把酒言歡能幾回：（一四六）痛失英才肝硬化

 把酒言歡能幾回：（一四六）痛失英才肝硬化

作者：吳聰賢醫師

唐李白：「蜀僧抱綠綺，西下峨眉峰。為我一揮手，如聽萬壑松。客心洗流水，餘響入霜鐘。不覺青山暮，秋雲暗幾重。」

我同學怎會胃食道靜脈曲張出血，吐血和嘔血的？沒錯，跟阿勇一樣，也是肝硬化惹的禍！跟阿勇一樣，也是長期酗酒，造成的酒精性肝硬化嗎？當然不是，我所知道的，從大學時代開始，別說酗酒，他可滴酒不沾，飲食清淡，一年365天，一天24小時，忙於讀書，忙於學習，忙於工作，忙於創業，時刻忙碌著，哪來的酒精性肝硬化？跟他同居3、4年，我從來不知道，他幾點睡的覺，幾點起的床。學生時代，班上5、6位同學，包括我，志同道合，在郊區老厝，租金便宜，一起租屋，同一屋簷下，日夜相處，三餐飲食，生活型態，眾人知之甚詳，沒有酒精，唯有的，只有發憤圖強，努力不懈。在病床邊，不隱瞞，不怨懟，用手勢加強語氣，十根手指頭纖細修長，講話時，習慣在胸前揮舞，他有如教授般，努力地講課，要讓探視他的每位同學，知道他肝硬化的原因，也知道肝硬化的嚴重性。

夫人搖高床頭，約30度角，他躺在病床上，左手背打著點滴，陪著我們講話，沒有半絲病容，把我們當小學生般，很努力地說教著：母親是多年國小老師，教學績效良好，普受學生愛戴，是B型肝炎帶原者，早年懷孕時，透過母子垂直傳染，他也感染了B型肝炎，但不知何故，母親僅是帶原者，沒有任何病徵，肝機能檢查均正常範圍內，但他沒有這麼好運，他較為嚴重，也較為麻煩，每次去醫院肝機能追蹤，很少在正常值範圍內，常是正常值的2倍或3倍，甚至接近5倍，屬於慢性活動性肝炎病患。他說不知何故，其實是錯的，當局者迷，旁觀者清，原因很明顯，我個人認為，應該跟他個人生活作息有關，經年累月熬夜，長期披星戴月，日夜不斷操勞，時刻辛勞工作，跟牛馬不相上下，甚至比牛馬還不如，才會搞出慢性活動性肝炎來，甚至嚴重到肝硬化，以至肝衰竭！或許，縱然不是百分百有關，至少也佔極大原因，總之，過度勞累罪大惡極，是罪魁禍首，其禍害和嚴重性，並不下於酗酒呢！

不知是否故意隱藏，還是不以為意，他從不曾談過他有先天性B型肝炎，早知他有B型肝炎，在醫學生時代，我一定跳出來，勸他不要熬夜苦讀，讀書重要，身體更重要，留著青山在，不怕沒柴燒，拖垮自己身體，得不償失啊！說歸說，他會聽勸嗎？他是拼命三郎，敢拼敢衝，不顧一切，拼命往前衝，停不下腳步的人，怎可能聽我的勸？有人說，B型肝炎是台灣人的國病，這是實情，早期B型肝炎成人盛行率都在15%左右，甚至高達20%，其主要原因，以母子垂直傳染佔最大宗。直到民國73年前後，嬰幼兒開始全面接種B型肝炎疫苗以後，盛行率才逐年、逐漸地控制下來。民國86年，我進入公衛，擔任衛生所主任，嬰幼兒的預防接種，B型肝炎疫苗佔很大的比例，每名嬰幼兒需接種3劑B型肝炎疫苗：第1劑，出生24小時內接種；第2劑，出生滿1個月接種；第3劑，出生滿6個月接種。

