把酒言歡能幾回：（四十）良性肥大攝護腺

                                                                     作者：吳聰賢醫師

唐劉禹錫：「王濬樓船下益州，金陵王氣黯然收。千尋鐵鎖沉江底，一片降旛出石頭。人世幾回傷往事，山形依舊枕寒流。從今四海為家日，故壘蕭蕭蘆荻秋。」

我與腸病毒纏鬥多年，結下了很深樑子，如今，我垂垂老矣，我無能為力抵抗了，難道仍讓腸病毒，繼續戕害我後代子孫，也戕害你後代子孫嗎？我不忍心，你也不忍心吧！我無能為力，難道你也無能為力嗎？你要挺住，不可氣餒，你要奮勇而起，身在公門好修行啊！

台灣是半導體科技大國，生物科技亦蓬勃發展，且是經濟大國，我們的外匯存底，據中央銀行110年3月5日公布，共有5433.26億美元，佔全球第六位，僅次於中國大陸、日本、瑞士、俄羅斯和印度，台灣應該有能力研發腸病毒疫苗啊！在此懇求衛福部、疾管署等長官們，在武漢肺炎告一個段落後，回頭來，不放棄，加把勁，繼續研發腸病毒疫苗，此舉，萬民之幸，蒼生之福，讓百姓免於疾病，免於恐懼！

我怎從我學弟的腦中風，突然跳脫到腸病毒？風馬牛不相及，未免胡扯和亂搞？誤會了！腦中風發生部位，大抵分成三處：大腦、腦幹和小腦，哪一處病情最嚴重？必然致死？腦幹最嚴重和致死！所以，我舉腸病毒侵襲腦幹，引發腸病毒重症和死亡為例，證明「生命中樞」所在的腦幹，影響生命有多深遠。小腦中風跟腦幹中風相比，自然病情輕多了，預後好多了。吉人天相，善有善報，我學弟富愛心，濟困扶危，仗義疏財，老天有眼，他患的是小腦腦栓塞，不是腦幹腦栓塞，預後天差地遠，有天壤之別，始能撿回一條命。或許，他人生使命尚未完成，仍須繼續犧牲奉獻！

在彰化縣農會一樓大廳一隅，我學弟不吝於告訴我，他整個發病和治療的過程。自家醫院救護車，從南彰化，發出鳴笛聲，火速地送往北彰化的彰基。推車送進急診室，自家醫院的隨車護士，告訴急診室檢傷人員：「是我們家的醫師，剛暈倒在地，可能罹患腦中風。」急診室護士們，經驗老道，有條不紊，一邊通知急診醫師，一邊進行常規的處理流程，紀錄體溫、血壓、脈搏、呼吸，亦建立輸液管道系統，打上靜脈點滴。

急診醫師理學檢查，肺部聽診、心臟聽診，都很正常，沒有肺部囉音，也沒有心律不整或心搏過速。12對腦神經檢查，大致上也沒問題，視力正常，眼球活動正常，聽力正常，閉眼和張嘴正常，所以，視神經、動眼神經、滑車神經、三叉神經、外旋神經、顏面神經、前庭耳蝸神經等，都沒問題。還有，病患意識清楚，能用點頭、搖頭或簡單話語，回答醫師的問題；也能依照醫師的指示，閉上眼睛或打開嘴巴。病患口齒不伶俐，但能發出「是、對、好、謝謝」等單字。病患手足輕度癱瘓，兩邊身體對等癱瘓，沒有哪邊癱瘓較為嚴重。所謂輕度癱瘓是，雙手和雙腳，還能勉強地，在推車上移動和抓握。

急診醫師指示，插鼻胃管，也插導尿管，接著，不僅常規的尿液、血液、生化、胸部X光檢查，整套齊全，一應俱全，也做了頭部電腦斷層檢查，再重回急診室，準備送往內科加護病房。此刻，我學弟的老婆，鶼鰈情深，紅著眼眶，含著淚水，匆匆忙忙地，也從家裡趕了過來。兩人相差2歲，學弟大他老婆2歲，也就是說，學弟的老婆跟我同齡，都是70歲的人了，她的恐懼和慌張是必然的，任誰都會害怕，這可能是人生的最後一面，很可能，下一秒鐘，就要天人永隔了！

