白袍診間驚奇
九十一、走不回去的吸毒人生：武漢肺炎來衝擊（第三十九回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：克流感、易剋冒、瑞樂沙、學名藥、非專利藥、仿製藥、旅遊史、職業別、接觸史、是否群聚（TOCC）、嚴重急性呼吸道症候群（SARS）、嚴重特殊傳染性肺炎、武漢肺炎、中東呼吸症候群冠狀病毒感染症（MERS）、智能不足、智能偏低。
彰化少年輔育院，這名未滿十七歲的毒癮個案，參加院內舉辦的，美容丙級技術士檢定考試，然而，衛生技能術科測試卻不合格，只要這關卡死了，其餘都免談了，縱然通過學科測試，也通過專業術科測試，即使均得到滿分，都別夢想拿到美容丙級技術士證照。此此衛生技能術科測試，由我和另一位縣內某衛生所稽查員，兩人一起監評，但是，一人監評一半的應考人員，各自監評，各自獨立打分數，各自判定合格或不合格，兩人是分開且各自進行。
很不幸地，二十二、三位應考人中，大家都通過了，竟然只有這名個案沒有通過，可想而知，這是多大的打擊！粉身碎骨的挫敗，肝腦塗地的崩潰！不過，反過來說，以整體來說，少輔院聘請來的美容專科老師，是相當地盡職，卯起勁來指導同學，以致合格的比率還蠻高的。或許，因疼惜，因可憐這些特殊族群孩子，不知未來在何方，不知何時能撥雲見日，美容專科老師付出極大愛心，務必要讓她（他）們考上技術士證照，讓她（他）們有信心，有勇氣，去面對不知的未來。
人同此心，老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼，人都有惻隱之心，總希望能扶人一把，做善事，也積陰德。回想當年，我第一次拜訪少輔院，回程時，沿著山腳路，我是淚流滿面，哭著回彰化縣衛生局的。她（他）們跟我的孩子，都是同樣大的年紀，每個孩子都是父母心中的寶，而她（他）們卻被關在裡面受刑。也因如此，美容專科老師不顧一切，低聲下氣，乞憐的口吻，甚至下跪都可以，拜託那位衛生所同仁，希望重改分數或重新測驗。挺麻煩的，這是強人所難，難以面對的難處。
不要誤會，美容和女子美髮，兩張技術士證照，不限定女生才能考；如同，男子理髮技術士證照，也不限定男生才能考。這次術科監評工作，大部分應考人是女同學，卻也有兩、三位男同學，也參加了術科測試。上週，在門診診間，遇到一位感冒發燒的病患，祖籍南投縣信義鄉，病患十九足歲，男性，面目黎黑，長得高頭大馬，壯得有如一條牛，不！更像綠巨人！他在台中某補校，建教合作，唸的卻是女子美髮。我問他丙級技術士證照考過沒？他羞澀地搖頭說，「剛考過，但沒考上。」當我說，我曾是衛生技能術科監評老師時，他誇張地瞪大眼睛，無法置信呢。
說到感冒，正如我先前說過的，每年11月至隔年3月，尤其春節前後，是流行性感冒盛行的高峰期，每年都如此，幾乎沒有例外；也因近日，早晚溫差大，一般感冒也蠻多的，暴增了好幾倍，門診病患驟增。這位來自信義鄉的布農族年輕人，前一天開始不舒服，這天上午體溫38.5度，輕微頭痛、喉嚨痛，少許鼻塞，沒有咳嗽，因上呼吸道症狀不明顯，且體溫未達39度，我認為應是一般的感冒，絕不會是流感，所以，沒做流感快篩，也沒給克流感，僅給一般感冒藥和退燒藥，症狀治療，讓他回家吃藥，多喝水，及多休息。
沒想到，隔天，另一位三十餘歲病患來看診，前一晚開始發病，這天下午發燒到38.5度，僅抱怨全身酸痛、四肢無力，沒有喉嚨痛、流鼻水等上呼吸道症狀，也沒有咳嗽，我認為流感機會不大，不考慮流感快篩，也不考慮給克流感。但是，病患說了一句話，「四天前，姐姐的孩子有回來探望外公和外婆，我跟他有短暫接觸，沒想到剛回去，孩子就生病了，罹患了B型流感，還因此住院。」不就是有流感「接觸史」嗎？我態度丕變，馬上做流感快篩，結果，證實病患也感染了B型流感，我即刻開出公費的克流感，此為治療流感的特效藥。
