把酒言歡能幾回：（一四五）靜脈曲張併出血

 把酒言歡能幾回：（一四五）靜脈曲張併出血

作者：吳聰賢醫師

唐李白：「牛渚西江夜，青天無片雲。登舟望秋月，空憶謝將軍。余亦能高詠，斯人不可聞。明朝掛帆去，楓葉落紛紛。」

因自己不聽勸，不時超載，大量超載，以致卸貨時，貨物重心不穩，大量傾洩而下，壓垮掩埋老婆，害得可憐的老婆，活活地意外慘死，阿勇不僅悲傷不已，更加自責不斷，苦啊！悲啊！唯有喝酒麻醉自己，也麻痺自己。結果呢？因喝酒過度，無節制的喝酒，醉生夢死的喝酒，要把自己喝死的喝酒，最後，導致了肝硬化。民國106年，在我門診，持續2、3年的診療追蹤，還持續酗酒，不單肝硬化，還演變成肝硬化腹水，肚子比足月孕婦還大，鼓脹如大水牛，只得轉診彰基，住院接受治療，最基本的，至少要抽腹水，否則挺著上萬公撮的腹水，腫脹又負重，寸步難行。喝酒跟抽菸一樣，都是物質成癮，一個對酒成癮，一個對菸成癮，不要說我無惻隱之心，沒勸阿勇不要喝酒，我可是苦口婆心呢！醫師口頭勸誡菸癮者戒菸，據統計，約有5%的成效，至於酒癮呢？因酒癮戒斷症候群比菸癮戒斷症候群嚴重，絕對少於5%！若是毒癮者，也是物質成癮患者，尤其是海洛因，因毒癮戒斷症候群更加嚴重，且有更麻煩的心理依賴性，戒癮的成功率更低，難怪近20年來，疾管署要大力推動「美沙冬替代療法」，用二級毒品的美沙冬，取代一級毒品的海洛因。當然，此時美沙冬成了藥品，要改稱為二級管制藥品囉。

阿勇轉去醫院後，肝膽腸胃科醫師，屬內科系醫師，進一步檢查結果，判定阿勇已進入肝硬化末期，據阿勇轉述：「醫師說，肝硬化分A、B、C三個大等級，C級又分1、2、3、4四個小等級，我的肝硬化屬C3等級，已快接近末期了。」何謂C3等級？肝硬化如何分級？肝硬化的形成，先由肝纖維化開始，因酒精殺死肝細胞，肝細胞死亡轉變成纖維化，如同皮膚外傷傷口，傷口因纖維化而結痂，當肝纖維化越來越嚴重，越來越全面化，逐漸地惡化，終至肝臟硬梆梆時，俗稱「柴肝」，故稱之為肝硬化。依據肝病防治學術基金會、內科醫學會等相關資料，肝硬化的分期方法甚多，包括：病理切片檢查分期、超音波檢查分期、臨床分期及Child-Pugh分期共4種，當然，還有其他的分期方法，挺複雜的，不再去細述了。不僅台灣醫界重視肝硬化，全球醫界還更加重視呢！因西方人酗酒毛病，尤其美國人，遠高於台灣人，不時聽聞西方名人罹患酒癮，不得不住院，戒酒和戒癮，還有，美國「戒酒無名會」，或稱「匿名戒酒會」，挺盛行的，不少酗酒的名人，都坦承某些階段，都有參與匿名戒酒會。

