把酒言歡能幾回：（九十六）洗腎王國大解密

                                               把酒言歡能幾回：（九十六）洗腎王國大解密

                                                                       作者：吳聰賢醫師

唐劉長卿：「一路經行處，苺苔見屐痕。白雲依靜渚，春草閉閒門。遇雨看松色，隨山到水源。溪花與禪意，相對亦忘言。」

世界地球村，人與人往返頻繁；網路無國界，人與人聯繫無礙，不管是兩性結婚或同性結婚，外籍人士入境台灣，辦理跨國婚姻，是時勢所趨，人性使然，愛無國界，愛無種族，不是政府、法律或社會，所能輕易阻擋的，俗話說的「女大不中留，留下結冤讎」，豈只說女人？男人也一樣，同樣男大不中留。至於同志族群呢？沒有例外，男同志或女同志，全都一樣，雙方照樣愛得死去活來，非君不嫁，非君不娶，情到深處無怨尤，甚至，問世間情為何物，直教人生死相許呢。同志戀情，愛到無怨尤，愛到生死相許，以致為愛殉情的故事，你沒聽過嗎？

同志愛滋外籍人士，入境台灣結婚，與兩性跨國婚姻一樣，要取得中華民國國籍，領取國民身分證，層層關卡，重重阻攔，並非容易之事，但好理家在的，只要在台灣合法居留半年以上，就能申請加入健保，享受健保福利，取得醫療保障。月有盈缺，潮有漲落；花無百日紅，人無千日好，人吃五穀雜糧，難免有病痛，醫療保險是最基本的生活需求。如果這樣，同志愛滋外籍配偶，只須熬過半年，就能享有免費的雞尾酒療法囉？錯！沒想到衛福部竟然有把關，增加了一條但書：前2年，雞尾酒療法要自費；第3年起，才能享有健保免費福利。此但書讓人意外，簡直是殺手鐧，殺人無形。你或許會說：「醫院雞尾酒療法，每個月約花2萬元，兩年大概要花48萬元，忍痛個2年，就能享受免費醫療了。」你算錯了！2萬元是健保價，若是自費的話，保證是健保價的2倍以上，說不定是3倍以上！沒錢治療，只能等死了！

為何有此但書？何時有此但書？這是中央政策，我不清楚，我不知道，我無權置喙，也不該置喙，但總覺得怪怪的，怎只針對愛滋病呢，似乎有些不公平。確實只針對愛滋病，其他的大小毛病，完全沒有設限，是否不公平，不是你我說的算，政府自有其考量。如果外籍配偶罹患的不是愛滋病，而是慢性腎衰竭，須每2天，每週3次，勤跑醫院或診所，接受血液透析；或者罹患乳癌、子宮頸癌、肺癌等癌症，須接受手術、化療、放療、標靶等療程，並沒有前2年須自費的但書，而是直接享受健保福利。你我等眾人周知的，洗腎是健保最大的無底洞，至於癌症治療，也是不遑多讓，均耗損健保大量醫療資源，相形之下，愛滋病治療還沾不上邊，卻要遭受厚此薄彼對待呢！

民國109年7月11日，健保署公布108年10大燒錢疾病，依序分別如下：慢性腎臟疾病（燒掉533.16億元）、第二型糖尿病（309.6億元）、齒齦炎和牙周病（180.03億元）、齲齒（166.46億元）、本態性高血壓（140.27億元）、抗腫瘤治療（134.05億元）、呼吸衰竭（125.16億元）、慢性缺血性心臟病（122.66億元）、思覺失調症（115.09億元）、支氣管及肺惡性腫瘤（110.12億元）。此10大燒錢疾病，每一項都超過百億元，尤其慢性腎臟疾病最為可怕，好幾年來，全無例外，均獨佔鰲頭！至於愛滋病呢？絕不超過百億元吧，到底是多少？因牽涉兩筆款項，疾管署公務預算和健保總額給付，我不是很清楚，40、50億元？還是60、70億元？你說呢？

