南亞大海嘯十日救援行動
二十四、打錯針、吃錯藥
作者：吳聰賢醫師
與邱小妹醫療人球案同樣嚴重，造成媒體、輿論嘩然的，還有北城婦幼醫院打錯針、崇愛診所吃錯藥案件。彰化縣有沒有類似的情形？當然一大堆，只是沒有浮出檯面，所以衛生署最近特別加強推動患者就醫的安全環境。「醫師是人，不是上帝，只要是人就難免犯錯」，這是事實，但無法拿來當藉口。
關於預防接種這項業務問題很多，需小心謹慎為要。我記載幾則投訴案，供各位看倌謹記在心，以玆警惕。我不是挖個人隱私或瘡疤，只是陳述事實。為彰化公共衛生史立傳，需保留真實性，除非可能牽涉醫療糾紛，否則採用真名真姓。
93年10月15日，有電子郵件投訴到局長的信箱，標題是「申訴醫療疏失和糾紛」：「93年10月14日及93年10月25日皆為小兒應注射疫苗之日。93年10月14日，晚上9時，帶小兒到彰化縣員林鎮小太陽小兒科診所注射流感疫苗，經櫃檯醫護人員辦理掛號，交付IC卡及兒童健康手冊，確認資料、日期、何種疫苗等，並填寫注射疫苗表格，和交付150元費用。」投訴者搞錯或搞不清該接種何種疫苗，14日該接種的疫苗是麻疹，25日才是流感疫苗，她帶小孩去診所，卻說要接種流感疫苗。
「經2診醫護人員（王永樂醫師）看診，確認兒童健康手冊，並評估可以接種流感疫苗。再經施打疫苗的醫護人員，看兒童健康手冊確認後，注射流感疫苗完成。而後醫護人員發現10月14日不是打流感疫苗的日期，而是麻疹疫苗的日期。9月25日施打第一劑流感疫苗，所以10月25日才是施打第二劑流感疫苗的日期。」
王永樂醫師是前大城鄉衛生所主任，陽明醫科畢業，一名資優的公費醫師，笑口常開，很討病患喜歡。14日應該打麻疹疫苗，卻打錯了，打成流感疫苗。家長怪罪醫護人員，兒童健康手冊經過三道關卡，竟然都沒有人發現錯誤。不過，家長錯誤在先，自己也理虧；如果家長進門說要打麻疹疫苗，護士卻打成流感疫苗，那事情就大條了。
「本人當下詢問該名醫護人員會不會怎樣？未經詢問醫師答案，她馬上回應說差幾天沒關係。本人再次詢問兩劑流感施打日期，9月25日和10月14日，這麼近有沒有關係！該名發現之醫護人員，在我的追問下，又未經詢問醫師即回答沒關係，本人拿了手冊及收據隨即離開診所。」接種日期很接近，肯定沒傷害，但這名護士太自作主張了，不管是畏罪心虛或故意隱瞞，總要稟報醫師，誠心解決問題嘛，一名護士唬得了誰。
「到達家中時，赫然發現收據記載，實收金額為0元，有開收據等於沒開收據。這一群專業的醫護人員在一連串的確認中，沒有人看到這個錯誤。經櫃檯醫護人員看過兒童健康手冊確認，再經醫師看診、看兒童健康手冊確認，再經施打疫苗的醫護人員看兒童健康手冊確認，直到注射完畢才發現錯了，天啊，打錯針了！」
「這是經國家認定合格的醫護人員，民眾將生命交付在他們的手上，沒有盡其專業的本份，以小兒的生命為兒戲，草率的回答及沒有收費金額的收據，更是令人氣絕。請查明醫療疏失，謝謝。」護士不知分寸，草率的答覆，當然惹家長生氣，「你把我看成傻瓜！」避免事情鬧大，衛生單位當然要跳出來緩頰。
我以電話跟家長溝通，「嬰幼兒疫苗接種是疾病管制課的業務，對於合約醫療院所這種疏忽，課長鄭重像妳道歉。不過，以課長兼醫師的身分，我用專業的立場向妳保證，短時間接種兩劑疫苗不會有傷害，縱然兩劑一起打，對小孩也不會有任何影響。為了此事，我們將加強醫院疫苗接種流程的管控，至於收據問題，我們會深入瞭解。」
類似這種案例太多了，我都是抱著息事寧人的態度，儘量壓低身段，幫臨床醫師說項。我不能把過錯往臨床醫師身上推，也不能說家屬犯錯，只好把責任往自己身上攔，怪罪衛生單位本身沒把醫界管好。我是醫師，真的難免醫醫相護，但我也怕事件在媒體曝光，害我寫報告沒完沒了。我相信我背後默默的努力，臨床醫師不會知道的。曾有臨床醫師罵衛生單位「與民爭利」，我不禁搖頭嘆息。
我們行文員林衛生所，請衛生所就近調查。小太陽小兒科診所負責人李介民醫師答覆如下：「敬呈衛生所：江姓小朋友於10月14日，來本院擬施打流感疫苗，經按正常程序，予以掛號及醫師評估後施打。但由於其第一次施打時間為9月25日，其間隔未達一個月，雖於健康無虞之狀態下施打，仍引起家長之疑慮。幼兒目前健康良好，且與其家屬已作過良好之溝通，本診所今後亦將加強對疫苗施打程序之確實核對，及人員態度嚴格要求，以防再次發生類似事件。」
我不知道李醫師如何良好溝通，我認為「知過能改，善莫大焉」，帶盒禮物拜訪家長，致上歉意，是最好的解決辦法，如果堅稱疫苗打錯不是醫療的疏忽，而是家長自己搞錯，那問題鐵定鬧大，事件無法落幕。當然，最重要的是沒有傷害發生，如果傷害發生，課長也無法一手遮天；很遺憾的，吳課長常爲了醫界一手遮天。
民眾郵件投訴，就要郵件回復，本案由我親自擬稿，上面長官幾乎沒刪改半字，順利過關，上網答覆：「台端於93月10月15日所傳電子郵件，業已收悉，有關您提出員林鎮小太陽小兒科診所打錯針問題乙事，回覆如下：1.雖然第二劑小兒流感疫苗接種提早了11天，對幼兒健康不會產生任何重大影響，但很高興您將此醫療疏失告訴我們。2.本局已立即責成該診所，確實改善接種流程與作業方式，避免接種疏失再次發生。3.爾後，您若有任何預防接種相關問題，隨時與本局疾病管制課聯繫，聯絡電話04-7115141轉106，謝謝來信，祝健康快樂！」
此案件順利落幕。我發現每件案子，如果能讓我第一時間介入，預後都會逢凶化吉，最擔心衛生所沒有通報上來，或拖延二、三天才報上來，此時家屬已經氣憤衝頂，壞話說盡，變成騎虎難下，難以轉圜了。縱然如此，我的手邊還不曾發生下不了台階的案件。
我的醫師身分佔了很大優勢。我開口第一句話，「我是疾病管制課吳聰賢課長，我也是以前的彰基外科專科醫師。」不管是驚慌、憤怒的家屬，或是出言恐嚇、暴跳如雷的民意代表，常能用這句話鎮住對方。加上我平常習慣性的低身段，以及我在公衛和醫學上的專業，出面溝通問題，常是無往不利的。不過，我與人溝通是強者，但與人談判是弱者。
0 意見:
張貼留言