把酒言歡能幾回:(一五六)雙價疫苗惹大禍

 把酒言歡能幾回:(一五六)雙價疫苗惹大禍

作者:吳聰賢醫師

唐王灣:「客路青山下,行舟綠水前。潮平兩岸闊,風正一帆懸。海日生殘夜,江春入舊年。鄉書何處達,歸雁洛陽邊。」

前回提到,中時新聞網報導,民國112年2月23日,國軍台中總醫院(前陸軍第803總醫院,位於台中市太平區)驚爆採購弊案,某骨科主任,在108年至109年間,負責醫院儀器採購,在採購X光類型器材時,涉嫌向廠商索賄,受賄後,廠商得標,廠商送去的現金,金額龐大到要動用點鈔機。台中地檢署檢察官,指揮廉政署中調組、保四總隊和檢察事務官等人,於2月21日,前往醫院、廠商辦公室、住家等17處搜索,從骨科主任住處,查扣到疑似犯罪所得,交代不明來源的現金2300多萬元,和點鈔機等物。檢方依涉犯貪污治罪違背職務收受賄賂、財產來源不明等罪嫌,向法院提起聲押。若最後犯罪屬實,一輩子完蛋了,關進牢籠,不見天日,頭髮要長蝨子了!天啊!2300萬元是500元的幾倍?總共4萬6000倍,骨科主任的心肝,是我心肝的4萬6000倍大,嚇死人了!不!500元是超商禮券,公家採購時,打個8折、9折的,真實價值不到500元,可見這位骨科主任心肝,比起我來有多大!據說,一般行情是這樣,索賄價是得標價的一半,既然索賄價是2300萬元,那麼得標價應是4600萬元囉!至於廠商呢?有樣學樣,沆瀣一氣,同流合污,也應賺很多!所以,公家花了4600萬元,可能買了價值不到1000萬元的儀器呢?其餘的3600萬元,全中飽私囊,你說是不是?

我總共打了5劑新冠肺炎疫苗,獨缺Moderna BA4/BA5次世代雙價疫苗,為了符合終生防疫人的美稱,義無反顧,全心全力配合中央政策,一日為防疫人,終生為防疫人,我原本想打第6劑疫苗,甚至第7劑疫苗,成為全國打得最多劑疫苗的人,但內心很掙扎,考量再三結果,我放棄了,疫苗難得,又價值不菲,雖已高齡70餘,卻仍壯碩如牛,就把疫苗留給,比我更有需要的人接種啦。說內心很掙扎,似乎是假的;說兩邊槓桿難平衡,好像也是假的,主要還是彰化縣政府,不!應說是彰化縣衛生局,沒有再推出施打獎勵措施,如果有推出,只要贈送個500元超商禮券,我保證掙扎不見了,槓桿難平衡不見了,我一定蒙著頭,興致高昂地打第6劑和第7劑疫苗。比起其他縣市衛生局,為了縣民健康,彰化縣衛生局更落實,更加倍推動各種公衛措施,讓縣民揪甘心,不僅新冠肺炎疫苗推出獎勵措施,連國民健康署的健保成人健檢,以及乳癌、子宮頸癌、結直腸癌、口腔癌等 四癌免費篩檢,彰化都推得轟轟烈烈,萬人空巷,有聲有色的,每完成一項檢查,就贈送超商禮券的,害得我內心忐忑不寧,望洋興嘆,所願不遂,恨不得把戶籍遷到彰化來。

說到Moderna BA4/BA5雙價疫苗,我忍不住委屈,內心跟著「幹」了一聲,為了此疫苗,我被患者,在跟診護士小姐面前,幹譙了好幾聲,顏面盡失。不過,細聽他幹譙的對象,不是我,而是中央流行疫情指揮中心呢!你應還記得「阿吉」這名病患,我前面提過,他有精神方面疾病,是咱診所老病號,脾氣暴躁,常口出惡言,三字經、五字經等國罵,甚至七字經國罵,經常掛嘴邊,令人厭惡,他最驚人之舉動,就是口口聲聲,面露凶相,氣勢兇狠地說要殺人,要殺他大嫂和二嫂,因大嫂和二嫂霸佔他應分得的田產。我跟他在診間,糾纏了2、3年,勸告他不要跟親人計較,殺了大嫂和二嫂,等同殺了大哥和二哥,兄弟鬩牆,人倫悲劇,千萬使不得。言者諄諄,聽者藐藐,他完全不聽我勸,還幾乎遷怒我身,公親都要變事主了,直到某天,我冒著生命危險,跟他死諫:台灣首屈一指大學的電機學士,也是首屈一指大學的電機碩士,身兼國際知名上市企業一廠、二廠、三廠廠長,月入50萬元,甚至百萬元以上,何不自己花錢買田產?多有面子,也留個兄弟情深好名聲!沒想到,我又褒又貶的,對上了他的胃口,一語驚醒夢中人,他聽入耳了,他對我感恩戴德,又是感激,又是道謝,從此絕口不提要殺人了。

我前面曾提過,為了打新冠肺炎疫苗,阿吉跟我鬧得很僵,幾乎翻臉不認人,若他手上握有刀子,他肯定捅我一刀,連跟診護士想出手阻攔,都來不及,說不定,殺紅了眼,連跟診護士也遭殃。這件事情原委,我曾留伏筆,我就在這裡說箇清楚。民國111年上半年,新冠肺炎疫情仍熾熱,疫苗斷斷續續施打,望穿秋水般,有一批,沒一批的,已邁入一年了,眾人認清了,也認命了,單純戴口罩、勤洗手、保持社交距離,保護不了自己,釜底抽薪之計,從根本解決之道,就是施打疫苗,提升自己免疫力,才是上上策。阿吉原本不想讓阿爸和阿母打疫苗的,倆老人家都已80、90歲了,年老體衰,受不了半絲閃失的,不如躲在家裡,不要出門就是了,但疫情關係,不打疫苗反成了少數,別人有打,自己沒打,也成了異類,阿吉再忍不住了,自己先打了疫苗後,發現沒有什麼大副作用,放下心來,就帶阿爸和阿母來我診間了。阿吉是家裡的老么,也是三兄弟的老三,全家只有他一人升學,還是國立大學電機碩士,其餘兄姐們,連國小沒畢業,就開始務農了,因他學歷最高,學識也最高,父母打疫苗事,就由他全權處理。

阿吉雖說有精神方面疾病,是思覺失調症嗎?還是強迫心理症?這是個人隱私,我不好細問,經驗不足,我也難下診斷,看診時,只能小心應對,不要衝撞他就是了。他雖有精神方面問題,但一脈相承的血脈親情,他給我的感覺,就是天生的孝子,不單自己先打了疫苗,確定無事後,才讓阿爸和阿母打疫苗,也從他的談吐舉止上,他的孝心可是一覽無遺。他喊「阿爸」和「阿母」的溫柔聲調,讓我眼眶瞬間泛紅,我不禁自責,我有這樣溫柔喊過我自己阿爸和阿母嗎?當阿爸和阿母輪著打疫苗時,他站在身旁,緊扶著他們的肩膀,邊安撫,邊輕聲細語地,不斷地說著話,還真的有精神問題,「阿爸(阿母)!不用驚慌,這支疫苗,我已經打過了,已經驗證過了,很安全,沒問題,有我在,一切都免擔心,保證沒代誌。人家護士小姐,年輕又漂亮,很資深,很有經驗,下手也很溫柔,保證打針不會痛的!護士小姐,妳說是不是?謝謝您喔!還有,吳醫生是老醫生,也是好醫生,對人親切,會照顧患者,大小毛病,我都找他看,看病找他就沒錯了!...。」他話匣子一開,停不下話來,口若懸河,專撿好聽的講,父母成了他的小小孩,時刻地,哄騙著,愛護著,直到完成整個打針過程。

父母打完針了,他的嘴巴應該關禁閉了吧?不再廢話了?不再囉嗦了?能讓我耳根清淨些?沒有!他換了身份,成了醫師,也成了護士小姐,還不斷輕聲細語地,趴在耳邊,直向阿爸和阿母,不厭其詳,也不厭其煩地,小心地叮嚀著,把他們當成3歲小孩:「阿爸(阿母)!我沒有騙您,我沒有說錯吧?護士小姐打針真的很溫柔,一點也不痛呢!接著,這兩天,要多喝水,吳醫生說的,一天至少要喝2千c.c.的水,這樣才不會發燒,我有準備礦泉水,等一下,到候診室時,我就倒給您喝。我有準備體溫計,回家後,我會每兩小時給您量體溫,保證不會發燒的,即使發燒,我也有準備退燒藥,安心啦。還有,這兩天,要多休息,不要去菜圃澆水和拔草,我會負責澆水和拔草的,也不要去田間散步,就在家裡休息,躺在沙發上休息,或躺在躺椅上休息,都行!佛祖有庇佑,保證平安沒代誌!安啦!...。」我沉默了,將心比心,我鼻酸了,我哀嘆著,我很羨慕阿吉的父母,好命的父母,阿吉這個孩子,縱然有精神問題,脾氣暴躁,說話都會幹譙連天,卻抵得過千萬個孩子。

你會不會好奇?阿吉本人,以及阿吉父母,打的是何種疫苗呢?如果你跟我一樣,也是臨床醫師,必能在門診應證到,用眼睛應證,也用耳朵應證,凡是關心父母的孝順孩子,安排父母施打的必是高端疫苗,絕不會讓父母冒險,去施打那AZ疫苗!110年4、5月間,日本分批贈送台灣AZ疫苗,醫事人員、消防人員、防疫人員,以及65歲以上老人和高風險病患,都是優先接種對象,不知何故,才施打沒多久,媒體每2、3天,甚至每天,就會爆出新聞,說某某老人、某某病患,打完疫苗後,才1、2天就無端死亡,繪聲繪影地,直指疫苗造成死亡,導致輿論譁然,人心惶惶,又愛又恨,想打疫苗,又怕受傷害,不知如何是好!雖然中央流行疫情指揮中心有出面澄清,但受到媒體影響,若有80、90歲老人家,或滿身新陳代謝疾病的患者,來我診間施打疫苗時,我評估健康情形特別認真,絲毫不敢大意,甚至特意到誇張程度!我也特別注意是否簽名同意?是本人簽的名?還是孩子簽的名?總之,小心翼翼地,戒慎恐懼地,希望別施打疫苗後出問題。

因媒體報導,大眾對AZ疫苗產生疑慮,明顯出現了觀望態度,要打不打的,三心二意地,看看後續發展再說。懷抱著「我不入地獄,誰入地獄」的精神,我有雙重身份,是醫事人員,也是65歲以上老人,為了支持中央政策,我可是衛生局前防疫科長,也因對自己身體健康有信心,對自己體質更有信心,我義無反顧地,以身作則,一馬當先,在衛生所號召之下,第一時間接種了AZ疫苗。結果呢?跟接種流感疫苗一樣,一點感覺也沒有,船過水無痕,不痛不癢,好像打了白開水。後來,經過衛生所指示,間隔了2個月又8天,再次接種第二劑AZ疫苗。當時,AZ疫苗挺缺貨的,不是想打就有。第二劑疫苗相較第一劑疫苗,一模一樣,接種後,啥事也沒發生,啥樣也沒感覺,順利平安,無事人兒!從此以後,我在診間,以自身經歷,大力鼓吹接種AZ疫苗,還特別強調:「我有心律不整痼疾,且心導管電燒灼術失敗的患者,都打了AZ疫苗了,你還有什麼可擔心的?」此後,打AZ疫苗的人潮,才逐漸出現。咱家是鄉下小診所,沒有特別劃定預防接種門診時間,只要想打疫苗,任何門診時間都可施打疫苗,所以,我每診次,不管下午診或夜間診,都會面對接種疫苗的患者。

阿吉有精神問題,凡事很挑剔,很固執己見,不會輕易妥協,不會人云亦云,既然有疑慮,打死不讓父母打AZ疫苗,直到隔年上半年,中央流行疫情指揮中心,早已同意高端疫苗開打了,阿吉才考慮讓父母接種疫苗。阿吉可細心了,心細如髮,有如慈母手中線,臨行密密縫,他觀望了一陣子,發現高端疫苗沒出現大問題,媒體沒有負面報導,成了眾人口中的安全疫苗,他才真正的放心了。不過,他沒有就此放下戒心,仍由自己帶頭示範,先打了高端疫苗,沒有任何異狀後,才帶父母來我診間施打。好理家在,第一劑疫苗沒出問題,隔了4週,超過28天後,阿吉再次帶父母來打第二劑疫苗。後來,他再來我門診時,笑嘻嘻地對我說,但仍不忘記國罵口頭禪,「幹他娘!高端疫苗真的好,比起AZ疫苗安全多了,我阿爸和阿母打了兩劑高端疫苗,順順利利的,都沒事,要感謝吳醫生了!兩劑基礎劑打完了,第三劑加強劑什麼時候打啊?我可以現在就預約嗎?第三劑也打高端疫苗喔!」呸!啥感謝?我不需要他捧我,如果打疫苗出問題,他不僅幹譙連天,甚至要拳腳相向,也難保動刀動槍的。第三劑疫苗要間隔8週,大約2個月,至少需隔56天。4週是28天,8週是56天,這是中央流行疫情指揮中心規定的,即使少了1天,咱家掛號小姐也不敢放行。地方醫事人員,依法辦事,依公衛端指示辦差,不給自己惹麻煩。打錯針劑,要賠疫苗;打錯針劑,要賠病患,這麼辛苦幹差,只為了賺那100元注射費!

隔了2個多月,阿吉又帶他阿爸和阿母來我診間,預備施打新冠肺炎疫苗,前兩劑是高端疫苗,第三劑應也是高端疫苗吧?應該是!他還曾說要先預約高端疫苗呢!新冠肺炎疫情不停歇,仍然熾熱著,還出現不少變種病毒,感染率更強,發病率更高,人人談虎色變,只能祈求疫苗包庇了!然而,事過境遷,以前說的話不算了,不知何故,阿吉考慮換其他的疫苗,不再繼續施打高端疫苗了。媒體報導,名嘴炮轟,說高端疫苗沒有通過第三期人體試驗,即使施打後,沒有多大副作用或併發症,但其免疫效果存疑等等?輿論風風雨雨,眾說紛紜,莫衷一是,阿吉也注意到了,擔心打了疫苗,無三曉路用,打了是白搭,反給了假心安,產生更嚴重的後果。後來,日本海關依據世界衛生組織所列舉的,高端疫苗未列名緊急使用名單,給高端疫苗重重打了臉,僅打三劑高端疫苗的,禁止入境日本國門。阿吉問我:「幹他娘!吳醫生啊!這麼多種疫苗,到底打哪種疫苗較好?」這個時候,進口疫苗種類可多了,全是公費疫苗,打疫苗不用花錢,任人挑選的,有BNT疫苗、Novavas疫苗、Moderna疫苗,也有Moderna BA1和Moderna BA4/BA5等次世代雙價疫苗,繁花盛開,花團錦簇,目不暇給,挺熱鬧呢!

我能幫病患決定施打何種疫苗嗎?這是吃力不討好的工作,我不會那麼傻,去幫病患出主意,這是醫護人員的禁忌,我只能告訴病患,我自己打了哪些疫苗,對我來說,這些疫苗都是公費疫苗,平安又安全的。給病患提供意見是錯誤的,沒事還好,有事則會遷拖,怪罪醫師亂提意見,自己反成了倒楣鬼,甚至替罪羔羊!後來,阿吉自己作決定,因變種病毒猖獗,他要讓他阿爸和阿母施打次世代雙價疫苗,而且是剛生產的Moderna BA4/BA5疫苗。我有些嚇到,原本很保守的人,步步為營的態度,如今卻搶打剛問世的新疫苗,到底怎麼了,相差十萬八千里的?我猜測,可能那兩劑高端疫苗,無風無雨的,順風順水的,給了他很大信心,關於AZ疫苗事件,早已飛到九霄雲外了,認定所有疫苗都是安全的,開始膽大妄為了,心無顧慮了。我忍不住,竟然忘記自己的原則,給阿吉提供我個人意見:「同樣是Moderna疫苗,我個人建議,先打第一代Moderna單價疫苗,確定沒問題後,再打次世代Moderna雙價疫苗,似乎保險些,你說是不是?你認為呢?」

我嘴巴快,管不住自己嘴巴,犯了禁忌,我不該給阿吉任何意見的,然而,很意外的,出乎我想像的,我犯了禁忌,明顯不該犯的禁忌,後面,卻迎來了金鐘罩,往後,這頂金鐘罩保護傘,罩了我,讓我躲掉了阿吉連番的幹譙,因為,他沒聽我的建議,他沒資格向我發飆,他向我幹譙,就是他不對。阿吉不聽我的建議,有著精神病患的堅持,似乎強迫心理症,一言既出,駟馬難追,沒有轉圜餘地,說要打,就是要打,就是打這支疫苗,絕不改變,我只好閉緊嘴巴,不再多話,「好,病患至上,你說了算,就給你阿爸和阿母,施打Moderna BA4/BA5雙價疫苗。」跟診護士有任何表示嗎?沒有!比我聰明多了,半句話也不吭聲,此事與她無關,她完全依照醫師指示打針,她不多嘴。跟上兩次打高端疫苗一樣,整個打針過程,他對阿爸和阿母,可說呵護有加,把倆個老人家當成3歲小娃,捧在手裡怕摔了,含在嘴裡怕化了,和顏悅色,輕聲細語地,保護到相當誇張,也安撫到相當肉麻,無所顧忌地,有如老萊子彩衣娛親,邊保護和安撫,也邊裝瘋和賣傻,極盡孝道,令我在一旁,深受感動。據說,最孝順的孩子,常是憨兒子,你說是嗎?