慢性腎臟疾病，主要花費在洗腎，健保署統計結果，533.16億元的84%左右用於洗腎。洗腎分兩種：血液透析和腹膜透析，前者在醫院診所，靠機器進行；後者在自家，由個人自行操作，但須相當技巧，操作不容易，照顧上也不容易，故極大半的人，都是接受血液透析。目前，台灣約10萬人接受洗腎治療，且每年以8、9千人的速度增長，洗腎的盛行率高居全球第一，台灣創造了「洗腎王國」的名號。雖不致於「洗腎亡國」，卻可能拖垮健保呢！除了幾年來的二代健保補充保費挹注外，近日，衛福部修正公布了「全民健保保險對象門診藥品、門診檢驗檢查、急診應自行負擔費用」表單，民國111年5月15日生效實施，也就是說，要提高看診部份負擔了。健保不能倒，要力挽狂瀾，只好使用者付費，增加看診的費用，弱勢族群和窮人看病要勒緊腰帶了。

民國64、65年，我在台南擔任實習醫師，罹患慢性腎衰竭的病患，臉孔黎黑，面容憔悴，噁心嘔吐，無法進食，無助地躺在病床，家屬束手無策，醫師也束手無策，只能日復一日，每天睜開眼睛等死，當年洗腎還不普遍，也花不起這個錢，直到民國84年，健保實施了，黑暗走到盡頭，生命才看見曙光。早期健保洗腎，給付費用是4100點（1點約等於1元），包括偶而的紅血球生成素注射、輸血、口服藥、針藥和檢驗等費用；後來，調降到3912點，因健保總額關係，每年總額固定，就是這麼多，不夠分配怎麼辦？只好稀釋點值了，1點不再是1元，可能低於0.9元以下，甚至低到0.8元多些，變成醫療機構要勒緊腰帶了。

雖說點值少了，利潤被壓縮了，但洗腎病人數量龐大，也不是洗腎一次、兩次就結束，而是每2天就要洗腎，且是經年累月的，不見斷地，重複地進行，洗得越久，活得越久，也活得越久，洗得越久，不少病患都已洗腎10幾20年，甚至接近30年了，這可是非常大的商機！洗腎不一定要在大醫院，小診所也可以，以致偏鄉小鎮，也有專門洗腎的小診所，且病患人數，多到讓人瞠目結舌！病患排隊洗腎，不是輪兩班，而是輪三班，由專車接送，醫護人員忙，連司機也忙，每班不是20、30人，也不是40、50人，而是上百人，多到嚇死人。我的門診，不時有洗腎病患來看診，我打招呼的口頭禪是，「今天洗腎？還是明天洗腎？」洗腎的病患很容易辨識，洗腎越久，臉色越黎黑。洗腎病患感冒咳嗽、腸炎腹瀉等毛病，洗腎診所不給藥，要病患自行就醫，一方面，省些藥費，另一方面，也不怕病患跑了，病患必得乖乖地，準時回去洗腎。

民國107年6月19日，國民健康署修正公布「台灣洗腎人口多的原因」，總共有6點：第一點，隨老年人口，以及肥胖、糖尿病、高血壓等慢性病人口增加，這些問題所引發的腎臟病也增加。第二點，國人不當用藥習慣，對洗腎之影響有兩個面向，一是有些藥物，本身具有腎毒性，直接造成腎臟傷害；二是慢性病人，可能因服用了宣稱可治療其疾病之藥品、草藥或製劑，而未依正規管道妥善醫治，導致控制不佳，加速了糖尿病、高血壓所引發之腎病變。第三點，全民健保實施，我國保險制度完善，全額給付透析醫療，病患不需部份負擔，降低民眾接受透析醫療的門檻，故健保實施後，透析發生率和盛行率顯著增加。第四點，糖尿病及心血管疾病病人存活率提高及老化（略）。第五點，透析醫療品質佳（略）。第六點，腎臟移植率低（略）。

