把酒言歡能幾回:(一O九)成千上萬吳郭魚

 把酒言歡能幾回:(一O九)成千上萬吳郭魚

作者:吳聰賢醫師

唐崔塗:「迢遞三巴路,羈為萬里身。亂山殘雪夜,孤獨異鄉人。漸與骨肉遠,轉於僮僕親。那堪正飄泊,明日歲華新。」

阿吉的二嫂,不時抱怨年輕時的困苦,嫁進一貧如洗的夫家,懷胎四次,沒有一次坐好月子,坐月子好壞,不是影響女人往後健康嗎?她說,原想女人家坐月子嘛,總有麻油雞、麻油腰子可吃,嘴挺饞的,挺渴望的,沒想到,除了娘家送來一隻麻油雞和一副麻油腰子外,在夫家再也沒吃到麻油雞和麻油腰子了!或許,至少麻油豬肝吧?竟然也沒!奇怪!難道夫家沒有養雞嗎?鄉下農家,必然有養雞的,怎會沒有麻油雞可吃呢?是的,有養雞,但雞是用來生蛋的,捨不得殺雞,不能殺雞,只能每天吃一顆麻油炒雞蛋。街上肉舖,豬腰子貴,豬肝也貴,家裡窮,買不起,吃不起啦!再不濟,總有豬肉或肥豬肉可吃吧?但家裡真的窮透了,窮到山窮水盡了,竟然也買不起肥豬肉,只靠自己老公,三不五時,去河裡或水溝捕撈吳郭魚,以魚肉替代豬肉,以補充肉類,以致三餐,加上早上點心和晚上宵夜,一天共五餐,不是吃麻油燉吳郭魚,就是麻油煎吳郭魚,或麻油紅燒吳郭魚,吃到後來,吃膩了,吃怕了,只要看到吳郭魚端上桌,不是沒胃口,而是想吐啦!

說到豬肝,總難忘懷,必然想起先母。豬肝是台灣自古以來的大補品,凡營養不良的,消瘦羸弱的,面黃肌瘦的,頭暈眼花的,蒼白貧血的,尤其是開刀後病人,必然捧上一大碗豬肝,補血又補身,為了去腥羶,大抵麻油炒薑絲,接著炒豬肝,最後再加水和麵線,大火快煮,起鍋前,再淋上米酒和調味,就成了古早味的豬肝麵線湯。民國69年,我在彰基外科上班,四天輪一班,趁沒值班的日子,跑去彰化市區,某一間小型醫院值夜班,從晚上7點到隔天早上7點,共12小時,負責看夜間急診,也負責照顧住院中病人,以此賺外快,孝敬父母,貼補家用。那時,值夜班的外快,比彰基的本俸還要高很多,當年,我外科第一年住院醫師月薪9000元。這間醫院位於光復路上,彰化女中校門口正對面,離小西巷老家不遠,走路約10來分鐘,當年,每逢我值夜班的隔天清晨,上午準6點30分,阿母必然從家裡,提著一鍋小鋁鍋,裡頭裝著熱騰騰的,才剛起鍋的豬肝麵線,走來醫院的急診室外頭,探著頭,低聲喊我的名字「聰賢」。她怕我兩邊上班,過度勞累,體力透支,營養不良,故用豬肝給兒子進補,她看著我把整鍋豬肝麵線,兩三下吃光光,才欣慰地,露著笑臉,又提著小鋁鍋走回家。我立在急診室門口,看著阿母的背影,只想哭。阿母自卑,說自己長得醜,又沒有像樣的衣服可穿,從來不去醫院找孩子,免得丟孩子的臉,但孩子身子重要,忌諱沒了,總要用豬肝給孩子補身子!樹欲靜而風不止,子欲養而親不待,憶起往昔,我不是眼眶泛紅,而是淚連連呢!「阿母!別後平安?懷念和感恩!」

民國40、50、60年代,豬肝富含鐵質、維生素A、維生素B2、維生素B12等,自古是民間傳統的補血聖品,若非生病或開刀,還難得有機會吃上一碗呢!當年,豬肝不便宜,肉舖切上一小塊,就要50、100元的,比豬肉還貴,且必得跟老闆預定,否則不一定買得到。但是,民國80年代以後,不知何故,傳言肝臟是解毒器官,累積各類藥物、重金屬和毒素等,對人體健康有害,以訛傳訛,眾人全起鬨,漸漸地成了風潮,大家再也不敢吃了,沒人買了,豬肝價錢直直落,以至今日,大半的肉舖老闆,是買豬肉贈送豬肝的,只要顧客開口要,多大塊的豬肝,一斤或半斤重的,照樣免費送。我門診有兩、三位女患者,罹患子宮肌瘤,每次月經來,子宮收縮不好,必然造成大量出血,且淋漓不盡,延綿十幾天,因出血而貧血,所謂的缺鐵性貧血,血色素低到僅有6.3或6.2,因害怕開刀,只能臉色蒼白地,頭暈眼花地,硬撐著上班,我勸不了她去大醫院開刀,我除了處方鐵劑外,也指導她多吃豬肝。另外,我也遇過因內、外痣瘡反覆出血,而導致嚴重貧血的病患,血色素照樣低到6左右,也屬缺鐵性貧血,我除了治療痔瘡和給鐵劑外,也照樣建議他多吃豬肝。我遵循傳統思維,根深柢固地認為,豬肝補血效果,更甚於單純鐵劑,但遇上虔誠的素食者,我則沒輒了,說不上話了。

好理家在的,雖說二嫂吃吳郭魚吃到怕,吃到想吐,但麻油相當地純,不單香氣四溢,還非常濃郁醇厚,嚐起來滑潤爽口,口齒留香,總不至於暴殄天物,讓吳郭魚成了廚餘,因那芝麻是自家種的,然後送往街上油行提煉的,純度自然是100%,完全沒有摻假,品質肯定優於市場上一般麻油,令人食指大動,美不勝收。家裡那近2分田地,公公個人習慣,初春第一期種稻子,酷夏第二期種芝麻,初冬第三期種豌豆,每年第二期,早先種的是白芝麻,自從娶進兩門媳婦後,公公有自知之明,改種了黑芝麻,因黑芝麻可提煉黑麻油,黑麻油屬性溫熱,適合進補,更是產後養身的大補品,具有去污排血的功效,能協助排出惡露,是女人坐月子必備的食材。有自家好的黑麻油搭配,把吳郭魚轉變成了好風味,總不至於讓人難下嚥了。市面上,麻油分三大類:黑麻油、白麻油和香油。黑麻油,又名胡麻油,簡稱麻油,由黑芝麻所提煉,適合冬天溫熱進補,如麻油雞、燒酒雞、薑母鴨等。白麻油,由白芝麻所提煉,具特殊清香,適合炒菜、涼拌等提味,或加入醬油,調製成各類醬料佐料,如水餃、煎餃、湯包、蔥油餅等沾醬。香油,常為白芝麻再添加其他食用油調製而成,大多做為拌湯、拌菜用,以增添香氣,一般家庭主婦都在料理起鍋前,灑上幾滴香油,增風味,也增色澤,美味無窮呢。

說到吳郭魚,話題可多了,忍不住要廢話了!以下內容引用自「科學史札記」,作者張文傑。吳郭魚的命名,跟吳振輝和郭啟彰兩人有關。吳振輝(西元1907年-1979年,享年72歲),屏東縣人,小學畢業後,負笈東瀛,後入京都帝大農學院經濟部就學,畢業後任職東北滿洲鐵路公司,二次大戰時,被派往蘇門答臘擔任調查員;二次大戰後隔年,1946年,在新加坡等待遣返時,結識了郭啟彰,與郭共同捕撈養殖場的「帝士魚」苗,再由郭帶回台灣。吳振輝是台籍精英,返台後,曾任教台大,旋任職農復會及農林廳,65歲時,公職屆齡退休。

郭啟彰(西元1912年-2000年,享年88歲),高雄市旗津人,生於高雄中洲漁民家庭,小學畢業後,進入高雄商業補習學校,二年畢業後,任職中洲派出保甲事務所書記,第二年轉任中洲漁業組合書記,曾獲公費赴日考察水產養殖。1943年,被調派新加坡服役,軍方借重他的養殖經驗,分派他到養殖場養「帝士魚」。他發現此魚的生態習性很適合台灣,就打定主意要將魚引進家鄉。後來,也真的如願以償。帝士魚是原產於東非的慈鯛科魚種,日本人稱之為「帝士魚」。郭啟彰將魚苗引進後,大量繁殖,也大量放養,不多久就分布全台各地,剛引進時,人們習慣稱之為「南洋鯽仔」。

民國34年,二次大戰結束,日本戰敗投降,台灣重回祖國懷抱,台灣省政府將台灣總督府所轄的高雄州,改制為高雄縣,首任縣長是省政府指派的謝東閔,接著,第二任縣長黃達平、第三任縣長毛振寰、第四任縣長黃劍棻,以至末任縣長董中生,均是省政府所指派。民國37年,第三任縣長毛振寰為了感謝此魚,在高雄縣大貝湖(今澄清湖)放養成功,乃按兩人姓氏,將南洋鯽仔命名為「吳郭魚」。民國38年,台灣省政府農林廳發布,正式將此魚命名為「吳郭魚」。民國40年8月15日,我出生那年,吳振輝和郭啟彰兩人,接受省主席嘉獎,且拍照合影留念,相片上就題有「吳郭魚傳殖人」字句。「吳郭魚」有官方註冊,非同凡響,它是省政府官方,正式核定命名的!

民國92年前後,住家從烏日中山路,搬遷到烏日明道花園城公寓,公寓緊鄰長春街,附近有麻園頭溪溪濱公園,公園不大,建設不多,屬社區小型公園,主要有環溪健行步道和自行車道,因位於烏日市區,公園內吊橋,夜間燈火閃爍,繽紛漂亮,是烏日區的地標呢。公園距離我住的公寓,僅300、500米,漫步過去,不用2、3分鐘,因地利之便,我與老婆三不五時,趁星期假日,頂著夕陽;或上班日,迎著月光,沿著溪邊,繞著吊橋健行,走個5、6圈,有時強迫自己走7圈,一圈不到一公里,但也差之不遠,大抵花個一個多小時,走個4、5公里,雖不至於滿頭大汗,汗流浹背,總能全身發熱,額頭冒汗,也算是有運動,又有健身了。我要說的是,在溪濱公園這一段,溪裡吳郭魚超多的,尤其吊橋附近,嚇死人的多,吳郭魚成群結隊聚集,少說上千隻,甚至上萬隻,多到數不盡,多到很壯觀,多到飛上天,每隻個頭都很大,超出大人手掌甚多,總有半斤到一斤重,個個在溪中,衝鋒陷陣,追逐嬉戲,害得我忘了走路,不時佇足吊橋邊,看著它們時沉時浮,左右擺動,上下翻滾,數大就是美,煞是奇觀,相當有趣。

我一邊看著它們,一邊垂涎三尺,這麼大隻的吳郭魚,神采飛揚,活蹦亂跳的,跟菜市場魚販賣的有何不同?同樣可以賣出好價錢,不管是煎、烤或紅燒,也照樣吃得津津有味啊!害得我整個腦筋,不再想著走路,直想著該買個魚網來捕魚,但溪岸和水面落差很高,至少有3、4米,總有兩個人高,難以撒網,也沒有那麼長的魚網呢!或者,準備一支釣竿,還是任何竹竿,綁上釣線,就來釣魚吧!然而,看著不挺乾淨的溪水,還漂浮著垃圾袋,以及偶而傳來的陣陣惡臭,我心存著疑慮,這種臭水溝的魚能吃嗎?難保重金屬污染,甚至累積了一大堆不明毒素呢!流經舊台中市區的河川,主要有4條,包括:綠川、柳川、梅川和麻園頭溪,被稱作台中市區四大河川,前面3條河川較著名,有較多的整治,水質明顯乾淨多了,但麻園頭溪急需跟進,否則成了排放工廠、家庭廢水的排水溝。由於河堤高和水質污染,我不曾去網魚或釣魚,沒抓過半條吳郭魚,只能遠觀,而不能褻玩。非常遺憾和可惜的,近幾年來,不知何故,成千上萬隻的吳郭魚,銷聲匿跡了,我睜大眼睛,極力搜尋,連半隻也看不到!怎麼了?為何如此?生態徹底崩解了嗎?

烏日區的九德里、仁德里和光明里,3個里緊鄰,連在一塊,正好位於烏日的中心點,尤其仁德里和九德里,以縱貫公路中山路為分界線,屬烏日最繁華的地區。我住過仁德里,目前住在九德里,而我的田地在光明里,從住家到田裡,要經過仁德里,所以我常進出這3個里,從家裡去田裡,從中華路貫穿中山路,續走信義街,騎機車不過3、5分鐘路程。從信義國中後門的小巷弄進入,左彎右拐,彎彎曲曲地,一大堆小街名,啥仁德街?啥文德街?啥弘德街?全是小巷弄,想記也記不住,終於來到一座,造型美輪美奐的,很漂亮美觀的,鮮紅色拱形鐵橋,新建不到10年,名叫復光橋,穿過這座橋後,就從仁德里邁入光明里了。光明里很鄉下,應屬偏遠鄉間,沒有大馬路,僅有五光路的小巷弄,分別命名著:復光一巷、復光二巷、復光三巷,以至復光六巷等,沒有商店,沒有菜市場,沒有超商,極少住家,整個地區大部分是農業用地。雖是高等則的農業用地,但大半是田地填土搭建的鐵工廠,櫛比鱗次,幾乎佔滿各條巷弄,真正種植稻米的農地,不是僅剩一半,而是僅剩三分之一呢!蓋了鐵工廠,再也回不去農地了,雖說是違章建築,但市府強制拆了又如何?照樣走不回去,反成了廢地!30幾年過去了,我那塊田地仍維持農用,著實不簡單,不得不欽佩自己的堅持和毅力,公職退休後,總有勞務可相陪。

民國80、90年代,僅能一輛車通行的舊復光橋,我必須過橋,才能去田裡,橋下是混濁的旱溪,當年,跟麻園頭溪一樣,好幾千隻,上萬隻的吳郭魚,每隻都是成人手掌大,接近一公斤的大魚,幾乎佔滿了河岸,也鋪滿了河面,感覺鋪天蓋地而來,眼前全是魚,讓人誤以為只要伸手一抓,就可以簡單地抓到魚似的,比桌上摸柑還容易,有如探囊取物呢!魚多到令我感動,生命太偉大了,但更多的是興奮,抓魚多好玩啊!魚這麼多,不抓多可惜,無法物盡其用,白白糟蹋掉,無端浪費掉,未免太暴殄天物了!當然要抓來吃啊!我再也忍不住誘惑了!麻園頭溪溪濱公園,河岸落差太高,我抓不了,但復光橋下,河岸和河床幾乎沒有落差,站在河邊就可抓了,豈非天助我也?回家結網捕魚嗎?當然不是!我瞞著老婆和孩子,私下去釣具店,買了一張拋甩式魚網,趁星期假日,就跑到橋下網魚了!沒人指導,我又沒經驗,使用魚網就是不順手,完全甩不出去,即使使用吃奶力氣,勉強甩出去了,也無法撒出漂亮的大圓形魚網,總是魚網和繩索糾纏在一起,不然就是,僅撒出1/4或1/3圓,七扭八歪的不規則形,甩得手酸,甩得沒信心,也甩得興致全消!

既然新手上路,手無縛雞之力,不會撒網,應該網不到魚了吧?錯!剛好相反!因吳郭魚實在太多了,滿坑滿谷都是,雖然甩不出漂亮圓形魚網,竟然手到擒來,也能網到魚!每次手忙腳亂,亂七八糟地拋網,只要魚網沒有糾結在一塊,僅張開一些些或一點點,不是捕到1、2條魚,而是捕到3、4條魚,甚至7、8條魚呢!我帶了一個大塑膠水桶,足20公升的,沒想到,不夠裝魚,因很快裝滿20幾條魚了!網到魚的驚喜,抓魚的興奮,簡直是人生一大樂也!人生四大樂事:洞房火燭夜、金榜題名時、久旱逢甘霖、他鄉遇故知,都要退居其後了!尤其沉甸甸的滿載魚網,須用很大的力氣,才能拉上岸來,害我快樂賽神仙,卻也直擔心魚網要破掉,魚要跑掉了,反過頭來,笑我笨手笨腳呢!我反反復復,撒了20幾次網,大半都失敗,沒能把網子張開,但勉強半張開網,還是照樣補了20餘條魚,我喜滋滋地打道回府,面對家人,有大豐收的快感和驕傲。然而,晚餐桌上,我親手宰殺和油煎的兩條大吳郭魚,當孩子和老婆,知道是我從溪裡抓來的,他們完全不敢動筷子,直說河裡的吳郭魚不乾淨,吃了會中毒,害得我深受打擊,原本很嗨的心情,彷彿從雲端跌入山谷,也害得我猶豫不決,考慮著是否動筷子!最後,我放棄了,一人一張嘴巴,說得我也害怕起來了,不敢動筷子,兩條已烹飪的大吳郭魚,只能倒廚餘桶了。

浪費沙拉油,又浪費瓦斯,還把吳郭魚當廚餘,沒有物盡其用,且暴殄天物,我內心直喊可惜,也很對不起它們,我招惹它們,我殘害生命!吃掉它們是物盡其用,對得起良心,平白糟蹋它們,是不道德的,老天會處罰的,哪天我也要遭遇水深火熱呢!其他的吳郭魚怎麼辦?我用乾淨的自來水,過慮魚的內臟,原本放養在浴缸裡,想說每天吃兩條吳郭魚,天天吃,可吃10多天,不用買魚,也不用買肉了!既然不敢吃,總不能無端殺生,必得要放生吧!我不得不再提著水桶,趁著月色,辛辛苦苦地,重新送回它們復光橋下的老家,我沒有那麼壞心腸,是送它們回水裡的老家,不是天上的老家。我用魚網捕撈吳郭魚的隔週,我在復光橋上,遇見一群年輕外勞,男男女女,約7、8個人,僅用釣線和魚鉤釣魚,連魚餌也沒,竟然輕輕鬆鬆,釣到10幾條大吳郭魚,可見魚多到爆!他們歡天喜地,比手畫腳地,向路過的行人招攬,用生硬且不流利的國語說著:「很大隻的魚,是魚,是魚,很便宜的,很好吃,賣給你,好不好?」沒有路人理會他們,我則向他們比著刎頸的手勢,逕自騎著機車過去,不知他們是否懂得我的意思?我的意思是,「水溝的魚,不乾淨,有毒,有害健康,不能吃的!」不過,縱然賣不出去,外勞應該會私下聚餐,把魚抓回去,宰殺了吃掉。

