老之將至喜相迎：（一五九）斷食善終作決定

老之將至喜相迎：（一五九）斷食善終作決定

作者：吳聰賢醫師

台灣有一句俚語：「有一就有二，有二就有三，無三不成禮」，既然，前兩回都已提老年癡呆了，這回我繼續再來談老年癡呆，以填滿三這個整數，代表我高規格的，幾近十足的禮數。何謂「無三不成禮」？教育部台灣台語常用辭典網路版，有如下的解釋：送禮或致敬，要一而再，再而三，比喻禮多人不怪。我再三致意，希望不惹你嫌，也不惹你怪。在我的門診，老年癡呆症有兩種態樣，一種是沉默寡言的，另一種是嘮叨吵鬧的，兩者各走極端，一靜ㄧ動，180度翻轉，反差非常大，前者讓人憐，後者讓人嫌。前一回，我提到的老年癡呆症患者，她是沉默寡言型的，好像嘴巴被堵住了，更像嘴巴被縫起來了，半句話也不說，難道癡呆到忘記怎麼說話了？這一回，我談的則是嘮叨吵鬧型的，不單嘮叨，不僅吵鬧，且大聲喊叫，引人注目，引人關切，甚且高聲呼喊求救，喊聲充塞整個診間，在空中迴盪，震耳欲聾，幾乎要把天花板掀掉。兩個禮拜前，我夜間門診來了一位患者，男性，剛好滿90歲，不是咱診所的老病患，20幾年前，曾掛過一次診，這次是第二次來看診，他由家屬推著輪椅進來，女兒摸樣的中年女性，手裡拿著一條鼻胃管，屬矽膠材質的，說連著兩天，在兩家醫院插鼻胃管，都被患者拔除，希望咱診所能幫患者，再插鼻胃管。鼻胃管有兩種材質：一般材質的鼻胃管和矽膠材質的鼻胃管，前者，材質較硬，不適感較重，成本低，健保有給付，須每兩週更換一次；後者，材質較軟，病人感覺較舒適，成本較高，健保大半不給付，要自費購買，醫療器材店或藥局有賣，一條約300元，可一個月更換一次。我個人良心建議，插鼻胃管最好採用矽膠的，花錢省困擾，除了上述原因外，一般材質的鼻胃管，插在胃裡，經過胃酸作用，極容易塑化，變成堅硬狹窄，很快堵塞，導致灌食困難，不時跑醫療院所，甚至更換鼻胃管，引發折騰人的困擾。

避免針對某個病患，避免洩漏個案隱私，凡提到病人，我都會把病人的性別、年齡和時間等，進行乾坤大挪移，免得說我洩漏個人隱私。這位90歲的男性老病患，癱坐在輪椅上，眼神不知往哪瞟，默默地不語，看家屬手上拿著鼻胃管，我心裡已有個底，病人應該罹患中風，吞嚥困難，無法進食，要來插鼻胃管。沒想到，病人安靜沒3分鐘，就開始喊著：「我要尿尿！...我要尿尿！...」持續不斷地喊，沒想到老人家的丹田，還這麼有力，真的很吵。家屬不理睬，解釋說病人罹患老年癡呆多年，會莫名其妙亂喊。鼻胃管好插嗎？這是第一年住院醫師的基本功，不是那麼好插，需要相當專業和技巧，否則家屬在家自己插，豈非省得麻煩？有兩類患者，插鼻胃管特別困難，第一類是喪失意識的患者，不會聽指揮進行吞嚥工作，只能抓住時間，當患者吸氣後，緊接著要吐氣，剛好會厭軟骨關閉的當下，馬上把鼻胃管插進食道，否則鼻胃管會插進氣管，功敗垂成。第二類是老年癡呆症患者，此類患者比第一類患者更加難搞，說沒意識，卻有意識；說有意識，卻又沒意識，不但聽不懂指揮，還會更加搗蛋，要他吞嚥，卻大聲喊叫，要他閉嘴，卻張開大嘴巴，簡直拿病患莫可奈何。醫護人員沒有透視眼，怎麼知道鼻胃管有插進胃裡？還是插進支氣管裡？需要靠兩種技巧，第一個技巧，從鼻胃管灌空氣，用聽診器聽胃部是否有聲響，若有咕嚕聲，代表鼻胃管插對了地方，否則就是插入了支氣管。第二個技巧，從鼻胃管灌進少量開水，3、5c.c.的，然後看病人的反應，若沒反應，表示插對了地方；若有嗆到的劇烈反射動作，則表示插錯了地方。當然，若患者意識重度昏迷，這種灌開水的動作是失靈的，也是危險的。老年癡呆症患者，意識不清，完全無法配合，倘要我這個老醫師來插鼻胃管，肯定患者未累倒，我自己可先垮掉了，好理家在，診所的跟診護士和助手，比大醫院的專科護理師和住院醫師還行，十八般武藝樣樣精通，加上3、4名家屬在旁協助，一大票人抓著患者，激烈插鼻胃管。雖說護士和助手們身經百戰，接受完整訓練，但病患的抗拒，可想而知啦。結果呢？患者奮力抵抗，劇烈擺動，手舞足蹈，持續不斷地高喊著：「救命啊！我會死啦！...救命啊！我會死啦！...」喊聲響徹雲霄，不僅診間，我猜測外面候診室的患者，肯定被下破膽了。

