9月 2023 ~ 吳聰賢醫師

把酒言歡能幾回：（一六九）低渣飲食大腸鏡作者：吳聰賢醫師唐薛逢（宮詞）：「十二樓中盡曉妝，望仙樓上旺君王。鎖銜金獸連環冷，水滴銅龍晝漏長。雲髻罷梳還對鏡，羅衣欲換更添香。遙窺正殿簾開處，袍褲宮人掃御床。」四、導美睡（Midazolam，商品名稱Dormicum），屬於苯二氮平類藥物（Benzodiazepine），亦名苯二氮䓬類藥物，或苯二氮卓類藥物，屬於中樞神經抑制劑，用於鎮靜和安眠，也用於抗癲癇和抗焦慮。因作用快，半衰期短，目前，各醫學中心等大型醫院，都採用導美睡靜脈注射，進行無痛大腸鏡檢查。不過，其止痛效果不強，常須合併鴉片類止痛劑，例如嗎啡等。民國69年，初任彰基外科住院醫師，隨著主治醫師們處方，已開始學習使用此類藥物，凡住院病人抱怨半夜睡不著覺，都會給此類口服藥，包括Mogadon、Valium和Ativan（深藍色或紫色錠劑），尚未學會開刀，就先懂得給鎮靜安眠藥。來到民國106年，公職退休，重回臨床後，我仍然逃不出此類藥物的魔掌，且是更高階的，例如：Xanax（淡粉紅色錠劑）、Halcion（淡藍色錠劑）、Flunitrazepam（簡稱FM2，俗稱強姦藥丸），常被病人逼著開藥，雖然我極度厭惡這些鎮靜安眠藥。當然，今日，這些鎮靜安眠藥都屬於管制藥品，沒有醫師處方，藥局不敢私下販售，患者被逼急了，必然氣沖沖地，找醫師爭吵。無痛大腸鏡檢查，必然使用中樞神經抑制劑，進行全身性麻醉，以達到鎮靜安眠作用，此類藥物，即使是導美睡，也難免有副作用，特別是心肺方面的副作用，尤其劑量的多寡，如初劑量或追加劑量，更與副作用有關，基本上，最淺顯的副作用，包括：血氧濃度變化，從正常值的95%以上，下降至90%以下；心電圖圖形改變，如出現心搏過速、心搏過慢、心律不整、心房顫動、心房撲動等；心跳異常，心跳速率每分鐘小於50下，或心跳速率每分鐘大於100下等；血壓異常，如收縮壓低於100，甚至60、70，呈現休克狀態等，這些病症對生命有危害，處置不及，會死人的，所以，事先經過醫師評估後，有冠心病和心肺功能不全者，不建議使用鎮靜麻醉劑。為了保障患者生命安全，接受無痛大腸鏡檢查，除了應有資深麻醉主治醫師負責麻醉外，且應有血氧飽和度監視器、血壓監視器和心電圖監視器等設備，進行完善的監測，避免造成死亡意外，徒增無謂醫療糾紛。在醫學中心或大型醫院，接受無痛大腸鏡檢查，一般來說，無痛麻醉自費部份，細分兩筆費用，採分別計算：第一筆費用，麻醉科醫師術前評估和檢查，約需1000元。第二筆費用，麻醉科醫師親自上陣麻醉，約需4000-5000元，合計5000-6000元，這兩筆費用，業績算在誰身上？當然是麻醉科醫師身上。如此看來，完成一例無痛大腸鏡檢查，麻醉科醫師的業績，遠高於腸胃科醫師，達2倍以上，即使病人有瘜肉，又動了瘜肉切除術，腸胃科醫師的業績，仍不如麻醉科醫師。我懷疑腸胃科醫師內心能平衡嗎？「他媽的！根本為人作嫁！我自己的病人，拼死拼活地幹，還要承擔風險和責任，卻幫人家賺業績，很不公平！真窩囊！」若把麻醉科醫師一半的業績，劃歸給腸胃科醫師，或許腸胃科醫師內心會舒坦些。你可知道？由於三點原因，進行無痛大腸鏡檢查時，實施靜脈麻醉的，不是麻醉科醫師，而是腸胃科醫師本人，獨當一面，自己硬幹了。人命關天，倒楣的是病人，術業有專攻，只要牽涉病人麻醉，麻醉科醫師必然較專業，若有突發意外發生，麻醉科醫師的緊急處置，也必然較專業，能給病人多一層的安全保障。哪三點原因？第一點原因，麻醉科醫師人力不足。除非醫學中心或大型醫院，一般的小型醫院，尤其是小診所，哪來的麻醉科醫師？一方面找不到人，麻醉科醫師太少了，連俗稱「part...

