把酒言歡能幾回：（五十九）梅毒檢查心恐慌
作者：吳聰賢醫師
唐杜甫：「諸葛大名垂宇宙，宗臣遺像肅清高。三分割據紆籌策，萬古雲霄一羽毛。伯仲之間見伊呂，指揮若定失蕭曹。運移漢祚終難復，志決身殲軍務勞。」
茶室女說，她第一胎，懷孕七、八個月時，因梅毒，造成胎死腹中，她傷心欲絕，連續哭了兩、三個月，眼睛幾乎要哭瞎了。後來，她又懷了兩次胎，有前車之鑑，她嚇死了，每次剛懷孕，就盡快去大醫院就醫，主動要求抽血檢查梅毒，也打配尼西林治療梅毒。由於她的積極和謹慎，很幸運地，後面兩胎都很平安，順利地生下健康的男嬰和女嬰。無三曉路用的濫男人，會去關心此事嗎？別做夢了！他照樣花天酒地和嫖賭！女子本弱，為母則強，她的母愛，撐起兒女一片天。
民國50、60年代，甚至70年代，台灣醫療和公衛好嗎？雖不至於蠻荒時代，卻也仍渾沌中，兩者都不好，醫療和公衛都落後。醫師予取予求，唯利是圖，視錢如命，醫療會坑人，這是普遍現象，看病不能講價，醫師漫天要價，怪得了醫師嗎？這是人性。民國55年，我剛考進彰中，就為咳嗽所苦，連續咳嗽數月，白天咳，半夜也咳，無法痊癒，阿母不捨，不得不，帶往光復路，某耳鼻喉科診所看診，打一支針，給三天藥，花了150元，貴啊！連續看診兩次，總共花了300元，心疼啊！有效嗎？無效！照樣咳嗽。
阿母擔心，怕成惡疾，帶往中山路，某肺科診所看病，打一支針，給兩天藥，收費250元，貴啊！阿母瞬間臉色蒼白，眼眶閃著淚水，幾乎要吐血了，站在掛號櫃檯前，顫抖的手，勉強從口袋掏出錢來。這250元還是向左右鄰居借來的，何時才能還啊！這250元可是我家一週的生活費，連著7天，只能乾飯淋醬油，配空心菜湯了。兩天後，咳嗽有好轉嗎？沒有！往後日子，咳嗽成了我的痼疾，稍微風寒感冒，總會咳上一、兩個月，遲遲難以痊癒。
就醫要花大錢，公務人員薪水低，窮人家可苦了，怎麼辦？只好找偏方，吃草藥。當年，阿母不知從哪聽來的偏方，扁柏葉片，浸泡童尿，曝曬三次，也浸泡三次，然後，煎湯服用，還特規別定，務必四更丑時飲用，治療始有效，以致，我常半夜1點至3點，被阿母叫醒服藥。更辛苦的是阿母，她必須前一個小時，起床煎藥。我共服藥一個多月，有效嗎？開玩笑！亂七八糟的偏方，怎可相信！從此以後，難怪我的鼻子特靈，很容易辨別小孩尿騷味。
直到，民國84年，健保成立了，台灣醫療和公衛，逐漸上軌道，醫療進步了，公衛也進步了，窮苦人家跟著出頭天了，人們享受醫療，也享受預防保健，例如，孕婦產前檢查，完全免費，其中，在懷孕第12週和第32週，有兩次梅毒血清檢查。當年，沒有健保，茶室女懷第一胎時，有做梅毒血清檢查嗎？當然沒有！除非大醫院，否則，小醫院和小診所，包括助產士、助產婆，根本沒有這種檢查設備，也不會要求孕婦掏腰包做篩檢。
早期，衛生所公衛護士，大都有助產士證照，會幫轄內孕婦接生。民國86年，我擔任彰化市大竹區衛生所主任，所內一位資深公衛護士，在退休感言時說，轄內居民，將近200名小孩，是她親手接生的，不少兩代人，還是她接生的，爸爸是她接生的，爸爸長大結婚，他的小孩也是她接生的。她說，這是她擔任公職期間，最大的安慰，也是最大的驕傲。身在公門好修行，她的名字，我記得牢，她是我的標竿，我時時警惕自己，公部門再如何辛苦，也要撐到屆齡退休。她已退休近25年了，好修行有好報，老天爺會給她健康長壽，兒孫環繞，頤養天年的。
