公衛歲月（2005年-2012年）小說、雜文、散文集：
二十五、多重抗藥性肺結核病患之悲歌
作者：吳聰賢醫師
兩年前，某衛生所公共衛生護士打來電話：「吳課長，又要麻煩您了，署立醫院某醫師開了20瓶鏈黴素（streptomycin），讓患者來衛生所打針，請課長協助開處方箋。」署立醫院指行政院衛生署台中醫院，某醫師則是該院資深的胸腔專科醫師。患者正上班中，我與公衛護士約好下班後在衛生局等他。
行政院衛生署慢性病防治局時代，台灣各區設有分局，如中區就設有台中慢性病防治院，專門從事結核病防治業務，包括行政工作、個案管理與診療工作等，數年前機關功能再造後，台中慢性病防治院劃歸為署立台中醫院胸腔病房。因醫師背景專長關係，署立台中醫院變成台中市、台中縣、南投縣、彰化縣等中區各縣市結核病患的後送醫院，凡疑難雜症結核病個案，均會轉診到該院。
鏈黴素（streptomycin）是抗生素的一種，乃從鏈黴菌屬細菌所分離出來的胺基配醣體（aminoglycoside），對結核桿菌（Mycobacterium
tuberculosis）和大多數的革蘭氏染色（Gram’s stain）陰性細菌都有效，常搭配其他抗結核病藥物使用，但毒性強，具有耳毒性（ototoxicity）和腎毒性（nephrotoxicity），臨床使用上，需隨時注意患者的聽力和腎功能。爲避免毒性傷害，原則上，一週肌肉注射五天、休息兩天，一瓶1公克，只打0.8公克等。
患者到署立醫院拿一個月的藥，一個月四星期，一週注射五天，故醫師開了20瓶鏈黴素（streptomycin）給患者帶回。因就近性和方便性，患者喜歡到衛生所來，當患者從外面醫療院所拿來針劑請衛生所護士注射時，雖臨床醫師有開具處方箋，爲了安全起見，公衛護士仍會請衛生所內的醫師兼主任重新評估後，另行開處方箋。
該衛生所缺醫師兼主任，而衛生局就在咫尺，僅1、2分鐘路程，所以開處方箋或預防接種、行政相驗、開死亡證明書等工作，就由具有醫師身分的課長我支援了。此結核病患者，陳姓男性，40餘歲，剛從外縣市轉來本縣不久，沒有固定工作，僅在某縣市人力市場擔任臨時粗工，用勞力賺取每天不到800元的工資。
公務員下午5時半就可下班，打電話來的衛生所公衛地段護士、衛生局承辦人與我，三人爲了這位陳姓患者，在衛生局挨餓痴痴地苦等，直到晚上7時半，患者終於出現。他戴著外科口罩，露出歉疚的眼神，慌慌張張地趕來，嘴巴蠕動地直說著：「很抱歉！對不起！工作關係遲到了！」他乾扁瘦弱，五短身材，摳摟著身軀，額頭滿是皺紋，頭頂微禿，全身皮膚因太陽底下曝曬，黑得發亮，整個外觀比實際年齡蒼老，有若60餘歲的老年人。
從衛生署疾病管制局「全國結核病個案管理資訊系統」，查出這名個案已在外縣市被通報1、2年，由於遵醫囑性差，沒有按規服藥，如今變成多重抗藥性（multiple drugs
resistance，MDR）的結核病個案，故被轉診署立醫院治療。雖然我們三人都是職場工作無數年的醫護人員，但想起多重抗藥性肺結核，心裡仍不免發毛。爲了搏得患者的信賴，公衛人員面對結核病等感染性疾病，不好意思面露恐懼戒慎的表情，也不會輕易戴上口罩來排斥病患。
結核病第一線首選藥物（first choice drugs）包括Rifampicin（RMP）、Ethambutol（EMB）、Isoniazid（INH）和Pyrazinamide（PZA）等，是全球共同的處方，原則上四種藥物連續服用兩個月，然後前面三種藥再續服四個月。此四種藥物甚為重要，缺一不可，否則兵敗如山倒，故有胸腔科醫師戲稱它們是三國演義裡的「劉備、關羽、張飛與趙雲」。
