白袍診間驚奇 六十七、走不回去的吸毒人生：肛門瘻管悲肛交（第十五回）


白袍診間驚奇
六十七、走不回去的吸毒人生：肛門瘻管悲肛交（第十五回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：登革熱、出血性登革熱、登革休克症候群、基因多型性、乙醇脫氫酶、乙醛脫氫酶、痛風、痛風性關節炎、痛風石、人體試驗委員會、人體研究倫理審查會、酒精性肝硬化、胃食道靜脈曲張、血清白蛋白、口腔念珠菌感染、行政相驗、死亡證明書、肛門瘻管。
上回提到，一個二十出頭的弱智者，因竊盜罪，被法院判處四個月徒刑，可以易科罰金，二千元折算一日，但他是低收入戶，沒有24萬元，可以繳交罰金，只得入監服刑。除了易科罰金，應該也可以易服社會勞動，每六小時折算一日，但法院沒這樣做，害他入監服刑，以致發生不可告人的輪番雞姦事件。
民國106年1月，公職屆齡退休，走頭無路，黯然神傷，不知何去何從，我甚至親自到醫師公會，繳交前年度下半年的會費，同時間，一併辦理退會手續，永遠跟醫師公會說再見了 ，也跟醫師職業說再見了。我自我嘲諷，「老天知道我有多少能耐，祂不願我重回臨床，繼續救人，也繼續害人。」我自己也搞不清楚，我是救人多於害人，還是害人多於救人？其實，我頂多是小醫院或小診所的小醫師，哪能救得了人？僅是用愛心，來憐憫、安慰那些有病痛的人罷了！
沒想到，老天憐憫我，祂怕我太閒了，無所事事，抑鬱而終。結果，老天自有安排，祂神來之筆，某聯合診所老闆，突然主動打來電話，好生意外，更多的是驚喜，就此，我的後半生，人生瞬間翻轉了。感謝老天，也要感謝老闆。
民國106年8月，我重回臨床，感謝老闆不嫌棄，悠忽已兩年又兩個月，這段期間，遇到不少酒駕，被法院判處易服社會勞動的個案，他們來診間幹嘛？易服社會勞動的必要條件是，必須接受一般體檢和照胸部X光，以取得健康證明。照X光的目的為何？看是否心臟肥大？看是否有冠狀動脈阻塞等心臟病？當服社會勞動，在社區以公益為目的之機構或團體，提供勞動服務時，避免心臟病發，突然暴斃或猝死嗎？錯！與心臟病無關，從胸部X光也無法看出心臟病，而是為了排除肺結核。
當酒駕個案，被派到學校、殘障教養院、老人養護中心、護理之家，提供勞動服務時，擔心個案本身罹患肺結核，經由空氣散播，把結核桿菌傳染給其他人。這些被服務者，不是年幼的孩童，就是免疫力低弱的老年人，或患有慢性病的患者，他們對結核桿菌的抵抗力可差了。如果酒駕個案，在社區造成結核病擴散，甚至發生群聚感染，那可是轟動社會的大新聞。不是針對易服社會勞動者，有歧視或偏見，才有此照胸部X光的規定，凡是入監服刑者，不僅要照胸部X光，連愛滋病、梅毒等，也都要篩檢呢。在監所，就怕有被動或主動雞姦事件。
酒駕個案，只接受一般體檢行嗎？不行！後面仍需補照胸部X光，所以，診斷書或X光報告上，我會特別註記：「胸部X光正常，沒有肺結核病灶。」慶幸的，至今，我還不曾遇到模稜兩可，必須驗痰才能下診斷的X光片。除了胸部X光以外，還要不要抽血檢驗愛滋病、梅毒、B型或C型肝炎？不需要！這些傳染病都是經由性行為和血液傳染的，跟提供勞動服務無關，無此顧慮。有誰會任意，跟提供勞動服務的人上床或共用針頭？如果真的有這種人，那是自曝其短，個人要自負責任，不是國家應負的。
以成人肺結核來說，病灶主要位於左右兩上肺葉，特別是左右兩肺尖，會有霧狀浸潤或白色陰影，因位於肺尖，較擔心被鎖骨或第一根肋骨所遮蔽，好理家在，我診間的數位X光片，在電腦螢幕上，可以放大兩倍以上，可以讓我看得很清楚，不擔心遺漏。另外，第一根肋骨和第二根肋骨，與胸骨的連結處，非全然是硬骨，而是硬骨和軟骨的混合，須辨識清楚，不要把軟骨陰影，誤判為結核病灶。
從事公衛整二十年，扣除三年衛生所主任，我總共幹了十七年疾管科科長，全力以赴，從事傳染病防治工作，尤其是結核病防治，如今，看到結核病受人認識和重視，連服社會勞動者，都是照胸部X光，以排除肺結核，對我來說，內心深感安慰，我十七年歲月沒有白玩，有一種「捨我其誰」的自負和成就感。其實，從中央衛生單位到地方衛生單位，加上醫療端，從事結核病防治工作的，豈只成千上萬？我僅是其中的一顆小螺絲釘，豈何足自我虛捧和自我陶醉？
說的也是，不過，十七年如一日，堅持一份工作，盡心盡力，努力不懈，卻也不簡單。十七年防疫科長，多漫長的人生啊！等於半輩子的生命，都奉獻給防疫了。總計十七年的防疫科長，有如不動明王，不僅是彰化縣衛生局的空前絕後，應也是全國各縣市衛生局的空前絕後，不容易啊！
民國104年，南台灣爆發登革熱疫情，超過四萬人染病，感染卻沒發病應不少，其中二百多人，死於出血性登革熱或登革休克症候群，打破60年來的紀錄。當年，當地縣市的防疫同仁，悉數累翻了，不僅中央疾管署，派人坐鎮和支援，還發動全國各縣市衛生局的防疫夥伴，分批輪派南下支援。某南部縣市衛生局防疫科長，披星戴月，不眠不休，操勞過度，以致中風病倒，其他南部縣市衛生局防疫科長，也是倒的倒，病的病，曳兵而逃的，更不知凡幾？我從民國92-93年，開始罹患心房纖維性顫動和心房撲動，竟然仍屹立不搖，且堅持到底，支撐到屆齡退休，除了欽佩自己的毅力外，更要感謝老天的疼惜，讓我全身而退。我罹患心律不整毛病，不也是工作壓力造成的嗎？我是傷兵，也是老兵，老兵不死，我終究挺下來了。
這些酒駕受罰的個案，大約一半是原住民，一半是平地人，不！或許六、七成是原住民吧？你可能會說，原住民常酗酒，酒駕被抓，必然很多，縱然是一比一，豈算多？不過，不要忘記，彰化縣沒有山地鄉，128萬9千餘人的總人口，而設籍彰化縣的原住民人口，僅佔6千人左右，換算下來，原住民酒駕被抓的比率，是平地人的215倍呢。
原住民基因上，有兩大特色，普為學者研究和認知，因多型性基因關係，易有酗酒和罹患痛風的基因。酒精方面，其代謝過程是，乙醇在乙醇脫氫酶作用下，轉變為乙醛；乙醛在乙醛脫氫酶作用下，再轉變為乙酸，然後從小便排泄出去，會引發頭痛、噁心、嘔吐等宿醉的元凶是乙醛。在原住民身上，其乙醛脫氫酶的基因多型性，其代謝功效，遠高於平地人，以致喝酒的欣快感，原住民遠高於平地人，使得原住民成為酗酒者的機會，遠高於平地人。原住民酗酒，除了文化關係，基因更是重要的因素。
至於痛風部分，尿酸的產生和排泄，原住民多型性基因的表現，也顯示了這種差異，原住民尿酸的產生效率，就是高於平地人；原住民尿酸的排泄效率，就是低於平地人，兩兩相加，更多的尿酸易囤積在關節腔內，以致引發痛風性關節炎，這就是原住民痛風率高於平地人的原因。當然，原住民酗酒，酒精中普林的增加，更加重痛風性關節炎發作的機會。
我目前擔任，彰化某大醫院「人體試驗委員會」委員，亦稱為「人體研究倫理審查會」委員，從民國101年3月6日至今，已有近八年資歷，此類種族間基因差異的研究，為避免種族貼標籤，我審案子特別地小心，若有單獨種族研究，或種族間對照研究，二話不說，我必然退件，請計畫主持人作解釋，並告訴他，原住民種族或部落的流行病學和基因研究，必須經過行政院原住民族委員會，嚴格審查通過才行，沒有半絲馬虎的空間。
關於酗酒和痛風，人生而平等，沒有哪個種族較優越，我對原住民沒有半絲歧視或不敬。其實，我認定自己應有原住民的血統，眾所周知，原住民身體上兩特徵，一為手肘附近橫線皺紋，二為小趾頭多出來的複指甲，此兩種特徵，我都有，且甚為明顯。另外，我父親有痛風，晚年洗腎，最終死於尿毒，我大哥也有痛風，我大哥的兒子也有痛風，我本人也有痛風，我大兒子也有痛風。三代人，六個男性，五人陸續罹患痛風，比率甚高。
滿清初年，康熙、雍正皇帝下令，福建沿海居民，主要是福建省份，只准羅漢腳，遠渡黑水溝，到台灣墾荒，嚴禁攜家帶眷，以致「只有唐山公，沒有唐山嬤」，因羅漢腳都娶平埔族女子為妻。據說，九成以上的台灣人，多少都有原住民血統。從福建移民來台灣的後代子孫，說自己是台灣人，似乎怪怪的，真正有資格號稱「台灣人」的，應該是原住民吧。我目前所執業的鄉鎮，有原住民血統的應不少，因診間，不時有痛風患者就醫，每個診次，少的二、三位，多的五、六位，比率蠻高的。
原住民的酗酒和痛風，真的是健康上很大問題。門診有一位原住民朋友，男，三十餘歲，罹患痛風，也罹患肝硬化，多次來看診，這天又來就醫，為了痛風性關節炎。他臉微醺，似乎剛喝酒，他的痛風石，是我見過最大顆和最多顆的，可當醫學教材。右大拇趾和右足踝，各有一顆巨大的痛風石，透過薄層皮膚，可以看到裡頭乳黃色的結晶，分別4*4*4公分和5*5*5公分大小，足踝痛風石較大。另一隻腳，左足踝痛風石還要更大，接近6*6*6公分，呈現紅腫，這次就醫就是左足踝痛風發作。
由於雙腳痛風石太大了，無法穿鞋子，只能穿布希鞋。不僅痛風石，還有肝硬化造成的下肢水腫，布希鞋也不是挺好穿，左足勉強能套進鞋裡，右足則僅能套進一半還不到。我勸告他：「少喝酒啦！喝酒很容易痛風發作喔！」跟著進診間的老婆，聽到喝酒，馬上發飆謾罵：「什麼少喝酒！一年多來，每天喝酒，喝到醉醺醺的，丟了工作，也搞壞了身體，已經一年沒工作了，整天待在家裡，一天三餐都在喝酒，半夜也喝酒，沒酒喝，就罵人和摔東西，家裡桌子、椅子、碗盤都被摔壞了，連電視機也摔破了！」
喝酒傷肝，眾人皆知，喝到肝硬化，還蠻常見的，那結局可是相當淒慘。如何評估肝硬化的嚴重程度？依據Child-Pugh分級方法，將肝硬化分成A、B、C三個等級，以C級最嚴重。其評估項目，包括血清白蛋白、總膽紅素、凝血時間、肝昏迷程度和腹水嚴重度，總共有五項。A級和B級前期，屬早期肝硬化，又稱代償性肝硬化；若進入B級中期至C級，則為末期肝硬化，又稱失代償性肝硬化，人生已進入尾聲，相關併發症將逐漸浮現，唯一的一條路，就是肝臟移植，問題是哪裡去取得肝臟？
這位原住民朋友，彰基已診斷為C級二階，若進入C級三階，人生則game over，要跟世間說再見了。目前，他明顯地有疲倦、虛弱、食慾不振、體重減輕、腹痛、腹水、下肢水腫等症狀。他的根本原因是酗酒，能夠戒酒嗎？困難！只能關進精神病院，強制性隔離，才能戒酒。因酒精戒斷症候群的關係，加上幻聽、幻視等精神病症狀，患者會吵翻天，大聲呼喊吵鬧，把病房搞得雞犬不寧，甚至放火燒病房，搞到精神科醫師也不想理會。戒酒和戒菸相比，戒酒困難多了，也可憐多了，爹不疼，娘不愛。咱診所有健保的戒菸門診，陸續給一個月、兩個月，甚至三個月的戒菸口嚼錠或戒菸貼片，成功機率蠻高的，普受歡迎。
他曾多次解黑便，彰基也多次做胃鏡檢查，發現胃食道靜脈曲張，因靜脈曲張容易復發，所以陸陸續續，結紮了十幾條血管。早期，沒有門診胃鏡檢查，同時進行靜脈曲張結紮的技術，不痛不癢，完全沒有感覺，也沒有副作用，只能送進開刀房，全身麻醉下，進行剖腹探查，粗糙地採取胃食道截斷手術，再重新端對端吻合術，由於麻醉關係，由於傷口癒合的問題，患者都難以善終。
因肝硬化，肝臟無法製造血清白蛋白，血清白蛋白低弱，無法維持必要的滲透壓，以致體液從血管滲出，造成下肢嚴重水腫，尤其是兩腳丫，腫得像饅頭或包子，幾乎吹彈可破，害得我每次看診，雙腳擺放都注意，很怕不小心踩破他的腳。血清白蛋白正常值是，每百毫升3公克以上，我幫他檢驗結果，大抵介於1.0至1.1之間，相當地低，必須靜脈施打白蛋白的程度，但白蛋白太貴了，一瓶50毫升，要價1500元至2000元，不是一瓶、二瓶，也不是三瓶、四瓶就能解決的，他沒錢，花不起這個錢，我連提都不敢提，只能暗中默默祝福他。
還有，肝硬化的結果，免疫功能極差，三不五時，連續好幾天，就是發燒，體溫介於攝氏38.1至38.6之間，原因是口腔、舌頭、咽喉和食道的白色念珠菌感染，也就是嬰幼兒常見的鵝口瘡，但嚴重好幾百倍，一大塊一大塊，白色很像豆腐渣的東西，粘在口腔黏膜上。天啊！只在後天免疫缺乏症候群患者，才能看到的口腔白色念珠菌感染，竟然也在他身上看到。我使用抗生素、抗黴菌藥，都無效，後來轉介至彰基感染科，用藥後，白色念珠菌消失了，發燒也退了。如此反復發作，已有三、四次，明顯地無法斷根。
他原本是營建工人，專門綁鋼筋的。有其他病人告訴我，所有營建工人裡頭，釘板模的，雖是粗活工作，很辛苦的，但薪水不是最高的，最粗重和辛苦的，還是綁鋼筋的，尤其酷暑期間，鋼筋熱到會燙手，扛鋼筋就是艱苦，所以，一般的行情，釘板模的日薪是2400元至2600元，綁鋼筋的則是2600元至2800元，有時還找不到工人。
這位原住民朋友，本來就好喝酒，每次領了半個月薪水，營建工人都是領半月薪，就是喝的醉爛，連著老幾天，無法上工，不聽勸，老闆和老婆的話都聽不進去，如此反復好幾次，老闆忍無可忍，最後就丟了工作。沒了工作，心情更加鬱卒，只好借酒澆愁，天天喝酒，時時喝酒，把身體搞得兵敗如山倒，尤其是肝硬化，已接近肝硬化末期，華佗再世也難挽回。大江東去，浪淘盡千古酒國英雄。對他來說，不是「夕陽無限好，只是近黃昏」，而是「夕陽終坎坷，黃昏人淪落」。
