公衛歲月（2005年-2012年）小說、雜文、散文集： 四十九、64切電腦斷層掃描

公衛歲月（2005年-2012年）小說、雜文、散文集：

四十九、64切電腦斷層掃描

作者：吳聰賢醫師

空間寬敞，几淨窗明，水泥牆壁，潔白色調，加上冷氣強，以致冷冽異常。孫醫師平躺檢查台，打寒顫，雙手緊往胸前抱。陪伴在側的孫太太，不捨又心疼地靠上去，「老公，會冷嗎？」脫掉身上針繡小外套，蓋在孫醫師身上。孫醫師60不到，孫太太也年近花甲，滿頭灰髮，挽個髮髻，顯得端莊賢淑。孫太太保養得好，皮膚白皙，身材嫚妙，背影看似40歳婦女。

兩人同校，一個醫學系，一個護理系，由於忙於功課，難得參加課外活動，故兩人在校沒交集，直到醫院實習，卻因近水樓臺先得月。男的俊秀，學有專精，天之驕子，前途不可限量；女的身材高挑，氣質出眾，美麗婉約，讓人稱羨的郎才女貌。男的主動追求，排除強敵，不久即蹦出火花。接著相戀兩年，孫醫師退伍後，旋即結婚。

孫醫師正接受64切電腦斷層掃描（64 slices volume CT scan），平躺冰冷檢查台上，因糖尿病併發腎衰竭多年，身體虛弱，加上只穿醫院提供的短袖上衣，虛不勝寒，手臂雞皮疙瘩直顫抖。老婆外套起不了作用，顯得痛苦。穿漂亮粉紅制服的年輕俏護士，拿著純毛被褥，嘴巴甜蜜地直安慰：「孫醫師您好，辛苦了，叫我小敏。不用緊張，這件毛毯蓋著，等會就不冷了。」

放射師穿白袍，孫太太洋裝外亦套著白袍，整個掃描室，白得徹底，白得慘淡，讓人心寒，不禁聯想到停屍間或靈堂，孫醫師心裡不禁起反感。誰說護士服一定白的？粉紅色感覺溫馨且青春洋溢，如今，整個空間，僅小敏護士讓人賞心悅目，變成孫醫師矚目焦點，有著努力活下去的激勵。腎衰竭（renal failure）外，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）仍會要他的命，孫醫師的心早已沉寂。

64切電腦斷層掃描是新研發的診斷利器，與一般斷腦斷層或核磁共振造影不同，健保不給付，需自費。避免醫院削價競爭，大致有統一價格，如用於冠狀動脈攝影，包括顯影劑，要價1萬6千元；如用於冠狀動脈鈣化指數檢查、胸部斷層檢查、大腸斷層檢查等，價錢較低，分別6千、6千及1萬2千。說貴不貴，總是有錢人玩意兒。但生命無價，錢再賺就有。

64切電腦斷層是昂貴儀器，公立醫院買不起。私立醫院為了競爭，互別苗頭，搶食大餅，中國、慈濟、秀傳、光田、童綜合等醫院紛紛引進，舖排場，搞宣傳，大力推銷，將本求利。全國統一價碼，為了生意，只好以服務見真章，所以VIP室、VIP級服務，推陳出新。漂亮女護士、奉好茶、專屬客房與休息室，只是基本配備。

孫醫師穿醫院提供的短袖上衣，不是一般X光室提供的尼龍白袍，重複洗燙得幾近破爛，而是全新名牌polo衫，市價超過3千。照完64切電腦斷層，這件polo衫就讓病患帶回。Polo衫大紅色，很好的色彩運用，如護士粉紅制服，讓患者枯槁沉寂的心，從18層地獄提升至天堂。走到此田步，孫醫師唯一念頭就是何時面對死亡？

遺傳關係，孫醫師20年糖尿病（diabetes mellitus，DM）史，自認內科專科醫師身分，不假手他人，自己開處方，自己治療。因駝鳥心態，得過且過，且忙著賺錢，沒能真正面對自己病情，一年難得驗幾次血糖（blood sugar），即使驗血糖，也會餓幾天肚子再驗，讓飯前血糖（AC blood sugar）維持140-160mg%，似乎可接受，其實是騙自己，安慰自己。若依常規驗法，飯前血糖非300，就是200以上，幾年下來，不產生併發症才怪。