把酒言歡能幾回：（一六七）廚工體檢好事磨作者：吳聰賢醫師唐玄宗：「夫子何為者，栖栖一代中。地猶鄹氏邑，宅即魯王宮。歎鳳嗟身否，傷麟怨道窮。今看兩楹奠，當與夢時同。」57歲男性，彰化鄉間某小雜貨店老闆，在轄區衛生所地段公衛護士，強力邀約下，勉為其難地，參加了社區整合式萬人健康篩檢。為謂「地段」公衛護士？假設某鄉鎮衛生所有4位公衛護士，轄內共有20個村里，考量村里人口數多寡，人口數多的和人口數少的，彼此互相搭配，每位公衛護士平均要負責5個村里，這5個村里就是這位公衛護士的地段，而本人就是這5個村里的地段公衛護士。個人的地段，也就是個人的責任區，分配得一清二楚，會議記錄，白紙黑字，簽名畫押，沒有模糊的空間，沒有耍賴的界線，個人的業務範圍，公衛護士敢混水摸魚，或陽奉陰違嗎？打死也不敢，保證拼死拼活，鞠躬盡瘁，戮力從公了！說句良心話，公衛護士豈是好當的？廣而言之，基層公務員又豈是好當的？公衛護士為何要強力邀約？又是明信片，又是電話的，且電話不會僅打1通，即使打2通、3通，甚至打4通，也難保病人不會臨時變卦，食言而肥，當天開天窗喔！以致健檢前1、2個月，甚至前2、3個月，每位公衛護士顧不得家庭，要熬夜加班，在辦公室猛打電話，邀約患者參加健檢，且催逼患者務必要參加，絕不能爽約！為何如此辛苦？因每位公衛護士都有目標數，沒有完成目標數，參與健檢的目標數不足，不僅沒有面子，且牽涉個人考評績效，說白一點，邀約人數不夠，要扣績效分數喔！不僅公衛護士個人有目標數，整個衛生所也有目標數！不用老百姓操心，公家機關的行政管理，效率一流，絕不馬虎！個人沒有達成目標數，不僅沒有面子，不僅扣績效分數，甚且是整個衛生所的害群之馬，萬夫所指，不病也亡！怎麼說？因為，會害得衛生所達不到目標數，在當年度的下半年，必得重辦一場萬人健康篩檢，直到達成目標數為止！這代表整個衛生所，從上至下，從主任、護理長，下至工友、約聘僱人員，還得重新批星戴月，使盡全力，耗費精力，再辛苦好幾個月喔！當然，年度已參加萬人健檢的，不得重新邀約，導致邀約困難度倍數增加！衛生局長官強制規定，小所衛生所目標數200餘人，大所衛生所目標數300餘人。何謂大所衛生所？轄內人口數近10萬人的，稱為大所衛生所，例如彰化市南西北區衛生所（人口數15萬餘）、員林市衛生所（人口數12萬餘）、鹿港鎮衛生所（人口數8萬餘）、和美鎮衛生所（人口數8萬餘），此4所被劃歸為大所衛生所，其餘23所則劃歸為小所衛生所。大所衛生所責任挺重大的，非但每場次要多百餘人，且年度要辦理兩場次，而非小所衛生所的一場次，這對護理長和承辦者來說，其壓力可大了！一場萬人整篩辦下來，不瘦上4、5公斤才怪！難怪彰化縣每位公衛護士，苗條婀娜，豐姿綽約。我公職期間，某年，有2間大所衛生所，過度自信，大意失荊州，目標數抓得太緊，沒有緩衝的空間，加上電話邀約欠加強，沒有反復再三電話聯繫，結果不少病人爽約，開了空窗，應到未到，原本預估有300餘人到檢，卻僅來了200餘人，足足少了近百人，怎麼辦？欲哭無淚，來不及了，無法臨時隨意找人！沒有討價還價餘地，長官翻臉比翻書快，在萬人整篩結束後的檢討會上，統計結果出爐，參與人數沒達目標數，當場一聲令下，「再加辦一場，直到達成目標數為止！」衛生所主任敢吭聲嗎？