他有工作時，喝好酒，包括公賣局的雙鹿五加皮酒，以及金門酒廠酒精濃度38度或58度的高粱酒；沒了工作，沒有收入，只好改喝公賣局酒精濃度34度的米酒頭，到後來，米酒頭也喝不起了，改換價錢較便宜的的紅標米酒，酒精濃度只有19.5度。如今，酒精性肝硬化如此嚴重，他還能有多少時日？還能喝多少酒？這種日子持續下去，我估計他活不過今年的舊曆年。嗚呼哀哉！生之悲歌，他該恨誰？恨自己？恨祖宗？還是恨老天爺？
談完酒駕易服社會勞動的相關議題，接著，再來談因雞姦所造成的肛門受傷問題。有位男同志，二、三十歲，在夜店打工，長得細皮嫩肉的，是同志間的小鮮肉，他常進出我衛生局的辦公室，因我不排斥同性戀，也不懼怕愛滋病，所以，常找我聊天。其實，從事防疫工作的，包括我疾管科的同仁，大家見多了，見怪不怪，都能淡然相處，更何況，我還是醫師身份。
我當臨床醫師時，加護病房哪床沒有死人？一般病房病床也照樣有死人，看死人看太多了，看到神經都變大條了，這就是人生，人的生老病死。當公衛醫師時，彰化市殯儀館停屍間，我有如走灶腳，常常蒞臨其間，給死人開死亡證明書，是衛生所主任必然的責任，我最高紀錄，一天相驗四具死人屍體。曾有某醫界朋友，打來電話，「吳科長，我看到你們衛生局，在網路上刊登公告，欲招募衛生所主任，我很討厭，也很怕看死人屍體，請問衛生所主任可以不用行政相驗嗎？我想去應徵。」
我直接回答他，你不用來應徵了，免得造成我們人事部門的困擾，當衛生所主任豈能不行政相驗？開玩笑！天下哪有這等好康的事？鄉里社區那些病死家中的；或從醫院自動出院，回家等善終的；或無病無痛，壽終正寢，無疾而終的老人家，沒有衛生所主任親自家訪，進行驗屍，哪來的死亡證明書？沒有死亡證明書，火葬或土葬都不可行，即使暗地裡土葬了，還是要開棺驗屍呢。醫師法第11-1條規定：「醫師非親自檢驗屍體，不得交付死亡證明書或死產證明書。」
當公衛行政人員時，雖身為科長，因彰化市南西北區衛生所和大竹區衛生所，兩區衛生所均缺主任兼醫師，我不得不負起整個彰化市，近24萬人口的行政相驗。曾經有一個月，相驗了20具屍體，開出了20張死亡證明書。至於疑似傳染病死亡案例的解剖，也在彰化市殯儀館的解剖室舉行，這也是我必須參與的工作。不僅看死人屍體，還要看屍體進行解剖，不但開腸剖肚的，還電鋸打開頭蓋骨，將白花花，軟綿綿的大腦、小腦，一滴不剩，全部剜出來。
我某位大學同學，跟我一樣，中途離開臨床，轉入公衛，成了衛生所主任。某次行政相驗，進入死者住家，前腳、後腳才踏入門檻，喪家即刻拉下鐵門，緊閉門窗，因保險理賠問題，喪家要求他，必須依照他們的意思，寫死亡證明書，否則絕不開鐵門。此場景未免太恐怖了，在脅迫下，能不屈服嗎？若不屈服，豈非跟著命喪喪家，再也見不到天日？兩造僵持不下，氣氛極度詭譎。後來，這位同學告知對方，死亡證明書須蓋關防，而關防在衛生所，必須回衛生所才能開。等他回到衛生所，嚇得幾乎尿滾屁流，二話不說，即刻遞出辭呈，永遠跟公衛說再見了。
民國88年12月24日，下午時分，母親腦幹栓塞，昏迷不醒，住進彰基加護病房。隔天上午，主治醫師解釋病情後，我陪著母親那一口氣，跟她搭救護車回家。我拔下氣管內管，母親嚥下最後一口氣，從此離開了我們，享年78歲。母親停靈家中的那十天，幾乎每天都有行政相驗，我出門外出時，哭倒在母親靈前：「生之時，我沒陪在您身邊；如今，死之後，我還要出門去行政相驗，請原諒孩子不肖啊！」我枉為人子，我心痛，我悲傷，我對不起老人家啊！
我看了那麼多死人屍體，我麻痺了嗎？不僅是麻痺了，而且是看開了，看透了，人生就是生老病死，還有何爭取、計較和擔憂的？我死都不怕，還怕什麼妖魔鬼怪？神鬼交鋒也不怕，所以，我還怕啥愛滋病？還怕啥同志族群？為了防疫工作，我啥都來者不拒，不管是同志愛滋，還是毒癮愛滋，他們都不是洪水猛獸啊！結果，同志愛滋病患們，把我當成他們的兄弟，當成他們的換帖的，不時圍繞在我辦公桌邊。局外人還以為我跟他們是同一國的呢。
這位同志間的小鮮肉，屬於0號的，故有肛門的毛病，他罹患肛門瘻管多年，三次手術，仍無法痊癒。0號和1號差別何在？0號屬於肛門被插的一方，1號則是插別人肛門的。0號和1號可能互換嗎？1號插0號的肛門，然後，0號再來插1號的肛門？有可能，但大抵上不會，1號就是1號，他擔任男方；0號是0號，他擔任女方，男方和女方是很少互換的。
除非，有一種例外的狀況，就是0號的，碰巧遇上的也是0號的，環境所迫，沒有其他選項，只好彼此衡量和協調，看哪一個人較弱、較妹、較娘，那個人就擔任0號，另外一個0號的，只好勉為其難擔任1號。因體力、體型均較為虛弱，這個0號的常難達成1號的任務，所謂的沒體力幹活。為了扮演好1號角色，1號的常會跑健身房，買年票，買季票，把自己鍛鍊得很muscle，也很man。很難想像，有些顛覆傳統，這些1號的，竟然會是男同性戀者。
這位小鮮肉，罹患肛門瘻管，原因是肛門黏膜反復撕裂傷，當撕裂傷發生時，傷口自行進行修復，僅有黏膜完成修復了，但黏膜下的黏膜固有層、平滑肌層、橫紋括約肌層，可能沒有完全修復，以致形成了瘻管。瘻管外口，位於肛門口附近；瘻管內口，則躲在直腸黏膜裡，只在此山中，雲深不知處，可能離肛門口二、三公分，也可能七、八公分，甚至十幾公分，糞便不時從內口滲出到外口，以致肛門濕濕粘粘的，還有糞便的臭味，相當噁心，令人退避三舍。
除了內口、外口問題，更麻煩的是瘻管所走的路徑，它絕不是直腸子，一路走到底，可能歪七扭八的，忽左、忽右，有如走迷宮。另外，這條路徑可能走在肛門括約肌層的內方，也可能是外方，也可能在括約肌層裡頭。如果牽涉到括約肌，問題可大條了，若傷到括約肌，會造成大便失禁，大便隨時溢出肛門外，污染內褲、外褲，身上臭氣薰天；若遇上腹瀉，水狀糞便常不自禁流了出來，顏面不知往哪裡擺了。
因肛門瘻管走向難以捉摸，給了大腸直腸外科醫生極大的困擾，想用探針探路徑，別夢想了，根本無法探出方向。想用甲基藍灌入瘻管，染色瘻管，尋找出路徑，然而，照樣別夢想了，依然是雲深不知處，絕不是柳暗花明又一村。保證醫師，一邊心虛開刀，一邊鎩羽而歸，開得膽戰心驚呢。
肛門瘻管開刀，困難度極高，縱然是醫學中心，經驗豐富的主任級醫師開刀，也常無法切除乾淨，所以會一而再、再而三，反復復發，病患只能燒香拜佛，自求多福了。這位男同志，為了治療肛門瘻管，在台中某醫學中心，三年時間內，前前後後，共開了三次刀，依然無法痊癒。當然，因肛交關係，反復肛門受傷，也是肛門瘻管無法痊癒的原因之一。
網路流傳，同志肛交，擔任0號的，不用一年，肛門就破壞殆盡了，所以頻換肛交對象，以致愛滋病往外擴散，疫情更加猖獗了。是否肛交一年，肛門就開花爛掉？我不知道，但肛門瘻管開刀後，傷口稍微癒合，不再疼痛了，肛交還是會繼續進行，因為，除了肛門，不然就是口交，否則根本幹不出什麼東西來。
肛門爛掉，以致頻換性伴侶，造成了愛滋病蔓延，這種說法正確嗎？我不認為完全正確，主要還是同志性愛相當開放，不僅開放，且喜愛性愛轟趴，甚至毒品轟趴，這才是愛滋病如日中天的主要原因，是這樣嗎？你認為呢？同婚法通過了，你猜同志婚姻登記的多不多？女同志這區塊，我坦承不懂，我無法評論，但男同志部分，登記的會多嗎？留著眼睛看吧。愛滋病罹病率會降低嗎？留著眼睛看吧。我是終生防疫人，防疫人只關心防疫事，全國防疫人仍須努力，奮力一搏，把愛滋病把關好吧，幸甚！（108年10月30日完稿）

白袍診間驚奇 六十六、走不回去的吸毒人生：輪番雞姦油鍋滾（第十四回）


白袍診間驚奇
六十六、走不回去的吸毒人生：輪番雞姦油鍋滾（第十四回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：輕度智能不足、甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能不足、焦慮症、心律不整、心房纖維性顫動、心房撲動、心導管電氣燒灼術、易科罰金、易服社會勞動、營業衛生管理自治條例。
上回提到，收容在彰化少年輔育院，家住雲林濱海偏鄉的大男孩，不僅是毒癮愛滋個案，也是齷齪不堪，長得尖嘴猴腮的弱智患者，屬輕度智能不足者，智商分數在55-70之間。說到弱智患者，腦海不禁浮出另一個弱智患者影子，感覺心疼又不捨。怎那麼多弱智者？老天太不公平了！第十三回「弱智殘障應恨誰」，剛鋪上網，就有朋友回應，「吳醫師，看了您的大作，內心五味雜陳，老天是公平的嗎？沒有！您看到的，您面對的；還有，我看到的，我面對的，就可證明老天是不公平的！」
另一位弱智者是誰？是我門診的一位患者，年紀才剛二十出頭，雖然穿著打扮簡陋樸素，甚至衣服還有些髒，可在上衣口袋看到醬油污漬，有時袖子都磨破了皮，連袖口鈕扣都不見了，但面貌可端莊秀氣，眉目清秀，加上皮膚白皙，可說是人模人樣的，跟上述齷齪不堪的毒癮愛滋個案， 兩者是明顯的對比。然而，他也是弱智患者，據他自己說，役男體檢是免役體位，總體智商不足85，免服兵役，但溝通上沒問題。
每回來看診，可以順利對談，他不多話，很含蓄，每次都是我先開口問他：「今天怎麼了？你哪裡不舒服？又感冒了嗎？有頭痛、喉嚨痛、咳嗽、流鼻水嗎？」他會清楚地，一五一十地回答：「沒有，我沒有感冒，頭痛、喉嚨痛、咳嗽、流鼻水都沒有，只是兩邊肩膀酸痛，好像扭到筋，所以過來看病。」雖是弱智，但一般的簡單話題，講話是合邏輯的，溝通很清楚，不會模擬兩可，更不會答非所問，講話也不結巴，口齒還算流利的。
依個人臨床經驗，在門診，有兩類患者，最讓我揪心和不捨，讓我痛恨老天不公平，第一類是弱智患者，第二類是焦慮、憂鬱、強迫心理症、失眠等精神病患者。第一類患者，看診很容易，很簡單，說句沒良心的話，是很容易打發的病患，他們不多話，不會問東問西，不會打破砂鍋問到底，不會反復問自己得了什麼病，也不會反復問醫師開了什麼藥，更不會要求醫師開甲藥、乙藥，但不能開丙藥、丁藥，僅簡單地述說自己不舒服的地方，然後靜靜地，耐心地等著拿處方箋。
有的弱智患者，連哪個地方不舒服都講不清，還必須我主動提問，「咳嗽有痰嗎？痰是白色的，還是黃色的？噁心想吐，吃不下飯，是頭痛的關係，還是頭暈的關係？」才勉強了解他們有哪些病症。他們有若三、五歲，七、八歲的小孩，懵懵懂懂的，傻呼呼的，不知人間疾苦，也不知自己染患什麼病，讓我不禁想對他們多疼惜些，想多付出點愛心，不是嗎？
不！錯了！不要小看今日的小朋友們，他們可比弱智者聰明多了，也鬼靈精多了。現在的學齡前兒童，或國小低年級的學童，可皮得很，站不安穩，坐不安穩，會全身亂擺動，甚至坐在診療椅上轉圈；更離譜的，我一邊聽診，小朋友一邊低頭滑手機。為了哄騙看診哭鬧的小孩，診察桌上放了一個透明塑膠罐，裡頭放了很多糖果。有的小朋友，會眼睛盯著糖果罐看，然後轉頭看了我一眼，嘴角還帶著一抹微笑，這是鬼靈精的小孩，他嘴巴不說，其實是暗示我，他想吃糖果。
甚至有兩歲不到的小孩，才剛會走路，還不會說話，他眼睛盯著我，然後手指著糖果罐，要我給他糖果吃。如果我不給，護士小姐也不給，他就賴在那裡，一步也不動，就是霸王硬上弓的態勢。從上述說明，現今小朋友挺行的，不是弱智者所能比擬的，他們比弱智者，可聰明千萬倍呢。
彰化縣各鄉鎮衛生所，公共衛生的重點業務，是每週二，上午或下午，嬰幼兒的預防接種，讓衛生所變得挺熱鬧的，父母或阿公阿嬤帶著小孩，人聲鼎沸，為了減低嬰幼兒打針前後的哭鬧，每個鄉鎮衛生所都會準備糖果，隨時可派上用場。今日年輕媽媽水平高，對糖果有意見，為了避免吃糖果蛀牙，也擔心糖果噎到咽喉，晚期的衛生所，不再準備糖果或軟糖，改採用小張的卡通貼紙，小朋友也似乎蠻喜歡的，常要求把貼紙粘在手臂上，很快就止住了哭聲。
第二類患者，剛好跟第一類弱智者相反，如前述，弱智者不會的，他們通通都會，問題一堆，會霸佔著診察椅，抱怨一堆，遲遲不肯離開，影響看診的順暢，後面候診的患者會打結。然而，看著他們焦躁不安、漲紅著臉，如機關槍掃射，不斷地述說：「頭痛、頭暈、心悸、胸悶、胸痛、呼吸不順暢、噁心、腹脹、食慾不振、脖子僵硬、手臂麻木，晚上睡不著，吃了安眠藥、鎮靜劑都沒用，吃一顆、兩顆沒用，吃了三顆、四顆也沒用，最多只能睡個一、二小時，醒來就再也睡不著覺了。」真替他們難過。