因學弟不曾在彰基就診，沒有任何病歷資料，學弟的老婆告訴急診醫師：「我先生有多年的糖尿病史，目前在施打胰島素。另外，還有高血壓、高血脂症、高尿酸血症等毛病，都有吃藥控制。父親有高血壓，母親有糖尿病，兩位老人家都死於腦中風。還有，他曾告訴我，他對磺胺劑過敏，吃了磺胺劑，會眼皮、嘴唇紅腫，嚴重的搔癢。」學弟的老婆是國中數學老師退休，沒有半絲醫護背景，可能受我學弟影響，耳濡目染，竟然有如專業人員般，能扼要敘明學弟病史和家族史。

學弟說，自己幫病人插鼻胃管，和自己被人插鼻胃管，兩者感受有如雲泥，似十萬八千里的天差地遠。由於吞嚥有些困難，知道要吞嚥，口水也在口腔滑動，就是無法吞嚥，以致鼻胃管，不時在咽喉打結，環狀繞了好幾圈，只得拉出來重插，如此反覆重複著，導致喉嚨受傷，鼻胃管沾滿了鮮血。有一次，鼻胃管硬插入氣管內，害得他又是咳嗽，又是噴嚏，受盡人間煉獄，每每眼淚奪眶而出。學弟說，他真想高喊：「不要插了！」但嘴巴不靈，喊不出話來。可能是折磨夠了，苦啊！老天也可憐了，插了4、5次，鼻胃管終於插進胃裡了，他才能破涕為笑。

對那些第一次，插鼻胃管的人來說，因沒經驗，因不習慣，可說相當的折騰，尤其是我學弟，他倂有吞嚥困難，插鼻胃管，簡直生不如死。在我的門診，每月固定有三、四位患者，會來換新的鼻胃管，都是腦中風的老病號，雖已中風兩、三年，甚至四、五年，還是無法自己吞嚥，必須依靠鼻胃管灌食，否則，不是嗆到，引發劇烈咳嗽，甚至造成吸入性肺炎；不然就是餓肚子，骨瘦如柴，等著家人收屍。這些老病號，因每月必來換鼻胃管，可說老馬識途，駕輕就熟，經驗老道到成精，三兩下，就換完鼻胃管了。誰來換？我來換嗎？我真的老了，老頭子醫師一個，自有年輕的外科助手來幫忙，他們插鼻胃管，不僅乾淨俐落，甚且比我熟練。我當醫師的最後價值，僅剩發號施令。不禁自艾自憐。

為何每個月要換鼻胃管？不是挺麻煩嗎？對患者和醫師都是折騰！不！你錯了！一個月換一次，已是醫療上很大的進步了！早期，民國60、70年代，插鼻胃管只要超過一週、兩週，灌食流質食物，就會出現喀喀的，難以順利推動灌食器；若超過三週、四週，保證鼻胃管會阻塞，用盡吃奶的力氣，也無法再灌食了。為何？拔出鼻胃管，可發現鼻胃管胃裡頭那端，因長期浸泡在胃酸，胃酸的PH值是1-2，那端鼻胃管已塑化和硬化，堅硬如鐵，管腔早已阻塞了，甚至要穿破胃壁了！所以，當年，鼻胃管是每週換一次，最多兩週換一次，無法勉強用上三週。

今日，醫療科技發達，有矽膠的鼻胃管出現，可拉長換鼻胃管的時間，從每週，改成每月。住院病患使用矽膠鼻胃管，是否要自費？我不清楚，但診所門診病患則須自費，在咱診所，換一條矽膠鼻胃管要花200、300元。健保為何不給付？健保署很摳？還不是為了經濟拮据，不得不精打細算，長期的耗材，天長地久的，使用者付費，讓患者家屬負擔些。唉！健保署是花大錢、省小錢，怎說？近10萬洗腎人口，每兩天洗一次腎，一次花健保3000元，健保又能如何？拿不出對策啦！有人說，壓低給付；有人說，使用者部分付費，行或不行？你說呢？

矽膠鼻胃管，長約120公分，從鼻腔插進胃裡，總長度約60公分，留在體外的，也約60公分。至於鼻胃管尺寸呢？有三種尺寸：14FR、16FR、18FR。FR是導管尺寸的量度單位，全文是Frech（中文翻譯是法國的、法文的、法語的...），簡稱FR。此FR單位由法國人查理爾發明，他是19世紀，法國巴黎的外科手術器械製造商，他制定：「FR是導管外直徑的三倍」，是外直徑，不是內直徑。例如，18FR的18，18÷3=6，所以，此導管的外直徑是6公釐，等於0.6公分。16FR導管外直徑是0.53公分，14FR導管外直徑是0.47公分。有沒有13FR、15FR、17FR導管的？沒有！也似乎不須要！FR數值越大，導管的管徑也越大，灌食當然也較方便，不過，管徑大，插進體內，必然也較不舒服。