能呈現血糖長期控制狀況的糖化血色素（HbA1c），及代表腎功能缺損的微量尿蛋白（microalbulin），均逃避不驗，至於最基本的肝、腎功能檢查，更不用提了。紅血球從骨髓釋放後，約2個月壽命，糖化血色素正可代表這兩個月的血糖變化。孫醫師悔恨，「每天忙著看病人，終日數鈔票，沒時間看病。後來驗出的糖化血色素高達11.8，不是7以下，咎由自取。」糖尿病併發腎衰竭豈會意外？

孫醫師自行執業，醫術高明，彌勒佛般肥胖身軀，滿臉笑容，為人親切，糖尿病、高血壓等慢性病之診療更是專長，故門診量多，業務繁忙。自從3年前併發腎衰竭後，他常以自己為負面教材，作最直接的衛教宣導，使得病患心驚膽顫，每個糖尿病患以孫醫師為借鏡，他說一就是一，不敢說二，所以門診病患更多，不時超出健保局規定的合理門診量。

孫醫師懂病人心態，順應病患喜愛，三不五時，讓病人自費打點滴或營養針。一瓶500c.c.林格氏液水或生理食鹽水，成本30元左右，加上維他命C或B12，總價不過50元，卻向病人要價500元，沒討價還價餘地；若高檔點滴，或多種維他命，收價則往上翻。錢好賺，自己當然沒時間看病。醫師給自己看病，豈非球員兼裁判，如何處方下藥？

錢滾滾來，孫醫師收入頗豐，家財萬貫，中部、北部不動產無數，租金數十餘萬。然而，近來，卻苦了孫醫師，他變成一部冰冷的賺錢機器。腎衰竭需血液透析（hemodialysis）或腹膜透析（peritoneal dialysis），否則尿毒讓人噁心、嘔吐、心悸與眩暈。孫醫師採腹膜透析洗腎，早上診所開門前，曾擔任護士的孫太太，將4000c.c.透析液，由腹部導管，灌進孫醫師肚子內腹膜腔；5-6小時後，門診完畢，再將4000c.c.透析液導出。每天挺4公斤大肚子看診，賺來的錢豈非自己的棺材本？

孫太太出身名門世家，祖、父輩家族俱從事教職，知書達禮，非視錢如命之徒，多次勸孫醫師身體要緊，歇業算了，錢已夠多，這輩子花不完了。但孫醫師遲疑著，因兩個孩子遠在美國，雖已博士畢業，各自成家立業，每月仍花老子的錢。兩個孩子，資質好，台灣一流公立大學畢業，退役後，孫醫師砸下重資，兩人轉往美國著名大學攻讀博士學位，這些名門大學都是美國排名前10大。兩人學費與生活費，一年合計超過200萬，孫醫師不放在眼中。

孩子不負眾望，陸續取得博士學位。近日，因美國「物價飆漲」、「二次房貸」等經濟風暴，美國就業不易，因孩子養尊處優，缺乏刻苦耐勞意志力與拼勁，找不到理想工作，也拒絕回台。後來，兩個孩子以老爸為例，認定醫師是永不退燒的好職業，於是醫科預班從新唸起。已成家的大男人，學費與兩家子生活費，孫醫師每年滙往美國的錢不是200萬，而是近400萬。孩子仍不滿足，三天兩頭越洋電話要錢。

孫醫師在檢查台躺了許久，仍未進行64切電腦斷層，不僅寒顫關係，還因血壓過高與心跳過速。作64切電腦斷層僅需10餘分鐘，除顯影劑不能過敏外，心跳每分鐘也不能超過65下，否則干擾掃描，冠狀動脈（coronary artery）影像將不清晰。孫醫師進入檢查室時，血壓160/100mmHg，脈搏96/min，醫師給了交感神經抑制劑（parasympatholytic），inderal（10mg）一顆，經半個多小時，血壓與心跳才下掉。因掉得厲害，孫醫師動也不動躺著，否則抬頭就眩暈。

「兒孫自有兒孫福！」想到孩子，趁空檔，孫醫師感傷嘆道：「老婆，孩子該獨立了，我們爲孩子付出太多了。都是30餘歳的成年人，有老婆、孩子，還要父母揹負一輩子嗎？每個月滙萬，整天都在爲錢煩惱，值得嗎？我累了，我不再揹負壓力了。這回出院，妳陪我到醫師公會與衛生局，辦理歇業吧。我還能活多久？我要把生命最後階段留給老婆，我不要死在病人面前，我寧願死在妳懐裡…。」