其實，我開的不是原廠的「克流感」，而是台製的「易剋冒」，易剋冒是克流感的學名藥，或稱非專利藥，或稱仿製藥，兩者成分是相同的。依疾管署的規定，公費的流感抗病毒藥劑，優先給易剋冒，等易剋冒用完了，才考慮給克流感。一般臨床醫師，偏好使用原廠藥，對台製藥較沒信心，但截至今日，還不曾有醫師質疑易剋冒的藥效。如果有醫師敢如此質疑，簡直是白目，衛生局疾管科必定第一個站出來，大聲撻伐這名白目醫師，竟敢找公共衛生的碴，未免不知量力，也不知死活。
提到公費流感抗病毒藥劑，除了克流感、易剋冒外，還另有一種藥劑「瑞樂沙」，其劑型較特殊，屬粉末的，不是口服的，而是用嘴巴來吸，吸入咽喉內，療效跟克流感、易剋冒類似。瑞樂沙適用於五歲以上兒童和大人，比克流感和易剋冒方便，兒童不須依照體重調整劑量，每次吸入兩劑（每劑五毫克，兩劑共十毫克），每天兩次，連續使用五天；若是預防性投藥，則每次吸入兩劑，每天一次，連續使用十天。治療性用藥和預防性投藥，除了成分不同、劑量不同外，每天兩次，連續五天；每天一次，連續十天，則與克流感和易剋冒完全一樣，蠻好記的，不會忘記。
瑞樂沙屬粉末劑型，需藉助特殊的碟型吸入器，才能吸入，在操作上和吸入上，不是很順手。我公職退休前，在疾管科公費藥劑主辦人，示範和指導下，我學習了數次，總是笨手笨腳的，難以順心駕馭。我猜，病患在使用上，也應有此感受，以致對瑞樂沙多少有些排斥，也造成醫師不大願意開出瑞樂沙。如果醫師們都不開瑞樂沙，疾管署用公務預算採購的瑞樂沙，豈非要放著逾期，等著報廢銷毀？我仍在公職時，大家卯足勁兒，好言規勸臨床醫師們，盡量用瑞樂沙，來取代克流感；規勸成效有限，最後，只好採搭配方式，十盒克流感，搭配十盒瑞樂沙；或十盒克流感，搭配五盒瑞樂沙，總之，盡量消耗瑞樂沙的庫存量。
去（108）年年底，各公費藥劑合約院所，接到衛生局函轉疾管署的公文，為了儲備藥劑的調控，請醫師們優先使用易剋冒。緊接著，今（109）年年初，各公費藥劑合約院所，又收到衛生局函轉疾管署的公文，請醫師們優先使用瑞樂沙。但是，瑞樂沙使用上有四個不便：第一個不便，年幼的兒童，不會用嘴巴吸粉末，且不能用口服的，不知如何是好，無解啦。第二個不便，上了年紀的老年人，手腳不靈光，不會使用特殊的碟型吸入器，會望之卻步。第三個不便，嚴重咳嗽、呼吸困難或氣喘的病患，要抓好空檔吸粉末，是相當地強人所難。第四個不便，咽喉較敏感的病患，吸入粉末後，可能刺激到咽喉，誘發劇烈咳嗽和痙攣，成了反效果，且危險。
由於瑞樂沙有四不便，總不能霸王硬上弓，也不能趕鴨子硬上架，所以，衛生局公文有但書，「請優先使用瑞樂沙，惟醫師仍可視病患狀況，及其專業判斷，開立適當之公費藥劑。」衛生局公文四平八穩的，立場站得相當穩，沒得抗辯和抗爭的，然而，卻害苦了臨床醫師，若醫師無法滿足病患要求，被罵的會是醫師；若醫師滿足了病患要求，可會招來疾管科公職人員的白眼，即使我是她們的前長官，仍會招來白眼的，「對不起！吳醫師，衛生局沒有克流感，也沒有易剋冒，只剩下瑞樂沙，你要不要？」我公職退休，重回臨床，變成了臨床醫師，風水輪流轉，衛生局每一個人，包括疾管科人員，她們都變成了我的長官，我要看她們的白眼和臉色。醫療院所的業務主管機關是誰？就是地方衛生局。
