白袍診間驚奇 二十二、失智的人生（下集）

白袍診間驚奇
二十二、失智的人生（下集）
作者：吳聰賢醫師
上集提到，阿釵，84歲阿嬤，數年來，失智症逐漸嚴重，不僅「見講講過去，隨講隨袂記」；還會走丟，須鄰閭或警察送回；較麻煩的是，三年前拔牙的疼痛，似乎烙印在腦海裡，也似乎萬千拷貝複製在神經叢裡，想刪刪不完，想忘忘不了，腦筋若中毒，時時刻刻，分分秒秒，提醒她「牙齒緣很痛」。因每日碎碎唸牙齒緣疼痛，孤單又無助，她的孝順兒子，會每週一次，帶她到咱診所逛逛，散散心，找醫師聊天，打個止痛針。我不是精神科醫師，也不是神經科醫師，很好奇阿釵，到底服用哪些失智症藥物。阿釵的兒子，送來一堆某大醫院精神科的藥袋，讓我一窺究竟，除了Exelon外，其他的藥物，還包括Cephadol、Nicametate、Hydergine、Sibelium、Hodrin、Throne和Trental等等。本集將對這些藥物，進行詳細介紹，讓自己學習和精進，也饗諸朋好友。
失智症該掛哪科？神經科或精神科？兩科都對，也都不對。它是跨科別的，須數科別整併合作，才能排除其他疾病，給予正確診斷和治療。早期，民國50-60年代，彰基沒有細分科，統稱神經精神科，但科內醫師仍分兩類，分屬神經科醫師和精神科醫師。蘭大弼醫師（Dr. David Landsborough IV M.D.，M.R. V.P.，1914.12.16-2010.3.2，享年95歲。與父親蘭大衛醫師同名同姓，蘭大弼醫師應稱為蘭大衛四世），主修內科，專攻腦神經內科，創設彰基神經內科，是台灣中部神經內科一把交椅；民國59年，又創設精神科部門，掛在神經科名下，是台灣中部第一家，關照精神病患的醫院。
民國69年1月1日，我退伍不久，戰戰兢兢，頭皮發麻地，接受外科主任魏克思醫師（Dr. Joseph Leyburn Wilkson M.D.，兼醫療副院長，1913.9.15-2001.6.11，享年88歲）面試，進入彰基，擔任外科住院醫師，今中華路院區。魏醫師是我生命中的貴人。當院內大禮拜結束後，每週一次（各科的巡迴小禮拜，也是每週一次），多次在一樓禮拜堂，聆聽蘭大弼院長專題演講。我僅是剛入門檻的新進醫師，又是外科醫師，肚子沒半點墨水，而他的報告精闢深奧，讓我聽得霧煞煞，一頭霧水，鴨子聽雷，有聽沒懂，感受到學問的遠大淵博，我不謙卑也難，也立下志向，有為者亦若是。蘭醫生的一貫打扮，燙得畢挺的白色卡其布短褲，拉到膝蓋下十公分的白色長襪，以及乾淨的灰色休閒鞋，加上溫文儒雅的學者風範，這幅影像，快四十年了，它仍鮮明地深烙在我腦海中，難以或忘。
魏克思醫師是我生命中貴人，蘭大弼醫師則是我生命中聖人，忍不住要幫他們多記載幾筆。他們年高德劭，不僅僅只是我的父執輩，甚至還要高一級，因其年齡都比我父母年長7-9歲。蘭大弼醫師，暱稱「蘭醫生」、「小蘭醫生」，因生於日據時代台灣台中廳彰化支廳，自稱「台灣囝仔」、「英籍台灣人」 ，1980年，彰化縣榮譽縣民；1996年，台灣第六屆醫療奉獻獎；1996年，三等紫色大綬景星勳章；2008年，中華民國一等功績獎章。魏克思醫師，暱稱「阿公仔」，比蘭醫生年長一歲，1995年，台美基金會奉獻台灣特別獎；1998，台灣第八屆醫療奉獻獎。
民國76-77年，正逢壯年的娘舅，數月來，個性、記憶和行為，突變怪異，不是無故發飆謾罵，就是碎碎唸個不停；丟三落四，忘東忘西，常找不到所要的東西；走出門去，突然停住腳，不知往哪個方向走；每天的例行工作，突然停下來，無法接續，不曉得如何進行等等。有精神科醫師懷疑精神病發，或突患老年癡呆，診斷莫衷一是，後來，我轉介彰基神經精神科。在門診，神經科醫師全套神經學檢查，發現有異樣，心裡有譜，住院後，進一步檢查，確診為腦瘤。病情屬末期，沒轉神經外科開刀，緊接著，意識昏迷，沒一個月，病逝家中。失智症的疾病碼ICD 10，雖劃歸於精神疾病，仍需神經內科和其他科的分工合作，才能準確下診斷，我娘舅就是最好案例，避免誤診或延遲診斷。
為何須跨科別？從失智症的原因，就可了解梗概。失智症，又名老人痴呆症，約佔65歲以上高齡人口的5%，台灣約30萬名患者，概括來說，主要原因是，阿茲海默症佔五、六成；腦中風佔二、三成；其餘的，可能是慢性感染，如結核病、愛滋病等；另可能是頭部外傷，如慢性水腦症，或內分泌問題、肝腎疾病等。從這類疾病，可見失智症牽涉的科別，包括神經內科、感染科、內分泌內科、神經外科、肝膽內科等等。目前，科別分工明確，彰基早已將神經精神科，分割成神經和精神兩科。如果有失智患者，該掛何科？在彰基，有兩個科別可掛，不是神經科，也不是精神科，75歲以上老人，須掛「老人周全醫療服務」科；75歲以下老人，則掛「記憶門診科」。