所謂多重抗藥性（MDR，multiple
drugs resistance）指至少對Isoniazid（INH）、rifampicin（RMP）兩種藥物，有抗藥性的結核桿菌菌株。MDR可分兩種，一種是原發性多重抗藥性（primary MDR），指初起感染就屬於多重抗藥性菌株；另一種是次發性多重抗藥性（secondary MDR），原本非多重抗藥性菌株，由於不規則服藥，引發菌株篩選（selection）或突變（mutation）所造成。
陳姓患者由於不規則服藥，其多重抗藥性明顯屬於次發性者。當病患罹患多重抗藥性菌株，只能採用第二線抗結核病藥物，包括鏈黴素（streptomycin）等注射針劑，然而第二線藥物效果差、副作用大，不再是短期的六個月可治癒，而是漫長的兩年長期抗戰。兩年是否能完全治癒？患者是否能忍受嚴重且擾人的副作用？連醫師也不敢保證！
雖心裡發毛，我仍硬著頭皮面對面，簡單詢問患者病情、藥物過敏史，以及注射藥劑應注意的副作用後，開給患者鏈黴素（streptomycin）處方箋，接著，不可避免的要進行衛教宣導，「陳先生，請戴口罩，注意個人衛生，不要亂吐痰，痰用衛生紙包好，然後沖進廁所馬桶裡，以避免感染別人。最容易被感染的是家人，家人要長期每年追蹤胸部X光。要聽醫師的話，按規則服藥，絕不可私自停藥或挑藥吃，否則變成慢性開放性患者，誰也救不了您！」
我不擔心一般的結核病，因醫護人員是罹患結核病的高危險群，以我18年臨床醫師、10年公共衛生醫師的經歷，肯定肺部早就感染無數結核桿菌，只是未發病而已。感染結核桿菌終生發病的機率是1/10，其中1/2在前三年發病，另外1/2在往後的一輩裡發病。當年老體衰、體弱多病時，結核桿菌趁人類免疫力降低之時引爆開來，所以結核病以老年人為多。
我自己早就感染結核桿菌了，還需擔心對方是結核病人嗎？結核病目前有良好藥物治療，縱然老來結核病發作了，我需擔心無法治癒嗎？患者本身有戴衛生局提供的口罩，其防護效力比健康人戴口罩還有效，所以可無所懼地敞開心胸與患者全力溝通嗎？錯了！大家仍然免不了小心翼翼、戰戰兢兢地對待，因對方罹患的是多重抗藥性菌株啊！誰被感染誰倒楣。
台灣多重抗藥性結核病患約佔2-3%，依據疾病管制局統計，民國73年至79年，多重抗藥性比率為0.2%，79年至84年為1.5%，86年至89年為2.1%，明顯逐年增加，10年期間增加了10倍。被這類患者感染到，就是屬於原發性多重抗藥性，不管原發性或次發性，其治療對醫師來講都是一大挑戰。多重抗藥性是全球的大議題，不少落後國家或地區，多重抗藥性結核病患百分比遠高於台灣。
民國86-89年間，我擔任彰化縣某衛生所主任兼醫師時，轄區就有名慢性開放性肺結核老病患，他從一般的肺結核演變成多重抗藥性肺結核，再從多重抗藥性肺結核演變成慢性開放性肺結核（chronic open pulmonary tuberculosis）。這名病患第二線藥物服用超過兩年，鏈黴素（streptomycin）等針劑打了超過數百支，痰塗片和痰培養檢查永遠都是陽性，慢性病防治院醫師只好宣布為慢性開放性病人。
被宣布為慢性開放性病人，無藥可治，等於被宣布死刑。爲了公共衛生問題，雖然結核桿菌對鏈黴素（streptomycin）、Isoniazid（INH）均有抗藥性，醫師仍然照給這兩種藥物，因它們多少可抑制結核桿菌大量增殖，降低社區傳染的機率。每當老婆陪著這位慢性開放性的老公到衛生所打針時，衛生所同仁不好意思戴口罩，卻也屏息以待，不敢多說話。因衛生所門戶、窗戶洞開，空氣是流通的，且陽光日曬充足，大家還不至於恐慌被感染。
