白袍診間驚奇 二十二、失智的人生（下集）

白袍診間驚奇

二十二、失智的人生（下集）

作者：吳聰賢醫師

上集提到，阿釵，84歲阿嬤，數年來，失智症逐漸嚴重，不僅「見講講過去，隨講隨袂記」；還會走丟，須鄰閭或警察送回；較麻煩的是，三年前拔牙的疼痛，似乎烙印在腦海裡，也似乎萬千拷貝複製在神經叢裡，想刪刪不完，想忘忘不了，腦筋若中毒，時時刻刻，分分秒秒，提醒她「牙齒緣很痛」。因每日碎碎唸牙齒緣疼痛，孤單又無助，她的孝順兒子，會每週一次，帶她到咱診所逛逛，散散心，找醫師聊天，打個止痛針。我不是精神科醫師，也不是神經科醫師，很好奇阿釵，到底服用哪些失智症藥物。阿釵的兒子，送來一堆某大醫院精神科的藥袋，讓我一窺究竟，除了Exelon外，其他的藥物，還包括Cephadol、Nicametate、Hydergine、Sibelium、Hodrin、Throne和Trental等等。本集將對這些藥物，進行詳細介紹，讓自己學習和精進，也饗諸朋好友。

失智症該掛哪科？神經科或精神科？兩科都對，也都不對。它是跨科別的，須數科別整併合作，才能排除其他疾病，給予正確診斷和治療。早期，民國50-60年代，彰基沒有細分科，統稱神經精神科，但科內醫師仍分兩類，分屬神經科醫師和精神科醫師。蘭大弼醫師（Dr. David Landsborough IV M.D.，M.R. V.P.，1914.12.16-2010.3.2，享年95歲。與父親蘭大衛醫師同名同姓，蘭大弼醫師應稱為蘭大衛四世），主修內科，專攻腦神經內科，創設彰基神經內科，是台灣中部神經內科一把交椅；民國59年，又創設精神科部門，掛在神經科名下，是台灣中部第一家，關照精神病患的醫院。

民國69年1月1日，我退伍不久，戰戰兢兢，頭皮發麻地，接受外科主任魏克思醫師（Dr. Joseph Leyburn Wilkson M.D.，兼醫療副院長，1913.9.15-2001.6.11，享年88歲）面試，進入彰基，擔任外科住院醫師，今中華路院區。魏醫師是我生命中的貴人。當院內大禮拜結束後，每週一次（各科的巡迴小禮拜，也是每週一次），多次在一樓禮拜堂，聆聽蘭大弼院長專題演講。我僅是剛入門檻的新進醫師，又是外科醫師，肚子沒半點墨水，而他的報告精闢深奧，讓我聽得霧煞煞，一頭霧水，鴨子聽雷，有聽沒懂，感受到學問的遠大淵博，我不謙卑也難，也立下志向，有為者亦若是。蘭醫生的一貫打扮，燙得畢挺的白色卡其布短褲，拉到膝蓋下十公分的白色長襪，以及乾淨的灰色休閒鞋，加上溫文儒雅的學者風範，這幅影像，快四十年了，它仍鮮明地深烙在我腦海中，難以或忘。

魏克思醫師是我生命中貴人，蘭大弼醫師則是我生命中聖人，忍不住要幫他們多記載幾筆。他們年高德劭，不僅僅只是我的父執輩，甚至還要高一級，因其年齡都比我父母年長7-9歲。蘭大弼醫師，暱稱「蘭醫生」、「小蘭醫生」，因生於日據時代台灣台中廳彰化支廳，自稱「台灣囝仔」、「英籍台灣人」 ，1980年，彰化縣榮譽縣民；1996年，台灣第六屆醫療奉獻獎；1996年，三等紫色大綬景星勳章；2008年，中華民國一等功績獎章。魏克思醫師，暱稱「阿公仔」，比蘭醫生年長一歲，1995年，台美基金會奉獻台灣特別獎；1998，台灣第八屆醫療奉獻獎。

民國76-77年，正逢壯年的娘舅，數月來，個性、記憶和行為，突變怪異，不是無故發飆謾罵，就是碎碎唸個不停；丟三落四，忘東忘西，常找不到所要的東西；走出門去，突然停住腳，不知往哪個方向走；每天的例行工作，突然停下來，無法接續，不曉得如何進行等等。有精神科醫師懷疑精神病發，或突患老年癡呆，診斷莫衷一是，後來，我轉介彰基神經精神科。在門診，神經科醫師全套神經學檢查，發現有異樣，心裡有譜，住院後，進一步檢查，確診為腦瘤。病情屬末期，沒轉神經外科開刀，緊接著，意識昏迷，沒一個月，病逝家中。失智症的疾病碼ICD 10，雖劃歸於精神疾病，仍需神經內科和其他科的分工合作，才能準確下診斷，我娘舅就是最好案例，避免誤診或延遲診斷。

