白袍診間驚奇
六十六、走不回去的吸毒人生：輪番雞姦油鍋滾（第十四回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：輕度智能不足、甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能不足、焦慮症、心律不整、心房纖維性顫動、心房撲動、心導管電氣燒灼術、易科罰金、易服社會勞動、營業衛生管理自治條例。
上回提到，收容在彰化少年輔育院，家住雲林濱海偏鄉的大男孩，不僅是毒癮愛滋個案，也是齷齪不堪，長得尖嘴猴腮的弱智患者，屬輕度智能不足者，智商分數在55-70之間。說到弱智患者，腦海不禁浮出另一個弱智患者影子，感覺心疼又不捨。怎那麼多弱智者？老天太不公平了！第十三回「弱智殘障應恨誰」，剛鋪上網，就有朋友回應，「吳醫師，看了您的大作，內心五味雜陳，老天是公平的嗎？沒有！您看到的，您面對的；還有，我看到的，我面對的，就可證明老天是不公平的！」
另一位弱智者是誰？是我門診的一位患者，年紀才剛二十出頭，雖然穿著打扮簡陋樸素，甚至衣服還有些髒，可在上衣口袋看到醬油污漬，有時袖子都磨破了皮，連袖口鈕扣都不見了，但面貌可端莊秀氣，眉目清秀，加上皮膚白皙，可說是人模人樣的，跟上述齷齪不堪的毒癮愛滋個案，
兩者是明顯的對比。然而，他也是弱智患者，據他自己說，役男體檢是免役體位，總體智商不足85，免服兵役，但溝通上沒問題。
每回來看診，可以順利對談，他不多話，很含蓄，每次都是我先開口問他：「今天怎麼了？你哪裡不舒服？又感冒了嗎？有頭痛、喉嚨痛、咳嗽、流鼻水嗎？」他會清楚地，一五一十地回答：「沒有，我沒有感冒，頭痛、喉嚨痛、咳嗽、流鼻水都沒有，只是兩邊肩膀酸痛，好像扭到筋，所以過來看病。」雖是弱智，但一般的簡單話題，講話是合邏輯的，溝通很清楚，不會模擬兩可，更不會答非所問，講話也不結巴，口齒還算流利的。
依個人臨床經驗，在門診，有兩類患者，最讓我揪心和不捨，讓我痛恨老天不公平，第一類是弱智患者，第二類是焦慮、憂鬱、強迫心理症、失眠等精神病患者。第一類患者，看診很容易，很簡單，說句沒良心的話，是很容易打發的病患，他們不多話，不會問東問西，不會打破砂鍋問到底，不會反復問自己得了什麼病，也不會反復問醫師開了什麼藥，更不會要求醫師開甲藥、乙藥，但不能開丙藥、丁藥，僅簡單地述說自己不舒服的地方，然後靜靜地，耐心地等著拿處方箋。
有的弱智患者，連哪個地方不舒服都講不清，還必須我主動提問，「咳嗽有痰嗎？痰是白色的，還是黃色的？噁心想吐，吃不下飯，是頭痛的關係，還是頭暈的關係？」才勉強了解他們有哪些病症。他們有若三、五歲，七、八歲的小孩，懵懵懂懂的，傻呼呼的，不知人間疾苦，也不知自己染患什麼病，讓我不禁想對他們多疼惜些，想多付出點愛心，不是嗎？
不！錯了！不要小看今日的小朋友們，他們可比弱智者聰明多了，也鬼靈精多了。現在的學齡前兒童，或國小低年級的學童，可皮得很，站不安穩，坐不安穩，會全身亂擺動，甚至坐在診療椅上轉圈；更離譜的，我一邊聽診，小朋友一邊低頭滑手機。為了哄騙看診哭鬧的小孩，診察桌上放了一個透明塑膠罐，裡頭放了很多糖果。有的小朋友，會眼睛盯著糖果罐看，然後轉頭看了我一眼，嘴角還帶著一抹微笑，這是鬼靈精的小孩，他嘴巴不說，其實是暗示我，他想吃糖果。
