把酒言歡能幾回：（三十四）共同照護糖尿病

 

把酒言歡能幾回：（三十四）共同照護糖尿病

作者：吳聰賢醫師

唐秦韜玉：「蓬門未識綺羅香，擬託良媒益自傷。誰愛風流高格調？共憐時世儉梳妝？敢將十指誇鍼巧，不把雙眉鬥畫長。苦恨年年壓金線，為他人作嫁衣裳。」

廢話少說，話休細繁。拋開火葬場，也拋開焚化廠。彰化縣沒有火葬場，我管不著；彰化縣是否蓋第二座垃圾焚化廠，我也管不著，我何須執迷？管它的！我開車來到彰員路盡頭，要進入山腳路了，也就是離開了花壇鄉，正式邁入大村鄉了。

彰化縣26個鄉鎮市，每個鄉鎮都有一間衛生所，但彰化市則有兩間衛生所，包括南西北區和東區衛生所，故全彰化縣共有27間衛生所。當我開車過大度橋，進入彰化市，我想起南西北區衛生所主任，也想起東區衛生所主任，我自己就曾擔任東區衛生所主任；當車子進入花壇鄉，我想起花壇鄉衛生所主任；當車子邁入大村鄉，我則想起大村鄉衛生所主任。

我公職20年，前3年也是衛生所主任，所以，我跟各鄉鎮衛生所主任的情誼是雙重的，一者，同事的情誼，我跟他們一樣，都經歷衛生所的生態，相知相惜，英雄惜英雄，好漢惜好漢；二者，長官的情誼，我負責督導衛生所行政作業，尤其是防疫工作，我希望衛生所好，也希望主任好。不過，心心相印，心領神會，同事情誼遠勝於長官情誼。

衛生所的生態，是複雜，還是簡單？如人飲水，冷暖自知，只能意會，無法言傳，也說不清，亦講不明白。衛生所是最基層、最小的公家單位，麻雀雖小，五臟俱全，衛生所主任是一所之長，要管理10人左右，一種米養百種米，人的管理是最困難的，所謂的領導統御，發現人才、團結人才、使用人才，談何容易？所謂的領導有方，大公無私、令出必行、明法審令、恩威並施、功成不居，說的比唱的好聽！

縱然，參加行政院人事行政總處地方行政研習中心，位於南投縣南投市光明路1號，無數堂課的講習，甚至熟讀，李宗吾的「厚黑學」、來俊臣的「羅織學」、卡內基的「人性的弱點」、卡內基的「人性的光輝」，也不見得能順遂管理好衛生所。除了極少數例外，鳳毛麟角，大致上，隨波逐流，委屈求全，虛與委蛇，無為而治的衛生所主任，佔了大多數。

我每次去衛生所輔導業務，例如，訪視不合作的結核病個案，辦理腸病毒宣導，介入流感群聚案例，督導衛生所服務禮儀，監督衛生所環境考核等，必然先與主任打招呼，握手寒暄，除了禮貌和尊重之外，更多的是情誼。我不是口齒伶俐的人，不會口若懸河、滔滔不絕，也不會侃侃而談、夸夸其詞，我只會說一句「辛苦了」，代表我所有心意，虔心祝福他，職場順遂，順心愉快，除了賺錢養家糊口外，還有犧牲奉獻、服務鄉梓的，捨我其誰的成就感。

何謂成就感？很籠統的字眼，難以稱斤稱兩，也無具體數據，就以我為例，說來你難以相信，同樣是20年，雖說薪水減半，雖說官場壓力大，因我不會吹牛拍馬、吹噓奉承，更不懂逢迎巴結、揣摩投合，但公職20年的成就感，遠勝於臨床的20年，因我戮力從公，為公忘私，廢寢忘食，在為國家、為人民辦事，不敢說上刀山，下油鍋，轟轟烈烈，鞠躬盡瘁，卻也心甘情願，滿心歡喜地辦事，人生以服務大眾為目的，這就是成就感。