為何須跨科別？從失智症的原因，就可了解梗概。失智症，又名老人痴呆症，約佔65歲以上高齡人口的5%，台灣約30萬名患者，概括來說，主要原因是，阿茲海默症佔五、六成；腦中風佔二、三成；其餘的，可能是慢性感染，如結核病、愛滋病等；另可能是頭部外傷，如慢性水腦症，或內分泌問題、肝腎疾病等。從這類疾病，可見失智症牽涉的科別，包括神經內科、感染科、內分泌內科、神經外科、肝膽內科等等。目前，科別分工明確，彰基早已將神經精神科，分割成神經和精神兩科。如果有失智患者，該掛何科？在彰基，有兩個科別可掛，不是神經科，也不是精神科，75歲以上老人，須掛「老人周全醫療服務」科；75歲以下老人，則掛「記憶門診科」。

我不知道，彰基的「老人周全醫療服務」，是否全台首創，凡75歲以上老人，近期身心功能差、憂鬱、記憶差、常跌倒、尿失禁、胃口差、活動減少，且同時使用多種藥物的，可提供失智及高齡門診的整合性照護服務。至於「記憶門診」，不僅彰基，幾乎全台各大醫院均有設立，是結合多個專科，包括家醫科、神經科、精神科，還有中醫等各科醫師，以及專科護理師、物理治療師、職能治療師、社工師和個案管理師等，所組成的團隊，除了醫療外，還協助申請重大傷病卡、身心障礙手冊、日間照顧中心、喘息服務、養護機構和居家照顧等。不管「老人周全醫療服務」或「記憶門診」，都能提供單一窗口服務，避免患者疲於奔命，往返轉診於各科別之間。

你有失智症嗎？你家人罹患失智症嗎？2009年，世界阿茲海默症大會，發表了AD-8量表，用於極早期失智症的篩檢，判定思考、記憶、判斷力等認知功能是否有改變，一共八道問答題，有改變是一分，沒有改變是零分，若得分大於等於二分，則建議儘早掛神經內科，進行更詳細的檢查。

題目如下：一、判斷力上的困難，例如，落入圈套或騙局、財務上不好的決定、買了對受禮者不合宜的禮物。二、對活動和嗜好的興趣降低。三、重複相同的問題、故事和陳述。四、學習如何使用工具、設備、器具上有困難，例如電視、音響、遙控器、冷氣機、洗衣機、熱水器、微波爐等。五、忘記正確的月份和年份。六、處理複雜的財務有困難，例如個人或家庭的收支平衡、繳費單、所得稅等。七、記住約會的時間有困難。八、有持續的思考和記憶方面的問題。

各位兄弟姊妹們，你測試了幾分？需要轉介醫院進一步檢查嗎？我測試結果，至少有一分。昨天，家裡電話鈴響，本省籍中年婦女口音，「我這裡是健保、勞保規劃資訊服務中心，可以提供諮詢服務，請問您有辦理健保或勞保嗎？」我是否有健保或勞保，關你屁事！健保是強制社會福利保險，豈須你插手！這不是詐騙電話，又會是啥？肯定是詐騙電話，我隨即掛上。上個月，彰化老家接到一通電話，說家母的健保卡被挪用等等，而家母早已過往18年了，陰壽已96，又是詐騙電話，真是有夠扯。第一道問答題，判斷力方面，我沒有任何改變，是零分。看來，易受騙上當的高齡者，包括退休的老師、教授等，有失智的隱憂，應該轉介就醫。

我測試出來的那一分，是第四道問答題，學習使用工具有困難。我家裡使用的數位電視，各類網路轉接或嫁接，不管兒子如何指導，紅線接綠線，白線接黑線，我完全學不來，下一秒鐘，就忘了一乾二淨。家裡電視的遙控器，機上盒、節目表、字母畫面、節目訊息、頻道往返等，我都不敢去亂按，免得畫面跑掉，回不來；至於搜尋、刪除、選項、輸入等按鍵，囉哩八嗦，太複雜了，我也是不敢碰觸，怕回不來。連家裡最簡單的洗衣機，對我來說，也是一個頭兩個大，學了好幾次，都學不會，洗衣機已買了5、6年了，都快報廢了，我至今還不會用洗衣機。很傷腦筋，我會是失智患者嗎？早晚喔。