後面第四點、第五點和第六點，根本是充門面，虛應故事，自我感覺良好，自我安慰的話，時代推演，醫療進步，哪個國家不是這樣？又哪個國家腎臟移植率高？完全無法解釋台灣是「洗腎王國」的原因。至於第三點，因健保實施，帶動洗腎人潮，造成洗腎爆增，這是冤枉！若非病入膏肓，病已沈痾，走不下去了，活不下去了，誰願意每2天進醫院洗腎，躺上病床，一躺就是半天，有如半個廢人，連出國旅遊都受限呢？至於第一點，把洗腎爆增原因，推給老年人口、肥胖、糖尿病、高血壓等慢性疾病，甚至有專家直接點名糖尿病，這是掩耳盜鈴，這是不問蒼天問鬼神，社會進展，全球趨勢，哪個國家不也如此？他們洗腎病患有如此多嗎？無法解釋台灣是「洗腎王國」的原因。第二點，「國人不當用藥習慣」，國健署英明又偉大，我要向它磕頭膜拜了！真正說到重點了，冤有頭，債有主，我說第二次，「國人不當用藥習慣」才是罪魁禍首，真正的原因所在！然而，國健署是公家機關，不敢得罪任何四方或任何一人，說得四平八穩的，它應該把「國人不當用藥習慣」排在第一點，它應該可以更挑明的說，衛教成效會更好！怎麼挑明的說？

我遇過一個病患，真實的案例，30餘年的老糖尿病患，虛應故事般的就醫服藥，沒有真正長期規律治療，也沒有忌口，甚至三不五時，聚會吃大餐，暴食暴飲的，血糖常飆升，也常破表，高達700、800的，血糖機檢測不出，只能靠抽血檢測。這種病患真的不足取，不該仿效，這是倒退魯，但病患卻有個優點，絕不亂就醫，不亂吃藥，不亂打針，一些亂七八糟的健康食品或廣告藥，也不吃，為了人情世故，被強迫推銷了數十罐，所謂的進口健康食品，每罐要價5000、6000元的，全丟進冰箱內，沒開封，也沒吃半顆。到80、90歲晚年，甚至臨終前一年，雖然腎功能下滑了，老化了，仍不用洗腎。諸位學者專家們，請不要把洗腎責任全推給糖尿病！後面另有更重要的藏鏡人呢！

我下面介紹的病例，不是單一個案，而是通例，在台灣人身上很常見，多如繁星，數不勝數，不勝枚舉。50幾歲家庭主婦，兒女長大了，各自婚嫁，分散各地，巧的顧身體，憨的顧家伙，閒來無事，身體稍有病痛，輕微的頭痛、腰痛或關節疼痛，甚至小扭傷，就馬上掛診求醫，不單拿藥吃，還要求自費打針。吃什麽藥？打什麽針？很少有例外，醫師也變不出新把戲，大抵是消炎止痛藥。最愛打針的民族裡頭，除了台灣人以外，就屬越南籍外勞或配偶了，泰勞、菲勞、印勞不會，90%以上的越南籍，不惜花錢，會向醫師主動要求自費打針：「醫師！請幫我打針，我要自費打針。」若是台灣人，習慣會追加兩句，「越貴越好，多少錢都不要緊！」傷腦筋！太直白了！簡直羊入虎口，正中醫師下懷，想當好醫師都不行。

常見止痛藥分四類，除了第一類外，涵蓋多種止痛藥，總數可達上百種，也是多如繁星：第一類，乙醯胺酚（商品名普拿疼）。第二類，非類固醇消炎止痛藥（商品名非炎、布洛芬等）。第三類，鴉片類止痛藥（可待因、嗎啡等）。第四類，成癮性止痛藥（立除痛膜衣錠、舒痛停等）。毫無疑義，第三類和第四類止痛藥是有列管的，且列管嚴苛，少了一顆藥，都要面對食藥署裁罰的。那麼，第二類和第一類止痛藥就不用列管了嗎？不！不是列管，而是警示。將病患健保IC卡上傳，從健保網路搜尋，可發現這個月內，病患在各家醫療院所或健保藥局，拿了幾片止痛貼片，拿了幾顆各類止痛藥！然而，這種警示無用，沒有嚴厲的裁罰作用，醫師仍會3天、5天或7天的，開出短期止痛藥，醫師會故作不知，或故作無辜狀，「病人疼痛厲害，不得不給止痛藥，不是醫師不仁！」有向健保署申請費用的止痛藥，健保才會登錄，始能搜尋得到，至於自費的止痛針劑，是無底深坑，沒登錄，也搜尋不到，完全無法知曉其他醫療院所，私下共用了多少止痛藥！不少止痛藥，成癮性不提，不單傷胃、傷肝，也傷腎呢。