我猜，大半的衛生所主任，也跟我一樣，就衝著那份成就感而來，不計個人得失，打死不退，堅持到最後一天，最後一刻、一分、一秒，才依依不捨，打包回家，屆齡退休。你可知道？某些衛生所主任，不受私人院所高薪誘惑，向縣府申請延退，希望有生之年，能力所及之時，能為鄉民，多服務些日子呢！某些衛生所主任，不是大魚大肉，而是三餐茹素，省吃儉用，每月捐出大半薪資，扶助弱勢族群呢！連我都自慚形穢，自嘆不如。成就感算什麽？小事一樁，對他們而言，當菩薩是他們人生目標呢！台灣是全球宜居國家的第一名，就因為，有這些傻乎乎的基層公務員！

公家機關，戒慎恐懼，公職難為，主管更是難為，尤其是衛生所主任，管理一所之人事行政等，處處捉襟見肘，但是，好理家在的，彰化縣27間衛生所，正式職員，再加上約聘雇人員和臨時工，總數300、400人的大團隊，在公家架構和制度下，衛生局督導下，大家向心力挺堅強的，眾人本著身在公門好修行的精神，戮力盡責，熱誠服務，為鄉民預防保健把關，多讓人值堪安慰啊！所謂的害群之馬，桀驁不馴的，傲慢倔強的，甚至專門扯後腿的，不能說沒有，卻也僅佔極少部分而已，並不影響衛生所的正常運作，以及眾人服務鄉民的熱誠，「咱衛生所，你我之家；守護健康，我們責任」。不是嗎？

說我老王賣瓜，說我井底之蛙，都可以，但在我眼裡，全國近400間衛生所，它們可是最貼近鄉民的健康守護神！尤其是偏鄉、山地和離島，例如，彰化縣的線西鄉、伸港鄉衛生所，南投縣的仁愛鄉、信義鄉衛生所，尤其是離島中的離島，如澎湖縣的七美鄉衛生所、望安鄉衛生所，以及金門縣的列嶼鄉衛生所，這些衛生所主任，其壓力可有多大？一年365天，一天24小時，不管颳風下雨，都要維護鄉民的健康，面對外傷、骨折、心肌梗塞或孕婦生產，都有無法推卻的沉重壓力和責任，你我不想欽佩也難！

我公職20年，從幼鳥變成老鳥，經歷各鄉鎮衛生所，各式各樣的主任，時光荏苒，人來人往，絡繹不絕，離職的，退休的，仍在職的，都令我懷念，總是同事一場，有謂百年修得同船渡，能做同事，也算是有緣人。每月的擴大局務會議，27位鄉鎮衛生所主任，以及衛生局各科室主管，大家齊聚一堂，和睦相處，感情融洽，孜孜矻矻，談論的話題，不外如何精進衛生所功能，提供更好的服務，守護鄉民的健康。

各衛生所主任，口若懸河、夸夸而談的有之，沉默寡言、不茍言笑的有之，但每一位，念茲在茲，時刻不忘，都心繫公衛，勇往直前，以公衛為職志，每個人都有他的特色和優點，以及足以誇讚之處，但我無法一一陳述，也難以陳述。其中，有一位學弟，某偏鄉的衛生所主任，我特別深刻，難以忘懷，雖說是學弟，少我2屆，卻年長我2歲，我是民國106年屆齡退休，他則是104年屆齡退休，比我早2年退休。每回到衛生所輔導或出差，我一定先與主任握手寒暄，若是同校的學弟，我會更進一步擁抱寒暄，用擁抱鼓勵他，也支持他。對這位學弟，我當然是擁抱寒暄，還擁抱久些。

這位學弟，患有多年糖尿病和高血壓，還包括高血脂症，總之，罹患了三高等代謝性疾病。在我門診，代謝性疾病蠻多的，佔很大比率，與飲食和生活型態有關，吃得好，吃得多，少運動，不患病也難。每次看診，總有1/4的患者，要拿慢性病處方箋的。據聞，健保署意欲規劃藥品部分負擔新制，原本，連續性慢性病處方箋，是不收藥品部分負擔的，但政策可能改變，改成要收藥品部分負擔費。你可知道？慢性病處方箋，尤其是糖尿病患的處方箋，每月的藥費，少說2000、3000元，甚至5000、6000元，我還遇過近萬元的。用藥品部分負擔，來避免浪費和虧損，似乎應該，不過，門診患者的嘮叨，必然很嚴重，「天啊！夭壽喔！竟然要繳藥品部分負擔，這不是懲罰我們嗎？豈是照顧我們？算了！老子不吃藥了！」病人的嘮叨，會讓我耳朵長繭。