阿爸和阿母打完疫苗,順順利利,平安無事,沒有任何狀況發生,連惡寒發燒、腰酸背痛、局部紅腫疼痛等小毛病也沒,阿吉滿心歡喜,卸下心防,卸下焦慮,我也真心替他高興。阿吉的發飆和幹譙,跟打第三劑疫苗無關,而是要打第四劑疫苗時,才爆發出來,在我診間大聲爭吵,幹譙連連,天花板幾乎要掀了,他也氣憤到要掀桌子了!聲音吵雜,傳到門外的候診室,以致有候診患者,好奇打開診間門,探頭觀看,了解究竟呢。事情原委如下:3個多月後,經過預約,阿吉又帶阿爸和阿母,來到咱家診所,說要幫阿爸和阿母打第四劑疫苗,結果在掛號處卡關了。掛號小姐不讓他掛號,他氣憤不已,衝進我診間,生氣地大聲抱怨和咆哮,說鄰里不少老人家,很多人都打了第四劑疫苗,甚至第五劑疫苗,為了安全起見,能有足夠保護效力,他也要讓父母打第四劑疫苗,結果,「幹!掛號小姐說已打過了,不能再打了,這是何道理?吳醫生啊!你要給我合理解釋,公家的免費疫苗,花納稅人的錢買的,人人平等,人人都能施打,我們為什麼不能打第四劑疫苗?厚此薄比,有失公允啊!」

阿吉這一說,我懵了,心亂又迷糊,怎會這樣?我都打了五劑疫苗,同是65歲以上老人家,倆老甚至90上下高齡了,怎不能打第四劑疫苗?倆老人家第一劑和第二劑打的是高端疫苗,第三劑打的是Moderna BA4/BA5雙價疫苗,都是在我診間打的,我記得一清二楚,還沒打過的疫苗還有一堆,包括BNT疫苗、Novavas疫苗、Moderna疫苗,連Moderna BA1雙價疫苗也還沒打,至於AZ疫苗呢?不知何故,中央不再引進,以致沒有疫苗可打,不去考慮了,既然還有很多種疫苗沒打,怎不讓老人家施打呢?我很狐疑,面不改色,內心直嘀咕著:「雖說近日社區流行的病毒株,以BA4和BA5居多,但也不是百分百的多,仍可能感染原型病毒株,讓BNT、Novavas、Moderna等原型病毒株疫苗,擔任第四劑追加劑,不正挺合適的嗎?退一步說,雖說社區正流行突變種病毒株,依據中央的病毒監測,除了BA4、BA5外,也有BA1的存在,難免也會感染BA1啊!如此思考下來,退一萬步來說,至少可以打Moderna BA1雙價疫苗吧!原型病毒株和突變種病毒株,一併施打,豈非更加的有效,多重的保護效力!」跟診護士看出我的狐疑,對我直眨眼睛,輕聲地說:「這是中央的規定。」

跟診護士看我老大不相信,滿臉疑惑,眼睛直瞪著她看,只得暗示我,要我打開咱家診所內部的Line群組,轄區衛生所疫苗承辦人,所傳送的中央疫苗施打流程圖,裡頭就有相關的指示。因疫苗種類太多了,劑量不同,時程不同,且又分成人疫苗和幼兒疫苗的,增加了施打複雜度,怕合約醫療院所,不小心打錯疫苗和打錯針,以致,轄區衛生所的承辦人,跟咱家診所的主辦人,不時有訊息相互聯絡,所以,咱家診所內部Line群組,不時有此類訊息舖出,流程圖一張接著一張,有時3、4張,有時7、8張,花花綠綠,目不暇給,讓人看得頭昏腦脹,眼花撩亂,卻也必得謹慎注意,免得錯誤百出,自己成了化外人,讓護士小姐瞧不起,連病人也瞧不起。關於Moderna BA4/BA5雙價疫苗施打流程圖,我沒有錯過,我有注意瀏覽,不只是瀏覽,而是仔細閱讀,除了放大圖表外,還很細心地看懂每個字。我不敢犯錯,犯錯的結果,不是醫療糾紛,就是違反中央規定,必將受懲處,罰錢、賠疫苗、行政處分,如歇業、停業處分,我沒有膽量犯錯。我有發現到問題,在此疫苗的後面,不再提示有任何疫苗可施打了,成空白了,就此中斷了,好像卡關了,但備註欄文字裡頭,完全沒有丁點說明,沒說打完此雙價疫苗後,整個疫苗流程就結束了,再也不用施打任何疫苗了,也就是說,Moderna BA4/BA5雙價疫苗是最後一劑疫苗了,打完後,就此畢業了,可以遠離疫苗了,人升天了,永保安康了!

我太大意了,也太輕忽了,我看過群組所有的圖表,早有看到問題,很奇怪的,心裡滿疑惑的,卻不去追根究柢,也不去確認,至少也要請教咱診所內主辦人或護士小姐,結果,完全沒有!這件事就此淡忘了,沒放在心上,丟往九霄雲外,忘了一乾二淨。或許,我有些自負吧,認為自己的想法是對的,才是合乎邏輯的,除非疫苗吃緊,或者疫苗缺貨,否則BA4/BA5雙價疫苗,不該是最後終結性疫苗,只三劑疫苗就結案了,我天真地認為,可能某天,中央流行疫情指揮中心會彌補過來,會更改規定,作出更明確和合邏輯的指示呢。因我的疏忽,我個人的誤判,我有這樣的誤認,以致沒有事先說明,導致阿吉今日憤怒爆發,這是我的錯!如果知道中央的規定是如此,那3個多月前,我一定警告阿吉,如果要打BA4/BA5雙價疫苗,心理要有準備,往後就再也不能打任何疫苗了game over了,遊戲結束了,一切都GG了。或許,本著良心說話,我會堅持自己的意見,阿爸和阿母的第三劑疫苗,應先施打第一代Moderna單價疫苗,再等3個月後,沒有任何問題,再來施打次世代Moderna雙價疫苗,保證能多打幾劑疫苗,滿盆又滿缽的,第四劑或第五劑疫苗都沒問題。

眼前,阿吉正在發飆,臉孔扭曲,惡臉相向,緊握的雙拳,都可滴出汗水了,他對著我幹聲連連,難保要對我動粗,拳打腳踢的,我要如何面對?總不能乾等醫療暴力發生啊!醫療暴力發生,依據各醫院往例,要靠誰?院方、醫師公會、醫師公會全國聯合會、衛生局、衛福部、法院?都是馬後炮!緩不濟急!沒辦法,只好如燙手山芋般丟出去了,丟給誰?當然丟給衛生所,衛生所是公家單位,公家規定造成的,必然要回歸給公家,至少公家也要分擔些壓力。我指示跟診護士,打電話請教衛生所,說明原委,詢問是否能再打其他疫苗?答案當然是否定的!阿吉當場聽後,又是一陣幹譙,不單三字經,連五字經、七字經都開罵了,令人耳朵隱隱作痛,至於內心的尷尬,可想而知了!為了解脫尷尬,我記起我說過的話,我當下即刻反駁他:「王八蛋!你太過份了,不識好人心,狗咬呂洞賓,你還記不記得?3個多月前,我曾經建議你,第三劑疫苗,先打第一代Moderna單價疫苗;隔3個月後,第四劑疫苗,則打次世代Moderna BA1雙價疫苗;再隔3個月後,第五劑疫苗,就能打次世代Moderna BA4/BA5雙價疫苗了。你看!我安排得多美好,考慮周詳,處處完備,吉祥如意,完美無缺,結果呢?你全然拒絕,一意孤行,如今,卻怪罪起我來,有這種道理嗎?王八蛋!你欺人太甚了!」

物換星移,滄海桑田,人事已非,我公職時代,各衛生所疫苗承辦人是我的屬下,我說的算,她們都要聽我的,我說往東,她們不敢往西。如今,我公職退休了,成了平民百姓,不管是活老百姓,還是死老百姓,她們都成了我的長官,左一聲長官,右一聲長官,斷然不敢造次。如今,我重回臨床,醫師更要受衛生單位管轄,我見到她們,不僅巴結連連,甚且要鞠躬哈腰呢!以臨床醫師身份來說,衛生所疫苗承辦人是長官,代表官方,她們說的算,我以她們馬首是瞻,她們說的算,她們怎麼說,就怎麼對,我就怎麼聽,我沒有膽量去打折扣,阿吉的父母想打第四劑疫苗,別作夢!門都沒!不單我不會同意,連護士小姐也不會放行!疫苗注射相關規定,千絲萬縷,多如牛毛,一絲半縷都不能違反,否則衛生單位裁罰,一絲不苟,緊跟著來,罰的不是一倍,而是五十倍、一百倍的,全然無法當兒戲的!其中之甘苦,只有醫事人員親身經歷,才能知曉。以前,我衛生局所怎麼對待醫事人員;如今,衛生局所就怎麼對待我,人間有輪迴,說來真有趣。我們必得照衛生所指示辦事,不能打疫苗,就是不能打疫苗,沒有討價還價餘地!為了壓過阿吉憤懣氣勢,我不得不使陰的,說起謊來,把我以前說過的話,加油添醋,一分說成五分,甚至說成十分,講得頭頭是道,有說過的加強,沒說過的加入,真真假假的,好像每一句話都是真的,終於,唬過了阿吉,阿吉幹譙聲沒有了,只能悻悻然離去。離去時,我發現他的嘴巴,仍叨叨碎唸著,回去找地方發洩去囉。

事件就此結束了嗎?沒有!還有出乎意外的後續發展。隔年,民國112年2月23日,中央流行疫情指揮中心表示,因應各國邊境逐步調整開放,我國持續進行防疫措施鬆綁與政策調整,為了穩健開放,恢復正常生活,將於112年3月6至4月30日,推動「112年全民COVID-19疫苗接種運動」,活動主軸是「疫苗加一,解封安心」,呼籲未曾接種任何一劑疫苗者、尚未完成基礎劑者,以及6歲以上,於112年1月1日起,未接種過莫德納BA4/BA5次世代疫苗者,可至全國各合約醫療院所,接種一劑莫德納BA4/BA5次世代疫苗。我想起阿吉父母來,剛好趁此機會,再接種第四劑疫苗,同樣是BA4/BA5雙價疫苗,再好不過了!當我告訴阿吉此消息時,他當場落淚,像3歲小孩般,一邊嚎啕大哭,一邊大聲幹譙:「幹你娘!人都死了,還打什麼疫苗!」原來,阿吉的阿爸,去年底,因心肌梗塞過世,享年91歲;阿吉的阿母,今年初,無疾而終,享年89歲,倆人相隔不到一個月過世,倆人都來不及接種第四劑疫苗。古人說:月有陰晴圓缺,人有旦夕禍福;也說:今朝有酒今朝醉,明日愁來明日愁;我則說:把酒言歡能幾回,莫等空盞獨對月。總之,活到我這把年紀了,該把握當下,即時享樂,過好日子啦。(112年6月26日完稿)

把酒言歡能幾回:(一五五)新冠疫苗趣事多

 把酒言歡能幾回:(一五五)新冠疫苗趣事多

作者:吳聰賢醫師

唐司空曙:「古人江海別,幾度隔山川。乍見翻疑夢,相悲各問年。孤燈寒照雨,深竹暗浮煙。更有明朝恨,離杯惜共傳。」

民國103年、104年,10月份的流感季節,連著兩年,彰化縣政府某位長官,被我堵在縣府三樓簡報室門口,因我率疾管科同仁,在此設臨時疫苗接種站,趁縣府主管週報結束後,幫縣長等所有縣府長官,不用去醫療院所,浪費時間,掛號、排隊和等候的,就近地,方便地,即能接種流感疫苗,這是我們衛生局貼心的服務。礙於情面,半推半就下,有些趕鴨子上架似地,這位長官接受了流感疫苗施打。不!不是礙於我的情面,我是衛生局小科長,僅是局處二級主管而已,沒有大面子,算不了一回事;也不是礙於衛生局長的情面,他是事務官,不是政務官,其銓敘部的職等還高於局處首長;應是看在縣長的顏面吧?縣長帶頭施打疫苗,屬下其他人好意思拒絕嗎?必得隨從,有志一同,一心相隨,拉桿打旗的,撐起場面嘛!不過,不到一半的長官接種,還有一大半的長官,趁著混亂,我顧前難顧後,來不及阻擋,偷偷地溜走了。他卻老實地,跟在縣長後面,挽起袖子施打了。沒想到,縣長沒事,別人沒事,只有他有事,每次施打流感疫苗,隔天就高燒39度,且連續3、4天,燒個不停,燒得天昏地暗,身體虛弱癱軟,害得他多次就醫看急診,他沒有投訴衛生局,也沒有怪罪我,直到隔年,我仍到三樓簡報室設站,他拒絕再施打流感疫苗後,我才知道事情原委,他對流感疫苗起反應,流感疫苗造成他高燒的併發症。不要說他,就是我,我也會拒打流感疫苗的,沒打疫苗,縱然得了流感,病徵不也跟打疫苗的併發症一樣,何必先自討苦吃?不!能打疫苗,還是打疫苗保險,對老人等高危險群,流感會死人的!

以我個人體質來說,打疫苗完全不算一回事。民國86年,我轉任公職,擔任衛生所主任,隔年,民國87年,中央衛生署,開始試辦老人流感疫苗接種計畫;再隔年,民國88年,我以衛生所公衛人員身份,開始接種流感疫苗,我未達65歲。民國89年,我轉調衛生局科長,又以防疫人員身份,接受流感疫苗施打,我未達65歲。公衛身份和防疫身份,是中央流感計畫案,符合接種對象的身份。直到106年公職退休,總共打了17年,等於打了17針流感疫苗,我有任何不適嗎?有發生併發症或副作用嗎?有發燒、惡寒、全身酸痛、噁心、嘔吐或腹瀉嗎?完全沒有,不痛不癢,靜如死水,一點感覺也沒,我不禁懷疑自己是否打了生理食鹽水?我公職期間,努力施打流感疫苗,一劑也不放過,是為了拼疾管局的流感疫苗接種考評績效,接種率高,考評績效也高,自己為自己拉抬成績,爭面子,也爭獎金。但公職屆齡退休後,又經過了6、7年,我仍然每年施打流感疫苗,又打了6針,至今總共施打了23劑流感疫苗,從三價疫苗,打到目前的四價疫苗,照樣完全沒有感覺和不適,有如打了生理食鹽水,甚至自來水。每個人的體質,差異真的非常大。不過,20多年來,我幾乎不曾感冒,大小感冒都沒有,應是拜流感疫苗之效。公職期間打流感疫苗,是為了爭取中央考評績效;退休後打流感疫苗,則是為了幫自家診所,賺取那100元疫苗注射費,積少成多,不無小補呢。

我再舉流感疫苗接種後不適的例子,是我衛生局的某位女科長。這種案例似乎不少,不過,大抵較輕微,37度多些,或38度上下,大不了不超過38.5度,且48小時內就沒事,多喝水就退燒了,難得吃上普拿疼等退燒藥。縣府某長官,打完流感疫苗後,當晚半夜,開始高燒39度,且持續3、4天,我局內這位女科長,也如是發燒,不分軒輊,難分上下。我到縣府三樓簡報室設站,幫長官們施打流感疫苗後,接著幾天,我也在疾管科自家辦公室,幫衛生局所有科室同仁施打流感疫苗,怕有些同仁出差,來不及趕回,我們分兩梯次接種。事先,我在局務會議上報告,請各科室主管回去轉知同仁;當天,我會利用局內廣播系統,再次廣播呼籲,歡迎同仁來接種疫苗。聽自己講話,不覺得奇怪,但聽廣播的回音,就覺得奇怪,這是自己的聲音嗎?某女科長興致勃勃來疾管科,我詢問病史,胸口聽診後,請她在接種名冊填寫個人基本資料,就由疾管科護理人員幫忙接種了。跟縣府某長官一樣,如出一轍,半夜高燒近39度,緊急送醫掛急診了,往後,打死不相往來,再也不敢來疾管科打疫苗了。事後得知,這位女科長比縣府長官還嚴重,不單高燒39度,持續3、4天,至於打針部位,左手肩膀三角肌,還紅腫一大塊,又疼又癢的,滿是煎熬,拖上2、3個禮拜,才逐漸消退。這種特異體質的,詢問「吃雞蛋會過敏」嗎?或「打針吃藥會過敏」嗎?是完全無意義的。發燒還算小事,若是遇上無防禦性休克或其他重症,造成重大傷害或死亡,事態可嚴重了,我真的賠不起!