不單麻園頭溪溪濱公園,成千上萬隻的吳郭魚,才幾年沒拜訪,不知何故,靜悄悄地,瞬間憑空消失得無影無蹤,怎沒說一聲,就飛回天上的老家?還是全體投票同意,一起游去他鄉做異客?復光橋下的吳郭魚也是如此,莫名其妙地不見蹤影!我幾乎每天要過橋,自從復光橋工程開挖以後,以至新橋完工,也包括今日,那一大群吳郭魚,也是照樣憑空消失了!沒告別一聲,說不見,就不見,連一隻或半隻也沒留下,消失得極為徹底,害得我佇足賞魚的閒情逸致,吟詩作對裝風流的機會,也跟著消失了!原因為何?有人能告知嗎?我挺懷念它們的,這讓我很失落,生命中的歡唱少了一樣,是氣候變遷的關係?還是台灣環境惡化了?難道被外勞捕捉殆盡,全祭了五臟廟?不可能!吳郭魚繁殖力超強的,自然繁殖,成千上萬的子子孫孫,一代傳一代的,保證永遠捕捉不完的。

吳郭魚源頭是東非,但非常適應台灣的環境,簡直如魚得水,生命力非常旺盛,多臭多髒,多噁心的爛溪流或爛水溝,不管任何環境,全都能生存,活得津津有味,活得快樂無比,有如上了天堂;而且,繁殖力也非常強,性慾挺旺盛的,只要幾隻吳郭魚當種,很快就能繁殖出千萬條魚來。民國67、68年,我服兵役,經由抽籤,我籤運好,抽中左營海軍官校診療所(今名醫務所),擔任預備軍官,職稱是少尉軍醫官,月薪是7000元。當年診療所,包括我,共有4位醫官,一位是國防醫學院畢業的,年輕少校軍醫官,一位是醫務兵出身,特考及格的少校老軍醫官,以及兩位服預備軍官役的,年輕少尉軍醫官;此外,另有一位士官長和兩位護士,因病患少,官校學生身強力壯,難得生病,工作輕鬆,沒有壓力,日子過得挺悠哉,故稱之好籤運。診療所門前,有一個圓形水泥大水池,直經應有10米,深約1米半,但水深不到半米,池裡有近千隻吳郭魚,說不定是上萬隻,都是2指幅寬的小魚,難得達到3指幅寬的,我閒來無事,趁星期假日,利用自製的釣竿和釣線,在水池邊垂釣,把釣上來的魚,裝進臉盆裡,僅是釣著好玩的,打發時間罷了,預備釣滿整臉盆後,再把魚倒回池子裡,沒有要煮來吃的念頭。在偌大空曠的校園裡,花木扶疏,四下無人,一個人坐在池邊垂釣,很有「孤舟蓑笠翁,獨釣寒江雪」的意境,忘了今朝何夕,我化成詩人了!

沒想到,我剛沉靜在仙境中,虛無飄渺中,忘記了民國幾年,也忘記了西元幾年;同時,為了能釣到魚,而興奮不已,雀躍跳腳的當下,我才釣起4、5條小吳郭魚,卻引起了校方注意,從很遠處,不知何時冒出一名40歲上下的校級軍官,長得帥氣英挺,一表人才,應是值班軍官,我忘記是一朵梅花,還是兩朵梅花,一朵梅花是少校,兩朵梅花是中校,戴著盤帽,穿著畢挺的卡其色軍裝,直衝著我來,沒多說話,也沒多解釋,很嚴肅地說:「不要釣魚了!請把魚倒回池子裡!」我嚇死了,趕快行舉手禮,加上彎腰鞠躬,活脫是沒當過兵的死老百姓,結結巴巴地回話:「是!遵命!長官!」一邊將臉盆內的魚,倒回池子裡頭。我嚇得幾乎屁滾尿流,軍方很嚴格,一個口令,一個動作,尤其是官校,整飭軍紀,軍威壯盛,馬虎不得,隨便不得,我膽子又小,難怪嚇死了!往後,我不僅再也不敢垂釣,連靠近水池邊也害怕,不敢多看一眼。海軍有兩套制服,白色和卡其色制服,前者在正式場合穿,後者在一般場合穿,均漿燙得非常畢挺,線條分明,有棱有角,不英挺也難。水池為何有那麼多吳郭魚

?成千上萬隻的,每條魚全擁擠在一塊,爭地盤,搶空間,我猜測應有人,丟進2、3條吳郭魚後,再繁衍出許多魚來。是誰繁殖的?很可能是那位校級軍官吧?

其實,不單烏日或左營,台灣東南西北,只要有水的地方,到處都有吳郭魚,非常適應台灣的氣候和環境,本土水生魚類,都沒有它的能耐呢!春城無處不飛花,台灣吳郭樂逍遙,吳郭魚真是厲害。民國86年,我離開臨床,走入公衛,擔任彰化市大竹區衛生所主任,不再擔心平常日,甚至週六下午或週日整天,醫院來通知有急診刀,以致必得一年365天,一天24小時,全年無休地,在家隨時待命,以便處理須緊急送開刀房的急診刀。衛生所是公家機關,是行政單位,也是醫療單位,但僅看門診,不看急診,如同其他公家機關,採上下班制,早上8點上班,下午5點半下班,中午休息1個半小時,沒有待命看急診的壓力,故趁著星期假日,帶著老婆,去鹿港老街一日遊。寒冬午後,夕陽西斜,小橋流水,昏鴉歸巢,彩霞滿天,兩人走入不知名的偏僻小巷弄,兩邊都是低矮狹窄的小平房,只見巷弄內,有人揹著小道具,在巷弄內小水溝電魚,電昏後的魚,很快浮了起來,全都是吳郭魚,大半是2、3指幅寬的小魚,每次電擊水面,總有5、6條,甚至7、8條魚,劈裡啪啦地亂抖動,然後浮出水面,電魚的人,手忙腳亂地,又抓又撿的,忙得不可開交,似乎抓回去當晚餐,好生加菜!我看得傻眼,不禁驚呼:「哇噻!吳郭魚竟然這麼多,難道附近有吳郭魚養殖場,水閘沒關緊,吳郭魚全跑出來放風,動動身子骨,也順便看夕陽啊?」

我喜歡看人家抓魚,對魚有興趣,看了很有趣,忍不住跟在電魚人的後面,亦步亦趨地,緊跟在後面看熱鬧。走沒50米,他繫在腰際的魚網,已裝滿百多隻的吳郭魚,沉甸甸地,少說有4、5公斤重,好玩極了,也羨慕極了!如果有道具的話,我肯定有樣學樣,依樣畫葫蘆,跟著人家電魚,也歡欣鼓舞地抓魚,多美妙,多有趣啊!離開電魚人,我倆更往巷弄深處走去,我內心直想著:「水溝有這麼多吳郭魚,不抓幾隻,不玩它幾把,多可惜,也多不甘心!」只見前方有3、4個小孩,才5、6歲,尚未入學的年齡,每人身邊帶著小臉盆,也蹲在水溝邊抓魚。小水溝確實是小水溝,才30、40公分水深,最深處應不超過50公分,主要是水溝很窄,寬才40公分多些,容不下小朋友踩入,以致小朋友不是涉入水溝裡抓魚,而是蹲在水溝邊,彎著腰,雙手伸入水中,徒手抓魚,我沒說錯,他們真的是徒手抓魚。前面那個大人是電魚,這些小朋友卻是徒手抓魚,照樣抓得到魚,還抓得嚇嚇叫,伸手一抓就有,比電魚人高竿好幾倍呢!

你一定不相信,肯定說我在膨風,在吹牛皮,「不可能,決不可能!魚游得很快,絕對不可能徒手抓到魚!而且,魚的視覺很靈敏,遠遠地看到有人靠近,早已游得不知去向了,更別想說抓魚了!」你少見多怪,見識不廣,才會如此大驚小怪,我親眼所見,小朋友真的是徒手抓魚,不是兩隻手合抓一條魚,而是兩隻手同時抓2、3條魚,其速度也蠻快的。原因有兩點,第一點原因,二指幅寬的小吳郭魚,太多太多了,幾乎整條水溝都是魚,多如繁星,多到爆,多到自己都會跳出水面!第二點原因,雖然沒有聞到臭味,不忍心說它是臭水溝,但水溝的水真的很混濁,烏漆墨黑的,不乾淨,且很髒,以致小朋友才能混水摸魚啊!看小朋友嘻嘻哈哈地,抓魚抓得很高興,也抓得很有成就感,不稍片刻,才幾分鐘而已,就抓了半臉盆的魚,因臉盆淺,小吳郭魚在裡頭活蹦亂跳的,有些魚兒跳出了臉盆,甚至重新再跳進水溝裡,好可惜喔!但小朋友不以為意,才不管它跳進水溝,因魚兒太多了,也太好抓了,大不了重新再抓!我看了心癢難耐,不是食指大動,而是10根手指頭大動,若非身在他鄉當異客,我保證學著小朋友模樣,捲起袖管,不顧水有多髒,雙手伸進水裡,享受一生難得的抓魚樂呢!

不管水質如何,不管水多髒、多污穢,這些吳郭魚能吃嗎?小吳郭魚沒多少肉,多的是魚刺,且是小魚刺,挑也挑不完,怕魚刺鯁喉,小孩是禁吃的,小朋友抓魚回家,不會是用來餵貓狗吧?應該是煮來吃的吧?至於那位電魚人,應該也是煮來吃的,否則何必如此煞費苦心!台灣有一道古早味料理,先母生前煮過好幾次,味道鮮美,口感甚佳,我不知道料理名稱,但跟在先母身邊,我知道怎做法。從菜市場買回一堆小吳郭魚,都是2、3指幅寬的小魚,宰殺後,去內臟和魚鰓,整隻魚用油炸,炸成金黃酥脆,撈起來後,加入蔥、醋、糖和醬油,熬煮成紅燒酥魚,酸、甜和酥三大絕,那味道可美呆了,保證齒頰留香,如果把留香想像成聲音,那可是餘音繞樑,繞樑三日不絕呢!因油炸和熬煮,小吳郭魚骨頭和魚刺,全部酥脆和軟潤,不用挑出骨頭和魚刺,整隻魚就是一口咬,咬出它的鮮美和酥脆。50、60年都過去了,至今想起這道料理,仍然留在腦海裡,念念不忘呢!卻也讓我想起先母,害我又是淚連連!這道料理採用小吳郭魚,是下三濫的魚,是貧窮人家吃的魚,因眾人經濟提升,這道料理已失傳了,取而代之的,則是紅燒魚和糖醋魚,紅燒魚或糖醋魚採用高貴的魚,是富貴人家吃的魚,大抵是草魚或鯽魚,不然也是很大隻的吳郭魚,所謂的台灣鯛呢。

人的心理很莫名其妙,同樣一件事,卻有兩極的看法。小吳郭魚若是菜市場買回來的,花錢買的,不會有疑慮,肯定乾淨,保證沒問題,放著膽子吃,還吃得津津有味;若是自己親手,從臭水溝抓回來的,不要說我家人,連我自己都不敢下筷,正是所謂的「眼不見為淨」呢!「見了不乾淨」就不敢吃了!鹿港偏鄉巷弄內小水溝,會是天然湧泉嗎?會是乾淨的山泉水嗎?愛說笑了!怎有可能!根本就是家庭廢水的排水溝,包括湯湯水水、腐敗臭酸的廚餘等,不僅雞鴨貓狗的排泄物,會排進水溝裡,連小朋友的尿液和糞便,肯定也一起倒入水溝裡!吳郭魚就是吃這些排泄物和糞便長大的,這種魚能吃嗎?太髒了!太噁心了!想到就會心理發毛,甚至噁心欲吐呢!髒歸髒,從上面敘述,可見吳郭魚多適應台灣的環境,河川、溪流、水池和水溝,都大量繁殖,成千上萬,多到爆!吳郭魚已經鳩佔鵲巢,喧賓奪主,反客為主,從外來種變成本土種了,成了我們的家人了,這是好,還是壞?有影響生態嗎?我不是專家,我不知道,但對窮苦人家來說,溪邊釣,水溝抓,就手到擒來,總有免費魚肉可吃呢!

那離鹿港老街不遠,靠近海邊的偏鄉小社區,雖然對社區內小水溝,成千上萬隻的吳郭魚,思念不已,念念不忘,但我是誤打誤撞,陰差陽錯,因緣際會,去了一次,再也不曾二次造訪,若想再次拜訪,也認不得路了,有如陶淵明的「桃花源記」,再次前往,卻迷路了。(111年8月1日完稿)

把酒言歡能幾回:(一O八)藥害經濟有保障

 把酒言歡能幾回:(一O八)藥害救濟有保障

作者:吳聰賢醫師

唐崔塗:「幾行歸塞盡,念爾獨何之?暮雨相呼失,寒塘欲下遲。渚雲低暗度,關月冷相隨。未必逢矰繳,孤飛自可疑。」

國外的「旅外人士交流網站」,日前公布一項調查,台灣名列2022年旅居海外人士票選最宜居住國家的第三名,僅次於墨西哥和印尼,其中醫療保健價格最實惠,外國人100%悉數滿意,遠高於全球平均的61%,讓台灣在健康福祉方面,拿下全球第一名。海外人士只知台灣有健保、就醫方便、醫療價格便宜等,但絕不會知道,台灣還有「藥害救濟法」,只要正常途徑,使用合法藥物,若遭遇不良反應等藥害事件,可透過財團法人藥害救濟基金會,申請藥害救濟呢!可以說病人買單後,還有售後服務和售後保險呢!可惜的,最高分就是100%,沒有200%或300%的,否則健康福祉項下,再增加分數,台灣不拿下宜居國家第一名,還真困難呢!

民國98年,因心房顫動和心房撲動,北榮住院,接受心臟心導管電氣燒灼術,術前,我接受心臟電腦斷層掃瞄,同時注射顯影劑,顯影劑分兩種,一種自費,一種公費,我拒絕自費1500元,寧願採用健保公費顯影劑,一毛錢也不願花,我有五點理由,上一回已依序討論過,第五點理由就是,若注射顯影劑出意外,比如無防禦性休克致死,採用自費顯影劑的,自己花錢買的,依據藥害救濟法,並沒有較高的理賠金,也沒有較快的理賠速度,我幹嘛去花這1500元!因注射顯影劑,有人因而受害,甚至死亡嗎?藥害救濟非我管轄業務,我不是很清楚,但用反推的方式,我不敢保證沒人受害,但保證沒人死亡,因媒體沒報導過,也似乎沒人獲得理賠!若真有人因而致死的話,肯定炒翻天,豈非成了天大的社會新聞,媒體哪會善罷甘休?至於在醫界和公衛端,必然有如原子彈爆炸般的震撼,沸沸揚揚,議論紛紛,我當臨床醫師,也當公衛醫師,橫跨醫界和公衛,怎可能不知此訊息呢!

說到藥害救濟,是誰給錢救濟?醫師嗎?醫院嗎?健保署嗎?還是衛生福利部?都不是!而是「財團法人藥害救濟基金會」,向此基金會提出救濟申請。為了辦理藥害救濟業務,衛生福利部成立了此基金會,屬半官方的基金會,其基金主要來源是,藥物製造業者及輸入業者,所繳納的徵收金,所以,每一劑國產或國外進口的顯影劑,都得繳納徵收金給基金會,以供救濟金使用。依據「藥害救濟給付標準」,藥害救濟案件經審議後,可合理認定為因使用藥品產生不良反應致死者,最高救濟給付新台幣300萬元;若是極重度障礙,最高給付也是新台幣300萬元;若是重度障礙,最高給付新台幣225萬元;若是中度障礙,最高給付新台幣195萬元;若是輕度障礙,最高給付新台幣175萬元。藥害救濟最高給付300萬元,是多,還是少?生命無價,不滿意又如何?法律明文規定,不滿意也只能接受。法律是死的,沒有特例,不管自費或公費,理賠價碼沒有差異。藥害死亡者,必得官方法醫研究所,由法醫遺體解剖,查出具體實證,否則無憑無據,一切免談,縱然進京告御狀,審議照樣沒輒。

疑似施打疫苗造成意外死亡案例,經過法醫遺體解剖後,證實另有根本死因,與疫苗完全無涉時,藥害救濟不予理賠,一毛錢也拿不到,但疾管署會給予30萬元喪葬補助費;若是注射顯影劑意外死亡,遺體解剖證實與顯影劑無關,藥害救濟當然不予理賠,至於是否有30萬元喪葬補助費?我不清楚,我個人猜測應該是沒有。公職期間,疑似施打疫苗致死案件,這可是天大的事,也是我的事,我必得提著褲頭,慌慌張張地,星夜飛奔至喪家,表現難過悲戚狀,致敬和致哀,接著,不是磕頭,就是下跪,只懇求喪家同意,讓死者接受遺體解剖,以釐清死因,免得家屬不滿,投訴媒體,以訛傳訛,造成輿論沸騰,引發社會恐慌,形成疫苗拒打潮,事情就嚴重了!為了讓疾管科長手中有籌碼,冀望家屬同意遺體解剖,故有30萬元喪葬補助費,對困難家庭,不無小補呢。至於顯影劑呢?又不是疫苗,公衛端不擔心拒打潮,是否遺體解剖,家屬自行決定,完全悉聽尊便,所以,我個人猜測,施打顯影劑致死者,或其他藥害死亡者,即使接受遺體解剖,那30萬元喪葬補助款,有如空中閣樓,類似海市蜃樓,是虛幻,是一場空,半毛錢也拿不到。

