部落格留言回應：第四回：甲狀腺機能亢進相關激素

                              部落格留言回應：第四回：甲狀腺機能亢進相關激素

作者：吳聰賢醫師

關鍵詞：骨質密度T值和Z值、甲狀腺機能亢進、毒性多發性甲狀腺結節、毒性甲狀腺腺瘤、腦下垂體腺瘤、葛瑞夫茲病、甲狀腺機能低下、甲狀腺素、四碘甲狀腺素、三碘甲狀腺素、甲狀腺刺激荷爾蒙、甲狀腺促素釋素、甲狀腺結合秋蛋白、攝護腺特異抗原指數。

我是70歲老頭子，剛滿69歲又幾天，我不是運動選手，也沒有運動細胞，不會打籃球、網球、排球、足球、棒球或桌球，因我內向，無法與人相處，也不願意與人相處。不去跑百米、八百米、千五百米或馬拉松，因我有心律不整毛病，心臟負荷不了。我一般身材，高172.5公分，因老化，身高逐漸縮小；體重68至70公斤上下，也因老化，體重緩慢往下掉。我的骨架小，肌肉也不發達，骨質密度應該很普通，平凡中的平凡，絕不會高人一等。

不過，年輕時，我會游泳，但已好幾年沒下水了，最後一次下水，應是十多年前，公職期間，參加疾病管制局主辦的全國防疫會議，每年都有一次防疫會議，在飯店的游泳池下水的。我參加登山協會十三年多，不是很踴躍、積極的山友，一年二十四次登山行程，僅爬個十四次上下，平均每個月才爬一次多點，勉強拿個鳳凰獎和勤登獎。

飲食方面，平時吃飯很簡單，因節儉習慣了，少許肉類，一盤青菜，圖個溫飽，就可以打發三餐，不會大魚大肉，也不以追逐美食為風潮，僅維持母親老年時的水準，粗茶淡飯過日子。我寧願自己煮三餐，也不願外食，大老遠的跑去吃飯，不是挺累人的嗎？或許你會譏笑我，死腦筋，想不開，然而，自得其樂，心安理得，不也愜意？另外，我也絕不會去吃，所謂健康食品的健康食品，我認為，它是最傻的事，花冤枉錢戕害自己。

但是，我持之以恆，自強不息，一年365天，幾乎每天在自家田裡勞動，是休閒，更是勞動，絕不是樹蔭下，泡茶、喝咖啡，享受那樂活。我須頂著大太陽，割草剪枝，汗水把全身都濕透了，也曬了一身黎黑，不怕維生素D不飆高。有人想買農地或山坡地，過採菊東籬下的田園生活，我勸他必須有除草、割草的心理準備，且要親自實踐後，才來買田地，否則會是一場沒完沒了的夢魘。當然，除非你家財萬貫，有足夠本錢，可以請園丁來管理田園，否則，可能雜草叢生，甚至荒蕪在漫草中。

我身體力行，每天跟雜草在拼搏，其附帶的收益是筋骨增強，免疫力上升，雖不致於魁梧健壯，卻也平安健康。所以，理所當然，我的骨質密度，無法跟30歲的年輕人比，我的T值必然是負數，且可能來到-2.0，甚至-3.0。若跟同年齡的老頭子比，我相當有自信，我的Z值絕不會是負數，也不會掛0，應該是正數，我自己估計會落在0.6至1.0之間。我會是上段班，不會是下段班。若以百分位來計算，我自認自己應落在75%上下，甚至80%以上。

或許，你會質疑：「你不是有甲狀腺機能亢進嗎？甲狀腺機能亢進會引發骨質疏鬆，你的骨質密度會比同年齡的高嗎？例如，你的高中同學、大學同學們，你的Z值怎可能是上段班？騙人！」誤會了，我是27、28歲時，在軍中罹患甲狀腺機能亢進，經過三年長期抗戰，服藥三年痊癒，也就是說，31歲以後，甲狀腺機能是正常的，是正常健康成人，與你無異。

你可能不是很了解，把甲狀腺機能亢進和心律不整混淆了。我確實罹患心律不整，明確來說是心房撲動和心房纖維性顫動。我是50歲左右，開始罹患心律不整至今，也是壓力引起，它與甲狀腺機能亢進，是患難兄弟，是一丘之貉，可能有因果關係。甲狀腺機能亢進會引發骨質疏鬆嗎？我個人有疑議；但心律不整跟骨質疏鬆，完全扯不上關係。