衛生所護理長敢吭聲嗎？不敢！各配合單位的科室科長或主任敢求情嗎？不敢！個個噤若寒蟬！可想而知，嚴厲的連坐處分，眾人連帶受罰，沒有達成目標數的公衛護士，必然被幹譙到無地自容，羞愧難當，恨不得死掉算了！死掉照樣不能解決問題，全所只好擦乾眼淚，記取教訓，互相鼓勵，齊心協力，拼死拼活，置之死地而後生，陷之亡地而後存。最終，這2間大所衛生所，上下一條心，披荊斬棘，完成了300餘人的目標數，事件完美落幕，眾人雀躍。經此波折後，殺雞儆猴，各家衛生所學乖了，也怕死了，寧願擴大倍數邀約，2倍或3倍，且加強電話聯繫，再也不敢輕忽大意，以致，從此至今，不再有類似情形發生了！這位小雜貨店老闆，姓名有「旺」字，我姑且稱之為「旺哥」。旺哥很不願意參加萬人健康篩檢，覺得很浪費時間，如闖關遊戲般，一關一關接受檢查，總共20餘關，整個上午都要耗在裡頭了。另外，他有心血管疾病，兩次入住彰基心臟內科，接受心導管冠狀動脈檢查，冠狀動脈嚴重狹窄，總共放了4根支架，後續，長期拿心臟內科慢性病處方箋，每3個月得門診抽血檢查和追蹤，不乏相關健康檢查。但是，最主要的原因，還是他太忙了，他是鄉間小型雜貨店，不比四大超商，他必得自行進貨、出貨和送貨，連星期假日也不得閒，雖偶爾有老婆和兒女幫忙，仍然忙得不可開交，甚至焦頭爛額，連坐下來吃一頓飯的時間也沒。既然不願意，幹嘛勉為其難呢？直接回絕不就是了？拒絕參加萬人健檢，是個人的自由，台灣是民主社會，又不犯法，也不會抓去槍斃，衛生所無權利可脅迫啊！最後，旺哥不得不，仍參加了萬人整篩，主要原因有三點：第一點原因，公衛護士死纏爛打，斷斷續續，打了好幾通電話，又拜託，又懇求的，誠意感人。第二點原因，公衛護士懂得人情世故，三不五時，去雜貨店買茶葉蛋，順便話家常搏感情。第三點原因，是我個人猜測，衛生所有稽查員，稽查員負責食品稽查，如果不小心被查到販賣逾期餅乾，該怎麼辦？雜貨店也賣茶葉蛋等熟食，依照規定必得接受食品從業人員體檢，沒體檢證明怎麼辦？基於此三點原因，他好意思拒絕嗎？他敢拒絕嗎？不敢！只好順從地接受萬人健檢了。或許你會說，旺哥參加萬人整篩好啊！一兼二顧，摸蛤兼洗褲，等於也作了食品從業人員體檢！萬人整篩不用花錢，食品從業人員體檢則要花錢，何樂不為？你錯了！外行人說外行話！兩者檢驗項目有差異，萬人整篩僅是一般健康檢查，再加上癌症篩檢；食品從業人員體檢則是特殊體檢，有其特別規範。食品從業人員體檢，又稱供膳作業員工體檢，或稱廚工人員體檢，依據「食品安全衛生管理法」的「食品良好衛生規範準則」，從事食品工作行業者，須每年接受一次體檢，體檢項目包括：結核病、A型肝炎、傷寒和手部皮膚毛病共四項。A型肝炎和傷寒，屬糞口傳染性疾病，怕糞便污染飲食，引發疾病擴散。手部皮膚毛病，屬接觸性疾病，如膿瘡、傷口感染、潰瘍等，怕沾污飲食，造成疾病發生。至於肺結核，屬空氣傳染性疾病，怕人與人接觸，引發疾病蔓延。雖說萬人整篩有肺結核病篩檢，卻沒有A型肝炎和傷寒的篩檢，也沒有手部皮膚的檢查，彼此無法互相取代的。今日，在我每日的門診，除了面對門診患者外，涵蓋健保患者或自費患者，我也要面對不少健康檢查的患者，林林總總，種類繁多，人數也不少，除了食品從業人員體檢、健保成人健檢外，還包括：人壽保險健康檢查、勞工就業健康檢查、機車或汽車駕照健康檢查、服社會勞動役健康檢查等，我不僅懸壺濟世，也提供多項服務，給予社區民眾方便，以致咱診所贏得不少好評。