我則內疚患者已經嚴重重聽了，講話必須趴在耳朵旁用喊的，我仍然無可奈何地，繼續給患者處方鏈黴素（streptomycin）。望著患者身旁的老婆，那老態龍鍾不離不棄、情深義重的模樣，我擔心同處一個屋簷底下，不知何時會被老公感染。每天清晨7時不到，我走路上班，在巷弄小馬路看到他倆互相攙扶，跼躅慢步而行時，我則恐懼著慢性開放性肺結核不知何時會在社區爆發開來。
此種無時無刻的憂懼，連離開衛生所後，仍不斷地困擾著我，直到幾年後才解除，因老先生某日睡夢中，壽終正寢，長眠不起，享壽81歲，一顆流動性炸彈終於拆掉了引信。老婆數年來的胸部X光檢查都是正常的，往後的幾年追蹤也都沒有發病的跡象；而沒有住在一起的兒孫輩，被感染的機率則更低了；至於有6萬4千人口的社區，截至今日，都沒有群聚疫情爆發。
前述陳姓多重抗藥性患者，因胸部X光追蹤有進步，臨床症狀也有改進，雖是多重抗藥性菌株，醫師仍開劉備、關羽、張飛與趙雲等四種藥，再加上鏈黴素（streptomycin）注射藥劑，總共五種藥，繼續長期抗戰，我也依臨床醫師的處方一樣劃葫蘆，前後開了幾張處方箋。其間，患者配合度不錯，卻苦了衛生所公衛地段護士。
患者每天下工後，都會到衛生所注射抗生素，但下工時間不一定，加上跨縣市打零工，有一段路途，等回到彰化來，常已晚上7、8時，甚至超過9時。地段護士煎熬著，拖著疲憊的身子等候，無法準時下班，家裡年老的公婆、年幼的孩子們，都嗷嗷待哺等著她回去料理晚餐，搞到後來，連丈夫也發出不平之鳴，全家怨聲載道，不定時炸彈隨時會引爆。
此時，當課長的我不得不跳出來處理，商量結果，大家互相體諒，爲了病患與公共衛生著想，彼此退一步，結論：「一週五天，兩天由衛生局承辦人替患者打針，另外三天由衛生所地段護士負責，大家辛苦了！」問題是否從此解決了？沒有！因後來接著幾天，突然有無聊男子趁晚上四下無人，持續騷擾衛生所地段護士，造成該名地段護士心神不寧，內心極大恐慌。
自從某佔地廣大的公家醫院遷往他處新院區後，衛生所搬到該醫院的舊急診大樓。整棟廢棄的醫療大樓因地處偏僻，每當夜晚，人煙罕至，四周黑漆一片，變成流浪漢、無聊漢最好棲息處，緊鄰的衛生所燈光通明反成聚焦點，尤其衛生所僅有大型落地門窗，沒有鐵門遮掩，整個一樓門診辦公廳舍一覽無遺，以致造成無聊男子覬覦。
雖沒台北捷運潑精騷擾的噁心，但有男人心思不軌，露出邪惡眼神，佇立在落地門窗前，還故意動手搖撼門閂，甚至撫摸私處，當面猥褻時，雖然室內燈火通明，門窗緊閉，哪個落單留守的護理人員不會驚慌失措，甚至歇斯底里呼天喊地呢？剛好，疾病管制局與世界同步，依循世界衛生組織（WHO，Organization of World Health）策略，積極推動「結核病人直接觀察治療（DOTS）計畫」。
我們把陳姓個案轉介鄰近某家配合度良好的私人醫院，邀請該院護士參與結核病人直接觀察治療（DOTS）計畫，透過兩天密集在職訓練後，擔任衛生局的結核病患關懷員角色，患者晚上下工到醫院，給予抗結核病藥劑的同時，一倂替病人打針。醫院有夜間門診與急診，不擔心患者晚上8時到或9時到；直接觀察治療計畫疾管局有經費補助，不需患者掏腰包付打針的技術費，可謂一舉兩得。
由於結核病患完治率（complete treatment rate）、治癒率（cure rate）、成功治療率（successful treatment rate）一直不高，加上病人不合作所引發的多重抗藥性（MDR）問題，世界衛生組織極力推動所謂的直接觀察治療（DOTS，Directly Observed Treatment，Short-course）計畫，中文音譯簡稱為「都治計畫」。截至西元2003年，全世界已有182個世界衛生組織的會員國採用，涵蓋全世界77%的人口，依據統計，當年採用都治的完治率高達82%，沒有採用都治的完治率僅有27.6%，約1/3強。