甲狀腺機能亢進原因，寥寥少數，包括毒性多發性甲狀腺結節、毒性甲狀腺腺瘤、腦下垂體腺瘤外，最主要原因仍是葛瑞夫茲病（Graves disease），佔了60-80%。我就是患葛瑞夫茲病，屬自體免疫疾病，其原因不很明確，至於我呢？則是因壓力，引爆自主神經不平衡所致。以下討論，是我個人，對甲狀腺機能亢進引發骨質疏鬆的質疑。質疑什麽？甲狀腺機能亢進與骨質疏鬆有因果關係嗎？網路文章看太多了，豈能人云亦云？

生理學教科書說，甲狀腺素的生理功能，主要是促進細胞代謝，增加氧消耗，刺激生長、成熟和分化的功能。骨骼代謝僅是其中一環，沒有說骨質疏鬆。至於，其他拉拉雜雜的功能，真的或假的？可信可不信。今日，假新聞橫行，怎能保證假科學論證不橫行？

甲狀腺機能亢進引發骨質疏鬆，究其原因，一般網路論述如下：甲狀腺機能亢進，使骨骼代謝轉換加速，骨骼膠原蛋白破壞增加，由於骨骼破壞大於生成，故骨質流失增加，引發骨質疏鬆。另外，還說兩點：甲狀腺機能亢進，會使副甲狀腺分泌減少，造成小腸鈣吸收減少；會使血液維生素D合成減少。以上說詞，有檢驗和實驗證據嗎？有符合統計學意義嗎？

人體生長和成熟，最快速的時期是何時？每一個人都有經驗，青春發動期，大抵是國小六年級，以至國中三年級。短短半年或一年內，身長長高七、八公分，甚至十公分；體重也是突然飆升，增重七、八公斤，甚至十幾公斤，全都是探囊取物，易如反掌。甲狀腺機能亢進能使骨骼代謝率加速，青春期更是不遑多讓，甚至有過之而無不及，怎不說青春期容易發生骨質疏鬆和骨折？青春期骨折，是年輕人好動，屬於外傷性骨折，而非脆性骨折。

主張甲狀腺機能亢進能引發骨質疏鬆者，論述後面，常加上一句話：尤其停經後的婦女，且已有骨質疏鬆者，更容易引發骨質疏鬆和骨折。這種因果關係不明的說詞，甚至倒果為因的說法，你能相信幾分？以葛瑞夫茲症來說，多發生於二、三十歲的年輕人，尤其以女性為多，有誰因此發生骨折的？有統計學證據，說比一般人容易骨折嗎？甲狀腺機能亢進的症狀，不包括骨折！至於骨質密度檢測，經這幾回討論說明，你又能相信幾分？

現在，下面將敘述甲狀腺機能亢進和甲狀腺機能低下的症狀。看完其相關臨床症狀，依一般的常識，飲食、運動和生活等習性，你、我兩人，應該懷疑甲狀腺機能低下，反更容易造成骨折呢。天底下，有這種道理嗎？甲狀腺機能亢進容易造成骨質疏鬆，甲狀腺機能低下也容易造成骨質疏鬆，正面說詞，反面說詞，全部都對，有這麼好康的事嗎？。

甲狀腺機能亢進症狀：頭痛、神經緊張、心跳及呼吸加速、體重減輕、食慾增進、失眠、手抖、手汗、怕熱、疲倦、甲狀腺腫大、凸眼、消化不良、腹瀉或便祕等。相較於我自己的症狀，頭痛、失眠、消化不良、腹瀉或便祕、呼吸加速等，我完全沒有感覺。

我最明顯的症狀是心跳加快，從最初每分鐘90、100下，到後來的110至130下，不會呼吸困難、胸悶或頭暈，但胸口萬馬奔騰，不會不舒服，只知道心臟有問題。心悸分兩種：心搏過速和心律不整。前者，即心跳加快，但跳動的節奏是規律的，沒有跳針；後者，不僅心跳加快，且節奏不規律，忽快忽慢，時大抖動，時小抖動，還連連跳針，不是停了一拍，就是停了兩拍，甚至停了三拍，然後瞬間加速，胡亂跳動，彌補失去的兩、三拍。