接種流感疫苗有不良反應者,若接種新冠肺炎疫苗,是否也會出現不良反應?我不知道,力有不逮,沒相關經歷,我無能回答,人命關天,原則上,應找醫學中心主任醫師評估,以防萬一,以免遺憾。民國109年起,近2、3年來,新冠肺炎疫情荼毒全球,幾乎沒有一個國家倖免,台灣照樣慘遭蹂躪,簡直四面楚歌,風雲變色,肝腦塗地,肝腸寸斷呢!110年4、5月間,感恩戴德,日本基於友好關係,分批捐贈台灣AZ疫苗,中央疾管署鼓勵醫事人員、防疫人員、消防人員、高齡者、高危險群患者等,預約安排接種疫苗。依照10幾年來流感疫苗接種方案,疾管科會在縣府、衛生局等地點設站,安排第一線人員接種AZ疫苗,由於我已公職退休了,退出職場,沒得恭逢其盛,不知縣府那位長官,是否放下流感疫苗陰影,膽敢接種AZ疫苗?至於衛生局那位女科長,她是否也放下流感疫苗陰影,也大著膽子接種AZ疫苗?後者更不可能知道了,她還早我1、2年公職退休,我不知她往後新冠肺炎疫苗接種情形呢!我也很好奇,我公職退休後,疾管科內和衛生局內,不再有醫師了,另外一位是局長,衛生局長具有醫師身份,但沒有執業登錄,當然不會率疾管科護理同仁,設站施打新冠肺炎疫苗,唯一的變通辦法,只能請衛生所主任支援了。彰化市南西北區衛生所,位於市中心,離縣府和衛生局都很近,應該會請此衛生所主任撥空,協助幫忙吧?還是從此中斷,不再設站了?

我接種流感疫苗,有如接種生理食鹽水或自來水,完全沒有感覺,半絲反應也沒!至於接種新冠肺炎疫苗呢?我有任何反應或不適嗎?還是有嚴重的併發症或副作用?沒有!照樣沒有!我個人的體質,蠻自在的,對流感疫苗和新冠肺炎疫苗,可說挺安全的,雲淡風輕,百無聊賴。我總共打了5劑新冠肺炎疫苗,其時程分別如下:110年5月20日,AZ疫苗;110年7月28日,AZ疫苗;110年12月28日,Moderna疫苗;111年5月28日,BNT疫苗;111年9月30日,Moderna BA1雙價疫苗。除了第一劑AZ疫苗,依照衛生局指示和安排,必得趁中午空檔,沒有門診的時段,專程跑去在地衛生所施打,好理家在,咱家診所離衛生所不遠,走路可到,至於其餘疫苗,則直接在自家診所施打,方便多了,免排隊等候。我對這5劑疫苗,可說完全沒有反應,好像打了白開水,僅有第三劑的Moderna,稍微有一點點腰酸的感覺,很輕微,不影響工作和勞動,隔天就消失得無影無蹤。我每天都在田裡工作,坐在地上除草,會是勞動引起的腰酸嗎?我不敢排除,這是有可能的。同是Moderna廠牌,但Moderna BA1雙價疫苗,我打完後的感覺,也像打了白開水,一絲感覺也沒有。

我是否挺怕死的,打新冠肺炎疫苗打得挺勤的?一般人都只打3劑,我則比一般人還多打了2劑,但此與怕死無關!我是終生防疫人,幹防疫工作出身的,懂得防疫,認識防疫,心中有底,看千看萬,連SARS、禽流感等都不看在眼裡了,豈會擔心新冠肺炎疫情?我不會隨著眾人恐慌,膽戰心驚,四面楚歌,忐忑不安,自亂陣腳呢!不少診所醫師,擔心被病人感染,乾脆關門休診,這是少數,不然就是一天換好幾個口罩,洗好幾次手!至於我呢?110年,我估計疫情未入社區,不會有病例進我診間,沒啥可擔心的,我一個口罩要戴上一個月;111年下半年至今,社區已有病例出現,會跑來我診間看病,因極大半是輕症,我個人已打了不少劑疫苗,保護力有了,有啥可擔心的?我一個口罩,重複使用,照樣用一個月,害得衛生所分發的公費口罩,要在家裡,堆積如山了。

我為何勤於施打新冠肺炎疫苗?還足足打了5劑呢!不聚不散,似乎有些荒唐,好像敢死隊般,衝鋒陣線地,搶著打疫苗!甚至還想打第6劑呢!我符合施打第6劑疫苗,是公衛端鼓勵施打的對象,我為何沒打?說來好笑,理由後面再詳述。其實,110年5月初,當轄區衛生所疫苗承辦人,電話通知咱家診所主辦小姐,調查欲施打疫苗的醫事人員總數時,我起初的回應是,疫情天差地別地,也天高皇帝遠的,大醫院醫護人員才是第一線人員,小診所怎輪得上?再怎麼輪,也輪不到我,有何可擔心的?何況疫苗是日本情義相挺,轉送給台灣的,僧多粥少,數量有限!我告訴咱家主辦小姐:「謝謝!不用了!我不打,留給有需要的人去打吧!」當我掛斷電話,回頭一想,不對啊!我是衛生局防疫科長,紮紮實實屆齡退休的,我自認是終生防疫人,如果話傳出去,說前防疫科長拒打新冠肺炎疫情,嘴巴長在他人身上,我管不住他人嘴巴,別人把話說得很難聽,說:「吳科長膽小,臨陣逃脫,有虧職守,怕疫苗併發症或副作用,以致抵死不敢打疫苗!」我跳進黃河也洗不清,我終生防疫人的名聲,卻成了跳梁小丑,只會興風作浪,成不了大氣候的卑鄙小人!思想至此,我義無反顧,半分鐘內,即刻回電咱家主辦小姐:「對不起,我改變主意,我願意施打,就請衛生所安排時間和地點。」這就是我施打第1劑AZ疫苗的過程。

我會如此勤於施打新冠肺炎疫苗,一般社會普羅大眾,都沒有我多,挺多3劑,很少4劑;即使65歲以上老人家,也找不到幾個比我多的,打到6劑的,僅是小貓二、三隻。我則是多多益善,來者不拒,照單全收,整個5劑施打過程,細說原因如下,總共有以下8點,可見我心思多細密,也可見我為人多貪小便宜。第一點原因,不能辜負終生防疫人名聲。中央流行疫情指揮中心推出的疫苗,代表著政府官方,代表著衛福部,更代表著疾管署,他們每個成員,都是我公職期間的長官,我當底層公務員,奉公守法慣了,盡忠職守慣了,任何國家防疫政策,我必然遵從力行,且力挺到底,疫苗政策當然不例外,也照樣力挺,豈能自打嘴巴,壞了我終生防疫人的自詡?上山下海,披星戴月,戮力從公,努力不懈,幹了20年防疫工作,終生防疫人是我最大的驕傲。截至目前,我公衛20年,從事防疫;臨床24年,從事醫療,24年的臨床醫師工作,是我另一職業生涯,懸壺濟世,視病猶親,相形之下,它只落居第二,僅能算是我的職業,我吃飯的飯碗,養家糊口而已;至於終生防疫人,則穩居第一,它才是我整個生命的精神和靈魂所在,防疫讓我有存在,以及自負的感覺。

第二點原因,顧忌自己被感染新冠肺炎。天有不測風雲,人有旦夕禍福,我不惹它,但它會惹我,俗話說「鐵打的身體,也怕三天的腹瀉」,有可能社區出現了,隱藏版的病例,好死不死地,又跑來我診間,因緣際會下,防護出了漏洞,我被病患感染了新冠肺炎,醫師本人也發高燒、咳嗽、胸悶、呼吸困難的,若是重症,我將被送進專責醫院,如部立彰化醫院、彰基或秀傳等,進行隔離治療,獨自一人,強押關在負壓隔離病房內,生死有命,富貴在天,無所求,無所期待,一切聽天由命。若是輕症,則居家隔離,獨自關在自己房裡,閉門自守,隔離10天、7天的,擔驚受怕的,擔心感染給家人,造成擴大傷害。另外,也擔心感染給其他門診病患,甚至自家其他醫護人員,導致診所不得不關門大吉。診所關門,無法營業,沒有門診績效,沒有營收,苦了老闆,也苦了員工,老闆沒有收入,員工也沒有收入,員工不僅繳不起房貸、車貸,還要托嬰、托孤的,甚且要三餐不繼呢。我罪大惡極,難卸其責,良心不安呢!以防萬一,避免被感染,避免被怪罪,我能拒打新冠肺炎疫苗嗎?不但要打,我還比其他醫護人員,還多打了1、2劑呢!

第三點原因,不計疫苗成效,至少對我無害。市面上的極大半新冠肺炎疫苗,如Moderna、BNT、AZ等,研發時間不長,追蹤時間不長,不是短短1、2年,或2、3年就能取得完整數據的,美國食品藥品監督管理局,都依據突發公衛事件之理由,給與疫苗緊急使用授權,離完全核准仍有段距離,但疫情當下,生靈塗炭,人命關天,豈能堅持把關,順其自然,無所作為?只好先授權使用,往後再慢慢評估衡量了。以我個人體質來說,依據施打流感疫苗經驗,有如施打生理食鹽水、白開水或自來水的,我的體質,有如海納百川,有容乃大,死豬不怕開水燙,我的適應力、頑強性挺強的,縱然別人併發症和副作用一大堆,天翻地覆,天崩地裂的,我肯定是安全無虞的。事後也證明,我打了5劑新冠肺炎疫苗,完全無事人兒,我不禁懷疑起這些疫苗,包裝得這麼齊全完整,難道全是假的嗎?會是生理食鹽水、白開水或自來水,冠冕堂皇包裝出來的嗎?當然不是!這是我個人良好體質關係,百毒不侵的結果,不能胡亂造謠!既然無妨害,多打幾劑又如何?1劑無妨害,2劑無妨害...,4劑、5劑的照樣無妨害!當然,不能一概而論,我是我,別人是別人,差異甚大,不少人的反應可強烈呢!嚴重者,一針打下去,無法回頭,無後悔藥可吃,最後導致死亡,還死得不明不白呢!

第四點原因,給門診病患起安撫作用。新冠肺炎疫苗是新開發的疫苗,不是嬰幼兒常規疫苗,也不是老人流感疫苗或肺炎疫苗,聽都沒聽過,而是因應緊急疫情,短期間內研發出來的,且都是緊急授權使用的,眾人難掩對新疫苗的安全疑慮,尤其要打在年老體衰的老人身上。在我門診,有不少老人家,家人千辛萬苦,跑了幾家醫療院所,已幫忙預約打疫苗了,人也坐到我面前的診察椅上了,卻想打又不敢打,愛恨交加,恐懼焦躁的,嘴巴直嚷著,停不下話來地聒噪,「醫生啊!我這把年紀了,都七老八十的,有需要打疫苗嗎?孩子挺孝順的,不好意思拒絕,我可以不打嗎?老人家整天待在家裡,又不會出門的!」「醫生啊!疫苗安全嗎?要不要緊?有副作用嗎?會不會打死人?據電視報導,有人打疫苗後死了,太可怕了!」老人家越是緊張,血壓越是飆高,收縮壓180、190的,心跳也是飆高,100或110的,我只好安撫老人家,「怕什麼?別怕!醫生給你靠!我自己當醫生的,都已打了疫苗啦!不單沒事,還打了好幾劑呢!」沒有什麼東西,比醫師也打了疫苗,更具有說服力了!我用這種身體力行的方式,不知安撫了多少病患,也推廣了不少疫苗。

第五點原因,幫老同事們爭取疫苗施打考評績效。雖說退下公職已4、5年,至今,甚至近7年了,我沒有頤養天年,沒有休閒過日子,沒有茶來伸手,也沒有飯來張口,不是閒閒美黛子,而是改換跑道,不再從事公衛工作了,改成了臨床醫療工作,一周七天,有六天,仍每天工作,但心心念念的仍在防疫,也不時惦記著疾管科的老同事,想起民國92年的SARS,大家都是同甘共苦,相濡以沫,彼此互挺的好兄弟姐妹,如今,此波新冠肺炎疫情,比起SARS來,還要嚴苛千萬倍,拖延時間也好幾年,不單疾管科同仁,連衛生局和衛生所,上下四、五百人,每個老少同仁,肯定忙碌不堪,夜不熄燈,加班熬夜,沒有操勞累死,也幾近崩潰邊緣了,我這個僥倖成了局外人的老長官,豈能不憐憫?以我個人來說,打一劑算一劑,打兩劑算兩劑,每打一劑,不是提高醫事人員疫苗接種率,就是提高老人疫苗接種率,此兩種疫苗接種率,我都符合資格,可以取得相關績效。我使盡棉薄之力,祈望疾管署的各縣市疫苗接種率評比,彰化縣有好成績,有如往年的流感疫苗接種率評比,沒有獨佔鰲頭,至少也全國前三名,以撫慰大家的付出和辛勞。

第六點原因,幫自家診所賺100元疫苗注射費。新冠肺炎疫苗注射費,比照往年公費流感疫苗慣例,凡民眾持健保卡,包括有居留證的外籍勞工和外籍人士,到各醫療院所接種新冠肺炎疫苗,每注射1劑疫苗,疾管署編列的公務預算,不在健保總額內,但透過健保署支付,補助醫療院所100元注射費,此注射費實領實收,不像健保醫療支付,它完全沒有折扣,不會打8折或9折的。所以,我打了5劑疫苗,幫咱家診所賺進了400元業績,雖是小錢,總也是業績,積少成多,不無小補。我5劑疫苗中,第1劑疫苗在轄區衛生所施打,衛生所賺走那100元注射費;另外4劑疫苗,才是在自家診所施打的,所以自家診所賺走那400元注射費。既然打疫苗能讓自家診所賺業績,我何樂不為?肥水不落外人田,多打幾劑,就多賺幾劑的業績!說句玩笑話,如何中央允許,且願意支付注射費的話,要我打10劑、20劑的疫苗,我都會心甘情願,這是我對自家診所的盡忠!對我來說,打疫苗等同打自來水,一點感覺也沒;我不怕痛,針扎根本不算一回事。每年10月的流感疫苗接種季節,我也是在自家診所施打的,別家診所想賺走那100元注射費,門都沒啦!

第七點原因,貪小便宜,欲取得新冠肺炎快篩試劑。原則上,只要打了3劑疫苗,包括兩劑基礎劑和一劑加強劑,應可功德圓滿,功成身退,足夠產生保護力,可安身立命,無須再煩惱疫苗事了!111年4、5月,彰化縣衛生局為提升老人疫苗接種率,用膝蓋想也知,當然跟中央考評績效有關,全縣推出了鼓勵措施,凡65歲以上老人,不限戶籍地,外縣市亦可,只要接種1劑新冠肺炎疫苗,就免費贈送兩劑快篩試劑。這是好康大放送,符合我貪小便宜的本性,我怎能錯過?當然自告奮勇,捲起袖子,要施打第4劑疫苗了。咱家診所護士小姐有疑慮,滿65歲的醫事人員,是否也有這種福利?電話詢問衛生所結果,答案是肯定的,只要年齡符合,不分職業別,即使本人是醫師,也照樣有福利。我打第4劑疫苗的原因,就是為了那兩劑試劑,真不簡單的貪小便宜喔!我真的貪小便宜嗎?不見得!有了這兩劑試劑當備胎,足夠了!往後疾管署推出多梯次,65歲以上老人,用健保卡實名制,每次可到健保藥局,免費領取五劑快篩試劑,我有去領嗎?沒有!領了只是浪費資源,放著等逾期罷了!我懷疑衛生局贈送的那兩劑試劑,可能快超過有效期限了吧?你會不會質疑我,疫苗有限,我多施打一劑疫苗,是否排擠其他人打疫苗?還好啦!我打的都是自家診所的殘劑,快要下班,接近逾期的殘疾,不打的結果,就是報銷和銷毀。物盡其用,我沒浪費任何疫苗,這是我天生節儉的本性喔。

第八點原因,貪小便宜,欲取得500元超商禮券。我打完了第4劑疫苗,心想,足夠了,超出一般標準了,可以心安理得,歸隱山林,不怕那新冠肺炎,半夜來敲我門了。然而,彰化縣衛生局一頭栽入考評績效裡,處心積慮,追求縣民健康,更追求亮眼的評比成績,一不做,二不休,111年8、9月間,為了提升老人疫苗接種率,彰化縣衛生局推出獎勵措施,凡65歲以上老人,不限戶籍地,只要在縣內醫療院所,接種一劑疫苗,就免費贈送500元超商禮券和兩劑試劑。哇!好康加倍大放送!多符合我貪小便宜的本性,打死我也不能錯過!我貪小便宜本性大爆發,有如火山爆發,我迫不及待地,又捲起袖子面對針扎。咱家護士小姐心細,特別跟我表明:衛生所主辦人已下班了,只能等明天再確認,65歲以上醫師是否也有禮券和試劑?護士小姐怕我不符合資格,白挨了一針,卻沒有禮券和試劑。因正好有殘劑,我等不及了,義無反顧地,「先打了再說!」如我預料的,衛生所主辦人回話證實,我真的拿到禮券和試劑了,我樂不可支,快樂到了極點!我寒酸小氣,對我來說,500元禮券價值遠高於快篩試劑,試劑換不了錢,禮券則可當錢花,我愛禮券更勝於試劑。前面已有兩劑試劑了,這新的兩劑試劑,我轉送親戚了。可惜的!禮券是四大超商的,而非全聯禮券,讓我極大失落!全聯禮券買日用品最對味,柴米油鹽醬醋茶,你說是不是?有機會的話,我要向衛生局長官反應,往後就只送全聯禮券,四大超商的不要。哎!我真愛說笑!