甚至有兩歲不到的小孩，才剛會走路，還不會說話，他眼睛盯著我，然後手指著糖果罐，要我給他糖果吃。如果我不給，護士小姐也不給，他就賴在那裡，一步也不動，就是霸王硬上弓的態勢。從上述說明，現今小朋友挺行的，不是弱智者所能比擬的，他們比弱智者，可聰明千萬倍呢。
彰化縣各鄉鎮衛生所，公共衛生的重點業務，是每週二，上午或下午，嬰幼兒的預防接種，讓衛生所變得挺熱鬧的，父母或阿公阿嬤帶著小孩，人聲鼎沸，為了減低嬰幼兒打針前後的哭鬧，每個鄉鎮衛生所都會準備糖果，隨時可派上用場。今日年輕媽媽水平高，對糖果有意見，為了避免吃糖果蛀牙，也擔心糖果噎到咽喉，晚期的衛生所，不再準備糖果或軟糖，改採用小張的卡通貼紙，小朋友也似乎蠻喜歡的，常要求把貼紙粘在手臂上，很快就止住了哭聲。
第二類患者，剛好跟第一類弱智者相反，如前述，弱智者不會的，他們通通都會，問題一堆，會霸佔著診察椅，抱怨一堆，遲遲不肯離開，影響看診的順暢，後面候診的患者會打結。然而，看著他們焦躁不安、漲紅著臉，如機關槍掃射，不斷地述說：「頭痛、頭暈、心悸、胸悶、胸痛、呼吸不順暢、噁心、腹脹、食慾不振、脖子僵硬、手臂麻木，晚上睡不著，吃了安眠藥、鎮靜劑都沒用，吃一顆、兩顆沒用，吃了三顆、四顆也沒用，最多只能睡個一、二小時，醒來就再也睡不著覺了。」真替他們難過。
他們度日如年，一日有如一年那麼長，長到不知如何打發時間，坐也不是，站也不是，躺著更是胡思亂想，有如身陷火海裡，有如身陷泥淖中，好像他們腦海裡住了一隻惡魔，時時刻刻，在反吞噬自己，不停地在自我摧殘，殘害自己的肉體，也殘害自己的心靈，讓人同情，讓人憐憫，這個時候，我真希望自己不是醫師，而是斬妖捉鬼的大師，能抓出他靈魂深處的大惡魔，一刀劈成兩半，就地解決，永不再禍害。
這類精神出槌的患者，大部分是個人個性、氣質問題，也就是基因問題，但有極少部分，有如醫源性毒癮，似乎也有醫源性精神病吧？他們都是醫師造出來的孽嗎？民國69年，我在彰基外科醫師時代，某位主治醫師，藝高人膽大，有位偏鄉國中一年級男生，罹患甲狀腺良性腫瘤，竟然動手術，將整個甲狀腺，以及埋在甲狀腺內的副甲狀腺，完全徹底切除，切得乾乾淨淨，一點一滴也不剩，有違一般的手術原理，以致患者術後，罹患甲狀腺機能低下，也罹患副甲狀腺機能低下，必須長期服用甲狀腺素，至於副甲狀腺，則沒有藥物可以補充。
除了此兩種內分泌機能低下外，這位國中男生，竟然出現不正常的舉止，常在教室內，莫名其妙地來回走動，好像夢遊般，恍神地不知所以然，老師怎麼規勸都沒用，甚至體罰也無效，因影響上課秩序，只好趕出教室外，讓他一個人在走廊走動。不僅如此，更出現怪異的動作，他會無預警地，好像無意識般，從椅子上站起來，然後脫下自己的外褲和內褲，光溜溜地，沒有半點羞恥心，就當眾獻寶，害得女同學花容失色，驚慌閃避；男同學則在旁鼓噪，拍手起鬨叫好。這位國中男生，最後只好休學了。
另外，我的診間，還有另一位女患者，三、四十歲歐巴桑，多次來看診，是一名很嚴重的焦慮症患者，比一般的患者，還要焦慮百倍、千倍，已接近精神病的情景，可以當成醫學生的教案。她主述的症狀一堆，跟前面所說的大同小異，只是症狀更多些、更嚴重些。當她一上門來，掛號小姐同情她，看不下去了，都要她轉診精神科醫院，如彰基、秀傳或鹿東等醫院，她就是拒絕。
不僅掛號小姐要她轉診，護士小姐更是怕她怕得要命，因針劑超難打的，不是血管硬化，就是找不到血管，可見她平日常跑醫院診所，有如逛百貨或超商，常打針，以致血管都硬掉了。