我國刑法增訂勞動制度，使受六個月以下有期徒刑、拘役宣告或罰金者，可藉由社會勞動，代替入監服刑，提供無償勞務，服務社區百姓，其易服勞役期間，以一年以下為原則，其健康檢查僅有一項，就是胸部X光，有肺結核病的不得易服社會勞動。此類健康檢查，大抵是酒駕被抓到的，從臉部外觀、談吐和穿著打扮，即可判定是長期酗酒患者，每日喝得醉醺醺的，沒有工作，也沒有錢繳罰金，沒人看顧的，有路沒厝的，只好服社會勞動役，一天折抵一千元，若罰金9萬元，則要幹90天社會勞動役。若地檢署無此勞動制度，原本人滿為患的監獄，必然更加人滿為患了。監獄為何人滿為患？毒癮患者佔重要原因，毒癮和酒癮都是物質成癮者，戒癮困難，既是犯人，也是患人，以我醫師兼終生公衛人的身份，他們的遭遇，都是令人感傷和同情的。出了壞子嗣，是家庭之傷，也是社會、國家之痛，亙古戚戚焉。我每天的門診，幾乎每節診間，都有1、2位接受食品從業人員體檢者，多者3、4位，從年齡上，大致上，可以分成兩大類：中年族群和年少族群。中年族群者，年齡介於40、50之間，必然是女性阿桑；年少族群者，年齡很輕，10幾、20餘歲，少不更事，不少是在校工讀生，男女均有，約各佔一半。我雖沉默寡言，但看診閒暇之餘，喜歡與患者對話，贏得社會祥和之氣，互取溫暖，博得每天好心情，在我詢問之下，前者，大抵是學校或公司的新進廚工，出賣勞力，為五斗米折腰，爭一份薪水的，值得欽佩的勞工朋友。後者，八九不離十，幾乎全是四大超商的新進員工，臉孔稚嫩，稚氣未脫，善良單純，一派剛進社會的新鮮人模樣，讓人看到年輕人的朝氣和可愛。我多話詢問那些年輕人，食品從業人員體檢要花費1千元，公司會幫忙出那1千元嗎？不會出！個人要自掏腰包，自付那1千元！不過，有某大超商非常佛心，新進員工如果幹過3個月的試用期，且繼續留用的話，公司會補貼那1千元，也就是說，食品從業人員體檢費用，由公司負擔了。年輕人缺錢，社會如此祥和，讓人感動，我真想公布超商名字呢。老人只剩記憶，講話都講過去，說到食品從業人員體檢，我不禁想起過往。公職期間，衛生局食品衛生科，每年必辦理一場食品衛生管理講習，也必然留一堂課給我，讓我宣導食品衛生防疫工作，防疫工作是我的專業，也是我每日的行事，不假外求，不用外聘，捨我其誰？我是衛生局員工，屬內聘講師，每小時講師費800元，而非外聘的1600元。那800元講師費，我笑納了，這是公家制度，不拿白不拿，我也不好意思矯情，把講師費退回縣庫。因參加人員眾多，食品工作衛生管理者，幾近百人，屬強制性上課，需大場地，她們幾乎都借用彰化縣立體育館的106教室。整個彰化縣立體育場，位於彰化市介壽里健興路1號，包括體育館的106教室，均由教育處管轄，場地租金有規範，依實際借用情形，日租金3千至1萬元。當然，衛生局和教育處都屬縣府轄下單位，我們是借用，而非租用，我們是免租金的。體育館離衛生局有一段距離，走路要花上近半小時，我習慣走路過去，不過，我會走衛生局後門小巷，可節省1、2分鐘。我課堂上講什麼防疫工作？傳染病種類甚多，各種傳染病都可以講，我會挑正在流行的傳染病來講，例如，南彰化社區正流行登革熱，我則挑登革熱來講；若南彰化沿海地區，有腸炎弧菌案例，我則挑腸炎弧菌來說。