都治計畫的精髓在於「送藥到手，服藥入口，吞了再走」，由疾管局補助經費，地方衛生局聘請關懷員進行關懷、監督吃藥的工作。關懷員以護理、公共衛生、衛生教育、醫療社會、社會福利、社會工作、醫務管理等醫學院相關科系畢業的為優先，但基本條件必須脾氣好、不易發怒、熱心助人、喜歡與人相處、樂觀、品行操守佳，且無不良素行者。
一名痰塗片或痰培養陽性的開放性肺結核病患，經過長達六個月的持續關懷送藥，完成了治療（complete
treatment），或驗痰陰轉證實了治癒（cure），前述兩者統稱成功治療（successful treatment），則每名個案有4萬元的都治費用；如果這名病患屬於遊民、多重抗藥性者、山地鄉或澎湖、金門、連江等離島者，完治或治癒的都治費用則提高一倍，每案8萬元。
時光荏苒，兩年眨眼過去了，陳姓病患痊癒了嗎？衛生單位從此高枕無憂了嗎？沒有！病患治療過程不很順利，結核桿菌陽性的痰液檢查一直無法陰轉，不得不幫他辦理多次強制住院手續，住進署立台中醫院胸腔病房。所謂強制住院，並非警方手銬腳鐐強押進來，而是半哄半騙，半強迫地引君入甕。個案強制住院有好處，不僅原來的醫藥費全免，連病房費、伙食費也都免負擔了。
由於全民健保總額這塊餅就是這樣大，但醫療費用卻隨醫療、生活品質之提高而飆高，各醫療機構怨聲載道，緊縮腰帶苦度難關。爲了減少健保總額落差，結核病等傳染性疾病之防治經費，逐漸脫離健保大餅，改由衛生署公務預算支應。結核病患診療費由疾管局支付，至於強制住院多出來的病房費、伙食費，在整個公務預算內僅是小數，疾管局還負擔得起。此強制住院方式，個案半推半就，衛生單位方便行事，故皆大歡喜。
現實生活中，貧、病常是如影隨形的孿生子。陳姓個案自幼貧困，父母先後死於肺結核，家無恆產，國小畢業即入社會打拼，無一技之長，到處打零工為生。個案已婚，育有2女，高中生階段，老婆則罹患糖尿病多年，因血糖控制不好，引發視網膜病變（retinopathy），目前雙眼接近全盲，鎮日守著床鋪，不僅無法外出工作，日常生活、三餐還要家人打理。如今全家搬遷彰化租屋而居，一家四口僅靠個案微薄收入苦撐。
個案非原住民，沒有住院生活補助款可領，住院就無法工作，沒工作就沒收入，等於斷炊。我的心態是自私的，一直期待他們能搬離彰化，以丟棄燙手山芋，但兩年來，個案落地生根，沒有再搬遷的意思，我只得好人作到底，送佛送上天，指導個案把全家戶籍搬到彰化來，然後請同仁協助跑公文，向縣府申請低收入戶補助款。雖縣府財源困難，但補助款是社會局籌措，不需衛生局傷腦筋，樂得當好人。
個案進出醫院兩、三回，每次住院超過一個月，不是結核桿菌被殺死，而是醫師被打敗，結論是個案左、右兩邊肺尖都有2、3公分的空洞。空洞週邊血液循環不好，結核桿菌躲在裡面，抗生素無法順利滲入殺滅，藥效無法發揮，於是臨床醫師建議病患分兩次手術，切除兩側肺葉（pneumonectomy）。我依臨床醫師指示，兩次跟個案溝通，個案心情落魄，不置可否，但老婆卻強烈反彈。
「天啊！課長有沒有良心！肺部開刀是大手術，不像痣瘡、疝氣、盲腸等小手術，幾天就可出院回家。住院開刀與手術後療養期間，您要我們一家大小喝西北風啊！如果開刀不順利，或有三長兩短，您要我這個殘廢的人跳樓死給您看啊！您以為社會局數千塊補助款可以過日子啊！」我被個案的瞎眼老婆冷言冷語直奚落，還承接一把眼淚、一把鼻涕的哭訴。我天人交戰，我退縮了，我的良心遭受譴責，但爲了公共衛生，我有錯嗎？