我總共打了5劑疫苗,我可以再打第6劑疫苗嗎?可以!當然可以!你不要誤會,以小人之心度君子之腹,說我當醫師的,鑽法律漏洞,監守自盜,圖利自己!絕沒有!我是奉公守法之人。111年9月30日,我打第5劑Moderna BA1雙價疫苗,依據流行疫情指揮中心規定,65歲以上老人屬高危險群,可再追加一劑次世代疫苗,經過3個月後,不!實際日子是7天*4週*3月=84天,只要間隔84天,也就是說111年12月底,我可以再打第6劑Moderna BA4/BA5雙價疫苗。我有施打嗎?雖然內心很掙扎,但沒有!活過65歲,真的很幸福,國家福利措施一大堆的,敬老金、老人慶生蛋糕、老人福利卡、台鐵半票、高鐵半票、溪頭門票10元等等,享也享不完,對我個人來說,享受此眾多福利,我都汗顏了!我沒有感覺65歲以後和65歲以前,兩者有何差別?健康照舊,日子照舊,生活照舊,仍然每天上班賺錢,跟40歲、50歲或60歲,完全一模一樣呢!結果呢?後來,中央疫情指揮中心又有新政策,凡65歲以上老人,即使111年已施打過Moderna BA4/BA5雙價疫苗,112年起,仍可再追加一劑Moderna BA4/BA5雙價疫苗。也就是說,如果,我111年12月底打了第6劑疫苗,我在112年3月底,可再打第7劑疫苗喔!我有打第6劑、第7劑疫苗嗎?沒有!我內心很掙扎,兩邊槓桿難平衡,最終還是放棄了!

怎說內心很掙扎?一者,我自詡終生防疫人,全心全力配合中央政策,政府說一,我不敢說二;政府說往東,我不敢往西,當了20年公務員,依法行事,奉公守法慣了,既然政策是這樣規定,我就依照政策走嘛!我內心是很想打那第6劑或第7劑疫苗!「前彰化縣衛生局疾管科長,雖公職退休多年,但一心在防疫,念茲在茲,時刻不忘,起了帶頭作用,打了全國最多劑的疫苗」,當媒體如此報導出來,你可知我有多風光?不愧終生防疫人稱號!同時,衛生局多有面子?栽培出終生防疫人的科長!二者,防疫如同作戰,疫苗是貴重的戰備物資,數量稀少,價值不菲,每劑單價少說700元以上,絕不少於高端疫苗,甚且破1000元呢!我不知政府採購價。我健康挺好的,操勞如水牛,卻也壯碩如水牛,除了心率不整痼疾外,沒有任何代謝性疾病或慢性病疾病,我小氣節儉的本性又發了,我何不把疫苗留給更需要施打的老人家?老弱殘兵的老人家更為需要啊!兩者,打疫苗和不打疫苗,在我內心成了拉鋸,掙扎甚久,難以下決定,最後,不打疫苗戰勝了打疫苗,我把疫苗留給需要的老人家。近2、3個月,在我門診,有幾位老人家,僅小貓兩三隻,已打到第6劑疫苗,但還不曾遇到要打第7劑疫苗的。奉勸所有老人家,盡快出來打疫苗吧,否則疫苗逾期了,全是白花花的鈔票,仍然須報廢和銷毀,多可惜啊!

說來好笑,沒想到內心拉鋸是假的,心裡掙扎也是假的,我竟然受不了誘惑,竟然還幻想打第6劑疫苗呢!我怎會出爾反爾?不是放棄了打疫苗,要把疫苗留給需要的老人家嗎?唉!我貪小便宜的本性又爆發了,為了500元超商禮券,我立場翻轉了,我被收買了,我慾望很小,很容易滿足,只要500元就可收買我,我決定要打第6劑疫苗,甚至第7劑疫苗啦!怎說,因彰化縣衛生局出新花招,民國112年3、4月間,又推出新的獎勵措施,凡65歲以上老人家,再追加接種一劑疫苗,則免費贈送500元超商禮券。提高老人疫苗接種率,不僅提升老人健康量能,當然,也能提升中央疫苗考評績效,一兼二顧,摸蛤兼洗褲。我沒有看到衛生局正式公文,只從彰化縣政府和彰化縣診所協會的Line群組,獲得相關訊息,我迅速崩潰瓦解了,看在500元超商禮券的份上,雖然我很討厭超商禮券,仍義無反顧地,毅然決然地,我盡快準備了我的黃卡,我一定要施打第6劑疫苗!結果,我誤會大了!那天下午門診,就有某位老人家向我反應,想領500元禮券是有條件的,除了65歲以上老人外,還得須第1劑基礎劑、第2劑基礎劑和第3劑追加劑的,才符合資格呢!誤會挺大的,大失所望,煮熟的鴨子飛了,害我空歡喜一場,想來就覺得好笑,差點被咱家護士小姐看破手腳,多丟臉!重賞之下必有勇夫,不單我懸念著500元禮券,也有長者跟我一樣,為了500元禮券,念茲在茲,奮鬥不懈!唉!人同此心,心同此理,鳥為食亡,人為財死呢!

我真的貪小便宜嗎?真的是芝麻綠豆大的小便宜,僅為了500元禮券,竟然能翻轉思維,從不打疫苗,變成要打疫苗。我天生膽子小,不敢為非作歹,不敢違法亂紀,不敢作姦犯科,只敢孜孜矻矻,努力不懈於,法律所允許的小小錢,我是小人物,也是小心肝,若跟下述的案例來比較,我簡直是小巫見大巫,甘拜下風了。民國112年2月23日,中時新聞網報導,國軍台中總醫院(前陸軍第803總醫院,位於台中市太平區)驚爆採購弊案,某骨科主任,在108年至109年間,負責醫院儀器採購,在採購X光類型器材時,涉嫌向廠商索賄,受賄後,廠商得標,廠商送去的現金,金額龐大到要動用點鈔機。索賄多少?下回分曉。(112年6月20日完稿)

把酒言歡能幾回:(一五四)針孔流淌腹水湧

 把酒言歡能幾回:(一五四)針孔流淌腹水湧

作者:吳聰賢醫師

唐司空曙:「靜夜四無鄰,荒居舊業貧。雨中黃葉樹,燈下白頭人。以我獨沉久,愧君相見頻。平生自有分,況是蔡家人。」

罹患酒精性肝硬化的阿勇,近半年多來,因腹痛和腹脹,三天兩頭,不顧新冠肺炎疫情嚴峻或鬆弛,直往彰基急診室跑,要求醫師幫忙抽腹水,抽個3千、4千毫升的,總能舒坦些,肚子不再那麼鼓脹。彰基肝膽腸胃科醫師,大抵每兩個月,安排他住院診療和抽腹水,最近較頻繁,改每個月住院,但他熬不了一個月,始終是急診室常客。他的大肚腩確實大,確實鼓脹,不下於台灣水牛的大肚子,有如古代宰相肚裡可撐船,我敢保證他肚裡的腹水,少說有2萬毫升以上,等於肚子背負了20幾公斤的重量,用手觸摸他的肚子,可以感受水波蕩漾呢。那種水波蕩漾的感覺,很奇怪,很詭異,你終生難得碰到。說到水牛,你見過嗎?牠最大的特徵是那大肚腩,不管雌雄,不計老少,都有如懷胎十月的婦女,挺著大肚子。我年少時,民國40-50年代,不時看到水牛,就在田裡耕耘,但越來越稀少,等唸初中、高中時,再也看不到水牛了,機械化關係,全由耕耘機取代了,水牛從我生命中消失了,也從我記憶裡消退了。你想看水牛嗎?很困難!只能去陽明山國家公園擎天崗附近看,牠們均是無主的野化水牛,是台灣獨特的文化景觀遺產喔。

2年前,比新冠肺炎疫情還震撼的大新聞,媒體大肆報導說,陽明山國家公園擎天崗附近水牛,不明原因大量死亡,令我感傷和遺憾,怎會這樣?到底怎麼了?我每次去陽明山,必然去擎天崗看水牛,一望無際荒漠大草原,芒草搭配水牛,那是最療癒,也是最美麗的景觀啊!從民國109年冬天起,截至110年2月,不明原因,水牛竟然共計死亡50頭!夭壽喔!是誰狠心下的毒,這是我主觀的直覺!後來,監察委員介入調查,發現陽明山國家公園管理處,施設了帶刺鐵絲圍籬,水牛冬季有遷徙行為,此圍籬阻擋牠們的遷移,導致集體活活餓死!滿山遍野都是草,水牛會餓死嗎?會不會是凍死?真正死亡原因為何?監察委員也不敢肯定是圍籬造成的,查不出蛛絲馬跡,簡直成了無頭公案。監察委員開鍘,陽明山國家公園管理處嚇死了,亡羊補牢,不管對或錯,不管有道理或沒道理,趕快拆除部分圍籬了!結果,仍被監察委員彈劾說,施設圍籬,又拆除圍籬,共計花費230萬9千元,足見施設圍籬的決策過程,流於輕率,虛耗公帑,核有疏失,該當懲處。111年底,參加彰化縣鳳凰大地協會登山行程,我又來到擎天崗看水牛了,僅見三三兩兩幾隻而已,心裡極為不捨,50隻水牛是大數目啊!但有看到母牛帶著小牛,我內心雀躍著,表示生命有在繁衍孳息,願老天保佑,祝福牠們,生生不息,綿延不絕。

最近半年多來,阿勇常等不及主治醫師,早已預約安排的住院,隨他個人心裡高興,三天兩頭的,稍有身體不舒服,就私下掛急診就醫,同是醫師的我,對急診醫師是有同理心的,我很氣他,他幾乎每次都是半夜1點掛急診,抽了幾瓶腹水後,也是半夜3點多才回家,抽腹水又不是急重症,為何不白天才掛急診,偏偏要三更半夜掛急診?或者,上半夜就掛急診,如晚上7點到11點,夜色還不是太晚,免得急診醫師24小時操勞,日夜不得休息呢!對福保病人來說,政府有德政,健保有優惠,不管門診或急診,即使是住院,不僅不用繳交掛號費,也免繳各類部分負擔,只要有福保健保卡在手,走遍台灣南北,口袋空空如也,沒有半毛錢,照樣能就醫,但是,將心比心,總要替醫護人員思考,更不要浪費健保資源啊!當然,阿勇是老病號,跟我太熟識了,5年多來的門診醫療,他對我極度信任,我對他也視病猶親,但這種不要午夜掛急診的話,我豈能說出口?說出來,保證得罪人,也很傷人,難保病人翻臉,甚至幹譙,我只能把話放心底,願他能好好就醫,健健康康,平平安安,遠離病痛。5年多來,他能在我門診繼續追蹤治療,這是我的福氣,我應該感恩戴德,我學習到很多,也長了很多見識,願他無論如何,能繼續熬下去,等孩子長大,熬到換肝手術!

或許吧!急診醫師抽腹水的技巧,不如肝膽腸胃科醫師熟練,熟能生巧,得心應手,游刃有餘,以致阿勇難免向我抱怨:急診醫師抽腹水的技術很差,沒有他主治醫師厲害,雖然也在超音波引導下,常要扎好幾針,少者5、6針,多者7、8針,甚至10幾針,才能扎中,流出腹水來。有時,腹水流到一半,可能阻塞了,也可能導管彎折了,再也不流了,又得重新挨一次針扎,皮肉痛苦,苦不堪言。有時,腹水流得不很順暢,有如調皮搗蛋鬼,專門來作對的,要流不流的,心裡直想著,但願能抽個4千、5千毫升的,結果勉強流個2千毫升,急診醫師不耐煩了,就拔針了,嘴巴還五四三地直說,一次抽腹水不能太多,否則會虛脫,人會頭暈,走路不穩,回不了家。阿勇說到這裡,邊抱怨,邊幹譙,「幹!聽他放臭屁,胡掰瞎扯,我的主治醫師一次都可抽5千,甚至上萬毫升的,2千毫升算啥東西!」我馬上幫急診醫師講話:「住院情況下,3、4天內,抽腹水上萬毫升,是合理的,但急診情況下,2、3個小時內,抽超過2千毫升腹水,有生命危險的。」聽阿勇這樣說,我內心可幸災樂禍的,「這個好!主治醫師都已預約下次住院時間了,幹嘛兩三天就要找急診醫師的麻煩,被急診醫師整了,是你活該!」

最近兩次,上週和這週,他兩次掛急診抽腹水,真的踢到鐵板了,以前不曾有過,這兩次卻發生了,很莫名其妙,很不可思議,讓阿勇不知所措!這兩次急診,不單反復扎針好幾次,忍受皮肉之痛外,更可怕的是,回到家裡後,腹水竟然從腹壁上的針孔,汩汩流淌出來,僅一個晚上和一個上午,水流個不止,半點停歇也沒,汗衫濕了,連內褲也濕了。天氣炎熱,不穿汗衫,裸露上半身和臂膀,大男人的,無所謂啦!但內褲總要穿,又不是3歲娃兒,多丟臉啊!結果,換了6、7條內褲,內褲來不及亁,換到無內褲可穿,以致,當天下午就來看我門診了。上週,他來看我時,肚皮上圍著一條大毛巾,覆蓋左右兩邊,因左右兩邊都有扎針,也都從針孔流出腹水來。他掀起毛巾,讓我看個仔細,真的是汩汩流淌,針孔就像泉眼,分分秒秒,湧出水滴來,清清如水,往下流淌,滴往內褲去,簡直像湧泉,真的是天下奇觀。他說,為了避免浸濕內褲,只好圍上毛巾,等毛巾濕了,再替換毛巾,以致,他來我診間,也同時帶來了6、7條毛巾。這種醫源性併發症,要怎麼處理?天啊!我照樣束手無策啊!除非腹壓降低,否則腹水仍會持續流淌啊!

雖然我束手無策,沒有對策應付針孔湧泉,仍讓他繼續用毛巾應急了,不過,真的被我猜中了,過了幾天,約3、4天,腹水流了不少,腹壓降低了,兩邊針孔,自然而然密合了,不再有腹水湧出了,來無蹤,去無影。其實,腹水直接從針孔湧出,這不算太壞,自己主動流出來,不用上醫院,去麻煩醫師抽,針扎挺痛的,且減少就醫,不也挺好的嗎?其實,關於醫師抽腹水,我內心挺害怕的,最怕插破腸子,引發腹膜炎,導致敗血性休克死亡,抽腹水不是沒有風險的。腹水如湧泉,身體溼答答的,肯定讓人難受!此外,只要小心無菌觀念,避免細菌污染針孔,引發傷口感染,導致腹膜炎,就平安無事了。不過,等腹水不流了,麻煩又來了,腹壓又增加了,又開始腹痛和腹脹了,因此,這週又去掛彰基急診,要求抽腹水了。前車之鑑,對他有沒有影響?在腹痛和腹脹折騰下,腹水泉湧,早已忘到九霄雲外了。結果呢?掛急診抽腹水後,如出一轍,結局照舊,腹水不堪寂寞,又從兩邊針孔流淌了,不僅如此,比上週還流得兇,還流得厲害呢!這週來看我門診,不是一條毛巾圍著大肚腩,而是粘貼懸掛著兩條毛巾,右腹壁針孔一條,左腹壁針孔一條,每條毛巾都折了3、4折,可見流淌速度之快,換毛巾時,都得左右開弓,手忙腳亂呢。

第一次針孔湧出腹水,第二次針孔又再次湧出腹水,阿勇氣急敗壞地,火力全開,跑到我診間,在我面前,大聲幹譙急診醫師的錯,都因急診醫師技術有問題,害他遭受磨難,身體濕答答,也粘踢踢的,白天睡不好覺,晚上也睡不好覺,簡直不是人過的!他還不小心地,說溜了嘴,說某天午後,腹水持續湧出,煩死人了,心情鬱悶,難以化解,就躲在房間內偷喝酒,卻不小心,讓老媽發現了,被老媽臭罵一頓外,也害得老媽哭哭啼啼,捶胸頓足地,直喊著不想活了!阿勇的老媽,可憐的女人,年輕時,丈夫早逝;年長了,娶了媳婦,媳婦卻意外死亡,唯一的兒子捨不得老婆,不聽勸,每天三餐,也早晚酗酒,藉酒澆愁愁更愁,以致得了酒精性肝硬化,都已肝衰竭末期了,還偶而會偷喝酒,讓老人家失望透頂。老人家怕兒子也走了,留下3個小孫女,要她老人家一個人,如何撫養長大成人?前腳出,後腳進,她多次偷跑進我診間,懇求我,勸誡他不要再偷喝酒了。戒酒容易嗎?酒癮跟毒癮一樣,不相上下,越是肝衰竭末期,可能是自暴自棄關係,越是不容易戒除。30來歲的成年人,是有其個人尊嚴的,我不能白目地勸他不要偷喝酒,只能屢次強調酒精傷肝,想多活幾年,陪陪老媽和孩子,就得滴酒不沾。

由於前次針孔流淌腹水,這次再抽腹水時,他特別觀察,也出口請教急診醫師,用幾號針頭穿刺?結果也是用20號針頭,也照樣引起針孔流淌腹水,於是出院後,隔天就來我門診,大聲咆哮,幹譙又抱怨的:「幹!急診醫師用20號針頭,我的主治醫師才用18號針頭而已,幹!20號針頭比18號針頭粗,難怪針孔會滲出腹水來!王八蛋!急診醫師真的太爛了,外行裝內行,害人不淺!」他以為20號針頭比18號針頭粗,粗的針頭扎出較大的針孔,以致流淌腹水出來。這是明顯的錯誤,外行人的無知,我必須替急診醫師洗刷冤屈,「你誤會了!針頭數字越大,針頭直徑越細,相反地,針頭數字越小,針頭直徑越粗,20號針頭就比18號針頭細。臨床上,外科醫師因膿瘍穿刺關係,如瘡、癰或疽等,較常用18號針頭,相對上算是最粗的,20號針頭還其次呢。若是一般的成人靜脈或肌肉注射針頭,大抵採用22號、23號或24號針頭,針頭直徑更細。至於幼兒的頭皮針,又稱作蝴蝶針,針頭直徑又更細,可能是25號、26號或27號針頭,以避免穿破細小血管。」我說得很專業,簡直在洗臉他,他滿臉不快,臉色一陣紅,又一陣青的。