他們度日如年，一日有如一年那麼長，長到不知如何打發時間，坐也不是，站也不是，躺著更是胡思亂想，有如身陷火海裡，有如身陷泥淖中，好像他們腦海裡住了一隻惡魔，時時刻刻，在反吞噬自己，不停地在自我摧殘，殘害自己的肉體，也殘害自己的心靈，讓人同情，讓人憐憫，這個時候，我真希望自己不是醫師，而是斬妖捉鬼的大師，能抓出他靈魂深處的大惡魔，一刀劈成兩半，就地解決，永不再禍害。
這類精神出槌的患者，大部分是個人個性、氣質問題，也就是基因問題，但有極少部分，有如醫源性毒癮，似乎也有醫源性精神病吧？他們都是醫師造出來的孽嗎？民國69年，我在彰基外科醫師時代，某位主治醫師，藝高人膽大，有位偏鄉國中一年級男生，罹患甲狀腺良性腫瘤，竟然動手術，將整個甲狀腺，以及埋在甲狀腺內的副甲狀腺，完全徹底切除，切得乾乾淨淨，一點一滴也不剩，有違一般的手術原理，以致患者術後，罹患甲狀腺機能低下，也罹患副甲狀腺機能低下，必須長期服用甲狀腺素，至於副甲狀腺，則沒有藥物可以補充。
除了此兩種內分泌機能低下外，這位國中男生，竟然出現不正常的舉止，常在教室內，莫名其妙地來回走動，好像夢遊般，恍神地不知所以然，老師怎麼規勸都沒用，甚至體罰也無效，因影響上課秩序，只好趕出教室外，讓他一個人在走廊走動。不僅如此，更出現怪異的動作，他會無預警地，好像無意識般，從椅子上站起來，然後脫下自己的外褲和內褲，光溜溜地，沒有半點羞恥心，就當眾獻寶，害得女同學花容失色，驚慌閃避；男同學則在旁鼓噪，拍手起鬨叫好。這位國中男生，最後只好休學了。
另外，我的診間，還有另一位女患者，三、四十歲歐巴桑，多次來看診，是一名很嚴重的焦慮症患者，比一般的患者，還要焦慮百倍、千倍，已接近精神病的情景，可以當成醫學生的教案。她主述的症狀一堆，跟前面所說的大同小異，只是症狀更多些、更嚴重些。當她一上門來，掛號小姐同情她，看不下去了，都要她轉診精神科醫院，如彰基、秀傳或鹿東等醫院，她就是拒絕。
不僅掛號小姐要她轉診，護士小姐更是怕她怕得要命，因針劑超難打的，不是血管硬化，就是找不到血管，可見她平日常跑醫院診所，有如逛百貨或超商，常打針，以致血管都硬掉了。
她每次來看診，都要求打點滴，同時要求打鎮靜劑，好讓她睡著，她都說七、八天沒睡覺了。一般人，只打半支鎮靜劑（Valium 5mg），就能一分鐘內立刻睡著，熟睡到打呼，熟睡到張著嘴巴流口水，她即使打整支鎮靜劑（Valium 10mg）也沒用，眼睛瞪得大大的，直吵著怎睡不著，直要求再打鎮靜劑。她的針超難打的，扎了七、八針，也不一定找得到血管，這種自費的針劑，耗損不少人力，完全不符成本考量，恨不得用喝的算了。
不給打點滴，她很不滿意，沒有點滴，至少也要打少量的血管針劑，她不要肌肉注射的，害得護士小姐為了打針，頻換手，也要耗上老半天。最讓人驚慌的，每扎一次針，她都會高聲喊痛，扎一次針，喊一次痛，扎兩次針，喊兩次痛，扎了八針，就要喊八次痛，且越喊越大聲，相當地誇張。喊叫聲響徹雲霄，幾乎要衝破天花板，也驚嚇到外頭候診室的病患，還以為診間在殺豬呢。既然那麼怕痛，為何死命要打針？真讓人搞不懂，我不禁要懷疑，她靈魂裡是否藏了惡魔？
仔細詢問病史的結果，數年前，因甲狀腺毛病，不外是甲狀腺機能亢進症或結節，絕不會是惡性腫瘤，她在某小醫院接受甲狀腺切除手術。據她說，手術後沒多久，開始出現焦慮不安的症狀，到大醫院就診，檢查發現甲狀腺機能不足，開始長期服用甲狀腺素，但精神方面的症狀，並沒有改善，反而變本加厲，越來越嚴重，連精神科醫師也束手無策，害得她到處逛醫療院所。
醫界懷疑，心律不整，包括心搏過速、心房纖維性顫動、心房撲動等等，跟早年的甲狀腺機能亢進有關。民國67-68年，我罹患甲狀腺機能亢進，連續服藥三年，沒動刀，治癒了亢進症；民國92-93年，罹患心房纖維性顫動和撲動；民國98年，北榮住院，接受心導管電燒灼術，手術沒成功，至今仍不時心律不整發作。當年，有簽同意書，參與北榮的研究計畫，不知流行病學和基因學等研究結果如何？兩者有關係嗎？關係強嗎？有達到統計學意義嗎？我不知道。
甲狀腺機能亢進，臨床症狀包括焦慮、亢奮、焦躁、不安、躁動、失眠等，確實跟焦慮等精神症狀有關，但是，甲狀腺手術後，已變成甲狀腺機能低下，甚至須長期服用甲狀腺素，怎還會有焦慮等症狀呢？且是嚴重百倍、千倍的焦慮症呢？我很迷惑。在門診，遇過好幾位甲狀腺機能亢進的患者，手術好幾年後的結果，都不是很順利，不是切除太少，又引發甲狀腺機能亢進；就是切除太多，演變成甲狀腺機能低下，必須終生服用甲狀腺素。
如果，有人問我，「甲狀腺機能亢進要不要動手術？」我以個人的經驗擔保，打死也不要動手術，不是併發症或後遺症的問題，而是根本無法妥善治癒亢進症。連放射性碘劑等，我也反對用來治療甲狀腺機能亢進，因幾乎沒有多少例外，最終都必須終生服用甲狀腺素。不過，服用抗甲狀腺機能亢進藥物，必須要有耐心，須長期服用三年左右，蜻蜓點水，斷續服藥，或只服用兩年，復發的機會蠻高的。不是蠻高的，而是百分百復發！
上述兩例，都因甲狀腺切除，演變出精神病症狀來，如此看來，甲狀腺除了甲狀腺素和副甲狀腺素，所含有的內分泌功能外，似乎跟精神方面症狀有關聯，是這樣嗎？當然，這僅是個人的臆測吧了！不用太認真。在門診，曾接受甲狀腺切除手術的病患，不管男女，不管老少，每十個病患，就有七、八個病患，不是在台中沙鹿某小醫院開到，不然就是彰化員林某小醫院，我很好奇，不禁想問兩家醫院院長，動手術的後遺症，是否也包括類似的精神病症狀？
現在，回頭來談門診那位，二十出頭的年輕弱智者，他穿著不是很體面，因是列冊的低收入戶人口，為何我知道是低收入戶？因他持有福保。福保者，健保費由政府負擔，並可補助全民健保給付範圍內的醫療費用。彰化縣轄內各醫療院所，配合衛生局的呼籲，持福保就診的，免除掛號費，至於健保掛號的五十元部分負擔，由政府補助，所以，他每次看診，都不需花半毛錢。由於他看病不囉嗦，不多話，不亂提要求，比如給個退燒藥、止痛藥或藥膏等，大半時候，我還沒請他到外面稍後，等會兒再列印處方箋給他，他已直接往門外走去，真的是相當好款待的病患。
不僅如此，他有個人習慣和喜好，有病必就醫，稍微有割傷或撞傷，如腳趾頭踢到桌腳受傷流血，或右前臂撞到門板紅腫瘀青，他必然來看診敷藥，雖是小外傷，仍會持續就診近一週，直到完全痊癒，似乎很浪費健保資源，但對我來說，卻是優良好病患，他可以說是我的衣食父母，我不會他是弱智者，就任意怠慢，頤指氣使，隨意看診，胡亂開藥，隨便打發。我不能拒絕病患，但我可很珍惜健保資源，在田裡拿鐮刀除草，不時割到手指頭，甚至削翻一塊皮，沿路血流不止，我也不就醫。不少人被虎頭蜂螫傷就掛診，我就覺得好笑，我田裡虎頭蜂巢兩、三處，被螫傷豈算一回事？
台灣健保的成功，除了大碗又便宜，主要是就醫方便，大小醫療院所無數，小診所更是大街小巷都是，時時刻刻都可就醫，十步一小家，百步一大家，每位醫師都夙夜匪懈，努力做業績，賺足健保錢，若非同業彼此抨擊節制，有的醫師可能連週六、週日和國定假日，也奮不顧身，一年365天，一週7天，一天24小時，為全民健康把關呢。若是美國，看個小毛病要預約，還須好幾天前預約，收費又是驚人的恐怖，每個病人拿到帳單，幾乎要為錢昏迷休克。
可能是我較和藹可親，較慈顏善目吧？這位年輕弱智者，他喜歡找我的門診時間，三不五時過來看診。今年年初，不知何故，突然消失了好一陣子，直到他再來我的門診，主訴大便時，肛門會疼痛。為何消失這麼久？他說，被朋友所害，朋友們偷竊，要他去把風，以致被警方所抓，以竊盜罪現行犯起訴。我問他：「偷竊是做壞事，難逃法網，你為何不拒絕！」他委屈地說：「我不敢拒絕，如果拒絕，我會被他們打死！」
法官判刑結果，裁示有期徒刑四個月，可以易科罰金，因他沒錢繳罰金，只好入監服刑四個月。依據刑法第41條規定：「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告者，得以新臺幣一千元、二千元或三千元折算一日，易科罰金。」「依前項規定得易科罰金，而未聲請易科罰金者，得以提供社會勞動六小時折算一日，易服社會勞動。」「受六月以下有期徒刑或拘役之宣告，不符第一項易科罰金之規定者，得依前項折算規定，易服社會勞動。」
從上述條文，判六個月以下有期徒刑的，似乎可以易科罰金，不然就是可以易服社會勞動。但是，此條文蠻深奧的，有看沒有懂，我內心不禁產生三點疑問。第一點疑問，易科罰金時，為何以二千元折算一日，卻不是一千元折算一日？尤其他是低收入戶，沒有正常工作，僅是偶而打個零工，賺點零用錢，哪有錢繳罰金？一天二千元，四個月一百二十天，總共要繳二十四萬元，別說二十四萬元，他連十二萬元也繳不起，只好入監服刑了。
第二點疑問，可以易科罰金而未聲請者，得以易服社會勞動，以六小時折算一日，但法官並沒有給他服社會勞動，這是何原因？沒錢繳罰金，改服社會勞動多好，一天勞動六小時，總比一天24小時，被關四個月好吧？難道，易科罰金必須本人申請？易服社會勞動也要本人申請？我不知道。我個人猜測，或許他搞不清楚，入監服刑和社會勞動的差別？或許他認為，入監服刑有得吃、有得穿、有得睡，三餐無虞，算是不錯的福利吧？
第三點疑問，他是弱智者，且被人逼迫，法官怎不從輕量刑，給他自新的機會？我猜測，可能有三個理由，法官仍判他入監服刑。第一個理由，他是累犯，判他四個月有期徒刑，已是很大的法外開恩。第二個理由，他提不出被人逼迫的證據，也可能不敢咬出對方，怕被修理得更淒慘。第三個理由，他僅是弱智，雖免服兵役，但總體智商仍有80分以上，尚未達到輕度智能不足的程度，其條件是55-70分之間，所以，他提不出身心障礙手冊，仍以一般受刑人判刑。
我問他為何肛門會疼痛，肛門疼痛，不外痔瘡、肛裂或肛門瘻管，「有便秘嗎？大便會不會很硬，大便會不會出血？有痔瘡嗎？」他支支吾吾很久，欲言又止，似乎有不可告人之處，我越問他，他越臉紅，更加答不出話來，我心裡大約有底，但依監所管理制度，我總認為不大可能，不過，我還是口不遮攔，直接問他：「在監獄裡頭，有被雞姦嗎？」
很好，雖弱智，他還懂得「雞姦」兩個字，我不必去解釋雞姦就是「肛交」。出乎我意料之外，他竟然紅著臉，頻頻點頭。我好生驚訝，不可能啊！我不知道他關進哪個監獄，但監獄我可熟了，雖然不至於像走自家廚房，卻也每年要去個幾次，為愛滋、為毒癮，進行衛教宣導，主要是流感季節，每年年底，流感疫苗施打尾聲，尚剩好幾千支疫苗，隔年四、五月報廢了可惜，我會帶流感疫苗主辦人，以及疾管科和衛生所的護理同仁，進入彰化監獄，幫受刑人施打流感疫苗，有時候，監獄管理人員也會趁機，一起跟著打疫苗。所以，進出監獄多次，也多年，少說有十年，監獄內相關建置，我算挺熟的。
早年舊監獄，被雞姦是常發生的事件，見怪不怪，上不了新聞版面，但時代不同了，新的監獄，新的制度和設備，不可同日而語。目前，監所每間牢房，必然有閉路監視系統，牢房內犯人的一舉一動，坐著、躺著、趴著，站著小便，還是蹲馬桶大便，一清二楚地，在中央控制室裡頭，都在管理員的監視下，他怎可能被雞姦？難道他在說謊？只有正常人才會說謊，弱智者哪會說謊？弱智者不會聰明到，有能力騙人。
他說，第一天被關進監獄，當天晚上，他就被修理了。牢房窄小，地板面積不到五坪大，擠了十幾個人，想躺平睡覺都困難，他被其他人又踢又踹，背部和臀部疼痛又瘀青，不准他一起躺在地板上，不僅動粗，還言語恐嚇，「幹你娘！眼睛張大一點，不乖乖聽話，你爸一腳踹死你！」他只能蹲在馬桶邊，聞者尿騷味、屎臭味，勉強闔眼休息。半夜，有人上廁所，他還會被趕來趕去的。
他不僅弱智，還長得矮小，身上沒幾兩肌肉，無力反抗外，加上細皮嫩肉的，簡直是牢內眾凶神惡煞，口中的小鮮肉。第二晚開始，半夜時分，夜幕低垂，萬籟俱寂，管理人員也進入了夢鄉，他的痛苦時刻來臨了，他被強迫側躺在地板上，也被強迫脫掉褲子，然後逐一，好幾個刺龍刺鳳的道上大哥，用雞姦的方式，發洩性欲。雖然，他大聲哀嚎求饒也求救，但沒有用，喊得越大聲，揍得越用力，使起性子的大哥，完全充耳不聞；至於管理人員，好像遠在天邊，沒有人來救援，而那閉路監視器，只有畫面，似乎聽不到聲音，靜悄悄的，好像斷了電。
包括彰化縣，各縣市營業衛生管理自治條例規定：旅館業與浴室業，涵蓋溫泉、冷泉浴池、三溫暖和SPA等，都要提供保險套及水性潤滑劑，不管是有償提供，還是無償提供，營業場所就是必備這兩樣東西，不能推托外頭超商有賣。保險套用於男女陰交用，也用於男男肛交用；至於水性潤滑劑，主要是男男肛交時必用的。肛門不像陰道，不會產生分泌液，或稱愛液或淫液，只能使用潤滑劑，否則太乾燥，陰莖無法插入肛門。監獄不是旅館業或浴室業，當然沒有潤滑劑，所以，這位弱智的小鮮肉，肛門被幹到開花，裂傷和流血。