總之,侃侃而談,廢話連篇,總共提出了五點理由,這是我拒絕花1500元,購買自費顯影劑的理論根據!其實,還有另外兩點私人理由,讓我橫著心,拒不掏腰包!第一點理由,我寒酸、節儉和小氣,視錢如命,有如一隻鐵公雞,不可能拔出一根毛來,不要說是1500元,即使是15元,我也掏不出來。第二點理由,除了心房顫動和心房撲動,除了老來體力衰減,我對自己身體挺有信心的,沒有過敏體質,沒有藥物過敏史,且鎮日田裡勞動,皮膚黝黑,筋骨結實,健康尚可,這是我不花1500元的本錢呢!如果,你沒有我的本錢,體弱多病且過敏性體質;或者你的錢多多,多到不知怎麼花;或者你要撒錢爭面子,搶鏡頭爭氣派,我仍建議你:「花錢買平安吧!不!非也!更多的是花錢買心安啦!」

顯影劑話題結束了,我怎會引出顯影劑這個話題?因為人工膝關節置換術!我又怎會引出人工膝關節置換術這個話題?因為阿吉的二哥,雙膝罹患嚴重退化性關節炎,骨科醫師建議接受膝關節置換術,但阿吉二哥拖延著,因也罹患嚴重糖尿病,擔心術後傷口癒合不好,自找罪受,加上新冠肺炎疫情嚴峻,不敢上醫院,更別說住院開刀了,以致三心兩意地,一日過一日,等著疫情結束,再做打算。阿吉是誰?他是咱診所的老病號,有精神問題,不時找我看病,打針和吃藥,是日來我門診,預備施打第三劑新冠肺炎疫苗。阿吉的二嫂,母夜叉型的女人,強悍又凶殘,為了霸佔家裡田產,連持有份也不讓給阿吉,以致用飆罵幹譙,找各種理由搪塞,表明阿吉絲毫無貢獻,不夠資格,不該坐享其成,坐收漁利,不勞而獲,去分享家裡,眾人辛苦積攢的田產。

阿吉的二嫂,用二哥自小跟隨阿爸,承擔家計,操勞農事,重力踩踏農用,載貨的三輪板車,過度磨損膝關節軟骨,軟骨薄了,軟骨沒了,骨頭跟骨頭對磨,導致病發退化性關節炎,稍微走幾步路,雙膝就疼痛跛行,必得靠拐杖協助,支撐身體,減少疼痛。她用二哥的苦難,嘲諷阿吉自小好命,一路從國小,唸書唸到碩士畢業,不但未曾承擔半絲家計,還從家裡搬錢出去,大把大把花掉不少學雜費,也花掉不少在外生活費,而家裡的2甲4分水田,都是阿爸、大哥和二哥,共3人,省吃儉用,胼手胝足,辛苦操勞,犧牲奉獻,用健康和生命,一分一毫賺回來的,沒有盡半絲心力的人,天地良心,噁心下流,豈有資格分田產!她罵的是阿吉,罵他沒賺錢回家,自然不能分田產,否則天地間,哪有公平正義?豈對得起自己良心?

二嫂是何等人?出名的彪悍母夜叉,只要提到分家產事,她不時對阿吉幹譙:「幹你娘!你在學校上課吹冷氣,你可知道你二哥在幹什麽?他可是做牛做馬,為這個家鞠躬盡瘁呢!阿爸祖上沒留下任何家產,那2甲4分地,都是你兩個哥哥,跟你阿爸,胼手胝足,一分一毫,含辛茹苦,省吃儉用,辛苦賺來的,尤其是你二哥,他有像你這樣好命嗎?少年時,過度用力踩踏三輪小板車,稻米、肥料、農藥或蔬菜,堆得有如天高,少說300、400公斤,踩都踩不動,豈是人幹的事?過度踩踏,過度磨損,如今,膝蓋都廢了,難怪醫師要說你二哥,罹患了雙膝退化性關節炎。醫師說符合健保開刀條件,可以進行人工膝關節置換術,但你二哥也有糖尿病,擔心傷口癒合不好,他有膽子上手術台嗎?只好每2、3天,拄著拐杖,忍著疼痛,就要去診所打針吃藥,為什麽他這樣歹命,你卻這樣好命!有道理嗎?幹你娘!為什麽如此?公平正義在哪裡!」

二嫂不僅兇悍,口齒也很伶俐,罵人不單順口,還很流利!民國94、95年,日本電視劇「一公升的眼淚」,很是轟動,她不是一公升眼淚,可是一公升的口水呢!不斷地幹譙,不但嘴巴不會痠,也不怕嘴巴沒口水!「你娘卡好!說起過去,天要黑掉一半了,我剛嫁到你家時,你可知道你家有多窮嗎?廚房裡的碗盤,沒有一塊是完整的,不是有裂痕,就是破一個角、兩個角的!我共懷了4個孩子,每次懷孕都還要去田裡工作,除草和施肥的,挺著大肚子做這些農事,你可知道有多辛苦嗎?幹你娘!你又不是女人,怎會知道女人的辛苦!我坐月子時,為了給孩子哺乳,嘴巴挺饞的,有麻油雞可吃嗎?有麻油腰子可吃嗎?有麻油豬肝可吃嗎?至少也要有三層肉吧?幹你娘!塞你娘!什麽也沒有,仍然是粗茶淡飯!」

人工膝關節置換術,只要符合健保相關條件,健保全額給付,病患除了繳部分負擔外,不用花一毛錢,但我門診病患問下來,八成的病患,都有繳交自付額,少者3、4萬元,多者7、8萬元,甚至10幾、20萬元,既然健保有給付,為何還要自付額?因為醫師的話術,有的醫師含蓄地暗示,有的醫師乾脆挑明的說:「健保公費材質品質沒那麼好,5年、10年不到,就會磨損了,還得重新開刀一次,不如現在,多花些錢,採用自費材質,保證使用20年,也不會磨損,花錢消災,一勞永逸,避免再次開刀之苦,何樂而不為呢?」人的劣根性,根深柢固地認定,免費的東西無好貨,心理上總認為健保的品質較差,為了個人健康,花錢買健康,是天經地義的,以致,醫師怎麼說,就怎麼算,點頭如搗蒜,二話不說,醫師話尚未講完,病患已全然同意了,連問清價錢也沒,同意書就簽了,術後,帳單多少,就繳多少,討價還價全沒了,醫院是不二價,也不會讓你討價還價,乾淨俐落,雙方都方便。

醫師話術真的很重要,如何讓病人乖乖地,又心甘情願地,願意自掏腰包,捧上大筆自付額,靠的就是醫師的話術。醫師的話術,一般分三個步驟:第一個步驟,貶低健保的材質,說健保的材質不好,直說廉價的東西,品質保證不好,有可能開刀後,用不上10年,甚至7、8年,最慘的是3、5年,材質就磨損了,又得再開第二次刀,傷身又花錢,得不償失。第二個步驟,褒揚自費的材質,說得天花亂墜,也說得花言巧語,簡直信口雌黃,說是世紀超強科技產品,21世紀輝煌成就,媲美星際太空產品,人類有史以來最偉大的發明,其耐磨性更勝金剛鑽,經過一千萬年,也別想磨損一絲一毫的千萬分之一,說得鬼斧神工,也巧奪天工,宇宙無敵呢!第三個步驟,話鋒一轉,隱藏鋒芒,回歸平常口吻,故意撩撥人心,引蛇出洞,乃是最重要的關鍵點,也是勝負的決定點,此刻,醫師必說:「醫師本著醫德和良心,為了病患好,給你誠懇的建議和忠告,不過,決定權在你身上,我不再多說半句話,由你親自下決定,免得影響你思慮,干擾你判斷,害我被質疑,說我厚此薄彼,對你這位VIP病患,特別關愛有加呢!」

健保若有知的話,肯定很委屈,也很無辜,竟然懷璧其罪,遭受某些醫師污衊,把健保材質說得很不堪,也一文不值,明明可以保固10幾20年的材質,竟然被腰斬成10年不到,甚至僅堪用5、6年,難保被說成3、5年不到呢!唉!白布硬被染成黑布,情何以堪!恨死了!恨不得學屈原,乾脆投新北市淡水河自盡算了!不過,物有兩面,反過來說,讓有錢人去花錢自費,使用所謂的高等材質,以節省健保資源,然後,把健保材質留給普羅大眾,也算功德一件啊!要好好感謝被宰割的病患本人,也更要感謝污衊健保的醫師本人,有你們真好,感激不盡呢。

曾有門診老患者,剛動過膝關節置換術,跟我閒聊說著:「今日,開個刀,花3、4萬元或7、8萬元是小意思啦!前陣子,心肌梗塞發作,緊急送急診室,再送開刀房,又是心導管,又是支架的,也花了3、4萬元,你自己也當醫師,你說說看,哪家醫院開刀不讓病人自費的?找不出一、兩家的!這些錢就當做給醫師的謝禮啦!不單醫師會盡心盡力些,至少態度也會親切些!其實嘛!老人家住院開刀,不是兒孫們沒空照顧,就是兒孫們不願照顧,老人家自己要想辦法,只得聘請看護來照顧了,看護費不便宜,照樣也要花一大筆錢!生病沒有不花錢的,何況是開大刀,怎能不花錢?生不帶來,死不帶去,財去人平安啦!」老人家說得很無奈,也說得很灑脫,這是有錢人的說法,花錢就是了,若是貧窮人家,沒有錢可花的話,要怎麼辦?還能說得這樣雲淡風輕嗎?

醫院看護工,幾乎全省統一價碼,一天24小時,要價2400元,大半的醫院會抽佣200、400元的,若是仲介公司的,必然會抽佣,可能還多抽點,雖說來醫院陪伴病患,無事時,很輕鬆的,陪著病患睡覺;有事時,則挺累人的,徹夜走動,教人難眠,尤其24小時寸步不離,時間被綁死在醫院,不累也難!我曾有老同事,老公花天酒地,不顧家庭,她退休後,只得到醫院兼看護工,賺點外快,貼補家用,免得三餐不繼。膝關節置換術,住院天數,少者5天、7天,多者10天,總也要花上2萬元上下!既然看護費都花了,開刀自費那幾萬元,豈須去斤斤計較?說的也是!然而,這是有錢人家的說法,說得一派輕鬆,但窮苦人家則不同,生吃都不夠了,哪得拿去曬乾?錢從哪裡來?想斤斤計較,或不想斤斤計較,都難!

膝關節置換手術,自付額價差很大,3、4萬到20萬元,不一而足,內行看門道,外行看熱鬧,不懂內幕的,難以釐清,除了各家醫院收費有高低外,主要是零件材質不同,價碼也跟著不同,例如,鈷鉻金屬、鈦合金、仿陶瓷介面鋯金屬等,等級不同,價碼也跟著水漲船高,至於所謂的等級,各說各話,話不驚人誓不休;另外,還有自費零件使用越多,自付額也越高。人工膝關節置換術,會用上4種零件,分別是:大腿骨遠端金屬套、小腿骨頂端金屬套、大腿骨小腿骨中間墊片和膝蓋骨墊片,若4種零件均採用自費的,就可能花上20萬元。前些陣子,有媒體報導,健保署抓到醫院詐領案件,病患採用自費零件,醫院仍然向健保申請給付,等同一魚雙吃,兩頭得利,但醫院辯駁,向病患收的是自費和公費的價差,所以向健保再申請給付,完全合情合理的。健保署和醫院,誰是?誰非?一筆濫帳,你說呢?不知結局為何,健保署贏,還是醫院得勝?

各家醫院收費差異大,有人會去貨比三家嗎?大抵不會!病患不會有那種知識,更不會有那種專業!開刀首重安全和成功比率,成功率越高,併發症越少,後遺症越少,是病患最主要的考量,所以,病人間的口耳相傳,親朋好友或三姑六婆的介紹,成了挑選醫院和醫師的主要資訊來源。前兩天,有位70餘歲女病患說,去年經人介紹,跑去南部某醫院開腰椎手術,術後症狀反加劇,走路疼痛,舉步維艱,須靠四腳架走路,悔不當初,痛罵自己笨,耳朵輕,誤信謠言,誤上賊船,害慘自己。當然,大醫院的招牌,主任級醫師的職稱,也是病患考量的因素。不過,若是大眾化的手術,危險性較小的手術,例如:心導管支架手術、植牙手術、白內障手術等,貨比三家的機會較高,收費低廉成了考量因素。

如果你問我,假使我要動人工膝關節置換術,我會同意使用自費的材質嗎?多此一問,我不用思考,無須半絲疑慮,馬上可以給你答覆:「敬謝不敏!健保材質好用得很,幹嘛花錢自費?幹嘛拿錢撞人家的腰肚?我還怕廠商沒有辦公大廈?我還擔心醫院沒有分院?我還擔憂醫師三餐沒溫飽?」我前面兩回,說得口沫橫飛,談得勒勒長,舉顯影劑為例作說明,我嚴肅地提出五點拒用的理由,一以貫之,貫徹始終,它是可以一體適用的,我照樣拒絕使用自費的零件!總之,不要被醫師的話術所干擾和左右,甚至是欺騙,尤其是膝關節置換術!啥材質?啥鈦合金?啥陶瓷合金?這些非我專業,我完全不懂,總之,說的比唱的好聽!什麽磨損率較低?什麽耐用性較久、過敏性較少、刺激性較少等等?姑且信之,冶金學太專業了,我沒專業反駁,就此相信了!但細心一想,還真的容易被話術所蒙蔽呢!下面,我舉兩點,我們就是這樣被蒙蔽了!

第一點被蒙蔽的,人能活多久?雙膝退化性關節炎,屬於老年人疾病,會熬到受不了,疼痛難耐了,不得不去動手術的,必然是70歲以上,類似我這個年紀的老年人,假設醫師告訴你,健保公費材質只堪用5年、10年,不如自費材質的,可以使用20年,30年也沒問題,甚至無年限限制,保證使用一輩子,永不再動第二次手術更換,你相信嗎?打死我也不相信!我非不相信材質可使用20年、30年,而是不相信人可活多長!都已70歲了,活到90歲的機率有多大?活過100歲的機率又有多大?難矣!我國內政部統計處有簡易生命表編算資料,用來預估自己還有多少餘命,民國108年的資料如下:活到70歲的男性,其平均餘命是15.7年;活到70歲的女性,其平均餘命是18.5年,不管是70加15.7,還是70加18.5,都達不到90歲,更遑論100歲了!70歲動膝關節置換手術,餘命不超過20年,膝關節卻可用20年、30年,甚至無限年齡繼續使用,人死了,還可繼續用?開啥玩笑!死了就結束了,有何屁用!尋人開心啊!

我已70有餘,再過一個多月,就要邁入71歲了,我作夢也不敢想能活到這等年紀,連80歲都不敢想了,何況是90歲或100歲!我奢望的是,每天清晨鬧鐘響,我還能睜開眼睛,迎接晨曦,準時起床,到田裡工作,然後滿頭大汗,全身污泥而歸,這是我每天的盼望,和心中最大滿足!我不知道自己何時走人,只能隨時做好準備,隨時面對死亡。其實,人活得越久,反而是累贅,反要責備自己:「怎不早點死!」我門診就遇過這種病患,不是一個、兩個,而是很多個,活得很無奈,想自殺,又不敢自殺!人老了,不能見好就收,活著真是受罪,尤其,又罹患老年癡呆、老年失智、代謝性疾病、癌症和慢性疼痛的,三餐衛浴等生活起居,都要他人服侍和照顧,甚至長期臥床的,採用自費的經年不壞的材質,又有何意義?不想活了,心灰意冷了,不想動了,不想出門了,甚至想動,也動不了了,採用再好的材質,花再多的錢,還有意義嗎?

我曾遇過患者,動過膝關節置換術後,也不過多活了3、5年,採用可使用20年、30年的自費材質,有何意義呢?內政部統計處簡易生命表的平均餘命,感覺很不踏實,70歲的老人家,男女兩性,未來還有15年多、18年多的平均餘命,似乎太誇張了,很不真實感!有人糊裡糊塗,莫名其妙地,感染了新冠肺炎,可能一週內就掛了;也可能半夜睡到一半,突然腦溢血或腦梗塞,再也沒醒過來,天人永隔了;或許在某阿公店,卡拉OK唱到一半,嗨過了頭,瞬間倒地,心肌梗塞,翹了辮子,與人間永別了!可以說,死神特愛老人家,當然,青壯年也不嫌棄,時刻圍繞在身邊呢!我非常期盼,但願有人作學術研究,如碩士在職專班學生,利用健保大數據,搭配衛福部統計處的死因統計,跑統計資料,算出因退化性關節炎,而動過膝關節置換術的患者,其平均餘命還有幾年,這種統計才嚴謹,較接近事實,才有說服力啦!