說到酗酒，除了美國人，不禁聯想到俄羅斯人，俄羅斯人酗酒是有名的，遠勝於美國人。「刺胳針（The Lancet）」，世界上最悠久和受重視的醫學期刊之一，與另外三份國際醫學期刊，「新英格蘭醫學雜誌」、「美國醫學會雜誌」和「英國醫學雜誌」，是一般公認的國際四大醫學期刊，幾年前，約8、9年前，刺胳針發表了一篇研究俄羅斯人喝大量烈酒，尤其是伏特加酒，導致俄羅斯人早死的報告，研究人員經過漫長10年，追蹤了超過15萬名俄羅斯人的飲酒習慣，發現俄羅斯人的總體平均壽命為64歲，且1/4的俄羅斯人在55歲之前死亡，酗酒是主要原因，死亡原因包括酒精中毒和肝臟疾病，如脂肪肝、肝纖維化、肝硬化、肝癌等，還有許多人在酒後的事故或暴力行為中喪命，使得俄羅斯人成為人均壽命最短的國家之一。咱們台灣呢？內政部公布的「109年簡易生命表」，台灣人平均壽命為81.3歲，其中男性78.1歲，女性84.7歲，男女相差6.6歲，皆創歷史新高，且與全球平均壽命比較，台灣男、女性平均壽命，分別高於全球平均壽命7.9歲和9.7歲。台灣人的長壽，真了得！也真幸福！應與健保有關係吧，10萬洗腎人口，因健保免費洗腎，洗腎10年、20年的，比比皆是，甚至接近30年，以致拉長了台灣人的總體平均壽命。

台灣人的總體平均壽命，若跟俄羅斯人相較如何？81.3歲減去64歲，台灣人比俄羅斯人多活了17.3歲，有更多的時間看遍世界風光呢。俄羅斯偏北極圈，天寒地凍的，尤其是冬季，為了抵抗寒冷，不得不喝烈酒，結果呢？多強悍的戰鬥民族，在酒精面前，只能低聲下氣，僅能磕頭膜拜，甚至被酒精打趴在地，任其宰割。據說，在俄羅斯鄉下，下田工作的，都是老年婦人，因丈夫早已酗酒身亡，已躺在墳墓裡了，至於年輕力壯的兒子呢？正醉爛如泥，躺在床上起不來呢！害得老婦人，必得拿起鋤頭，在農地辛苦幹活，養活自己，也養活兒子，說不定也包括孫子呢！至於媳婦呢？可能已落跑了！跟酗酒的男人在一起，豈有未來？2022年2月24日，俄羅斯入侵烏克蘭，截至同年11月9日，美國與歐盟執委會估計，烏克蘭戰鬥人員死傷10萬以上；截至隔年1月21日，美國估計俄羅斯戰鬥人員死傷15萬以上。據說，俄羅斯方面，包括僱傭兵瓦格納集團，除了戰鬥死亡外，也有因酗酒，而在前線死亡的，所謂的寧願醉死沙場，也不願戰死沙場。李白不也醉死異鄉？依據「舊唐書」記載，李白流放遇赦，卻因途中飲酒過度，醉死在宣城。李白享年62歲，此生算豪壯嗎？李白因詩聞名，還是因酒聞名？

關於酒精性肝硬化之分期，簡單說明如下。一、臨床症狀分期：此種分期相當地籠統，甚至連診斷也相當籠統，以阿勇為例來說，我依據他疲倦、倦怠、食慾不振、黃疸，主要是酗酒病史，我判定他有肝硬化，至少初期以上。引起肝硬化的原因甚多，除了酗酒外，還包括B型和C型等病毒性肝炎、藥物性肝炎、毒物性肝炎等，在台灣，我所看到的，幾乎都是酒精性肝硬化，很常見，診斷上極少失誤。2年後，當他逐漸腹部鼓脹，以至腫脹如大水牛時，我判定他已肝硬化後期，且是肝衰竭末期了。二、超音波檢查分期：此種分期也是很籠統，會有肝實質病變、瀰漫性肝病變、肝硬化等三種病名的描述，其中前兩者，大抵指的是肝纖維化，也就是肝硬化的前期。一般來說，正常肝臟在超音波下之回音亮點，其亮度和大小，比較均勻，表面看起來也是平的；如果是肝纖維化，其亮度和大小，會有不均勻的情形，醫師的口頭禪會是「稍微粗粗的」；如果是肝硬化，此種不均勻的情形更明顯，醫師的口頭禪改成「肝臟粗粗的」，不單肝臟表面粗粗的，凸凹不平，連肝臟內面也粗粗的。