鶼鰈情深的一對夫婦，孫醫師哽咽滴淚，孫太太更有如斷線的珠子，眼淚從臉頰猛下墬，滴到醫院提供的純毛被褥。小敏護士知趣閃一邊，並拿來面紙，讓兩人拭淚。孫醫師尿毒症（uremia）黎黑蠟黃臉色，與老婆粉潤白皙的臉頰，如天壤之別；因流淚關係，孫醫師臉上有如裹上臭泥巴，蠻噁心的，連講究服務的小敏護士，不禁轉過臉去喘口氣，吐掉那股噁心的濁氣。

糖尿病控制不好，最終免不了末期腎病變（end-stage renal disease，ESRD，即腎衰竭）、視網膜病變（retinopathy）與心血管疾病（CVD）。不只心血管，身上任何大小血管，都是粥狀動脈硬化（arteriosclerosis）的好發處，心肌梗塞（myocardial infarction，MI）、腦中風（cerebral vascular accident，CVA）都是隨時伺候，等時機爆發。孫醫師曾接受心電圗（electric cardiography，EKG）與心臟超音波（cardiosonagraphy）檢查，知道冠狀動脈（coronary artery）似有阻塞，但不曾發生心絞痛（angina pectoris），又沒接受過心導管術檢查（catheterism cardiac），是否阻塞，阻塞多少，一邊還是兩邊？未知數。

此次，孫醫師為何躺到醫院接受64切電腦斷層檢查？原來，三天前，孫醫師與另兩位大學同學連袂登山，總共三對夫妻檔，攀登東勢大雪山森林遊樂區的鳶嘴山與捎來山步道。沒量力而為，途中，孫醫師就發生意外。賺錢要緊，怎捨得出遊？健保總額這塊大餅，人人搶著要，但大餅有限，經濟衰減，立法院不通過健保費率提高案，於是醫學中心、區域級醫院、地區級醫院，個別成立協會，針對健保統籌分配，作內部統合；至於診所，各縣市診所協會應運而生。

診所協會內規，強制各診所醫師每週必須休假一天，不能各自為政，胡亂衝業績，造成健保點值下降，大家白費力氣，得不償失。有此強制規定，醫師當然放下看診工作，追求生活品質去。孫醫師長年糖尿病，合併腹膜透析，唯一休閒就是附近公園、學校操場之散步健行，進一步是鄰近鄉鎮小山頭之踏青。此次，聽到大學同學要攀登鳶嘴山與捎來山，竟然不自量力，視死如歸般跟著去。

孫太太熬不過，只得答應，卻懸著一顆心，打理各類心臟病藥物，尤其冠狀動脈擴張劑persantin。一行六人，包括孫醫師、張醫師與劉醫師，由張醫師開休旅車，搭載前往。鳶嘴山與捎來山排不上台灣百岳之列，僅台灣小百岳，危險性似乎不大。啟程愉快，開始攀登時，孫醫師尚好，但隨高度上升，裸露的山崖與峭壁，路況險峻，不是六人先前想像，可輕忽的小山，需手腳倂用。接近鳶嘴大峭壁時，孫醫師體力不濟，臉色蒼白，暈死過去。

孫太太有先見之明，亦步亦趨，緊跟老公後面，看到老公不對勁，整個人往後仰時，即刻伸手扶老公，由於女人家力量有限，且峭壁嶙峋，腳步不穩，使不上力，孫醫師仍摔往地上。因老婆扶持，避免孫醫師頭部直接撞上岩石，否則頭部外傷也是另一重大傷害。孫太太驚慌呼喊：「救命啊！孫醫師暈過去了！」張、劉兩人都是孫醫師多年好友，三人在校就是好同窗。

張醫師檢查ABC，即呼吸道（airway）、呼吸（breathing）、循環（circulation）三大生命病癥。張醫師緊急進行心肺復甦術（CPR），也在孫醫師舌下，滴上孫太太帶在身邊的persantin膠囊。至於劉醫師，慌張拿著手機撥119，因山上收訊不良，撥不出去，劉醫師儘快沿著原路飛奔下山，來到半山腰，電訊始可通，電話那頭傳來警員呼聲：「這裡是苗栗縣消防局119救災救護中心，有什麼可服務的？」

人在鳶嘴山，2千公尺山谷下，湍湍地流著大安溪，溪的北邊是苗栗縣卓蘭鎮，溪的南邊是台中縣和平鄉，兩縣交界處打手機，訊號跑往苗栗縣，經劉醫師解釋後，轉通知台中縣119。接著，台中縣派出救護車，也跟來一批山難義消協助。張醫師急救，劉醫師緊急連絡，眾人七手八腳，將孫醫師抬下山送醫，慶幸處置得宜，挽回一條人命，否則將成社會版新聞。