依此操作定義,算出來的結果:如果,平均餘命僅有3年、5年,健保公費的材質,符合所需,足夠應用了,不須要花錢買自費材質,不須要拿錢撞人家腰肚了。如果,平均餘命是5年、10年,健保公費材質似乎僅勉強夠用,會擔心過度磨損,必得再次動置換手術嗎?你害怕嗎?你顧慮嗎?安啦!一點也不用擔心,繼續往下看,我自有道理!如果,平均餘命還有20年、30年的,驚人的長壽,嚇死人的長壽,健保公費材質的,豈非又磨損得東倒西歪,分崩離析,還得再次動第二次置換手術嗎?進開刀房,上手術台,豈非要了老頭子的命?稍安勿躁,我的答案還是安啦!仍然不必拿錢撞人家的腰肚!你想太多了,把人的老化想得太完美了,事情不是你想的那樣,我自有道理,我的理由是下面要敘述的第二點。你不要把老化想得太完美,不是我沒有同理心,沒有憐憫心,甚至踐踏老人!老人家進診間,小診所醫師的共識:「不打點滴,不打針,只給口服藥!」大醫院醫師的口頭禪:「必要時,要不要插管急救?」上道的家屬,聰明的家屬,會認同醫師的作法,不打點滴、不打針、不急救!我門診90歲的老人家,99.9%是坐輪椅的,縱然不是100%的老人癡呆,至少也是講不出完整對話的失智,我溝通的對象是家屬,不是老人家,老人家任人擺佈,等同無物呢。

第二點被蒙蔽的,人能走多遠?動過膝關節置換術的,都已是70好幾的高齡者,還夢想手術後,能還老返童,步履矯健,健步如飛,飛簷走壁,風馳電掣嗎?還能跑百米、馬拉松,還能登玉山、雪山嗎?未免無知且幼稚得可憐,有如童話故事,把人間想得太完美了!真實的情況是,動完手術後,如果能走路不痛,甚至捨棄拐杖,走上2圈、3圈國小校園操場,走上1公里、2公里親子健行步道,可以搭上遊覽車,跟團到處進香去,已是天大的福份了,要感恩戴德了,感謝上蒼,也感謝祖宗!因術後,老了就老了,走不回去了,不單回不去,還更加倒退魯,走路的距離,運動的量,必然遞減,原本僅使用5年、10年的健保公費材質,因活動少,磨損少,所使用的年限,自然2倍、3倍的延長,難保有4倍、5倍的延長呢!另外,真實的現實面,隨著年齡的增長,高齡90歲、100歲的,一天能走多少路?大不了走出門口,進入院子,或者在大門口探個頭,但大抵上,都是坐著、躺著,閉著眼睛,迷迷糊糊地,不辨晨昏,不知今朝何夕地度日子!最可怕的是,白天半睡半醒的迷糊,晚上卻是吵翻天的鬼哭神號,吵得全家不得安寧,也吵得警察三更半夜來關心,若不改進,將以噪音管制法裁罰!警察一邊好言勸導,嘴巴也一邊低聲嘀咕:「幹!連噪音管制法也要我管!」

經我這樣探討下來,公費材質和自費材質,還有任何差異嗎?所謂的磨損率、使用年限,全都是騙人的話術啦!你須要拿錢去撞人家的腰肚嗎?錢很多嗎?錢花不完嗎?勸告你,行善最樂,把錢捐出去吧!萬貫家財三頓飯,千棟房屋一張床,何況70好幾了,肚子還能撐多少大魚大肉?龍蝦和石斑上桌,不是淺嚐即止,而是真的吃不下,因肚子當藥廚,還須留空間吃藥呢!總之!除非你是年輕小夥子或中年壯漢,不是老年人的退化性關節炎,而是運動傷害或車禍受傷,必須接受膝關節置換術,我才不強烈建議你使用健保公費材質!若是老年人的退化性關節炎,我打死也要建議你使用健保公費材質!從上面兩點分析,我有說錯話嗎?唯一的說錯話是擋人財路,廠商要追殺我,醫院要追殺我,醫師更要追殺我!當然,如果你錢多到無處花,不知怎麼花,錢又帶不走,若你仍要撒錢爭面子、搶派頭,就把我的話當屁話,撒錢自費啦!若你對我的話,仍然半信半疑,寧願花錢買心安,我無話可說,悉聽尊便,你撒錢自費啦!

話休細繁,廢話少說,話題重回阿吉身上。因我隨和,不擺架子,視病猶親,把病患當成衣食父母,阿吉喜歡找我看診,也喜歡找我抱怨,他常趁下午門診,患者較少的時段,霸著診間,向我投訴他的不滿,尤其是他的大嫂和二嫂,特別是二嫂,口口聲聲地說,若發起瘋來,他會拿刀砍兩個人,大嫂和二嫂,二嫂則是第一個要砍的人!他說,大嫂和二嫂霸佔他應得的8分地,二嫂尤其可惡,硬責難他沒有付出,就不該享福,就不該有收穫,沒有權利分田產,除了舉二哥遭遇退化性關節炎之苦,作為托詞外,也舉自己的例子,說明早年生活之困苦,苦過來的人,才夠資格談田產,沒有吃過苦的人,哪隻手可跟家人分田產?兄弟間站不住腳,左右鄰居間也站不住腳!不要臉!也羞死人了!連警察和法官,也不會站在他這邊!如果公公死了,2甲4分地都在公公名下,法律上,遺產是3個兒子、4個女兒均分,因大嫂和二嫂強悍,4個已出嫁的女兒,保證噤若寒蟬,沒人敢開口分家產。由於公公仍活著,在大嫂和二嫂強硬逼迫下,公公不敢違抗,生前就分了家產,田產全過繼給大哥和二哥,不單4個姊姊蓋空印章,阿吉也一樣,半塊田地也沒,因法律保障不了他,因阿吉也分了一棟房子。

他二嫂如何說早年困苦的生活?這些都是阿吉的轉述,但可信度極高,因阿吉有精神方面的問題,似乎有躁鬱症或強迫心理症的,也難保沒有思覺失調症,所以講話很直白,不會轉彎,不會隱瞞,更不會隱藏,講話非常坦白。他說,他二嫂剛滿20歲,就從隔壁庄頭,經媒人介紹,提著新娘禮服裙擺,走田埂小路,嫁進阿吉家。她跟大嫂一樣,是同一時間,同一時辰,嫁進了夫家。早期,家裡貧窮,沒有餘錢辦婚禮,就讓大哥和二哥,兩人一起辦婚禮,一起辦桌請客,以節省開銷。阿吉家,除了一間家徒四壁的土角厝外,一貧如洗,家無恆產,窮困潦倒,公公是小佃農,耕種地主近2分的田地,全家就靠這塊地過活,營生相當困難,以致大哥和二哥,不時外出打零工,幫忙家計。由於家裡食指浩繁,人口眾多,一家共9口人,小孩包括3男、4女,阿吉排行最小,是家裡的老么,眾人皆擠在那間小土角厝裡,生活過得非常拮据!大哥和二哥婚後,又擠進2個婦人,我真懷疑小土角厝,如何裝下11人,豈非疊床架屋?

二嫂說,她娘家一貧如洗,沒想到嫁進夫家,也是一貧如洗,窮到敞開大門,小偷都不會光顧,三餐常以地瓜或蕃薯簽裹腹,每逢冬日,北風蕭颯,穿不暖,吃不飽,房子又不避風,簡直饑寒交迫難度日呢。她說,她總計懷了四胎孩子,原想女人家坐月子嘛,總有麻油雞、麻油腰子可吃,嘴挺饞的,挺渴望的,沒想到,除了娘家送來的一隻麻油雞和一副麻油腰子外,在夫家再也沒吃到麻油雞和麻油腰子了,至少麻油豬肝吧?竟然也沒!奇怪!難道夫家沒有養雞嗎?鄉下農家,必然有養雞的,怎會沒有麻油雞可吃呢?(111年7月25日完稿)

把酒言歡能幾回:(一O七)心房顫動電燒灼

 把酒言歡能幾回:(一O七)心房顫動電燒灼

作者:吳聰賢醫師

唐常建:「清晨入古寺,初日照高林。曲徑通幽處,禪房花木深。山光悅鳥性,潭影空人心。萬籟此俱寂,惟聞鐘磬音。」

民國98年,因經年累月發作心律不整,所謂的心悸,已有5、6年,心臟科醫師診斷為心房纖維性顫動(簡稱心房顫動)和心房撲動,由於隨著時間逾越,越發嚴重,不得不痛下決心,北上台北榮總,接受心臟心導管電氣燒灼術。此手術包括兩大部份:第一個部份,心導管電氣生理學檢查,查出心臟不正常放電的部位;第二個部份,心導管電氣燒灼術,用導電高溫殺死不正常放電的部位,永絕後患,不再繼續作惡多端,不再持續不正常放電。心臟細胞,生病了,變異了,變性了,好像電鰻般,原本不會放電的,卻變成會不正常放電,導致心肌不正常收縮,以致產生心律不整,不單心跳速率加快,快者每分鐘110、120下,甚至130、140下,還會不受控制地,不規律的心臟亂跳,時快時慢,忽緊忽鬆,且不時脫線和跳針,少掉很多節拍,有如脫韁野馬,萬馬奔騰;有如火山爆發,天崩地裂,好像陷入絕境,自己根本無法掌控,失去了主意,令人心慌又心急,也讓人抓狂和無奈。

此手術,無須全身麻醉,僅須在右鼠蹊部,局部麻醉即可,故整個手術過程,大約3、4個小時,或5、6個小時,甚至超過8、9個小時,患者躺在手術台上,意識是完全清醒的,醫師可以一面動手術,也可以一面跟患者講話。幫我動刀的醫師,有好幾位,我感覺至少有3、4位,他們跟我講的話,主要是叮嚀:「會不會很痛?很痛的話要說!」痛是很主觀的感覺,何為痛?何為不痛,標準在哪?不過,我喊過兩、三次痛,因痛徹心扉,咬緊牙關也撐不住,會哭喊哀叫的痛。沒有經歷過心導管電氣燒灼術的痛,任何人都沒資格說「痛徹心扉」這個成語。開刀過程中,眼睛被蒙蔽,我看不到動手術者,但從燒灼手法輕重,我估計有3、4位動手術醫師,因有的燒得輕,有如蜻蜓點水,有如漣漪滑過湖面,不痛不癢的;但有的燒得重,有如殺豬宰羊,有如放火燒山,疼痛竄骨髓,也竄心坎呢。

手術前,必得常規接受心臟電腦斷層掃瞄,甚至心臟核磁共振檢查,因要了解每位病患精細的心臟結構,失之毫釐,差之千里,縱然微小的差異,也不能放過,否則會出大問題,牽涉患者生命安全。何謂大問題?心導管首先,從右鼠蹊部的股靜脈穿刺插入,沿著股靜脈,往內往上推進,然後進入下腔靜脈,當穿過橫膈膜的下腔靜脈裂孔後,即進入了右心房。會造成不正常放電的心臟細胞,較少位於右心房,大都位於左心房,如今,困難的地方出現了!因右心房和左心房沒有相通,兩者之間隔著一堵牆,稱做心房中膈,若有相通,則是心房中膈缺損,反而是一種先天性心臟疾病,嚴重者,缺損大者,須接受開心手術,進行破洞修補。沒有相通,心導管要如何通過心房中膈?山不轉路轉,路不轉人轉嗎?不是的!沒有退路,無法迂迴,只能用尖刀硬闖心房中膈,把心房中膈打洞,讓心導管穿過去,才能進行電氣生理學檢查,以及電氣燒灼術呢。

這個打洞過程,具有相當危險性,病患解剖位置有變異,或解剖位置抓不準,或立體空間抓不穩,有可能穿錯部位,把心導管穿破了心臟,造成心臟血液,如黃河潰堤般,整個沖進心包膜腔內,引發心包填塞,這是重大併發症,心包填塞會壓縮心臟,造成心臟無法搏動,心跳停止,血流中斷,病人只有死路一條!必得即刻心包膜腔穿刺,引流積血解壓,或者緊急送進開刀房,找來心臟外科醫師,進行開心手術補破洞。為了避免出意外,知己知彼,百戰百勝,術前的電腦斷層掃描,成了很重要的必備檢查。提到心房中膈穿刺,有其危險性和致死性,我不禁想到股靜脈穿刺,股靜脈是身上很大條的靜脈,難道沒有傷害性和危險性嗎?在術後,拔除心導管時,在開刀房即刻加壓止血,轉入加護病房後,更是無數沙袋重壓,然而股靜脈血流量大,血壓強,血液仍從穿刺傷口滲出,以致我右鼠蹊部,以及右大腿內側和前側,整個一片瘀青,有如車禍重傷般!後來,我出院近一個月,這些瘀青才逐漸散去,沒有形成血腫或膿瘍,算是不幸中的大幸。

何謂心臟細胞不正常放電?極大多數的心臟細胞,90%以上,是乖寶寶,是好孩子,不會作怪,不會使壞,不會自己主動放電,永遠聽大人的話,是隨波逐流的好人家,大家平安度日子,也快樂過日子,但有些心臟細胞,不知何故,不知何原因,竟然不堪寂寞,放浪形骸,放蕩不羈,召集同夥,成了佔地為王的惡霸,竟然耍槍弄劍,能主動放電,害得心臟有如多頭馬車般,胡亂衝撞,隨意亂跳,引發了心房顫動等心律不整。心臟的不良綠林惡棍,連帶的使人遭殃,害怕心臟過度勞累,心臟衰竭,暴斃而亡;尤其擔心心臟血栓形成,到處流竄阻塞,引發心肌梗塞,瞬間猝死;引發腦中風,口吐白沫,口眼歪斜,半身癱瘓,不醒人事呢。

正常的心臟跳動,非你個人所能控制,你無法呼風喚雨,要它停就停,要它快就快,要它慢就慢,它自始至終,受自主神經系統管轄,由交感神經和副交感神經管控,其背後指使者,是位於延腦的心臟血管中樞。心臟跳動的啟動節律點在何處?不是雜亂無章,各據山頭,各自為政的啟動,而是有統一發號施令的啟動點,那個啟動點位於右心房的「竇房結」,竇房結是一群特化的心臟細胞,會發出電氣脈衝,所謂的放電,它可說是總指揮官,是發號施令者,也是心臟跳動的主宰。接著,此電氣脈衝,會傳遞到心房心室交界的「房室結」,房室結也是一群特化的心臟細胞;然後,此電氣脈衝順著神經傳導路線,所謂的「房室束」或「希氏束」,傳遞到整個心臟,每一個心臟細胞,讓心臟細胞組成的心肌,依序精準地,同一步伐,整齊劃一地,分秒不差地,同時跳動,整齊精準到極限,連自己都感覺不到心跳,而這心跳會分秒不停地,陪伴你一輩子,可能80年、90年,或許陪你到成了百歲人瑞。說來,心臟滿盡忠職守的,讓人欽佩,卻也蠻可憐的,到死方休。

但是,對心律不整患者來說,尤其是心房顫動、心房撲動的患者,才真正的可憐,那些叛變者,造反作亂者,不該主動放電的心臟細胞,不受管控地,卻三不五時,自動放電,等同到處點火,到處放火,燒殺擄掠,導致心臟受驚害怕,無端亂跳動,搗亂了正常,而有節律的跳動。你可知道?心房顫動發作時,自己可以感覺得到,甚至可以聽得到,胸口不是小鹿亂撞,而是萬馬奔騰,幾千萬匹馬,狂嘶狂奔,馬不停蹄地,幾乎要衝破個人胸口,往外飛奔而去呢!殺人放火金腰帶,修橋補路無形骸,這些異常的心臟細胞,不義也不公,胡作非為,殺人放火,是魔鬼,也是惡煞,卻要人類跟著它陪葬!這些大惡煞,有法可治嗎?有藥物可治嗎?目前沒有!心臟心導管電氣燒灼術有能耐嗎?不容易,很困難,復發率很高!我就是典型的復發者。唉!未來還有很長的路要走,醫學還要精進,目前,只會讓群醫束手,讓病人哀嘆!

正常的心臟電氣脈衝傳導,有固定的點,有固定的方向,不會到處放電,不會多處放電,也不會倒行逆施,更不會橫衝直撞,它的電氣脈衝傳導,必得經過三個途徑:竇房結、房室結、房室束,從生命起點,以至生命終結,它亙古亙今,亙古永不變!至於那些不正常發電的,所謂的叛變者、背叛者、綠林惡霸,它們隱藏於何處?隱藏在心臟裡面嗎?很接近,很靠近,似乎是答案了,但不是!它們隱藏在肺靜脈、上腔靜脈、下腔靜脈裡,或許,還有不為人知的隱密處所,等待醫師、學者和專家,去深入挖掘和探討呢!我分三個時期,來分別說明。

一、早期,心臟學家認定它們,隱藏於肺靜脈進入左心房的開口處,以致,心導管電氣燒灼時,在右心房的心導管,必須貫穿心房中膈,進入左心房,才能燒死肺靜脈開口處的不正常心臟細胞。說到肺靜脈,在解剖生理學上,它很特殊,特立獨行,與眾不同,它有兩點不同:第一點不同,一般的靜脈,流的都是非含氧血,但肺靜脈剛好相反,流的卻是含氧血,原因是肺靜脈的血,從肺臟流回心臟時,經過肺泡微血管,吸收了甚多氧氣,所以是含氧血。至於相對的肺動脈,也是與眾不同,流的不是含氧血,卻是非含氧血。第二點不同,人類身體是左右對稱的,身體右邊有一條靜脈,身體左邊大抵必有另一條同名的靜脈,但肺靜脈甚為特殊,它左右兩邊,各有兩條肺靜脈,右邊兩條肺靜脈,來自右肺;左邊兩條肺靜脈,來自左肺,所以,流入左心室的肺靜脈,上下左右,共有四條。我記得醫學生時代,民國60、61年間,我的解剖學教授曾告訴我們,曾有特殊的案例,他們的肺靜脈不是四條,而是五條,甚至六條。

這上下左右四條肺靜脈,哪一條肺靜脈才是不正常放電點?糟糕!問題可大了!不知道,也無法預知!這四條肺靜脈的任何一條,都可能是不正常放電點,而且,不單一條有,可能兩條、三條有,甚至四條全都有,如此排列組合下來,可能的機率,多到難以計數呢!怎麼辦?電氣燒灼術要如何進行?要燒灼哪條肺靜脈或哪幾條肺靜脈?此時,只能靠電氣生理學檢查,協助判定不正常放電點了,醫師才有辦法下刀呢!如果電氣生理學找不到標的物,無法確定哪條肺靜脈不正常,此刻該怎麼辦?總不能放棄,半途而廢,只好硬著頭皮,採取天下最笨拙的方法,也是最保險的方法,就是四條肺靜脈,一視同仁,全部一起燒灼,不致於有落網之魚了。

二、晚期,科學進步,心臟學家有不同的認定,約95%的不正常放電點,仍位於左心房的肺靜脈開口處;另外5%的不正常放電點,則位於右心房的上腔靜脈或下腔靜脈開口處,尤其是下腔靜脈開口處,所以,左心房和右心房,都可能出現不正常放電,甚至,左心房和右心房兩邊,都同時不正常放電呢!左右心房都有可能性,豈非增加了電氣燒灼術的難度?也兩倍增加電氣燒灼術的時間?這是理所當然的。請問,必得先燒灼右心房的腔靜脈,再燒灼左心房的肺靜脈嗎?或者,反其道而行,先燒灼左心房,再燒灼右心房?另外,這也突顯了電氣生理學檢查的重要性,少了這項利器,醫師動輒得咎,寸步難行。今日,我個人認為,電氣生理學檢查的精準度和效率,仍有精進的地方,否則等同瞎子騎驢,類似問路於盲,胡亂電燒一通,是否有燒掉不正常放電部位,都搞不清楚,難怪要復發呢。民國98年,在北榮,我接受心導管電氣燒灼術,術後,我很好奇,但沒有醫師告訴我,我的不正常放電來源自左心室肺靜脈,還是來自於右心房腔靜脈。