她每次來看診，都要求打點滴，同時要求打鎮靜劑，好讓她睡著，她都說七、八天沒睡覺了。一般人，只打半支鎮靜劑（Valium
5mg），就能一分鐘內立刻睡著，熟睡到打呼，熟睡到張著嘴巴流口水，她即使打整支鎮靜劑（Valium
10mg）也沒用，眼睛瞪得大大的，直吵著怎睡不著，直要求再打鎮靜劑。她的針超難打的，扎了七、八針，也不一定找得到血管，這種自費的針劑，耗損不少人力，完全不符成本考量，恨不得用喝的算了。
不給打點滴，她很不滿意，沒有點滴，至少也要打少量的血管針劑，她不要肌肉注射的，害得護士小姐為了打針，頻換手，也要耗上老半天。最讓人驚慌的，每扎一次針，她都會高聲喊痛，扎一次針，喊一次痛，扎兩次針，喊兩次痛，扎了八針，就要喊八次痛，且越喊越大聲，相當地誇張。喊叫聲響徹雲霄，幾乎要衝破天花板，也驚嚇到外頭候診室的病患，還以為診間在殺豬呢。既然那麼怕痛，為何死命要打針？真讓人搞不懂，我不禁要懷疑，她靈魂裡是否藏了惡魔？
仔細詢問病史的結果，數年前，因甲狀腺毛病，不外是甲狀腺機能亢進症或結節，絕不會是惡性腫瘤，她在某小醫院接受甲狀腺切除手術。據她說，手術後沒多久，開始出現焦慮不安的症狀，到大醫院就診，檢查發現甲狀腺機能不足，開始長期服用甲狀腺素，但精神方面的症狀，並沒有改善，反而變本加厲，越來越嚴重，連精神科醫師也束手無策，害得她到處逛醫療院所。
醫界懷疑，心律不整，包括心搏過速、心房纖維性顫動、心房撲動等等，跟早年的甲狀腺機能亢進有關。民國67-68年，我罹患甲狀腺機能亢進，連續服藥三年，沒動刀，治癒了亢進症；民國92-93年，罹患心房纖維性顫動和撲動；民國98年，北榮住院，接受心導管電燒灼術，手術沒成功，至今仍不時心律不整發作。當年，有簽同意書，參與北榮的研究計畫，不知流行病學和基因學等研究結果如何？兩者有關係嗎？關係強嗎？有達到統計學意義嗎？我不知道。
甲狀腺機能亢進，臨床症狀包括焦慮、亢奮、焦躁、不安、躁動、失眠等，確實跟焦慮等精神症狀有關，但是，甲狀腺手術後，已變成甲狀腺機能低下，甚至須長期服用甲狀腺素，怎還會有焦慮等症狀呢？且是嚴重百倍、千倍的焦慮症呢？我很迷惑。在門診，遇過好幾位甲狀腺機能亢進的患者，手術好幾年後的結果，都不是很順利，不是切除太少，又引發甲狀腺機能亢進；就是切除太多，演變成甲狀腺機能低下，必須終生服用甲狀腺素。
如果，有人問我，「甲狀腺機能亢進要不要動手術？」我以個人的經驗擔保，打死也不要動手術，不是併發症或後遺症的問題，而是根本無法妥善治癒亢進症。連放射性碘劑等，我也反對用來治療甲狀腺機能亢進，因幾乎沒有多少例外，最終都必須終生服用甲狀腺素。不過，服用抗甲狀腺機能亢進藥物，必須要有耐心，須長期服用三年左右，蜻蜓點水，斷續服藥，或只服用兩年，復發的機會蠻高的。不是蠻高的，而是百分百復發！
上述兩例，都因甲狀腺切除，演變出精神病症狀來，如此看來，甲狀腺除了甲狀腺素和副甲狀腺素，所含有的內分泌功能外，似乎跟精神方面症狀有關聯，是這樣嗎？當然，這僅是個人的臆測吧了！不用太認真。在門診，曾接受甲狀腺切除手術的病患，不管男女，不管老少，每十個病患，就有七、八個病患，不是在台中沙鹿某小醫院開到，不然就是彰化員林某小醫院，我很好奇，不禁想問兩家醫院院長，動手術的後遺症，是否也包括類似的精神病症狀？