後續檢查，高度懷疑孫醫師罹患冠狀動脈阻塞，因多年糖尿病，神經系統亦受損，所以心肌梗塞之心絞痛，非常嚴重的胸前疼痛，需注射嗎啡才能壓制的疼痛，孫醫師神經系統根本無法偵測，完全沒痛感。住院後，醫師建議作心導管術，若有阻塞，可同時進行氣球擴張術或放置支架。孫醫師清醒後，擔憂心導管術副作用，「我害怕心導管，最近流行非侵入性的64切電腦斷層，是否可代替？真有阻塞，也確定阻塞嚴重度與部位，再進行心導管術治療？」

64切電腦斷層冠狀動脈攝影檢查，屬非侵入性檢查，有的醫院甚至引進最新的「低劑量電腦斷層冠狀動脈攝影技術（SnapShot pulse low-dose cardiac scanning）」，可減少70%的放射劑量，並維持相同影像品質。影像醫學一路發展，從傳統的X光、電腦斷層掃描，到今日多偵測頭式電腦斷層掃描，從4切、8切、16切、32切，到現在主流的64切，當然還有最新的128切、256切等，就是要讓掃描速度更快、影像更清晰。

64切電腦斷層就是有64個偵測頭，掃描一圈只需0.37秒，可得64張影像，最後利用電腦程式處理，便可獲得任意切面和3D空間的立體影像。此64切電腦斷層，可以細切到0.0625公分的間距，任何微小病灶或腫瘤都可以清晰呈現。超音波至少需1公分以上，才能偵測出來，兩者解析度相差16倍！兩者有如18歳小姑娘與288歳老太婆之比，差之豈千里？

64切電腦斷層掃描有上述優點，適用於心臟冠狀動脈功能檢查、肺部腫瘤檢查、大腸腫瘤檢查、腦部血流功能檢查等，但有些缺點需考慮。64切電腦斷層掃描有輻射劑量考量、顯影劑過敏風險，此外，更重要的是敏感度（sensitivity）與特異性（specificity）的問題。雖然64切電腦斷層掃描號稱敏感度與特異性達90%以上，但90%離100%尚有10%，這10%的誤差算是蠻大的。冠狀動脈有沒有阻塞，阻塞多大？讓人費猜疑，且沒有心導管術方便，可一面檢查，一面同步進行治療。

後來，64切電腦斷層掃描報告出爐，證實孫醫師罹患多條冠狀動脈阻塞，且阻塞嚴重，已非心導管所能治療。當張、劉等醫界好友探望時，孫醫師哀嘆著：「僅是糖尿病小毛病，日積月累，也會變大毛病。醫師的悲哀，自己懂得越多，反更駝鳥，足堪眾人警惕。老張你有高血壓（hypertension）問題，老劉你有痛風（gout）及高血脂症（hyperlipidemia）問題，千萬不要等閒視之，還是找同行專家，認真治療與防範吧！我是你們的前車之鑑。」

等朋友走後，面對老婆，孫醫師潸然淚下，悲傷飲泣：「妹….，我對不起妳，生命盡頭不知在何方，以我目前現況，難陪伴妳走完人生全程，妳自己要保重。」孫太太眼眶充滿淚水，忍著不讓它流下來：「你好傻，目前不是好好的嗎？有什麼好怕的？不必擔心，我是護士，我隨時在身邊照顧你的。」孫醫師視網膜也有病變，孫太太怕老公流淚傷眼，盡力安慰老公。

孫醫師像交代後事：「孩子是我操心的地方，天之驕子時代已過去，醫師也不過百業之一種，值得孜孜矻矻，浪費生命在上頭？難道醫師以外的行業，就不是行業？生命的意義在於積極、開創與勇敢面對，豈能躲在父母陰影下過日子？期待孩子好自為之….。」談到孩子，親情與期待，錯綜複雜，孫太太終於淚眼潰堤，忍不住放聲痛哭，「不要說了，天生我才必有用，兒孫自有兒孫福….。」

後來，孫醫師轉往北部某大醫院，在台灣開心手術權威醫師動刀下，接受冠狀動脈繞道手術。至今，六個月過去了，手術順利，孫醫師尚好，仍歇業中。假日黃昏夕陽下，在老婆與同窗好友陪伴下，於員林百果山腳下，可看到他腆著肚子，踟躕慢步而行的拉長背影。

【註】改篇自「醫師之駝鳥心態」，98年1月20日投稿「清流雜誌」，98年3月、4月，分上下兩集刊載。（97年8月22日完稿）