三、病理切片檢查分期：採用切片專用的細長套針，長度不短於10公分，應有長於10公分，不必全身麻醉或開刀剖腹，只要皮膚局部麻醉後，穿透過皮膚，穿刺入肝臟，取得少量肝臟組織，一般會穿刺2、3次或3、4次，共取得0.5公克左右的肝臟組織，浸泡防腐劑福馬林後，送病理科檢查。皮膚有痛覺神經，須要局部麻醉，但肝臟本身無痛覺神經，套針穿刺時，完全沒感覺，不痛不癢，但病人的緊張感反大於不適感，因怕穿刺後引發肝臟大出血，病人須動也不動地，不能翻身或轉側，更不能下床，須右側躺至少2小時以上，甚至3、4小時，躺到尿急，且右脇下墊著硬沙袋，採取壓迫方式止血。民國65年，我在內科病房實習時，在主治醫師指導下，曾做過一次肝臟切片穿刺，當下，我手足顫抖且發麻，冷汗涔涔，我的緊張不下於病人的緊張，很怕出差錯，草菅人命，害病人受災受苦。台灣近幾年，疾管署規劃下，健保署推出B型、C型肝炎抗病毒藥物治療計劃，有些病患須接受肝臟切片檢查，才能獲得免費醫療，此種肝臟切片檢查會讓病人冒冷汗，是否接受檢查，可要天人交戰囉。肝臟切片檢查共分5個等級：F0為正常肝臟組織、F1為肝臟輕度纖維化、F2為肝臟中度纖維化、F3為肝臟重度纖維化、F4即診斷為肝硬化，此等分類，由病理科醫師依據專業準則分類，任何科別醫師無須細究，相信專業就是了。

四、Child-Pugh分期：此分期極度細膩複雜，非一般人所能了解，簡單來說，分A、B、C共三級，以肝硬化來說，A級輕微、B級次之、C級最嚴重，相對地，C級預後最差，死亡率最高。1964年，美國密西根大學外科醫師Charles Gardner Child，和Jeremiah George Turcotte，在其合著的教科書裡，首次公布了此分期系統。1972年，英國倫敦國王學院醫學院，R.N.H. Pugh等人，在一篇探討食道靜脈曲張手術切除的論文中，對此分期系統作了修正，故此新分期系統，稱之為Child-Pugh分期系統，今日醫學上，常用於預測慢性肝病患者預後，特別是肝硬化患者，預估可存活多久，亦用於評估進行肝臟移植的必要性。它依據五個臨床病徵和檢驗報告作為評分項目，包括總膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時間、腹水和肝性腦病，每個項目給1分、2分和3分，最低5分，最高15分，分數越高，代表病情越嚴重：A級，5-6分，一年存活率100%、兩年存活率85%。B級，7-9分，一年存活率80%、兩年存活率60%。C級，10-15分，一年存活率45%、兩年存活率35%。

4年前，我們已將阿勇轉介彰基，肝膽腸胃科醫師評估為C3級，此分期似乎比照Child-Pugh分期系統，但我不明白的，除了A、B、C大分期外，還有1、2、3、4小分期，或許我孤陋寡聞，可能還有更進一步、更精細、更詳細的分類吧，但C3級肯定預後不好。據阿勇自己說，跟他同病相憐，在門診認識的一批肝硬化夥伴，已經一個一個走了，讓他很孤單，也很害怕，不知道自己何時要走人。其實，我也替他擔心，若依據Child-Pugh分期，他的兩年存活率只有35%，如今過了4年，他的存活率應低於10%、5%，甚至少於1%，難保哪天隨時走人。阿勇的老媽，也是我的病患，偶爾會獨自來看病，每提到阿勇，就會眼眶泛紅，難掩悲傷，有時甚至哭泣，忍不住向我投訴阿勇不聽勸，有時會趁著無人，躲在房間內，偷偷地喝酒。老媽的可憐和無奈，我要幫助她，但不能明的質疑他偷喝酒，這會引發母子猜忌和衝突，怪罪老媽多嘴，造謠生事，反讓情勢惡化，甚至自暴自棄，乾脆明目張膽地喝酒，所以，我只能採取鼓勵的方式，好言激勵他，增加他活下去的信心：「加油！無論如何，都要撐過去，你一定行的！你放心，孩子都很孝順，很快就長大了，等滿18歲後，就可以活體捐肝救老爸了！我對你有信心，你要加油喔！」

