7月 2022 ~ 吳聰賢醫師

把酒言歡能幾回：（一O七）心房顫動電燒灼作者：吳聰賢醫師唐常建：「清晨入古寺，初日照高林。曲徑通幽處，禪房花木深。山光悅鳥性，潭影空人心。萬籟此俱寂，惟聞鐘磬音。」民國98年，因經年累月發作心律不整，所謂的心悸，已有5、6年，心臟科醫師診斷為心房纖維性顫動（簡稱心房顫動）和心房撲動，由於隨著時間逾越，越發嚴重，不得不痛下決心，北上台北榮總，接受心臟心導管電氣燒灼術。此手術包括兩大部份：第一個部份，心導管電氣生理學檢查，查出心臟不正常放電的部位；第二個部份，心導管電氣燒灼術，用導電高溫殺死不正常放電的部位，永絕後患，不再繼續作惡多端，不再持續不正常放電。心臟細胞，生病了，變異了，變性了，好像電鰻般，原本不會放電的，卻變成會不正常放電，導致心肌不正常收縮，以致產生心律不整，不單心跳速率加快，快者每分鐘110、120下，甚至130、140下，還會不受控制地，不規律的心臟亂跳，時快時慢，忽緊忽鬆，且不時脫線和跳針，少掉很多節拍，有如脫韁野馬，萬馬奔騰；有如火山爆發，天崩地裂，好像陷入絕境，自己根本無法掌控，失去了主意，令人心慌又心急，也讓人抓狂和無奈。此手術，無須全身麻醉，僅須在右鼠蹊部，局部麻醉即可，故整個手術過程，大約3、4個小時，或5、6個小時，甚至超過8、9個小時，患者躺在手術台上，意識是完全清醒的，醫師可以一面動手術，也可以一面跟患者講話。幫我動刀的醫師，有好幾位，我感覺至少有3、4位，他們跟我講的話，主要是叮嚀：「會不會很痛？很痛的話要說！」痛是很主觀的感覺，何為痛？何為不痛，標準在哪？不過，我喊過兩、三次痛，因痛徹心扉，咬緊牙關也撐不住，會哭喊哀叫的痛。沒有經歷過心導管電氣燒灼術的痛，任何人都沒資格說「痛徹心扉」這個成語。開刀過程中，眼睛被蒙蔽，我看不到動手術者，但從燒灼手法輕重，我估計有3、4位動手術醫師，因有的燒得輕，有如蜻蜓點水，有如漣漪滑過湖面，不痛不癢的；但有的燒得重，有如殺豬宰羊，有如放火燒山，疼痛竄骨髓，也竄心坎呢。手術前，必得常規接受心臟電腦斷層掃瞄，甚至心臟核磁共振檢查，因要了解每位病患精細的心臟結構，失之毫釐，差之千里，縱然微小的差異，也不能放過，否則會出大問題，牽涉患者生命安全。何謂大問題？心導管首先，從右鼠蹊部的股靜脈穿刺插入，沿著股靜脈，往內往上推進，然後進入下腔靜脈，當穿過橫膈膜的下腔靜脈裂孔後，即進入了右心房。會造成不正常放電的心臟細胞，較少位於右心房，大都位於左心房，如今，困難的地方出現了！因右心房和左心房沒有相通，兩者之間隔著一堵牆，稱做心房中膈，若有相通，則是心房中膈缺損，反而是一種先天性心臟疾病，嚴重者，缺損大者，須接受開心手術，進行破洞修補。沒有相通，心導管要如何通過心房中膈？山不轉路轉，路不轉人轉嗎？不是的！沒有退路，無法迂迴，只能用尖刀硬闖心房中膈，把心房中膈打洞，讓心導管穿過去，才能進行電氣生理學檢查，以及電氣燒灼術呢。這個打洞過程，具有相當危險性，病患解剖位置有變異，或解剖位置抓不準，或立體空間抓不穩，有可能穿錯部位，把心導管穿破了心臟，造成心臟血液，如黃河潰堤般，整個沖進心包膜腔內，引發心包填塞，這是重大併發症，心包填塞會壓縮心臟，造成心臟無法搏動，心跳停止，血流中斷，病人只有死路一條！必得即刻心包膜腔穿刺，引流積血解壓，或者緊急送進開刀房，找來心臟外科醫師，進行開心手術補破洞。為了避免出意外，知己知彼，百戰百勝，術前的電腦斷層掃描，成了很重要的必備檢查。提到心房中膈穿刺，有其危險性和致死性，我不禁想到股靜脈穿刺，股靜脈是身上很大條的靜脈，難道沒有傷害性和危險性嗎？