其他較明顯的症狀，是神經緊張和手抖，至於手汗，我從國小開始就有，不覺得有異常。所謂神經緊張，就是家人或朋友，從後面叫我，我會有驚嚇反應，猛然身體抖動，大吃一驚。所謂手抖，就是雙手懸空，無法控制地，十根手指頭會不停地小顫抖。今日，在門診，除了觀察病患，眼睛是否凸出、脖子是否腫大外，我會請病患雙手伸直和懸空，檢查是否手抖，這是重要的指標之一。

拖延了三、四個月，最後，因心搏過速，第二次掛彰基急診，才被診斷為甲狀腺機能亢進。此後，我照鏡子，自己檢視，發現脖子飽滿，甲狀腺均勻地腫大；至於眼睛，可發現眼球也是飽滿些，但不至於眼球凸出。經過幾個月吃藥，甲狀腺腫大、眼球飽滿完全消退了，不留痕跡。心搏過速和神經緊張，也無聲無息般，一聲不響自然地消失了。

甲狀腺機能低下症狀：食慾不振、體重上升、怕冷、疲倦、嗜眠、水腫、精神遲鈍、無精打采、月經減少或無月經等。以上症狀較不典型，沒有特異性，不像甲狀腺機能亢進，很突出的心跳加快、脖子腫大、凸眼和神經緊張等，病患坐在眼前，很容易感覺對方焦躁。所以，甲狀腺機能亢進比甲狀腺機能低下，更容易診斷，不過，稍微觀察和細心問診，甲狀腺機能低下者，八九不離十，都動過甲狀腺切除手術或放射碘治療。

食慾不振、精神遲鈍、無精打采、動也不動，這種缺乏營養、運動，不外出，窩居在家的生活習性，不骨質疏鬆才奇怪！甲狀腺機能亢進，症狀明顯，不會延遲診斷，能及時治療；而甲狀腺機能低下，則相反，易延誤診斷，時間拉久，骨質疏鬆更厲害，早晚骨折。

在門診，偶而，仍會遇上甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能亢進復發的患者，也遇過因甲狀腺切除手術，引發甲狀腺機能低下的患者。此類患者不少，門診遇上的機會很大。我都以自己親身經歷，勸告患者，口服藥治療兩年不夠，至少要三年，才能避免復發。也勸告患者，原則上絕不開刀或放射碘治療，否則，引起甲狀除腺機能低下，反而終生服藥，得不償失。

在門診，我除了量血壓、脈搏，觀察脖子和眼球，及手抖測試外，我必然要抽血檢查T4和TSH，因檢驗委給外頭檢驗所，須等四天，報告才會出來。T4指四碘甲狀腺素，由甲狀腺分泌，增加時，表示甲狀腺機能亢進；減少時，表示甲狀腺機能低下。這家檢驗所的參考值是4.5-12.5 ug/dl。TSH指甲狀腺刺激荷爾蒙，由腦下垂體分泌，刺激甲狀腺分泌甲狀腺素T4、T3，增加時，表示甲狀腺機能低下；減少時，表示甲狀腺機能亢進。這家檢驗所的參考值是0.3-4.5 IU/ml。

跟甲狀腺有關的激素或荷爾蒙，除了T4、TSH外，還包括T3（三碘甲狀腺素）和TRH（甲狀腺促素釋素）。T3和T4一樣，均由甲狀腺分泌；TRH則由下視丘分泌。這些激素關係如下：下視丘是總司令，釋放TRH，調控腦下垂體釋放TSH；腦下垂體是指揮官，釋放TSH，調控甲狀腺釋放T4和T3；甲狀腺是前線作戰軍官，釋放連隊T4和T3，進行戰鬥。

此外，游離的T4和T3，有如前線通訊兵，會有負回饋效應，當連隊T4和T3，作戰成功順利，兵員過多了，不須要再派兵支援了，會回頭抑制下視丘分泌TRH，也抑制腦下垂體分泌TSH。