現在，回頭來談門診那位，二十出頭的年輕弱智者，他穿著不是很體面，因是列冊的低收入戶人口，為何我知道是低收入戶？因他持有福保。福保者，健保費由政府負擔，並可補助全民健保給付範圍內的醫療費用。彰化縣轄內各醫療院所，配合衛生局的呼籲，持福保就診的，免除掛號費，至於健保掛號的五十元部分負擔，由政府補助，所以，他每次看診，都不需花半毛錢。由於他看病不囉嗦，不多話，不亂提要求，比如給個退燒藥、止痛藥或藥膏等，大半時候，我還沒請他到外面稍後，等會兒再列印處方箋給他，他已直接往門外走去，真的是相當好款待的病患。
不僅如此，他有個人習慣和喜好，有病必就醫，稍微有割傷或撞傷，如腳趾頭踢到桌腳受傷流血，或右前臂撞到門板紅腫瘀青，他必然來看診敷藥，雖是小外傷，仍會持續就診近一週，直到完全痊癒，似乎很浪費健保資源，但對我來說，卻是優良好病患，他可以說是我的衣食父母，我不會他是弱智者，就任意怠慢，頤指氣使，隨意看診，胡亂開藥，隨便打發。我不能拒絕病患，但我可很珍惜健保資源，在田裡拿鐮刀除草，不時割到手指頭，甚至削翻一塊皮，沿路血流不止，我也不就醫。不少人被虎頭蜂螫傷就掛診，我就覺得好笑，我田裡虎頭蜂巢兩、三處，被螫傷豈算一回事？
台灣健保的成功，除了大碗又便宜，主要是就醫方便，大小醫療院所無數，小診所更是大街小巷都是，時時刻刻都可就醫，十步一小家，百步一大家，每位醫師都夙夜匪懈，努力做業績，賺足健保錢，若非同業彼此抨擊節制，有的醫師可能連週六、週日和國定假日，也奮不顧身，一年365天，一週7天，一天24小時，為全民健康把關呢。若是美國，看個小毛病要預約，還須好幾天前預約，收費又是驚人的恐怖，每個病人拿到帳單，幾乎要為錢昏迷休克。
可能是我較和藹可親，較慈顏善目吧？這位年輕弱智者，他喜歡找我的門診時間，三不五時過來看診。今年年初，不知何故，突然消失了好一陣子，直到他再來我的門診，主訴大便時，肛門會疼痛。為何消失這麼久？他說，被朋友所害，朋友們偷竊，要他去把風，以致被警方所抓，以竊盜罪現行犯起訴。我問他：「偷竊是做壞事，難逃法網，你為何不拒絕！」他委屈地說：「我不敢拒絕，如果拒絕，我會被他們打死！」
法官判刑結果，裁示有期徒刑四個月，可以易科罰金，因他沒錢繳罰金，只好入監服刑四個月。依據刑法第41條規定：「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告者，得以新臺幣一千元、二千元或三千元折算一日，易科罰金。」「依前項規定得易科罰金，而未聲請易科罰金者，得以提供社會勞動六小時折算一日，易服社會勞動。」「受六月以下有期徒刑或拘役之宣告，不符第一項易科罰金之規定者，得依前項折算規定，易服社會勞動。」
從上述條文，判六個月以下有期徒刑的，似乎可以易科罰金，不然就是可以易服社會勞動。但是，此條文蠻深奧的，有看沒有懂，我內心不禁產生三點疑問。第一點疑問，易科罰金時，為何以二千元折算一日，卻不是一千元折算一日？尤其他是低收入戶，沒有正常工作，僅是偶而打個零工，賺點零用錢，哪有錢繳罰金？一天二千元，四個月一百二十天，總共要繳二十四萬元，別說二十四萬元，他連十二萬元也繳不起，只好入監服刑了。
第二點疑問，可以易科罰金而未聲請者，得以易服社會勞動，以六小時折算一日，但法官並沒有給他服社會勞動，這是何原因？沒錢繳罰金，改服社會勞動多好，一天勞動六小時，總比一天24小時，被關四個月好吧？難道，易科罰金必須本人申請？易服社會勞動也要本人申請？我不知道。我個人猜測，或許他搞不清楚，入監服刑和社會勞動的差別？或許他認為，入監服刑有得吃、有得穿、有得睡，三餐無虞，算是不錯的福利吧？