我不知道，彰基的「老人周全醫療服務」，是否全台首創，凡75歲以上老人，近期身心功能差、憂鬱、記憶差、常跌倒、尿失禁、胃口差、活動減少，且同時使用多種藥物的，可提供失智及高齡門診的整合性照護服務。至於「記憶門診」，不僅彰基，幾乎全台各大醫院均有設立，是結合多個專科，包括家醫科、神經科、精神科，還有中醫等各科醫師，以及專科護理師、物理治療師、職能治療師、社工師和個案管理師等，所組成的團隊，除了醫療外，還協助申請重大傷病卡、身心障礙手冊、日間照顧中心、喘息服務、養護機構和居家照顧等。不管「老人周全醫療服務」或「記憶門診」，都能提供單一窗口服務，避免患者疲於奔命，往返轉診於各科別之間。
你有失智症嗎？你家人罹患失智症嗎？2009年，世界阿茲海默症大會，發表了AD-8量表，用於極早期失智症的篩檢，判定思考、記憶、判斷力等認知功能是否有改變，一共八道問答題，有改變是一分，沒有改變是零分，若得分大於等於二分，則建議儘早掛神經內科，進行更詳細的檢查。
題目如下：一、判斷力上的困難，例如，落入圈套或騙局、財務上不好的決定、買了對受禮者不合宜的禮物。二、對活動和嗜好的興趣降低。三、重複相同的問題、故事和陳述。四、學習如何使用工具、設備、器具上有困難，例如電視、音響、遙控器、冷氣機、洗衣機、熱水器、微波爐等。五、忘記正確的月份和年份。六、處理複雜的財務有困難，例如個人或家庭的收支平衡、繳費單、所得稅等。七、記住約會的時間有困難。八、有持續的思考和記憶方面的問題。
各位兄弟姊妹們，你測試了幾分？需要轉介醫院進一步檢查嗎？我測試結果，至少有一分。昨天，家裡電話鈴響，本省籍中年婦女口音，「我這裡是健保、勞保規劃資訊服務中心，可以提供諮詢服務，請問您有辦理健保或勞保嗎？」我是否有健保或勞保，關你屁事！健保是強制社會福利保險，豈須你插手！這不是詐騙電話，又會是啥？肯定是詐騙電話，我隨即掛上。上個月，彰化老家接到一通電話，說家母的健保卡被挪用等等，而家母早已過往18年了，陰壽已96，又是詐騙電話，真是有夠扯。第一道問答題，判斷力方面，我沒有任何改變，是零分。看來，易受騙上當的高齡者，包括退休的老師、教授等，有失智的隱憂，應該轉介就醫。
我測試出來的那一分，是第四道問答題，學習使用工具有困難。我家裡使用的數位電視，各類網路轉接或嫁接，不管兒子如何指導，紅線接綠線，白線接黑線，我完全學不來，下一秒鐘，就忘了一乾二淨。家裡電視的遙控器，機上盒、節目表、字母畫面、節目訊息、頻道往返等，我都不敢去亂按，免得畫面跑掉，回不來；至於搜尋、刪除、選項、輸入等按鍵，囉哩八嗦，太複雜了，我也是不敢碰觸，怕回不來。連家裡最簡單的洗衣機，對我來說，也是一個頭兩個大，學了好幾次，都學不會，洗衣機已買了5、6年了，都快報廢了，我至今還不會用洗衣機。很傷腦筋，我會是失智患者嗎？早晚喔。
「壽比南山」、「長命百歲」、「萬壽無疆」，是祝賀的話，卻不一定是好話。有幸活到七、八十，甚至八、九十，如果，耳聰目明、行動自如、腦筋清楚，沒有失智情形，值得恭喜，活得有價值，活得有意義。如果，癱瘓昏聵，眼花耳聾、神智昏亂、不明事理，活得夠久也是痛苦，是累贅，不是幸福，對自己是折磨，對家人更是折磨。人生嘛，見好就收，給人留個美好回憶，豈不挺好的？只是收或不收，大半時侯，不是個人能掌控的。想不收，也得收；想收，卻不能收。
阿釵的失智症，大醫院精神科的用藥，因咱診所也有在用，我拾人牙慧，從簡單的開始，邊學習，邊介紹如下。
阿釵使用的第一種藥物，Cephadol，25mg，另一商品名Sinphadol，學名Diphenidol，此藥非失智症治療劑（Dementia therapeutic agents），也不是腦代謝改善劑（Brain metabolism strengtherners）或末梢血管擴張劑（Peripheral vasodilators），而是動暈症治療劑（Motion sickness therapeutic agents）和鎮吐劑（Antiemetics），用於治療眩暈和嘔吐。本藥，可以抑制前庭器官（包括內耳的三個半規管、橢圓囊和球囊）的興奮度，和抑制Chemoreceptor trigger zone（CTZ），同時具有相當弱的抗組織胺、抗膽鹼激性和中樞神經抑制活性。適應症包括兩項：一、控制手術後、前庭障礙、感染性疾病、贅瘤和輻射治療，所引起的噁心、嘔吐。二、治療梅尼耳氏症（Meniere's disease）、迷路炎（Labyrinthitis）、中或內耳手術，所引起的眩暈。口服，每4小時一次，25-50mg，另有肌肉和靜脈注射。在慢性眩暈症，我也常開此藥，但感覺效果不很明顯，患者回診，還是主訴頭暈；若是急性眩暈症，或許須注射方式吧，因併發嘔吐，口服方式不適用。其實，急性眩暈症只要打個點滴，休息幾個小時，自然痊癒，若能打針Valium，讓患者睡個覺，成效更彰。