三、邇來,台灣醫界之光,享譽國際的北榮陳適安心臟科主任,所率領的電氣燒灼術團隊,經由實驗室細胞學研究,證實了上下腔靜脈,可分離出不正常放電的心臟細胞,讓理論有實證的根據。很奇怪,你想想看,上下兩條腔靜脈壁,怎會有心臟細胞?難道是心臟裡頭的心臟細胞,閒來無事,到處亂跑,移位或迷路到上下腔靜脈?還是上下腔靜脈細胞,在鄰近心臟環境影響下,近朱者赤,近墨者黑,突變為心臟細胞?或是上下腔靜脈,受家族基因影響,先天性地自己長出心臟細胞?這些問題目前有解嗎?似乎無解。另外,從臨床個案統計數據中,發現上下腔靜脈的不正常放電比率,不是5%而已,卻高達10至15%呢。總之,不正常放電點,撲朔迷離,精於捉迷藏,以致增加了電燒灼的難度。

目前,全球心律不整醫學界,將不正常放電點,分成兩大類:「肺靜脈不正常放電點」、「非肺靜脈不正常放電點」,此刻起,眾大師們,似乎逐漸有了共識,因電氣生理學檢查,不管精準度或效率,甚至醫師的判讀,仍未臻理想,理想境界未抵達前,為避免心房顫動等患者,接受心導管電燒灼後,仍反復復發的窘境,不少患者是二度、三度電燒灼,若是四度電燒灼,這位患者未免太執著了,於是,大家同意進行電燒灼時,不管三七二十一,義無反顧,就直接一視同仁,狠心燒灼那四條肺靜脈和兩條腔靜脈,永絕後患,永保安康。然而,所謂「非肺靜脈」不正常放電點的命名,讓我心中有疑慮,為何不直接命名「腔靜脈不正常放電點」?難道除了肺靜脈、腔靜脈外,還有其他不明的不正常的放電點嗎?或許,往後的醫學會證實,不正常的放電點,還真的何其多!不單春城無處不飛花,還滿地到處開花呢!「侏羅紀公園」的名言:「生命會自己找到出口」,難保電燒灼後,心房顫動有如九命怪貓,仍會自己找到出口呢!完蛋了,好可憐喔!心律不整患者無藥可醫,只能與它和諧共處,直到生命末日,共存亡了!

話休細煩,廢話少說,重回上一回顯影劑的話題。我接受心導管電氣燒灼術前,也安排了電腦斷層掃描,為了鉅細靡遺,透徹了解心臟解剖學結構,須注射顯影劑當對比,醫院顯影劑有兩種,一種是健保有給付的離子性顯影劑,另一種是健保沒有給付的非離子性顯影劑,後者,健保不給付,須自費1500元,現場馬上掏腰包,一手交錢,一手交貨,銀貨兩訖。由於收費小姐的提示,及牆上海報看板的說明,「非離子性顯影劑較少過敏反應,較少副作用。」使得99.9%的患者,有如孝子孝孫般,都乖乖地,雙手捧上1500元,呈給收費小姐,還不忘說聲「謝謝」,不過,這聲「謝謝」說得不是很誠意,有無奈的意謂。花錢買心安,錢再賺就有了。

我是寒酸、節儉又小氣的人,我會花這1500元嗎?當然不會!絕不可能!我是無知?還是懵懂?寧願冒生命危險,也要省那1500元?錯了!我是醫師,更是專業人士,我當了20年臨床醫師,也當了20年衛生局科長,我懂得的醫界專業話術,豈會比你少?我豈會懵懂無知?我自有專業道理,我可以舉出五點理由,與你分享,前面四點理由,上一回已提過,故四點理由中,有些理由簡略帶過,有些理由則再補充說明。第一點理由,離子性顯影劑和非離子性顯影劑,其差異在於藥劑的滲透壓,而藥劑的滲透壓,跟藥物的過敏反應完全無關,高滲透壓有高的過敏反應,低滲透壓有低的過敏反應嗎?這是意有所指,混淆視聽,指鹿為馬,顛倒是非,唬弄一般大眾的天大謊言!誰相信了,就是落入陷阱,就是被人家牽著鼻子走。

第二點理由,離子性顯影劑過敏反應機率是十萬分之一,非離子性顯影劑過敏反應機率是百萬分之一,這裡的過敏反應指的,應是攸關生命的無防禦性休克,你可知道十萬分之一和百萬分之一的機率多大嗎?非常非常地小,比雷劈、墜機、高速公路車禍、中大樂透的機率還小,你都敢搭飛機了,都敢開車上高速公路了,你還怕什麽?我舉官方的資料,讓你知道十萬分之一和百萬分之一的機率有多少,少到可以忽略呢!今(111)年5月,輝瑞成人劑型BNT疫苗,開始大量接種,對象是18歲以上成人,接種劑量是0.3c.c.。緊接著,青少年BNT疫苗也陸續接種,對象是12歲以上青少年,接種劑量也是0.3c.c.。至於輝瑞兒童劑型BNT疫苗,則是今年6、7月開始大量接種,接種對象是5-12歲幼童和少年,接種劑量則是0.2c.c.。這三種接種對象,在我門診時間,不時遇上,近日,更多的是學齡前幼童,5-6歲小朋友,或者國小學童,唸2、3年級的,過了暑假就要升上3、4年級的,進診間來打BNT疫苗。我的門診病患,大半是老阿公或老阿婆,看到年輕幼童,不禁莫名高興,覺得自己似乎年輕了幾十歲。

跟AZ、莫德納、高端等疫苗一樣,凡來咱診所施打疫苗的,就發放該疫苗的「疫苗接種須知」,所以,來打BNT疫苗的,照樣發給疾管署統一印製的,「BNT疫苗接種須知」單張,這單張上面,密密麻麻,印有不良反應的機率。除了接種黃卡,尤其欠黃卡的,我也會核對此疫苗接種須知單張,以免電腦上鍵錯疫苗類別;當然,護士小姐也會核對此單張,免得打錯疫苗,良心不安。前一、兩週,新進Novavax疫苗開始接種,18歲以上成人,接種0.5c.c.,也是有自己的疫苗接種須知單張。印製單張外,購買疫苗和疫苗接種等相關流程,不知花了政府多少錢?生命無價,還顧得了此無底洞錢坑嗎?不僅單張詳細列印,連疾管署官網的「疫苗簡介」,也一字不差地,刊登不良反應的機率,當然,這些不良反應的機率,均抄錄自疫苗廠商的仿單。我不厭其煩地,重抄錄如下,讓你明瞭和比對所謂的機率大小,你將發現,所謂的十萬分之一或百萬分之一,其機率是非常地小,不是罕見,也不是非常罕見,而是極端地、非常地罕見!

一、極常見(機率大於十分之一):頭痛、腹瀉、關節痛、肌痛、注射部位疼痛、疲勞、畏寒、發燒、注射部位腫脹。

二、常見(機率介於十分之一至百分之一之間):噁心、嘔吐、注射部位發紅。

三、不常見(機率介於百分之一至千分之一之間):淋巴結腫大、過敏反應(如皮疹、瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫)、失眠、肢體疼痛、身體不適、注射部位瘙癢。

四、罕見(機率介於千分之一至萬分之一之間):顏面神經麻痺。

五、非常罕見(機率小於萬分之一):心肌炎、心包膜炎。

六、目前尚不清楚其機率:全身性嚴重過敏反應、多形性紅斑、感覺異常、感覺遲鈍、疫苗接種肢體廣泛腫脹、臉部腫脹。

眾所周知,接種BNT疫苗,讓人裹足不前的,提心吊膽的,最怕的不良反應是心肌炎和心包膜炎,但我的門診,接種者照樣踴躍,絡繹不絕,搶著預約,搶著接種,就怕沒疫苗,極少有人因此拒打呢!心肌炎和心包膜炎機率小於萬分之一,眾人萬分之一都不怕了,還須要害怕十萬分之一或百萬分之一嗎?我說這種害怕是杞人憂天,有半絲過份嗎?我說患者拿1500元,撞破別人的腰肚,這句話有錯嗎?

第三點理由,離子性顯影劑過敏反應機率是十萬分之一,非離子性顯影劑則是百萬分之一,盡信書不如無書,你相信這數據嗎?十幾種顯影劑類別,數十幾家顯影劑廠商,近百種顯影劑廠牌,好的、優的廠牌,肯定不少,但濫竽充數的廠牌,亦肯定不少!拜託!這數據真實性如何?天底下廠商拿得出實證數據嗎?鬼才相信!這類廣告數據,跟政客或名嘴的唬爛話沒有兩樣,也跟健康食品電視廣告詞沒有兩樣!若有人在路邊高喊:「世界末日要來臨了,請捐出你所有的財產吧!」你會相信世界末日嗎?你會乖乖捐出你所有的財產嗎?除非你的頭殼壞掉了!顯影劑廠商或醫院,沒有強迫你,沒有詐騙你,沒有用槍押著你,只是用話術混淆你,你腦筋不清晰,被拐了,被騙了,一個願打,一個願挨,他們不覺得良心不安,背後反而譏笑,眾人自投羅網呢!豈會良心不安?1500元是小錢,累積下來則是大錢,反要樂得笑納呢!

第四點理由,要相信公信力,要相信公務員,健保署屬公家機關,健保署透過臺灣銀行,簽署共同供應契約的公費顯影劑,會官商勾結嗎?會濫竽充數嗎?會掛羊頭賣狗肉嗎?會狸貓換太子嗎?不可能啦!台灣一般公務員的清廉程度,值得你信賴,尤其醫療端和公衛端的基層公務員,更須要信賴!說句難聽的話,如果,連健保署都不能相信,台灣還有什麽公家機關可以相信?如果,連健保署都沉淪了,台灣還會有政府存在嗎?年底的縣市首長、縣市議員等等,都game over,都不用選了!兩年後的總統選舉,藍綠白三大對決,更可以提早關門大吉了!不選還好,選了反而沒用!

何謂共同供應契約,台灣有「共同供應契約實施辦法」,乃依據「政府採購法」規定訂定之,我公職期間,擔任衛生局疾管科長,碰過好幾次依據共同契約採購的案例,有一定的流程,有一定的規矩,須得行政科協助,也得會計室和政風室配合。所謂具有共通需求特性之財務或勞務,指該財務或勞務於二個以上機關均有需求者。首先,由健保署出面,跟顯影劑廠商簽訂採購契約後,其他公立醫療機構,私立醫療機構應也可以,均得利用該契約條件,跟顯影劑廠商簽訂採購合約。你想想看,如果,健保署簽的共同供應契約,某類別顯影劑每劑才200元,某部立公家醫院或軍方醫院,卻私相授受,用500元採購顯影劑,明顯地官商勾結,馬上被糾舉,檢警調和監察院即刻介入調查,當事人肯定身敗名裂,鋃鐺入獄,永難翻身,死得很難看!

國際透明組織,於西元2022年1月25日,公布「全球2021年清廉印象指數」,全球計有180個國家和地區納入評比,台灣排名第25名,較前一年上升3名;分數68分,也較前一年上升3分。台灣雖然不是名列前茅,也不是世界前三名,但台灣的公務員,尤其醫療端、公衛端的基層公務員,卻值得國人百分百信賴。世界有國際透明組織,台灣也有台灣透明組織,對台灣各類公務員,進行清廉印象評比,評比結果蠻有趣的,包括立法委員、鄉鎮市民代表、縣市議員等民意代表,其表現都是最爛的。民意代表們如何不清廉?眾人心中有一把尺,不用多說,事出有因,絕不是空穴來風,再多的辯駁,有如攪動一缸的糞坑,臭上加臭。

法務部廉政署,委託台灣透明組織協會,進行「2016年廉政民意調查」,訪問民眾26類公務人員的清廉評價,其中,「公立醫院醫療人員」評價最高,最受肯定,已連續3年蟬聯第一;「土地開發業務人員」,則是最後一名;至於「法官」和「檢察官」,分別排名19名和12名,屬於後段班,評價很低,且已連續3年退步,很汗顏,比起軍人和警察都還不如。法官和檢察官,屬執法人員,主持公平和正義,他們都應該加油,捍衛自己名譽。詳細排名如下,前十名,依序為公立醫院醫療人員、監理人員、一般公務人員、消防安檢人員、教育行政人員、軍人、警察、衛生稽查人員、環保稽查人員、稅務稽查人員。另外,民意代表部份,則是敬陪末座,立法委員、鄉鎮市民代表和縣市議員,分別名列23、24、25名,只比最後一名稍好一些些,說來還真丟臉呢。

我20年公職生涯,民意代表架勢十足,眼高於頂,頤指氣使,囂張跋扈的嘴臉,也真的看了不少,他們把公職人員踩在腳下的氣勢,讓人氣憤塡膺,不單把局處首長,罵得狗血淋頭,甚至三字經、五字經,也脫口開罵呢!局處首長被罰站、被罵、被羞辱,太常見了,「站好!本席沒叫你坐下,你不可以坐下!」「閉嘴!本席沒叫你回答,你不可以講話!」顏面盡失外,還要低聲下氣,頻頻說抱歉,「謝謝指教」、「謝謝關心」、「下次改進」、「即刻改進」!我是旁聽者,內心都忍不住,要替他們打抱不平,但我除了低聲幹譙外,也莫可奈何!曾有某縣府長官紅著眼眶抱怨:「唉!局處首長不是人幹的!」可能是民意代表拉下了成績,否則國際透明組織的清廉印象指數,台灣成績應該會更好吧。如果,有人登高奮勇呼籲:「用全民監督,取代民意代表監督,把民意代表全部廢除啦!」我不僅舉雙手和雙腳贊成,也會全力高聲呼應。除了浪費公帑外,民意代表能幹什麽好事?你說呢?

第五點理由,台灣有「藥害救濟法」,若不幸,因注射顯影劑,導致無防禦性休克死亡,可以要求理賠嗎?是的,可以!但官方的說詞是「救濟」,不是「理賠」!個人觀念要搞清楚,不要腦筋食古不化,能拿到錢就是了,不要口口聲聲說理賠。自費顯影劑價錢較高,品質較好,所以注射自費顯影劑的,比注射健保公費顯影劑的,可以獲得較高的理賠?別作夢了!不單沒有理賠較高,反而可能理賠速度較慢!因健保公費顯影劑,是健保署依據「政府採購法」,簽約採購的共同供應契約,有健保署擔保掛保證的,健保署能故作無事人兒,睜一隻眼,閉一隻眼,置之度外,不理不睬嗎?基層公務員沒有那個膽子,總要多少關心些,關心採購案是否有錯?擔心顯影劑品質是否有問題?以致申請理賠時,健保署總得要介入。更正一下觀念,自費顯影劑價錢較高嗎?品質較好嗎?不見得!不要被誤導!當廠商跟多家其他廠商搶標,無法降低價格,讓其他最低標廠商得標了,鎩羽而歸,顏面無光,該怎麼辦?在商場上,爾虞我詐,難保不會逆道而行,以品質為由,加以包裝,然後哄抬價錢呢?