矽膠鼻胃管，體內端60公分，體外端60公分，從鼻孔垂下一條60公分的管子，摔來摔去的，有如鼻子長出豬尾巴，不僅噁心難看，有礙觀瞻，且不舒服，因醫療科技進步，今有兩截式矽膠鼻胃管出現，平時，體外端那60公分可拆下，等到要灌食時，再裝上去，此種任意拆卸的裝置，多方便啊！住院病患採用兩截式矽膠鼻胃管，也是一個月換一次，是否要自費？我不清楚，似乎要吧？至於門診病患，不用說，一定要自費，價錢要400元以上。我門診有腦中風病患，家屬捨得花錢，每個月去藥局買兩截式矽膠鼻胃管，然後來診所，由我們幫忙拆換。

可以病人自己拆換嗎？或由家屬協助拆換？不可能！插鼻胃管是專業的，須有相當技巧，不是任何人可以嘗試的，它有兩個困難點：第一個困難點，鼻胃管在咽喉打轉，沒有插進食道；或有插進食道，卻在食道內打轉。第二個困難點，鼻胃管沒插進食道，卻插錯地方，誤插氣管。鼻胃管打轉，食物灌不進胃裡，達不到灌食目的，只會噴濺得到處都是。如果，鼻胃管誤插進氣管，挺危險的，灌食後，食物跑進肺部，會引發肺炎，比嗆到造成的吸入性肺炎，還嚴重千百倍，甚至敗血性休克死亡，必然要發生醫療糾紛的，人命關天，醫護人員不得不慎。

如何避免鼻胃管誤插入氣管？除了醫護人員技巧和謹慎外，有兩個方法避免：第一個方法，插完鼻胃管後，一邊用灌食器灌空氣，一邊用聽診器聽胃部，如果能聽到胃部有「咕嚕」灌氣聲，表示鼻胃管正確插進胃裡。第二個方法，試著灌少許乾淨的開水，三、五公撮，如果造成病人反射性咳嗽，表示鼻胃管插進了氣管，必須拉出來重插；如果病人重度昏迷，如植物人，沒有咳嗽反射，此方法則行不通。此兩種方法，是插鼻胃管的基本功，驗證是否正確插入鼻胃管，無法取代，也不能省略。在我診間，外科助手插鼻胃管時，我會注意此兩基本功是否到位。外科助手有多年經驗，訓練紮實，大抵無庸置疑。

我學弟說，他有良性攝護腺肥大的問題，所以，在急診室插導尿管時，也出現了不少狀況。攝護腺只有男性才有，女性沒有。攝護腺肥大，分良性和惡性兩種，惡性就是惡性腫瘤。良性攝護腺肥大，在男性很常見，50、60歲的男性，50%有良性攝護腺肥大；若80、90歲高齡男性，則高達90%，年齡越高，比率越大。我學弟70餘歲老醫師，他說自己有良性攝護腺肥大，我並不覺得意外。我年齡跟他相仿，我是否也有良性攝護腺肥大？

攝護腺肥大，隨著肥大程度，會壓迫膀胱出口的尿道，造成解尿不順暢，它主要症狀是小便口徑變小，小便不易解乾淨，解小便次數頻繁，甚至小便淋漓，小便點點滴滴，不是滴到褲襠，就是滴到褲腳或鞋子，更嚴重者，小便瀦留，解不出尿來，必須緊急送醫，使用導尿管引流小便出來。俗話說：「囝仔放尿泉過溪，老人放尿滴著鞋」，這是有趣又貼切的說辭。一般人，都說是「膀胱無力」造成的，其實，「攝護腺肥大」和「膀胱無力」是不同的疾病，不能混淆。我沒有攝護腺肥大，但有膀胱無力，我有何症狀？兩者如何區分？避免岔開主題，我另找時間，有機會再詳敘。