阿釵使用的第二種藥物，Nicametate 50mg，另一商品名Sanyl，學名就是Nicametate，屬於末梢血管擴張劑，其藥理作用，包括三項：促進組織對氧的利用、持續性擴張末梢血管、具有纖維素溶解作用。其適應症，衛生署核定的是：末梢血管循環障礙。非衛生署核定的是：內耳及腦循環障礙。口服，每日三次。在咱診所，我習慣合併兩種藥物一起使用，Cephadol和Nicametate，用於治療急性或慢性頭暈、眩暈等毛病，成效一般般，沒感覺特別有效，下次患者回診，還是抱怨頭暈、眩暈，藥物似乎白吃了。奇怪，成效不彰，患者仍然持續就醫，或許是患者對咱診所的信任吧。
眩暈（Vertigo）比頭暈（Dizziness）嚴重，前者還併有天旋地轉，無法站穩腳步，甚至出現噁心、嘔吐和耳鳴等，這些症狀會因睜開眼睛而加劇。我習慣問病人：「看天花板或地板，會天旋地轉嗎？會滿天全金條，要抓沒半條嗎？」以鑑別診斷。典型梅尼爾氏症（Meniere's disease）的定義，包括眩暈、嘔吐和耳鳴三項症狀，或其中兩項，診斷不困難。依據「常用藥物治療手冊」說明，講得超白的，有良心，「血管擴張劑能夠直接作用在血管平滑肌，引起血管擴張；或間接干擾交感神經傳導，引起血管擴張。目前，應市的末梢血管擴張劑，用來治療末梢血管的疾病，所獲得的療效都尚難判定。」所以，不要對末梢血管擴張劑，或近乎此類的藥物，抱持多大希望，或許它們僅是安慰劑，所謂味素藥而已。記住，醫師再如何認真開藥，利潤都進了藥廠荷包。
阿釵使用的第三種藥物，Hydergine 2mg，另一商品名Smartgen，學名Dihydroergotoxine mesylate（Codergocrine），屬於失智治療劑（Dementia therapeutic agents） 。其藥理作用，包括：加強神經節細胞的新陳代謝、使腦波趨向正常、抑制神經膠質中因多醣滲透壓引起的水腫、促進腦血流和腦代謝。署核定的是：老人痴呆症之輔助治療。非署核定的是：腦血管病變和腦動脈硬化症。口服，一天三次，每次1.5mg-2.0mg；另有舌下錠、注射劑、長效錠等。
Hydergine和Cephadol，不是新藥，是老藥了，我擔任外科住院醫師時代，即有了。當有頭部外傷患者，甚至接受開顱手術者，外科醫師會處方此類藥物，惟均是應家屬要求，順水推舟，虛晃一招，是否真的有效，醫師心知肚明，難以言傳。今日，我在門診，仍常遇到此類患者或家屬，「醫生啊！請盡量打最好的針，給最好的藥，我們自己自費。」好大的口氣，十足的霸氣，其實，這類人最愚蠢了，難道好針和好藥，醫師留著自己用？自費的針藥，就是健保署不給付的藥物，或成效模擬兩可且不肯定的藥物，乃非必要和可有可無的用藥，既然患者或家屬做出要求，醫師當然樂得照辦，賣了藥廠業務員的人情，也增加自己的業績，當然，大部分的利益都進了藥廠口袋。
阿釵使用的第四種藥物，Sibelium，5mg的商品名Sufuni，10mg的商品名Suzin，學名Flunarizine HCl，為Cinnarizine的二氟化物。其藥理作用，包括：藥效強且持久，能改善腦血管的循環，增加氧的供應量。署核：噁心、眩暈、迷路障礙、暈動症（暈車、暈船等）、末梢血管循環障礙。非署核：對於腦血管障礙、中風後遺症、動脈硬化症、末梢血管循環障礙之改善與治療。每晚口服10mg一顆，在前四週可增至20mg（早晚各10mg），飯後服用。
此藥，歸屬於末梢血管擴張劑？腦代謝改善劑？失智症治療劑？動暈症治療劑？還是鎮吐劑？都不是！「常用藥物治療手冊」將它歸於偏頭痛藥物（Drugs for migraine），但一般臨床醫師，都會把它用於末梢血管障礙、腦血管障礙、失智症或暈動症等等。所以，一種藥物之治療屬性，可以隨著藥廠業務員起舞，喊爽的，法律術語就是「誇大療效」啦。喊得越大聲，真的變成假的，假的變成真的，真真假假，混淆視聽，搞得患者神經緊張，意亂神迷，無所適從，只得猛掏腰包，求保佑，保平安。當然，醫師也難辭其咎。關於何謂「署核」？「非署核」？後面會說明。