他不相信我說的,他認為打針是護士小姐的專利,醫師不會打針,怎知道針頭粗細?說得也對,醫師負責看診,護士負責打針,我看診都來不及了,哪來空閒幫病人打針?遇上難打的病患,花上半小時,也不一定打得上針呢!不過,一般人所不了解的,我們在實習醫師時代,每天主要工作之一,就是幫病人打針啊!他吱吱唔唔地強辯:「啥?不可能!你當醫生的唬人...,你又不打針...,怎知道針頭粗細!」跟診護士跟我很有默契,不會作壁上觀,不會當無事人兒,不會放任病人跟我起爭執,她必然站在我這邊,幫我講話。其實,這不算幫忙,這是臨床醫療常識,常打針的護士小姐,豈會不懂針頭粗細?看他還是不很服氣的樣子,護士小姐使出殺手鐧,從櫃子裡頭,拿來各種尺寸的針頭,且都有數字代碼的,讓他看仔細針頭粗細,到此階段,他不服也得服了,不得不三緘其口,再也不表示意見了。我有如當和事佬似的,我幫他解圍,也幫他解除尷尬,「下週三,彰基主治醫師不是安排你住院,接受常規檢查嗎?住院期間,必然檢驗白蛋白和各項肝臟生化指標,至於超音波或電腦斷層掃描,也可能會作,關於腹水,每次也必然會抽腹水的,趁此機會,你可以驗證主治醫師採用幾號針頭,也驗證是否技術較高竿,抽腹水的針孔不再流淌腹水。」

由於病人的信任,他每次來就診,都會一五一十,告訴我彰基的主治醫師,下次安排的處置流程,所謂下週三安排住院,是他告訴我的,雖然已時隔2、3週了,我仍然記得這個日子,他將去住院,接受常規檢查。70餘歲的老醫師,我除了較重聽外,還不致於有老年癡呆或記憶力減退的情形,這是慶幸,更甚者,想忘記某些無關的小事,芝麻綠豆大的小事,卻忘記不了,反記得一清二楚。但是,民國69、70年代,跟我均是彰基同梯隊的某外科醫師,跟我年齡相仿,離開彰基後,在南彰化某中型醫院駐診,擔任外科主任,普獲病人信賴和好名聲,惟不幸地,2、3年來,沒有腦中風或其他心血管病變,竟然演變成老年癡呆,癡呆到無法看診,不得不停診,回家養老去。不僅我意外,連彰基老外科同事們,也都很意外,難以置信,紛紛談論著,「怎會老年癡呆?不可能啊!在彰基外科時代,他腦筋可靈活的,頭腦挺靈光的,口齒伶俐,滔滔不絕,話柄也特別多,口若懸河,一開口講話,不是喋喋不休,就是侃侃而談,尤其是股票經,哪支股票必漲,漲幅有幾趴,買了必賺;哪支股票必跌,跌幅有幾趴,必須清空持股等,更是誇誇其談,語不驚人誓不休,怎老了卻得了老人癡呆症?反差未免太大了!」唉!人生真的很難預料喔!平安就是福。

說到常規住院檢查,我就替阿勇老媽擔心,上個月常規住院檢查,檢驗結果,血中白蛋白不足,打了5、6瓶自費白蛋白針劑,花了近萬元,豈只上個月?幾年下來,自費的白蛋白針劑,不知打了多少回,花了多少錢,肯定數十萬元以上!哪來的錢?錢是無底洞,再好的親朋好友,一回、兩回尚可,多了,誰也負擔不起,所以,這筆錢大半都是阿勇老媽,先向自家小工廠老闆挪借的,再從下個月薪水扣除,如果,這次住院,還需要注射自費白蛋白針劑,累積下來,往後2、3個月,甚至4、5個月的薪水,都不夠扣除了,全家上下五口人,保證要吊鼎了,要喝西北風了,雖不至於露宿,卻也要餐風了!可憐啊!更可憐的,三個小孫子,有學校營養午餐可吃,老媽去哪裡吃營養午餐?學校教育要加強,營養午餐絕不能倒掉當廚餘,一定要吃光光,否則,不僅暴殄天物,更是對不起天下苦命人!我曾私下指導阿勇,用中低收入戶的福保身份,向彰基社工部,申請醫藥費部份減免,縱然無法全部減免,能打個折扣,省卻1千、2千的,也不無小補啊!希望他能鼓起勇氣,請求社工部協助,免得整個重擔都落在老媽身上。我指導他請求社工部協助,已過了2、3個月,完全沒有半絲消息,我懷疑他把我的話當耳邊風,不予理會,看來,我要直接找老媽談了!他被腹痛和腹脹持續折騰至今,似乎已心灰意冷,意氣消沉,萬念俱灰,再也管不了任何事情了。

一般行情,健保不給付的自費藥劑市場,尤其是針劑,藥廠或廠商都會打個折扣,比如五折或四折的,甚至買十送一或送二、送三的,讓醫療院所有利潤可圖,才會多鼓勵病人自費打針,例如,早期的三價流感疫苗,病人接種自費價是400、500元的,甚至600元,但藥廠或廠商,給醫療院所的成本價約200元至300元,有一定的比例,讓利給醫療院所;今日的四價流感疫苗,病人接種自費價是900至1000元,甚至上千元,但醫療院所的成本價則是400至500元,總之,成本價大抵是打對折,大半是對折以下。所以,醫療院所就是賺那價差。價差利潤高嗎?當然,越是競爭大,價差必也大,利潤自然高了。不過,醫療院所的利潤,還須考慮一些有的沒有的成本,例如:疫苗冷藏費、行政管理費、疫苗折損費、疫苗逾期報廢、掛號費和注射費等,就是一大筆費用,醫療院所必須自己承擔的。不提其他,只提掛號費和注射費,目前行情,單掛號費就得100至150元,甚至200元;單注射費,牽扯專業和技術,少說也要100元喔!至於白蛋白針劑,我不知道成本價和收費價的價差是多少,這是商業機密,廠商不說,醫療院所也不提,且各家醫院,有不同的成本價,甚至院方有暗盤價呢!越是大醫院,尤其是醫學中心,特別是有多家分院的醫學中心,採購量大,議價空間大,成本價就會拉得低。

阿勇的白蛋白針劑,單價都很高,每20、50、100毫升小瓶的,價值不菲,依廠牌、劑量和濃度,少說1500元,甚至2000、3000元的,真的是貴森森,簡直下不了手!阿勇能要求彰基給成本價嗎?這是強人所難,不可理喻,不講道理,因還有甚多看不見的成本呢!如果,彰基社工部願意協助,打個小折,每次施打白蛋白針劑,能減免1千、2千元的,也算是阿彌陀佛,功德無量呢!說錯了!彰基是基督教長老教會,祂的主子是耶穌基督,跟阿彌陀佛無關喔。下次有機會,我會指導阿勇老媽,去社工部申請協助,省1千元就是1千元,省2千元也就是2千元,對苦命人來說,1千或2千元可是大錢呢!可以吃上好幾頓、好幾餐了!新冠肺炎疫情解放,各國旅遊門戶洞開,不少台灣人,每日思思念念的,就是出國旅遊,尤其是日本、韓國、澳門、新加坡等,請留點愛心,捐助那些苦命人吧!莫忘天下苦人多!其實,新冠肺炎降級了,你可知道我的門診,新冠肺炎病例可多到爆呢!凡38度以上發燒病例,請他回去後快篩,保證10個有7個是確診,另外3個可能是流感。我每節門診,碰上3、4個確診,算是稀鬆平常。然而,好理家在的,這些確診極多數是輕症病例,2、3天就退燒了,只是咳嗽會久點,可能7天、10天的。

我公職期間,疫苗接種是我疾管科的業務,每年流感疫苗接種季節,該年10月至隔年1月,彰化縣65歲以上老人,在公衛端,千呼又萬喚,鼓勵加叮嚀下,我們的流感疫苗接種率,才能勉強破50%而已,此50%還是全國各縣市,排前三名的接種率呢!流感疫苗接種率,疾管署訂為各縣市衛生局的考評指標之一,各縣市衛生局的疾管科,大家想破頭,絞盡腦汁,使出十八般武藝,鼓吹接種率,競爭挺激烈的,誰也不服誰,彼此競逐好成績,因評比成績好,除了縣長有好績效,掛足面子,縣府也會記功加獎外,疾管署也會撥下獎勵金,依名次高低,5萬、10萬的,眾同仁有福同享呢。反過來說,將近有50%的老人,與己無關,不聞不問,視若無睹,就是不願接種疫苗呢!放棄接種,殊多可惜,一種米養百種人,有人思思念念要打疫苗,有人打死不相往來,老子說不打就是不打,讓人扼腕!至於那些不符合接種資格的年輕人,想接種公費流感疫苗嗎?很抱歉,不符資格,別作夢,門都沒!若處心積慮要打疫苗,今日是4價流感疫苗,至少須自費900元,事先到醫療院所預約和繳費,然後哪天排隊接種呢!以致,流感疫苗季節,有老人家來我門診,施打流感疫苗的,我必然向他(她)們道賀:「恭喜您,也歡迎您,因免費施打流感疫苗關係,您今天憑空賺了900元,顧了健康,又賺了錢!」

彰化縣老人流感疫苗接種率,拼死拼活,才能衝破50%,也爭取到全國前三名的佳績,至於其他族群的接種率,也是大同小異,如6個月以上幼兒、學齡前兒童、國小、國中、高中等,也大抵50%上下,甚至更低,難得有新突破,連群體免疫所需的70%,也達不到。你會不會覺得很奇怪,政府編列預算,免費提供疫苗,疫苗不是不要錢的,也負擔施打疫苗的100元注射費,為何施打率還是這麼低?如果,你是很正常的體質,打流感疫苗不曾出現過併發症或副作用,你就會覺得奇怪!「笨死了!流感疫苗可預防流感發生,至少可降低流感嚴重度,減少流感住院機率,這種天大好康的福利,竟然不珍惜,白白放棄,簡直暴殄天物,未免太傻了!」但是,若你是特異體質的,曾遇過併發症或副作用,你一定嚇死了,打死也不打流感疫苗。

有人不打流感疫苗是有原因的,理由千百種,不可理喻,不勝枚舉,我舉實際的例子,說明一種拒打的原因如下。我公職期間,每年10月流感疫苗季節,疾管署統一規定,各醫療院所不能偷跑,除非疫苗採購有意外,大抵每年10月1日,不管上班日或週休假日,必然準時開打流感疫苗。台灣每年冬季,春節期間,是流感流行的高峰期,打完疫苗後,至少需要2週以上,才能產生抗體,故提早規劃施打。此期間,我會率領疾管科流感疫苗主辦人,以及疾管科兩名有執業登錄的護理人員,前往縣府3樓簡報室,在簡報室門口設站,等主管週報結束後,堵在簡報室門口,半推半就地,邀請縣長、副縣長、秘書長,以及各局處首長們賞臉,大家有志一同,一起施打流感疫苗。縣長配合度最好,有示範作用,也起帶頭作用,會第一個施打疫苗,然後,大約一半左右的局處首長,也會跟在縣長後面,緊接著施打疫苗。因是臨時設站,沒有準備椅子,所有長官都是站著,捲起袖子,依次施打疫苗。

說到流行性感冒,今年疫情很反常,出乎眾人意料之外,請大家要特別注意。由於新冠肺炎疫情關係,眾人戴口罩、勤洗手、保持社交距離等,民國109年、110年、111年,連著三年,流感幾乎從台灣退出舞台,消失得無影無蹤,我門診見不到半個病人。可能累積了足夠易感性病患,對流感沒有抵抗力的,今(112)年流感可大爆發了,來勢洶洶,從1、2月春節起,開始出現流感病例,然後逐月增加,以至今年6月份,天氣越熱,病人卻越多,雖沒有新冠肺炎確診病例多,但我每診次總會遇上1、2位病患。我門診親身經驗,發燒37.5度至38.5度的,大抵是新冠肺炎確診病例,若發燒39度至40度的,不可能有例外,保證是流感,流感病情比新冠肺炎嚴重。其實,疾管署的流行性疾病疫情監測,早已發現此現象,公費克流感使用期限,原定4月底結束,不得不延後一個月,延到5月底;由於疫情沒趨緩,只好再延一個月,延到6月底。我門診使用公費克流感的原因,都是家庭群聚的。流感疫情到6月底會結束嗎?我半點也不樂觀,我門診的感覺,目前流感似乎仍處於高峰期,何時疫情會下滑?我不敢去預測。你可以多注意媒體報導,或搜尋疾管署官網網,若公費克流感使用期限,再延後一個月,延到7月底,那代表疫情還處於高峰期,眾人仍小心為要,常戴口罩,不要無事亂出門。

縣府各級長官,陸續接種完流感疫苗後,我拿來名冊,檢視接種名單簽名,發現前2年都有接種疫苗的某長官,今年怎麼沒有接種?不對啊!他有參加今日的主管週報,我有見到他從簡報室走出來啊!難道有緊急公文或急事要處理,來不及接種疫苗嗎?我不死心,打一個算一個,多打一個多算一個,一個也不能少,既然我來到縣府了,我豈會輕易放棄,又把疫苗重新帶回衛生局?多帶一支疫苗回去,會多一句笑柄。我帶著疾管科同仁,前往他個人大辦公室,我才剛敲門進入,這位坐在辦公桌前,正低頭批閱公文的主管,嚇得口不擇言,直向我喊饒:「吳科長!拜託你了,饒了我吧!我保證今年絕對不打流感疫苗,不只今年,往後也絕對不打流感疫苗!前年,我讓你打了流感疫苗,連續3、4天,發高燒39度,苦不堪言。去年,我不信邪,再次讓你打了流感疫苗,結果如出一轍,照樣連續3、4天,也是發高燒39度,跑了幾家醫院,看了好幾趟門診!嚇死我了,吳科長!對不起了,請回吧!我不打流感疫苗,絕對不打流感疫苗,打死也不打!」這是打疫苗的併發症,個人體質問題,引發高燒,這不算少見,約有1/10機會,但38度左右,兩天內退燒,沒有他燒得這麼厲害,長官成了驚弓之鳥,可以想像的,他這輩子再也不敢打流感疫苗了。

人為何有這種特異體質?這位長官是老弱婦孺或老弱殘兵嗎?錯!完全錯誤,反而相反!他比我還年輕,才50歲上下,正值壯年,外表年輕,氣質文雅,學問淵博,溝通能力強,我忍不住要說他是青年才俊,國家棟樑呢!他體能好嗎?他體力好嗎?公職上下班外,有固定時間運動嗎?沒來往,沒深交,我不了解,我不清楚,但肯定比我好,且好上十幾二十倍呢!怎麼說?據說,他是彰化縣中等學校運動會,某一項田徑項目的紀錄保持者,此紀錄至今,20、30年過去了,有如鐵打的紀錄,還無人打破呢!壯年,體能好,體力好,對藥物不曾有過敏反應,對其他疫苗也沒有不適反應,為何對流感疫苗反應如此激烈呢?你問我,我要問誰?只能以個人體質一語帶過了。分子生物科技,如日中天,日新月異,不時有新科技進展,惟仍力有不逮,力不從心,心有餘,力不足,不能提出合理解釋,只能唬弄說話,當成羅生門了。長官有此原因拒打流感疫苗,我只能接受,如果是我,我也不打,因打疫苗須本人簽章同意,個人自由意志,無法逼迫的,何況他是正常大人,無須他人代為同意,我們只能說聲「謝謝長官」、「長官辛苦」,然後,輕輕扣上辦公室的門離去。(112年6月12日完稿)

把酒言歡能幾回:(一五三)側枝循環爆痔瘡

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作者:吳聰賢醫師

唐司空曙:「世亂同南去,時清獨北還。他鄉生白髮,舊國見青山。曉月過殘壘,繁星宿故關。寒禽與衰草,處處伴愁顏。」

罹患酒精性肝硬化的阿勇,因門靜脈高壓關係,曾發作過幾次痔瘡出血,也發作過一次急性血栓性痔瘡,在我的門診,哭哭啼啼的,淚流滿面,哭得很悽慘,活脫像淚人兒,也像襁褓幼兒,讓人憐惜,令人不捨,我直遲疑著,反復發作痔瘡,好可憐喔!是否該轉介彰基肛門直腸外科,動痔瘡手術,徹底了斷,永除後患?慶幸的,可說因禍得福,我沒有轉介動手術是對的,由於發作過肝昏迷,彰基肝膽腸胃科,開始給他口服乳果糖,降低腸道阿摩尼亞的產生和吸收,以減少阿摩尼亞跑去腦部,引爆肝昏迷發生的機率,結果呢?也因此減少了痔瘡發作機率。口服乳果糖,令阿勇每天大便5、6次,甚至7、8次,全是軟便或稀便,不再有便秘問題,痔瘡就此慢慢地自然痊癒了,消失得無影無蹤了!雖說肛門口仍帶有些許靜脈曲張,但腫脹消得很多,且不再疼痛和出血了,所以說,不也因禍得福嗎?