孕婦罹患梅毒，對胎兒傷害很大，萬劫不復，終生遺憾。孕婦染患梅毒的機率是有，但不是很高，絕不會是「非常常見」，大於或等於1/10的機率；也不會是「常見」，大於或等於1/100的機率。大抵，介於「不常見」和「罕見」之間。「不常見」是大於或等於1/1000的機率，「罕見」是小於1/1000的機率。假設，孕婦染患梅毒的機率是1/1000，所有孕婦接受梅毒血清檢查，結果如何？999位孕婦是陰性，只有1位孕婦是陽性，保證這位婦產科醫師，要被999位孕婦罵死了！只有1位孕婦稱讚，得不償失，又有何用？
999位孕婦，口耳相傳，到處放話：「看那位醫師道貌岸然，待人親切，卻很沒天良，為了自己的荷包，假借名義，做那有的沒的檢查，害我花了不少錢，做沒用的篩檢，這種沒醫德的醫師，很過份，應該要抵制！」千人所指，萬民唾棄，這位婦產科醫師，不死也傷！難怪醫師們，有所保留，不敢任意鼓吹，或是主動告知，請孕婦做梅毒檢查。所以，這種預防性篩檢，必得靠國家力量，用健保資源免費檢查，孕婦才會感恩戴德。
梅毒，不是病毒感染，而是細菌感染，病原體是梅毒螺旋體，主要是透過性行為，所傳染的疾病，屬於性病的一種，性行為包括陰交、肛交、口交等，所以，不分異性戀或同性戀，都可能感染梅毒；當然，也會透過懷孕，罹患梅毒的孕婦，將梅毒垂直傳染給胎兒。還有，也可以透過輸血、針扎，來傳染梅毒。針扎，不僅傳染梅毒，也會傳染愛滋病、B型肝炎、C性肝炎等，這是醫護人員的風險。今日，新冠肺炎最具風險的，是第一線的醫護人員，我不入地獄，誰入地獄？這是人性的堅持。去年年初至今，你見過幾位醫護人員落跑的？
臨床上，梅毒病程分：第一期、第二期、潛伏期和第三期，除了第一期以外，其他期別，要靠臨床症狀來診斷，相當困難，幾乎不可能，除非抽血，靠血清學來診斷。梅毒第一期時，在生殖器官，男性是陰莖，女性是外陰部，特別是前庭部和小陰唇，可見皮膚破皮潰爛，最初是皮膚起紅暈，接著，周邊是硬結突起，而中央是潰瘍的病灶，有些像楊梅樹開花結果，故名楊梅瘡。
當然，桃園市的楊梅區跟楊梅瘡、梅毒全無關連，八竿子打不著，可謂魚池之殃，無端遭殃，禍及無辜。清朝，客家人移居此地，見到滿山遍野，全是野生的楊梅樹，煞是好看，且風景美麗宜人，故定居下來，稱此地為楊梅，從楊梅壢、楊梅鎮，以至楊梅區。目前，楊梅區仍以客家人為主，約佔人口七成。你可能不知道的，楊梅樹可是楊梅區的區樹呢。
此潰瘍，摸起來硬硬的，大小約0.5公分，不痛不癢，不會惡臭，但看起來很髒，很可怕，也很噁心，彰基外科時代，我見過2、3個病例。此潰瘍病灶，因有硬塊突起，亦稱硬性下疳，另有軟性下疳，沒有硬塊突起，是另一種性病，不在此多提。凡稱楊梅瘡、硬性下疳，即指梅毒。此楊梅瘡，長在生殖器，大抵只一個，我不曾見過一個以上的。若是同性戀族群，楊梅瘡可能長在肛門口。因新冠疫情，同性戀族群被稱呼為「特殊社交圈」，隱諱多了，值得此更名。
梅毒引發的硬性下疳，此潰瘍病灶，不加以任何治療，拖過一、二個月，也會自然乾涸，消失不見，不留下任何痕跡，但梅毒螺旋體卻竄入血液，隱藏在體內，從第一期，進了了第二期，反疏忽治療，危害更烈。那個無三曉路用的濫男人，喜歡嫖妓，暗路走多了，豈能不撞上鬼？他感染楊梅瘡後，沒就醫，直接找上藥房，斷斷續續，吃了幾個禮拜的消炎藥，楊梅瘡總算消失了，喜出望外，興奮莫名，以為楊梅瘡治癒了，可以高枕無憂了。