依據「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」第10條規定，「旅館業與浴室業，其營業場所應提供保險套及水性潤滑劑。」如果違反者，經令其限期改善，若屆期未改善，處以營業場所負責人新臺幣3萬至15萬罰鍰。一般，旅館業在房間床頭櫃會免費提供保險套，浴室業則在櫃台販賣保險套，或裝設保險套自動販賣機，但是，極少提供潤滑劑，以致，我常隨著愛滋病主辦人，到轄內各鄉鎮的旅館和浴室業者，進行衛教和督導。由於有此機緣，我才能見識到，有些汽車旅館的房間，豪華到有如總統套房，房間內有游泳池，也有整套的SPA，我有如劉姥姥進大觀園。
連著三個晚上，這位弱智的小鮮肉，被同牢房的道上大哥輪姦，輪流雞姦，他再也受不了了，在大白天，表現出弱智的基本本能，管不了什麼顏面或自尊了，大聲呼喊救命，控訴被人輪流雞姦。為了息事寧人，也為了怕事態擴大，造成無法收拾的場面，當典獄長等長官追究下來，眾監獄科長和管理人員有苦頭吃，大家協調的結果，由衛生科出面，在他關進監獄的第五天，因監獄內有附設小型醫院，就把他送醫了，且入監服刑的四個月期間，就當成病號，長期住在醫院裡頭，不再回牢房了，他也因此脫離了苦海。不過，監獄人員有跟他條件交換，出監後，絕口不提雞姦的事情，所以，他也直要求我，不斷叮嚀我，不可洩漏上述情形。所以，上述情形，你把它當成故事，聽聽就算了。
愛滋病，由於免疫力低弱，容易感染各類傳染病，包括肺囊蟲肺炎、弓漿蟲腦炎、全身性禽型結核複合菌感染、隱球菌腦膜炎、巨細胞病毒感染、口腔食道黏膜念珠菌感染、痢疾阿米巴原蟲感染、結核病感染等，醫界稱之為伺機性感染。監獄關犯人，原本不是同性戀族群，由於環境和性需求關係，可能會扮演出同性戀的性行為來，或許可稱之為「伺機性同性戀」。我內心很猶豫，這位年輕的弱智者，在監牢內，被眾人輪流雞姦了，會不會感染愛滋病？同性戀的性行為是愛滋病最高的危險因子，台灣疾管署的統計數據，同性戀愛滋感染人數，比毒癮愛滋感染者和異性戀愛滋感染者的總和，還要多的多。
他要進行愛滋病毒篩檢嗎？我原本是不想的，認為沒有這個必要，我持著兩點理由，第一點理由，牢中的黑道大哥不是真的同性戀，而是伺機性同性戀，不是愛滋病的高危險群。第二點理由，法務部編有預算，請衛生局代為執行，凡是入監的受刑人，每個人，每一年，都要接受愛滋病毒和梅毒的篩檢，所以，幾乎可以打包票，牢裡的每個受刑人都是安全的，沒有感染愛滋病毒的。當然，感染愛滋病的受刑人，是獨立關在另一間房舍的，不會跟一般受刑人混在一起。
經過幾天思考，當他再次來門診，雖然不是痔瘡毛病，我仍繼續給他痔瘡藥膏和塞劑，用來消炎和止痛，我不能為了省二、三百元的健保資源，讓他，也讓我自己，無端擔負這個風險，不怕一萬，就怕萬一，難保有漏網之魚，也難保遇上愛滋病毒的空窗期，所以，我幫他作了愛滋病毒篩檢，如我預料的，篩檢結果是陰性，我為這場，悲苦人生的無妄之災，劃下休止符。（108年10月27日完稿）

白袍診間驚奇 六十五、走不回去的吸毒人生：弱智殘障應恨誰（第十三回）


白袍診間驚奇
六十五、走不回去的吸毒人生：弱智殘障應恨誰（第十三回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：毒癮愛滋、同志愛滋、同志婚姻法、司法院釋字第748號解釋施行法、身心障礙手冊、酵素聯結免疫吸附分析法、顆粒凝集法、西方墨點法、核酸聚合酶連鎖反應。
把時空倒轉過來，仍回到彰化少年輔育院。我借少輔院衛生科的辦公室，預備訪談三位毒癮個案。送走了第一位，未滿十六歲的帥氣年輕小伙子，他純粹是一名毒癮個案，沒染上愛滋病。接著，送走了第二位，剛滿十五歲的標緻可愛小女孩，她是一名毒癮愛滋個案，因施打海洛因，而感染愛滋病。送走了上述兩位，緊接著，在衛生科科長和承辦人的協助下，她們去教室找人，我迎進了第三位個案，也是一名毒癮愛滋病患。
少輔院共收容兩位毒癮愛滋，第一位就是前述的，兩天前才過十五歲生日，這位大男孩是第二名毒癮愛滋。說他是大男孩，並不為過，他是三個人中，年紀最大的，但也僅十六歲又十個月，他戴著一般外科口罩，口罩髒兮兮的，蒙上一層灰，而且，鼻孔處，有鼻涕的印漬；嘴角處，也有菜湯的印漬，應該戴得很久，至少一週以上，沒換新的，他哈著腰，彎著背，很謙卑地，畏首畏尾地，想走又不敢走，躊躇萬分地走了進來。
我看到他戴著口罩，心裡有氣，也很同情。氣的是少輔院長官們，知道口罩不能預防愛滋病散播，愛滋病不是靠空氣或飛沫傳染的，也不是糞口傳染的，戴著口罩是幹啥事？同情的是，戴著口罩等於被標籤化，有如敲鑼打鼓，普告世人：「我是愛滋病患，二十世紀黑死病，天下無敵大病魔，生人勿近，盡速閃躲，沾染穢氣，與我無涉，自行負責。」
我猜，少輔院長官有兩種思維。第一種思維，官大學問大，要挺住官威。當衛生科科長向長官溝通請示，戴口罩沒意義，只會暴露個案隱私時，她有如拿竹竿捅馬蜂窩，闖下大禍，簡直玩火自焚，沒燒到對方，反燒到自己，長官內心必然火大了，「幹！妳比我行啊！只有妳懂，我不懂啊！妳算什麼東西，妳算哪根蔥？妳竟敢質疑我，妳要造反啊！想搶我的位置？別做夢了，再等個二十年、三十年，也別夢想，我不是一腳踢開妳，而是一腳踩死妳！」
「我當長官的，還須要妳小毛頭來教訓我？閃一邊去！老子能當上長官，絕不會是三腳貓角色，都是經過大風大浪，闖蕩大江南北，看透人情世故，處心積慮，陰謀陽謀，踐踏千萬人，才勉強榮升上來的，我豈是等閑之輩？」結果是，長官的命令，不可挑戰，一個口令，一個動作，錯誤的命令，也是命令，即便是橫柴拿進灶，「老子說的算，繼續戴口罩！」
第二種思維，笑罵由他笑罵，好官我自為之。長官內心幹譙到不行，「讓他們戴口罩，是躲法律漏洞，管它什麼貼標籤，管它什麼洩漏隱私！就是故意讓眾人知道他們是愛滋病患，令眾人害怕，閃遠一點，閃到天邊海角去，不要製造出任何事端，這種深謀遠慮，有誰想得出來？妳們全是沒有腦筋的笨蛋！」
「若不昭告天下，難保同學不會趁下課休息時間或放風時間，趁管理老師或戒護人員不注意，三三兩兩，跑進廁所或樹叢下打砲，男女搞陰交，男男搞肛交，不要說發生了愛滋群聚感染，只要多出了一位愛滋病患，家屬抗爭，媒體登了出來，聳動的標題，說少輔院爆發愛滋病院內感染，上級長官下來徹查，我的官位還保得住嗎？我烏紗帽還能繼續戴嗎？」不管是第一種或第二種思維，人同此心，心同此理，孰不願太平、安穩過日子？換位思考，我若是少輔院長官，也許也會如此命令，「繼續戴口罩，不節外生枝，但求永保安康。」
我說他是大男孩，不僅他是三人中年紀最大的，也因他長得最高，比第一位，180公分的帥氣年輕小伙子，還要高個一、二公分，應有182公分吧。但體重太輕了，60公斤上下，整個人顯得如竹竿般消瘦。他有著雙眼皮，眼睛圓滾滾的，算蠻標緻的。我請他脫下口罩，當我看到整張臉，我不禁大為驚訝，「天啊！古代文學著作儒林外史，所形容的尖嘴猴腮，跟此人相較，簡直貼切到爆！」他有暴牙，以致嘴巴很尖；因消瘦，以致臉頰凹陷。整個人給人的感覺就是齷齪不堪，有如垃圾堆內穢物，讓人想嘔吐。
民國69年初，我剛入彰基，就任外科住院醫師，不時要出入開刀房，開刀房共有四間手術室，另有十幾名的護理團隊，有自己的護理長、副護理長、資深的leader，以及甚多年輕的護士們，簡稱開刀房護士，她們整天戴著布口罩，只留下眼睛，把三分之二以上的臉部都遮住。其中，有兩位年輕的護士小姐，她們的眼睛不僅濃眉大眼，更是眉清目秀，其中一位，盈盈秋水，炯炯有神；另一位，雙瞳剪水，神采飛揚，兩人眼睛都活靈活現的，還不時美目盼兮，暗送秋波，簡直如漢書所說的，「一顧傾人城，再顧傾人國」。
當年，我還是年輕小伙子，尚未婚配，仍是單身，被兩人勾引得神魂顛倒，「她們是否對我眉目傳情？脈脈傳情？」我胸口小鹿蹦蹦亂跳呢。不禁想起蘇軾的「佳人未肯回秋波，幼輿欲語防飛梭」，也想起元稹的「眼明正似琉璃瓶，心蕩秋水橫波情」。上刀時，因胡思亂想，腦中滿是綺夢，以致恍神，多次被主治醫師斥責：「吳醫師！請專心剪線頭！」「吳醫師！把腹鈎用力拉緊一點，想睡覺啊！還是肚子餓啊！」
自從某天，晚間下班時分，無意間看到，她們脫下口罩後的整張臉，我再也不會胡思亂想，也不再想入非非了，因一位護士小姐，嘴唇比常人厚很多倍；另一位護士小姐，則是朝天鼻。我不禁替她們惋惜，老天未免太捉弄人了，給了漂亮的眼睛，怎不順便給與漂亮的嘴唇和鼻子？當年，美容手術尚未流行，如果她們去整了容，保證美若天仙，七仙女、織女、嫦娥，都要自嘆不如；連古代四大美女，西施、王昭君、貂蟬、楊太真，再世入塵間，也要退避三舍。
我請這位齷齪不堪的毒癮愛滋個案，隔著辦公桌坐下。說齷齪不堪很難聽，太瞧不起人，其實，我內心更多的是憐憫，依據相書上說，「尖嘴猴腮，主晚年孤苦淒涼。」他又怎能不晚年淒涼？不僅晚年，他這輩子必然孤苦淒涼！他不僅是毒癮個案，還是愛滋病患，他能獲得多少關懷和憐憫？他肯定比同志愛滋還可憐。同志團體，背後有龐大的支柱，包括社團和基金會支撐，給予不少的協助，涵蓋食衣住行，以及各項權益的保障等等，尤其近日，同志婚姻法已通過，並於民國108年5月24日起，正式生效。在亞洲，要叫台灣第一名；全世界195個國家，可能在五名內，至少是十名內，這也是台灣之光。
民國106年5月24日，司法院公布釋字第748解釋文，宣布現行「民法」，未保障同性二人的婚姻自由及平等權，已屬違憲，要求立法機關兩年內，完成相關法律之修正或制定，以保障同性婚姻的權利。這是同性婚姻之肇始，箭已在弦上，必然要發，公投是假的，立法是過水。沒想到，司法院大法官權利這麼大，比制定憲法的人偉大，也比天大，更比地大。
民國107年11月24日，台灣全國性公民投票，網路上吵翻天，兩方叫陣互嗆，鬧得沸沸揚揚，不可開交。最終，拗口、複雜、陷阱多又莫名其妙的公投，在紛紛擾擾中，粉墨登場，也卸妝下臺，船過水無痕，瞬間從人們的記憶中，秋風掃落葉般，一掃而光，再也拉不回腦海裡。
民國108年2月20日，行政院根據司法院的釋憲文和公投結果，制定了同性婚姻法草案，竟然用偷天換日法，取名為「司法院釋字第748號解釋施行法」，乃古今中外，最可笑，也最莫名其妙的法條名稱，行政院暗度陳倉，很沒有懶趴，沒有勇氣直接命名為「同性婚姻法」。此解釋施行法規定，年滿18歲的同性伴侶，可成立同性婚姻關係，準用民法規定，可繼承財產與收養有血緣的子女。
民國108年5月17日，此解釋施行法，在立法院三讀通過，於同年5月22日，由蔡英文總統公布，並於同年5月24日生效實施。其實，司法院大法官釋憲文，是要求「兩年內」完成立法修正或制定，嚴格來講，應該是108年5月23日生效實施才對，延遲了一天，大法官是天，更是地，立法委員和蔡英文總統，應該向大法官們磕頭謝罪，自請處分。
法律通過已近五個月，網路甚多流言，有人好奇，已有多少對同志婚姻完成戶籍登記？有人好奇，多少對同志婚姻是異國聯婚？異國聯婚中，有多少外國人是愛滋病患？更有人質問，同志婚姻會降低愛滋罹病率，還是增加罹病率？以終生防疫人的立場，我不會去管同志婚姻法，也不會去管多少對同志婚姻或異國聯婚，我比較關注的是愛滋病的罹病率，但願老天保佑，希望台灣的愛滋罹病率會逐年下降。如果罹病率真的下降，與同志婚姻關係甚微，主要還是公衛端的努力吧？
我手上，有這位年輕毒癮愛滋病患的基本資料，我辦公室愛滋病主辦人給的，我仍隔著辦公桌，問他幾個問題，「什麼時候變成毒癮者？怎會變成毒癮者？什麼時候感染愛滋病？為何感染愛滋病？」我面前這位大男孩，在面談過程中，我感觸很深，不禁一掬同情淚。他這輩子不孤苦淒涼才奇怪，他不僅臉孔、身材齷齪不堪，連行為、舉止和談吐，也是齷齪不堪，因他口齒不清，講話結巴，惟思路尚可，邏輯也尚可，勉強地，可以順利地進行對談。
我不知道他是否領有身心障礙手冊？不知道是否有思覺失調症或躁鬱症等精神病？但肯定有低智商問題，所謂的「弱智」。另外，我還懷疑是否有輕微的妥瑞症，從他進入衛生科開始，尚未坐下來，我發現他右邊嘴角，會不自主的抽動，每兩、三分鐘，就抽動一次，沒有很注意觀察，是不會發現的。我不禁恨起老天來，未免欺人太甚了，怎把齷齪全集中在一個人身上！「當上帝關了一扇門，必定會再為你打開一扇窗」，難道只有信基督的，才能獲得此憐憫嗎？中國人信仰的「老天爺」，你的憐憫到底跑去哪裡了？
我退休前，配合縣府民政處，擔任了十年左右，縣府役男體位判定組的組長。每位役男體位之判定，必須蓋上三個章，我是最後把關的那一個章，沒有我的職章，體位判定書送不出去，役政要停擺，我的責任重大，壓力也蠻大的。役政是國家大事，牽涉重大，一絲不苟，絕不可能有關說或請託，不僅作奸犯科，只要稍有差錯，必然移送法辦，身陷囹圄。