我猜測，當年，在新型流感的恐慌下，世界各國搶著採購克流感，疾管署豈能落人後？當然跟著積極採購，防疫等同作戰，防疫物資等同戰備物資，沒物資，怎作戰？為了購足必須的儲備量，怎麼辦？搶不到克流感，只好退而求其次，搶著買瑞樂沙了。瑞樂沙有效期限快接近了，但無論如何，總在效期內，絕不會是逾期藥劑，疾管署沒有精力去應付民意代表和輿論的撻伐，為了避免報廢，避免銷毀，只好盡量釋出，也盡可能優先使用了。浪費公帑是極大的，難以承擔的罪名，若加上監察委員的彈劾，會讓公職人員搥心肝的。我是中華民國的國民，更是前公職人員，尤其以終生防疫人自居，我當然全力配合政府政策，必然優先開出瑞樂沙。不過，要請健保藥局的藥師們，多擔待些，多花些時間，指導病患如何使用瑞樂沙了。
我很驚嚇，從這名B型流感病例，我驚覺我對流感的診斷，有極大錯誤，過於狹隘和偏差，我必須重新訂正，給予不同的思考，尤其發病的前兩天，症狀可能不是那麼典型，會變化多端。我要自我訂正的有三點：第一點，流感會發燒，但不必然要39度以上，這是狹隘的錯誤；第二點，流感不必然要有呼吸道症狀，如喉嚨痛、流鼻水、鼻塞或咳嗽等，這是偏差的錯誤。第三點，流感可能以全身酸痛和四肢無力來呈現，而不合併呼吸道症狀，這也是偏差的錯誤。
其實，疾管署的「類流感」定義，可能也要稍微修正些，不要太狹隘，免得診斷出現誤判。公費流感抗病毒藥劑使用對象，疾管署有嚴格規定，共有八項使用條件，無須進行快篩，醫師可視病患狀況及自身專業判斷，給予公費藥劑。其中一項條件是：「有發燒之類流感患者，且家人、同事、同班同學有類流感發病者」，惟此條件有適用期間，大抵是流感的流行高峰期，以往年來說，去年是107年12月1日至108年3月31日，今年則提早了，從108年11月1日起，即開始適用。至於何時截止，疾管署會依據流感疫情演變，另行宣布通知。
何謂「類流感患者」？「類流感」的定義是什麼？疾管署有規定嗎？有！規定得很清楚！疾管署設立的定點醫師監視通報系統，對類流感有如下通報定義：「突然發病，有發燒，耳溫等於或大於38度，及呼吸道症狀，且有肌肉酸痛或頭痛或極度倦怠感。惟須排除單純性流鼻水、扁桃腺或支氣管炎。」你有沒有注意到，文中的「及呼吸道症狀」的「及」字？上述B型流感病例，完完全全沒有喉嚨痛、流鼻水、鼻塞或咳嗽等症狀，所以，「及」是否應修正為「或」？你說呢？
當然啦！上述B型流感病例，如果再拖個一、兩天，呼吸道症狀應該會出現，但卻延遲了一、兩天治療，會多受苦一、兩天，且依據克流感仿單說明，發病48小時以內，服藥效果較好，發病越多天，效果越遞減。民國86年，我變換跑道，從臨床走入公衛，我主動向疾管署申請，願意擔任傳染病監視定點醫師，全縣27間衛生所，好像只有我。以致，前三年，身為衛生所主任，我是定點醫師；後三年，身為疾管科科長兼衛生所主任，我亦是定點醫師，我總共做了六年定點醫師。要說聲抱歉的，因我衛生所門診量不多，我通報的數字也是不多，代表性差遠了。
上述B型流感病例，我有提到「接觸史」，近日，此「接觸史」可大夯特夯呢！民國92年，大陸廣東順德爆發「非典型肺炎」，簡稱「非典」，或稱「不明原因肺炎」，最後命名為「SARS（嚴重急性呼吸道症候群）」，台灣遭受波及，醫院封館封院的，引爆極大恐慌，和死傷無數的疫情，從3月14日首發病例，至7月5日，世界衛生組織宣布台灣自SARS感染區除名，最後除名的國家，總共674名病例，其中84人死亡，死者中有11人是醫護人員。後SARS以來，疾管署開始推動TOCC，何謂「TOCC」？這是四個英文字的縮寫，中文意思是「旅遊史、職業別、接觸史、是否群聚」，「接觸史」是其中的一項。