當茶室女，被老公感染了楊梅瘡，濫男人很有保握，信誓旦旦地，依樣畫葫蘆，也到藥房買消炎藥給她吃，也是拖了一陣子，楊梅瘡亦消失了。茶室女不明就裡，無醫學常識，以為楊梅瘡痊癒了，心上一塊石頭落了地，如釋重負，不再把楊梅瘡放在心坎裡，繼續懷第一胎，安心當孕婦。然而，梅毒進入了第二期，產檢時，也沒跟婦產科醫師提過去病史，沒做梅毒血清檢查，以致梅毒經由胎盤，垂直感染胎兒，而有哭天搶地，胎死腹中的悲劇。不過，回想過來，胎死腹中算是好結局，否則，生下先天性梅毒的孩子，大人和小孩，終生都淒慘。
你是否會質疑？「知道自己懷孕了，不就得趕快梅毒血清學檢查，怎拖到懷孕12週呢？尤其是懷孕32週檢查，豈非急驚風遇上慢郎中，腹中胎兒都要葛屁了？」你若會如此懷疑，表示你腦筋過人，有在動腦，不會被人輕易唬弄。其實，真實狀況是，懷孕初期，胎盤具有保護作用，可阻擋梅毒螺旋體入侵胎兒，醫師有足夠緩衝時間可以處理。懷孕12週，是在安全期限內，這是老天爺，對嬰兒的疼惜和憐憫。
但是，懷孕後期，胎盤保護功能弱化了，原因不清楚，在醫學院課堂上，老師沒有教，此時，再也抵擋不了梅毒螺旋體的入侵了，此階段約懷孕第幾週？可能是32週吧！不！或許，還要更早一些。總之，懷孕12週時，做了第一次血清檢查，給自己掛上安胎符，最為重要，若拖到32週，才做第一次檢查，讓人膽戰心驚，這種賭注未免太大，太危險，千萬使不得。
第一次梅毒血清檢查陰性，往後懷孕期間，沒有性行為接觸，也沒有其他可能傳染途徑，理論上，第二次的血清檢查，似乎可以免除，這樣好嗎？但總覺得不妥，照規矩來，還是比較安全！怎說？任何種實驗室檢查，沒有百分百正確的，難保第一次檢查不出狀況，不是真陰性，而是假陰性，也就是說，有感染梅毒，但檢查報告卻無，為此，失去複查的機會，真的是後悔莫及，胎兒要葛屁了！
梅毒血清檢查，要檢查什麽？有點專業，可能艱澀難懂，但跟你切身有關，請你勉為其難讀完。怎有關？後面會提到。梅毒血清檢查分兩階段：第一階段檢查，VDRL（梅毒血清反應試驗），是初篩試驗，屬非特異性梅毒螺旋體試驗，所謂非特異性，意指非梅毒感染的情境下，也可能出現假陽性反應，造成診斷上的混淆。當VDRL報告陽性，接著，進入第二階段檢查，進行確認診斷，若報告陰性，則結束，不再進一步檢查。第二階段檢查，TPHA（梅毒螺旋體顆粒凝集試驗，或梅毒螺旋體血球凝集試驗），是確診試驗，屬特異性梅毒螺旋體試驗，用來排除那些假陽性反應者。
兩者的參考值，所謂的正常值，是多少？VDRL試驗，是定性，但也可半定量，採定性時，正常健康情況下，不會有反應，有反應即可能是梅毒。採定量時，血清稀釋倍數超過4倍，報告為強陽性，若未達4倍，則為弱陽性。TPHA試驗，其參考值是1：80以下，代表陰性，80是血清稀釋的倍數；若等於1：80或大於1：80，如1：160、1：320等，則為陽性。總之，1：1、1：2、1：4以上，VDRL就是陽性；1：80、1：160、1：320以上，TPHA就是陽性。TPHA試驗，1：80以下，代表陰性，表示無傳染性，卻也代表以前感染過梅毒，這是一輩子，永難磨滅的風流標記。