役男總智商低於85分，包括85分，是免役體位，這種低智商的個案不少見，讓人不捨。同樣是父母所生，為何自己要低人一等？要怪老天，還是要怪父母？另外，被診斷為妥瑞症的，也是免役體位，終生不用當兵，這類的役男，三不五時，也會被我碰到，當我蓋上職章時，好像把人蓋棺認定般，打入十八層地獄，讓我很不捨。
更嚴重的，則是一整疊免役體位判定書，少者一、二十本，多者三、四十本，我蓋章會蓋到手發軟，也手發抖，因這些人都是領有身心障礙手冊的役男，有肢體障礙的，也有精神障礙的，從輕度到重度都有，是爹不疼，娘不愛，連老天都放棄的弱勢族群。所謂「人生而平等」，不過是騙人的鬼話罷了。如果你能功成名就，家財萬貫，賺進好幾輩子，也花不完的財富，那不是你行，沒有啥可驕傲或自負的，而是老天把無數人的福氣，全灌注在你身上罷了！你應該回頭，看顧這群艱苦人，不是嗎？
另外，毒癮個案，沒有免役，仍需服兵役，役男體檢沒有包括毒品篩檢，毒癮不是傳染病，仍須入營當兵。對某些毒癮個案而言，可以趁服役期間暫時戒毒，也是不錯的機緣。至於愛滋病呢？每位役男都要愛滋病毒篩檢，若是陽性反應，二話不說，直接判定免役體位，軍中永不錄用。愛滋雖是傳染病，但傳染途徑很侷限，不如一般感冒、流行性感冒或急性腦脊髓膜炎等，一爆發出來，就是數十人的群聚感染，但愛滋病仍被當成洪水猛獸，似乎過度反應了吧。
我親戚的孩子，一個帥氣的大男孩，大學唸的是護理系，與眾不同的選系，役男體檢愛滋初步篩檢陽性，家長嚇得要命，頻頻到衛生局來，找我商量，希望能盡速進行確認檢驗，否則全家人心臟懸在空中，家庭快要崩潰了。彰化縣役男體檢，悉數委給部立彰化醫院，醫院初步篩檢陽性，指示三個月後，重新抽血，再進行確認檢驗，以致役男體位判定往後延。三個月，說長不長，說短不短，但對役男和家屬來說，可是度日如年，三個月有如三年或三十年，那種煎熬不是外人所能想像。其實，醫院是錯的，依照疾管署的規定，根本不用等三個月，就可直接進行下一步的檢驗。這是醫院內部的行政流程，我不好意思干涉，只能安慰家屬，再等些時候吧！「放心啦！有不少案例，初步篩檢陽性，但後來的確認檢驗，證實是烏龍一場。」
為何說醫院是錯的？愛滋病毒篩檢，分初篩和複篩，初篩是檢驗病毒的抗體，複篩是檢驗病毒的分生基因片段。初篩檢驗包括兩種，第一種，酵素聯結免疫吸附分析法（Enzyme-Linked Immunosorbent Assay，簡稱ELISA）；第二種，顆粒凝集法（Particle-Agglutination Method，簡稱PA）。疾管署認可之人類免疫缺乏病毒篩檢檢驗合格單位，分兩種層級：一般檢驗所或小型醫院，只授證可以檢驗初篩；大型醫院或疾管署本身，則授證可以檢驗初篩和複篩。
不管是一般檢驗所或大型醫院，初篩流程沒有嚴格強制規定，可以用ELISA初篩，也可以用PA初篩，若成陽性反應，疾管署規定，同樣那一管血液，必須再進行第二次初篩，兩次初篩陽性，才算初篩陽性。第二次的初篩，各家檢驗所或醫院，做法不盡相同，都受疾管署認可，若第一次初篩使用ELISA，第二次初篩可繼續使用ELISA，也可以換成PA；若第一次初篩使用PA，第二次初篩使用ELISA或PA均可。不過，為了降低試劑採購成本，一般情況，兩次初篩，可能都是ELISA或PA。
初篩兩次都是陽性反應，再來就是確認檢驗了。以公衛端來說，衛生所防疫人員抽了毒癮或同志個案的血後，直接送到衛生局檢驗科，當兩次初篩都陽性，檢驗科會直接把那管血液，送往疾管署中區分局，進行確認檢驗，不用等三個月，也不用重新抽血，但彰化醫院的役男體檢，卻要求等三個月，且要求確認身份後，重新抽血，再進行確認檢驗。重新確認身份和抽血，可能牽涉血液檢體太大量，上百、上千人，擔心檢體搞混了，也擔心檢體遺失了，重新抽血無可厚非。但醫院為何有三個月的誤解？下面會說明。
兩次初篩陽性，接著是確認檢驗，採用西方墨點法（Western Blot Test，簡稱WB），如果是陽性，就是確認人類免疫缺乏病毒感染，依傳染病防治法，必須向衛生局疾管科通報，否則我會裁罰醫師本人9萬-45萬元，另外醫院也受罰，金額是30萬-150萬元，我一下子可以幫縣庫，至少賺進39萬元。為了公衛端和醫療端的和諧，疾管科不像食品衛生科，時時重罰，處處嚴罰，我們有甚多的傳染病，不少臨床醫師遺漏了，沒有按時通報，我們會睜一隻眼、閉一隻眼，僅給與警告，衛生局從來不曾開罰過。
如果，西方墨點法檢驗陰性，疾管署規定，等三個月後，重新抽血，再檢驗一次西方墨點法。好了！答案來了，西方墨點法確認檢驗的「三個月」，成了圭臬，被醫院誤植到初篩檢驗去了，以致造成家屬苦等的煎熬。疾管署另有規定，如果臨床醫師依據病患症狀，仍高度懷疑愛滋病毒感染，則可以接著進行核酸聚合酶連鎖反應（Polymerase Chain Reaction，簡稱PCR），看來，核酸聚合酶連鎖反應的敏感度和準確度，似乎高於西方墨點法。我這種猜測是錯或對？我不敢擔保。
我那位親戚的孩子，煎熬了三個月，再次愛滋檢驗是陰性的，役男體位判定為常備役，我第一時間通知親戚，也安心地蓋下我的職章。至於，三個月後所抽的血，仍然進行ELISA或PA初篩檢驗，還是進入西方墨點的確認檢驗，這是醫院內部的作業流程，我不清楚。我那位親戚會如此擔憂和害怕，是否孩子的性向有疑慮？親戚沒說，我也不方便問，但總讓我有些憂慮。男生唸護理系，我見過不少，尤其在精神科和急診部門，甚至有人當上護理長，但男生走入女生固有的職業範疇，總讓人好奇，你說是不是？
役男愛滋檢驗結果，為避免隱私洩漏，有的連家人也不想讓他們知道，該怎麼辦？在我主動居中協調下，體位判定結果通知書，如石沉大海，密而不發；至於愛滋病患的免疫證明書，不透過公家公文體系，經由村里幹事或村里長送達，改由我當居間人，每次到縣府判體位時，從縣府民政處，將公文帶回衛生局，再請愛滋病主辦人，通知個案本人，找空檔時間，親自到衛生局來領取。每個愛滋病患，都在我們列管名冊中，均留下聯絡電話，能輕易聯絡上本人。
曾有村里長，好事之徒，在社區廣為謠傳，「某某老師的孩子，在外唸大學，也順利研究所畢業，人健健康康的，但役男體位判定，竟然是免役，好奇怪喔！是否有隱情？裡頭大有問題喔！」也曾有家長在家裡吵翻天，幹譙連連，幾乎要動粗，「幹你娘！你是得到什麼疾病，怎役男體位判定是免役？你給我說清楚，到底什麼原因？你是不是在外面亂搞，搞出什麼骯髒病來！」
愛滋病是免役，若是結核病呢？也是免役。陳舊性肺內或肺外結核，曾接受過治療，只要檢附衛生主管機關完治證明或醫院診斷證明書，則直接判為免役體位。所謂陳舊性結核病，就是以前曾患過結核病，不管是小時候，還是高中或大學罹病，都屬陳舊性，就是免服兵役。幾年前，民國58年畢業的彰中同學，在母校雨賢館，召開同學會，會後餐敘，有同學無意間透露，「唸初中時，罹患肺結核，經過半年多治療，早已痊癒了，但役男體檢時，因早期的肺結核，被判定為免役，失去成功嶺受訓服役的機會。」
完成治療的結核病患，塗片檢查和培養檢查，再也找不到結核桿菌，就是已經痊癒了，完全跟正常人一樣，一樣的生活作息，日出而作，日落而息，豈須去貼標籤？且往後再復發結核病的機率，非常的低，並不會比一般人口高多少，我不明瞭內政部役政署，免除其服役的理由為何？是一種憐憫或體恤嗎？省去其服役的義務，似乎是好事，卻也剝奪其服役的權利，甚且造成一生的遺憾。
至於活動性肺內或肺外結核，經醫師診斷證明者，也就是細菌學檢驗證實陽性者，另一方面，病人正接受抗結核藥物治療者，當然是免役體位，不用入營當兵；縱然半年後，治療痊癒了，也照樣免當兵。總之，不管是過去或現在，只要確診是結核病，就是免服兵役。如果，醫師診斷為結核病或疑似結核病，但沒有細菌學直接證據者，只能判定為「體位未定」，等接受抗結核藥物治療滿六個月後，再來重判體位，因為，考慮到醫師可能中途改診斷，排除結核病的感染呢。
我面前這位弱智的大男孩，口才不伶俐，講話結巴，俗稱的「大舌頭」，但還能溝通，經過訪談，我獲得更多的相關資料。他，雲林靠海偏鄉，離六輕不遠，較接近台西的鄉下人，在家排行老大，家裡經濟不錯，有三甲魚塭，從事海魚養殖。據他自己陳述，小時候發高燒，燒到40度，因鄉下醫療資源差，延誤送醫，以致燒壞腦筋，人變得笨笨傻傻的，講話不流利，常會咬到舌頭。
他國小成績極差，以最後一名畢業。唸到國小六年級，九九乘法還不會，但勉強學會看時鐘，知道早上十點和晚上十點的區別，如果問他，二十二點等於晚上幾點？他想破頭也答不出來。因智障，不僅讓老師傷腦筋，也成了全班同學嘲弄和霸凌的對象，不僅背後罵他，還正面罵他，「笨蛋！傻瓜！」曾有一次，肚子痛，來不及上廁所，把屎拉在褲子，害得教室臭氣沖天，老師和同學紛紛走避，從此被同學笑罵，「剉屎龜！」
三不五時，同學會惡作劇，暗中移走他的椅子，害他四腳朝天，跌坐在地，痛得哇哇大叫，同學則在一旁哈哈大笑。有時，則偷藏他的教科書，害他急得慌張，找得滿頭大汗，同學則在一旁，掩面偷笑。上體育課時，玩躲避球遊戲，保證他必然成了，同學們主力攻擊的目標，常挨打到皮青臉腫，甚至鼻孔流血，而旁邊的同學們，則幸災樂禍，樂得不可開交，又叫又笑的鬧翻天。
為了兒子不在學校，遭受同學欺凌，他的爸爸難過不捨，可真的下了苦心，不時打自家養殖的海魚，送給班導師；因偏鄉小學校，總共才六個班級，只有教導和總務主任，所以，校長加上兩位主任，他的爸爸也會送上自家養殖的海魚。不僅如此，對那些特別搞鬼，特愛欺侮他的同學，他的爸爸不是採用抗爭或抗議的方式，反而是奉上自家的漁產，攀親帶故的，低頭哈腰，極盡阿諛諂媚，希望對方家長，多勸導和管教自己的孩子，不要屢次在班上欺侮他。
六年的歲月，在驚濤駭浪中，委屈痛苦中，勉勉強強度過了，他順利拿到國小畢業證書。進入國中後，因智商有限，學業更加跟不上，英文26個字母學不來，英文大小寫分不清，至於數學代數和幾何，有如無字天書，簡直雞同鴨講，有學不會，有看不懂，成了班上同學笑柄，也成了同學霸凌的對象。
每日上學，成了痛苦又淒慘的一件事，他不時逃學和曠課，但被爸爸逼得不能不上學，不是夜晚被丟進冰冷的魚塭裡，就是皮帶綁手腳，吊在屋樑下，用皮鞭抽打。他僅能偶而假裝生病，頭痛、肚子痛、嘔吐，讓自己在家輕鬆一天。但這種痛苦的日子，不到一年半，當他唸國中二年級時，好像天方夜譚，有如千古奇蹟，整個翻轉過來了。
他不再是同學嘲弄和霸凌的對象，反成了班上，被人景仰和追逐的對象，他被捧上了天，女同學會退避三舍，但男同學則緊緊相隨，跟前跟後的，把他當成最麻吉的好友，還稱兄道弟的，怎會如此天差地別？下回分曉。（108年10月24日完稿）

白袍診間驚奇 六十四、走不回去的吸毒人生：強制隔離冤死鬼（第十二回）


白袍診間驚奇
六十四、走不回去的吸毒人生：強制隔離冤死鬼（第十二回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：結核病追蹤管理系統、全國戶政系統、超級多重抗藥性結核桿菌、醫師法、醫療法、一般外科口罩、N95口罩。
回頭來說第二個案例，因被我強制抓進醫院，卻猝死在負壓隔離病房的60歲農家婦女。前兩回提到，我動用兩名轄區警察，以及消防局119救護車，奔往南彰化個案住家，結果撲了空，患者有驚覺，前一天大清早，已先一步打包行李，離家出走了，從此音訊杳然，彷彿從人間蒸發。接著，兩年時光匆匆而過，不禁讓人嗟嘆歲月蹉跎。
兩年時間，公衛端就此放棄，完全放任，沒有任何作為嗎？當然不可能，公務員不是那麼好混的！患者失蹤或失落，不是就此簽辦結案，煙銷雲散，一了百了，冤有頭，債有主，這筆帳仍掛在原本的公衛護士身上，除非她放棄公職，除非她轉調其他縣市衛生局，否則，衛福部全國結核病追蹤管理系統，管理者欄位，永遠掛著她的名字。若病患死了，這個帳會取消掉嗎？似乎不可能。若公衛護士本人死了，可以從此取消掉嗎？好像也不可能。
總之，個案管理失敗的帳，很丟臉的帳，會跟著公衛護士一輩子，甚至跟到阿鼻地獄；不僅如此，這個追蹤管理系統，會流傳千古，一代傳著一代，後代子孫都看得到。有公衛護士戲稱，如果她的女兒、孫女兒，將來也從事公衛護士工作，自己的不良紀錄，都被掀得一清二楚，很沒面子。是可忍，孰不可忍，公衛護士為了一世人的英名，上刀山，下油鍋，拼了老命，死都不足惜，千方百計，也要把病患找回來。這是職責，也是榮譽，亦牽涉到年度考核成績，考核成績又牽涉年終獎金。