多出來的額外話題，前述Cinnarizine，本身也是臨床用藥，但沒聽過，似乎很少人使用。不是玩笑話，應該是藥廠沒砸下廣告費宣傳啦。Sibelium和Cinnarizine之作用機轉是否相同，我不知道，但Cinnarizine作用機轉敘述明確，它是一種組織胺-H1接受器之拮抗劑，以及鈣離子流動阻斷劑，可以抑制血管平滑肌的收縮，用於周邊及腦部血管疾病；亦可以抑制因前庭系統的刺激，所造成的眼球震顫，以及其他自主神經的損害。署核治療適應症，Cinnarizine和Sibelium完全一樣，一字不差；至於非署核部分，兩者也大抵類似，僅是文字遊戲而已。
阿釵使用的第五種藥物，Hodrin 1.5mg，學名Dihydroergocryptine，治療手冊歸類於失智症治療劑，其藥理作用，包括：加強神經節細胞新陳代謝、使腦波正常化、抑制神經膠質中因多醣滲透壓所致之腫脹、增進腦代謝之氧化、增強腦血流，以上藥理作用，與Hydergin一模一樣，一字不差。署核：老人癡呆症之輔助治療，也與Hydergin一模一樣，一字不差。請注意，此藥與Hydergin相同，是老人癡呆症的「輔助治療」，不是署核的「治療輕度至中度阿茲海默失智症」、「治療阿茲海默輕度至中度嚴重癡呆」、「治療中重度至重度阿茲海默症」，所謂直指核心的真正用藥。
阿釵使用的第六種藥物，Throne，100mg商品名Throne，400mg商品名Trental，學名Pentoxifylline，治療手冊歸類於腦代謝改善劑，也歸類於抗血小板製劑與血栓溶解劑（Antiplatelet agents and thrombolytic agents）。其藥理作用，包括：「一、本藥藉其對病理學受損之紅血球變形的影響，抑制血小板凝集，及減少血液黏度之增加，而改善血管血流的性質，因此本藥可改善血流受損區之微細血管循環之營養狀態（作用機轉闕如）。二、本藥之最主要特徵是可連續釋放出有效成分，保持經常的呼吸，延長血中濃度（盡信書，不如無書）。三、服用本藥已證實可改善腦血管疾病的症狀（閱讀至此，不禁覺得自己是白痴）。」署核：末梢血管循環障礙。非署核：腦循環不全、中風症狀群、糖尿病血管病變，以及抗血栓栓塞症。口服，初劑量一天三次，每次400mg，維持劑量一天兩次，每次400mg。
阿釵使用的第七種藥物，Exelon，0.5mg、1mg，學名Rivastigmine hydrogen tartrate，歸類於失智治療劑，其藥理作用，包括：「一、本品是Carbamate型態的中樞選擇性乙醯膽素酯酶抑制劑，因此被視為主動的膽素神經傳達作用，可以減緩膽素神經元所分泌的乙醯膽素降解。二、從動物的研究數據證實，本品可以選擇性地增加大腦皮層及海馬中的乙醯膽素之利用率，因此本品可以改善乙醯膽素缺乏所導致的阿茲海默症。三、同時 乙醯膽素酯酶抑制劑，可以減緩澱粉酶原的beta-澱粉前驅物蛋白質片段（APP）的形成，而澱粉嵌片是阿茲海默症主要的病理學症狀之一。」署核：輕度至中度阿茲海默症之癡呆症。不像Hydergine或Hodrin，僅是阿茲海默症的輔助治療。口服，初劑量，1.5mg，一天兩次，早餐及晚餐後服用；維持劑量，1.5mg-6mg，一天兩次。個人沒有用藥經驗，咱診所也沒進藥，是否有成效？還是僅有千份之一，甚至萬分之一的成效？我想，患者家屬和臨床醫師，瞎子吃湯圓，心裡有數，最清楚了。
文章結尾，回到前面所謂的「署核」和「非署核」。每種藥物都有一張專屬的說明書，此說明書即是「仿單」，也就是用藥方式。任何藥物，不管是國內製造或進口，都必須檢附相關資料或證件，申請中央衛生主管機關查驗登記，經核准，取得藥品許可證後，始得製造或輸入。這些資料或證件，必然包括藥品仿單，仿單經中央衛生主管機關審核後，取得保證，即具有公文書的作用，不能任意增添或修改，除非重新申請查驗登記。所以，一種藥品的適應症，完全依據仿單敘述的，即是「署核」；若超出仿單所敘述的，加油添醋，天馬行空，虛偽不實，掛羊頭賣狗肉，沒有官方掛保證的，就是「非署核」。我說藥品用於「非署核」的適應症，簡直是誇大療效，各位兄弟姊妹們，我有說錯嗎？
近代醫學講究證據，以致追求實證醫學（Evidence Medicine），也就是有科學根據的醫學，必須能用科學方法驗證的醫學，科學方法即所謂的隨機的病例對照研究（Case-control study）。眾所周知的，從老老一輩流傳下來的醫學，大半地，超過一半以上，後來都被推翻了，被證實是錯誤的，舉例來說，典型的案例，我曾在以前的文章細述過，美國國父華盛頓，罹患白喉，當年的醫師認為「呼吸困難，放血有效」，結果，在多位醫師認可，也在華盛頓本人同意下，華盛頓卻因多次放血，放血過多，而虛脫致死。