阿勇的腹水，越來越嚴重，原本是半年、1年抽一次腹水，近年來變成2、3個月，甚至1、2個月，就得抽一次；近日來，更嚴重，才一個月、半個月就得再次抽腹水。上週六，清明節連假的第一天，因肚子鼓脹得厲害，不僅腹痛、腹脹和寸步難行，甚且呼吸困難，喘不過氣來，只好掛彰基急診，由急診科醫師抽腹水了。這週四，清明節連假後，第一個正常看診日，才隔了5、6天，他又來掛我門診，訴說上週六才急診抽腹水，總共抽了14瓶空玻璃瓶，每個空玻璃瓶500毫升，等於抽了7000毫升，結果肚子仍然鼓脹得難受，腹脹又腹痛的。他說，他原本想多抽點，但急診醫師拒絕，滿14瓶空點滴玻璃瓶後，就拔除插在肚子上的套針，說腹水抽多了，人會虛脫，人會頭暈眼花，走路會跌倒，很危險。他掀起上衣來，讓我看肚子，我摸那個大肚腩，仍然鼓脹如大水牛，裡頭還水波蕩漾，漣漪陣陣，比水床還水床，比水晶床還水晶床，有種很有趣的感覺，一般人難以體驗的！古話說「宰相肚裡可撐船」，他可比宰相厲害，他的肚子裡，不單可撐船，還可以行船呢！豈非阿勇寬宏大量，不會斤斤計較？其實，他早已視死如歸了，馬上要跟人間拜拜了，必然豁達開朗，計較啥東西？我用手擺盪他的大肚腩，我估計，少說仍裝了1萬、2萬毫升的腹水，雖抽了7000毫升腹水，簡直小巫見大巫，東風吹馬耳，無動於衷，不影響絲毫，半絲效果也沒呢。我不禁懷疑，腹水產生速度未免太快了？

腹水真的令人頭大，反反覆覆發生，比離愁還擾人，剪不斷，理還亂，難怪我把它當肝硬化的第一個併發症來討論。肝硬化，尤其是酒精性肝硬化末期，必然遭遇腹水困擾，肝硬化為何會引發腹水？原因簡單，因為門靜脈高壓。何謂門靜脈？何謂門靜脈高壓？若是醫事人員或醫學院學生，由於學過解剖學，這是最基本的醫學常識，一目了然，一清二楚，但對一般人則有點深奧。科普常識，人體身上血液循環，所謂的循環系統，分動脈、微血管和靜脈，動脈血由心臟打出，屬於含氧血，經過微血管時，進行氣體交換，氧滲透入器官、組織和細胞，二氧化碳則反滲透回微血管，然後匯集成靜脈血，重新回流至心臟，如此反覆循環，天行健，自強不息，所以，靜脈是非含氧血，也就是含二氧化碳血，且流回心臟，不過，人體身上有兩處靜脈卻例外！第一處例外是肺靜脈，肺靜脈反而是含氧血，相對地，肺動脈則是含二氧化碳血，兩者對換。第二處例外是門靜脈，門靜脈也是含二氧化碳血，但更多的是，從消化道吸收來的營養物質，包括蛋白質、糖份、脂肪、維生素、礦物質等，它不流向心臟，反流向肝臟，在肝臟物質交換後，仍以靜脈方式，所謂的肝靜脈，匯入下腔靜脈，再流回心臟，如此循環，永不間斷。