「壽比南山」、「長命百歲」、「萬壽無疆」，是祝賀的話，卻不一定是好話。有幸活到七、八十，甚至八、九十，如果，耳聰目明、行動自如、腦筋清楚，沒有失智情形，值得恭喜，活得有價值，活得有意義。如果，癱瘓昏聵，眼花耳聾、神智昏亂、不明事理，活得夠久也是痛苦，是累贅，不是幸福，對自己是折磨，對家人更是折磨。人生嘛，見好就收，給人留個美好回憶，豈不挺好的？只是收或不收，大半時侯，不是個人能掌控的。想不收，也得收；想收，卻不能收。

阿釵的失智症，大醫院精神科的用藥，因咱診所也有在用，我拾人牙慧，從簡單的開始，邊學習，邊介紹如下。

阿釵使用的第一種藥物，Cephadol，25mg，另一商品名Sinphadol，學名Diphenidol，此藥非失智症治療劑（Dementia therapeutic agents），也不是腦代謝改善劑（Brain metabolism strengtherners）或末梢血管擴張劑（Peripheral vasodilators），而是動暈症治療劑（Motion sickness therapeutic agents）和鎮吐劑（Antiemetics），用於治療眩暈和嘔吐。本藥，可以抑制前庭器官（包括內耳的三個半規管、橢圓囊和球囊）的興奮度，和抑制Chemoreceptor trigger zone（CTZ），同時具有相當弱的抗組織胺、抗膽鹼激性和中樞神經抑制活性。適應症包括兩項：一、控制手術後、前庭障礙、感染性疾病、贅瘤和輻射治療，所引起的噁心、嘔吐。二、治療梅尼耳氏症（Meniere's disease）、迷路炎（Labyrinthitis）、中或內耳手術，所引起的眩暈。口服，每4小時一次，25-50mg，另有肌肉和靜脈注射。在慢性眩暈症，我也常開此藥，但感覺效果不很明顯，患者回診，還是主訴頭暈；若是急性眩暈症，或許須注射方式吧，因併發嘔吐，口服方式不適用。其實，急性眩暈症只要打個點滴，休息幾個小時，自然痊癒，若能打針Valium，讓患者睡個覺，成效更彰。

阿釵使用的第二種藥物，Nicametate 50mg，另一商品名Sanyl，學名就是Nicametate，屬於末梢血管擴張劑，其藥理作用，包括三項：促進組織對氧的利用、持續性擴張末梢血管、具有纖維素溶解作用。其適應症，衛生署核定的是：末梢血管循環障礙。非衛生署核定的是：內耳及腦循環障礙。口服，每日三次。在咱診所，我習慣合併兩種藥物一起使用，Cephadol和Nicametate，用於治療急性或慢性頭暈、眩暈等毛病，成效一般般，沒感覺特別有效，下次患者回診，還是抱怨頭暈、眩暈，藥物似乎白吃了。奇怪，成效不彰，患者仍然持續就醫，或許是患者對咱診所的信任吧。

眩暈（Vertigo）比頭暈（Dizziness）嚴重，前者還併有天旋地轉，無法站穩腳步，甚至出現噁心、嘔吐和耳鳴等，這些症狀會因睜開眼睛而加劇。我習慣問病人：「看天花板或地板，會天旋地轉嗎？會滿天全金條，要抓沒半條嗎？」以鑑別診斷。典型梅尼爾氏症（Meniere's disease）的定義，包括眩暈、嘔吐和耳鳴三項症狀，或其中兩項，診斷不困難。依據「常用藥物治療手冊」說明，講得超白的，有良心，「血管擴張劑能夠直接作用在血管平滑肌，引起血管擴張；或間接干擾交感神經傳導，引起血管擴張。目前，應市的末梢血管擴張劑，用來治療末梢血管的疾病，所獲得的療效都尚難判定。」所以，不要對末梢血管擴張劑，或近乎此類的藥物，抱持多大希望，或許它們僅是安慰劑，所謂味素藥而已。記住，醫師再如何認真開藥，利潤都進了藥廠荷包。

阿釵使用的第三種藥物，Hydergine 2mg，另一商品名Smartgen，學名Dihydroergotoxine mesylate（Codergocrine），屬於失智治療劑（Dementia therapeutic agents） 。其藥理作用，包括：加強神經節細胞的新陳代謝、使腦波趨向正常、抑制神經膠質中因多醣滲透壓引起的水腫、促進腦血流和腦代謝。署核定的是：老人痴呆症之輔助治療。非署核定的是：腦血管病變和腦動脈硬化症。口服，一天三次，每次1.5mg-2.0mg；另有舌下錠、注射劑、長效錠等。