一堆非署核的，在藥界、醫界或坊間流傳，被私下認定是腦代謝改善劑、末梢血管擴張劑、失智治療劑、動暈症治療劑或鎮吐劑等等，巧立名目，說得天花亂墜，讓人無所適從，很傷腦筋。尤其，今日網路發達，似是而非的醫學理論、非醫學理論，到處充塞，以訛傳訛，混淆視聽，讓人痛心疾首。我不禁哀嘆，「盡信書，不如無書；盡信網路，不如無網路。」
藥品「非署核」的適應症，從何來？始作俑者是誰？藥廠、藥商業務員、藥師、醫師們，都難辭其咎。藥廠主辦的新藥發表會，有意無意的誤導，醫師被洗腦了；藥廠業務員登門拜訪，耳提面命，口耳相傳，醫師都被洗腦了。當然，醫師的錯是不該被洗腦，你說是不是？
在此呼籲患者和家屬，不要逼迫或強迫醫師「開最好的藥」，也不要開口閉口「自費也沒問題」，讓醫師用平常心、愛心、良心，來面對醫療，你說是不是？
文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，42篇文章。又張貼「白袍診間驚奇」，21篇文章，敬請不吝賜教。（106年11月18日完稿）

白袍診間驚奇 二十一、失智的人生（上集）

白袍診間驚奇
二十一、失智的人生（上集）
作者：吳聰賢醫師
診間門被撐開，先走進來的，是一位阿嬤，約70開外；後面跟著一位中年男子，應該是兒子，年約50餘。診間門看似木板門，卻很厚重，有若X光室的鉛門，加上油壓閉門器剛換，較緊，不使點力氣，可不容易推開。剛才，撐開門的是患者的兒子。阿嬤瘦弱矮小，勉強150；兒子強壯高大，175以上，右手高過阿嬤的頭，撐住門的上方，方便阿嬤走在前面，順利進來。從這個小動作，可看出兒子是體貼且孝順的。阿嬤還沒坐定，跟在後面的兒子，不避諱地，自言自語，大聲嚷著：「針打了以後，就不痛囉！」
阿嬤是二十年以上的老病號，咱診所的長年患者，跟著咱診所一起成長。不！咱診所是成長，阿嬤則是老化，且逐漸失智。阿嬤，「阿釵（化名）」，外表較年輕，臉孔黝黑，臉上沒多大皺紋，但實際年齡已84，比外表還多十餘歲。藏青色翠花布，標準台灣衫、台灣褲，腳趿黑色布鞋，典型的鄉下婦女打扮。她穿著算蠻正式的，是穿鞋子，而不是拖鞋。除了年輕小夥子，我的門診患者，清一色是穿拖鞋的。只要她現身，她那身打扮和模樣，不禁讓我想起自己的母親。
我為何幫她取名「阿釵」？「紅樓夢」裡頭有金陵十二金釵，包括林黛玉、薛寶釵、賈元春、賈探春、史湘雲、妙玉、賈迎春、賈惜春、王熙鳳、巧姐、李紈和秦可秦，個個風華絕代，美艷動人，描繪出中國古代美女的典範。今世，彰化塗仔厝也有十二金釵，據阿嬤說，她家就有十二個姊妹，她是家中的老么，除了她以外，每個姊姊都很漂亮，故替她取名「阿釵」。其實，阿嬤長得蠻標誌的，雙眼皮，蒜頭小鼻，櫻桃小口，年輕時，肯定是大美人。我好像描寫了過頭。
阿釵，年齡已不小，但耳聰目明，行動自如，子女在照顧上，沒多大問題，卻是失智患者。她坐下來，開口講的話，都是千篇一律，她在我診間，已出現好幾次，「醫生啊，我的牙齒緣很痛，痛很久了，都不會好。」她左邊上顎臼齒都已拔光了。陪她來的兒子說，三年前已拔牙了，但一直喊那個部位痛，不知道是真痛，還是假痛。兒子說，住家附近就有一家小醫院，阿釵會自己去就醫，醫師都會幫她打點滴，每趟門診，不是自費七、八百元，就是上千元，負擔很重，所以，他寧願遠路，騎機車載她過來，節省些錢，且咱診所醫師和護士又親切。
咱診所內規，老病患掛自費診，只是打小量靜脈注射，不開藥，就不用掛健保，僅收費百元，不另外收掛號費、部分負擔和診察費，患者經濟壓力減輕不少。咱診所老闆，懷抱回饋鄉里的愛心，尤其故鄉人，會不惜成本，給予最大的優惠，自費打折，開藥不是三天，而是一個禮拜，甚至兩個禮拜。掛健保，反要收百元掛號費和五十元部分負擔。另外，只要時間許可，患者不擁擠，我會盡量跟患者聊天式打哈哈，以致兒子認為我親切，也認為有人跟他母親聊天，有助於母親病情控制，延緩失智惡化。我是新手醫師，病患不多，加上下午診次，患者較少，不到三十位，我沒有時間壓力，所以，兒子會挑下午時段，掛我的門診。
我故意逗阿釵，摸她的右臉頰，「左邊牙齒緣會痛，那麼右邊牙齒緣會痛嗎？」不會。我又問她脖子痛不痛？肩膀痛不痛？頭痛嗎？喉嚨痛嗎？她都說不會。還蠻堅持的，其他地方就是不痛。我又故意逗她，「您今年幾歲？」阿釵支支吾吾答不出來，兒子代替她說，84啦。我繼續問，「今年84歲，明年是幾歲？」阿釵卡住了，也是躊躇甚久，說不出口。我再問簡單些的問題，「您生了幾個兒女？」三男二女。「陪您來的這個兒子，排行第幾個兒子？」老三。「老三叫啥名字？」阿釵說出一個名字，兒子在旁邊糾正，她叫錯名字了，她叫的是大兒子的名字。經糾正後，阿釵才說出正確的名字來。