甲狀腺分泌的甲狀腺素，以T4佔絕大部分，T3僅佔很少的比例。民國69年，在彰基當住院醫師時代，遇到疑似甲狀腺機能亢進患者，會抽血檢查T4、T3和TSH等三種，但今日，在咱診所，只會檢查T4和TSH兩種，為何？兩點原因，第一點，T4和T3，健保都給付280點（1點約等於0.85-0.95元）；TSH，健保給付240點，只檢查T4，可以節省280元健保資源。第二點，對健保審查醫師有所顧忌，很怕被核刪且擴大回推核刪，縱然能申復，也是挺麻煩的，增加行政作業。

其實，不管T4或T3，還是T4加T3，其代表性大抵一樣。何況TSH，也是重要指標，診斷上不會出錯。至於檢測TRH，臨床上不曾遇過，咱家檢驗所，也沒提供此檢驗項目。

何謂游離型T4和游離性型T3？據研究，T4有99.95%和甲狀腺結合球蛋白結合，僅有0.05沒結合，屬於游離型T4。T3也類似，有99.7%和甲狀腺結合球蛋白結合，僅0.3%屬於游離型T3。據說，僅有游離型的 T4和T3，才具有甲狀腺素的功能；又說，也僅有游離型的T4，才具有下視丘、腦下垂體的負回饋效應。

那麼，不檢測T4和T3，可以直接檢測游離型T4和游離型T3嗎？早期，由於血液中游離型T4和T3，劑量極微，難以檢測，答案是不可以！但今日，科技發達，有免疫分析法、酵素免疫分析法，也有化學冷光分析法等，已經可以檢測了。不過，很奇怪，此等游離型檢測，技術較難，健保給付反而低，僅各給200點。

文章已經寫到第四回了，很抱歉，有如阿嬤的裹腳布，落落長的，在我部落格留言的不明網友，都沒給他（她）半絲答案，內心蠻內疚的。其後段留言：「甲狀腺TSH才0.99（參考值0.35-4.94），似偏有甲亢現象，是否會引起骨鬆？」我的答案是：TSH仍在正常範圍內，除非合併T4或T3上升，以及臨床症狀，否則，不可能是甲狀腺機能亢進。即使甲狀腺機能亢進，是否併發骨質疏鬆？如上所述，我根本不認同。甚至，X光掃描骨質密度檢測報告，如前所述，我也存懷疑的態度。

我舉實際的例子，讓這位網友知道，當罹患甲狀腺機能亢進時，TSH會低到何種程度。我門診，某年輕女病患，罹患甲狀腺機能亢進，第一次抽血檢查，T4：14.69（參考值4.87-11.72）、TSH：0.0001（參考值0.35-4.94）。經過兩、三個月服藥，第二次抽血檢查，T4：10.15，已恢復正常值；TSH：0.0008，未恢復正常值，仍然非常低。這位留言網友的0.99，哪算低？簡直高得很，和0.0001相較，高一萬倍呢！

從上數據，經過兩、三個月治療，T4已恢復正常，但TSH仍未恢復，可見T4對腦下垂體的負回饋效應，不是兩、三個月就能反應過來的。記住！不要緊抱著臨床檢查數據，反覆吵著醫師作檢查，不檢查沒事，一檢查就問題多，「醫師啊！T4等數據檢查正常了，可以停藥嗎？何時停藥？」反動搖和左右個人的意志，也惹醫師反感，內心幹譙：「煩死了！隨你啦！」總之，你要謹記，服藥兩年復發的，不少見！

向醫師吵著要求檢驗的，真的讓人討厭，為了維護醫師形象，也不願得罪衣食父母，只能幹譙在心裡。這天，某70餘歲的老年人，掛號拿攝護腺良性肥大的慢性處方箋，也問了三個前，抽血檢查PSA的報告。PSA中文是攝護腺特異抗原指數，簡稱攝護腺指數，用於評估罹患攝護腺癌的機率，正常值是3-4 ng/ml以下，若是老年人，標準會放寬些，會要求4.14 ng/ml以下。這位長者的報告是超過8，前面好幾次的檢查，大抵介於6-8之間，甚至超過8。

這位長者，不顧我的建議，隔年再作檢查吧，堅持當天抽血，三個月後再來看PSA報告。天啊！我回顧電子病歷，算了一下，半年內，他至少作了八次PSA檢查，前面幾次，甚至隔一週或兩週就檢查一次，數據沒多大變化，簡直浪費醫療資源。病患堅持：「今天就要抽血，以前是每三個月抽血一次，這次為何不行？」口氣強硬，不可理喻，算了！我只好屈服了。我猜，個案若繼續這樣囂張，不聽勸告，總有一天，會遇上「貴人」醫師，乾脆轉介到大醫院作切片檢查啦！