據衛福部食藥署統計，腸炎弧菌透過海鮮食物交叉感染，造成的食品中毒發生率，在台灣排名第一。在我的門診，罹患急性腸胃炎的患者，大抵與不新鮮、不乾淨的海鮮有關。其實，除了各類傳染病外，跟食品衛生最有關的話題，還是食品從業人員的體檢，為何要作此體檢？體檢項目為何包括A型肝炎和傷寒？如何判定陰性或陽性反應？這些問題很專業，一般人都不懂，連每年必作食品從業人員體檢的，也照樣不懂，迷迷糊糊地作，人云亦云地作，跟著人家上班，跟著人家下班，把體檢當敲門磚，作過了體檢，等同過關了，就束之高閣了。依據傳染病防治法規定，法定傳染病共分五類，從第一類至第五類，第一類重於第二類，第二類重於第三類，第三類重於第四類，但第五類則是嚴重的新興傳染病，例如，蹂躪全球，荼毒三年，還尾大不掉的新冠肺炎，就屬於第五類法定傳染病。急性A型肝炎和傷寒都屬第二類法定傳染病，霍亂也是，均是糞口傳染性疾病，會蔓延，會擴散，甚至造成死亡案例，不得輕忽，醫師必得通報，其嚴重性，不言而喻，可想而知。遇到病例或疑似病例，醫師若不通報，裁罰很重，醫師個人罰鍰9萬至45萬元，連帶醫院罰鍰30萬至150萬元，醫師移送懲戒委員會，依其實情，限制其執業範圍、停業處分或廢止其執業執照、醫師證書，裁罰相當重。此等裁罰，由地方衛生局執行，發公文開罰是我疾管科的工作；若牽涉懲戒，須召開醫事審議委員會，則是醫政科的工作。A型肝炎檢測，採用抽血方式，檢驗A型肝炎抗體：一、抗體陰性者，檢驗報告打（-），表示沒感染A型肝炎，有此結果，該高興或不高興？該高興者，平安無事，沒感染A型肝炎，此刻不用擔心；不高興者，身體沒有抵抗力，要煩惱和操心，不知何時要被感染A型肝炎，尤其前往東南亞、南亞或中南美洲國家旅遊者，屬A型肝炎流行地區，更須提心吊膽，小心飲食。二、抗體陽性者，檢驗報告打（+），表示曾感染或正感染A型肝炎，有此結果，該高興或不高興？尚未有定論，必須進一步，檢驗抗體分類，所謂的A型肝炎免疫球蛋白抗體，才能分曉，如果很久以前就有抗體存在，應該高興，因終生有免疫力，不用擔心再次感染A型肝炎；如果現在才有抗體，表示目前正在感染A型肝炎中，具有傳染力，禁止從事食品作業工作，以免傳染他人。如何判定很久以前就有抗體，還是現在才有抗體？就要檢驗A型肝炎免疫球蛋白M和G，才能判定，所以，當抗體陽性時，必得詳驗免疫球蛋白，檢驗報告才算完成，否則是無頭公案的忽悠，檢驗報告無法判讀，作了食品從業人員體檢，等同沒作，1千元費用打了水漂。一下子抗體，又一下子免疫球蛋白的，讓人一個頭兩個大，搞得很混亂！其實，抗體又名免疫球蛋白，抗體或免疫球蛋白主要分成五大類：免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白D（IgD）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白E（IgE），其中以IgM和IgG，跟傳染病診斷較有關係。感染剛發生時，最先出現的免疫球蛋白是IgM，原則上，約2週內出現，約4週後消失，此階段，傳染病具有感染性，要敬而遠之；緊接著，出現的免疫球蛋白則是IgG，約4週左右出現，在血液中維持很久，甚至可維持終生，代表痊癒和終生免疫，且不具感染性。