第1劑B型肝炎疫苗，原則上，出生24小時內接種，越早越好，預防效果越好，但可能嗎？婦產科醫療院所，尤其是婦產科小診所，不如小兒科或內科醫療院所，較少是衛生局的疫苗合約醫療院所，以致第1劑B型肝炎疫苗，常在新生兒出院後，隔了一、二個禮拜以後，才前往合約醫療院所，或轄區衛生所，接種第1劑B型肝炎疫苗。我擔任衛生所主任時，每週二上午的預防接種門診，來打第1劑B型肝炎疫苗的，都是出生二或三個禮拜的，不過，都能在滿月前來施打。一般民眾，大抵習慣到衛生所接種疫苗，因就近和方便。如果，新生兒是早產兒或低體重兒，第1劑B型肝炎疫苗需延後接種，不用急，等體重滿2000公克，或出生滿一個月後，再行施打疫苗。上述疫苗的接種方式和時程，專指健康的孕母，沒有感染B型肝炎的媽媽來說的，如果是B型肝炎帶原或慢性活動性肝炎的媽媽，不知變通，依樣畫葫蘆，就能保護嬰幼兒平安健康無事嗎？錯！差遠了！如果依法炮製，保證母子垂直傳染悲劇，就發生在眼前，讓人後悔莫及！

我擔任衛生所主任時代，本著職責，很重視孕婦B型肝炎病毒的「雙陽」反應，常在預防接種門診，再三耳提面命；公衛護士亦不例外，也會加強衛教宣導，三不五時叮嚀孕婦，要注意，要記得。所謂「雙陽」反應，指的是B型肝炎病毒表面抗原陽性，以及B型肝炎病毒e抗原陽性，兩者俱陽性，故稱之雙陽反應，具有很強的母子垂直傳染機率，躲不掉，極少有例外。孕婦在第一次產檢，或懷孕滿12週時，婦產科醫師必會抽血，檢查孕婦B型肝炎病毒相關抗原和抗體，包括表面抗原和抗體、e抗原和抗體等。雙陽孕婦生下的新生兒，除了施打B型肝炎疫苗外，還得在出生24小時內，即刻施打B型肝炎免疫球蛋白，越早打越好，否則預防效果差，緩不濟急，後悔莫及。單獨施打B型肝炎疫苗，力量不夠，力有不逮，保護不了新生兒。此免疫球蛋白貴森森，價錢極昂貴，一劑要價5000元上下，若非公家免費施打，平常老百姓絕花不起這個錢！

健康是無價的，人民福祉無法取代的，5000元算什麼？多大的本錢，政府也要捨得花！以致，衛生局的疫苗冷藏室，衛生所的疫苗冰箱，隨時要備著免疫球蛋白，以供婦產科醫療院所不時之需，不能缺貨，不能斷貨，任何天災地變，也沒有理由回絕供應。若公家疫苗承辦人在冷運、冷藏上，有了缺失，造成免疫球蛋白損毀，個人要負責賠償，此昂貴的價格，會讓人傾家蕩產的。每個縣市衛生局的疫苗冷藏室，所儲備的疫苗，其價值常破億元，尤其高單價的免疫球蛋白，要如祖公祖嬤般祀奉，輕忽不得，不敢怠慢，每年或每兩年，必得上網公開招標，簽約委外保全公司，協助疫苗冷藏管理，以防萬一，保證萬無一失。至於衛生所的疫苗冰箱，也是價值不菲，上看百萬元，甚至數百萬元，也是委外招商保全，人有旦夕禍福，疫苗照樣有旦夕禍福，用小金額，尋求大保險，以保平安。我擔任衛生局疾管科長期間，最大的苦楚和災難之一，你知是啥嗎？颱風天淹水和斷電！我須狂風驟雨下，不怕半路拋錨，連夜開車，奔赴衛生局，守著疫苗冷藏室，祈求老天爺保佑，保護疫苗不能有毀損。