我問兒子，「走出去的話，會丟掉，會認不得路回家嗎？」兒子說，有好幾次走失的紀錄，嚇得全家人瘋狂地找，報警以外，還發動鄰居幫忙找人。最後，都是警察護送到派出所，再通知家人到派出所帶回。鄉下地方，人口簡單，民風純樸，人情味特濃，鄰閭和警察都知道此號人物，都會特別叮嚀和關照，加上，已向社會處申請愛心手鍊，手鍊隨時戴在身上，稍走遠路點，就有愛心鄉民送回家，讓阿釵的家人減輕不少壓力。白天，家人都上班或上學，阿釵沒人關照，較擔心。還好，兒子大部分是上晚班，有兒子照顧。但有兩個地方，阿釵絕不會走失，一個是，住家附近的小醫院，就在住家巷口，大馬路邊，蠻方便的，自己就醫，自己回家；另一個是，社區的老人共餐用膳區，離住家不遠，也是自己平安來回。
退休後，還能有服務鄉里的機會，讓生命劃上美好句點，我很感恩，也用生命提供病患最好的關懷。此鄉間，閒聊中，我問下來，幾乎大半社區，到處林立，都有辦理獨居老人送餐服務，週一至週五的午餐；若老人行動自如，則集中在社區活動中心一起用餐，也是週一至週五的午餐。老人若能走出來，大家逗陣吃飯聊天，不必孤孤單單吃飯配電視，人生過得才有意義，尤其是阿釵，特喜歡聊天，希望有人聽她的陳年往事，且話匣子一開，還停不住呢。某廢棄的舊衛生所辦公廳舍，就重新裝修，成立了社區老人關懷服務中心，負責獨居老人送餐服務，也鼓勵老人到中心用餐。禮失求諸野，讓人足甘心，台灣真的是有情有義的好地方，你說呢？
我問兒子，「失智初期是否很暴躁？疑東疑西的，容易生氣，容易罵人，懷疑家人偷她的東西等等？」兒子大聲疾呼，很委屈地狠狠回應，「開始時，無緣無故，每天嘮叨，時刻碎唸，說大家不關心她，禁止她煮東西吃，還不給她吃，也不給她喝；說大家合起來設計她，欺騙她，限制她；說大家躲著她，不跟她說話，也不聽她說話；說大家嫌棄她，怪她身體髒，怪她不洗澡。後來，鑰匙掉了，說是我們偷的；錢掉了，也說是我們偷的。整天被她吵得受不了，幾乎要起肖。」失智症是漸進式，煮東西，忘記關瓦斯；有吃藥或沒吃藥，搞不清楚；有吃飯或有洗澡，也是迷迷糊糊的。常因藏鑰匙、存款簿或現金，忘記藏在哪裡，而怪罪家人偷竊，害得全家關係緊繃。
她的兒子很搞笑，會笑罵阿釵，「人若老，坐咧直哈唏，倒落睏昧去；見講講過去，隨講隨昧記。」還笑罵台灣俗諺：「食老三項歹：第一哈唏流目屎，第二放屎厚尿滓，第三放屁兼滲屎。」阿釵就是如此，每回門診，開口閉口就是講過去，我聽她講故事，她的話匣子就更開，她的話題，不外兩大部分，她年輕時的家人，以及她成年後的子女和孫子女，關於醫院醫療和中午社區一起共餐部分，好像事不關己，也好像無此回事，幾乎絕口不提。她不知道來咱診所幹嘛，不會要求打針或吃藥，只會說牙齒緣疼痛。據兒子說，五年前，她老公去世後，似乎失智大退步，最近五年發生的事情，幾乎從記憶裡頭消失。
阿釵說話，沒有條理，斷斷續續，跨越時空，忽前忽後，還會脫節跳針，且口齒不清，講話漏風，我聽得很痛苦，根據她多次的敘述，終於整理出梗概來。她說，母親是貧苦人家女兒，本家姓「李」，六歲時，賣進此地塗仔厝，某大地主家幫傭，因日據時代，禁止人口買賣，須以養女名義入住，台灣所謂的童養媳，故有辦理人口登錄，改姓為「姚」。因她的母親，眉清目秀，乖巧伶俐，深受少奶奶喜歡，經過爭取後，從粗婢女，提升為細婢女，不在廚房煮飯、洗衣等打雜工作，改成全心服侍少奶奶，幫忙打理居家生活。阿釵很驕傲地說，她母親及長，更獲得少奶奶信任，個人珠寶首飾和銀兩，也委由她管理，而她母親也很爭氣，從不起貪念，營私或取巧。時光飛逝，大戶人家男女主人，分別去世，少奶奶升格為大奶奶，而阿釵的母親，也來到20開外，年齡不小了。大奶奶雖不捨，但怕誤了人家青春，在她做主下，哭哭啼啼地，將阿釵的母親，嫁給她家的長工。這長工也姓姚，是同族親貧困人家的子弟，老實苦幹，值得信賴的年輕人。
要辦理結婚登記時，發生不小插曲，因阿釵的母親和父親都姓姚，日本戶政單位怕近親結婚，不允許兩人結婚，後來，經過多方奔走，請出庒內保正作證，證明阿釵的母親是童養媳，日方仍不允許；後來，動用關係，請來轄區巡查擔保，也不能通過；最後，縣庒公學校校長願意出面擔保，日方才同意兩人結婚。大奶奶很盡心，像嫁女兒般，給予高規格的禮數，用六人大花轎，還聘請嗩吶、鼓吹共十二人大樂隊，熱熱鬧鬧地，將阿釵母親，風風光光地，嫁出門。當然，一些大小嫁妝，如鍋碗瓢盆、桌椅床鋪、棉被墊背、枕頭床褥、臉盆尿壺等，連當年最風光的縫紉機，也一起陪嫁了，足足裝了兩牛車。至於細軟首飾，也佩戴了滿身，可說極盡風光之實。