老年癡呆症的態樣，沉默寡言型的，是否老年癡呆前的本性，就是內向沉靜的？而嘮叨吵鬧型的，是否老年癡呆前的本性，就是聒噪多話的？我不知道，我經驗不多，這是值得觀察的。不過，也難說！說不定罹患老年癡呆後，隱藏在心內深處的本性，不再受約束或束縛了，反而一五一十地，徹徹底底地，全部表露無遺，導致180度的轉變和反差呢！鼻胃管好插嗎？90歲又老年癡呆的患者怎會好插？當然不好插！簡直經歷了一場混戰，有如第一次世界大戰，更像第二次世界大戰，又如台灣俚語說的「舞豬舞狗」，天翻地覆地，花上好長時間，至少半個小時以上，或許一個小時，才勉強插上鼻胃管，害得門診中斷甚久，候診室的病人都被耽擱了。這樣辛苦地插鼻胃管值得嗎？我不是說CP值（性價比或效價比），而是擔著心，前兩次，患者自己把鼻胃管拔掉了，難道這一次，患者不會再拔第三次嗎？肯定會的！保證會的！一定會的！除非24小時，把患者的雙手捆綁和約束！然而，談何容易？家屬稍不注意，患者可能掙脫捆綁，又再次拔掉鼻胃管，歷史又再重演呢。怎麼辦？據說70年代，有的醫院會搬出殺手鐗，使出絕招來，鼻胃管貼膠帶是沒用的，就是用大角針和粗線，在上嘴唇上，狠狠地縫上一針，打上死結後，緊緊地綁住鼻胃管，縱然病患緊扯鼻胃管，也拔不掉鼻胃管，只會把嘴唇扯痛，甚至扯出血來而已。當然，為了避免太殘忍，避免家屬不忍，就不輕易換鼻胃管，可能放上3、4個月，直到鼻胃管塑化了，阻塞了，再也無法灌食了，再重換鼻胃管。一個90歲的老年癡呆患者，需要如此折磨他嗎？確實讓人不捨！有沒有第二條路可走？有沒有兩全其美的方法？有沒有讓人生末日好走的方法？若依照斷食善終的說法，家屬需要耐心，需要技巧，採取用口餵食的方式，盡量讓患者用口進食，當患者少吃、不吃、厭食時，就不去勉強他，同時，灌食、打點滴、打營養針也都不需要；當患者想吃、要吃、有食慾時，就給與餵食，不必要故意不餵食，完全採取順其自然的方式，吃就餵，不吃就不餵，直到患者油盡燈枯了，可能兩個禮拜，可能三個禮拜後，病人也自然地，平平靜靜地走了，走上人生末日，而不是舞豬舞狗地走了。這算殘忍嗎？家屬能接受嗎？這是非常大的天人交戰！醫護人員幫不上忙，也沒有義務幫忙，只會繼續插鼻胃管，繼續折騰病人，是否考慮斷食善終？病人沒有意識可決定，只有家屬才能作最後決定。我最怕的，就是老年癡呆，我沒有辦法自己作決定。至於你呢？（114年4月9日完稿）