當醫師的，一張醫師證書在手，高高在上，自然自視甚高，也恃才傲物，他自認自己是內科醫師，還兼有家醫科證照，當然自己開藥給自己吃，懶得正式就醫，「我哪有美國時間就醫？我哪有美國時間接受衛教師宣導？浪費我的時間！」當醫師的為何都短命？兩點原因：原因之一，日以繼夜，無時無刻，壓力過大，勞累過度。原因之二，自負自恃，輕忽毛病，不把疾病當一回事，懶得就醫，不願就醫。說來好笑的，肝膽專科醫師的，大都死於肝癌；胸腔專科醫師的，大都死於肺癌；腎臟專科醫師的，大都死於腎癌。

高血壓和糖尿病相較，除了糖尿病常併發高血壓外，以糖尿病較為麻煩，也較為嚴重，併發症一大堆，國民健康署和醫界，以及各學術研究單位，所積極且極力推動的，所謂的「糖尿病共同照護網」，以及較新的「糖尿病整合式照護網」，我這位學弟，明知有此網絡，健保也如此推動，卻根本不把它當一回事，正眼瞧一下也不！「它是你家的事，不是我家的事！要我花時間，接受護理衛教師、營養衛教師，廢話連篇訓示，開啥玩笑？門都沒啦！」

彰化縣衛生局企劃資訊科和保健科，在推動糖尿病共同照護網，極為賣力，上下同心，盡心盡力，成就非凡，全國知名，成為他縣市衛生局，學習和仿效的楷模，也屢獲國民健康局的表揚。

何謂「糖尿病共同照護網」？是一種新的糖尿病治療模式，哇！不新了！10幾年了，不！已有20幾年了，由衛生署國民健康局所大力推動，其目的是改變過去，僅有醫師給藥，卻沒有衛教管理的治療方式，因糖尿病的治療和控制，除了藥物外，更牽扯飲食和運動，於是，透過醫師、護理衛教師、營養衛教師及藥師等，組成一個團隊，靠團隊集體力量，給予病患同心協力的照護和管理，以達到治療的最大療效。

為了推廣護理衛教師、營養衛教師的共同照護模式，民國85年3月，在台北市中山區民生東路一段42號，有了「社團法人中華民國糖尿病衛教學會」的創立，專門從事護理衛教師、營養衛教師的教育訓練、實習、考試、認證和教育積分認定等，雖然取得認證，要花不少時間和金錢，因門診糖尿病衛教，健保有給付，給付還不少，一塊不吃可惜的大餅，等於個人，有了專長和榮譽，還有額外一筆收入，以致，加入糖尿病衛教學會的會員，風起雲湧，有如過江之鯽，絡繹不絕，統計至110年3月6日，會員人數共1萬0430人，包括醫師、護理人員、營養師、藥師、醫檢師、社工師等。

何謂「糖尿病整合式照護網」？這是「糖尿病共同照護網」的精進版，納入更多的專科醫師人力和資源，更提升糖尿病照護品質。眾所周知，糖尿病併發症特多，幾乎全身各器官都受影響，因高血糖症易引發末梢小血管硬化阻塞，尤其是視網膜、腎絲球、心臟、腦等小血管，以致，糖尿病患者易得視網膜出血、腎病變、腦中風、心肌梗塞等毛病，此刻，發現到新陳代謝科醫師、護理衛教師和營養衛教師三方面人力，力有未逮，無法全面照顧好病患，仍須整合腎臟科、眼科、心臟科、腦神經科等專科醫師的協同照顧，以避免病情惡化，及預防併發症發生。

我上班的聯合診所，很積極配合和推動，糖尿病共同和整合式照護網的業務，績效良好，屢次獲得衛生局褒獎和獎狀。為何獲得獎項？因糖尿病各項診療指標競賽，咱診所都名列前茅。血壓、心跳、飯前血糖或飯後血糖、糖化血色素，每三個月檢查一次；總膽固醇、三酸甘油脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、腎功能、肝功能等生化檢查，每三個月至六個月檢查一次；微量白蛋白尿，每年檢查一次等。為提升照護品質，此類檢查，咱診所均依指標規範，落實和貫徹，努力看得到，我們不得獎，還有誰能得獎？