阿釵的父親，是一位有為的青年，不喝不賭不嫖，沒有半絲不良嗜好，苦幹實幹，整天在田裡操勞，種的是玉米、地瓜或洋蔥等旱田，隨四時輪作，意欲求得全家溫飽。然而，老天不賞臉，命運作弄，希望傳宗接代，也希望農事有人幫忙，想生個兒子，想到發瘋，他家卻連生了十二個女兒，直到第十三個，才生下兒子。阿釵就是他家十二金釵中，最後出生的女兒。因人口眾多，食指浩繁，加上二戰末期，日本節節敗退，民生物資缺乏，每天睜開眼睛，阿釵的母親就要張羅三餐，連細軟首飾都早已典當光光，每每以地瓜果腹，甚至青黃不接，連地瓜也沒得吃，只得吃野菜，啃樹皮。此時，有愛心的大奶奶，豈會坐視不管？當然，無日不接濟，米飯和地瓜，避人耳門，也避日方查緝，隨時偷偷送上門，害得全家人感激涕零，結草銜環難以回報。
日本無條件投降，台灣重回祖國懷抱，光復初期，台灣推動「三七五減租」和「耕者有其田」，以致大戶人家沒落了，大奶奶不再有昔日風光，不再奴婢成群，不再長工、佃農無數，原本十甲水田、二十甲旱天，家產萬貫，被放領了，換來一堆紙張，官方的股票。家產逐漸被稀釋了，僅剩偌大的房產，勉強維持那大戶人家的門面。而阿釵的父親，是姚家的長工，也是佃農，有若漁翁得利，分了不少田產，從佃農變成了自耕農，加上阿釵的母親勤儉持家，不再三餐不繼，不再家徒四壁，家裡逐漸富裕了。
阿釵的父母，沒有忘記大奶奶的恩情，逢年過節，反而照顧起姚家來，大魚大肉、香腸臘肉、醃肝火腿，用扁擔挑著送去；平時，也三不五時，把自家種的白米、蔬果，及自家養的雞鴨，隨時送過去。據阿釵說，每年春節，她家十二個姊妹和一個弟弟，都會親自到姚家，向大奶奶拜年。阿釵還說，當大奶奶過世後，她家每年的拜年禮數，也沒有中斷過，照常向姚家的後人拜年。不過，阿釵很感傷的說，近來，過去拜年的兄弟姊妹，越來越少了，從十幾個人，逐漸只剩下數個人。因失智關係，阿釵也搞不清楚，幾年下來，手足還剩下幾人。連最近，有沒有去拜年？阿釵也一臉茫然，眼睛緊盯著我，好像聽不懂我的意思，回答不出口。人倫更迭，她成了夢中人，她成了化外之人了。
阿釵最常談的，是她的親生兒女，三男二女，尤其是大兒子和二兒子，以及他們所生的孫子女。大女兒嫁到鹿港，在縣內，不遠，常回家探視，幾乎每週一次；二女兒嫁往雲林褒忠，跨縣，稍遠些，不過，仍每兩週，自行開車，回家探望母親。兩女兒孝順，每回探視，都會帶吃的伴禮，讓母親嚐鮮；私下，也會給個零用錢。但自從阿釵病徵惡化，癡呆逐漸嚴重後，較少給錢了，因阿釵分不清一百元、五百元和一千元，也不懂得用錢了。阿釵的癡呆，不是假的，她不避諱，口不遮攔地說：「我三個兒子，屬第三個兒子最沒用，也最沒出息，他年輕時，不用功讀書，常逃學，常要我拿著竹鞭，跟在後面，盯著他寫功課，所以，長大後，僅是工廠的小工人而已。」陪著來的三兒子，不覺得忤逆或逆耳，反而嘻嘻哈哈的說著，「待在在您身邊，噓寒問暖，怕您走丟，帶您看醫生，隨時照顧您的，卻是那沒出息的兒子喔！」
阿釵另外兩個兒子，確實有出息，老大在高雄旗津區，某國中當校長，老大的一男一女，也在學校當老師，一門書香門第，教師之家。老二也不遑多讓，也是臺南玉井區，某國中的校長，子女也蠻有出息的，有當教師的，有唸博士班學生的。旗津區和玉井區，不是阿釵說的，她沒那麼厲害，她完全狀況外，是阿釵的兒子說的。因兒孫出息，阿釵說著說著，嘴角難以隱瞞的，露出淺淺的微笑，是那麼的知足、安慰和滿足。三兒子，雖說沒有不高興的臉色，卻也不客氣反嗆，「唉！錯了，太離譜了，老大或老二，高雄或臺南，全部搞混了，連兒子的名字也都叫錯了，真傷腦筋。」至於孫子的名字，更是黑白不分，竹竿裝菜刀，某位孫子名字叫成他位孫子，至於唸博班的孫女，是老大的女兒，還是老二的女兒，她已經全部搞混在一起，不辨東西了。
我對阿釵的兒子說，「誰說老人癡呆不幸福？可幸福了呢！無憂無慮，不辨東西南北，不識人間疾苦，不會貪嗔癡，不嫉妒，不自憐，不計較，不比較，全然放開，這是佛界多偉大的境界，豈是凡人可修煉而得？我還要羨慕你母親呢。」我還鼓舞他，「照顧失智的老人，確實辛苦，不容易啊。你的孝心神明有知，會感動天地，你母親能讓你照顧，是她前世修來的福氣；你有幸能照顧自己的母親，陪她老，陪她百年，何嘗不也是幸福的？」我也鼓勵他，母親除了失智，沒有其他高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病，應該會很長壽的，好好照顧，會是百年人瑞，到時，縣長會親自拜訪，掛上百年金牌呢。每遇到90開外的老人，我都會說上面的話，「百年人瑞，縣長掛金牌」。然而，看老人癱坐輪椅，意識模糊，無法言語，無法溝通，甚至插著鼻胃管，有的還插著導尿管，我這種祝福的話，是否太殘忍了？對老人是殘忍，對家人是折磨，百歲人瑞意義何在？管它何意義，傳統為要，以孝傳家，不是中國人的孝道嗎？