學弟說，他患的是中度攝護腺肥大，還不曾因尿瀦留，被送往急診室插導尿管。為排除惡性攝護腺肥大，每隔一、二年，他會追蹤PSA。他自己檢驗的數據，都在4以上，10以下，偶而會超過10。何謂PSA（prostatic specific antigen）？中文翻譯成攝護腺特異性抗原，簡稱攝護腺抗原，俗稱攝護腺指數，抽血檢查，單位是ng/ml，一般醫院或醫學檢驗所，所給的標準值是4.1，這是錯誤的！台灣泌尿科醫學會建議的標準值如下：40-49歲2.5以下、50-59歲3.5以下、60-69歲4.5以下、大於70歲6.5以下。

民國104年，我退休前兩年，縣府對60歲以上、科長級以上公務人員，有公務預算，補貼做身體健康檢查，我記得是補助4000元。我在某大醫院做的檢查，除了攝護腺指數4.4，大於標準值外，其餘檢查大抵沒問題。其實，4.4並沒有超出泌尿科醫學會建議的標準值。我是很節儉的人，也不願浪費醫療資源，多一事，不如少一事，順其自然，我懶得去理會，我沒回診，也沒後續追蹤。若要我做切片檢查，門都沒！我個人的看法，僅是個人看法，不能當通例，「越是在意它，越是沒完沒了的。」

我問學弟：「有沒有去大醫院做切片檢查？」沒有！他的想法跟我的一樣：一者，數據不是很高，10上下而已，風險不大，若是200、300，甚至上千的，就可能逃不掉攝護腺癌。二者，攝護腺切片有困難度，隱藏在膀胱下面，相當深層，除非技巧高超以外，扎了4、5針，甚至5、6針，也不一定抓得到癌症。這是事實。此外，我還有第三者看法，同是攝護腺癌，但惡性度天差地遠，有的惡性度極高，很容易轉移；有的惡性度極低，不容易轉移，可以跟你天長地久，海枯石爛，和平共處一輩子，大抵上，惡性度都不是很高，對這種不是惡性腫瘤的惡性腫瘤，值得花精力、生命、時間、金錢、情緒，去跟它拼搏嗎？

在我門診，有不少患者，攝護腺指數稍微偏高，恐懼又焦慮的，二個月、三個月，不時來門診，要求複驗攝護腺指數，簡直浪費醫療資源！半年或一年再複檢，都太足夠了。不幫他驗，病人會擺臭臉，甚而跑去其他醫院，再也不來了。何情況下，須轉介病人去大醫院做切片檢查？我請教過泌尿專科醫師，回答有兩點：第一點，攝護腺指數超過20，可以考慮轉介。第二點，衛教病人無效，病人很在意，焦慮和恐慌，為了避免醫療糾紛，還是轉介為妙。

我學弟，在急診室插導尿管，出現了什麽狀況？血淋淋的畫面！因攝護腺肥大，尿道阻塞，導尿管插不進膀胱，只得重複地，用蠻力地插，導致尿道黏膜受傷，黏糊糊的鮮血流了出來。插導尿管時，導尿管會抹上凝膠，具麻醉和潤滑作用，鮮血和凝膠混在一起，就變成黏糊糊的。男性有攝護腺，尿道又長，17-20公分，若加上攝護腺肥大，插導尿管是折磨；女性沒有攝護腺，尿道也很短，插導尿管非常容易，只要從尿道口往裡插，約3、5公分，就可引流出小便來。惟解剖學位置要清楚，否則插進陰道，怎麼引流也看不到小便出來。

導尿管插不進去，怎麼辦？有兩種方法：第一種方法，拉出導尿管，塗上更多的凝膠，或把凝膠灌入尿道裡，加強麻醉和潤滑，然後，反覆重複地插導尿管。第二種方法，換較小號的導尿管。導尿管跟鼻胃管一樣，也分14、16、18FR，18FR插不進去，改換小號的16FR；16FR也不行，改換更小號的14FR。早期，彰基時代，攝護腺極度肥大患者不少，插不進導尿管，最後殺手鐧，只好導尿管裡頭放金屬通條，用強力、蠻力，硬幹地來插，運氣好的，插進去了；運氣不好的，把尿道都穿破了，引發更大的併發症。這種醫療疏失，醫師敢自爆嗎？不敢！算病人自己倒楣。