B型肝炎雙陽的孕婦，所生下的新生兒，才能符合資格，免費施打免疫球蛋白，至於「單陽」的孕婦，則不能免費施打免疫球蛋白，除非自費花大錢，個人要求打免疫球蛋白，但難保有貨可打。所謂「單陽」反應，指的是B型肝炎病毒表面抗原陽性，但e抗原則是陰性，單陽的相較於雙陽的，母子垂直傳染力相對較小，但是，若民眾質問：「保證單陽的就不會母子垂直傳染嗎？」公家單位要如何回答？誰敢保證？沒有人敢保證，只能聽天由命！如今，為了民眾健康福祉，疾管署聽到了民眾心聲，不惜血本，再下重資，自民國108年7月1日起，不僅雙陽的，連單陽的，新生兒都能免費施打一劑免疫球蛋白。感恩戴德，有如天上掉下來的禮物，這是老百姓的福氣喔！民國112年初，行政院提出疫後特別預算案，「全民共享普發現金6000元」，立法院於3月24日三讀通過，4月10日開放ATM領現金，4月17日開放郵局領現金，高興嗎？快樂嗎？然而，3、4年前，這劑單陽免疫球蛋白的通過，價值連城，生命無價，它是6000元現金的千萬倍呢！

依疾管署的規定，母親為雙陽或單陽的新生兒，於出生後24小時內，即刻接種B型肝炎免疫球蛋白，同時也接種1劑B型肝炎疫苗，若屬於早產兒或低體重兒，要怎麼規劃接種呢？免疫球蛋白和疫苗的接種，有值得關注的兩點規範，不僅婦產科、小兒科醫師要了然於心，每位家長也都應謹記在心。第一點規範，新生兒體重低於600公克者，免疫球蛋白應於出生後24小時內，儘速接種，至於1劑B型肝炎疫苗，則等候臨床症狀穩定且生命安全無疑慮後，再考慮接種。於體重滿2000公克或出生滿1個月後，仍依原有時程接種3劑B型肝炎疫苗，也就是說，總共接種4劑B型肝炎疫苗。第二點規範，新生兒體重介於600公克和2000公克之間者，免疫球蛋白應於出生後24小時內，儘速接種，並同時接種1劑B型肝炎疫苗。跟體重低於600公克的新生兒一樣，於體重滿2000公克或出生滿1個月後，仍依原定時程接種3劑B型肝炎疫苗，也就是說，前面1劑疫苗不列入計算，還得同一般嬰兒一樣，要接種3劑疫苗呢。

民國40年，我們出生那個年代，同學與我同年，台灣剛光復，世間仍在混沌中，世界上有B型肝炎疫苗嗎？沒有！台灣也沒有！世界上有B型肝炎免疫球蛋白嗎？沒有！台灣也沒有！當年，醫療水平就是如此，不要說高科技的疫苗或免疫球蛋白，連看一眼穿白袍的，正式醫學院畢業的醫師，都很困難，我小時候生病，能讓「赤腳仙」抓藥方，都算高人一等了，否則只能躺在床上，哀嚎呻吟，等著斷氣呢！苦日子就是這樣過的，又能奈何？我同學因母子垂直傳染，以致感染了B型肝炎，終至肝硬化、肝衰竭，真的是時運不佳，生不逢時，太早投胎了，徒呼負負，哭訴無門啊！半躺病床上，同學把自己說得很平淡，很輕巧，如清水般清淡，好像在訴說別人的故事，沒有一絲怨慲，更沒有半點怨天尤人。身為醫師，他深知醫療進展的演變，醫學不是一步登天的，是世世代代，一寸一毫，集千萬人力量，古聖先賢努力，逐步演進累積起來的，自己不幸罹病，不能怪罪老天爺，又豈能怪罪自己父母？

接著，同學轉換話題，不再提B型肝炎，不再提母子垂直傳染，而是滿口誇獎他的主治醫師，把主治醫師捧上了天，「這家醫院有名氣，肝膽腸胃外科主任很行，在整個台中縣市，甚至中部地區，無人能出其右，名聲響亮，名聞遐邇，我術後順利排氣，也順利進食，手術非常成功，名不虛傳，有如華佗再世，真的很佩服他，很感激他！」同學說的排氣，指的就是放屁，放屁難啟齒，用排氣來代替。對全身麻醉或半身麻醉動刀的病人來說，尤其是腸胃道手術的，如闌尾炎手術、胃切除手術、膽囊切除手術、胃腸吻合手術等，患者手術後放屁，是醫師天大的期盼，代表腸胃蠕動了，功能恢復正常了，可以開始進食了，醫師肩上重擔，手術是否順利的壓力，也跟著可以卸下了。