肝硬化,怎引起痔瘡?由於門靜脈高壓,血液逆流,有如汽車逆向行駛,引發靜脈曲張,以致造成痔瘡,簡單來說,靜脈曲張造成痔瘡,痔瘡就是靜脈曲張,這是科普常識,無人不知,無人不曉,再簡單不過了,你我都懂。若你以為醫學就這麼簡單,任何人都可以當醫師了嗎?為免太看扁醫師了!這種科普常識,搬不上檯面,考試院考選部的專門職業及技術人員高等考試醫師考試,肯定被刷下來,保證考不及格,過不了關,無法取得醫師證書,沒有醫師證書,就執不了業。下面來談談較為深入的醫學東西,僅是「較為」深入而已,還談不上專業,醫學專業是無底深坑,醫學進步永無止境喔!何謂靜脈曲張?因血液逆流,使得這條靜脈充血膨脹,甚至扭曲變形,就稱之為靜脈曲張嗎?錯!不是一條靜脈,而是無數條靜脈,扭曲糾結在一塊,聚集成一坨靜脈叢,且互相吻合,彼此串通,血液到處流竄,互通有無,始能稱之為靜脈曲張。

身體到處,從頭到尾,都能形成靜脈曲張嗎?錯!不是任何一條靜脈,任何阿貓阿狗,都能形成靜脈曲張,它具有相關的條件,符合條件才行,否則一切免談。以痔瘡來說,會形成靜脈曲張,乃肛門某處是門靜脈和腔靜脈的交會處,兩者之交會處發生了側枝吻合,才誘發了靜脈曲張。門靜脈和腔靜脈,各自獨立,不相隸屬,兩者是不相通的,河水不犯井水,井水不犯河水,你走你的陽關道,我過我的獨木橋,八竿子打不著,打死互不往來的。然而,因門靜脈高壓關係,血液逆流,血液無處宣洩怎行?有如颱風來襲,山洪暴發,難道等著看它爆破,造成山崩和土石流嗎?結果呢?門靜脈下跪磕頭,祈求腔靜脈救苦救難,高抬貴手,救人一命,勝造七級浮屠,於是,門靜脈拉了腔靜脈這層關係,兩者形成了「側枝循環」,或稱「吻合枝循環」,兩者竟然相通了!中國大陸醫學術語,可能簡體字關係,稱之為「側支循環」或「吻合支循環」,用「支」取代「枝」,海峽兩岸似乎互別苗頭,各有立場,誰也不服誰。

其實,不是下跪磕頭,也不是祈求救命,而是門靜脈霸王硬上弓,不容腔靜脈是否同意或不答應,強橫跋扈地,採行強迫手段,逼迫跟人家聯姻,搶婚啦!也就是說,採用側枝循環方式,門靜脈和腔靜脈拉上了關係。因肝硬化,門靜脈被堵死了,無法前行了,由於側枝循環,門靜脈的血經由腔靜脈,流回右心房,重回體循環,生生不息了,否則這些被堵死的門靜脈血,有如被堵死的臭水溝,要發酸又發臭了,搞到後來,必得敗血性休克死亡,一命嗚呼。據說,這些側枝或吻合枝,有如戰備物資,平時就存在的,預備在那裡,等在那裡,但不去使用,它是不相通的,沒有血液流通的,直到緊急狀況,如戰爭爆發了,攸關生死了,這些側枝被逼得,不得不要開通了。不過,另有說法,謂緊急狀況時,門靜脈的微小靜脈或微血管,窮則變,變則通,會自尋活路,會自找門路,臨時長出了一些新生血管,一路往外延伸,擴大範圍,主動對接到腔靜脈的微小靜脈或微血管,以致門靜脈和腔靜脈接通了。易經說:「窮則變,變則通,通則久。」人類的優勢基因,讓生命延續久久喔。上述兩種說法,何為對?何為錯?我個人認為都對,兩者可能併存的,除了隱藏式備著,也可能臨時長出新生血管。

說搶婚或逼婚,太籠統了,好像在寫小說,搞故事,我就以痔瘡為例來說明,會詳細些,也會專業些。50幾年前,民國59年,我醫學生時代,2位解剖學教授、1位解剖學助理教授,專業又認真負責,上課時有教,說肛門痔瘡部位,從上到下,共有3條靜脈,分別是上痔瘡靜脈、中痔瘡靜脈和下痔瘡靜脈,共3條痔瘡靜脈,若算左右兩邊,人體大抵是左右對稱的,則是共6條痔瘡靜脈。此3條痔瘡靜脈,其屬性不同,上帝創造人類時,好似預估到「十男九痔」,人類早晚會罹患痔瘡,要怪人類是直立的動物,唯有直立的動物,因重力關係,才會罹患痔瘡,上帝預留了一手,讓3條痔瘡靜脈,各有不同屬性:上痔瘡靜脈屬於門靜脈系統,流向門靜脈;中、下痔瘡靜脈,則屬於下腔靜脈,流向下腔靜脈,彼此互不隸屬,各不相通,田不交,水不流,各自獨立。腔靜脈有兩條,上腔靜脈和下腔靜脈,身體上半部的靜脈血,匯集流入上腔靜脈;身體下半部的靜脈血,則匯集流入下腔靜脈,所謂的身體上半部或下半部,大抵以心臟為軸線,心臟以上靜脈血屬上腔靜脈,心臟以下靜脈血屬下腔靜脈。不管上或下腔靜脈,最後均各別注入右心房,上腔靜脈從上注入,下腔靜脈從下注入,各有渠道,不相往來,各自獨立,直到進入右心房後,所有血液才大匯合,不分彼此。

當肝硬化時,門靜脈高壓了,此3條痔瘡靜脈,就發生天大變動了;其實,不單肝硬化,若常便秘,或常用力解大便,此3條痔瘡靜脈也會發生變動,不會安分守己的。平時,這3條靜脈沒有相通,當肝硬化時,上痔瘡靜脈會與中、下痔瘡靜脈,形成側枝循環,此側枝循環是否原本就存在,還是臨時長出的新生血管,沒有明確答案,不需去多計較。不單如此,中痔瘡靜脈和下痔瘡靜脈,也會形成側枝循環,也就是說,這3條痔瘡靜脈,會糾葛糾纏在一塊,彼此互通有無,以致形成了一坨靜脈曲張,或一坨靜脈叢,也就是所謂的痔瘡。在我的門診,臨床上,可以看到3種類型的痔瘡,包括內痔、外痔和綜合痔,內痔在肛門裡頭,眼睛看不到,須靠肛門鏡檢查;外痔在肛門外頭,眼睛看得一清二楚;還有,有的痔瘡在3點鐘或6點鐘位置,有的痔瘡在9點鐘或12點鐘位置,甚至任何位置都可能,所以,可以想像得到,痔瘡的靜脈曲張不會只有一坨,應該有好幾坨,可見靜脈叢可多,無處不開花呢!

此等痔瘡靜脈叢,往壞處想是,當大便時,易摩擦破裂出血,造成痔瘡出血,甚至形成血栓性痔瘡,痛苦不堪,成了個人隱疾,羞於啟齒,更羞於就醫。若往好處想,門靜脈血有地方可宣洩了,透過中、下痔瘡靜脈,把逆流淤滯的靜脈血,流經下腔靜脈,再重回全身的體循環,有來處,也有去處,不孤單,不寂寞,豈非求之不得,善莫大焉,感恩戴德,感謝老天?不單門靜脈和腔靜脈之間,有這種側枝循環,臨床醫學上也證實,心臟的冠狀動脈和冠狀靜脈,也有這種側枝循環,當某處冠狀動脈、靜脈阻塞了,人為了保命,為了求命,身體會自我展現自救功能,會產生新生血管,以取代阻塞的血管,始能維持心臟血液供應,和維持心臟搏動功能。惟此種側枝循環,不是保證有效,有其極限,若超出了其極限,照樣兵敗如山倒,病人搶救不及,一命嗚呼。此等急性心肌梗塞,不是死在當下,就是死在送醫途中,僅有1/3左右能搶救回來。我個人看法,人老了,管它啥養生不養生,只要以平常心面對生活周遭,不要為了小事,小爭執,動了怒火,甚至大動干戈,以致心肌梗塞或腦中風,命赴黃泉,與世長辭,多不值得!

你有沒有發現奇怪的地方?「痔瘡」是疾病名,健保有其病名代碼,K640是第一級痔瘡,K641是第二級痔瘡,K642是第三級痔瘡,K643是第四級痔瘡,K648是不分類痔瘡,為何痔瘡會成為解剖學上名詞?上、中、下三條痔瘡靜脈,這是年代久遠,且是老掉牙的舊名詞,我那個年代是如此稱呼的,如今落伍了,不再使用了,今日年輕一輩的醫師,則改稱呼為:上直腸靜脈、中直腸靜脈和下直腸靜脈。為何改稱呼?不要誤解!不是改稱呼,而是恢復原本應有的稱呼!醫學專有名詞,大抵採用拉丁文,少數採用古希臘文,此三條靜脈原文名稱就是:上直腸靜脈、中直腸靜脈和下直腸靜脈!它是正名,而非改名。我自己也很好奇,我醫學生時代的解剖學教授,為何標新立異,特立獨行,孤標傲世?他們不會看不懂拉丁文的,為何把直腸靜脈故意翻譯成痔瘡靜脈?天差地別的,八竿子打不著一塊的,這是何道理?因直腸靜脈跟痔瘡有關係嗎?我是這樣猜測的,早期的解剖學教授都是留日的,難道是日本醫界這樣翻譯的嗎?把日本的東西搬來台灣,以訛傳訛,指導我這一輩學生?是這樣嗎?誰能給我答案?

痔瘡分四個等級,健保疾病痔瘡代碼,也是分四個等級,常聽到病人問我:「醫生啊!我的痔瘡是第幾級?要不要緊啊?要不要開刀啊?」習慣上,痔瘡一般分成四個等級,故病人會如此詢問,其實,此等分級是專指內痔或綜合痔的,若是外痔,此種分級是不恰當的。我個人的看法,這種分級意義不大。依照痔瘡脫垂程度,醫師會將內痔分成四個等級:第一級內痔,痔瘡僅限於肛門內,眼睛看不到,不會脫垂到肛門外。第二級內痔,排便或用力時,痔瘡會脫垂至肛門外,但便後,痔瘡會自行復位,重新縮回肛門內,從外面看不到痔瘡。第三級內痔,排便時,痔瘡會脫垂至肛門外,但便後,無法自行復位,須用手擠壓,才能令它復位。第四級內痔,痔瘡脫垂至肛門外,無論怎麼動手,也無法復位,永遠脫垂在肛門外,一目了然。痔瘡動刀是小手術嗎?不見得!肛門是排糞便的地方,為了管控好排便,不要糞便橫流,不要丟人現眼的,肛門有內括約肌,也有外括約肌,可以加以管控,避免出糗,因擔心痔瘡開刀,除了傷了肛門黏膜層外,更傷了內、外括約肌,留下極大遺憾,不是大便失禁,就是解不出大便,困擾多多,煩惱多多!所以,動痔瘡手術,須三思而後行,以保守療法為主,千萬小心,不要冒然動刀喔!

對肝硬化患者來說,有痔瘡靜脈曲張,不是還有胃食道靜脈曲張嗎?兩者有何關係?沒錯!確是如此,同病相憐,同樣的道理,兩者原因相同,都是門靜脈和腔靜脈側枝吻合所造成的。在食道下段和胃底部附近,有源於門靜脈的胃左靜脈、胃短靜脈和胃後靜脈存在,也有源於奇靜脈的食道靜脈存在,此奇靜脈終將匯入上腔靜脈或下腔靜脈,在心臟上方的奇靜脈,匯入上腔靜脈,在心臟下方的奇靜脈,則匯入下腔靜脈,總之,奇靜脈最後終匯入腔靜脈。所以,當肝硬化了,門靜脈高壓了,胃左靜脈、胃短靜脈和胃後靜脈血液逆流,原本不相通的,此刻會與食道靜脈吻合串通在一起,形成側枝循環,在胃食道部位,形成一大坨、一大串,扭曲在一塊的靜脈曲張或靜脈叢,可讓門靜脈血逆流,流往上腔或下腔靜脈,重回繞行全身的體循環系統。好處為何?跟痔瘡靜脈曲張一樣,讓門靜脈有歸處!有歸處很重要,你總聽說過:父母在,人生有歸處;父母去,人生只剩歸途。有歸處代表心安和平安。壞處為何?跟痔瘡靜脈曲張一樣,很容易出血,引發吐血。阿勇躲不過肝硬化必有的宿命,有痔瘡出血,也有胃食道靜脈曲張出血,醫學是現實的,不會騙人的,肝硬化的命運就是如此坎坷,種什麼因,得什麼果;得什麼果,必種了什麼因,欲哭無淚啊!

肝硬化時,門靜脈和腔靜脈的側枝吻合,只有這兩處嗎?錯!俗諺「狡兔三窟」,連兔子都有三窟了,人類的基因演化會比兔子差嗎?不但不差,還要遠勝幾百、幾千倍呢!人不是三窟,也不是四窟,而是五窟,甚至很多窟呢!除了胃食道靜脈曲張和痔瘡靜脈曲張外,現在來說第三處側枝吻合:源於門靜脈系統的臍旁靜脈,會與源於上腔靜脈的腹壁上靜脈和腹胸壁靜脈,形成側枝吻合,當門靜脈高壓時,門靜脈血透過臍旁靜脈與腹壁上靜脈之吻合,逆流匯入上腔靜脈;也透過臍旁靜脈與胸腹壁靜脈之吻合,逆流匯入上腔靜脈。不單如此,臍旁靜脈超級厲害的,極端不可小覷,甚至上下開弓,左右逢源,竟然也能與腹壁下靜脈及腹壁淺靜脈,照樣形成側枝吻合,此兩靜脈不同於腹壁上靜脈和胸腹壁靜脈,它們是匯入下腔靜脈的,所以,門靜脈高壓時,門靜脈血透過臍旁靜脈與腹壁下靜脈之吻合,逆流匯入下腔靜脈,也透過臍旁靜脈與腹壁淺靜脈之吻合,逆流匯入下腔靜脈。總之,1比4,臍旁靜脈是1,腹壁上靜脈、胸腹壁靜脈、腹壁下靜脈、腹壁淺靜脈是4,臍旁靜脈可以跟它們,分別一一對接,形成側枝循環,把門靜脈血引流入腔靜脈。很厲害吧!痔瘡的靜脈曲張才1比2,上直腸靜脈是1,中直腸靜脈和下直腸靜脈是2,上直腸靜脈只可以和中直腸靜脈、下直腸靜脈,一一對接吻合,所以,上直腸靜脈還沒有臍旁靜脈高竿呢。

所謂的臍旁靜脈、腹壁上靜脈、腹壁下靜脈和腹壁淺靜脈,亦可稱呼為旁臍靜脈、上腹壁靜脈、下腹壁靜脈和淺腹壁靜脈,台灣醫界沒有嚴格的統一命名,隨醫師高興,醫師是天王老子「托塔天王李靖」,個人怎麼稱呼,怎麼爽!總之,醫師與醫師間,或醫師與病患間,能順利溝通就是了。其實,英文版的醫學專有名詞只有一種,名稱是固定的,比如:上腹壁靜脈是superior epigastric vein,下腹壁靜脈是inferior epigastric vein,淺腹壁靜脈是superficial epigastric vein,旁臍靜脈是paraumbilical vein,上superior、下inferior、淺superficial、旁para等,都是形容詞,以英文來說,形容詞是永遠放在名詞前面的,所以,醫學術語是統一的,亙古不變的,但換成了中文,則隨你高興喔!形容詞位置可互換,放在名詞前面可,放在名詞後面也可!不過,以中文來說,依照習俗和慣例,形容詞不也放在名詞前面嗎?除非古詩詞,為了押韻,為了平仄,可能會有天馬行空的錯置,無可厚非。台灣醫界是一盤散沙嗎?為何不統一命名,卻要搞出腹壁上靜脈、腹壁下靜脈...這種稱呼呢?難道數典忘祖?故意特立獨行,把形容詞放在名詞後面,以突顯自己與眾不同,更高人一等嗎?