民國69、70年代，我擔任彰基外科住院醫師，不時遇到攝護腺肥大的病人，因解不出小便，膀胱快脹破了，提著褲頭，有如熱鍋上螞蟻，勞師動眾，半夜掛急診，要求插導尿管引流，害得值班醫師，深夜不得安寧，也因導尿管難插，插得滿頭大汗，也插得汗流浹背！至於患者呢？受盡折磨，更加痛苦，下體血淋淋，呼天搶地，只差沒罵醫師「幹你娘」！當然，如果插進去了，尿出來了，痛苦解除了，可以跪下來向醫師，千叩萬謝：「感恩喔！你是救苦救難觀世音菩薩！」

當年，在彰基，攝護腺開刀方式有兩種。第一種方式，恥骨聯合下攝護腺切除手術，由於恥骨聯合擋住，且位於骨盆腔深處，視野非常小，看不到，只有手摸得到，唯有主治醫師一個人唱獨角戲，跟刀的醫師，只能看熱鬧，無法看門道，完全看不出所以然，害得我只能看天花板；若遇到眉清目秀，眼睛水汪汪，盈盈如秋水的刷手護士，我則會借故，有意無意地，偷瞄她幾眼，甚至眉目傳情呢。你說好笑不好笑？

只有大出血時，會看到主治醫師滿頭大汗，要流動護士幫忙擦汗，免得汗水滴到傷口上，手忙腳亂地，用針線和縫線，急著止血。因手術視野幾乎沒有，僅靠主治醫師瞎子摸象般，雙手拼命往裡頭探索和摸索，而骨盆腔深層靜脈血管叢多，常被扯破，引發大出血。另外，骨盆腔深處，管控排尿、射精、勃起的神經叢也多，也常被扯斷！但跟大出血相比，這些神經叢算什麽東西？只要能止住血，這些神經都可犧牲和忽略了。由於手術怵目驚心，驚險萬分，且副作用、併發症多，切除手術病例偏少，當第二種方式上軌道後，極大半病例就由第二種方法取代了，這是醫療的進步。

第二種方式，經尿道內視鏡攝護腺刮除手術，簡稱TURP，也是目前，最常用於治療良性攝護腺肥大的開刀方式，可說是黃金標準治療。此種刮除手術，安全性高，出血量少，副作用、併發症也少。然而，與第一種方式雷同，跟刀醫師完全沒有作用，有如陪讀的書僮，或皇帝身邊的太監，也是主治醫師一個人唱獨角戲，害得我每次跟刀，都忍不住打瞌睡，卻也要強忍著，免得被瞧不起，「朽木不可雕也，糞土之牆不可杇！」

刮除手術仍有併發症，師傅引進門，修行在個人，與醫師個人累積的開刀經驗有關，包括以下兩者：一者，刮除不足，攝護腺肥大症狀仍存在，仍然不時跑醫院。二者，刮除過頭，甚至傷到膀胱括約肌，以致小便難節制，頻頻跑廁所，甚至尿失禁！稍微抬重的東西或輕度咳嗽，小便就會自動漏出來，身上不時有尿騷味，真的羞於見人。總之，過猶不及，兩者都不是好結果，唯有平庸之道，才是恰到好處。

現代醫學，是滾動式進步，早期的經尿道內視鏡攝護腺刮除手術，是治療良性攝護腺肥大的黃金標準，然而，時過境遷，此黃金標準退色了，不再是金黃色，連銀白色也不是，反退居幕後，只能說退居二線了！近來，接受此刮除手術的攝護腺肥大患者，已很少，在我門診，碰不上幾個，大部分都接受口服藥治療。有門診患者，拿著彰基、秀傳，甚至台大、長庚的處方箋，要我照開攝護腺肥大的慢性病處方箋給他。拿什麽藥？都屬於A1交感神經阻斷劑。

A1交感神經阻斷劑，成了第一線藥物，大約有7、8種類似的藥劑。不少患者在服用，效果似乎很好，患者的反應是，「雖然要長期服用，但總能控制下來，不至於解不出小便，半夜跑到醫院喊救命！」我常告訴患者，口服藥只能抑制攝護腺肥大，而不是治癒攝護腺肥大，若能終生服用，服到老，應可避免上手術台，動刀又動槍的。刮除手術真的退居二線了，除非拒絕服藥或服藥無效，如攝護腺肥大屬重量級的，過於嚴重了，只好接受刮除手術了。