如何找回病患？病患有二男二女，均各自婚嫁，搬離彰化，分散全台各地，北部、南部和東部都有。第一步，衛生所同仁上全國戶政系統，衛生單位有此授權，搜尋子女外遷的住址；第二步，電話聯絡兒女所轄的鄉鎮衛生所，請衛生所公衛護士，前往子女住家家訪，明察暗訪，調查病患是否住在子女家。經過幾個月折騰，電話往返，與轄區衛生所緊密聯繫，終確認病患沒有投奔子女家，僅有電話與子女聯絡而已。
我猜，她也不敢投靠子女，因四名子女中，已有一男一女，被她感染結核病，這是慘痛的教訓，她嚇壞了，虎毒不食子，當母親的豈敢，讓子女和孫子們，再次冒感染肺結核的風險？除非她是白痴，人只會笨一次，不會再笨第二次。衛生所曾聽病患說，她有兩個妹妹，遠嫁台北，既然沒有投奔子女家，會不會投奔兩個妹妹家？
於是，衛生所重啟爐灶，調查兩位妹妹的基本資料，也一樣依靠全國戶政系統，搜尋兩位妹妹的台北地址；再電話聯絡轄區衛生所，請派公衛護士，暗中訪查，是否住在兩位妹妹家中。還真的被我們猜中了，一年多前，她先住大妹家一個多月，再轉往二妹家，也是住了一個多月，但就此離開了，不再住在兩位妹妹家了，我們遲了一步，趕不及抓人，只能望塵興嘆。
「下雨天留客，天留，我不留」？「下雨天，留客天，留我不留」？寄人籬下，總是不好意思，總有個期限，何況一住一個多月，更何況兩個妹妹各有家庭，有老公，有孩子，豈能叨擾人家過久？以致陸續搬離兩個妹妹的家，獨自在外，賃屋而居。我們雖然查到病患的最終去處，但她再次消失在人海茫茫中。不過，老天有眼，經過了兩年，一番大波折，在半強迫、半意願的情況下，她讓我們抓了回來。眾裡尋她千百度，驀然回首，那人卻在燈火闌珊處，她孤寂地等待，等著我們把她帶回來。
人是自私的，與血肉子女相比，妹妹等於外人，她怕感染自己的子女，卻不怕感染自己的妹妹，竟然住進妹妹的家，害得兩位妹妹都被她感染肺結核，得的還是超級多重抗藥性結核桿菌。一天接觸八小時；整個傳染期，合計接觸四十小時，被傳染的機會相當高，何況同一屋簷下，一起生活了一個多月，不被感染才是奇怪。據說，兩位妹妹接受肺結核治療，拖了兩、三年，仍不痊癒，二妹甚至狠下心來，住院接受了肺葉切除手術，切掉空洞，期望能順利治癒。
衛生所努力的結果，徹底失敗了，只得向衛生局求救，衛生局接下了這個攤子。逢此關鍵時刻，我們不得不使出殺手鐗，行文健保署，搜尋病患近兩年來的就醫紀錄。出門在外，任何人都知道，特別是有疾病在身的老年人，身上必帶兩張卡，一張是身份證，另一張是健保卡，以備不時之需。健保署回文，病患在最近半年，多次至台北市區，某家聯合診所就醫。我們喜出望外，終於可以查到病患在台北的居住處了，即刻電話該聯合診所，請提供病患住址。結核病主辦人打了電話，我也打了電話，都沒用，診所的回答是，「口說無憑，這牽涉病人的隱私，沒辦法給資料，請衛生局正式公文來要。」
診所院長說在理上，非同一縣市，彼此不熟，互不認識，難保不是詐騙電話。彰化縣衛生局又不是他們的主管機關，河水不犯井水，他們無須賣這個帳。我也不能大小眼，台大、馬偕、榮總、三總、長庚等大醫院就行文，看人家小診所，就想便宜行事，似乎說不過去，好像在欺侮人家。其實，不同縣市，即使是小診所，我也管不了它，更別說欺侮它了。
疾管科結核病主辦人，即刻繕打簽呈陳核，以衛生局名義，發文給該診所，同時副本副知台北市政府衛生局，請診所文到十日內，提供病患聯絡地址和電話。沒想到診所院長蠻龜毛的，收到彰化縣衛生局公文，極度不放心，害怕是假公文，他說，公文有問題，「台北市政府衛生局」有「政府」兩個字，但「彰化縣衛生局」卻少了「政府」兩個字，事有蹊蹺，可能是偽造公文，有詐騙，有陷阱。
所以，診所院長找上台北市政府衛生局疾管處，請幫忙確認公文真假。台北市疾管處的承辦人有跟他解釋，「這是行政機關正式的公文，不會有錯，我們經由政府電子公文交換系統，也收到彰化縣衛生局的公文副本。」拿出紙本副本給他看，他仍聽不下去，堅決要求承辦人，當場打電話給彰化縣衛生局。我接的電話，「您好，我是彰化縣衛生局，疾病管制科吳聰賢科長，很高興為您服務...。」不得不，害得台北市政府衛生局，多花了一筆長途電話費。
診所院長，如此追根究柢，如此龜毛，一絲不苟，可能是個性使然；也可能是「一朝被蛇咬，終生怕草繩」，吃過這種虧，學乖了，處處小心為要。依據「醫師法」：「對於因業務知悉或持有他人病情或健康資訊，不得無故洩漏。」違反者，移送懲戒，並裁罰新臺幣2萬-10萬元罰鍰。依據「醫療法」：「醫療機構及人員因業務而知悉或持有病人病情或健康資訊，不得無故洩漏。」違反者，裁罰新臺幣5萬-25萬元罰鍰。給聯絡地址和電話，不算違反醫師法或醫療法，卻違反個人隱私，仍是挺麻煩的。
「彰化縣衛生局」為何沒有「政府」兩個字？因衛生局是縣政府的府外單位，與縣政府不在同一處所辦公。另外，消防局、警察局、環保局等單位，也都是府外單位，機關全銜是「彰化縣消防局」、「彰化縣警察局」、「彰化縣環境保護局」，也都是沒有「政府」兩個字。但是，社會處、建設處、民政處等，都是府內單位，與縣政府同一處所辦公，它們的全銜則是「彰化縣政府社會處」、「彰化縣政府建設處」、「彰化縣政府民政處」，全都有「政府」兩個字。台北市的衛生局，屬於府內單位，所以全銜是「台北市政府衛生局」。
府內、府外單位的差別何在？府外單位，可以用局長名義發文，有自己的關防和關印；但府內單位，只能用縣市首長名義發文，本身沒有自己的關防和關印。不要小看各市區或鄉鎮衛生所，可能僅有不到十人的小機關，卻有獨立的行政權，有自己的關防和關印，可以用衛生所主任的名義，正式行文全國各機關或團體。民國86年，我就任衛生所主任；民國92年，我真除衛生所主任，衛生局均派長官代表，親臨衛生所，隆重地主持印信交接典禮。至於科長呢？職等一樣，薪水變少，工作加劇，但哪來個人的印信？
衛生局使出公權力，對違規相關業者裁罰時，特別是食品衛生科和藥政科，裁罰得最頻繁和嚴重，每年都為縣庫，賺進數百萬，甚至數千萬的進帳，以致民眾怨聲載道，恨恨不平，不時對衛生局同仁嗆聲：「幹！最可惡的是衛生局，衛生局是土匪，衛生局比共產黨，還要共產黨！」遇到此種謾罵和指責，不少同仁覺得好笑，常自我解嘲：「哈哈！沒辦法啦！怪不了誰，我們衛生局就是沒政府啦！」
接到該聯合診所的回函，很高興，讓人興奮，聯絡地址是台北的住址，不是彰化老家的住址；至於聯絡電話，則是手機，仍是原來的那支手機，只是這支手機常接不通。起初，接到衛生所公衛護士打來的電話，她會破口大罵：「夭壽喔！妳煩不煩？妳又打來電話，妳以為公家電話不用錢啊！」後來，慢慢地，她接到公衛護士電話，不再謾罵，態度和緩了很多，「唉！妳真不死心，真佩服了妳。對不起，還讓妳打電話過來，謝謝妳的關心啦！有空來家裡坐啦！有空來家裡奉茶啦！」
所謂的「家裡」，是指彰化鄉下老家，還是台北的現住址？或許，她看開了，也看淡了，逃得了一時，躲不了一生，這輩子早晚是要面對的。她可能在暗示我們，等著那麼一天，她準備回彰化老家了，再請我們到她家裡奉茶和閒聊呢！是不是這樣？我心中是這樣想。
我們不敢肯定，聯合診所提供的地址，該名病患是否真的住在裡頭？總不能勞師動眾，千里迢迢去到那裡，卻又撲了空，我這個發號施令的科長，豈非被罵翻了？我打電話給台北的疾管處長，請派轄區衛生所人員，先幫我們探路一下，確定病患真的有住在那裡。我特別告訴處長，請同仁千萬不要走露風聲，我們會隨時北上抓人。消息很快回傳，疾管處長的回覆是肯定的，轄區衛生所人員有碰到該名病患，確認住在上述地址。每年，疾管署會召開全國防疫會議，各縣市衛生局疾管科長和各業務主辦人，都有聚在一塊的聯誼機會，不分東西南北，從事防疫工作的，大家都是好兄弟、好姐妹。
事不宜遲，有上次撲空的經驗，我學乖了，擇日不如撞日，我請結核病主辦人，即刻聯絡衛生所，請聯繫轄區派出所，派兩名警察支援，隔天，早上八時三十分，從衛生局出發，北上抓人。隔天，衛生局派出一輛公務車和一輛救護車，公務車搭載科長、疾管科結核病主辦人和衛生所公衛護士共三人。消防局的119救護車，自古以來，打死也別夢想，他們會支援外縣市的救援工作，只好衛生局派自己的救護車。自己的救護車，麻雀雖小，五臟俱全，但救護等級差了一大截，沒得比，也沒有負壓空調。不過，抓的是慢性病患，沒病沒痛的，且行動自如，沒有急救的需求，勉強可以應付。
至於超級多重抗藥性結核桿菌問題，這是讓人比較擔心的，只好委屈咱家司機，戴上一般外科口罩，路上全程打開窗戶，不開空調，沒有密閉空間，就沒有傳染的問題。很感謝這位司機同仁，他完全配合，全無怨言，藉故找碴或推託，認真地完成了使命。或許我有些私心，故意不去強調，不去提起，以致這位司機大哥，不是很清楚超級多重抗藥性的嚴重性，還以為僅是一般的結核病罷了。轄區派出所也相當配合，派出兩名警察，開著一輛警備車，全程跟在我們的後面跑，讓人感動，我不禁要感激涕零。
我們準時，從衛生局門口停車場出發，上中山高速公路，直奔台北，一分一刻也不停留，高速公路服務區免了，小便也免了。感謝公務車司機有作功課，事前上網搜尋地圖，沒多少耽擱，很快就找到病患住所的樓下，位於狹窄小巷弄內，七樓公寓的五樓。我、結核病主辦人和公衛護士三人，搭電梯上五樓，出電梯，就是病患住所門口，剛按了電鈴，幾乎沒有時間差，門即刻打開，門口裡頭站著病患本人，她很平靜，一點也沒驚訝或意外，也沒半絲驚慌失措，僅長嘆了一聲：「你們總算來了。」
她請我們三人進公寓，禮貌上，我們總不能因她是慢性傳染性結核病，就拒人千里之外，未免太藐視人了。我雖然從臨床跳進了公衛，但「視病猷親」的精神，卻是深根固柢的。病患居家，她沒戴口罩，我戴的是一般外科口罩，同仁戴的是更高等級的N95口罩，我怕她們戴太久，呼吸困難，不舒服，反節外生枝，我請她們在門口等，我一個人跟著她進屋裡就好，表現我的誠懇。同仁等在門口，有一個好處，如果病患想趁機逃跑，跑百米的方式往外衝，有人可在門口攔住她。其實，我完全多慮了。
我當然了解，病患屋內，若門窗緊閉，保證含有結核桿菌的飛沫核，或稱懸浮微粒，必然充塞屋內整個空間。我進入屋內前，忍不住壓緊口罩上的金屬線條，希望口罩跟鼻樑更密合些，但我心裡直想著，「我不入地獄，誰入地獄」？人生難得做幾回地藏王菩薩。爾來，生活水平提升，應付夏日酷暑，國小、國中、高中教室，普遍都裝了冷氣，門窗緊閉，如果學生或老師有人罹患肺結核，結核病的群聚感染，極容易發生，潛伏結核感染的陽性率，必然會超標。
公寓房子很小間，一房一廳一衛浴，我估計屋內面積，絕不會超過12坪。廚房不算廚房，僅附屬於客廳一隅，沒有瓦斯爐，只有電磁爐和微波爐，勉強可煮簡單的三餐。我眼睛掃到客廳一角，她的行李均已打包，一個大皮箱和一個小背包，除了這兩樣，客廳和臥房完全空蕩蕩的，床上沒有枕頭和棉被，衣櫃內沒半件衣服，明顯地已打包進皮箱了。怎麼那麼神？她竟然能預測我們今天會來，太奇怪了，難道她通靈？結果不是，是台北市的公衛護士洩了底。
她說，昨天下午，有年輕女孩來按門鈴，脖子上掛著識別證，說是轄區衛生所的公衛護士，問她今年流感疫苗打了沒？子宮頸抹片做了沒？乳房攝影檢查了沒？說衛生所將在這個週日，在社區活動中心，提供社區民眾免費健康檢查服務。她接著說：「聽到是衛生所公衛護士，我內心震了一下，雖稍感驚訝，但馬上心裡有譜了，我猜你們一定找上我了，要來把我帶回家了。這兩年來，我已看開了，也看淡了，我也想回家了，所以，昨天晚上，大致上已打包好行李了，也聯絡了房東，房租就繳到月底，要離開時，就把鑰匙寄放在管理員那裡即可。」
她落寞地說，帶著一絲遺憾和感傷。她把結核病傳染給兒女和老公，連兩個親妹妹也都被她傳染，還是超級多重抗藥性的結核桿菌，她豈能不遺憾和感傷？更多的是悔不當初吧？要怪自己固執又頑固，不聽公衛護士的話，才搞到今日無法收拾的地步。禮貌上，她想奉茶，但沒茶可奉，只能尷尬地說著：「我們走吧。」我也順口，輕描淡寫地提醒她：「妳戴上口罩吧。」我們搭著電梯下來，先去管理室繳交鑰匙，然後走出了公寓。公寓管理員跟了出來，他很好奇，怎麼這麼大的陣仗，有救護車，更有警備車，到底發生了啥事？他莫名其妙地張大嘴巴，滿臉狐疑，想問又不敢問。
同仁和警察離得遠遠的，我請她上救護車，在我準備關上救護車門時，她突然問我：「你要把我送到哪裡？」「當然回家鄉啊！我要把妳送回部立彰化醫院。」她想了想，「可以不要去彰化醫院嗎？我寧願去台中醫院，拜託你送我去台中醫院吧，那裡的環境，我很熟悉，曾住過幾天，而且，離彰化老家也很近。」台中、南投、彰化、苗栗和雲林共六個縣市，早期，都屬疾管局第三分局所管範圍，防疫一條心，眾人一家親，結核病患送往哪家醫院，不會分彼此，也不會斤斤計較，我沒多思考，馬上答應她，就此決定送往台中醫院的負壓隔離病房。能將病患送醫隔離，是此行最重要的目的，她的任何要求，都成了其次了。