我當外科醫師的，在醫院內，每天早晚兩次查房，最關心的有三件事，不是詢問跟隨查房的護士，就是直接詢問病人。第一件事，「病人有沒有發燒？」人類正常體溫攝氏37度，若超過37度，甚至38、39度的，表示病人正發燒，發燒代表發炎、感染和化膿，也就是說有細菌感染，對開刀醫師是致命傷，醫師會膽戰心驚，忐忑不安，徹夜難眠，當發燒連著數天不退，不單手術失敗，甚且病人死亡，醫師日子難熬了。醫院內，護士會拿著病歷跟隨查房，因病歷會紀錄患者整天的體溫變化，一目了然。第二件事，「引流管功效如何？」引流管流不出東西來，問題很嚴重，血水沒流出來，累積在體內或傷口內，會導致發炎、化膿、菌血症和敗血症，等同宣告手術失敗，嚴重者，必得送進開刀房，再次麻醉，重新開刀，以清除血水和膿血。要第二次送進開刀房，醫師很難面對病患和家屬，吱吱唔唔，吞吞吐吐，不知如何解釋喔！第三件事，「病人放屁了沒？」放屁是粗俗的話，一般人都羞於啟齒，尤其年輕女性，縱然偷偷放了臭屁，除了儘快逃跑外，也死不承認自己放臭屁，因太丟臉了！查訪時，放屁是重要話題，必得詢問，以致年輕護士和年輕女病患對話時，都用文雅的「排氣」，取代粗俗的「放屁」。

當外科醫師的，總比較粗線條，我就是如此，不管三七二十一，我會大剌剌地，當面問病人，不管男女或老少，「早上放屁了沒？」。若是護士小姐詢問，口氣和語氣，自然都好聽多了，「早上排氣了沒？」我記得一件陳年往事，20幾年前了，曾有位妙齡女子，長期下腹疼痛，理學檢查明顯壓痛和反彈疼痛，痛到哀嚎，痛到呼天喊地，不時半夜掛急診，吵得不得安寧，診斷為慢性骨盆腔發炎，甚至已骨盆腔膿瘍，後來，接受我手術治療，切除右邊輸卵管和卵巢，摘除膿瘍，放置了引流管。術後，我連續問了3天「放屁了沒」？直到第4天，我查訪時，在病房內，她欣喜若狂地高聲尖叫：「吳醫師！我剛剛放屁了！」聲音大到，恨不得全世界的人都知道她放屁！害得病房內其他女病患，不是掩嘴大笑，就是竊竊嘻笑，不害臊的放屁！也害得我面紅耳赤的，真怕別人誤會，以為我跟女病患的通關密語是「放屁」！

我這位同學，天生心地善良，情緒非常正面，從不與人爭吵，不會說批評的話，不會說難聽的話，專撿好聽的話說，此刻，主治醫師已經查房了，早已離開了病房，但在我們幾個同學面前，仍不斷地誇獎主治醫師的好，直說：「我的主治醫師很厲害，不愧是台中名醫，不！是中部地區名醫！手術後當天，傷口是有點痛，但術後第一天，傷口就不痛了；術後第二天，就下床上廁所解尿了；術後第三天，就能走出病房外了；術後第四天，一大清早就排氣了，且開始進食了。手術非常成功順利，我的主治醫師能力超強的，感謝救命之恩，他值得信賴，也值得欽佩，我佩服得五體投地...。」須要全身麻醉的手術，尤其肝硬化導致的胃食道靜脈曲張出血，是大手術，術前插導尿管是必要的前置作業，因麻醉關係，病人術後無法自行解尿，膀胱會漲尿到700、800毫升，甚至超過1000毫升，簡直膀胱要漲破了。不僅全身麻醉會漲尿，腰椎麻醉，所謂的半身麻醉，也照樣會漲尿，大半要插導尿管，惟僅需插臨時導尿即刻，無須插留置導尿管。所謂臨時導尿管，指插導尿管引流尿液後，就馬上拔除導尿管；所謂留置導尿管，則會放上1、2天，甚至1週，或者更久。有些怕痛的患者，甚至較神經質的患者，會要求進開刀房麻醉後，再插導尿管，不想術前，在病房就插導尿管，其實，這會延長麻醉的時間，也拖延手術的進行，我個人不建議，也不認同。