目前，陳姓個案的治療，似乎繞著圓圈圈，不時回到原點，我心知肚明，除了開刀以外，我煎熬著等臨床醫師宣判，個案早晚是慢性開放性肺結核的死刑犯。我三不五時衛教他按時服藥打針、戴口罩、注意個人衛生，避免傳染給別人，但公衛體系能24小時緊盯著他嗎？我能阻止他打零工嗎？我能禁止他與別人接觸嗎？不僅是別人，其實，家人才是被傳染的高危險群！
從1年半前，我們衛生局所列管的陳家結核病個案，不僅是陳爸爸一人，還包括其他家人，因媽媽與2個女兒陸續發病了。3名家屬在陳姓個案被通報當時，外縣市衛生局已完成接觸者胸部X光檢查，3人都正常，沒想到搬來彰化半年就出問題了。某天，二女兒開始明顯咳嗽（cough）、午後潮紅（afternoon flush）、倦怠（fatigue）、噁心（nausea）、食慾不振（poor appetite），持續數天高燒（fever）不退，經住院檢查後，發現罹患開放性肺結核與嚴重的糖尿病。
二女兒痰塗片、痰培養檢查都是陽性，如我擔憂的，2個月後，細菌藥物敏感試驗（drugs sensitivity test）證實跟爸爸一樣，均是罹患多重抗藥性結核桿菌。糖尿病個案免疫力差，罹患結核病不是服藥半年而已，可能需時一年，如今糖尿病兼多重抗藥性，理所當然服藥打針絕不會2年就能了結的。很痛苦，這會是漫長又折磨的人生旅程，能否痊癒還是未知數。要怪罪爸爸傳染給她嗎？而爸爸再怪罪祖父母嗎？還是怪罪當公共衛生的公務員？這是生命的悲哀！
二女兒年輕漂亮木訥，就讀中部某知名商職學校，當我們通知校方有學生罹患肺結核，導師、學科教師、該班所有學生及鄰近某一班級的學生，需接受衛生單位胸部X光巡迴篩檢時，校方嘩然，議論紛紛，人心惶惶，指責與怪罪聲不斷，「為何不早點發現？能不能強迫學生休學？如果早期通知校方家長罹患肺結核，學校絕不讓孩子入學！….為何厚此薄彼，不讓所有教職員與老師都照X光！」衛生單位變成待罪羔羊。
傳染病防治法有強制就醫規定，第43條：「第一類傳染病病人，應強制或移送指定隔離治療機構施行隔離治療。第二類、第三類傳染病病人，必要時，得強制或移送指定隔離治療機構施行隔離治療。指定傳染病或新感染症病人之防治措施，由中央主管機關公告之。」結核病屬於第三類傳染病。
也規範傳染病個案有拒絕歧視，以及就學、就業等權利，第11條：「對於感染傳染病病人、施予照顧之醫事人員、接受隔離治療者、居家檢疫者、集中檢疫者及其家屬之人格、合法權益，應予尊重及保障，不得予以歧視。」第12條：「對傳染病病人非因公共防治要求，不得拒絕其就學、就業或予其他不公平之待遇。」
當結核病個案按時服藥打針、戴口罩，校方能拒絕她就學嗎？依照流行病學的統計，老師或學生感染肺結核，而傳染給其他老師或同學的機率接近於零，除非是住同宿舍的同學，所以疾管局針對X光篩檢提出「投石問路」的策略：當從兩個班級中篩出個案，則擴大到整層樓班級接受篩檢；若再篩出個案，則再次擴大到整棟樓班級接受篩檢，依此類推。
篩檢結果如統計學顯示的，沒有其他同學或老師被感染。二女兒住院兩星期後才出院，接著步上爸爸的後塵，由衛生局安排到相同的私人醫院，接受都治關懷計畫及注射鏈黴素（streptomycin）。家人是高危險群接觸者，當然更要接受X光篩檢，此次檢查證實大女兒與媽媽都被感染且發病了。大女兒是另一所商職學校，年輕活潑外向，可以想見的，學校同學、老師等接觸者的X光篩檢又是一場奮戰，衛生單位也一樣遭受指責與怪罪，課長也只有默默承擔了。