不僅如此，咱診所內醫師和護理師，費盡心血，幾乎均取得護理衛教師資格，糖尿病患的護理衛教，不假外人，可隨時提供服務；至於營養衛教師，則跟衛生局搭配，由衛生局安排營養衛教師，每個月有四診次，到咱診所駐診，提供現場服務。咱診所亦搭配眼科醫師，每半年到咱診所駐診數天，提供眼底視網膜檢查。若懷疑腦血管、心血管病變的患者，咱診所跟彰基有合作和默契關係，均會第一時間轉診彰基。我不敢說咱診所的服務，天衣無縫，滴水不漏，無懈可擊，卻也盡心盡力，全力以赴，各項指標競賽，我們不名列前茅，還有誰能名列前茅？

你可能大聲幹譙：「幹！糖尿病是天王老子啊？竟然得天獨厚，吃乾抹淨，享盡榮華富貴，豈非要把健保吃倒！難道尊貴顯要的，有權又有勢的大官們，每一個都是糖尿病患？」沒錯！尊貴顯要的，患有糖尿病，比比皆是，例如前總統蔣經國，因糖尿病而左眼失明，因糖尿病而截肢，於民國77年1月13日，因糖尿病併發多重器官衰竭，驟然病逝於台北市中山區七海寓所，享年77歲又8個月14天。不過，跟健保沒有關係，因當年還沒有健保。但平民百姓，不尊貴，也不顯要的，也患有糖尿病的，亦比比皆是，例如我先母，患糖尿病十餘年，因腦幹栓塞，於民國88年12月25日，驟逝於彰化市天祥路家中，也享年77歲又8個月14天。此時，已有健保。

不只我阿母有糖尿病，我阿母娘家四姊妹，三個有糖尿病，只有一個沒有。你也知道，糖尿病有很高的基因遺傳。民國102-104年，國民健康署的「國民營養健康狀況變遷調查」，18歲以上國人，糖尿病盛行率11.8%，男13.1%、女10.5%，男多於女。若是65歲以上老年人，糖尿病盛行率約20%，也就是說5人中，有1人是糖尿病。不單是我阿母，說不定，你的阿母、阿爸，就有糖尿病，甚至，連你本人也有糖尿病呢。

糖尿病單一種疾病，何德何能，天大本事，竟能拖垮健保？沒錯！糖尿病是天王老子，它就是托塔天王，李靖，著名的道教護法神，也是中壇元帥哪吒的父親，協助周武王克殷商，以至列位仙班，它就有這種能耐，能讓健保破產！你千萬不要誤會，糖尿病共同和整合式照護網的出現，不是要拖垮健保，而是要拯救健保，是健保的救世主，是健保的觀世音菩薩，或是健保的媽祖，祂們下凡間，解健保於分崩離析！

民國109年12月31日，衛生福利部陳時中部長宣布，明天，110年1月1日起，健保費率從4.69%，提高至5.17%，提升0.48%。不僅如此，二代健保補充保險費率，也從110年1月1日起，從1.91%，提高至2.11%，提升0.2%。從二代健保制度的推行，無爭執餘地，可簡單證明，健保不是社會保險，而是福利保險，因低收入的，保費繳得少，而高收入的，保費要繳得多。當你抱怨保費增加，增加多少？月薪3萬元的勞工朋友，每月保費增加44元，若是所有受雇者平均，每月保費也僅增加63元，不到一個便當的錢！你可知道？繳交二代健保補充保費的，可是上千、上萬元，甚至十萬、二十萬元的繳呢！感謝大企業家、大老闆們，對健保的付出，有你們真好！

下面，我舉自己的例子做說明：民國110年3月，我繳交健保費372元，但我繳交二代健保補充保費，則是4431元，我繳得心甘情願。我談不上清高，也談不上偉大，僅是盡棉薄之力，對健保多少有些挹注，拯救健保於傾頹，以國民健康為己任。我多活一天，多工作一天，對健保多付出一天，豈非善事？雖然我已是70歲的老頭子，不妨害後進出路情況下，仍在職場拼死力，卻引來不少親朋好友誤解和嘲諷，「唉！人生還能活幾年？該含飴弄孫，頤養天年的時候了，吃好的，穿好的，到處出國旅遊玩耍，生活多美好！何必退休後，還繼續辛苦工作呢！」話裡頭，暗示我想不開，看不開，作賤自己，死要錢呢！