何謂門靜脈和門靜脈高壓？「門靜脈」是台灣的醫學名詞，咱解剖學老師如此教的，但大陸醫學術語則是「肝門靜脈」，多了「肝」字，挑明來說，就是肝臟門口的靜脈，從肝門處竄入了肝臟，故稱之為肝門靜脈，如此命名，似乎比門靜脈易於了解。門靜脈血液的起源？它源於腹腔臟器，包括食道、胃、十二指腸、空腸、迴腸、大腸、直腸、肛門等消化道器官，大腸另可細分為盲腸、上行結腸、橫行結腸、下行結腸、乙狀結腸、直腸等，以及脾臟、胰臟等內臟器官，其中，主要是消化道器官，故門靜脈血含有眾多，從消化道吸收來的各種營養物質或有害物質，預備送往肝臟，進行進一步的合成、代謝和解毒。當肝臟逐漸纖維化了，硬化了，肝臟等同築了一道堅強的閘門，例如石門水庫或三峽大壩的閘門，門靜脈的血有如被閘門堵塞了，流不進肝臟了，結果怎樣？長江後浪推前浪，長江水總流入海，或者潰堤成氾濫，但是，當門靜脈血堵死了，無處宣洩了，層層堆壘後，門靜脈壓力高漲了，甚且逆流了，此即為門靜脈高壓。門靜脈高壓，必然滲透壓跟著增高，以致門靜脈血液，以血清方式，逐漸滲透出來，但紅血球、白血球、淋巴球、血小板不會滲透出來，此等類血清液體滲出，且流進腹腔後，就是所謂的腹水。阿勇的腹水，即導因於肝硬化、門靜脈高壓造成的。我為何不厭其煩，詳述門靜脈高壓？因為不少肝硬化的併發症，不包括腹水，至少還有5、6個，起因均源於門靜脈高壓呢。

肝硬化第二個併發症，「食道靜脈曲張併出血」，醫學上，大抵用此病名，但依我個人經驗，不單食道會靜脈曲張併出血，靠近食道附近的胃底，也會靜脈曲張併出血，所以，我個人較習慣用「胃食道靜脈曲張併出血」來命名，多加了「胃」字。胃食道靜脈曲張，跟門靜脈阻塞、門靜脈高壓有關，因門靜脈血液逆流，造成胃食道靜脈膨脹和曲張，甚至破裂出血，尤其在賁門附近的胃粘膜和食道粘膜，靜脈膨脹嚴重，有如大蚯蚓般攀爬其上，挺嚇人的。我是外科醫師，胃內視鏡檢查不是我的專長，但有一段日子，民國83-84年左右，我在小型地區醫院，擔任外科主治醫師，因內科主治醫師辭職，蜀中無大將，廖化作先鋒，我也幹起內科醫師工作來，輪我幫病人看胃鏡，曾遇過一名酗酒的患者，胃食道靜脈曲張嚴重，至少有3、4條膨脹的靜脈，縱走方向蔓延，我嚇得手腳發軟，怕捅破靜脈曲張，引發大出血，比捅了馬蜂窩還嚴重，為自己惹出事端，將不知所措。當年，這是內科急症，也是外科急症，內科處理方式有限，不容易止血，持續大出血，只能靠外科，緊急開刀止血。然而，對酒精性肝硬化病人動刀，等同刀口上舔血，太危險了，會死人的。

3年前，新冠肺炎疫情正嚴峻，阿勇挺著大肚腩，卻也罹患了吐血、解黑便和解血便，不用猜測，依醫師專業，肝硬化也會罹患胃食道靜脈曲張併出血，打了止血針後，開出轉診單，盡快轉診彰基治療，縱然須要新冠肺炎等篩檢，急診和住院挺麻煩的，仍然要接受折磨，必得住院治療。胃食道靜脈曲張併出血，非同小可，咱診所沒能力處理，也不敢處理，只能轉診，絕不敢留在自己手上！燙手山芋豈有不丟出去的道理？它真的棘手。事後，他重回我門診時，向我敘述治療情形，說住院了4、5天，接受了胃鏡檢查，醫師採取結紮方式治療，共結紮了3、4條靜脈。近來醫學進步，內視鏡科技發展快速，能用內視鏡結紮靜脈，是很大程度的進步，超乎我想像。能平安止血太好了，早年手術治療風險太大，很容易死人。阿勇只住院結紮一次，就沒事了嗎？就完全痊癒了嗎？沒那麼簡單！後續半年內，他又發作了兩次出血，重新就醫，也重新住院，接受了胃鏡靜脈結紮術，分別結紮了4、5條和5、6條靜脈，連可能出血的靜脈，也一併結紮了。此後，他真的平安無事，至今不再併發出血了，我不得不稱讚近代醫學的進步。醫學進步延長了人類壽命，這是好事嗎？我身為醫師，我應該說是好事！然而，內政部統計，截至民國111年底，台灣65歲以上老年人口佔總人口17.56%，而國發會預估114年，也就是3年後，台灣65歲以上老年人口將高達20%，正式邁入「超高齡社會」！未來怎麼過日子？看著辦吧。