我在門診，曾遇過兩、三位病患，感冒發燒和頭痛，或腰部扭傷疼痛等，看診之前，會向我表明：「醫生啊！我腎臟功能不好，介於第三期和第四期之間，鹿基的衛教師有強調，每回就醫，要跟醫生說清楚，請醫生不要開止痛藥，免得更加傷害腎臟功能，我很怕洗腎呢！」我忍不住肅然起敬，要向鹿港基督教醫院的衛教師磕頭致敬，也要狠狠按個讚，她們是善心大菩薩！既然腎功能不好，就盡量避免使用止痛藥，不打針以外，僅給普拿疼口服藥，且交代病人：「沒發燒，就不吃退燒藥了；沒頭痛，就不吃止痛藥了！」慢性腎臟病共分五期：第一期，腎臟傷害，但腎功能正常，腎絲球過濾率大於90。第二期，輕度腎功能下降，腎絲球過濾率60-89。第三期，中度腎功能下降，腎絲球過濾率30-59。第四期，嚴重腎功能下降，腎絲球過濾率15-29，須每3個月追蹤腎功能。第五期，末期腎衰竭，腎絲球過濾率小於15，可能要面對洗腎威脅，須每2-4週追蹤腎功能。

這位50餘歲的家庭主婦，不僅愛逛醫療院所，更愛自行買藥吃，是藥局、藥房、中藥房的常客，尤其是電台的廣告藥，不知啥碗糕的，亂七八糟的，莫名其妙的藥丸，只要電台廣告的，主持人宣傳的，不明就裡地，悉數買回來吃，如此經年累月的，不知吃了多少年。近60歲時，醫師診斷罹患了，糖尿病、高血壓和高血脂症等三高疾病，買藥和吃藥，更加變本加厲，加上電視廣告興盛，大量販賣所謂的健康食品，說得天花亂墜，說得像神丹妙藥似的，廣告打得越兇的，價錢越貴的，越買來吃；說是啥日本或啥德國進口的，必定買來吃，成了忠貞粉絲。近70歲，腎功能衰竭了，邁入第五期慢性腎臟病了，腎絲球過濾率只有12、10左右，須面對血液透析了，她開始慌亂了，諱疾忌醫，打死也不洗腎；也病急亂投醫，死馬當活馬醫，到處尋訪神醫仙藥。

三姑六婆介紹的，甚至道聽塗說的，只要有地址，她就逼著兒女，遠途跋涉，開車送她過去。她去過台南某偏僻小鄉，老式四合院的茅屋裡，接受祖傳中草藥治療，一個療程7天草藥，要價10萬元，去了兩次，花了20萬元，腎功能更加下滑，嚇死了，再也不敢去了。也去過南投某小鎮的小診所，醫師自稱領有腎臟專科醫師執照，號稱有專治腎衰竭的進口針劑，每2天打一劑，總共施打了五劑，也花了近20萬元，效果不怎麼樣，完全沒改善，還是不了了之了。老人家更苦了，病懨懨的，食慾不振，噁心欲嘔，全身虛脫無力，原本打死不洗腎的話，完全軟化了，在兒女苦口婆心勸說下，最終仍走上洗腎一途。除了胡亂就醫，吃藥和打針，這些電台的廣告藥，全都是偽藥或假藥；電視台的健康食品，甚至不是健康食品的健康食品，哪一樣不是洗腎的主要罪魁禍首？人工化學製品會是好東西嗎？它們就是後面的藏鏡人！這就是挑明的說！吃下去，再也吐不出來了，執迷不悟，一心追求健康的，拼死拼活顧健康的，把肚子當藥櫥的，最後只有洗腎了。