你可能罵我：「狗屁啦！這種醫學的東西，我又不是醫師，哪能懂？跟我又有何關係？簡直在整人，在賣弄專業嘛！」請稍安勿躁，不要馬上下論斷，等我話說完，包准你要嚇出一身冷汗，直驚叫：「我的天啊！真的跟我有關，應該有關！感謝你先提醒！」我公職期間，因我的專業，也因我的熱誠，誠以待人，來者不拒，縣府社會處社工師，常會找我幫忙。
某日，某位縣府社工師，先傳真一份檢驗報告單，到我疾管科辦公室來，接著打來電話，「科長，我有位中低收入戶個案，來社會處申請補助，欲住進某長照中心，依長照中心指示，去大醫院抽血，檢查愛滋病和梅毒，愛滋病檢查報告是陰性，但梅毒檢查報告是陽性，VDRL是1：4倍陽性，TPHA是1：8倍陽性，長照中心說個案有梅毒，怕造成中心群聚，拒絕收入住。這是怎麼回事？有沒有補救辦法？」這不是單一個案，有好幾位社工師，至少3、4位，向我討教過相同案例。
依照臨床經驗，TPHA試驗1：80以上（含），才算陽性，乃進行中的急性感染，具有傳染性，若是1：80以下，僅能說以前感染過梅毒，所留下的終生印記，但已痊癒了，不再具有傳染性了。然而，有哪位臨床醫師，膽敢保證不具傳染性？要他開具診斷證明書，打死也不幹！沒有醫師會故意跟自己過不去，拿磚塊砸自己的腳，開這種吃力不討好的診斷證明書。怎麼辦？事情總不能丟著不管，我告訴社工師，最直接了斷的作法，也是唯一變通的辦法，不管真假，就是當梅毒治療，然後由醫師開具「不具傳染性」的診斷證明書。
花點時間，也花不了多少錢，就能解決的事情，我不想用科長的身份，或公衛醫師的身份，去跟長照中心溝通，免得說科長仗勢欺人，另外，長照中心非我管轄，也不會賣我的帳。社工師沒有第二條路可走，不得不，依照我的建議，轉介個案到大醫院泌尿科，經醫師診療後，讓個案接受了長效性配尼西林治療，前後花上近一個月時間，拿到了一張入住長照中心的診斷證明書。惟泌尿科醫師保守，不是打一劑長效性配尼西林，而是隔一週，再打一劑，總共打了兩劑長效性配尼西林。
依據疾管署梅毒診療指引，早期梅毒，包括第一期梅毒、第二期梅毒和早期潛伏期梅毒，只須打一劑長效性配尼西林即可；若是晚期梅毒，包括後期潛伏期梅毒和第三期梅毒，則須隔週，連續打三劑長效性配尼西林，才能完全痊癒。配尼西林是梅毒首選藥物，沒有抗藥性，療效極佳，幾乎沒有副作用，除非無防禦性休克。無防禦性休克，屬過敏反應，來得極快，也來得極兇猛，來不及防禦，可能5分鐘、10分鐘就發生，醫師來不及反應，搶救不及，病人當下一命嗚呼。邇來，接種新冠肺炎疫苗，最擔心無防禦性休克，故接種後，須在現場觀察15分鐘，甚至30分鐘以上。
若對配尼西林過敏，怎麼辦？絕對不能打，否則無防禦性休克，必然死給你看！疾管署梅毒診療指引，改建議口服Doxycycline（商品名Vibramycin，每顆100mg，強力黴素或多喜黴素），每12小時服用一顆，連續服用14天。但此藥對孕婦和小孩副作用大，不建議服用，原則上，若不會過敏的話，仍以長效性配尼西林，為第一優先考量。
社工師轉介個案到大醫院，為何泌尿科醫師，肌肉注射，連打兩劑長效性配尼西林？而非一劑？或三劑？其實，TPHA檢驗報告1：8，是不具傳染性的陳舊性梅毒，不須治療，但為了診斷證明書須要，總不能拒絕診療，又拒絕開診斷證明書吧？「若說陳舊性梅毒不具傳染性，不用治療，那請給診斷證明書。若不願給診斷證明書，不敢保證不具傳染性，那就給治療啊！」患者走頭無路，會發飆，會大聲吵鬧，無理取鬧，賴在診間不走，耗在門診，看誰時間較寶貴！找醫院上層來，最好，就請上層評評理；若找警察來，也不怕，看誰站得住腳！