高速公路一路順暢，終於將人送進了台中醫院，雖然勞師動眾，雖然旅途勞累，總完成了今天的使命。多年過去了，回想往事，歷歷在目，很覺得虧欠，我只會口頭感謝，卻沒有半點實質的謝意。兩位同仁、兩位司機和兩位警察，連我共七人，從早上八點三十分出門，來到台北抓人後，先去台中醫院，再回彰化縣衛生局，到局裡，已是下午兩點過後了，大家跟著我，餓著肚子回來，身為主管的我，沒買個麵包和便當請大夥吃，連個飲料止渴也沒，我真的小氣到家了，真的要說聲抱歉啦。
從衛生所主任，以至衛生局科長，二十年公職生涯，我每天上班，都帶著老婆的愛心便當，所謂的愛心便當，不是早上新做的飯菜，不過是昨夜的剩飯和剩菜吧了。我的節儉和寒酸，世間少見，也百年、萬年難見。當我們完成使用，我回到辦公室，已是下午兩點多了，我飢腸轆轆，也口乾舌燥，喝了一大杯開水，我坐進辦公桌，開始吃起我的愛心便當。因便當在家裡先蒸過，不至於臭酸，至於冷便當怎麼辦？沒事，我平常中午就是吃冷便當的，都吃了二十年，這次豈會有事？
為何不住進彰化醫院？離家反而更近啊！為何挑上台中醫院？難道是近鄉情怯？少小離家老大回，鄉音無改鬢毛催，兒童相見不相識，笑問客從何處來？還是對不起老公，害得老公為了肺結核，正進行艱苦的第二次奮戰，以致無臉見老公？秦朝末年，楚漢相爭，項羽兵敗如山倒，退無所退，欲東渡烏江，但想到一同起兵的八千江東子弟，沒有一個人生還，就算家鄉父老原諒他，他豈有顏面見他們？他讓自己的坐騎烏騅千里馬渡江，自己則自刎在烏江邊，留下雄壯的千古悲情。
當然，不是！鄉下農婦，沒有那麼高的情懷，她不是近鄉情怯，也不是無顏見老公，她不願回去彰化醫院，是她認為彰化醫院得罪了她，她至今還懷恨在心。某日，她打來電話跟我抱怨，說出不去彰化醫院的原因。她打的是我的手機，每位被我強制送醫的病患，我均用小紙條，留下我的手機號碼，表示我對他們的負責，我願意扛起所有責任，一人做事一人當，冤有頭，債有主，有欠你的話，就當今還，我接受他們二十四小時，隨時隨地，來電話跟我聯絡。
她說：「彰化醫院負壓隔離病房的護士小姐，讓我很生氣，她們大小眼，很不公平，瞧不起人，裡頭的病患都可以放風，獨自下樓，到醫院門口，走動走動，喘口氣，呼吸新鮮空氣，看看熙來攘往的人群，才不會憋出毛病來，但護士小姐欺人太甚，別人可以放風，我就是不能放風，不准下樓，不准走出負壓隔離病房。我跟護士小姐吵了很多次，不放人就是不放人，吵到翻臉也沒用，氣死我了！這些三八死護士，我幾乎都要幹譙出來了！所以，我寧願住進台中醫院，打死也不去彰化醫院！」
她住進負壓隔離病房期間，打過很多通電話給我，至少七、八通，甚至更多，有時是上班時間打，有時是下班時間打，大半是上午九時至十時之間較多，有一次，竟然是半夜打來，吵我睡眠，變成我要幹譙了。她的電話大半是打來抱怨的，「吳科長，這裡的伙食千篇一律，看了就噁心， 我再也吃不下了，一口飯也難下嚥。我要護士小姐幫我買便當，有時會買，有時不買，好像給了她們麻煩，增添了她們的困擾，臉色都超難看的，比晚娘臉孔還難看。」
醫院伙食每週輪替，但對長期住院的病患來說，每週輪替跟沒有輪替，都是一樣的，就是千篇一律，看了就飽了。食慾不振的原因，除了菜色不吸引人，除了幾乎每天吃相同的食物外，四肢不動也佔了很大因素。整天關在病房內，躺在病床上，無所事事，四肢不勤，缺乏運動，連腸子也懶得蠕動了，食慾當然不好。當然，肺結核是慢性消耗性疾病，食慾不振也是常見的併發症，所以，常看到的結核病患，大抵是消瘦憔悴的。
她曾說：「我食慾很差，看到東西都不想吃，一整個便當吃不下幾口飯，後來，我請兒子幫我買了一罐肉鬆，希望食慾好些，但沒用，仍然食不下嚥。我有拜託護士小姐，希望午餐和晚餐的乾飯，能改成為稀飯，配著肉鬆吃，會更好下嚥些，但護士小姐完全不理睬！真的很過份，讓人生氣！還是吳科長你人最好。」個人特殊的要求，要把乾飯改成稀飯，對伙房來說，是強人所難，是難以達成的困擾。伙房是伙房，護士是護士，豈能胡亂怪罪護士小姐呢？
她曾向我要求，「吳科長，日子很無聊，都不知道怎麼過日子了，一天過一天，一月過一月，治療都沒起色，完全沒有半點生趣，好像在等死。很想念家裡的老公和孩子們，你能幫我轉回彰化醫院嗎？彰化醫院離家近，老公和孩子來看我也較方便。」當我認真思考，是否把她轉回彰化時，突然間，她又說不轉了，仍住在台中醫院。唉！她心中到底怎麼想的，回去或不回去？我也難理解。
日子無聊是可想而知的，醫師不積極治療，也沒辦法繼續治療，為了避免無治療的尷尬，醫師開了異菸鹹醯胺和維他命B6給她，聊表安慰。我口才不好，沒有三寸不爛之舌，只能用始終如一的，誠懇的態度安慰她，「好好養病啦！我過世的母親，生前常告誡我，再不好的日子，總會過去的；也常勉勵我，一支草一點露，老天疼憨人，好人總會有善報的。」
其實，我的內心是難過的，有千言萬語的難言，雖然會有新的抗結核藥物研發出來，但沒有累積兩、三種以上抗結核藥物一起使用，卻莽撞地開始使用一種新藥，保證死得很難看，因結核桿菌可能馬上又產生了抗藥性，讓剛研發的新藥變成了廢物，反把結核桿菌養成了更毒、更兇狠的惡魔！明顯地，她痊癒的機會是渺茫無期的。
不知何故，強制住院第八個月後，病患竟然在睡夢中猝死了！死亡兩個多月，從結核病追蹤管理系統，我知道此事，難道很久沒接到她的電話。死因為何？我不知道，但大約可以猜測得出來，死因甲「心臟衰竭」，死因乙「開放性肺結核」。不！她不是死在開放性肺結核，也不是死在超級多重抗藥性肺結核，而是死在固執和頑固！不就是阿鼻地獄的冤死鬼嗎？（108年10月19日完稿）

白袍診間驚奇 六十三、走不回去的吸毒人生：結核愛滋交橫行（第十一回）


白袍診間驚奇
六十三、走不回去的吸毒人生：結核愛滋交橫行（第十一回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：毒癮愛滋、瀆職罪、同志愛滋、人類免疫缺乏病毒感染、後天免疫缺乏症候群、後天免疫缺乏症候群條例、人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例、酒精性肝炎、酒精性肝硬化、感染控制委員會、急性闌尾炎、急性腦脊髓膜炎、傳染病防治法、二十世紀黑死病、毒癮愛滋減害計畫、替代療法、清潔針具、衛教諮商與轉介、防範愛滋ABC。
有人問起，關在彰化少年輔育院，剛滿十五歲的毒癮愛滋小女孩，是因毒癮被關進去，還是因愛滋被關進去？當然是毒癮，跟愛滋何涉？愛滋病患拒絕就醫和服藥，公衛端絕不會強制就醫，生命誠可貴，只會規勸，若規勸不聽，也只能愛莫能助。但結核病就不一樣了，特指具傳染性肺結核，公衛端保證必然跳出來，使出公權力，將人抓起來，強制送進負壓隔離病房，接受隔離治療。
如果公衛端不如此做，就是怠忽職守，就是貪贓枉法，也就是瀆職罪，它屬公訴罪，不需要有受害人，不必有提告人，地方法院檢察官就可以提告，公務員將陷入泥淖，萬世沉淪，永不翻身。因大家對愛滋的誤解，對強制就醫的不了解，所以，從第七回開始，以至第十回，我談了不少結核病相關問題，以及如何把結核病患強制送醫的案例。
愛滋病只能規勸，無法強制送醫。退休前幾年，有男同志愛滋病患，經常在我辦公室出沒，三不五時，來到我辦公桌邊，夾緊雙腿，手比著蓮花指，嗲聲嗲氣地說：「科長最帥了，我最喜歡科長了，人家要科長當我的男朋友。」我罵道：「少來了！不要煩我，你沒眼睛啊！一大清早，我辦公桌上公文一堆，至少三、四十本，不盡快批閱，延誤公文，會被同仁罵翻了！你去樓下年輕防疫人員那邊，不要在這裡妨害我辦公。」北彰化幾個衛生所的防疫人員，被調進衛生局聯合辦公，辦公室就在我一樓樓下。
他不理睬，仍繼續在我身旁調戲我，「人家才不要年輕的防疫人員，他們太年輕了，人家只要科長這種年老又穩重的男人，才夠味道，才夠刺激啦！科長很寒酸，都不請人家喝咖啡。」王八蛋！真夠三八，把肉麻當有趣。還好，是在自家辦公室，同仁都知道，我已婚，孩子已很大，不是同性戀者，如果是在大馬路上，被路人甲、乙聽到，投來異樣的眼光，我豈非跳進黃河也洗不清？
某天，這位男同志，又出現在我辦公室，淚流滿面，硬拉著我的手，把我拖到辦公室外的走廊，用飲泣的聲音說：「科長，拜託你，我的愛人，我最好的伴侶，也是最好的朋友，他快要死了。他也是愛滋病患，已經發燒、惡寒、咳嗽、腹瀉十幾天了，人瞬間消瘦和憔悴。他寧願躺在床上等死，就是不願就醫，我規勸都沒用，請科長打個電話，要他就醫吧！」愛滋病分兩類，第一類，人類免疫缺乏病毒感染者（HIV）；第二類，後天免疫缺乏症候群（AIDS）。前者，尚未發病，與常人無異；後者，已發病，若不治療，命在旦夕。不管前者或後者，均可從性行為、血液等傳染。
我電話過去，是年輕的男性聲音，氣若游絲，難以講出完整的話來。「我是衛生局吳科長，你病得很嚴重，你在宿舍嗎？我叫119救護車，把你送進彰基或部立彰化醫院，這兩家醫院的感染科主任，我都很熟，他們都是很專業的感染科醫師，你說好嗎？」電話那頭，傳來咳嗽和喘氣的聲音，使盡力氣，很勉強地，他用沙啞和哽咽的聲音說著：「謝謝吳科長，我認識你，請不要幫我叫救護車，這輩子，我活得太痛苦了，我是孽子，我是不肖的孽子，父母不原諒我，兄弟姐妹不諒解我，在社會上，遭人唾棄，遭人歧視，我活著有何意義？多活一天，只是多痛苦一天！...」
我告訴他，除了三餐伙食外，愛滋病住院，各項醫療費用，健保都有給付，且完全不需要部分負擔。他哭著跟我說，若不是沒有那個勇氣，他早想跳樓自殺了，人活著沒有意義，人死了，一了百了，再也沒有痛苦了！我聽在耳裡，心裡很難過，除了感傷，我又能怎樣？我持續聽到電話那頭，傳來哭泣、飲泣的聲音，他沒掛掉電話，害我也不知如何掛掉電話。人生的末端，非常淒涼，非常哀傷。隔兩天，朋友去看他，人已死在床上。
臨終前的愛滋病患，或正在發病的愛滋病患，我只能規勸他珍惜生命，盡快就醫。民國79年公布施行的「後天免疫缺乏症候群防治條例」，此條例經過多次修訂，於96年更名為「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」，不管前者或後者，都沒有賦予我強制送醫的權利或義務。原因很簡單，愛滋病不像結核病，它不是空氣傳染，不擔心疾病擴散或蔓延。你會去胡亂搞性愛嗎？當然不會，所以，你怕啥愛滋病？你不惹它，它就不會惹你。上述條例更名後，名稱夭壽地長，可能是全國最長的條例，害我怎麼背，就怎麼忘記！真的太拗口了。如果，遇上雞蛋裡頭挑骨頭的人，可能會幹譙，「幹！感染者權益要保障，難道健康人的權益就不用保障？」
當公衛端動用公權力，請警察配合抓人時，如果病患乖乖就範，彼此會相敬如賓；如果病患抵死不從，頑強抵抗，原本在旁觀望，屬於第二線的警察，第一線是公衛端，就會開始動手抓人，你想想看，抓人會很客氣嗎？抓人會慢條斯理嗎？也絕不會花拳繡腿，肯定要天翻地覆的。除了前述的柔道大外割、大內割，甚至也會使出過肩摔。如果你是結核病患，公衛端要抓人時，拜託你多配合，反抗只是造成自身的傷害，討沒賠的。當然，乖乖吃藥，才是上上策。
某開放性肺結核病患，也是酗酒患者，已罹患酒精性肝炎和酒精性肝硬化，他遊走各醫院，也遊走南北各地，不按時就醫，也不按時服藥，喝酒後，就醉到好幾天不吃藥，也常找不到人，相當地不配合，衛生所公衛護士規勸不聽，衛生局只好出來抓人了，但是難以遇上人，常是撲空，無功而返。某日，彰基感染控制委員會小姐，來電通知衛生局，說這名肺結核病患，因酗酒，引發噁心、嘔吐和腹痛，從急診室住進病房來，他不願住進彰基的負壓隔離病房，也拒絕轉往部立彰化醫院的負壓隔離病房，故請衛生局出面，協助處理。
總算碰上人了，要讓他插翅難飛了，我們通知轄區派出所，請指派警察支援。我帶著疾管科結核病主辦人，走後門小路，趕往醫院。在病房內，鬧哄哄的，病患極力抵抗，不讓護士小姐拔除點滴，三、四名家屬，也在旁鼓譟吵鬧，拒絕轉床，也拒絕轉院。看來，要在病房內動粗了，病房內還有其他三名病患，以及各自的家屬，動起粗來場面難看，我請他們離開病房，全移到走廊去，避免遭受魚池之殃，也免得妨害抓人。
我向衛生局長官報告現況後，手機尚未放進口袋，我即刻一聲令下，「抓人！」兩名派出所正式員警，沒有進病房，反而是彰基院內的四位駐衛警，四人奮勇衝向前，左右包抄，踩上病床，抓向病患，其中一位駐衛警，特別勇猛，晴天霹靂般，一霎那間，使出柔道過肩摔，將這位極力反抗的病患，摔了出去，轟了一聲，病患的上腹部，撞擊病床的床位欄杆，然後摔倒地上。