我同學說他，術後第二天就下床解尿，意思是說術後第二天，他的留置導尿管被拔除了，而他能自己上廁所，也能自己順利解尿了。其實，術後第二天自行解尿，術後第四天排氣，這都是術後自然的病程，均在正常範圍內，沒有特別提早或意外延後，跟醫師厲害不厲害無關，這是病人對醫師真誠的感謝，所發出的讚美之詞。我同學不是外科醫師，卻也是內科醫師，他說的「術後第一天」、「術後第二天」...，都是醫學術語，術後第一天不是手術當天，指的是手術後隔天；術後第二天指的是手術後隔兩天，其餘依次類推，也就是說，手術當天不予計算，手術隔天才開始起算。今日，在我門診，有不少手指頭外傷的病患，大抵是勞工階層，操作機器不慎，造成手指頭撕裂傷，經過針線縫合傷口後，患者習慣詢問：「第幾天拆線？」所謂的第7天或第8天拆線，或更久的時間拆線，跟開刀術後第幾天的算法是一樣的，不單手術當天不列入計算，傷口縫合當天也是不列入計算的。此種計算方式，是全球醫界統一規定的，不是我的規定，也不是台灣的規定，台灣沒有特立獨行。

我同學不單心地善良，也是直腸子的個性，一條腸子從頭通至尾，心直口快，沒有心眼，沒有心機，藏不住話，心裡有什麼事，就說什麼話，完全隱藏不了，「我的主治醫師很厲害，我主要毛病是胃食道靜脈曲張出血，他幫我開了刀，不僅如此，也幫我作了膽囊切除手術，因我有膽囊結石，一次麻醉，作了兩個手術，有如買一送一，閩南話說的，摸蛤仔兼洗褲。」天啊！他說得挺輕鬆的，一臉的滿意，以及幸福洋溢，這哪是摸蛤仔兼洗褲？這根本是賭命開刀啊！為了切除膽囊，不知要花上多少時間？30分鐘左右，應該逃不掉，等同多麻醉了30分鐘時間，會增加不少手術風險。沒有症狀的膽囊結石，也就是沒併發急性膽囊炎的情況，非急症的情形下，膽囊結石可以不用理會啊！兩種手術同時進行，這是誰的主意？若是主治醫師的主意，我認為這位外科醫師太嗜血了！若是我同學或家屬的主意，主治醫師應該說明厲害關係，強調風險問題，好言勸阻才對啊！肝硬化和肝衰竭，是嚴重的毛病，命在旦夕，風燭殘年，其併發症一大堆，多如牛毛，豈堪忍受耗時的全身麻醉？我不知胃食道靜脈曲張出血怎開刀，如果是食道截斷，再胃食道重新吻合的話，所花的時間較長，加上膽囊切除手術，手術時間將近2小時，我同學哪能忍受啊？

我同學有平安出院嗎？沒有！走著進醫院，抬著出醫院，手術很成功，但病人死了！「手術很成功，但病人死了」，這是哪一國的話？這是醫師推卸責任的說詞，病人死了，還能說手術成功？簡直昧著良心說話！當眾人慶幸手術很成功，每個同學紛紛說著祝福的話，「手術順利，健康平安」、「順利出院，大展鴻圖」、「休養生息，養精蓄銳」、「蒸蒸日上，再創高峰」...，我內心忍不住有一絲不安，我是沉默的人，當然沒有說出口，僅跟隨著同學尾巴，說著「健康平安，萬事順遂」。不過，每位同學都是事業有成，具多年經歷的臨床醫師，我會不安，他們豈會也不安？應該是的，只是沒說出口吧了。沒想到，我的不安很快成真！術後第四天，我們幾位同學一起去醫院看他，他術後順遂，預後挺好的，談笑風生，意氣風發，沒想到，術後第八天，同學竟然無預警地失去意識，成了肝昏迷狀態，經過幾天積極搶救，仍然挽不回生命，就此天人永隔，留下年邁的母親，以及少妻幼子，結局竟然這樣，天地同悲，無語問蒼天啊！