除了結紮治療，胃鏡還另有兩種治療方式。一、食道球加壓治療：透過內視鏡方式，放入食道球，打氣擴張食道球後，利用外在壓力，對胃與食道之出血處，進行壓迫性止血。二、硬化劑注射治療：經由內視鏡方式，對於正在出血或可能出血的胃食道靜脈曲張部位，注射硬化劑，以達止血效果。依阿勇說法，他只接受內視鏡結紮術，沒接受食道球加壓和硬化劑注射治療，且能完全痊癒，看來結紮術療效挺好的，治療效果更勝一籌，後兩者要退居幕後了。也因結紮術效果太好了，外科手術根本無用武之地！民國70-80年代，你可知外科醫師是怎麼幹的嗎？送進開刀房，插上氣管內管，按上全身麻醉，緊急剖腹，血淋淋地，掏出食道和胃連接處，只見食道壁和胃壁，充滿腫脹又曲張的靜脈，有如大蚯蚓般，活生生地在蠕動，因無法看到胃食道內面，不知何處粘膜層在出血，只能從外面漿膜層，盲目地，用縫針和縫線，把看得到的曲張靜脈，逐一縫合和結紮，然後，盡快地關閉腹腔跑人，因時間拖得越久，全身麻醉越久，病人死亡風險越高。

當年，民國78年前後，年輕氣盛，血氣方剛，我不知天高地厚，遇上了一名酗酒患者，罹患胃食道靜脈曲張併出血，大量吐血，血流不止，命在旦夕，隨時會掛掉。依我目前心態，我應該會轉診，必然會轉診，絕不給自己惹風險，沾染壓力，但我竟然沒有轉診彰基，反而留在自家小醫院，未免太大膽了！跟家屬詳細溝通後，願意奮力一搏嗎？家屬同意了！家屬非對醫院有信心，或對我有信心，或許家屬早抱持某種心態，願病人早死早超生呢！酗酒者不事生產，幾近廢物和垃圾，只會帶給家人痛苦和負擔，不如死掉算了！送進了開刀房後，如上述過程，我快馬加鞭，刀起刀落，快動作地剖腹，片刻不停留；緊接著，持針器夾著縫針和縫線，不多加思索，沒有思考餘地，一針一線，盲目地，快速地，總共縫了7、8針，把看得到的曲張靜脈，不顧一切地，不管死活地，打死結封死。縫這7、8針，我花了多少時間？保證沒超過2分鐘，可能只有1分鐘喔！我手指靈活，手指頭打結很快速！縫完針，打完結，我也馬上縫合腹腔，盡量縮短手術時間，然後，我逃之夭夭般地跑人，不是走人！走人速度不夠快！沒想到，我手術非常成功，病人不單止血了，還順利地出院了，往後，還在我門診追蹤了1、2年。感謝老天爺，當年吉星高照，我沒有惹出爭議，甚至醫療糾紛，也沒為此良心不安呢。

對肝硬化病人來說，這種大手術，全身麻醉，大刀闊斧，死馬當活馬醫，簡直孤注一擲，將病人逼入絕境，也讓自己墜入絕境，輕鬆做人不是很好嗎？沒苦惱，沒擔憂，沒壓力，幹嘛逼迫自己，讓自己陷入泥淖，墮入深淵？把病人轉走，不就天下太平嗎？我是嗜血的外科醫師嗎？據我所知的，當年醫療科技未進展，尚未有食道球加壓、硬化劑注射或結紮術之治療，也可能尚未普及，既然胃鏡有侷限，無法止血，派不上用場，內科不行，只好外科了，以致須外科介入處理，反較有活命的機會。我嗜血嗎？還有更嗜血的外科醫師！據說，有外科醫師藝高人膽大，不顧生死關頭，為了保證治療有效，非盲目地在漿膜層縫上幾針就走人，而是從食道和胃接合處，用手術刀截斷，然後端對端，重新吻合食道和胃，如此手術，必然把粘膜層和漿膜層的靜脈曲張，全部結紮或捆綁了，靜脈曲張併出血豈能不止血？然而，這種大動作的截斷和吻合，要花多少時間？肯定要花上20-30分鐘，或許更久！且要面對吻合處癒合不良，導致滲漏的風險！天啊！太危險了！這才是刀口舔血啊！