那撞擊力道肯定是很強的，我嚇得驚慌失措，也幾乎魂飛魄散，夭壽喔！這會出人命的！我原本就是外科專科醫師，我的專業告訴我，病人有肝硬化，肝臟特別脆弱，如果這個撞擊造成肝臟破裂，以致大量內出血，甚至開刀搶救不及，造成死亡，人命關天，我脫不了干係，特別是我下令抓人的，原罪是我，大罪是我，小罪是動粗的駐衛警，我必定要上法院，官司會纏身數年，如果最後官司打輸了，執行公權力過當，過失殺人，我必然會被判刑入監。想到此後果，我頭皮發麻，悔不當初，「我幹嘛走公衛！」卻已來不及了。
當我和結核病主辦人，一起趕往部立彰化醫院，一路上，我很焦躁，內心忐忑不安，我是沉默寡言的人，我沒說出口，我猜結核病主辦人，不會知道科長心中的擔憂，我唯一能做的，只能祈求病患不要出狀況。來到醫院急診室，我從頭到尾，持續陪著病患，我不僅告訴急診室夜間值班醫師，有這種內出血的可能性外，我還不時地，持續觸摸病患的腹部，確定肚子不疼痛（Pain），確定腹部沒有壓痛（Tenderness）、沒有板狀僵硬（Board-like rigidity）、沒有反彈疼痛（Rebounding pain）。
疼痛是症狀，是病患主觀的感受，難以測量和確認，但壓痛、板狀僵硬、反彈性疼痛，三者都是體徵，非主觀的，屬客觀的，較為精確。若有上述三個體徵，是外科的急症，術語稱之為「急性腹症（Acute abdomen）」，遲早要上開刀房的。上上週，在門診，有一五十歲上下婦女，腹痛兩天，右下腹部疼痛就醫，我請病人躺下，雙手觸診，上述三個體徵都有，抽血檢查，白血球1萬2000，我寫了彰基轉診單，告訴她，「去彰基掛急診，要馬上開刀，百分之九十九是急性闌尾炎，百分之一是輸卵管或卵巢發炎。」上週，患者來門診致謝，答案是急性化膿性闌尾炎，感謝我轉診，也感謝彰基急診醫師堅持，她根本沒想要開刀。她還說，住院病床滿床，開刀房也滿床，拖了將近36小時，才進開刀房。人生啊！生老病死還真多。
在部立彰化醫院，照完胸部X光和常規抽血檢查後，原則上，為了避免同一部電梯，在密閉空間內，被病患傳染結核病，會讓病患搭一部電梯，我與結核病主辦人，則搭另外一部電梯，一起上八樓的負壓隔離病房。但這次，我心中有所顧忌，我讓結核病主辦人搭另一部電梯，我則跟病患搭同一部電梯上樓。在電梯內，我仍不時檢查病患，那三個腹部體徵，確認平安無事。在八樓護理站穿堂，直到病患送進負壓隔離病房前，我都持續檢查那三個體徵。好理加在，都沒事。那天夜晚，晚上回家後，我才吃得下飯，也才睡得著覺。
你曾被地方法院地檢署檢察官控告瀆職嗎？何謂瀆職罪？你應該沒有，我二十年公職生涯，也沒有，但新聞媒體上，檢察官卻放話，要告我瀆職罪，故事如下。
某急性腦脊髓膜炎致死案例，家屬不服醫院抽血檢驗報告，辯稱無法證明，是從死者身上抽的血，反認定是被人下藥，強姦致死，對醫院、衛生單位大為不滿，極為反彈，但矛頭直指衛生局，衛生單位從公親變事主。於是，到衛生局抬棺抗議，遊走中山路紅綠燈下，阻礙南北交通，還預備丟雞蛋抗議等等，不僅是「山雨欲來風滿樓」，而是鬧得彰化滿城盡風雨；我不單惴惴不安心憔悴，更是「一上高城萬里愁」。因媒體請教檢察官：「依據傳染病防治法，死者遺體應消毒，卻未消毒，若造成疫情擴散，衛生局該當何罪？」檢察官的答案：「以瀆職罪，論處局長、科長一干人等。」
傳染病防治法第50條：「醫事機構或當地主管機關對於因傳染病致死之屍體，應施行消毒或其他必要之處置，死者家屬或殯葬服務業不得拒絕、規避或妨礙。」既然醫院沒有消毒，就是衛生單位要消毒了。看到媒體報導，有如五雷轟頂，我嚇得屁滾尿流，幾乎要剉屎，連夜找來傳染病主辦人，請主辦人老公開車，帶著消毒藥水，趕往喪家。遺體放在冰櫃內，停靈在住家廳堂，家屬堅決拒絕遺體消毒，抵死不從，場面緊張，理由是死因不明，不准毀損證據，除非法院檢察官同意家屬，進行遺體解剖。
後來，遺體有消毒嗎？我有動用公權力，找來警察，強制遺體消毒嗎？論語學而篇有如下記述：「有子曰：禮之用，和為貴。先王之道，斯為美。大小由之，有所不行。知和而和，不以禮節之，亦不可行也。」意思是說，任何大小事，要如同堯、舜、禹、湯、文、武、周公等古代帝王治世之道，以和諧為貴，切忌用強硬手段辦事，但仍有所行，有所不行，過猶不及，最後，還是以禮法來節制。我要消毒，家屬拒絕消毒，怎麼辦？我到底有沒有將遺體消毒？事過境遷，我不便說矣。
當年，此死亡事件仍在風頭上，因家屬抗告和投書，也驚動了監察院，監察委員介入了調查，沒想到，屋漏偏逢連夜雨，台中成功嶺，也爆發了急性腦脊髓膜炎疫情，巧不巧的，唯一的死亡案例，竟然是彰化縣籍的充員兵！好理加在，兩件死亡案例，沒有地理上、接觸史上等流行病學相關，否則我百口莫辯，死無葬身之地，比入阿鼻地獄，還要淒慘千萬倍。如果，我命中帶屎，檢察官的瀆職罪成立，我不僅沒有那每個月五萬元的退休俸，也沒有那閒情逸致，在此談天說古，追憶往事，因我可能還在獄中，淚流滿面、唉聲嘆氣蹲苦牢。
在帝王專制時代，有謂「伴君如伴虎」，要處處小心，以防隨時有殺身之禍；在自由民主時代，在公家職場，還是要戰戰兢兢，步步為營，以免橫生禍端，惹上牢獄之災。在公家機關，每當有人屆齡或未屆齡退休，祝賀之聲，不絕於耳，今日回想，這也難怪，公職人員難為，能全身而退，確屬不容易，賀之，喜之，確是應該的，不是嗎？
這幾回，談了甚多愛滋病和結核病相關問題，有人反應進來，「吳醫師您好，看了您的文章，才知道結核病的傳染性，竟然比愛滋病高很多；而且，結核病所花費的醫療和公衛資源，也遠大於愛滋病，看來，我們該害怕的是結核病，而不是談虎色變的愛滋病。要跟衛生局的防疫人員，說聲辛苦了，謝謝您們。所謂的正確衛教宣導，才是預防的根本之道呢。」很高興有人有這樣的見解，多少可去除「二十世紀黑死病」愛滋病，那不良的、錯誤的標籤化。
不過，反過來說，我把結核病的內幕，說得栩栩如生，繪聲繪影的；連強制送醫的過程，都說得歷歷在目，活靈活現的，尤其是多重抗藥性和超級多重抗藥性肺結核，前者必須服藥兩年以上，後者無藥可醫，必須一輩子困在台灣，等死亡來蒞臨，我是否過猶不及，相反過來，卻把結核病打入地獄，讓它更加標籤化？「圍魏救趙」，不僅救不了趙，反陷入魏之泥淖中？此非我所願也！
兩個月前，有一對三十開外的夫婦，來到我診間，老公在家排行老二，上頭還有一位大哥。老婆說，婆婆近日，被醫院通報為開放性肺結核，衛生所公衛護士通知，與婆婆同住的大伯一家人，全都是結核病接觸者，必須照胸部X光和結核菌素皮膚試驗，因她們逢年過節，才回去一次，一天待不超過8小時，在傳染期內，合計也沒超過40小時，不算是接觸者，衛生所不安排相關檢查，所以，夫婦倆不放心，私下來門診，希望照胸部X光，排除被感染。
照完X光，兩人肺部都正常，沒有結核桿菌感染的病灶。以下對話，如果婆婆聽到，肯定一頭撞牆死給你看，不然，跳進大肚溪，當個流水屍算了。「醫院醫師說，我婆婆戴口罩，在家治療就可以。很奇怪，為何不讓老人家住院隔離治療呢？」「醫院醫師說，老人家戴一般外科口罩即可，不用戴N95口罩。很奇怪，為什麼不戴N85口罩，這樣才安全啊！我怕被感染，偶而去看老人家，是不是應該戴N95口罩？」「我大伯跟我們商量，說要把老人家送去安養中心，但安養中心拒收，說肺結核會傳染，如果這樣，老人家可以送去哪裡？」
切記！切記！不要把肺結核當成洪水猛獸，疾管署有特別強調，病患服藥兩週以上，就不再有傳染性了，連一般外科口罩，都可以考慮不用戴了，有何可怕的？家屬根本不用擔心，安養中心也不用操心，保證不會造成中心群聚感染啦！疾管署也放行病患搭機出國呢，公家掛保證，服藥兩週後，就當作什麼事也沒發生，只要必須繼續服藥六個月罷了，有啥好怕的？老人家得了肺結核，就要往外送，往外推，當子孫的良心何在？又豈能安心？
論語學而篇有記述：「有子曰：其為人也孝弟，而好犯上者，鮮矣；不好犯上，而好作亂者，未之有也。君子物本，本立而道生。孝弟也者，其為仁之本與？」孔子的哲學思想以仁為中心，「孝弟」者，「孝悌」也；「仁」者，亦「人」也，故，孝悌是仁道之根本，也是做人之根本，沒了孝悌還算是人嗎？古人說：「百善孝為先。」不是嗎？
有人反應，「結核病所花費的醫療和公衛資源，遠大於愛滋病」，好像是這樣，確實花了不少健保費，也花了不少疾管署的公務預算，不過，愛滋病的花費也不少喔。愛滋病花了哪些錢？為了全民健康，拿納稅人的錢，用在納稅人的健康上，這是政府應該做的事情，不是嗎？比如，每年歲末流感季節，百姓免費施打的流感疫苗，疫苗採購成本、冷藏和運送管理成本，加上醫師注射成本，少說花費十億以上。
全球對於毒癮愛滋的防治策略，以「減害計畫」成效最顯著，何謂毒癮愛滋減害計畫？它包括三個核心策略：「替代療法」、「清潔針具」、「衛教諮商與轉介」，尤其是前面兩個策略。台灣跟上全球趨勢，民國94年8月開始推動，截至107年4月，已成功將毒癮愛滋感染人數，從一年的三千多人，驟降為七百多人，有效遏止了愛滋病蔓延。
台灣推動毒癮愛滋減害計畫時，曾派人前往先進國家觀摩，包括澳大利亞、美國、香港等，結果發現香港衛生單位，對愛滋病患是完全不列管的，與台灣的作法有天壤之別，台灣是完全地列冊管理，衛生局所防疫人員，至少每三個月追蹤一次，「有沒有發病？有沒有按時就醫？有沒有按時服藥？有沒有共用針頭、針具？做愛有沒有戴保險套？」防疫人員挺煩人的，卻是挺辛苦的。由此可見，愛滋病有何可怕的？自己不走夜路，還怕鬼上身？這種比喻有歧視之嫌，應該說：安分守己，不亂搞，就不怕愛滋病染上身，不是嗎？
何謂「替代療法」？前幾回有提過，你應該還有些印象，就是用口服的二級毒品「美沙冬」，取代注射的一級毒品「海洛因」。海洛因一劑2000元，美沙冬一劑20元，相差一百倍，若是毒癮兼愛滋病患，20元也省了，全由疾管署公務預算撥付。用美沙冬來抵海洛因的癮頭，才不會讓毒癮者，每天睜開眼睛，為了找錢施打毒品，而偷強和殺人放火，而減少社會治安的危害；另外，沒有血行性靜脈注射，就不擔心感染愛滋病了，因毒癮愛滋主要傳染途徑，就是靜脈注射，此策略可說是用心良苦，釜底抽薪啊！
何謂「清潔針具」？就是衛生單位，免費提供清潔的注射用具，包括空針、針頭，和皮膚消毒用的酒精棉片，為了避免性行為傳播愛滋病，還會同時贈送保險套。在公家上班時間，毒癮或毒癮愛滋個案，可拿用過的針具，直接到衛生所服務台，免費地，一支換一支，十支換十支。若遇到星期假日，或夜間等非上班時間，該怎麼辦？毒癮發作是不等人的啊！所以，主要是在衛生所和配合的藥局門口，會設置自動販賣機，用投幣方式購買，十元一盒，包括兩支空針、兩塊酒精棉片和兩片保險套等。毒癮個案不共用空針，就不會感染愛滋病，雖治標不治本，卻也是釜底抽薪的辦法。
何謂「衛教諮商與轉介」？則是以各鄉鎮衛生所為主要據點，還包括甚多的社區配合藥局，甚至還有外展的，巡迴各地偏遠鄉間的據點，由當地的防疫人員，進行公衛端的相關作為，比如愛滋病相關傳染途徑衛教宣導、進行愛滋病毒和梅毒的抽血檢驗、提供清潔針具和保險套、轉介醫院感染科就醫、轉介醫院接受替代療法等等，防疫人員也趁空，同時進行個案追蹤管理，想偷懶、偷閒，都不可得呢。
以上為毒癮愛滋的防治策略，至於同志愛滋、異性愛滋呢？有何策略？公衛端作為較為侷限，除了提供或販賣保險套外，就是衛教宣導了。何衛教宣導？就是防範愛滋ABC三法寶了：A（Abstain）節制、B（Be faithful）忠實性伴侶、C（Condon）保險套。簡單說，就是盡量節制性欲；就是不要亂搞婚外情，從一而終，不要多重性伴侶；如果，不聽上述勸告，就拜託你，為了自身安全，請全程戴上保險套吧。
愛滋病的防範，公衛端花了不少錢，但愛滋病的治療，花費也不少啊！雖不是由健保費支付，也都是公家機關的預算呢。依據疾管署的統計，從1984年至2018年，台灣本國籍愛滋病患累積3萬8439人，其中1萬8190人發病。如果，有5000人納入醫療，接受雞尾酒式療法，每人每月花費2萬元以上，一年就要花掉疾管署12億公務預算呢。
以我當防疫人的立場，一日為防疫人，終生為防疫人。依據衛福部99年修正的版本，第一類法定傳染病共6種、第二類法定傳染病共19種、第三類法定傳染病共15種、第四類法定傳染病共16種、第五類法定傳染病共5種，合計61種，而結核病（分多重抗藥性結核病、結核病兩種）和愛滋病（分人類免疫缺乏病毒感染、後天免疫缺乏症候群兩種），僅佔了其中4種，十五分之一不到，防疫工作之辛苦，由此可見一斑，我不禁要讚賞和感謝，衛生局所那些防疫老同事們，您們辛苦了。（108年10月16日完稿）

訂閱： 文章 (Atom)