聰明又識時務的醫師，懶得花時間跟患者鬧，只好用長效性配尼西林來治療，打一劑不放心，打三劑又過度，乾脆取中庸之道，採折中方式，打兩劑算了。可見，醫師診療病患，不單靠專業和智商，也要靠藝術和情商，在某種情境下，衡量得失，考量厲害關係，也要適度妥協和變通，各退一步，各取所需，雙方才能功德圓滿，和平落幕。
上面是廢話，現在，回過頭來說，你的厲害關係。哪天你老了，又老，又病，且殘，家屬準備把你送進長照中心，依長照中心規定，抽血檢查梅毒，報告出爐，VDRL 1：4陽性，TPHA 1：8陽性，我保證你死定了！不僅入住長照中心有困難，你這生英名必毀於一旦，土崩瓦解，分崩離析，且招來家人唾棄。你的老婆肯定潑婦罵街，大聲詛咒你死有餘辜，死不足惜：「王八蛋！死老猴！竟然背著我，尋花問柳，亂搞男女關係，多丟人現眼，多下流又下賤，老娘豈會理你？去死啦！」
老婆氣急敗壞，口口聲聲謾罵：「死不要臉的！早死早超生！十八層地獄等著你！」至於兒女呢？你的形象已毀，無法挽回，你不再是和藹可親，笑容可掬的爸爸，而是噁心、骯髒的死老頭，不僅離你遠遠的，還警告孫子，不可考近阿公身邊！從今以後，你會孤苦伶仃，孤獨一生，無親無故，無人看顧，無人在意，老死在長照中心。僅是梅毒，尚且如此，若是感染了愛滋病，你想後果會怎樣？無法可想，無計可施，完全不堪設想啦！所以，你該不該了解VDRL和TPHA？太重要了！現在了解，還來得及。
你此生曾有不正常的性行為嗎？跟配偶以外的其他人，亂搞性關係，就是不正常性行為，你也不敢保證自己沒感染梅毒吧？有何未雨綢繆的錦囊妙計？我不教你，絕不會有醫師告訴你。趁年輕，就是趁現在，盡快去醫院掛診，抽血檢查梅毒，如果，VDRL和TPHA俱為陽性，趁早、儘早徹底治療，永絕後患！怎說？徹底治癒後，經過漫長歲月，可能10年、20年，或許更久些，VDRL會從陽轉陰，船過水無痕，不留半絲痕跡，不怕半夜鬼敲門。關於VDRL，有說抗體每半年下降一半，有謂3年內完全降到檢測不到抗體，但誰敢保證？早處理，免得夜長夢多。
當你老了，準備住進長照中心，此時，VDRL檢測陰性，你眼睛要放亮些，見好就收，拒絕繼續檢測TPHA，因TPHA是終生標記，一輩子抹不掉，肯定要露餡！然後，拿著VDRL陰性報告書，告訴長照中心：「醫師說，VDRL陰性，代表沒有感染梅毒了，可以入住長照中心。」好運的話，還真讓你僥倖得逞，蒙混過關呢！
如果，不幸的話，長照中心護理長挺專業的，一夫當關，萬夫莫敵，不是省油的燈，不輕易被唬弄，堅持也要有TPHA檢驗報告書，那你完蛋了，你將面臨重大考驗，也面臨重大抉擇，你要在配偶和兒女面前，顏面無光，不堪一擊，斯文掃地呢？還是打死不驗TPHA，乾脆放棄入住長照中心的念頭？寧願死在外頭，打死也不入住長照中心！只怕，你沒有選擇餘地，硬被家屬抓著，推進醫院，去驗TPHA，然後，死無葬身之地！
我覺得莫名其妙，說句偏袒的話：「長照中心幹嘛檢測梅毒？豈非挖人瘡疤，洩人隱私？一個入住長照中心的老頭子，老態龍鍾，病奄奄，一息尚存而已，他有能力幹那檔子事嗎？長照中心又不執行醫療，豈擔心針扎問題？不要說梅毒，連愛滋病不也如此？是否反應過頭？看到黑影就開槍？B型肝炎和C型肝炎，其傳染途徑跟梅毒、愛滋病一樣，為何獨厚B、C型肝炎，不須檢測呢？似乎專程污名化梅毒和愛滋病！明顯地不公平，惡意地厚此薄彼啦！」