Hydergine和Cephadol，不是新藥，是老藥了，我擔任外科住院醫師時代，即有了。當有頭部外傷患者，甚至接受開顱手術者，外科醫師會處方此類藥物，惟均是應家屬要求，順水推舟，虛晃一招，是否真的有效，醫師心知肚明，難以言傳。今日，我在門診，仍常遇到此類患者或家屬，「醫生啊！請盡量打最好的針，給最好的藥，我們自己自費。」好大的口氣，十足的霸氣，其實，這類人最愚蠢了，難道好針和好藥，醫師留著自己用？自費的針藥，就是健保署不給付的藥物，或成效模擬兩可且不肯定的藥物，乃非必要和可有可無的用藥，既然患者或家屬做出要求，醫師當然樂得照辦，賣了藥廠業務員的人情，也增加自己的業績，當然，大部分的利益都進了藥廠口袋。

阿釵使用的第四種藥物，Sibelium，5mg的商品名Sufuni，10mg的商品名Suzin，學名Flunarizine HCl，為Cinnarizine的二氟化物。其藥理作用，包括：藥效強且持久，能改善腦血管的循環，增加氧的供應量。署核：噁心、眩暈、迷路障礙、暈動症（暈車、暈船等）、末梢血管循環障礙。非署核：對於腦血管障礙、中風後遺症、動脈硬化症、末梢血管循環障礙之改善與治療。每晚口服10mg一顆，在前四週可增至20mg（早晚各10mg），飯後服用。

此藥，歸屬於末梢血管擴張劑？腦代謝改善劑？失智症治療劑？動暈症治療劑？還是鎮吐劑？都不是！「常用藥物治療手冊」將它歸於偏頭痛藥物（Drugs for migraine），但一般臨床醫師，都會把它用於末梢血管障礙、腦血管障礙、失智症或暈動症等等。所以，一種藥物之治療屬性，可以隨著藥廠業務員起舞，喊爽的，法律術語就是「誇大療效」啦。喊得越大聲，真的變成假的，假的變成真的，真真假假，混淆視聽，搞得患者神經緊張，意亂神迷，無所適從，只得猛掏腰包，求保佑，保平安。當然，醫師也難辭其咎。關於何謂「署核」？「非署核」？後面會說明。

多出來的額外話題，前述Cinnarizine，本身也是臨床用藥，但沒聽過，似乎很少人使用。不是玩笑話，應該是藥廠沒砸下廣告費宣傳啦。Sibelium和Cinnarizine之作用機轉是否相同，我不知道，但Cinnarizine作用機轉敘述明確，它是一種組織胺-H1接受器之拮抗劑，以及鈣離子流動阻斷劑，可以抑制血管平滑肌的收縮，用於周邊及腦部血管疾病；亦可以抑制因前庭系統的刺激，所造成的眼球震顫，以及其他自主神經的損害。署核治療適應症，Cinnarizine和Sibelium完全一樣，一字不差；至於非署核部分，兩者也大抵類似，僅是文字遊戲而已。

阿釵使用的第五種藥物，Hodrin 1.5mg，學名Dihydroergocryptine，治療手冊歸類於失智症治療劑，其藥理作用，包括：加強神經節細胞新陳代謝、使腦波正常化、抑制神經膠質中因多醣滲透壓所致之腫脹、增進腦代謝之氧化、增強腦血流，以上藥理作用，與Hydergin一模一樣，一字不差。署核：老人癡呆症之輔助治療，也與Hydergin一模一樣，一字不差。請注意，此藥與Hydergin相同，是老人癡呆症的「輔助治療」，不是署核的「治療輕度至中度阿茲海默失智症」、「治療阿茲海默輕度至中度嚴重癡呆」、「治療中重度至重度阿茲海默症」，所謂直指核心的真正用藥。

阿釵使用的第六種藥物，Throne，100mg商品名Throne，400mg商品名Trental，學名Pentoxifylline，治療手冊歸類於腦代謝改善劑，也歸類於抗血小板製劑與血栓溶解劑（Antiplatelet agents and thrombolytic agents）。其藥理作用，包括：「一、本藥藉其對病理學受損之紅血球變形的影響，抑制血小板凝集，及減少血液黏度之增加，而改善血管血流的性質，因此本藥可改善血流受損區之微細血管循環之營養狀態（作用機轉闕如）。二、本藥之最主要特徵是可連續釋放出有效成分，保持經常的呼吸，延長血中濃度（盡信書，不如無書）。三、服用本藥已證實可改善腦血管疾病的症狀（閱讀至此，不禁覺得自己是白痴）。」署核：末梢血管循環障礙。非署核：腦循環不全、中風症狀群、糖尿病血管病變，以及抗血栓栓塞症。口服，初劑量一天三次，每次400mg，維持劑量一天兩次，每次400mg。