台灣是洗腎王國，洗腎費用佔去健保很大醫療資源，年年獨佔鰲頭，穩佔第一，衞福部沒去限制，卻要限制愛滋病治療，這樣對嗎？腎衰竭值得同情？愛滋病不值得同情嗎？一次洗腎約花4000元，一年52週，每週洗3次，連續兩年，4000元*3次*52週*2年，健保將花掉124萬8千元。若是愛滋病雞尾酒療法，每個月約2萬元，2萬元*12月*2年，健保將花掉48萬元，前者是後者的2.6倍，哪個比較燒錢？可一目瞭然喔。回到前面，同志愛滋外籍配偶，進到台灣來，不是你想像的那麼好康，前2年的雞尾酒療法須自費，不是吃免驚的，若是腎衰竭須洗腎，則無此自費的規定，才真的是好康大放送！

同是外籍配偶，疾管署竟然有此差異但書，血液透析行，雞尾酒療法不行，明擺著，同性婚姻和雙性婚姻是有差異的，原因為何？我不知道，這是中央政策，我不懂，也不清楚，那就該閉嘴，不要亂講話，不要無的放矢，免得惹人厭，又惹人嫌。異性戀者罵我，不懂裝懂，閒閒美黛子，幸災樂禍，多管閒事。同志愛滋知道了，會借題發揮，高舉彩虹旗，頭綁白布條，揭竿而起，抨擊衛福部，對愛滋病歧視又霸凌，對同志愛滋有偏見等等。衛福部長官，尤其是疾管署長官，必然罵死我了，說我吃碗內，卻看碗外，吃裡扒外，虧我還是終生公衛人，也是終生防疫人，竟然挑撥離間，無事找碴，故意製造爭端，讓長官下不了台！我想平安度日，不想當「吹哨人」！

民國108年5月24日，同性婚姻法公布實施，一翻兩瞪眼，塵埃落定，蓋棺論定，沒得吵了，同志族群大獲全勝，敲鑼打鼓，歡欣鼓舞，最後是幾家歡樂幾家愁，歡樂的是同意派，愁的是反對派，不管同意或反對，明天太陽照樣升起來，每個士農工商仍繼續幹活，時代巨輪不會倒退魯，更不會停歇或停頓，眾人摸摸額頭，或摸摸鼻子，日子還是一樣要過，吃喝拉撒睡，沒有一項能免除。不過，同性婚姻法真的就此塵埃落定，順理成章，沒得吵了嗎？抱歉！不是你想的那樣，還有得吵呢！甚至吵得更兇悍呢！誰在吵？是同志團體，應該說是多元性別團體！莫名其妙，大獲全勝的勝利者，感恩都來不及了，謙卑得都要下跪磕頭了，怎還會吵？豈非人心不足蛇吞象？你有所不知，道理很淺顯，宇宙萬物，人性使然，人之常情，恁誰都一樣，有了之後，會要求更多，也會要求更好。

多元性別團體不滿足，同性婚姻實施近3年來，實行起來，發現有些地方限制極多，有些地方窒礙難行，認為政府為德不卒，友善程度不足，沒有做好相應規範和配套措施，還需要進一步修法和改進，甚至發現一國好幾制，各地方縣市政府，各有不同的尺度。同志團體要求改進的，主要有三大項：放寬同性婚姻外籍配偶國籍限制、放寬同性婚姻收養權限制、放寬同性婚姻人工生殖限制。台灣同性婚姻的主要推動者，是「台灣伴侶權益推動聯盟」，它們把上述三項，認定是未來更上一層樓，誓死努力的目標。總之，基本有了，還得要求更多，希望無限上綱，永無止境，多多益善。