為何拒絕服藥？因服藥有副作用！「沒辦法服藥，只要服藥，就會頭暈目眩，站不穏腳步，幾乎要跌倒！」為何如此？A1交感神經阻斷劑有一個副作用，會讓血壓降低，收縮壓可能低到110，甚至100左右。對合併有高血壓的年長患者，可正中下懷，「摸蛤蜊兼洗褲，一兼二顧」，一邊治療攝護腺肥大，另一邊治療高血壓，高血壓的用藥都可減半了！然而，對少數沒有高血壓的患者，此項副作用就讓人頭疼了！吃或不吃？整天頭暈目眩幹不了事，只好拒吃了！

我診所老闆，彰基泌尿科主任出身，實力堅強，名聞遐邇，泌尿科患者不少，在我診間，每3個月，長期來拿攝護腺肥大慢性病處方箋的患者，也不少！我大略估算，在慢性病長期處方箋中，攝護腺肥大和高尿酸血症，約分佔第五、第六名，其他名次排序如下：第一名高血壓、第二名糖尿病、第三名失眠、第四名高血脂症。失眠患者不少，可佔到第三名，可見罹患精神耗弱的病患，比比皆是，我不禁要搖頭嘆息，好像活得很痛苦，採取逃避的方式在度日。

前面提到，經尿道內視鏡攝護腺刮除手術，成為風潮以後，恥骨聯合下攝護腺切除手術，再也無用武之地了，但是，僅限於良性攝護腺肥大，若是惡性攝護腺肥大，所謂的攝護腺癌，則不適用於刮除手術，而是切除手術，這樣才能把癌症切除乾淨。前述的，恥骨聯合下攝護腺切除手術，根本是一場糊塗戰，蒙著眼睛，靠蠻力硬切除攝護腺，骨盆腔深處的靜脈血管叢、神經叢，都難以照顧得到，只能自生自滅，自求多福了！好理家在，醫療科技在進步！

何醫療科技進步？達文西機械手臂出現了！十幾年來，普及全台，醫院沒有配備達文西機械手臂，豈能號稱醫學中心？豈堪稱大醫院？當醫師向病患解釋：「達文西機械手臂攝護腺切除手術，視野好，能將腫瘤徹底切除乾淨，也因視野好，能避免傷害到控制排尿、射精和勃起功能的神經叢，你還年輕，才60出頭，這些神經叢應該受保護的！」病患聽了，二話不說，馬上答應了，即刻簽下手術同意書，至於自費20幾萬、30幾萬元呢？「小意思，再多的錢也給！健康最重要，錢再賺就有了！」

男人好面子，尤其是七老八十的老男人，活動力強，又具往上爬的野心，什麽面子不愛，特別愛這方面的面子，說到保留排尿、射精、勃起功能的神經叢，眼睛一亮，精神全上來了，拼死拼活也要保留神經叢，更恨不得，拜託醫師手術中，能多接幾根神經叢，好展現昔日雄風！對那些常到萬華茶藝館溜達，喜歡「人與人連結」的長者，什麽面子都可以不要，只有這個面子不能捨棄，他們會是達文西機械手臂，攝護腺切除手術的擁護者。

武漢肺炎中央流行疫情指揮中心指揮官，衛福部陳時中部長，在今年5月13日，說明台灣疫情大爆發時，稱蘆洲、萬華的案例，都找得到「人與人連結」，由於人與人連結，造成本土病例往上竄升，雙北進入了「三級防疫警戒」！萬華各大小巷弄，茶藝館林立，美其名是「茶藝館」，其實就是台灣早期的「茶店」，說白一點就是「私娼寮」。民國50、60年代，自我有記憶起，台灣到處都是，彰化市也不少見，上學途中都會遇上。

年代不同，早期的茶店女人，都是年輕小女孩，今日的茶藝館女人，則是上年紀的阿嬤，不僅50幾歲，還有60、70幾歲的。以防疫立場來說，衛生所防疫人員，想要爭取性病防治成績、愛滋病防治成績，應把這些阿嬤捧為上賓，打好關係，每3個月，上門拜訪抽血一次，每年的考評績效成績，都可以名列前茅，甚至獨佔鰲頭了！或許，不用我指導，萬華區衛生所早已如此做了！不！全國僅有台北市標新立異，把「衛生所」更名為「健康服務中心」，所以，萬華區衛生所，它正確名稱是「台北市萬華區健康服務中心」。