順便一提的,這些醫學術語,雖是英文,但每個字和每個字根,其來源不是拉丁文,就是古希臘文,而這些拉丁文和古希臘文,卻是死語言,僅有字母,沒有語言。一般相信拉丁字母源於希臘字母西部分支優卑亞字母,古希臘人曾在今日義大利南部,建立大希臘殖民地,大約在西元前7世紀,羅馬人從那裡學會了希臘字母,再轉變為拉丁字母。因只有文字,沒有語言,世上沒有人會說拉丁語或古希臘語,包括今日的義大利人、希臘人或馬其頓人等。雖是死語言,但是,近代大半科學、藝術等術語,尤其是醫學術語,仍繼續使用古老的拉丁文和古希臘文,幾乎每個專業術語的源頭,都能回推到拉丁文和古希臘文,例如:上腹壁靜脈superior epigastric vein,superior源於拉丁文superius;epi-字根源於希臘文epi;gastric源於希臘文gaster;vein源於拉丁文vena,所以,只要懂得拉丁文和古希臘文,用舉一反三方式,大抵可以猜出此術語的大概意思。當然,今日,不再有人全用拉丁文和古希臘文寫文章了。拉丁文和希臘文雖是死語言,死到九霄雲外了,但其偉大精神和靈魂,卻綿延不絕,與人類共存亡。

既然旁臍靜脈,在肚臍附近,主要是肚臍眼,與上腹壁靜脈、胸腹壁靜脈、下腹壁靜脈和淺腹壁靜脈,各別形成了側枝循環,以致在肚臍周邊,必然形成靜脈曲張或靜脈叢,掀起上衣,相當醒目,一目了然,用肉眼就能看得到。沒錯!真的是有,醫學不會騙人,醫學還給了獨特的專有名詞,稱之為「海蛇頭」。因側枝吻合,臍周圍靜脈顯著擴張,以臍為中心,向四周輻射,肚臍以上靜脈向上流,包括上腹壁靜脈和胸腹壁靜脈;肚臍以下靜脈向下流,包括下腹壁靜脈和淺腹壁靜脈,以致肚臍外觀,有如海蛇頭(Caput medusea)般的病徵,大抵是門靜脈高壓的重要病徵之一。說海蛇頭是誇張些,若說如蚯蚓般腫脹,可能較為正確些。海蛇頭是有典故的,不是阿貓阿狗,胡亂取名的,它來自希臘神話的蛇髮女妖梅杜莎(Medusa),梅杜莎有滿頭環繞毒蛇的頭髮,且還有一雙使人石化的眼睛,只要人類跟她對上眼,眼睛相視,就會被她魔力鎮懾,從腳至頭,瞬間變成化石,動也不動,想逃也逃不了,是一名惡名昭彰,人盡可誅之惡魔。肝硬化是惡疾,用惡魔妖女來形容,還挺對稱的呢。

你一定很好奇,阿勇有胃食道靜脈曲張,也有痔瘡靜脈曲張,是否也有海蛇頭靜脈曲張?其實,終生難得遇到的病例,又是非常配合的案例,我比你更好奇呢!三不五時,每回他來我門診,主訴腹痛和腹脹時,我必然要他掀起上衣,沒有一次例外,一邊看診,一邊聽診,也一邊觸摸,表面上是看他腹痛的位置,真正的原因則是,觀察他充滿腹水的大肚腩,以及檢視他是否有肚臍靜脈曲張。病人是醫師的老師,值得感恩戴德,為了看清楚,我不恥下問,甚至低頭俯視,細看每一條血管紋路,上腹壁靜脈、胸腹壁靜脈在哪?下腹壁靜脈、淺腹壁靜脈在哪?我聞著他身上的阿摩尼亞味,也就是尿騷味,沒有一點忌諱,我的鼻尖都要碰到他的大肚腩了。很慶幸的,對病人來說,在肚臍眼周邊,僅看到上下鼓動的臍疝氣外,我沒有看到海蛇頭,也沒有看到靜脈曲張。不過,在右上腹壁,有兩條擴張的靜脈,淺淺的暗紫色,從肚臍周邊往上延伸,這會是上腹壁靜脈嗎?還是一條上腹壁靜脈,一條胸腹壁靜脈?身體是左右對稱的,為何左上腹壁沒有看到擴張的靜脈呢?至於左右兩邊的下腹壁,我也沒看到擴張的靜脈,難道下腹壁靜脈和淺腹壁靜脈,都沒有形成側枝循環嗎?不可能的!或許,腹水鼓脹得太厲害,腹壁壓力大,把大半側枝循環的靜脈壓扁了,以致我看不清楚?不打緊,他常常來我門診,我繼續觀察就是了,難保早晚某一天,會被我看到海蛇頭,我將高興萬分,雀躍不已呢。

阿勇每次來看我門診,為了展現親切,視病猶親,如親生父母般關懷他,我就是喜歡看他充滿腹水的大肚腩,有如摸財神爺的肚子般,也順便摸摸他的大肚腩,當然,摸他的肚子,跟招財進寶無關啦!但最近一、兩週,我就很不捨了,親眼見到他肝硬化的併發症,很可憐,令我感嘆,忍不住噓唏不已。說併發症,有語誤,會讓人搞迷糊,肝硬化有很多併發症,腹水就是其中一種併發症,但我要說的併發症,卻是因腹水引發的醫源性併發症。所謂「醫源性」併發症,語意是「來源於醫師的」,指的就是醫師造成的,或醫師引起的併發症。上週,他來我門診,掀起上衣一看,奇怪!怎麼了?5月底、6月初,天氣正炎熱,氣溫挺高漲,攝氏30度以上的高溫,他只穿一件暗灰色汗衫,不避諱地,就直接來就醫了,方便身體涼爽些,既然不是冬天怕冷,為何肚子上圍著肚兜?莫名其妙!不是肚兜,而是毛巾,他大肚腩的下半部,竟然橫放著,圍著一條毛巾,為了避免毛巾往下掉,還用醫療用3M紙膠帶,把毛巾粘在肚皮上。圍著毛巾何用意?怕冷嗎?還是怕流汗?

不是怕冷,也不是怕流汗,都不是!阿勇看出我的狐疑,開始哽咽地,向我半抱怨、半哭訴地說:「我真命苦啊!我幹嘛圍著毛巾?不圍不行啊!否則一天要換6、7條內褲,換到沒有內褲可換了,買內褲也要花錢啊!物價上漲,一條男用四角內褲,也要花上一百多元。昨天半夜,我又去彰基掛急診,僅抽了4瓶空點滴瓶,才2000毫升而已,回來後,抽腹水的針孔,開始有水滴滲出來,不斷地滲出,持續地滲出,把內褲都滲濕了,搞到沒有亁的內褲可換。」他把毛巾掀起來,讓我看得更仔細,沒錯!肚臍左右兩邊腹壁上,離肚臍眼各約30公分處,可看到水滴從針孔滲出,很快地沿著腹壁往下流,水滴滲出的速度蠻快的,不用一秒鐘,在我注視下,就有一滴水滴滲出,並往下掉!好像湧泉般,似乎可以涓滴成河呢!不過!這可不是水滴,而是確確實實的腹水呢!若非親眼所見,還真不相信天下有此奇觀! 腹水抽了2000毫升,大肚腩消一吋或半分也沒,根本無動於衷,保證仍有1、2萬毫升的腹水,因腹水壓力大,腹水硬從針孔擠了出來。

他還持續抱怨:「我肚子痛得厲害,也漲得厲害,不得不半夜1點鐘掛急診,搞到半夜3點多鐘,才勉強回家,僅抽了4瓶空點滴瓶而已,不單如此,急診醫師沒有我的主治醫師高竿,扎針技術不行,有待加強,在超音波引導下,急診醫師用20號針頭,在兩邊腹壁上,各扎了好幾針,尤其左邊腹壁,總共被被扎了7針,才抽出水來。不過,扎針不是很成功,水流不是很順暢,導管似乎有扭曲,僅能放水4瓶空點滴瓶,不像我的主治醫師,一次可放8瓶、10瓶,甚至20瓶呢!」說到半夜1點鐘,我忍不住生氣,暗中罵他「活該」!為何每次半夜1點鐘掛急診,莫非故意找急診醫師的碴,故意刁難和找急診醫師的麻煩?嫉妒急診醫師閒閒沒事幹嗎?急診醫師可忙死了,24小時值班,日夜不得休息,甚至連吃口飯的時間都沒有!我自己年輕時候,擔任過輪值急診醫師,急診醫師忙不忙,我可一清二楚的!而是他本人才閒閒沒事幹!肝衰竭末期,身體虛弱,體力不行,上不了班,總是閒閒美黛子,鎮日待在家裡,為何不在白天掛急診,卻偏要半夜湊熱鬧掛急診?被扎針十幾下,豈不活該!對醫師來說,從腹壁扎針抽腹水,會打局部麻醉針嗎?當然不會!扎針是痛一下,打局部麻醉針也是痛一下,同是痛一下,忍一下就過去了,幹嘛要打局部麻醉針?當然,扎針了十幾下,可就不一樣了,保證病人痛不欲生,痛得呲牙咧嘴,哭爹喊娘的!(112年6月6日完稿)

把酒言歡能幾回:(一五二)爆發疝氣肝腹水

 把酒言歡能幾回:(一五二)爆發疝氣肝腹水

作者:吳聰賢醫師

唐白居易:「離離原上草,一歲一枯榮。野火燒不盡,春風吹又生。遠芳侵古道,晴翠接荒城。又送王孫去,萋萋滿別情。」

阿勇罹患酒精性肝硬化,腹腔內不時填滿1、2萬毫升的腹水,換算下來,等同10公斤、20公斤以上的重量,腹水具有壓力,硬撐出了大肚腩,古代肚裡可撐船的宰相,都遠不如他。人類肚子上,有兩處地方,較為脆弱,一為肚臍眼,二為鼠蹊部(又名腹股溝)。前者,僅有肚臍環,沒有肌肉組織覆蓋,腹直肌剛好閃過它,失去肌肉組織的保護,擋不住腹水衝擊,成了脆弱點;後者,剛好位於腹壁的轉折處,雖有肌肉組織,但肌肉組織較稀少且無力,在腹水衝擊下,甘拜下風,無法提供足夠的保護,以致,腹水從這兩處地方,硬撐出了腫塊,硬鼓出了疝氣,所謂的臍疝氣,所謂的鼠蹊部疝氣(又名腹股溝疝氣),這是合情合理的結果,因果關係明確,必然在腹水之後發生疝氣。阿勇尚是30餘歲的年輕小夥子,不是七老八十的老頭子,各肌肉組織多少有些撐力,以致疝氣不致於太大,大到驚人,僅是小籠包大小而已。

我見過最大的鼠蹊部疝氣,不是小籠包大小,也不是直徑10公分大小,而是有如新生兒頭部大小,直徑遠大於10公分,位於左邊鼠蹊部,不單噁心,也很恐怖,感覺身體上半部長了一個頭,身體下半部也長了一個頭,簡直是雙頭人妖,妖魔鬼怪!大約3個月前,我門診來了一位老人,80幾歲,老態龍鍾的長者,顫顫巍巍地,拄著拐杖,步履蹣跚,艱難地走了進來,沒有家屬陪伴,應是獨居老人。他用氣喘吁吁的口吻,很辛苦地說話,聲音急促,併有喘鳴聲,也聽到氣管內滿是痰的聲音,「醫生啊...!救苦救難喔...!我的墜腸又跑出來了...,腫成一大塊...,好像卡住了...,不管是站著、坐著,還是躺著...,拼命擠,拼命壓,怎麼擠也擠不進去...,拜託醫生了...,請幫幫忙...!痛死我了...!」

老人家穿著鬆緊帶式長褲,原先應該是運動褲,不是西裝褲,褲襠沒有拉鍊,也不需要皮帶,且鬆垮垮的,好像隨時會掉下來似的,好方便隨時,瞬間脫褲子方便,不管大便和小便,兩相皆方便;連放屁,也來得及脫褲子。我已是老頭子醫師,本身多少有解尿困難,我很能感同身受,人老了,膀胱就是無力,逞不了強的。老人家排尿系統退化,不是小便淋漓,點點滴滴的,就是小便失禁,解在自己褲子上,他剛踏進診間門,我就聞到一股嚴重的尿騷味,會薰死人的尿騷味,讓人搖頭嘆息。他慌慌張張地,用小碎步走向我,好像看到救星,迫不及待地,拐杖來不及放穩,雙手就預備拉下褲子,害得拐杖從桌邊滑落,掉到地上,發出很大的聲響,他的拐杖很有重量,我差點被嚇到。年輕的跟診護士,眼明手快,抓住老人的手,阻止他脫褲子,「慢點!慢慢來!不要緊張,暫時不要脫褲子!」跟診護士有愛心,有如對待自己長輩般,親切地扶著老人,半拉半推地,多走了幾步路,來到診察床邊。等拉上了遮簾後,關上了些許隱私,跟診護士才說:「歐吉桑!好了!你現在可以脫褲子了!」我走進遮簾內,衝鼻而來的,是一股更濃烈的尿騷味,戴外科口罩無用,我想停止呼吸也來不及,但映入我眼簾的,那才可怕,是一顆碩大的墜腸,鼓在左下腹部,張牙舞爪的,黑不溜丟的,耀武揚威似地,挺驚人的,忍不住打哆嗦!此刻,尿騷味消散得無影無蹤,不知去向,不再是我專注的重點了!

我雙手特別戴上手套,我害怕摸到老人的尿,更害怕摸到老人的屎,屎尿一把抓是很噁心的,當醫師的也不例外,也很怕細菌、病毒一大堆的。天底下,會幫你屎尿一把抓的,只有偉大的媽媽,有媽媽的孩子才是寶!80幾歲的老人家,大半屎尿都有問題,不單膀胱無力,連肛門也狀況連連,無法逞強的,不是挫屎,就是便秘,很難平衡,很難兩全其美。在我門診,遇上不少老人家,便秘5、6天,解不出大便,跑進跑出,在廁所內外,急得團團轉,兒子和媳婦看在眼裡,嫌麻煩,嫌噁心,不願幫忙,老人家只好自己空手挖大便,連手套都免了,因老人家手腳不靈活,肛門口的大便,勉強可挖出來,其他較深的羊咩屎,則挖不到,只能掛我門診求救了。除非是大醫院,針對住院的病患,否則,診所護士是不幫門診患者,灌腸或挖大便的,護士不幹,難道讓醫師親自幫患者挖大便?我只好開出浣腸球(大抵是甘油球)、緩瀉劑和強瀉藥。跟診護士跟家屬解釋浣腸球使用法,插入肛門、擠捏灌甘油、抓緊肛門口,等10分鐘以上,再讓老人家解大便。我則衛教家屬,如果3者同時進行,還是解不出大便,仍須家屬戴手套,幫老人家挖大便了,這是最原始的方法,也是最有效的方法,至於平時如何避免便秘,方法很多,包括多喝水、多吃青菜、多吃水果等,但對目前來講,總是緩不濟急。家屬會幫老人家挖大便嗎?我不敢奢望,只能暗中祈禱強瀉藥能起作用。

當我低頭,整個臉部靠近老人的胯下,天啊!我遭受雙重打擊,不僅眼睛要面對嚇人的龐大疝氣,鼻子也要面臨驚人的屎尿臭味,保證老人鬆垮垮的長褲和內褲,甚久沒換洗,沾滿不少尿和屎!唉!當醫師的真命苦,尤其是外科醫師,更要對病人動手動腳的,雙手可以用優碘刷手液,刷洗7、8次,但心靈的污穢,怎麼刷也刷不乾淨的,可能2、3天,罹患厭食症,食慾不振,吃不下飯,縱然山珍海味,龍蝦鮑魚的,也是衝鼻的尿屎味。不用懷疑,人老了,功能退化,毛病就是一大堆,曾有一位老人家,70餘歲的,掛我門診,向我訴苦,說頻尿嚴重,每15、20分鐘的,就得上廁所,而且每次小便,就忍不住要挫屎,甚至挫屎在褲子上,真的是屎尿一把抓!醫學院課堂上,教授沒教過;臨床教學時,資深醫師也沒指導過,哪來這種屎尿交攻的疾病?健保也沒有這種疾病碼!肯定又是來亂的囉嗦病患或精神病患!咱家診所有幾位病患,電腦病歷上,被註記「loso」或「psy」,前者指的是囉嗦,後者指的是精神病,會三不五時就醫,訴說一些五四三的病徵,讓我苦笑不得,又氣憤不已,窮於應付,但又不能不應付。醫者仁者心,囉嗦和精神問題都是病態,都是病人,也是我的衣食父母,豈能不關照?

我真不相信屎尿交攻的疾病,首次有患者如此抱怨,簡直天方夜譚,荒誕無稽,也荒誕不經,我心中認定他是來亂的患者,把醫師當成騷擾的對象,也當成戲弄的對象,直到前陣子,某2天,有幾次,不知怎地,我自己竟然也碰上了,白天解小便時,竟然同時有解大便的衝動,我居家時,也是穿鬆垮垮的運動褲和四角褲,還好緊急脫下褲子,我每天在田裡勞動3、4個小時,全身皮膚都曬成黑亮亮的,手腳還靈活的,運動神經也敏銳的,才沒有挫屎在褲子上,就差那麼一點點,不過,我還是把長褲和內褲全換了!還好,是在自家裡,如果在診所上班,那保證糗大了!換算一下,自己不也是72歲的老頭子了,雖然外表還不算太老,但年齡豈能騙人的?管你是醫師、院長或律師,縱然是總統或副總統,富豪或富婆,人老了,就有可能屎尿交攻呢!回想一下,膀胱和尿道系統,以及肛門和直腸系統,均位於骨盆腔內,同時受陰部神經、會陰神經所共同控制,還包括各類交感神經和副交感神經等,若某方神經出了問題,難免屎尿兩者同時出問題,難怪要屎尿交攻了!這些神經太複雜了,你不要去細究,不單我搞不清楚,連泌尿外科醫師、肛門直腸外科醫師和婦產科醫師,也照樣搞不清楚。醫師不是上帝,醫師動過刀後,永遠還不了原本的你。

不想太多了,顧不了屎尿臭味了,面對那碩大的墜腸,救苦救難要緊啊!我那戴著手套的雙手靠了上去,我怕一般的手套易破,特別戴上外科用手套,韌性較強,我發現疝氣挺紮實的,挺硬的,應該拖延了一陣子了,我稍為用力一下,老人馬上哀嚎喊痛,直喊著:「會死人啊...!會死人啊...!」似乎是卡住了,我再也不忍心下手了。我請跟診護士進來幫忙,協助將老人扶上診察床,等老人躺平後,我雙手再次開始推擠疝氣,希望把腸子推回腹腔內,但發覺有些困難,不是那麼順手,加上老人直哀嚎喊痛,腹壓增加,鼓得更厲害,我根本動不了手。護士小姐輕聲地提醒:「要不要先給他打止痛針?」止痛針有效嗎?打死我也不相信,除非麻醉劑!對80餘歲的老人家,我敢用麻醉劑嗎?我若用了,老闆會請我走路的!何況診所內也沒有此類短效的麻醉劑!要打麻醉劑,我不如把他轉診算了,不給自己找麻煩!搞死病人,我賠不起病人,也賠不起老闆!