第三點疑問，他是弱智者，且被人逼迫，法官怎不從輕量刑，給他自新的機會？我猜測，可能有三個理由，法官仍判他入監服刑。第一個理由，他是累犯，判他四個月有期徒刑，已是很大的法外開恩。第二個理由，他提不出被人逼迫的證據，也可能不敢咬出對方，怕被修理得更淒慘。第三個理由，他僅是弱智，雖免服兵役，但總體智商仍有80分以上，尚未達到輕度智能不足的程度，其條件是55-70分之間，所以，他提不出身心障礙手冊，仍以一般受刑人判刑。
我問他為何肛門會疼痛，肛門疼痛，不外痔瘡、肛裂或肛門瘻管，「有便秘嗎？大便會不會很硬，大便會不會出血？有痔瘡嗎？」他支支吾吾很久，欲言又止，似乎有不可告人之處，我越問他，他越臉紅，更加答不出話來，我心裡大約有底，但依監所管理制度，我總認為不大可能，不過，我還是口不遮攔，直接問他：「在監獄裡頭，有被雞姦嗎？」
很好，雖弱智，他還懂得「雞姦」兩個字，我不必去解釋雞姦就是「肛交」。出乎我意料之外，他竟然紅著臉，頻頻點頭。我好生驚訝，不可能啊！我不知道他關進哪個監獄，但監獄我可熟了，雖然不至於像走自家廚房，卻也每年要去個幾次，為愛滋、為毒癮，進行衛教宣導，主要是流感季節，每年年底，流感疫苗施打尾聲，尚剩好幾千支疫苗，隔年四、五月報廢了可惜，我會帶流感疫苗主辦人，以及疾管科和衛生所的護理同仁，進入彰化監獄，幫受刑人施打流感疫苗，有時候，監獄管理人員也會趁機，一起跟著打疫苗。所以，進出監獄多次，也多年，少說有十年，監獄內相關建置，我算挺熟的。
早年舊監獄，被雞姦是常發生的事件，見怪不怪，上不了新聞版面，但時代不同了，新的監獄，新的制度和設備，不可同日而語。目前，監所每間牢房，必然有閉路監視系統，牢房內犯人的一舉一動，坐著、躺著、趴著，站著小便，還是蹲馬桶大便，一清二楚地，在中央控制室裡頭，都在管理員的監視下，他怎可能被雞姦？難道他在說謊？只有正常人才會說謊，弱智者哪會說謊？弱智者不會聰明到，有能力騙人。
他說，第一天被關進監獄，當天晚上，他就被修理了。牢房窄小，地板面積不到五坪大，擠了十幾個人，想躺平睡覺都困難，他被其他人又踢又踹，背部和臀部疼痛又瘀青，不准他一起躺在地板上，不僅動粗，還言語恐嚇，「幹你娘！眼睛張大一點，不乖乖聽話，你爸一腳踹死你！」他只能蹲在馬桶邊，聞者尿騷味、屎臭味，勉強闔眼休息。半夜，有人上廁所，他還會被趕來趕去的。
他不僅弱智，還長得矮小，身上沒幾兩肌肉，無力反抗外，加上細皮嫩肉的，簡直是牢內眾凶神惡煞，口中的小鮮肉。第二晚開始，半夜時分，夜幕低垂，萬籟俱寂，管理人員也進入了夢鄉，他的痛苦時刻來臨了，他被強迫側躺在地板上，也被強迫脫掉褲子，然後逐一，好幾個刺龍刺鳳的道上大哥，用雞姦的方式，發洩性欲。雖然，他大聲哀嚎求饒也求救，但沒有用，喊得越大聲，揍得越用力，使起性子的大哥，完全充耳不聞；至於管理人員，好像遠在天邊，沒有人來救援，而那閉路監視器，只有畫面，似乎聽不到聲音，靜悄悄的，好像斷了電。
包括彰化縣，各縣市營業衛生管理自治條例規定：旅館業與浴室業，涵蓋溫泉、冷泉浴池、三溫暖和SPA等，都要提供保險套及水性潤滑劑，不管是有償提供，還是無償提供，營業場所就是必備這兩樣東西，不能推托外頭超商有賣。保險套用於男女陰交用，也用於男男肛交用；至於水性潤滑劑，主要是男男肛交時必用的。肛門不像陰道，不會產生分泌液，或稱愛液或淫液，只能使用潤滑劑，否則太乾燥，陰莖無法插入肛門。監獄不是旅館業或浴室業，當然沒有潤滑劑，所以，這位弱智的小鮮肉，肛門被幹到開花，裂傷和流血。