此SARS感染源，後來證實是冠狀病毒，應是野生禽畜、野生獸類，如白鼻心、蝙蝠、猴子、蛇類等，先感染給人，然後人傳人。沒想到16、17年後，歷史重演，另一種類的冠狀病毒重來，在大陸武漢爆發了特殊不明原因肺炎，簡稱「武漢肺炎」，台灣正式命名為「嚴重特殊傳染性肺炎」，且劃歸為第五類法定傳染病，醫師必須即刻通報，否則處以200萬元罰鍰。台灣又要遭受衝擊了，中央疾管署正挫咧等，地方衛生局疾管科的防疫人員，又要經歷一場浩劫了。
此次疫情，疾管署下指令，所有發燒病患進入醫療院所，醫護人員都要問明「TOCC」，也就是旅遊史、職業別、接觸史、是否群聚等，例如「14天內有赴中國武漢，及發燒38度以上，有呼吸道症狀」，若有，必須即刻通報1922，或直接通報衛生局疾管科。接觸史則指：是否去武漢傳統市場？是否參訪禽畜養殖場？是否接觸禽畜、野生動物？是否接觸疑似或確診個案等？天啊！又會是一場大浩劫嗎？希望不會，但願天佑台灣！也對所有疾管科和防疫同仁，說聲「您們辛苦了，大家加油了！」
為何說中央疾管署正挫咧等？從200萬元罰鍰就可以知道。依據傳染病防治法，條文有明確規定，不管何種法定傳染病，從第一類至第五類都一樣，沒有按照規定時程通報，醫師裁罰9萬至45萬元罰鍰，醫院則是30萬至150萬元罰鍰，若彰基某位醫師，忘記通報某法定傳染病，醫師和院方加起來，基本罰鍰就是39萬元，但為了武漢肺炎，疾管署宣布提高到200萬元罰鍰，醫師和院方加起來，總罰鍰將高達400萬元，是原本的十倍以上。疾管署逢年節，飢不擇食，在搶錢嗎？想多了，當然不是！不是疾管署開鍘，而是衛生局開罰，罰金不是入疾管署口袋，也不是衛生局荷包，而是彰化縣政府縣庫，悉數充公，沒有所謂的裁罰獎金。
為何如此？是疾管署慌了心，亂了套，糊裡糊塗，私自宣布提高罰鍰的。願疾管署穩下來，可以挫咧等，防疫等同作戰，如臨深淵，如履薄冰，但絕不能亂了套。我猜應該不會亂了套，台灣的防疫作為，包括中央和地方衛生單位，以及醫界，大家都挺有經驗的，身經百戰的。民國92年的SARS，我們熬過來了；102年以後的MERS（中東呼吸症候群冠狀病毒感染症），我們擋下來了，我對台灣的防疫是有信心的。我公職退休前三、四年，我率領防疫同仁，到各家大型醫院，特別是部立彰化醫院，進行MERS相關演練，從疑似病患就醫開始，通報、隔離、著裝、動線、消毒、負壓病房、採檢、檢體包裝，以至將檢體用專車送往疾管署中區管制中心，此演練反覆又重複，直到一氣呵成，抓不出一絲破綻。
或許，疾管署確是慌了心、亂了套，行政命令可以牴觸法令嗎？法令可以牴觸憲法嗎？當然不可以。疾管署用一紙公文，就將裁罰提高十倍以上，是違反傳染病防治法的，醫療院所可以抗告，雙方會有得吵的。其實，以救世濟民為職責的醫師，有哪位醫師會故意不通報？非故意之錯，衛生局會大力開鍘，祭出罰單嗎？絕對不會！公衛和醫界是一體的，全力做好防疫才重要，不該築起隔閡。我任職期間，我跟衛生局長官，兩人立場是一致的，我們會高高舉起，但輕輕放下，雷聲大，雨點小，會行文醫療院所，要求期限內回文，給解釋，給改進措施。有幾所醫療院所，我們都不曾開罰過。
公衛端和醫界，雙方心知肚明，意在言外，公文往返，彼此給台階，也互相玩玩文字遊戲，然後，雙方相安無事，衛生局不開鍘了。不過，不要誤會，誤以為衛生局公文僅是唬人的，嚇唬人罷了，錯！千萬不要這樣想，如果被衛生局抓到密醫、偽藥、假藥，或是食品安全問題，那問題可大了，完全不講情面，裁罰是不手軟的，保證下重手，尤其是食品衛生科，每年裁罰都是上千萬，甚至數千萬，任誰都招惹不起。