護士小姐也清楚狀況,知趣地靠近老人耳邊,低聲地喊著:「大口吸氣,大口呼氣,不要緊張,不要害怕,放輕鬆,肚子不要用力,一下子就好了!」好理家在,在護士小姐安撫下,老人放輕鬆了,大口呼吸,肚子不再那麼用力了,費了幾番功夫,兩三下,終於把腸子擠進肚子內了。從疝氣腫脹部位,我確信老人罹患的是直接性鼠蹊部疝氣,自古以來,病人是醫師的老師,在課堂上,或在臨床上,直接性鼠蹊部疝氣,因不穿過鼠蹊管,腸子不是墜入陰囊內,腸子來去自如,兩邊游移,絕不會發生崁頓性疝氣的,但從這位長者身上,我長了知識,當墜腸腫得非常大的時候,比初生嬰兒頭還大,仍然可能卡住了,還得小心提防,免得腸子卡太久,血液循環出問題,導致腸子缺血性壞死。如果,你是內行人,也是醫護人員,你可能質疑我,若腸子已壞死了,把壞死的腸子推進腹腔,豈非惹出更大危險?腸子爛在肚子內,引發腹膜炎、腹腔膿瘍、敗血症、敗血性休克,老人保證死定了,不死也半條命了。這種想法沒錯,是冒著很大的風險,但能丟著不管嗎?越拖延時間,風險越大!或者,轉介大醫院,眼不見為淨嗎?我內心自有評估,我認定能忍受風險,風險不至於那麼大,我才敢如此動手!不過,老人離去前,雖然肚子完全不痛了,我仍三申五令交代:「回去後,如果肚子持續疼痛,可以再來找我,或直接去大醫院喔。」

我勸告老人,不要再拖延了,應該找個時間,選個黃道吉日,快刀斬亂麻,長痛不如短痛,盡快去大醫院開刀,免得像這次這樣,腸子卡太久了,若導致腸子壞死,將後悔莫及。腸子壞死,有生命危險,必須切除壞死的腸子,然後作腸子端對端的吻合手術,多增加了手術風險。當我預備幫他寫轉診單,轉介他去彰基開刀時,他卻婉拒了,「謝謝醫生...,不用幫我開轉診單...,不是我不想開刀...,而是醫生不願幫我開刀...。墜腸幾乎無時無刻不發生...,只要氣喘咳嗽,腸子就跑出來...,害得我每次咳嗽...,就要趕快用手壓下腹部...,盡量避免腸子跑太多出來...,只是這次發作太厲害...,咳個不停,腸子不聽話,直往外衝出來...,害我推不回去...。」雖然我將墜腸復位了,腸子跑進腹腔了,肚子不痛了,他仍氣喘吁吁地說話,每說一句話,總要停頓些許,才能繼續往下說。聽老人說話,很難受,很難捱,必得有耐心。

疝氣復位了,肚子不痛了,老人開心了,心情愉悅地,抓住這個機會,繼續氣喘吁吁地,向我述說苦衷:「我有多年的氣喘病...,也有多年的慢性阻塞性肺疾病...,近來更有心臟病...,開刀前,因肺功能不好...,外科醫生找來麻醉科醫師評估...,結果不樂觀...,說年紀太大了...,心肺功能都不好...,即使採用半身麻醉...,也就是所謂的腰椎麻醉...,也有相當危險性...。」老人喘了一口大氣,嚥了一口口水,又氣喘吁吁地說:「外科醫師不信邪...,又找來心臟科醫師評估...,結果照樣不樂觀...,說心臟早已衰竭了...,不僅每天服用氣喘藥和類固醇...,也每天服用毛地黃強心劑...,這種三寶身體...,開刀太危險了...,可能死在手術台上...。算了!醫師不敢冒險...,我豈能逼迫醫師冒險...?只好順其自然...,一天過一天...,活一天算一天了...。」好死不如賴活是真的,賴活不如好死是假的,老人到底也怕死啦。

老人有心肺疾病,一時高興,為了向我解釋病情,講了這麼多的話,真為難他了,害得他邊氣喘邊講話,也邊講話邊休息,原本只要2、3分鐘就能講完的話,他足足講了近半個小時,講得嘴唇發紺,講得臉色發青,真想狠下心來,告訴他好了,不要再講了,但在他興頭上,我真的於心不忍。其實,我也擔著心,怕後面的候診患者會暴動!單處理老人1個病患,花了我半個多小時,後面10幾個病患等太久,會等得不耐煩,等到口出怨言,甚至爆跳如雷呢!不耐煩的患者,會乾脆要求照舊拿藥;發起脾氣的患者,則會罵聲連連,吵著要求推掛呢。112年5月8日,台北內湖三軍總醫院,發生一起醫療暴力事件,神經內科主治醫師進行例行性巡房,探視病患和解說病情時,因某家屬替母親申請巴氏量表未果,遭家屬飆罵髒話,甚至動手毆打,導致頭部及顏面多處受傷,慘兮兮的。符合相關條件和資格,取得醫師開具的巴氏量表,是申請外籍看護工的基本要件,否則只能申請本國籍看護工,兩者價差2、3倍,本國籍看護工價昂,且找沒人想幹。鄉下小診所就不會發生醫療暴力事件嗎?很難說!小心為要,我可不願惹上這個麻煩呢!

前面,說了六種肝硬化的併發症,包括:腹水、胃食道靜脈曲張出血、口腔白色念珠菌感染、下肢水腫、肝昏迷、臍疝氣和鼠蹊部疝氣,現在來說肝硬化的第七種併發症「痔瘡出血」。科普常識告訴我們,痔瘡是發生在肛門的靜脈曲張,因靜脈曲張引發血管叢腫塊,即所謂的痔瘡,同樣是靜脈曲張,你是否聯想到肝硬化的第二種併發症,「胃食道靜脈曲張出血」?沒錯!兩者同是靜脈曲張,且病源相同,可說是同病相憐呢!胃食道位於消化道最上端,肛門則位於消化道最下端,它們的靜脈系統,同宗又同源,都是門靜脈,由於肝硬化,門靜脈被堵塞了,靜脈血回堵,門靜脈高壓了,導致胃食道靜脈曲張,同樣的道理,也導致了肛門靜脈曲張,而肛門的靜脈曲張,自古以來,特稱之為痔瘡。我要特別強調的,有痔瘡,不代表有肝硬化或門靜脈高壓!千萬不要一知半解的,自以為是,自以為聰明,特別跑去醫療院所,強迫醫師驗肝功能指數,甚至要求驗B型和C型肝炎,甚至要求醫師作腹部超音波檢查,檢查是否肝硬化,如此無理取鬧,簡直強醫師之所難,也大大地浪費了健保資源。台灣健保垮了,病患會哀鴻遍野,有如地球毀滅,世界末日。

你我他等一般人,也很常犯痔瘡,難怪古人說「十男九痔」,其實,女人就不會罹患痔瘡嗎?錯!女人照樣會犯痔瘡,只是諱疾忌醫,隱私關係,羞於就醫!我也不例外,人生過程中,不是一時偶犯,而是三不五時罹患,主要原因都是便秘惹的禍,因常期腹腔用力,哼哈出力解大便,人躲在廁所裡,蹲得面紅耳赤,也蹲得滿頭大汗,尤其在夏天,在沒有冷氣的茅房蹲大便,更加汗流浹背,全身濕淋淋!如此反復,久而久之,肛門不靜脈曲張才怪!其實也不用多久,只要蹲幾天大便,3天或4天的,痔瘡就會逐漸成形,現出蹤跡來。肛門靜脈曲張和胃食道靜脈曲張一樣,稍為碰觸,如羊咩屎硬摩擦,就容易造成曲張的靜脈破裂,導致出血。由於出血點近在肛門口,所流的血必然是鮮紅色的,有如手指頭被美工刀割傷般,保證流的是新鮮的血,即使在屎臭味中,仍新鮮到可聞到血腥味。痔瘡出血,大抵是點滴出血,不會血流如注,也不會氾濫成河,而是一點一滴地滴在馬桶上,可不用太擔心和害怕,不用害怕到暈倒,也不用擔心到呼叫119,到大醫院緊急掛急診,原則上,只要解完大便,或停止解大便,屁股稍為夾緊,肛門的括約肌稍為收縮,就會立刻止血,不再繼續出血了,但下次大便,再次用力解大便,照樣還會痔瘡出血,反復歷史重演。

你可不要小看痔瘡的出血,雖說點滴出血,僅是涓細小血,但日復一日,月復一月,時間久了,涓涓流水,也能成大河!在我門診,就遇過2、3位病患,因罹患痔瘡出血,而導致貧血的,血紅素竟然低到只剩下,每百毫升血液8或9公克,臉色都顯蒼白了。血紅素正常值,成年男性是每百毫升血液13.0-18.0公克,女性是11.0-16.0公克,會貧血到此程度,痔瘡出血絕非一天兩天的事,也非一個月兩個月的事,少說應有半年以上了。痔瘡出血是可預防的,可治療的疾病,竟然能搞到貧血,為免太離譜了,簡直化外之民了,難道不會用健保看病嗎?還是連150元掛號費也捨不得花?或許,為了工作,為了三餐,忙到沒時間看病呢?唉!莫忘天下苦人多!血紅素僅剩8或9,已算很嚴重了嗎?差遠了!我遇過還有更嚴重的,嚴重到僅剩6或7,其中有一位甚至低到僅有5.4,不到正常值的一半,貧血到沒有血色,貧血到走路會搖晃,硬撐著不讓自己跌倒呢!病人是醫師的老師,我首次開了眼界,人類太厲害了,竟然能撐住5.4的貧血。啥原因造成貧血?子宮肌瘤惹的禍!

在我的門診,遇過3、4位病患,45、46歲上下,接近更年期的女病患,婦女更年期約在49、50歲上下,有的提早2、3年,有的延後2、3年,因子宮肌瘤關係,子宮收縮不好,每次月經來潮,就是大量出血,出血時間和出血量,都是正常情形的2、3倍,嚴重到血紅素僅剩6或7,甚至更低。天啊!如此嚴重貧血,走在路上,難道不怕休克昏倒嗎?病情可能已拖延半年多了,病人似乎早已習慣了,且台灣婦女最可憐,為了撐起家庭和孩子,特別能硬撐,以致除了臉色蒼白、虛弱和頭暈外,還不至於休克跌倒。這些患者都是來拿補鐵劑的,懷著鴕鳥心態,補補血,得過且過,壓根兒一點也沒,有任何開刀切除子宮的想法,因首次診療的婦產科醫師,不經意的一句話,跟她們說:只要再等個2、3年,更年期一過,不再有月經了,就不再出血了,貧血也就慢慢自然痊癒了;至於子宮肌瘤,因雌激素遞減,也會慢慢縮小了,甚至完全消失了。天啊!醫師無心的一句話,可能害死一個病人,病人就等著更年期,等著貧血沒了,等得子宮肌瘤消失了。病人要有理智,要有判斷力,和廣納各醫師的建言,盲目聽信醫師的話,深信不疑,奉為圭臬,尊為聖旨,會害慘自己。

經過門診2、3個月來,苦口婆心,語重心長,永不死心,諄諄告誡的拼搏,有口水說到沒口水,有嘴巴說到嘴巴破皮,最終,皇天不負苦人心,我終於說服了所有病患,轉介她們去彰基婦產科,接受全子宮切除手術,不單切除子宮肌瘤,也切除整個子宮,連子宮頸也不殘留。子宮都切掉了,何必死留著子宮頸?等著子宮頸癌發生嗎?還是喜歡上婦科檢查台,反復作子宮頸抹片檢查?婦女四大癌症:乳癌、卵巢癌、子宮頸癌和子宮體癌,子宮頸癌發生機率,可佔據老三地位,多恐怖呢!這些婦女,大抵採用內視鏡方式,切除了子宮,手術順利成功,傷口小,復原快,大半住院4天左右,就不痛不癢地,興高采烈地出院了。其中有一位婦女,開完刀後,無病一身輕,臉色紅潤地,歡天喜地跑來我門診,千感恩,萬感恩地,直向我致謝,讓她免去長期貧血之苦,若知手術如此簡單,早就聽我勸了,何必委屈自己,長期受苦受難!

子宮切除手術,好處可多了,把子宮肌瘤從根拔起外,也防範以後再復發的可能性,而且徹底預防子宮體癌、子宮頸癌的發生;有更積極的婦產科醫師,會建議把一邊的卵巢同時切除,以減少卵巢巧克力囊腫和卵巢癌發生的機率;另有見義勇為的婦產科醫師,還會幫患者切除無用處的闌尾,以預防未來急性闌尾炎發生!現代醫學進步,日新月異,與日俱進,茍日新,日日新,又日新,人的腦筋也要隨著時代進步,不要死守古老觀念,食古不化地,鑽牛角尖似地,堅守一個觀點,堅持到底,不知變通,豈非害了自己?以台灣目前醫療水平,子宮切除手術,簡直是彫蟲小技,微不足道的小手術,甚至搬不上檯面的小手術,很多婦產科醫師都不認為是值得一提的手術,有如探囊取物般,幾乎沒有任何併發症或後遺症,有何好擔心和害怕的?生完了孩子,子宮的功能結束了,不再有功能了,切除子宮又如何?子宮和子宮頸豈是女人的象徵?沒有子宮,就不是女人嗎?沒有子宮頸,就不是女人嗎?開啥玩笑!這是很大的謬論,也是女人的迷思!

阿勇因肝硬化,難免有痔瘡的困擾,他曾發作過幾次痔瘡出血,我曾給過止血劑、止痛消炎藥、痔瘡軟膏或痔瘡塞劑,但反反覆覆發作,延綿不絕,纏綿不斷,讓人一個頭兩個大,有陣子,我甚至想轉介他去彰基肛門直腸外科,乾脆動切除手術,一刀兩斷,徹底了結,永絕後患,但想到門靜脈高壓,靜脈血回堵引發的痔瘡,開刀有用嗎?能一勞永逸嗎?病因仍在,難道不會再復發嗎?靜脈曲張不會再長出嗎?開了東邊的痔瘡,西邊的痔瘡又長出來;開了北邊的痔瘡,南邊的痔瘡又長出來?我一直遲疑著,不知該不該轉介,以致難以下決定。說到痔瘡軟膏和塞劑,不少患者喜歡痔瘡軟膏,更甚於痔瘡塞劑,因軟膏隨時可用,一天可使用兩次或三次的,但塞劑則須睡後躺平,才能使用,免得因站立時,塞劑從肛門滑脫掉落,類似陰道塞劑,基於此理由,我常開軟膏給患者使用。如何使用痔瘡軟膏,我一直認定患者沒問題,直到有一門診患者向我訴苦,說他每次使用軟膏,必然造成痔瘡疼痛和出血,探明原因,是他將軟膏軟管使用器塞進肛門口,再擠壓藥膏進肛門直腸內,雖有事先潤滑,但插使用器進肛門口的動作,傷害了靜脈曲張,導致痔瘡受傷出血。從此以後,每開出一條痔瘡軟膏,我就得指導軟膏使用法:把軟膏擠在指腹上,再用柔軟的指腹,將軟膏輕輕塗抹在痔瘡上,同時加以按摩,有助於消腫;另外,把指腹直接伸進肛門括約肌內,塗抹軟膏和按摩,指腹柔軟且安全。肛門括約肌內外可能都有痔瘡,外者稱外痔,內者稱內痔,一指神功搞定,不受傷害,也不流血,多愜意。

有一次,阿勇淚流滿面,哭得唏哩嘩啦,像小朋友似的,直衝我門診,直喊要找吳醫生。自從罹患酒精性肝硬化,來看門診久了,彼此熟識了,他把自己退化成小孩,在我面前,行為舉止簡直成了小學生,要我疼,要我哄,要我關心!有如情感轉移,我好像成了他再生父母。他說早上醒來,肛門痛到不行,肛門口一摸,痔瘡隔了一晚,瞬間腫成一大坨,無法坐,也無法站,痛到全身痙攣,痛到要昏倒!到底怎麼了?我猜測他罹患了急性血栓性痔瘡,等脫下褲子,證實了我的診斷。痔瘡之靜脈曲張,形成了血栓,肛門會痛到要命,豈止坐立難安?簡直要哭爹喊娘了!此刻,痔瘡腫成暗紫色一坨,更大坨,更大顆,幾乎要從痔瘡內,有蟲蟲要破殼而出!如何處置,唯一的應急止痛辦法,就是拿外科刀片,切開痔瘡,將裡頭血栓剜出來,隔了2、3天,肛門就不痛了。外科刀片如何下刀,如何剜出血栓?不麻醉的情況下,快狠準,這是外科醫師的專業訓練,也是外科醫師的專長喔。(112年5月30日完稿)