媽媽與大女兒都有咳嗽、午後潮紅等症狀，胸部X光也都有浸潤（infiltration）病灶，但媽媽右肺尖疑似有空洞，預後較差。我們安排兩人強制住進署立醫院，痰塗片與痰培養均為陽性，至於細菌藥物敏感試驗（drugs sensitivity test），媽媽如預料的屬於多重抗藥性菌株，明顯遭受爸爸傳染，但大女兒僅對Isoniazid（INH）有抗藥性，並非典型的多重抗藥性，代表很早以前就感染了，但直到最近才發病。
很慶幸大女兒感染的非多重抗藥性菌株，且沒有遺傳到媽媽的糖尿病，結局應當不錯，經過都治計畫的介入，在接近一年的治療後，大女兒被判定治癒了，衛生局所同仁爲此喜極而泣，互道恭喜，還燃放鞭炮慶賀。目前大女兒已高職畢業，在北部某會計事務所就業，遠離家族悲情宿命，同時有些經濟收入可貼補家用。
媽媽出院後，跟著爸爸、二女兒的後塵，也由衛生局安排到同一家私人醫院，接受都治關懷計畫及注射鏈黴素（streptomycin）。夜晚時分，星空高掛，剛下班胡亂填飽肚子的爸爸，小心翼翼地騎著機車，後面分別搭載著眼盲的媽媽和二女兒前往醫院，加上他自己，3人接受抗生素肌肉注射，眼見這種落魄情景任誰也心酸。
鳳凰花開，接在母親節的後面，又是驪歌高唱的季節，當二女兒痰液檢驗一直無法陰轉，在醫師的指示下，我們欲安排她強制住院時，二女兒哭天喊地悍然拒絕，媽媽哭泣著哀求：「目前實習當中，只剩一個多月，考完畢業考就畢業了。課長啊！可憐我這個殘廢人的拜託，總要等孩子畢業啊！」我猜如果我請求警察局出面強制就醫，肯定出人命！
我夾在病患拒絕與親情懇求之間不知如何是好，但二女兒正在中部某大量販店商場實習，面對更多的人群，這些無辜的消費顧客誰來保護？這是我從事防疫工作的重責大任啊！煎熬思考，思考煎熬，我想出唯一兩全其美的辦法。我直接打電話跟二女兒學校溝通：「一年半來，該同學病情一直不穩定，近日需強制住院，請求校方准予免實習和確保同學能順利畢業。因痰液檢體持續陽性，與她接觸的同學、老師們需再作一次胸部X光檢查，衛生局會作進一步安排。」
隔天，學校召開校務會議後，傳來准予畢業的訊息，縱然來不及參加畢業考，校方也會將考卷拿到醫院讓學生作答，我放下十萬個心，但電話那頭傳來校護發飆式的批評：「一、兩年來的治療竟然沒有一個好的結局，公共衛生在幹嘛！醫院在幹嘛！同學痰液檢查一直維持陽性，從沒通知校方一聲，如今突然說要再安排另一次的巡迴X光篩檢，全校驚慌，豈非太過分啦！如果有其他同學被感染，課長您能承擔這個責任嗎？」
我挨著罵，雖腦筋一片空白，但心是痛的。校護罵得狗血淋頭，但她罵得對，只是我的委屈要向誰傾訴？雖被罵而士氣低沉，但不許半天擱延，沒有警員的手銬腳鐐，也沒有病患與家屬的謾罵哀嚎，二女兒流著淚，由媽媽陪著，兩人戴著衛生局提供的N95口罩，坐在衛生局的公務車上，由我和衛生局所兩位承辦人「押」著住進署立醫院負壓隔離病房。不是「押」著，而是將心比心，用同理心的心態「陪」著。
在回家的路程中，我仔細端詳眼前穿著打扮簡陋的瞎眼媽媽，忍不住的鼻酸，咽喉一陣哽咽，眼眶瞬間潮濕起來，我不願讓同事看出窘態，不敢發出聲響，同事們也很有默契，大家不發一語。此時，夕陽西下，偏僻的鄉間小道上，難得看到一隻烏鴉在天際盤飛，「嘎！嘎！」地嗚鳴著，似乎唱著「多重抗藥性肺結核病患之悲歌」。
【註記】96年5月15日，投稿「清流」雜誌月刊。（96年5月14日完稿）
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