在術後，拔除心導管時，在開刀房即刻加壓止血，轉入加護病房後，更是無數沙袋重壓，然而股靜脈血流量大，血壓強，血液仍從穿刺傷口滲出，以致我右鼠蹊部，以及右大腿內側和前側，整個一片瘀青，有如車禍重傷般！後來，我出院近一個月，這些瘀青才逐漸散去，沒有形成血腫或膿瘍，算是不幸中的大幸。何謂心臟細胞不正常放電？極大多數的心臟細胞，90%以上，是乖寶寶，是好孩子，不會作怪，不會使壞，不會自己主動放電，永遠聽大人的話，是隨波逐流的好人家，大家平安度日子，也快樂過日子，但有些心臟細胞，不知何故，不知何原因，竟然不堪寂寞，放浪形骸，放蕩不羈，召集同夥，成了佔地為王的惡霸，竟然耍槍弄劍，能主動放電，害得心臟有如多頭馬車般，胡亂衝撞，隨意亂跳，引發了心房顫動等心律不整。心臟的不良綠林惡棍，連帶的使人遭殃，害怕心臟過度勞累，心臟衰竭，暴斃而亡；尤其擔心心臟血栓形成，到處流竄阻塞，引發心肌梗塞，瞬間猝死；引發腦中風，口吐白沫，口眼歪斜，半身癱瘓，不醒人事呢。正常的心臟跳動，非你個人所能控制，你無法呼風喚雨，要它停就停，要它快就快，要它慢就慢，它自始至終，受自主神經系統管轄，由交感神經和副交感神經管控，其背後指使者，是位於延腦的心臟血管中樞。心臟跳動的啟動節律點在何處？不是雜亂無章，各據山頭，各自為政的啟動，而是有統一發號施令的啟動點，那個啟動點位於右心房的「竇房結」，竇房結是一群特化的心臟細胞，會發出電氣脈衝，所謂的放電，它可說是總指揮官，是發號施令者，也是心臟跳動的主宰。接著，此電氣脈衝，會傳遞到心房心室交界的「房室結」，房室結也是一群特化的心臟細胞；然後，此電氣脈衝順著神經傳導路線，所謂的「房室束」或「希氏束」，傳遞到整個心臟，每一個心臟細胞，讓心臟細胞組成的心肌，依序精準地，同一步伐，整齊劃一地，分秒不差地，同時跳動，整齊精準到極限，連自己都感覺不到心跳，而這心跳會分秒不停地，陪伴你一輩子，可能80年、90年，或許陪你到成了百歲人瑞。說來，心臟滿盡忠職守的，讓人欽佩，卻也蠻可憐的，到死方休。但是，對心律不整患者來說，尤其是心房顫動、心房撲動的患者，才真正的可憐，那些叛變者，造反作亂者，不該主動放電的心臟細胞，不受管控地，卻三不五時，自動放電，等同到處點火，到處放火，燒殺擄掠，導致心臟受驚害怕，無端亂跳動，搗亂了正常，而有節律的跳動。你可知道？心房顫動發作時，自己可以感覺得到，甚至可以聽得到，胸口不是小鹿亂撞，而是萬馬奔騰，幾千萬匹馬，狂嘶狂奔，馬不停蹄地，幾乎要衝破個人胸口，往外飛奔而去呢！殺人放火金腰帶，修橋補路無形骸，這些異常的心臟細胞，不義也不公，胡作非為，殺人放火，是魔鬼，也是惡煞，卻要人類跟著它陪葬！這些大惡煞，有法可治嗎？有藥物可治嗎？目前沒有！心臟心導管電氣燒灼術有能耐嗎？不容易，很困難，復發率很高！我就是典型的復發者。唉！未來還有很長的路要走，醫學還要精進，目前，只會讓群醫束手，讓病人哀嘆！正常的心臟電氣脈衝傳導，有固定的點，有固定的方向，不會到處放電，不會多處放電，也不會倒行逆施，更不會橫衝直撞，它的電氣脈衝傳導，必得經過三個途徑：竇房結、房室結、房室束，從生命起點，以至生命終結，它亙古亙今，亙古永不變！至於那些不正常發電的，所謂的叛變者、背叛者、綠林惡霸，它們隱藏於何處？隱藏在心臟裡面嗎？很接近，很靠近，似乎是答案了，但不是！它們隱藏在肺靜脈、上腔靜脈、下腔靜脈裡，或許，還有不為人知的隱密處所，等待醫師、學者和專家，去深入挖掘和探討呢！我分三個時期，來分別說明。