何謂「藥害救濟法」?為了讓正當使用合法藥物而受害者,獲得即時合理救濟,特別制定了本法條;所謂合法藥物,專指領有食藥署核發的藥物許可證,依法製造、輸入或販賣之藥物;所謂受害者,指因藥物不良反應,導致死亡、障礙或嚴重疾病者。近一、兩年來,台灣因新冠肺炎疫情飆升,黃河之水天上來,滔滔不絕來降臨,以致有民間愛心人士,不透過政府,私下欲採購疫苗,轉贈政府的情事,如台積電、鴻海/永齡基金會、慈濟等,買疫苗轉贈政府,多偉大的事,也多簡單的事!買了就沒事了嘛?不!問題和困難一大堆!很多事情不是當事人或外人,所能知道的,包括我也一樣,我單指藥害救濟法一項,就是一個大問題!「打新冠肺炎疫苗出問題,甚至死亡,誰來理賠或救濟?」沒有經過食藥署核准和正式輸入的,無法向廠商收取規費或徵收金,疫苗打死人了,人命關天,誰來理賠?最後,只好在捐贈契約中,如同日本捐贈AZ疫苗時一樣,政府給予製造商免責聲明!也就是說,台灣政府全權負責理賠,與製造商無關。所謂的規費或徵收金,後面會提到,它將納入藥害救濟基金。

既然如此,理賠金額沒較高,理賠速度又沒較快,幹嘛多花那1500元!豈非拿錢撞人家腰肚?我擔任衛生局疾管科長期間,接近20年,包括嬰幼兒常規疫苗接種、老人流感疫苗接種、老人肺炎鏈球菌疫苗接種、狂犬病疫苗接種等等,這些疫苗接種是我主管的業務之一,總共十幾種疫苗,一年接種數十萬劑,甚至我親自帶隊去打疫苗,打疫苗難免出問題,大大小小的,甚而疑似疫苗致死的,有人因而領到藥害救濟金嗎?難矣!跟登天一樣難喔!除了嬰幼兒卡介苗接種,賠償了幾名案例外,彰化縣不曾有人因其他疫苗藥害而獲得理賠!不過,他縣市有過其他疫苗藥害案例,獲得相關救濟。(111年7月18日完稿)

把酒言歡能幾回:(一O六)健保自費大商機O六

 把酒言歡能幾回:(一O六)健保自費大商機

作者:吳聰賢醫師

唐張九齡:「海上生明月,天涯共此時。情人怨遙夜,竟夕起相思。滅燭憐光滿,披衣覺露滋。不堪盈手贈,還寢夢佳期。」

上個月,門診來了一位30、40歲的年輕人,咱診所的老病號,姑且稱之為「阿吉」,要打新冠肺炎疫苗,他前兩劑打的是AZ疫苗,隔了三個月後,這次是第三劑,預約了莫德納疫苗注射。他個性怪異,多少有精神方面毛病,喜歡找我看診,因我有較多的時間,可以讓他閒聊和廢話,而大半是抱怨的廢話。我與他聊天,總是提心吊膽的,小心翼翼的,很怕講錯話,公親變事主,惹惱了他,反成了他要傷害的對象,所謂傷害,不是幹譙或拳打腳踢,而是拿刀砍人呢!他的抱怨,非同小可,不管是小抱怨或大抱怨,都相當駭人,小抱怨讓我全身起雞皮疙瘩,大抱怨則讓我膽顫心驚,頭暈又目眩,他最大的抱怨是,找機會,找時機,哪天心情不好,拿西瓜刀,砍了自家的大嫂和二嫂,尤其二嫂,是第一號要殺的對象。理由是什麽?因她們霸佔了他應得的田產,8分地的水田,以當地今日行情換算,每分地近300萬元,煮熟的鴨子飛了,等同憑空損失了2400萬元。孰可忍,孰不可忍?他當然氣炸了,以致口口聲聲,都說要砍他兩個嫂子,奪回田產,以洩心頭之恨。

阿吉老家,原是偏鄉貧困農家,家徒四壁,生活困苦,人丁眾多,常三餐不繼,他有3個兄弟,他排行老三,另有4個姊姊,一家共9口人,他是屘仔囝。兩位兄長,國小未畢業,從小跟隨阿爸種田,都是務農的莊稼漢,幾乎是白手起家,從小佃農起步,空無一物的情況下,胼手胝足,勤儉持家,省吃簡用,父子3人齊心奮鬥下,經過40餘年努力,皇天不負苦心人,家境終於逐漸好轉,陸陸續續,晚近10年內,總共買進2甲4分田地,高等則的水田,終於出頭天了,邁入了小康家庭。父親和兄長都務農,他有務農嗎?沒有!因腦筋好,智商高,學校成績優秀,國小畢業拿了縣長獎,以致持續升學,從國中、高中、大學,以至研究所畢業,他可好命呢,從未有真正務農的一天。人不可貌相,海水不可斗量,阿吉相貌平庸,或許有點醜,卻是某著名國立大學,電機系和電機研究所高材生,學歷顯赫,令我肅然起敬,不敢小覷。

阿吉可說是學霸,國小全校第一名畢業,在導師引介下,每天搭彰化客運,通學就讀陽明國中,是彰化市,也是彰化縣,升學率最好的國中之一。他國中成績照樣優異,也是名列前茅,獲獎無數,尤其數理化學科,簡直是top中的top,連老師都要自嘆不如,當然地,他順利考進台中一中。接著,三年後,又順利考進某著名國立大學,就讀電機系,前途一片光明。據他自己說,進入國中後,為了功課,日夜學習,再也不曾下田工作了;至於高中、大學和研究所,更是發奮圖強,租屋在外,手不釋卷,努力學習,縱然星期假日,也是躲在圖書館,廢寢忘食,不眠不休猛K書,不要說下田工作,連回家一趟都很難呢。他說,若非精神出狀況,他原本懷抱出國留學的夢,希望哪天功成名就,光耀門楣,光宗耀祖呢!因精神出問題,沒唸博士,也沒出國,拿到碩士學位後,盡快入伍服役,退役後,上班工作,朝九晚五,做一個平凡的上班族。他遭遇什麽精神問題?他含糊其詞,說得不清不楚,僅說出現憂鬱症狀,常無緣無故擔憂,擔心一些不該擔心的事,也不可能發生的事,不單如此,主要是夜晚睡不著覺,常眼睛瞪著天花板,胡思亂想一整夜。我個人猜測是躁鬱症,不然就是強迫心理症,難保不是思覺失調症,由於牽涉個人隱私,我不敢深入追究,除了醫德關係,我還真的擔心,哪天他不爽,拿刀子砍我呢。

有精神問題,尤其是思覺失調症,不是免服兵役嗎?在役男體檢這一關,就會被刷下來,判定為免役體位,不用當兵,然而,當症狀不明顯,或者尚未發病時,可能矇混過關,照樣入營服役。不少役男,因不適應軍中環境,易促發精神病發作,一發不可收拾,以致被軍營驗退,改判免役體位,提前退伍,軍隊不要人,回家吃自己。民國65年6月至66年5月,我在台南陸軍804總醫院,擔任了一年實習大夫,我記得院長是焦文魁少將,因我實習成績優異,獨佔鰲頭,獲頒獎狀,獎狀署名者就是焦院長。精神科實習時,在精神病房,就關了不少年輕的,20出頭的役男,所謂的充員兵,大抵罹患思覺失調症,早期稱之為精神分裂症。精神病房出入嚴格管制,有兩道門,都是鐵門和鐵欄杆,病患想逃跑?插翅難飛,不可能!

精神科實習期間,整整一個月,我跟病人一起關在病房鐵籠內,同吃同睡,寸步不離,其中,有一位來自台北的役男,眉清目秀,斯斯文文,白皮嫩肉的,也是某著名國立大學畢業,當年預備軍官考試門檻高,若非軍醫類別,不易考上,只能當兵,無法當官。這位役男,入伍當兵沒多久,就發作精神病,診斷為精神分裂症,經常意識不清,精神解離,徹夜不眠,半夜鬼哭神號的,吵得不可開交,影響病房安寧,也干擾病人安眠,結果,被關進病房內的禁閉室,雖不再半夜吵鬧了,卻開始嚴重傻笑,抓起自己的大便就吃,讓我看得於心不忍,痛恨造化弄人。直到,台北家人趕來,特別是媽媽和姊姊,傷心欲絕,捶胸頓足,哭得死去活來,淚流滿面地,盡快辦理驗退手續,帶回家就醫。思覺失調症好發於青少年,男女各半,常在國中、高中階段發病,在當兵階段,也不能免,若能順利服完兵役,可算闖過人生一個大關卡,是成熟健康的男人了。

所謂的台南陸軍804總醫院,早期沿革,台灣光復前和光復後,名稱各異,經過無數次變革,終於,在民國49年9月1日,軍方核定下來,改編為「陸軍八O四總醫院」,床數自原本的500床,增編為900床,隸屬於陸軍供應司令部軍醫署;另外,亦於台南大埔街52號,成立民眾診療服務處,以服務一般老百姓。今日,位於彰化市的彰基南郭總院,是大型醫學中心,總床數才1446床,可以想見的,60年前的陸軍804總醫院的900床,是多大的規模,直指醫學中心,可能比醫學中心還大呢!關於民眾診療服務處,我內科實習期間,曾隨著主治醫師,來到此處跟診,查房時,在病房內,見一名50餘歲的女病患,罹患末期腎衰竭,臉色蒼白,毫無血色,命在旦夕,躺在床上奄奄一息,包括醫護人員和家屬,眾人束手無策,只能眼睜睜,看著病患,一息尚存,閉著眼睛,流著眼淚,等著死亡到臨,當下,給了我很大震撼,「蒼天之下,人的生命多脆弱,每個人都得面臨生老病死!」民眾診療服務處,不是醫院,不會收治病人,病人不是躺在病房內,應該是躺在觀察床上。

末期腎衰竭患者,所謂的尿毒症患者,治療豈非簡單?不就是血液透析嘛?俗稱的洗腎。對不起!當年洗腎機還沒出世,即使出世,也還未普及呢!直到民國70年,台南陸軍804總醫院才有洗腎部門,足足差了4年,病人早已煙消雲散,骨頭可以打鼓了。話說回來,如果當年有洗腎機可以洗腎,病人或病人家屬花得起這個錢嗎?對一個小康家庭,縱然賣田地、賣房產,勒緊腰帶,全家不吃不喝,也養不起一個洗腎病人!洗一次腎,要花萬把元,一週洗3次,一個月洗12次,要花上12萬元,若洗腎一年、五年、十年,甚至二十年、三十年,要花多少錢?你可知道?民國69年1月,我彰基外科第一年住院醫師,月薪才9000元,我連洗一次腎的錢都不夠,何況一般人!

民國84年3月1日,全民健保開辦,由健保支付洗腎費用,大半尿毒症患者,才能活命下來,否則只有奄奄一息,苟延殘喘等死,洗腎近30年的,比比皆是,對他們來說,健保值得千千萬萬的感恩戴德。今日,台灣有9萬4千餘人,定期接受洗腎治療,洗腎盛行率居全球之冠,不僅如此,每年洗腎患者,還以8千、9千,驚人的速度增加!依據健保署109年統計,該年洗腎費用,花掉了健保總額472億元,相當龐大,也相當恐怖。總結一句話,中華民國政府可以倒,或者台灣政府可以倒,但健保絕對不能倒!即使台灣成了美國第51個州,成了日本第9個地區,或成了中國的一個省,什麽都可放棄,就是決不能放棄健保。日本全國,從北到南,劃分為北海道、東北、關東、中部近畿、四國、九州等8個地方,如果台灣人背祖忘宗,數典忘祖,想成為倭奴,台灣就會成為日本的第9個地方。

民國76年,陸軍804總醫院搬遷至桃園,原院址移交給國立成功大學;民國87年,奉命更改隸屬於國防部參謀本部,更名為「國軍桃園總醫院」,陸軍804總醫院從此自人間消失,灰飛煙滅,從我記憶中消失了,有種回不去老家的遺憾。目前,全國國軍總醫院共有5家,包括:三軍總醫院、國軍桃園總醫院、國軍台中總醫院、國軍高雄總醫院和國軍花蓮總醫院。三軍總醫院,舊稱陸軍801總醫院;國軍高雄總醫院,舊稱陸軍802總醫院;國軍台中總醫院,舊稱陸軍803總醫院,只有台南的陸軍804總醫院,被搬家了,也被砍頭了,我的老東家沒了,走不回去了,我的記憶被斷根了,讓我好生不捨,內心無限唏噓,也無盡感慨,「物換星移,滄海桑田,悲矣!」

關於阿吉,他有精神問題,入伍後,是否精神病發?是否有完成軍中役期?是否有提早驗退?我不清楚,不僅牽涉個人隱私,也牽扯敏感話題,適而可止,話說三分,點到為止,他沒明說,我也不敢詳問,免得遭白眼,也無端惹禍。阿吉自己說,他退伍後,不想增加家人負擔,馬上應徵工作,賺錢養活自己,在彰化福興工業區,某著名出口公司大廠找上工作,不計較學經歷,不計較薪資多少,有工作就好,自基層操作員做起,後來,因學歷高,能力強,加上個人努力,積極任事,在10年內,從小操作員升任為班長、股長、組長等幹部,再由幹部升任為廠長。因電機學識豐富,工廠內大小器械故障,專業工程老師傅修不好,但經過他的手,馬上知道問題所在,兩三下,不費吹灰之力,即可修好,避免生產線停頓過久,影響生產和出貨,以致甚得襄理、經理和總經理等人,敬佩和讚賞,整間工廠倚重他,不能一刻沒有他,導致他的升等、加薪和年終獎金,超乎其他員工,極為快速和多,讓人羨慕。據他說,公司共有6個廠區,未來可能由他,身兼2廠或3廠廠長,薪水肯定加倍上揚,賺錢無數,足以改善生活。

上回提過,阿吉家中兩老,年老體衰,無力工作,幾近全面退休,不再從事農作,僅偶而照顧菜圃,種種菜、澆澆水而已,以「食火鬮」方式,按月輪流,吃住三個兒子家,然而,在大媳婦和二媳婦,兩位「虎霸母」、「母夜叉」媳婦淫威下,不得不在生前,就得提前分配財產。大媳婦就是阿吉的大嫂,她以大孫等同屘仔囝,財產要多分一份為由,強硬地把2甲4分地,分去了1甲2分。大嫂如此鴨霸,橫柴入灶般蠻幹,二嫂更是非等閒之輩,有過之而無不及,窮兇極惡地,幹譙連連,連續砲轟阿吉,說他從國小以至研究所畢業,共唸了18年書,命好得很,不知花了家裡多少銀兩,不說為家裡賺進多少鈔票,連到田裡工作一天也沒!哪像大哥和二哥,為了拼經濟,為了全家生計,從小就與泥巴為伍,日出而作,日入而息,烈日豔陽下,風吹雨打下,日日夜夜,操勞農事,十足的可憐莊稼漢,他們的艱辛困苦,豈是阿吉所能理解的?

尤其是二哥,更是歹命中的歹命,生辰八字不吉利,投錯胎,天生倒霉鬼,出生下來,就是早出晚歸,日夜來做牛做馬的,小時候,國小沒畢業,不時踩踏農用三輪板車,不是載運肥料、農藥,就是載運稻穀、稻米,也不時受僱鄰家,搬運蔬菜、水果去批發市場,以致年紀輕輕地,雙膝關節嚴重磨損,罹患了退化性關節炎,稍微走幾步路就痛,骨科醫師建議接受人工膝關節置換術,也因罹患多年糖尿病,怕開刀傷口癒合不良,內心極度掙扎,三心兩意的,下不了決定,是否接受手術好呢?還是繼續觀望下去?只好把病情一天拖過一天,鎮日打針吃藥,以緩解疼痛,但病情越拖越嚴重,兩邊膝關節都變形了,須拄著拐杖,一跛一跛地邁步,跟道教八仙之首的李鐵柺,沒有兩樣,都是同病相憐的,天下無敵可憐蟲。

上回,我從阿吉二哥的退化性關節炎,延伸地,談到人工膝關節置換術,因八成患者,都得自掏腰包,花錢採用自費器材,我忍不住要幫病人發聲,「錢有花在刀口上嗎?」故接著,談到健保和自費醫療器材和藥劑的優劣。我個人的觀點是,免費的健保器材和藥劑,不見得不堪一擊,不見得比自費的器材藥劑效能差,不見得比自費的器材藥劑副作用或併發症大,「一分錢,一分貨,免費的無好貨」,這是錯誤的觀念,哪是免費的?是健保花錢給付的!其實,自費市場,這裡頭含有甚多商業機密和商機,白花花的銀子,不足為外人道也!個人要有自主性,自知性,不受他人干擾,以訛傳訛,相信話術,誤信傳言,被人牽著鼻子走,陷入圈套,拿錢打水漂,跟肉包子打狗一樣,有去無回,僅聽到「咚」落水聲,以及水花四濺聲。以下,接續上回的討論,我用顯影劑為例子,說明有健保給付的器材藥劑,是足堪重任的,不是唬弄人的,不是次等貨,也不是烏魯木齊的,每個人對台灣的健保,都應該要有信心,不要花錢當呆胞,反蔚為風潮。

民國98年,我因心房撲動和心房纖維性顫動,千里迢迢,北上石牌,住進北榮,接受心臟心導管電氣燒灼術。我患心悸毛病足超過5、6年,抱著得過且過的心態,一日混過一日,但病情越發不受控制,心悸頻率增加,且越發嚴重,厲害時,心悸可持續2、3天,半刻鐘也不停歇,工作時,胸口心臟亂跳;吃飯時,胸口也照樣亂跳;睡覺時,我陪著胸口亂跳睡著,後來,甚至導致胸悶和頭暈,前前後後,任何口服藥都無效,全是騙人的,一絲一毫,也無法壓制下來。終於,到了臨界點,我無法再鴕鳥心態了,只好橫下心來,硬著頭皮,向衛生局請假,北上開刀了。開刀前,接受電腦斷層檢查,須注射顯影劑,在電腦斷層部門,負責安排與收費的小姐問我:「你要使用健保的顯影劑,還是自費的顯影劑?自費的顯影劑過敏反應較少,安全性較高,但須自費1500元。」她的意思是說,健保有給付的顯影劑,不必花錢,若採用自費的顯影劑,則須花1500元,不能討價,不能還價,患者立刻掏腰包繳錢,一手交錢,一手交貨,銀貨兩訖,不賒帳,無呆帳。

自費的市場蠻大的,其商機極為驚人。兩天前,我有位門診患者,5年前,因肺部惡性腫瘤,在某大醫院,接受化療和手術治療,如今,5年後,仍須接受標靶治療,標靶治療須自費,一天一顆藥,一個月花1萬2千元,病人揪心地說:「每天服用一顆,小小又不起眼的藥丸,吞得很心疼,因一顆藥丸要價400元,可以買半隻烤鴨了!」為了苟延殘喘,為了活命,活乞丐勝過死皇帝,這種錢能不花嗎?天有不測風雲,人有旦夕禍福,人活著真辛苦,擔心受怕的,仍躲不了生老病死,以致邇來,醫療保險極度盛行,在我的門診,每天都有人上門,來作保險體檢,還絡繹不絕呢!這是很火紅的大商機,難怪拉保險的小姐,能輕鬆月入過10萬。醫療保險雖制式化契約,卻種類繁多,有的實支實付,有的有理賠上限,有的住院才有理賠,有的門診也能理賠,但門診額度僅2千、3千的,總之,理賠方式五花八門,不一而足。不少癌症患者,數十萬元的昂貴化療,僅須門診點滴治療,但門診治療保險不理賠,造成扼腕不已,後悔莫及,不知如何是好!我不時耳聞患者哀嘆地說:「唉!買錯保險了!」

排在我前面的病患,將安排接受電腦斷層掃瞄的,拉著很長的隊伍,多如過江之鯽,滿坑滿谷都是患者,一起擠在大廳堂,真的是摩肩接踵,吵雜如菜市場,爭著,搶著,希望趕快安排接受檢查。我沒誇張,確實是滿坑滿谷,在這個部門,偌大的空間裡,分隔成好幾個獨立的房間,厚重的金屬門板,以阻隔放射線外洩,每個房間各有一台電腦斷層儀器,共有4、5間房間,4、5台儀器,每台儀器都排滿了人,儀器幾乎沒有空檔,放射技師也沒有空閒,病人一波又一波,輪番上陣接受檢查,我估計一天,至少有百人,被關進房間,接受電腦斷層掃描檢查。我發現沒有一個病患,不管男的女的,或老的少的,膽敢不掏出1500元來,或許內心不是很樂意,堵著臉,也堵著嘴,但仍乖乖地,恭恭敬敬地,雙手捧上1500元,懇請收費小姐笑納。眾人都是花錢買健康,也花錢買心安,所謂的財去人安嘛。勤勞的台灣人,習慣的口頭禪是,「錢再賺就有,但健康的身體沒了,一切都沒有了。」