我學弟說，在急診室，導尿管一直插不進去，痛得受不了，下體又是血淋淋的，真想告訴醫師：「不要插了！」但想到「醫師不為難醫師」，他還是忍下來了。他不曾導過尿，因有長期服用A1交感神經阻斷劑，還不曾因解不出小便，跑去醫院掛急診。他也相信自己，雖有攝護腺肥大症狀，但症狀不厲害，應該只是輕度到中度的攝護腺肥大，卻也奇怪，不厲害的攝護腺肥大，竟然會這樣難搞，插了好幾次，導尿管總插不進去！

不過，插導尿管的過程中，他有了兩點發現：第一點發現，男性導尿管難插，有如登天之難，不像女性導尿管易如反掌！他很後悔，他說，他曾有幾位，因車禍或跳水，導致脊髓受傷，下半身癱瘓的男性患者，他本著愛心，指導家屬，可以自己幫患者導尿，免得長期插導尿管，容易引發尿路感染，如今，自己的親身體驗，發現自己錯了，要讓非醫事人員，幫自己男親屬導尿，簡直難上加難！

當然，相反的話，如果是女性病患要插導尿管，就值得指導家屬，讓家屬來幫她導尿，這是對的。我門診有一名女病患，20出頭小女生，活潑樂觀，大眼睛，盈盈秋水，小嘴巴，巧笑倩兮，年輕漂亮，美麗的可人兒，5年前因車禍，傷到脊髓，下半身癱瘓，她每次坐著電動輪椅，獨自一人，來我門診，主要是看感冒，極少是泌尿道問題，她都打扮得很亮麗，漂漂亮亮的，有如電影明星，又如小模特兒，經她說明才知道，「我不是彩妝師，卻是彩妝師的模特兒，常常北上，參加彩妝比賽，獲得不少獎項。」

她還說，她也是輪椅乒乓球選手，不時參加競賽，也有不錯的成績，希望哪天代表國家，參加帕拉林匹克運動會。不管是參加輪椅乒乓球比賽，還是上台參加彩妝比賽，身邊拖著導尿袋，不方便，也不美觀，自此，都是媽媽陪在她身邊，每3、4個小時，幫她普通導尿一次。從此，養成了習慣，在家時，她不插導尿管；外出時，也不插導尿管，除非沒有媽媽陪在身邊。因採用普通導尿方式，不長期插導尿管，故極少泌尿道感染。何謂「帕拉林匹克（paralympic）運動會」？即身障奧林匹克運動會，又名傷殘奧林匹克運動會，其paralympic詞源，來自paraplegia（截癱、下半身癱瘓）的para，加上olympic（奧林匹克）的lympic所組成的詞彙。

說到普通導尿，也就是所謂的間歇性導尿，我忍不住想起一位可憐的老阿嬤，唉！已兩、三個月沒來我門診了，或許已離開人世，駕鶴西歸了吧？這是一位90出頭，獨居的老阿嬤，是某縣市警察局副局長的遺孀，老公死亡多年，膝下無子女，成了獨居老人。依據「公務人員退休撫卹法」規定，凡領月退俸或兼領月退俸的公務人員死亡後，遺族只要結婚10年以上、年滿55歲，就可領配偶半數退休金，作為月撫慰金。假設，副局長月退俸是8萬元，8萬元÷2=4萬元，老阿嬤每月應有4萬元，可以當生活費，生活應可無虞。

近一、兩年，老阿嬤罹患神經性膀胱症，膀胱漲得很厲害，好像被鎖住般，就是解不出小便，每次導尿都600、700公撮的。原先，我們幫她插導尿管，採用留置導尿，但她不習慣，也影響生活品質。後來，她拒絕留置導尿，僅要求普通導尿。因此，每天下午時段，2點過後，她會來診所掛號，請求普通導尿，一天，就解那一次尿。一週六天，她都來我們診所導尿，至於週日，則去其他醫院導尿，一年算下來，整年門診次數超過365次。健保署下鄉訪視，訪視個案，也訪視我們診所，要求改進，建議插導尿管，而不是普通導尿，以避免浪費醫療資源。

怎麼辦？有兩全其美的辦法嗎？老阿嬤很堅持，都活到這把歲數了，不知何時走人，人總要活得有點尊嚴，她堅持不插導尿管！最後，是我們診所妥協了，只收100元掛號費，不掛健保，不收診察費，也不收導尿費，上述費用全免了。（110年5月16日完稿）