依據「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」第10條規定，「旅館業與浴室業，其營業場所應提供保險套及水性潤滑劑。」如果違反者，經令其限期改善，若屆期未改善，處以營業場所負責人新臺幣3萬至15萬罰鍰。一般，旅館業在房間床頭櫃會免費提供保險套，浴室業則在櫃台販賣保險套，或裝設保險套自動販賣機，但是，極少提供潤滑劑，以致，我常隨著愛滋病主辦人，到轄內各鄉鎮的旅館和浴室業者，進行衛教和督導。由於有此機緣，我才能見識到，有些汽車旅館的房間，豪華到有如總統套房，房間內有游泳池，也有整套的SPA，我有如劉姥姥進大觀園。
連著三個晚上，這位弱智的小鮮肉，被同牢房的道上大哥輪姦，輪流雞姦，他再也受不了了，在大白天，表現出弱智的基本本能，管不了什麼顏面或自尊了，大聲呼喊救命，控訴被人輪流雞姦。為了息事寧人，也為了怕事態擴大，造成無法收拾的場面，當典獄長等長官追究下來，眾監獄科長和管理人員有苦頭吃，大家協調的結果，由衛生科出面，在他關進監獄的第五天，因監獄內有附設小型醫院，就把他送醫了，且入監服刑的四個月期間，就當成病號，長期住在醫院裡頭，不再回牢房了，他也因此脫離了苦海。不過，監獄人員有跟他條件交換，出監後，絕口不提雞姦的事情，所以，他也直要求我，不斷叮嚀我，不可洩漏上述情形。所以，上述情形，你把它當成故事，聽聽就算了。
愛滋病，由於免疫力低弱，容易感染各類傳染病，包括肺囊蟲肺炎、弓漿蟲腦炎、全身性禽型結核複合菌感染、隱球菌腦膜炎、巨細胞病毒感染、口腔食道黏膜念珠菌感染、痢疾阿米巴原蟲感染、結核病感染等，醫界稱之為伺機性感染。監獄關犯人，原本不是同性戀族群，由於環境和性需求關係，可能會扮演出同性戀的性行為來，或許可稱之為「伺機性同性戀」。我內心很猶豫，這位年輕的弱智者，在監牢內，被眾人輪流雞姦了，會不會感染愛滋病？同性戀的性行為是愛滋病最高的危險因子，台灣疾管署的統計數據，同性戀愛滋感染人數，比毒癮愛滋感染者和異性戀愛滋感染者的總和，還要多的多。
他要進行愛滋病毒篩檢嗎？我原本是不想的，認為沒有這個必要，我持著兩點理由，第一點理由，牢中的黑道大哥不是真的同性戀，而是伺機性同性戀，不是愛滋病的高危險群。第二點理由，法務部編有預算，請衛生局代為執行，凡是入監的受刑人，每個人，每一年，都要接受愛滋病毒和梅毒的篩檢，所以，幾乎可以打包票，牢裡的每個受刑人都是安全的，沒有感染愛滋病毒的。當然，感染愛滋病的受刑人，是獨立關在另一間房舍的，不會跟一般受刑人混在一起。
經過幾天思考，當他再次來門診，雖然不是痔瘡毛病，我仍繼續給他痔瘡藥膏和塞劑，用來消炎和止痛，我不能為了省二、三百元的健保資源，讓他，也讓我自己，無端擔負這個風險，不怕一萬，就怕萬一，難保有漏網之魚，也難保遇上愛滋病毒的空窗期，所以，我幫他作了愛滋病毒篩檢，如我預料的，篩檢結果是陰性，我為這場，悲苦人生的無妄之災，劃下休止符。（108年10月27日完稿）
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