一、早期，心臟學家認定它們，隱藏於肺靜脈進入左心房的開口處，以致，心導管電氣燒灼時，在右心房的心導管，必須貫穿心房中膈，進入左心房，才能燒死肺靜脈開口處的不正常心臟細胞。說到肺靜脈，在解剖生理學上，它很特殊，特立獨行，與眾不同，它有兩點不同：第一點不同，一般的靜脈，流的都是非含氧血，但肺靜脈剛好相反，流的卻是含氧血，原因是肺靜脈的血，從肺臟流回心臟時，經過肺泡微血管，吸收了甚多氧氣，所以是含氧血。至於相對的肺動脈，也是與眾不同，流的不是含氧血，卻是非含氧血。第二點不同，人類身體是左右對稱的，身體右邊有一條靜脈，身體左邊大抵必有另一條同名的靜脈，但肺靜脈甚為特殊，它左右兩邊，各有兩條肺靜脈，右邊兩條肺靜脈，來自右肺；左邊兩條肺靜脈，來自左肺，所以，流入左心室的肺靜脈，上下左右，共有四條。我記得醫學生時代，民國60、61年間，我的解剖學教授曾告訴我們，曾有特殊的案例，他們的肺靜脈不是四條，而是五條，甚至六條。這上下左右四條肺靜脈，哪一條肺靜脈才是不正常放電點？糟糕！問題可大了！不知道，也無法預知！這四條肺靜脈的任何一條，都可能是不正常放電點，而且，不單一條有，可能兩條、三條有，甚至四條全都有，如此排列組合下來，可能的機率，多到難以計數呢！怎麼辦？電氣燒灼術要如何進行？要燒灼哪條肺靜脈或哪幾條肺靜脈？此時，只能靠電氣生理學檢查，協助判定不正常放電點了，醫師才有辦法下刀呢！如果電氣生理學找不到標的物，無法確定哪條肺靜脈不正常，此刻該怎麼辦？總不能放棄，半途而廢，只好硬著頭皮，採取天下最笨拙的方法，也是最保險的方法，就是四條肺靜脈，一視同仁，全部一起燒灼，不致於有落網之魚了。二、晚期，科學進步，心臟學家有不同的認定，約95%的不正常放電點，仍位於左心房的肺靜脈開口處；另外5%的不正常放電點，則位於右心房的上腔靜脈或下腔靜脈開口處，尤其是下腔靜脈開口處，所以，左心房和右心房，都可能出現不正常放電，甚至，左心房和右心房兩邊，都同時不正常放電呢！左右心房都有可能性，豈非增加了電氣燒灼術的難度？也兩倍增加電氣燒灼術的時間？這是理所當然的。請問，必得先燒灼右心房的腔靜脈，再燒灼左心房的肺靜脈嗎？或者，反其道而行，先燒灼左心房，再燒灼右心房？另外，這也突顯了電氣生理學檢查的重要性，少了這項利器，醫師動輒得咎，寸步難行。今日，我個人認為，電氣生理學檢查的精準度和效率，仍有精進的地方，否則等同瞎子騎驢，類似問路於盲，胡亂電燒一通，是否有燒掉不正常放電部位，都搞不清楚，難怪要復發呢。民國98年，在北榮，我接受心導管電氣燒灼術，術後，我很好奇，但沒有醫師告訴我，我的不正常放電來源自左心室肺靜脈，還是來自於右心房腔靜脈。三、邇來，台灣醫界之光，享譽國際的北榮陳適安心臟科主任，所率領的電氣燒灼術團隊，經由實驗室細胞學研究，證實了上下腔靜脈，可分離出不正常放電的心臟細胞，讓理論有實證的根據。很奇怪，你想想看，上下兩條腔靜脈壁，怎會有心臟細胞？難道是心臟裡頭的心臟細胞，閒來無事，到處亂跑，移位或迷路到上下腔靜脈？還是上下腔靜脈細胞，在鄰近心臟環境影響下，近朱者赤，近墨者黑，突變為心臟細胞？或是上下腔靜脈，受家族基因影響，先天性地自己長出心臟細胞？這些問題目前有解嗎？似乎無解。另外，從臨床個案統計數據中，發現上下腔靜脈的不正常放電比率，不是5%而已，卻高達10至15%呢。總之，不正常放電點，撲朔迷離，精於捉迷藏，以致增加了電燒灼的難度。