遺體送回老家，全家悲慟，悲傷逾恆，老的小的，站在門口，或跪在門口，大聲哭泣，大聲哭喊，哭聲驚天動地，風雲變色，也響徹雲霄。不僅家人，連自家醫院的醫事人員，包括護士小姐、掛號人員、檢驗人員、行政人員，還有清潔的阿嫂等人，也跟著門口列隊，淚流滿面，哽咽哭泣，不捨厚道的，疼惜員工的院長，竟然驟然離去。然而，最悲苦的會是誰？當然是白髮蒼蒼的老母親，懷胎十月的老母親，白髮人送黑髮人，世間最悽慘的凄風苦雨，情何以堪？依傳統禮俗，用竹藤棒打棺木三下，再大的力氣，再大的力道，恨不肖子丟下老母，先行離去，就能解心中之痛，解心中之悲嗎？依閩南傳統，生在家裡，死在家裡，也要從家裡走出家門，大體沒有送往殯儀館，而是在自家老宅，鄉下的四合院，舉行的告別式，在咱班導師的率領下，全台各地，台北、桃園下來的，屏東、高雄上來的，甚至花蓮、台東過來的，不計舟車勞頓，全班幾乎全員到齊，沒有一個人缺席，足見同學的為人，普受全班同學的尊敬和懷念，他是導師的好學生，也是同窗的好同學。告別式簡單隆重，出席告別式的，除了各家醫院院長、醫師等同行外，主要還是朝夕相處7年的同窗，我們不忍，我們不捨，我們要送他最後一程啊！

告別式上，我們的班導，帶領我們鞠躬致哀，也最先致哀悼詞，民國36年前後，江南國立大學畢業，他是大陸早期的國學大師，一生致力於學問，活到老，學到老，著作無數，每幾年咱班上同學會，就會獲贈他的大作，甚至高齡百餘歲，還出版了洋洋巨著，「應用陰陽學前論」，簡直是曠世奇葩，天下奇觀！他國學深厚，其哀悼詞，抑揚頓挫，高亢哀戚，我只能聽懂一、二，大抵是壯志未酬、天不假年、英年早逝、痛失英才、痛隔天人、一別千古、千秋永別等悼詞，其餘有聽沒懂。他是大陸北方回人，致哀悼詞結尾，用華北方言，改唱哀悼歌，凄凄切切，凄凄惨惨，甚至眼眶泛紅，令人動容！我聽不懂他唱什麼歌，只聽懂最後兩句，「天亡我也」和「嗚呼哀哉」！班上同學，個個心裡有數，死者是班導最得意的門生，醫學院7年級，他想進北榮實習，經班導的極力奔走，終獲得北榮，千萬人搶破頭的一名實習名額。當然，成家立業後，有如父母般，最孝敬班導的，無微不至的，噓寒問暖的，就是他，班上同學無人出其右呢。

告別式上，另有一位同學，自告奮勇，毛遂自薦，不假托辭，緊接著班導後面，致哀悼詞，他雖說得平鋪直敘，半國語，半閩南語，有如同學面對面講話，哥倆好般，坦承剖腹，真心相待，卻也真實，「...同學離開了我們，我們難過，我們感傷，尤其是我，至今難以置信，更難以接受，但他卻活得比我們有意義，更有生命力，也比我們活得久，比我們活得長壽，怎麼說？我們是一天當24小時用，他則是一天當48小時用，他的壽命是我們的兩倍計算，我們有辦法活得像他這樣久嗎？難啊！他的生活態度，值得我們學習和仿效，不是嗎？」同學的說詞似乎是謬論，卻一點也不假，他真的馬不停蹄，披星戴月，把一天當兩天用，以致累垮了，累倒了，嗚呼哀哉了，是值得或不值得呢？20、30年過去了，值得慶幸的，虎父無犬子，後人儀表端莊，英挺煥發，一表人材，奮發有為，終能繼承衣缽，足堪告慰先人了！同學！恭喜啦！黃泉路上，不用掛慮，孤獨自在，逍遙走去吧！（112年4月17日完稿）