重回美容丙級技術士話題。美容丙級技術士技能檢定考試，包括學科測試和術科測試，術科測試又分專科技能術科測試和衛生技能術科測試，我是擔任衛生技能術科測試的監評人員，負責監考，也負責評分，手握生殺大權，權力極大，我對此工作很了解，我有話說，至於前兩項測試，學科測試和專科技能測試，我不了解，我不予置評。衛生技能測試難嗎？大抵上，不困難，但也不簡單，不能用矇的，也不能用騙的，須要實際操作，至少要有老師指導，且密集訓練和背誦，才有辦法過關，以學校課程來說，可能要花上兩週以上學習，最保險的辦法是，花三、四週下苦心。
數年間，我參與了近十場衛生技能術科測試，若每場次二十名應考人，總共有二百名學員，在我手下接受評分，有幾人過關？有幾人沒過關？極大部分都過關，僅有四人被我刷下來，原因是操作太生疏，一眼就能看穿，沒經過反覆訓練，把測試當訓練，也當遊戲，被我評分不合格，對方也只能默然接受，完全沒半句怨言，反紅著臉頰，羞愧退場。我監評的不合格率只有百分之二，比一般的監評人員寬鬆一半以上，別人的不合格率至少百分之四、五。我為何比較寬鬆？難道沒有評分標準嗎？還是我放水、瀆職、假公濟私？還是我無知鄉愿？這話題後面再敘。
我比較擔心的，不是合格比率，我很在意個人的智商問題。衛生技能術科測試，對一般常人來說，一點也不困難，只要多加練習，保證可以過關，因試題範圍甚為侷限，變化不大，僅是用抽籤的方式，剪刀變剃刀，剃刀變梳子，梳子變毛巾罷了，且試題範圍是完全公開的。然而，我非常擔心那些弱智者，怎說？智能障礙分四個等級：一、輕度智能不足：智商介於55-70之間。二、中度智能不足：智商介於40-55之間。三、重度智能不足：智商介於25-40之間。四、極重度智能不足：智商低於25以下。後三者，應該無法獨立自主，無就業能力和工作能力吧？但輕度智能不足者，是否可以鼓勵就業？從事理髮、美髮和美容工作？然而，要通過衛生技能術科測試，會是一個很高聳的關卡。
役男體位判定分三等級，常備役、替代役和免役，我幹了十幾年，彰化縣役男體位判定組組長，還算漫長的歲月，因智商未達85，而被判定智能偏低，屬於免役體位，不用當兵的，可不算少數，我在體位判定書上蓋上我的職章，都會覺得難過和手軟，跟那些持有身心障礙手冊者一樣，他們都是值得關懷的弱勢族群。沒有資格領殘障手冊，智商介於70-85之間的智能偏低者，他們也要自立營生，也要養家糊口，能不給他們工作嗎？雖不若輕度智能不足者嚴重，衛生技能術科測試不是高聳的關卡，卻也是一道艱困的難關，可能須要經年累月，反覆地參加檢定考試，才能勉強取得一張，美容的丙級技術士證照呢。
縱然他們的專業手藝，已經達爐火純青的地步，甚至達人或薪傳的等級，弱勢族群參加技術士檢定考試，勞動力發展署有加分或開方便之門等補救措施嗎？沒有，我搜尋不到！唯一搜尋到的是，「特定對象參加技術士技能檢定補助要點」有規定，身心障礙者、獨立負擔家計者、中高齡非自願性失業者、原住民、生活扶助戶（低收入戶）、更生受保護人、長期失業者、其他經本會認定為必要者，這些人可以申請費用補助，有哪些補助？
你有注意到嗎？智商介於70-85之間的智能偏低者，並沒有位於補助之列。到底補助哪些項目和金額？包括報名資格審查費150元、學科測試費120元、術科測試費930元、證照費160元（若申請懸掛式技術士證書，則是400元），合計1360元。不要懷疑，不要心存幻想，補助要點規定得很清楚，同一職類同一級別，以補助一次為限，不得重複補助；若缺考的，等同已補助，往後不得再申請補助。終其個人一生，區區1360元補助，算哪門子補助？智能偏低者和輕度智能不足者，不知要考幾次呢！考到氣餒，考到放棄，甚至自我放逐？更切實際的，如何協助取得技術士證照才是重點啊！待續。（109年1月22日完稿）
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