目前，全球心律不整醫學界，將不正常放電點，分成兩大類：「肺靜脈不正常放電點」、「非肺靜脈不正常放電點」，此刻起，眾大師們，似乎逐漸有了共識，因電氣生理學檢查，不管精準度或效率，甚至醫師的判讀，仍未臻理想，理想境界未抵達前，為避免心房顫動等患者，接受心導管電燒灼後，仍反復復發的窘境，不少患者是二度、三度電燒灼，若是四度電燒灼，這位患者未免太執著了，於是，大家同意進行電燒灼時，不管三七二十一，義無反顧，就直接一視同仁，狠心燒灼那四條肺靜脈和兩條腔靜脈，永絕後患，永保安康。然而，所謂「非肺靜脈」不正常放電點的命名，讓我心中有疑慮，為何不直接命名「腔靜脈不正常放電點」？難道除了肺靜脈、腔靜脈外，還有其他不明的不正常的放電點嗎？或許，往後的醫學會證實，不正常的放電點，還真的何其多！不單春城無處不飛花，還滿地到處開花呢！「侏羅紀公園」的名言：「生命會自己找到出口」，難保電燒灼後，心房顫動有如九命怪貓，仍會自己找到出口呢！完蛋了，好可憐喔！心律不整患者無藥可醫，只能與它和諧共處，直到生命末日，共存亡了！話休細煩，廢話少說，重回上一回顯影劑的話題。我接受心導管電氣燒灼術前，也安排了電腦斷層掃描，為了鉅細靡遺，透徹了解心臟解剖學結構，須注射顯影劑當對比，醫院顯影劑有兩種，一種是健保有給付的離子性顯影劑，另一種是健保沒有給付的非離子性顯影劑，後者，健保不給付，須自費1500元，現場馬上掏腰包，一手交錢，一手交貨，銀貨兩訖。由於收費小姐的提示，及牆上海報看板的說明，「非離子性顯影劑較少過敏反應，較少副作用。」使得99.9%的患者，有如孝子孝孫般，都乖乖地，雙手捧上1500元，呈給收費小姐，還不忘說聲「謝謝」，不過，這聲「謝謝」說得不是很誠意，有無奈的意謂。花錢買心安，錢再賺就有了。我是寒酸、節儉又小氣的人，我會花這1500元嗎？當然不會！絕不可能！我是無知？還是懵懂？寧願冒生命危險，也要省那1500元？錯了！我是醫師，更是專業人士，我當了20年臨床醫師，也當了20年衛生局科長，我懂得的醫界專業話術，豈會比你少？我豈會懵懂無知？我自有專業道理，我可以舉出五點理由，與你分享，前面四點理由，上一回已提過，故四點理由中，有些理由簡略帶過，有些理由則再補充說明。第一點理由，離子性顯影劑和非離子性顯影劑，其差異在於藥劑的滲透壓，而藥劑的滲透壓，跟藥物的過敏反應完全無關，高滲透壓有高的過敏反應，低滲透壓有低的過敏反應嗎？這是意有所指，混淆視聽，指鹿為馬，顛倒是非，唬弄一般大眾的天大謊言！誰相信了，就是落入陷阱，就是被人家牽著鼻子走。第二點理由，離子性顯影劑過敏反應機率是十萬分之一，非離子性顯影劑過敏反應機率是百萬分之一，這裡的過敏反應指的，應是攸關生命的無防禦性休克，你可知道十萬分之一和百萬分之一的機率多大嗎？非常非常地小，比雷劈、墜機、高速公路車禍、中大樂透的機率還小，你都敢搭飛機了，都敢開車上高速公路了，你還怕什麽？我舉官方的資料，讓你知道十萬分之一和百萬分之一的機率有多少，少到可以忽略呢！今（111）年5月，輝瑞成人劑型BNT疫苗，開始大量接種，對象是18歲以上成人，接種劑量是0.3c.c.。緊接著，青少年BNT疫苗也陸續接種，對象是12歲以上青少年，接種劑量也是0.3c.c.。至於輝瑞兒童劑型BNT疫苗，則是今年6、7月開始大量接種，接種對象是5-12歲幼童和少年，接種劑量則是0.2c.c.。這三種接種對象，在我門診時間，不時遇上，近日，更多的是學齡前幼童，5-6歲小朋友，或者國小學童，唸2、3年級的，過了暑假就要升上3、4年級的，進診間來打BNT疫苗。我的門診病患，大半是老阿公或老阿婆，看到年輕幼童，不禁莫名高興，覺得自己似乎年輕了幾十歲。跟AZ、莫德納、高端等疫苗一樣，凡來咱診所施打疫苗的，就發放該疫苗的「疫苗接種須知」，所以，來打BNT疫苗的，照樣發給疾管署統一印製的，「BNT疫苗接種須知」單張，這單張上面，密密麻麻，印有不良反應的機率。