第一項，放寬同性婚姻外籍配偶國籍限制。同性婚姻法公布實施後，台灣是亞洲第一個同性婚姻合法化的國家，欲與台灣同志結連理的外籍人士，其國籍是有限制的，非任何阿貓阿狗等國家都可以的，僅限以下28個國家：加拿大、美國、墨西哥（部份地區）、哥倫比亞、阿根廷、巴西、烏拉圭、厄瓜多、哥斯達黎加、丹麥、挪威、瑞典、芬蘭、冰島、英國、法國、德國、愛爾蘭、荷蘭、比利時、西班牙、葡萄牙、南非、盧森堡、馬爾他、奧地利、澳洲和紐西蘭等，也就是說，同性婚姻合法化的國家或地區的外籍人士，才得與台籍同志辦理同性婚姻登記。至於未承認同性婚姻的國家人士，是否能與台籍同志辦理同性婚姻登記？因涉及涉外民事法律適用法，暫時不准，須俟司法院及法務部釋示後，再據以辦理。何時釋示會下來？不知道！世事難料，3、5年？還是天荒地老？總之，現在免談！

至於緊鄰台灣海峽，最常親密往來的大陸人士如何？因中國大陸和港澳地區均未承認同性婚姻，台籍同志與大陸和港澳地區人士，得否在台或承認同性婚姻之第三地辦理同性婚姻登記？因涉及台灣地區與大陸地區人民關係條例、香港澳門關係條例之相關規定，亦暫時不准，即使在第三地結婚登記，法律上仍是無效，須俟中華民國大陸委員會（簡稱陸委會）釋示後，再據以辦理。陸委會是台灣統籌處理海峽兩岸事務的專責行政機關，單方面釋示有用嗎？當然沒用！中共中央不同意一切免談！中共中央會同意嗎？想也知道，中共會捧西方人的LP嗎？不僅等到天荒地老，也等到海枯石爛！台灣陸委會的大陸對等機關有兩個，中華人民共和國國務院台灣事務辦公室（簡稱國務院台辦、國台辦）和中共中央台灣工作辦公室（簡稱中共中央台辦、中央台辦、中台辦），其實，這是一個機關兩塊招牌，不管是國台辦或中台辦，指的是同一個機關，中國大陸是黨領政，也是黨政合一，是共產黨和政府對台工作領導小組的辦事機構。

同志跨國婚姻有諸多限制，不像兩性婚姻，沒有國家或種族限制，有邦交或沒邦交國家，民主、極權或共產國家，白種人、黃種人或黑種人，全都沒問題，悉聽尊便，來者不拒。雖說法律有限制，但法律是死的，人是活的，據說，曾有案例偷渡成功。某台籍同志和某港澳同志，相愛多年，欲結連理，終生廝守，在某北部縣市戶政事務所，登記結婚失敗，後來，轉往某南部縣市戶政事務所，登記結婚卻成功了，變成了一國兩制，讓人意外，不懂為何有此漏洞？已辦理結婚登記，政府還能收回成命嗎？算了！不宣揚開來，兩人在台灣，平平安安，好好地過日子吧。如果，未來欲移居港澳或中國大陸，顯然地要隱藏兩人結婚的事實，因中華人民共和國絕不承認此婚姻合法。

第二項放寬同性婚姻收養權限制，第三項放寬同性婚姻人工生殖限制，此兩項，前面已述，不再重複，主要是同性婚姻禁止收養子女，也禁止人工生殖。全世界共有233個國家和地區，包括198個國家、35個地區，會有滾動式的增加，台灣是全球第29個，亞洲第1個，實施同性婚姻法的國家，走在時代的尖端，初試啼聲，一鳴驚人，一炮而紅，讓世界看見了台灣，太厲害了！要感謝主要的推動者「伴侶盟」，鍥而不捨的努力，害得某些政府官員，被叨擾得快要走頭無路了，甚至要棄械投降了，乾脆辭職回家，好生養老去。哪天同志跨國婚姻不再設限了，親子收養權和人工生殖也爭取到了，伴侶盟可說功成名就了，可以萬古流芳了！（111年4月15日完稿）