所以，IgM（+）陽性反應，表示正在感染A型肝炎，不得從事食品生產作業；IgG（+）陽性反應，表示曾感染A型肝炎，但已痊癒，可以從事食品生產作業。簡化來說，各醫事檢驗所發的報告，不談論那勞什子抗體，直接給IgM和IgG報告，報告有三種情況：第一種情況，IgM（-）參考值＜1.0、IgG（-）參考值＜1.0。第二種情況，IgM（+）參考值＞或=1.0、IgG（-）參考值＜1.0。第三種情況，IgM（-）參考值＜1.0、IgG（+）參考值＞或=1.0。從上述解釋，你應該懂得判讀了吧？食藥署規定，廚師或從事餐飲業相關人員，將A型肝炎抗體檢驗納入體檢項目外，針對未具A型肝炎抗體者，要求完成A型肝炎疫苗接種，間隔半年，共施打兩劑，可提供20年以上保護力。我公職期間，配合食品衛生科，擔任食品衛生管理講習講師時，也行禮如儀，宣導學員們，只要施打兩劑A型肝炎疫苗，往後，每年就不用再檢驗A型肝炎抗體了，省錢又省事，豈非不亦樂乎？然而，等我離開公職，重歸臨床後，換位思考的結果，發現自己笨死了，我當年的宣導是錯誤的，不合人性，根本行不通的，沒省錢，也沒省事！怎麼說？第一點錯誤，施打一劑A型肝炎疫苗，需自費1800元，施打兩劑則是3600元，老闆將本求利，幫員工付了1000元食品從業人員體檢費，還會幫員工付那3600元疫苗費嗎？自己都捨不得打了，竟然幫員工付錢，別作夢了！員工乃受薪階級，苦哈哈的，得過且過，要員工自掏腰包自費施打，也別作夢了！第二點錯誤，食品從業人員體檢是套裝買賣，整套的作業流程，一氣呵成，可以單獨要求省略A型肝炎抗體檢驗，然後減免費用嗎？別作夢了！收入減少了，煮熟的鴨子飛了，醫療院所和醫事檢驗所會答應嗎？搞不好被掛號小姐揶揄和嗆聲：「廚工體檢是套裝行程，每一樣檢驗都要作，不能免除！即使某項檢驗免除，也不能退費！要嘛，就作！不要嘛，就拉倒！」食品從業人員體檢，除了檢測A型肝炎外，前面已介紹過，同時，也要檢驗傷寒，醫事檢驗所發的報告，必得包括此兩項疾病檢驗。其實，檢驗了傷寒，實驗室也必然檢驗了副傷寒，這是一兼二顧，摸蛤兼洗褲的結果，一舉兩得，我後面會細說，所以，醫事檢驗所的報告應該是「傷寒或副傷寒」，但經年累月，傳統下來，以訛傳訛的結果，檢驗報告都單寫「傷寒」而已，為何如此？可能是簡而化之的關係，雖說是傷寒，卻亦涵蓋了副傷寒；也可能食藥署對傳染病不真的懂，術業有專攻，聞道有先後，導致出現此忽悠。不過，這樣挺好的，若報告寫的是傷寒或副傷寒兩種疾病，難保醫事檢驗所有理由要求加價。為何要檢驗傷寒或副傷寒？因傷寒和副傷寒也是重要的糞口傳染性疾病，傷寒由傷寒沙門氏桿菌引起，副傷寒則是副傷寒沙門氏桿菌引起，當此兩種細菌經由消化道入侵後，其症狀極為類似，醫師無法從臨床症狀加以分辨，包括：發燒、惡寒、腹痛、腹脹、嚴重腹瀉，甚至菌血症、敗血症等，以致傷寒或副傷寒感染者，禁止從事食品生產相關工作，以免感染他人。如何檢驗傷寒或副傷寒？有兩種方式，血清檢查和糞便檢查。先來說血清檢查，此種檢查稱作Widal...

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