除了接種黃卡，尤其欠黃卡的，我也會核對此疫苗接種須知單張，以免電腦上鍵錯疫苗類別；當然，護士小姐也會核對此單張，免得打錯疫苗，良心不安。前一、兩週，新進Novavax疫苗開始接種，18歲以上成人，接種0.5c.c.，也是有自己的疫苗接種須知單張。印製單張外，購買疫苗和疫苗接種等相關流程，不知花了政府多少錢？生命無價，還顧得了此無底洞錢坑嗎？不僅單張詳細列印，連疾管署官網的「疫苗簡介」，也一字不差地，刊登不良反應的機率，當然，這些不良反應的機率，均抄錄自疫苗廠商的仿單。我不厭其煩地，重抄錄如下，讓你明瞭和比對所謂的機率大小，你將發現，所謂的十萬分之一或百萬分之一，其機率是非常地小，不是罕見，也不是非常罕見，而是極端地、非常地罕見！一、極常見（機率大於十分之一）：頭痛、腹瀉、關節痛、肌痛、注射部位疼痛、疲勞、畏寒、發燒、注射部位腫脹。二、常見（機率介於十分之一至百分之一之間）：噁心、嘔吐、注射部位發紅。三、不常見（機率介於百分之一至千分之一之間）：淋巴結腫大、過敏反應（如皮疹、瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫）、失眠、肢體疼痛、身體不適、注射部位瘙癢。四、罕見（機率介於千分之一至萬分之一之間）：顏面神經麻痺。五、非常罕見（機率小於萬分之一）：心肌炎、心包膜炎。六、目前尚不清楚其機率：全身性嚴重過敏反應、多形性紅斑、感覺異常、感覺遲鈍、疫苗接種肢體廣泛腫脹、臉部腫脹。眾所周知，接種BNT疫苗，讓人裹足不前的，提心吊膽的，最怕的不良反應是心肌炎和心包膜炎，但我的門診，接種者照樣踴躍，絡繹不絕，搶著預約，搶著接種，就怕沒疫苗，極少有人因此拒打呢！心肌炎和心包膜炎機率小於萬分之一，眾人萬分之一都不怕了，還須要害怕十萬分之一或百萬分之一嗎？我說這種害怕是杞人憂天，有半絲過份嗎？我說患者拿1500元，撞破別人的腰肚，這句話有錯嗎？第三點理由，離子性顯影劑過敏反應機率是十萬分之一，非離子性顯影劑則是百萬分之一，盡信書不如無書，你相信這數據嗎？十幾種顯影劑類別，數十幾家顯影劑廠商，近百種顯影劑廠牌，好的、優的廠牌，肯定不少，但濫竽充數的廠牌，亦肯定不少！拜託！這數據真實性如何？天底下廠商拿得出實證數據嗎？鬼才相信！這類廣告數據，跟政客或名嘴的唬爛話沒有兩樣，也跟健康食品電視廣告詞沒有兩樣！若有人在路邊高喊：「世界末日要來臨了，請捐出你所有的財產吧！」你會相信世界末日嗎？你會乖乖捐出你所有的財產嗎？除非你的頭殼壞掉了！顯影劑廠商或醫院，沒有強迫你，沒有詐騙你，沒有用槍押著你，只是用話術混淆你，你腦筋不清晰，被拐了，被騙了，一個願打，一個願挨，他們不覺得良心不安，背後反而譏笑，眾人自投羅網呢！豈會良心不安？1500元是小錢，累積下來則是大錢，反要樂得笑納呢！第四點理由，要相信公信力，要相信公務員，健保署屬公家機關，健保署透過臺灣銀行，簽署共同供應契約的公費顯影劑，會官商勾結嗎？會濫竽充數嗎？會掛羊頭賣狗肉嗎？會狸貓換太子嗎？不可能啦！台灣一般公務員的清廉程度，值得你信賴，尤其醫療端和公衛端的基層公務員，更須要信賴！說句難聽的話，如果，連健保署都不能相信，台灣還有什麽公家機關可以相信？如果，連健保署都沉淪了，台灣還會有政府存在嗎？年底的縣市首長、縣市議員等等，都game...

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