阿釵使用的第七種藥物，Exelon，0.5mg、1mg，學名Rivastigmine hydrogen tartrate，歸類於失智治療劑，其藥理作用，包括：「一、本品是Carbamate型態的中樞選擇性乙醯膽素酯酶抑制劑，因此被視為主動的膽素神經傳達作用，可以減緩膽素神經元所分泌的乙醯膽素降解。二、從動物的研究數據證實，本品可以選擇性地增加大腦皮層及海馬中的乙醯膽素之利用率，因此本品可以改善乙醯膽素缺乏所導致的阿茲海默症。三、同時 乙醯膽素酯酶抑制劑，可以減緩澱粉酶原的beta-澱粉前驅物蛋白質片段（APP）的形成，而澱粉嵌片是阿茲海默症主要的病理學症狀之一。」署核：輕度至中度阿茲海默症之癡呆症。不像Hydergine或Hodrin，僅是阿茲海默症的輔助治療。口服，初劑量，1.5mg，一天兩次，早餐及晚餐後服用；維持劑量，1.5mg-6mg，一天兩次。個人沒有用藥經驗，咱診所也沒進藥，是否有成效？還是僅有千份之一，甚至萬分之一的成效？我想，患者家屬和臨床醫師，瞎子吃湯圓，心裡有數，最清楚了。

文章結尾，回到前面所謂的「署核」和「非署核」。每種藥物都有一張專屬的說明書，此說明書即是「仿單」，也就是用藥方式。任何藥物，不管是國內製造或進口，都必須檢附相關資料或證件，申請中央衛生主管機關查驗登記，經核准，取得藥品許可證後，始得製造或輸入。這些資料或證件，必然包括藥品仿單，仿單經中央衛生主管機關審核後，取得保證，即具有公文書的作用，不能任意增添或修改，除非重新申請查驗登記。所以，一種藥品的適應症，完全依據仿單敘述的，即是「署核」；若超出仿單所敘述的，加油添醋，天馬行空，虛偽不實，掛羊頭賣狗肉，沒有官方掛保證的，就是「非署核」。我說藥品用於「非署核」的適應症，簡直是誇大療效，各位兄弟姊妹們，我有說錯嗎？

近代醫學講究證據，以致追求實證醫學（Evidence Medicine），也就是有科學根據的醫學，必須能用科學方法驗證的醫學，科學方法即所謂的隨機的病例對照研究（Case-control study）。眾所周知的，從老老一輩流傳下來的醫學，大半地，超過一半以上，後來都被推翻了，被證實是錯誤的，舉例來說，典型的案例，我曾在以前的文章細述過，美國國父華盛頓，罹患白喉，當年的醫師認為「呼吸困難，放血有效」，結果，在多位醫師認可，也在華盛頓本人同意下，華盛頓卻因多次放血，放血過多，而虛脫致死。

一堆非署核的，在藥界、醫界或坊間流傳，被私下認定是腦代謝改善劑、末梢血管擴張劑、失智治療劑、動暈症治療劑或鎮吐劑等等，巧立名目，說得天花亂墜，讓人無所適從，很傷腦筋。尤其，今日網路發達，似是而非的醫學理論、非醫學理論，到處充塞，以訛傳訛，混淆視聽，讓人痛心疾首。我不禁哀嘆，「盡信書，不如無書；盡信網路，不如無網路。」

藥品「非署核」的適應症，從何來？始作俑者是誰？藥廠、藥商業務員、藥師、醫師們，都難辭其咎。藥廠主辦的新藥發表會，有意無意的誤導，醫師被洗腦了；藥廠業務員登門拜訪，耳提面命，口耳相傳，醫師都被洗腦了。當然，醫師的錯是不該被洗腦，你說是不是？

在此呼籲患者和家屬，不要逼迫或強迫醫師「開最好的藥」，也不要開口閉口「自費也沒問題」，讓醫師用平常心、愛心、良心，來面對醫療，你說是不是？

文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，42篇文章。又張貼「白袍診間驚奇」，21篇文章，敬請不吝賜教。（106年11月18日完稿）