上述兩種手術方式，是30、40年前，七老八十的老外科醫師的老把戲，如今，歲月如梭，時光荏苒，醫療進步，外科手術技巧應有所進展吧？是的，確實有進步！除了前述兩種手術方式，所謂的直接結紮、切除胃食道靜脈曲張，以達止血功效外，尚研發另一種手術方法，稱作「門靜脈分流術」，可以疏通門靜脈血流，以減輕門靜脈高壓，降低胃食道靜脈曲張出血。怎麼讓門靜脈分流？從哪裡下刀，從哪裡吻合，啥跟啥吻合？已超出我理解的範圍了，我這種混日子的老醫師，給病人親切、溫柔和體貼，加上鼓舞和鼓勵，就足夠了，我懶得學習了，又豈須要學習？至於內科系有進展嗎？是的！照樣有進步，也是門靜脈分流術，但不是採用手術方式，而是放射線顯影下，如心導管放置支架般，亦放置血管支架來分流。如何放置支架，放置哪裡，如何分流？已超出我理解的範圍，我懶得學習，又豈須要學習？歲月豈會饒人？在黃昏彩霞下，追憶過往吧。

肝硬化引發的門靜脈高壓，不管是外科的門靜脈分流手術，還是內科的門靜脈支架置放，似乎是偉大的醫療進步，翻轉了醫療技術，徹底解決了門靜脈高壓問題，然而，真的是這樣嗎？肝臟具有合成、分解、同化、異化、代謝、解毒等各項功能，肝硬化這個源頭沒處理，僅把門靜脈血液分流到其他循環系統，結果怎樣呢？從腸胃道吸收來的龐大營養物質、有害物質，豈非就此到處流竄全身，衝鋒陷陣，無所忌憚，為非作歹，不是嗎？這樣好嗎？沒有副作用或併發症嗎？不會製造新的問題或新的毛病嗎？不會才怪！我個人的看法，若肝硬化引發胃食道靜脈曲張出血，既然內視鏡結紮能圓滿解決問題，幹嘛要動手術搞門靜脈分流？幹嘛要用導管搞門靜脈支架？這是為病人設想嗎？對病人有好處嗎？病人是否被當成了白老鼠？我是外科醫師，年紀越大，膽子越小，看破人生，做人見好就收，不要搞得太大，醫師是這樣，病人也應這樣！我門診經歷越多，看的病人越多，深刻了解到，開刀不一定能解決問題，有時反而是麻煩製造者，我的主張是，能避免開刀，就該避免開刀，開刀絕不是好玩的東西，尤其要全身麻醉的刀，特別是肝硬化、肝衰竭的病人，應好自為之。

說到肝硬化，導致胃食道靜脈曲張出血，我忍不住，不想也辦不到，必然會想起，我那大學同窗，為了胃食道靜脈曲張出血，沒有死在手術台上，卻走著進醫院，抬著出醫院，手術很成功，但病人死了。這已是20年左右的往事了，壯年過世，情何以堪？很不捨，很感傷！更特別的，他是班上第一位過世的同學，留給活著的同學，永遠是無限的感傷追憶。那年，聽聞他住院手術，同學均很驚訝，無法接受，事業正起飛，生龍活虎的人，每週固定時間，會從台中霧峰開車到彰化田中，擔任某榮家義診醫師的人，健康情形豈會差？哪來的病痛？在他術後第4天，7、8位同學相約，一起前往醫院探視，那是中部地區一家不小的大醫院。在病床邊，他氣色很好，臉色開朗，談笑風生，完全不像剛動完手術的患者，看了自己夫人一眼，回頭笑著說：「術後狀況還好，早上開始進食，已喝了流質食物，也吃了些許稀飯，都是老婆親手準備的。」同學是醫師，夫人是護士，兩人不僅夫唱婦隨，還鰜鰈情深呢！羨煞眾人，讓人感動，只差沒把「感謝老婆」四個字，從嘴巴說出口。（112年4月11日完稿）