不過，長照中心護理長，尤其長照中心的看護工，她們直接面對第一線，個案是她們照顧的，餵食、穿衣、洗澡、翻身、把屎和把尿的，她們可不這樣想，她們會反嗆：「你敢保證大便、小便、鼻涕、痰液、口水、汗水、下體分泌液等等，不會傳染梅毒嗎？還有，外傷流血時，會不會傳染梅毒？如果不敢保證，就請閉嘴！不然的話，就讓你來當看護工！」我無言以對，雞喙即刻變成鴨喙，馬上閉嘴，悻悻然離去。
梅毒是中國古老傳染病嗎？錯！梅毒最先起源於美洲大陸，因哥倫布發現新大陸，他在西元1492年-1502年，四次橫渡大西洋，成功抵達美洲，梅毒才蔓延至歐洲。16世紀以前，中國全無梅毒的記載，直到1505年左右，梅毒由葡萄牙商人傳入廣東嶺南一帶，當時，稱梅毒為楊梅瘡，也稱為廣東瘡。往後，梅毒向中國內陸傳播。
中國歷史上，感染梅毒最有名的人是誰？清朝同治帝！但清朝正史，對外公布的病因是天花，還冠冕堂皇地，紅地毯，紅對聯，喜氣洋洋地，遵照古禮，辦理迎接痘神娘娘，以及歡送痘神娘娘的儀式。同治帝死於天花，你相信嗎？醫學院課堂上，教授放幻燈片，說同治帝感染梅毒；作家高陽長篇鉅著「慈禧全傳」，也認定同治帝死於梅毒。其他稗官野史，亦傳言同治帝，因梅毒而亡。
同治帝，清穆宗，愛新覺羅載淳，1856年4月27日-1875年1月12日，享年18歲又9個月，是清朝最年幼駕崩的皇帝。父親是咸豐帝愛新覺羅奕詝，母親是慈禧太后葉赫那拉氏。同治5歲登基，其後，一直由慈安太后、慈禧太后垂簾聽政，史稱兩宮聽政。清朝最年幼登基的皇帝，前三名如下：第一名，宣統帝，愛新覺羅溥儀，3歲登基。第二名，光緒帝，愛新覺羅載湉，4歲登基。第三名，才是同治帝，5歲登基。同治帝和光緒帝，是堂兄弟，也是表兄弟。
眾人，眾口鑠金，一言斷定，同治帝死於梅毒，所依據的，有三點理由。第一點理由，初期，同治帝下體潰瘍腐爛，這符合梅毒第一期，楊梅瘡或硬性下疳的特徵。第二點理由，晚期，同治帝發燒、惡寒、憔悴、倦怠，全身皮膚起紅疹。一般情況下，楊梅瘡經過4-6週，會自然消退，梅毒從第一期，轉入第二期，此時皮膚紅疹，正符合第二期的特徵。第三點理由，據聞，同治帝在內監及寵臣載澂，引導誘拐下，經常微服私行，流連於酒肆、戲館、私娼和花巷，到處尋花問柳。又有人巴結討好，推薦他一些小說淫詞、秘戲圖冊等，以至更加荒淫無度。
然而，事有蹊蹺，我個人有兩點疑義，尚待釐清。第一點疑義，據當年御醫表示，楊梅瘡潰爛後，流膿不止，奇臭難聞，導致當御醫的失去嗅覺。依據我個人經驗，楊梅瘡潰爛後，並不會持續流膿，也不至於惡臭難聞！為何有此差異？我個人的解釋，是否御醫胡亂敷藥的結果？當年的醫療水平，沒有任何有效的抗生素，坊間均認定，楊梅瘡唯一的用藥是水銀，難道是水銀外敷的後果？
第二點疑義，梅毒從第一期轉入第二期，有說會死人嗎？沒有！第一期梅毒，不去治療，不去理會，楊梅瘡會自然消退，無影無蹤，不會死人啊！第二期梅毒，症狀多變，奇形怪狀，即使全身紅疹，也不會死人啊！不要說第一期、第二期，縱然潛伏期和第三期梅毒，也不會死人啊！同治帝怎死的？難道又是御醫亂搞，給水銀內服，引發汞中毒致死？千古謎團，後人永難破解，你有能力指引迷津嗎？（110年8月27日完稿）