提到甲狀腺素生化檢查，讓我想起一件往事。民國86年，我投入公職，擔任某衛生所醫師兼主任。當年，屬省衛生處時代，全省各衛生所，只要有主任醫師和醫檢師，加上有從事門診醫療業務，可向省衛生處申請補助，提撥生化檢驗儀器，一台儀器二十萬元上下，可不便宜。然而，這台生化檢驗儀器，用不上幾次，也用不到一、兩年，只好輾轉移撥其他衛生所使用，希望物盡其用，不要浪費國家資源。

生化檢驗儀器多好，為何無法派上用場？有三點原因：第一點原因，省衛生處補助的生化檢驗儀器，僅儀器設備而已，但檢驗試劑屬消耗品，須從衛生所門診營收支付，此檢驗試劑不便宜，且有效期限不長，很容易過期。第二點原因，門診檢驗量不多，營收不敷成本。為何檢驗量不多？因我配合度差，不以拼業績為目的，不願浪費健保資源，也不願為了檢驗而檢驗，來者不拒，來一個抓一個，來兩個抓一雙，常規地幫所有病患做作檢驗，以致檢驗量少，如小貓兩、三隻，收入比成本還低。

第三點原因，生化檢驗儀器，一週開機兩次，早上8點上班，即刻進行開機，公家機關做事一板一眼，有固定流程，衛生所醫檢師奉公守法，不敢馬虎，不敢造次，依照規定，每次開機，就必須校正儀器，每次校正，就得耗損試劑，以致加重入不敷出的窘境。衛生局長官了解處境後，在衛生所主任同意下，將儀器移撥其他衛生所了。經過幾年後，陸續有許多衛生所，也放棄檢驗業務，因作業麻煩，且入不敷出，乾脆把檢驗業務委給檢驗所了。我退休前幾年，在衛生局規劃、輔導下，各衛生所的檢驗委外作業，必須公開招標、公開評審，以符合國家採購法的規定。大半公務員，尤其是基層公務員，戰戰兢兢，努力不懈，唯恐犯法，鋃鐺入獄，沒了頭路，也沒了退休俸。

從T4、T3、游離型T4、游離型T3和TSH的檢驗，我為何想起20餘年前的往事？不會公開承認的祕密，但每個人應該有此概念，檢驗儀器不是百分百的準確，且須常校正，加減5%的誤差是可接受的，依我個人認知，加減5%仍是低估了。衛生所的生化檢驗儀器，因是公務機關，每次開機都得校正，至於私人機構，會這樣一板一眼嗎？我保證臨床檢驗數據，有如無底洞，誤差大，加減5%不冤枉。彰化縣衛生局的萬人新冠病毒抗體檢驗，名嘴吵翻天，鬧得沸沸揚揚，中央公開抨擊的，其中一個項目，就是檢驗準確性。唉！多做多錯，少做少錯，不做不錯，踩到他人紅線，欲加之罪，何犯無詞？

說來慚愧，我轉任衛生所主任兼醫師，興趣不在此，不以拼業績為目的，很對不起衛生所同仁，因她們的門診醫療獎勵金，每個月足足少了上萬元。坦白說，全省各鄉鎮衛生所，有極少數主任，金錢擺第一，以衝業績為己任，不僅大開檢驗和藥方，也猛開針劑和點滴，把自己當開業醫，把公家衛生所當私人診所，月收入四、五十萬，甚至五、六十萬，有如桌上抓橘子，輕而易舉呢。

當然，不以賺錢為目的，犧牲奉獻，投身社區，經營社區，盡心盡力，幫民眾健康把關的衛生所主任，仍然佔極大多數，普遍受人愛戴和景仰呢。民國95年起，國民健康署局舉辦「金所獎」競賽，頒獎給全國優秀的衛生所，這是團體獎，我忍不住要建議，是否能另外頒發「優秀衛生所主任獎」或「衛生所主任奉獻獎」？以茲鼓勵。（民國109年9月9日完稿）