眾人為何如此恭恭敬敬,孝敬老爺子般,捧上1500元?錢是辛苦工作賺來的,不是海邊沙灘上,踩在腳下的沙子,也不是剝下蚵仔後,堆積如山的牡蠣殼,多到不值錢!因收費處張貼了,一張很大的海報看板,用統計數據,怵目驚心地,說明公費顯影劑和自費顯影劑的利弊得失。自費的顯影劑,真的較少過敏反應嗎?我詳讀海報的統計數據,健保顯影劑,所謂的離子性顯影劑,過敏反應機率約十萬分之一;自費顯影劑,所謂的非離子性顯影劑,過敏反應機率則低於百萬分之一。所謂的十萬分之一或百萬分之一的過敏反應機率,應指的是,與生命攸關的無防禦性休克。依據算數來看,你能說兩者相差10倍嗎?自費的比公費的好10倍?自費的比公費的過敏反應少10倍?錯!在我眼裡,十萬分之一的機率接近於O,O的十分之一是多少?不也接近於O嗎?彼此都是O,兩相比較,兩者豈有差異?我不相信有差異,連鬼也不相信有差異!人死了變成鬼,死人好騙,鬼當然也好騙,但鬼都不相信有差異,就表示沒差異了。對死人說:「不用掛念了,一路好走!」「任務結束了,可以安息了!」死人原本糾結猙獰的臉色,馬上安祥下來,功效不輸給助念呢。

我不曾對藥物有過敏反應,沒有半絲過敏體質,過敏性鼻炎、蕁麻疹、異位性皮膚炎、食物過敏等,全離我遠遠的,我對自己的健康狀況滿有自信的,我幹嘛要多花1500元?簡直是浪費嘛!閩南話說的「提錢撞別人的腰肚」,意思是說:別人腰肚飽飽的,錢多的是,錢多到溢出來,自己卻儍乎乎的,硬把自己的錢,往別人腰肚圍裡塞。我不假思索地,回絕了收費小姐,我不花錢,我使用健保的公費顯影劑。輪到我進入掃描檢查室,放射技師跟我說:「靜脈注射顯影劑時,會有一股熱氣,從下腹部,往胸口上竄,不用擔心,也不用害怕,這是正常現象。」如放射技師說的,這種感覺很明顯,也很強烈,有一股暖流,從下往上快速奔騰,持續時間約3秒鐘左右,蠻詭異的,若放射技師不事先提醒,還真的會嚇到!所謂詭異是,這種暖流奔竄,不是從手臂顯影劑注射處,往胸口心臟處流竄,非常奇怪地,卻是從下腹往胸口奔騰!我不禁聯想到,武俠小說的任督二脈,這豈非任脈被打通了?我要成為武林高手,金庸小說「笑傲江湖」裡頭,武功絕頂的東方不敗了。

我平生第一次接受顯影劑檢查,那種感覺很難形容,或許說,有如丹田發功,產生一股暖流,往上竄升流竄呢!第一次嘗試的患者,肯定會嚇到,好像精氣神不堪寂寞,要離開自己的身體,竄往九重天呢!我採用健保公費的顯影劑,才會出現這種詭異現象嗎?錯!我好奇,問了一些同病相憐的患者,採用自費顯影劑的,照樣有這樣奇特的感覺,並沒有不同。除了這項詭異的感覺,3秒鐘後,不再出現了,我有產生過敏反應或任何不適嗎?有併發症或副作用嗎?沒有!完全沒有!平安無事!至於我心導管電氣燒灼術後,很快又心悸復發,跟採用公費顯影劑有關嗎?當然無關!我沒有精神病,也不是白癡,當然不會胡思亂想,將兩者硬扯在一塊!沒想到,電氣燒灼術後,心悸這樣快又復發,相隔不到一天半,完全沒采工!手術當天,下午,離開開刀房,住進加護病房,觀察了一天;隔天下午,情況順利,離開加護病房,轉一般病房,但是,當晚8點左右,心悸再發,又被送進加護病房,真的相隔不到一天半呢!

在醫事人員話術下,半恐嚇半驚嚇之餘,普羅大眾沒有人膽敢不掏出1500元來,我為何有膽識敢拒絕呢?我以條列方式,詳細說明如下。我的膽識,不是盲目的,不是是非不分的,不是有勇無謀的,更不是馮河暴虎的,裡頭有我的專業、知識和自信。第一點理由,離子性顯影劑和非離子性顯影劑,所謂的高滲透壓顯影劑和低滲透壓顯影劑,不管是前者,還是後者,經放射技師靜脈注射後,對人體細胞瞬間的傷害,幾乎微乎其微,因大量血液循環稀釋後,其傷害等同零,有何擔心和害怕的?無須人云亦云,無端嚇自己吧!另外,不管是高滲透壓顯影劑,還是低滲透壓顯影劑,都比正常血液的等滲透壓,所謂的等張壓,還是較高,正應驗了,孟子「五十步笑百步」的格言,五十步指的是低滲透壓顯影劑,百步指的是高滲透壓顯影劑,五十步有何顏面譏笑百步?笑話一場嘛!「放射技師注射顯影劑」,這句話有誤!靜脈注射顯影劑的是護理師,不是放射技師,大醫院分工精細,術業有專攻,放射技師不會打針,也不准許打針,所以,每間電腦斷層檢查室,有兩位工作同仁,放射技師和護理師。

第二點理由,離子性顯影劑過敏反應的機率是十萬分之一,非離子性顯影劑的機率則是百萬分之一,不管是十萬分之一或百萬分之一,機率都非常小,幾乎接近於O,比墜機或雷劈的機率小,也比高速公路車禍的機率小,你都膽敢搭飛機出國、雨天撐傘外出、開車上高速公路了,你還怕什麽過敏反應?即使最嚴重的過敏反應,無防禦性休克,也不用擔心!怎麼說?因為人在電腦斷層檢查室內,甚至在醫院內,若發生無防禦性休克,昏厥、血壓驟降、意識昏迷,只要即刻注射一針腎上腺素,保證來得及搶救,平安無事,無事人兒般甦醒,絕不會無端死不瞑目!更不會粉身碎骨、血肉模糊般死去!打新冠肺炎疫苗、流感疫苗,或任何疫苗都一樣,都得在醫療院所內觀察30分鐘、15分鐘的,就是在防範無防禦性休克。我公職期間,嚴格要求各合約醫療院所,前往學校,為學生集體接種流感疫苗時,醫師都得備齊腎上腺素等急救藥劑,就是防止無防禦性休克,無預警發生。

第三點理由,盡信書不如無書,盡信廣告不如無廣告,混淆視聽的情形,多到不勝枚舉,廠商吹噓離子性顯影劑過敏反應機率是十萬分之一,非離子性顯影劑則是百萬分之一,你就這樣相信嗎?鬼才相信!非隨機性的病例組對照組研究,非實證醫學的,一切說詞都是虛晃,都是空談,說的比唱的好聽!你想想看,同行相忌,會有兩家敵對廠商,握手言歡,虛心求教,一起合作,進行病例組對照組研究,分個你我高下優劣嗎?當然不可能!必然是不相往來,各作各的研究,結果呢?各項操作型定義不同,各項變數定義不同,各項指標定義不同,各種統計方法不同,種種的不同,得出來的數據如何比對?必然是各說各話,往自己臉上貼金,敢的拿去吃,敢吹噓唬弄的,數據自然漂亮,然而,其公平正義何在?更何況,媒體炒作和爭論數年,邇來更甚,世上有無中生有的假博士論文,也有來自抄襲的假碩士論文,誰敢保證廠商的研究報告,是否牽涉造假?牽扯數百、數千億商機,牽連自身生命財產,廠商能不去造假,還真的挺不容易呢。

第四點理由,要相信公信力,健保署屬公家機關,公辦公營,連公家機關都不相信,你還能相信誰?跟健保署合約的顯影劑,也包括任何醫療器材和藥劑,肯定透過政府採購法,層層把關,打下的採購契約,廠商規格、生產流程、品質規格、經營管理等,必然達到一定的水準,豈會是烏魯木齊,甚至掛羊頭賣狗肉的嗎?若顯影劑出現無防禦性休克,甚至死人了,縱然只死了一個人,人命關天,肯定媒體炒作大轟動,政府官員必得揹起責任,出面承擔,接受調查和懲處,檢警調和監察院,會大動作跳出來,調查是否官商勾結,濫竽充數,枉害人命,其影響可知有多大?當官的碰上一次,一輩子可能就此完蛋呢!我公職期間,每年流感季節,疾管署統一採購流感疫苗,這些疫苗都是政府掛保證的,稍有風吹草動,疑似打疫苗死人,中央和地方衛生單位,可要繃緊神經,進行遺體解剖,盡快釐清是否跟疫苗有關,必要時,還得暫停疫苗施打呢!我舉疫苗為例說明,說到這裡,你還會不信任健保的公費顯影劑嗎?(111年7月11日完稿)

把酒言歡能幾回:(一O五)置換手術膝關節

 把酒言歡能幾回:(一O五)置換手術膝關節

作者:吳聰賢醫師

唐張喬:「調角斷清秋,征人倚戍樓。春風對青冢,白日落梁州。大漠無兵阻,窮邊有客游。蕃情似此水,長願向南流。」

每位來診所打疫苗的患者,人來人往,如過江之鯽,絡繹不絕,其表情和神情,天差地遠,各走極端,差異甚大,有一類人,很淡定,隨遇而安似的,有若與己無關般的淡漠,表現出將來兵擋、水來土掩的鎮定,縱然天塌下來有高個兒頂的灑脫;但另有一類人,則焦躁恐慌,忐忑不安,有若千山我獨行的焦慮,又似西出陽關無故人的害怕,擔心此行,將與世人永別,來到人間盡頭,再也無回頭路般的恐懼。這兩類人,觀其表情和神情,人焉廋哉?尤其語言的呈現,更是一目瞭然,嘴巴透露心思,前者,不發一語,沉默以對,心靜如水;後者,不斷講話,聒噪不停,心慌意亂。

除了表情和神情,以及語言以外,另有兩項指標,讓每個焦躁患者,有若照X光般,甚至電腦斷層掃描檢查似的,在我眼裡,赤裸裸地,完全無法隱藏一絲一毫:第一項指標是血壓,平常沒高血壓的,此刻,收縮壓可能破180,甚至高達200;至於舒張壓,也不會低於100,甚至不小於110。第二項指標則是心跳,心搏速率保證破100,尤其在聽診器擴音之下,患者心臟怦怦亂跳,豈只小鹿亂撞,簡直就是千軍萬馬,也像黃河之水天上來,千丈波濤,洶湧澎湃,傾洩而下,心臟似乎就要從胸口蹦跳出來,害我耽著心,必得時刻防備著,以免心臟瞬間跌落地下,有如瓷娃娃般,摔得粉身碎骨,我怎麼樣努力,都來不及搶救呢!

現在來說一位,來咱診所打疫苗,喋喋不休,顯得非常聒噪的患者,他患了疫苗恐慌症嗎?似乎是,也似乎不是。30、40歲的年輕人,男性,咱診所的老病號,頻繁時,必然每星期來報到,因週休二日關係,他常趁週六下午,不用上班的時刻,來看我的門診,以致大半時候,他都由我來診療。其實,談不上診療,我幾乎不費吹灰之力,不必問診、聽診、檢查等任何診療,因他大抵是千篇一律,數年如一日,不曾走鐘過,照舊拿藥,也照舊打針的,且相當地有規律,這週拿藥,下週打針,比日月星辰運轉,還要規律。打什麽針?打營養針;拿什麽藥?拿抗焦慮藥和安眠藥。他看診完全不囉嗦,一坐上診療椅,除了前面一句話,「照舊拿藥」或「照舊打針」外,後面的話,全是抱怨、埋怨和閒聊,更多的是廢話,言不及義的廢話。因週六下午,門診病患不多,看在業績份上,他是我的衣食父母,我有時間聽他廢話,也因他的怪異個性,我堅忍著,不敢不聽他的廢話。每次廢話落落長的,若非下一位候診病患,氣呼呼地,探頭來趕人,他是不會輕易離開的,否則,30分鐘的廢話,也會持續延伸下去。

他抱怨什麽?家裡共3兄弟,他排行老三,兄弟分別成家立業,各自分住一棟三層樓房,三棟樓房均由父母所蓋,抽籤方式,每人一間,左手邊是老大房子,中間是老二房子,他則住右手邊的房子,由於父母已年邁,生活無法自理,採用「食火鬮」的方式,兩老每月輪流分住3個兒子的家,比如:1月1日至1月31日,吃住大兒子家;2月1日至2月28日,吃住二兒子家;3月1日至3月31日,則吃住三兒子家,然後,依序輪流,每個月吃住不同兒子家。此種分配,很公平,很平均,3個兄弟輪流照顧父母,沒有什麽可計較的,更沒有什麽可抱怨的,然而,他仍然向我抱怨:「幹!很奇怪!月有大月小月之分,大月31天,小月30天,我總覺得很奇怪,怎每次食火鬮,我都輪到大月!」這種抱怨匪夷所思,當歲月拉長,大月和小月保證平均分配的,不會有人包辦大月或包辦小月的。這種抱怨僅是小csea而已,後面還有更可怕的抱怨。

「鬮」音「糾」,名詞,用來抓取以決勝負的器具,或抽取以卜可否的紙條,如抓鬮、拈鬮等。三棟樓房,3個兄弟如何分配?應該也是採用抓鬮方式,作三支紙籤,分別標示阿拉伯數字1、2、3,誰抽到1號,就得到左手邊房子;誰抽到2號,就得到中間房子;誰抽到3號,右手邊房子則屬於他。閩南話的「食火鬮」,此鬮應也是抽籤方式,以決定扶養父母的優先次序,抽籤結果,剛好以長幼次序排序。他的可怕抱怨是,兄弟間財產分配不均,家裡有2甲4分水田,若平均分配的話,每個兄弟可分到8分地,但真實情況不是如此,差異甚大。

兄弟血脈相連,血濃於水,是和睦相處的,甚至相親相愛的,原本計畫3人均分,每人各分得8分田地,但大嫂和二嫂,卻相當鴨霸和強硬,屬河東獅吼、潑婦罵街型的女人,尤其是二嫂,簡直是母夜叉女人,連鬼都不怕,何況是夫家人,以致全家大小都怕她們,連公公婆婆都不看在眼裡,甚至吆喝謾罵,把公公婆婆壓得死死的,不敢吭聲或吭氣。大嫂堅稱:「依據台灣民俗傳統,大孫子等同屘囝,財產應該四等分,大兒子佔一份,大孫子也佔一份,也就是說,我們家要分得1甲2分地。」這是民俗的說法,法律上是站不住腳的。依據民法,嫁出去的女兒,也有公平分配遺產的規定,但懾於兩位嫂子的強悍,沒有任何一位女兒,敢回娘家,開口要分財產。

他二嫂原本就比大嫂強悍百倍,看大嫂敢提出這樣的建言,當然有樣學樣,輸人不輸陣,豈甘落於人後?往後如何立足?必然青出於藍,且更勝於藍,好好賣弄一番!她板著臉,大聲吼叫著,連天花板也震動,落下不少灰塵,「賽你娘!分什麽財產?你還敢說分財產?三棟樓房分了一棟,有如天上掉下來的禮物,還不滿足嗎?你國中唸了三年,高中唸了三年,大學唸了四年,碩士班又唸了兩年,總共唸了12年書,不僅沒賺錢進門,還花錢出去,一進一出,總共差了多少銀兩?你可知道,你兩個哥哥國小畢業前和畢業後,就隨著你阿爸下田工作了,日曬雨淋的,拼死拼活地幹活,尤其是你二哥,每日在烈陽下曝曬,曬得一身黑,比非洲黑人還黑,半夜昏暗燈光下,只見兩隻翻白的眼睛,我都被驚嚇好幾次,還以為見鬼了呢!」說到見鬼,自己不禁也覺得好笑,趕快抿住嘴巴和瞪眼,以裝嚴肅,免得笑出聲來。

二嫂軟硬兼施,使出渾身解數,搬出悲情牌,裝可憐,以搏得同情,但那張臭嘴巴,講話仍不饒人,「幹他奶奶的!說到你二哥那個死鬼,如今年紀有了,由於從小到大,操勞過度,過度磨損,不單腰酸背痛,全身關節也到處痛,這裡痛,那裡痛,特別是兩邊膝關節,由於年輕時,膝蓋經年累月,過度用力,踩踏農用三輪板車,稻米或肥料一包又一包,堆壘得有如山高,每趟車程,少說400、500公斤,甚至上噸,卻只有一個人踩踏,沒有其他人手幫忙,你說有多辛苦!車程不是2、3公里,而是20、30公里,一天甚至往返5、6趟,簡直整死人,也磨死人!難怪骨科醫師要說,這是屬於過度磨損,所造成的退化性關節炎,且嚴重到符合健保開刀的條件,兩邊膝蓋可以用健保,免費置換人工膝關節!但你二哥有多年糖尿病,控制不挺好,血糖常飆到400、500的,而糖化血色素從來不低於8,且常高達9以上,因怕傷口癒合不好,你想你二哥有膽子上手術台嗎?只好每幾天,就要去診所打針吃藥呢!你自己摸摸良心,他有像你這樣好命嗎?」

說到人工膝關節置換術,在我的門診,鄉下的小診所,不時會遇到接受膝關節置換術的患者,其中以高齡、肥胖的女病患為主,應屬膝關節軟骨過度磨損,所引發的退化性關節炎。人工膝關節置換術分兩類:全膝人工關節置換術和半膝人工關節置換術,運動或車禍等外傷,所引發的病變,會採用半膝置換術,若屬退化性病變,則會採用全膝置換術。接受膝關節置換術的病患不少,依據健保署統計,民國106年,全國全膝關節置換術,共申請了2萬6千多件,若是今日,肯定超3萬件吧?不過,很難說啦!由於新冠肺炎疫情關係,不少人以進出醫療院所為畏途,何況要住院動大手術,難免考慮再三了,甚至取消動手術的念頭呢。106年的統計,動全膝關節置換術患者的年齡,以70歲以上高齡者為主,佔了58%,其他年齡層依序為:65-69歲,佔了22%;60-64歲,佔了12%;60歲以下,佔了8%。

台灣醫療技術先進,搭配全民健保,以致醫療水平,可說全球馳名,世界稱羨,恨不得移民台灣定居呢。由於人口老化、醫師技術純熟等因素,導致接受人工膝關節置換術的患者,越來越多,也越來越普遍,以致健保署自104年起,不得不取消了術前的審查作業,簡化醫師治療流程,但仍有術後的審查,也就是說仍有相關的規範,醫師必得遵守,符合相關條件才能動刀,否則申請健保給付會出問題,向健保申請不到錢,也無法向患者要錢,損失慘重,等同咎由自取。不過,醫師不會那麼儍!遇到模棱兩可的案例,醫師無法確認健保會給付時,會要求患者先付費,等健保核准通過了,才辦理退費,也就是說醫師穩贏的,醫師不會做虧本生意啦!