然而，提高健保費率，也提高二代健保補充保費，就能解健保於分崩離析嗎？不可能！差遠了！因醫療費用是無底洞！有如水塔，挹注一分，滲漏二分，水塔永遠缺水，除非挹注2倍、3倍、4倍...，無止盡的挹注。糖尿病患九成以上，易合併心、腎等疾病，尤其是慢性腎疾病。台灣洗腎人口之「發生率」、「盛行率」，高居全球第一，因此，多年來，慢性腎臟病一直是健保「最燒錢疾病」的第一名。醫界能控制好糖尿病，阻止糖尿病演變成洗腎人口，不燒錢了，健保才能永續經營，否則，沒完沒了，沒幾年又要挹注了，加碼，再加碼。

何謂「發生率」？累計台灣所有洗腎人口，不管洗腎1年、2年的，還是洗腎20年、30年的，洗腎30年的比比皆是，但扣除死亡的，假設共10萬人在洗腎，則台灣洗腎人口發生率是，10萬人÷2357萬人=0.004243，等於每十萬人口424.3人。何謂「盛行率」？假設民國109年，台灣新增3000位洗腎人口，包括死亡和未死亡的，則109年台灣洗腎人口盛行率是，0.3萬人÷2357萬人=0.0001273，等於每十萬人口12.73人。台灣的發生率、盛行率都是國外的好幾倍，若非有健保，除非是大企業家、大老闆，洗腎患者必然要賣田賣房，否則只有乾巴巴地等死。

健保署日前公布，民國108年，台灣十大最燒錢疾病費用排行榜，慢性腎疾病高居第一名，全年治療費用高達533億元，佔健保總額約7%，主要原因是洗腎人口眾多，108年全台洗腎人數9.2萬人，比前一年又增加了2000人。會造成慢性腎疾病，以至洗腎的主因，有一半原因是糖尿病造成的。你要記住，糖尿病的併發症不僅慢性腎疾病，還包括心血管疾病、腦血管疾病、視網膜病變、糖尿病足、末梢神經病變等，族繁不及備載！所以，糖尿病是天王老子，要跪拜磕頭！控制好糖尿病，就能避免健保繼續燒錢，而糖尿病共同、整合式照護網，花小錢，大功效，是健保企盼的救世主！若再不成功，健保只能沉淪了。

回頭來說我這位學弟，啥糖尿病共同照護網？啥糖尿病整合式照護網？他根本不信邪！「勞什子的東西！都是一堆無用的廢物！要我聽護理衛教師訓話，要我聽營養衛教師訓誡，別做夢啦！要我乖乖地按時抽血檢查，比登天還難！老子不予理會！」他自己開藥給自己吃，卻常偷懶，三不五時，連著幾天不吃藥，三天打魚，兩天曬網，無法貫徹始終。不過，據他說，他可注重養生呢，不僅飲食控制，三餐清淡，應酬極少；也很專注於運動，以致血糖控制還差強人意，但很不理想，以致後來，患了腦中風。他飯前血糖在140-180間遊走，我們希望在140以內；糖化血色素也在7-8間漂移，我們希望在7以內。當然，若稍不忌口，應酬多了，吃了大餐，各項血糖數據仍會飆升的。

他有好習慣，學生時代養成的習慣，每日固定清晨6點起床，起床第一件事，就是打二十四式太極拳，整套須時6分鐘，他會打5套，約花掉30分鐘時間。緊接著，耍四十二式太極劍，整套須時4分鐘，他也會耍5套。然後，簡單沖個澡，簡單吃個早點，就直接開車上班了，衛生所準8點上班。醫學生時代，學校有太極拳社，有聘請老師專門教學，我本著好奇心，也加入了社團，但缺少恆心，僅出席了一個月不到，就永遠缺席了。這位學弟可執著，他從不間斷，連續學了好幾年，直到大學六年級醫院見習、大學七年級醫院實習，才斷了線，但習慣已養成了，變成終生的好習慣。（110年4月19日完稿）