第一點規範,70歲以上患者,膝關節間隙小於1/2以上,經過3個月以上的保守療法,如打針吃藥,甚至注射玻尿酸等療法,仍然治療無效時,健保允許置換手術給付。第二點規範,70歲以下患者,除了膝關節間隙小於1/2以上之外,還須兩個部位以上之膝關節病變,或有一個部位之膝關節病變,其症狀相當嚴重,無其他治療方式可取代時,也可以申請到健保置換手術給付。第三點規範,屬運動或車禍傷害造成的病變,與退化性關節炎無關,省略,不予敘述。你猜猜看,醫師辛苦幫患者動了膝關節置換手術,有可能健保術後審查卡關,無法申請給付的情形嗎?少之又少,比雷擊劈中的機會還少,甚至比隕石擊中的機率還少!怎說?膝關節置換術具專業性,健保如何術後審查?健保行政人員無能為力,必得委給臨床骨科醫師,來進行術後審查,雖說同行相忌,卻也官官相護,審查醫師能不睜一隻眼閉一隻眼嗎?否則日後如何相見?難保不引來敵對,甚至招惹報復呢。

我是好事之徒,趁診間空檔,習慣詢問門診病患:「膝關節手術效果如何?」我將結果粗略估計如下:八成左右患者,反應不錯,疼痛明顯有改善,有些嚴重病患,連O型腿也都改善了;但二成左右患者,則反應不好,說疼痛還是依舊,開刀前和開刀後,相差甚微,甚至比手術前還加劇,怨聲載道,頻頻怪罪自己聽信傳言,誤上賊船,無端瞎折騰,不僅花大錢,還要忍受手術痛苦。無論如何,手術效果大致良好,普遍讚賞,可以讓人接受,似乎跟胃切除手術、闌尾炎手術或疝氣修補手術,沒有兩樣!總之,沒有遇過患者傷口化膿腐爛,無法痊癒者;也沒遇過術後導致無法行走,必得臥床或坐輪椅者。曾有門診老病號,行動如常人,全無異樣,在沒有掀起褲管前,我根本不知道,他已動過兩邊的膝關節置換術;但也有患者,膝關節已變形到嚴重畸形,拿著拐杖,忍著疼痛跛行了,仍拒絕手術治療,她的理由是,有親朋好友動過刀,不單沒有改善,疼痛反而加劇,導致她嚇死了,打死也不開刀。

兩天前,某位85歲的阿嬤級病患,她的雙腿,分兩次,在110年2月,先後接受了人工膝關節置換術,經過年餘,我問她手術後效果如何?她用滿意的口吻回答:「這位骨科醫師心地善良,為人坦承,開刀前,他坦白地跟我說,手術後,疼痛會改善很多,但無法完全恢復到,以前正常的狀況,但至少可以拄著拐杖,讓妳到處走。」85歲老阿嬤,拄著拐杖走路,再正常不過了。話說回來,這位骨科醫師很高竿,懂得話術,知道觀念灌輸,也就是所謂的洗腦,免得患者對手術抱持過多的期待,當期待落空,就會產生怨懟,怪醫師差勁,手術沒成功,術後仍然疼痛呢!人的期待很難拿捏,各有主見,有人抱持80%的期待,有人則抱持100%的期待,當成效達到90%,那抱持80%期待的患者,會感恩戴德,感激得五體投地;那抱持100%期待的患者,則埋怨不斷,到處怪罪,逢人毀謗呢。醫師難為,即使抱持懸壺濟世、視病猶親的心態,要讓每一位患者滿意,可不容易呢!

除了問開刀效果外,也也喜歡問患者:「動一邊手術,要自費多少錢?」從自付多少錢,我大略可知道,這位骨科醫師之為人,是公允和正義的人,還是視錢如命,敢者拿去吃的人?醫界同行,眾目睽睽之下,有醫德或沒醫德,一目瞭然,名聲在外,人焉廋哉?大略統計如下:八成左右患者,除了健保給付,和大約萬把元健保部份負擔外,還須要另外自付額;僅有二成左右,完全健保給付,除了萬把元健保部分負擔外,沒有花任何一毛錢。至於自付額部分,要花多少錢?每個病患差距甚大,從3、5萬元,以至10幾或20萬元,甚至超過20萬元。為何差距如此大?難道醫師也會「獅子大開口」,或者說「敢者拿去吃」?這種說法有些偏頗,也造成誤解,我不應該如此說,醫師必然會辯駁,說是材質的關係,材質好,健保不給付,必得自費;一分錢,一分貨,三分貨色,要三分的錢,十分貨色,當然要十分的錢,所以隨著材質,才會有自付額的差距。好材質,價錢貴;更好的材質,價錢更貴。

全膝人工膝關節置換術,會用上4樣零件,包括:大腿骨遠端金屬套、小腿骨(脛骨)頂端金屬套、大腿骨和小腿骨中間墊片、膝蓋骨(髕骨)墊片,此4樣零件,健保有免費提供,無須自費,但是,若心態上,認為健保品質較差,免費的無好貨,要求較好的材質,則須自費。一般,中間墊片磨損率較大,患者較常接受醫師建議,花個2-3萬元,甚至更多,採用較耐磨的材質墊片。至於膝蓋骨墊片,磨損率也高,也是醫師常建議自費的零件。當然,若醫師抱持多多益善的心態,把病人的荷包當成自己的荷包,發揮三寸不爛之舌,話術連篇,說得天花亂墜,說得頭頭是道,好像處處為病人著想似的,不少患者可能接受了醫師建議,心想既然要動刀了,乾脆多花點錢,全部採用最好材質的零件,以便一次完成,一勞永逸,保證使用千萬年,不再有第二次動刀的機會。

何謂最好材質?中間墊片和膝蓋骨墊片,材質大抵是聚乙烯類,變化較少,所以自付額變化也不大,大都幾萬元可解決。但是,大腿骨金屬套和小腿骨金屬套,材質變化可多了,可能是鈷鉻金屬、鈦合金,甚至仿陶瓷介面的鋯金屬,其自費價須20幾萬喔!所謂最好材質,意指耐磨性強,不容易再次磨損,保固時間較久之謂。醫師不是殺人越貨的行業,而是高尚偉大,且受人景仰的職業,道德和良心,基本上,必然是有的,雖病人是大外行,完全不識貨,本著信任感,也懶得去識貨,也決不會訛詐病人,指鹿為馬,狸貓換太子,把便宜貨當成高檔貨來賣,以此誑騙病人,尤其大醫院的醫師,更不會如此,因大醫院有好的會計制度,絕不會讓醫師,昧著良心,胡亂動手腳,以次等貨替換,

也就是說,公平交易,真材實料,貨真價實,病人花多少錢,就用多少錢的材質。

醫師身份高貴,為何要建議病人用高單價的材質?原因很明顯,道理很簡單,因健保規範的材質,材質被限縮,價碼也被壓縮,幾乎或等同沒有利潤,在商言商,賠錢生意沒人做,沒賺頭生意照樣沒人做,醫院要永續經營,醫師要養家糊口,更要買高檔進口轎車和豪宅,當然要肅然起敬,迎頭向錢看齊,把醫療當賺錢的工具;相反地,須自費的材質,其利潤可高了,因羊毛長在羊身上,器材廠商漫天要價,醫師也漫天要價,最可憐的是病人,很失公允,別人可以漫天要價,自己卻無法就地還錢,等同赤裸裸的小乳豬,或者待宰的小羔羊。其利潤有多高?這是商業機密,每家大醫院各有暗盤,進貨價都各不同,我個人猜測,暗的回扣不說,明的利潤,少說2或3成,決不會只有1成,甚至高達3、4成,若高達5成,也難說不可能呢。

在大醫院,醫師看門診,有抽成,依據人頭計算,一個人頭20、30或50元,看越多門診,抽成越多;至於開刀,更是有抽成,依據手術營收業績,以百分比計算,詳細情形屬各醫院內幕,外人難以窺知,所以,開越多刀,抽成越多;開高單價的刀,換算下來,抽成自然也高,醫師的薪水幾乎都來自抽成,尤其是開刀抽成,佔極大半部份,至於基本薪水,則少得可憐,聊勝於無。在大醫院,外科系主任級醫師,月薪40、50萬元,僅算小咖醫師,真正的大咖醫師,月薪可是上百萬元。人性使然,人同此心,心同此理,利益擺中間,為了多抽成,看在薪水份上,對經濟能力不差的病人,當然必得鼓勵病患,多使用須自費的器材。說句難聽的話,也是很現實的話,大醫院的醫師,除了明的抽成外,誰敢擔保醫師與廠商間,私底下就不再另有暗盤?應該是極少,但不敢保證沒有,這是流傳很久的陋習,今日少見,但非等同零,也就是說,廠商可能要給兩份回扣,一份給醫院高層神祕長官,所謂的藏鏡人,大抵是藥材採購決定者;另一份則給醫師本人,因醫師有權決定,要採用哪個廠商的器材。

廠商為何要給回扣?如龜孫子般,百般孝敬醫院和醫師嗎?沒辦法的事,為了生存,為了生機,也只能忍痛犧牲,因廠商間,尤其產品雷同時,競爭也很厲害,商場如戰場,爾虞我詐,你爭我搶,為了推銷、促銷自家商品,也為了爭地盤,金錢萬能,錢能通神,錢能使鬼推磨,重賞之下必有勇夫,只好用錢來賄賂了。非親非故的,大醫院幹嘛買廠商的帳?醫師更不用說了,非爹非娘的,幹嘛圖利某家廠商?一切照規矩來,也照傳統來,請廠商提錢來見,拿金錢當交易。廠商少賺一些些,總比瘦死、餓死好!其實,哪會瘦死或餓死?待宰的羔羊是病人,當冤大頭的是病人,花錢養廠商和醫師的是病人,只要賺了一次高利潤的勾當,已足夠彌補多次的小損失了。撒錢才能賺錢,為了賺錢,就必得撒錢。

須自費的各類醫療器材或藥劑,真的比健保有給付的醫療器材或藥劑好嗎?比較沒有副作用嗎?比較沒有併發症嗎?使用壽命更久嗎?使用得更舒適嗎?天地良心喔!天知、地知、你知、我知,只有病人和病人家屬不知,這裡頭充滿玄機,充滿商業利益,也滿是醫護人員的話術。極大部份的人,包括你和他,只要身為病人,淪落局中人,有如陷入迷霧中,伸手不見五指,必然掉入陷阱中,隨波逐流,人為刀俎,我為魚肉,任人擺佈,也任人宰割。我舉實際的案例,讓你來評評理,難道病人錢多到溢出來,可以任意撒錢嗎?如果,病人為了身份、地位和面子撒錢,顯示自己高人一等,我就無話可說了,悉聽尊便了。我前面說過,病人撒錢,卻也幫健保省錢,節省醫療資源,給弱勢且須要的病人,除了悉聽尊便,還值得鼓勵呢!

進行電腦斷層掃描,有時,須得靜脈注射顯影劑,來突顯病灶,讓檢查更清晰和明確,此類顯影劑,健保有給付嗎?有的!但不少醫院,極大半的醫院,會叫病人自費,採用另外一種,健保不給付的顯影劑,理由是自費的顯影劑:過敏反應較少、安全性較高、副作用較少。說到過敏性、安全性、副作用,哪一個病人不嚇壞了?保證嚇死了!沒有健康的身體,甚至人都沒了,縱然銀行存款多出10個零、20個零,結果終歸是零,為了身家性命,任何大錢都花下去了,何在乎那顯影劑小錢?當然,不敢吭半聲,頻頻點頭,趕緊掏腰包,花錢買自費的顯影劑,甚至手上拿著大鈔,主動詢問,要求用較好的顯影劑呢!顯影劑是小錢嗎?民國98年前後,自費顯影劑是1500元,似乎不大也不小,若跟動大手術的自付額,特別是癌症等手術,20、30萬元的,甚至50萬元以上的,相比較下來,1500元真的是小錢了,簡直是10元或50元的銅板了!既然是銅板價,難怪99.9%的病人,不會去計較了。

何為顯影劑?顯影劑又稱為造影劑或對比劑,目的是增加與周圍器官和組織的對比,以加強標的器官和組織的顯影,多用於電腦斷層掃瞄、核磁共振、心導管、腸胃道、泌尿道和血管的攝影等。目前,常用成份為含碘的有機化合物,可分離子性和非離子性兩大類,又因結構的不同,再細分為單體和雙體兩種。跟人體血液等張壓做對比,離子性單體顯影劑屬於高滲透壓,故又稱為高滲透壓顯影劑;另外一類,包括:離子性雙體顯影劑、非離子性單體顯影劑、非離子性雙體顯影劑,則屬於低滲透壓,故又稱為低滲透壓顯影劑。這4大類顯影劑,到底哪一類滲透壓最接近人類的等張壓?當然,越接近人類等張壓的,不良反應會越少,因查不到相關資料,我不敢確定,但似乎是,非離子性雙體顯影劑滲透壓最低,最接近人體的等張壓。

等張壓即是等滲透壓,人體內細胞,例如紅血球、白血球、血管內皮細胞等,都屬於等張壓,人體等張壓是多少?省卻麻煩,不談數據,只做比擬,濃度為0.85%至0.9%的氯化鈉溶液,或者5%葡萄糖溶液等,均是等張壓,其中,0.9%的氯化鈉溶液,特別稱之為生理食鹽水,專門用於血管輸液或清洗傷口。滲透壓高的顯影劑,注射入血管後,容易造成細胞膜或細胞功能的傷害,如紅血球縮小變形、全身血管擴張、腎血管收縮、腎小管毒性等。結論是,高滲透壓顯影劑較便宜,但不良反應發生率較高;而低滲透壓顯影劑較貴,但不良反應發生率較低。所以,可以顯現的,健保有給付的顯影劑,應屬於較便宜的顯影劑,所謂較高滲透壓的離子顯影劑;須自費的顯影劑,屬於較昂貴的顯影劑,所謂較低滲透壓的非離子顯影劑。

然而,不要被表面文字誤導,所謂高滲透壓或低滲透壓,是相對的,兩者仍不是等張壓,還是比等張壓高的滲透壓,所謂不良反應也是相對的,高多少?低多少?各說各話,敢的拿去吃。另外,沒有知識,也要有常識,顯影劑注射約10cc左右,但正常成年人,全身共有4000cc血液,由於血流速度極快,快到超出你想像!心臟輸出血液,經過大動脈、中動脈、小動脈,再流經毛細血管,然後又經過小靜脈、中靜脈、大靜脈,再重回心臟,血液在你體內如此循環一圈,所耗的時間是多少?僅有20秒!注射入血管的顯影劑,即刻又瞬間,馬上被全身血液沖淡和稀釋,誰會在意那0.001秒,甚至0.00001秒的不良反應?或許,是憑空想像出來的理所當然,真實情況是,根本不會發生呢!這不就是文字遊戲嗎?

所謂高滲透壓或低滲透壓的不良反應,我個人看法,根本不值得一提,簡直是庸人自擾,更甚於杞人憂天,這些滲透壓只是廠商自我吹噓的噱頭,你害怕,你相信,只好花錢買心安了!其實,病人該擔心的,不是高或低滲透壓,也不是離子或非離子,更不是單體或雙體,健保顯影劑和自費顯影劑,兩者完全沒有差別,反而該擔心的是過敏性反應,尤其所謂嚴重型的無防禦性休克,此種無防禦性休克,跟個人體質有關,無法事前察覺,只有碰上了,才能知道!然而,在美國等西方國家把關下,以及台灣食藥署嚴格審核下,顯影劑是進口醫療處方藥劑,不是烏魯木齊,也不是廠商胡亂吹噓,說得天花亂墜的,所謂的健康食品,其發生無防禦性休克的機率極低,跟打疫苗相類似,大多遠低於十萬、百萬分之一呢!無防禦性休克,跟個人體質有關,你還能挑嗎?你要挑顯影劑,還是挑你自己個人?

盡信書,不如無書!所謂的書,還包括今日的網路,切記!這是鏗鏘不破的名言,反把自己陷入泥淖中,永世沉淪。在我的門診,不時遇上難纏又囉嗦的病患,大抵是年輕人,搜尋不少網路資料後,反把自己搞糊塗了,迷失了方向,失去了重點,小毛病變成大毛病,簡單的疾病變成複雜的疾病,想把他錯誤觀念導正過來,極為困難!如果網路能看病,就不須要醫師了!何況醫師也非全能,聞道有先後,術業有專攻,仍須不時轉診其他專精的醫師呢。下面敘述顯影劑的不良反應,僅供參考,看了就算,不用特別在意。依嚴重度,細分其不良反應如下:輕微者,症狀為潮紅、噁心、嘔吐、頭暈、注射局部疼痛、輕微蕁麻疹等。中度者,除了輕微者症狀外,還包括低血壓、氣管痙攣等。嚴重者,症狀為抽筋、痙攣、昏迷、呼吸困難、腎臟衰竭、呼吸衰竭、心臟衰竭,甚至休克死亡等。(111年7月4日完稿)