我抓準時間，跟阿釵聊得差不多了，不能讓其他患者等太久，我在電腦上上，依既往病歷，一指神功，開出處方。止痛針，不外非類固醇消炎止痛藥（NSAID），有肌肉注射和靜脈注射，肌肉注射會留下疼痛和硬塊的副作用，所以，我絕不考慮Voren肌肉注射，除非口服或塞劑。靜脈注射，能考慮的僅有Aspegic（另一商品名Stin或Aspirin阿斯匹林），學名Lysine acetylsalicylate（Lysine aspirin），每小瓶5ml，0.5gm，稀釋後靜脈注射，成人一天1-4次，每次1針；若治療疼痛，1天可用到6針。阿斯匹林口服傷胃，靜脈注射較無此問題。
若患者或家屬主動要求，希望再打個營養針，我會開出兩針劑，都是靜脈注射，除了Aspegic外，再任選下面的某一處方，包括Tritamin B12、Licolase、Agifutal。Tritamin B12含有Vitamin B1、Vitamin B6、Vitamin B12共三種維他命。Licolase（另一商品名Nutrase），成分為Cocarboxylase（Thiamine pyrophosphate chloride），也就是活性化的維他命B1。Agifutal，成分是Glutathione（穀胱甘肽），由Glutamic acid（穀胺酸）、Cysteine（半胱胺酸）、Glycine（甘胺酸）等三種胺基酸組合的三肽胺基酸。以上三種針劑，大抵屬於營養針，有維他命，有胺基酸。
我請阿釵，到注射椅就坐。打完Aspegic，她僅轉個身，又坐到診療椅，好像沒打針這回事，面對著我，又開始重複敘述，「醫生啊，我的牙齒緣很痛，痛很久了，都不會好。」我哩咧！不過半秒鐘，她竟然馬上忘記才打了止痛針，難道失憶症有這麼快嗎？她的失智症屬於輕度、中度、中重度，還是重度？我不是腦神經科醫師，也不是精神科醫師，我真的搞不懂。阿釵的兒子，此刻出面解圍，嘴巴說著，「醫生還要看患者，不要干擾人家，我們下次再來好了。」下一秒，他開始唸起咒語，用意念，告訴他母親，「大慈大悲，救苦救難，觀世音菩薩；大慈大悲，救苦救難，觀世音菩薩。神明有包庇，針已經打了，不會痛了，您應該說疼痛沒了，疼痛消失了。」他不僅如此說，還煞有其事地，用雙手，扣成杯狀，輕輕拍打著阿釵的頭頂，好像魔音傳腦，要阿釵自認疼痛已消失，煙消雲散，病魔不再纏身。只見阿釵，被兒子往外拉，她一步三回顧，用哀怨的眼神看著我，似乎訴說著，「我牙齒緣很痛啊！」牙科醫師多次檢查，沒問題，怎還會牙齒緣疼痛呢？我苦惱著，不知道下次要如何面對她。
我曾問過阿釵的兒子，母親的失智症有接受治療嗎？雖然不可能痊癒，至少可以減緩病情逐漸惡化啊。阿釵的兒子斬釘截鐵地說，「有。」還特別找上大醫院的精神科醫師，開了三個月的慢性處方箋，已斷斷續續，連續吃了數年的藥，不過，療效有限，像在吃軟糖，或像在吃維他命，沒多大起色，根本不知道有效或無效。在我請託下，阿釵的兒子拿來大醫院所開的失智症用藥，我核對的結果，除了Exelon，屬於真正的失智症治療劑（Dementia therapeutic agents）外，其他的藥物，大抵是腦代謝改善劑（Brain metabolism strengtherner）、末梢血管擴張劑（Peripheral vasodilators），包括Cephadol、Nicametate、Hydergine、Sibelium、Hodrin、Throne和Trental等，這些藥，在咱診所也是常用藥物，一顆也不少。關於這些失智症藥物，將在下集詳細介紹。（106年11月11日完稿）

白袍診間驚奇 二十、糖尿病大夢魘（下集）

白袍診間驚奇
二十、糖尿病大夢魘（下集）
作者：吳聰賢醫師
上集提到，罹患嚴重糖尿病的阿仁，配合度不良，遵醫囑性差，加上鴕鳥心態，無法接受胰島素注射療法，拒絕繼續接受咱診所的治療，反受三姑六婆所惑，求神拜佛外，還接受中草藥治療，以致血糖極度惡化，破表，飆高到700mg以上。血糖控制不好，併發症一堆，尤其末梢神經知覺受損。某天，在工廠，被鐵屑扎進腳趾頭，沒有感覺，等數天後，紅腫發炎了，疼痛了，還以為工作不小心，無意間扭傷呢。腳趾頭沒接受良好治療，終至腐爛膿瘍，不得不接受趾頭截肢手術。
近一年半的時間，阿仁曾在咱診所，斷斷續續接受糖尿病治療，因固執，執迷不悟，屢勸不聽，服藥不規則，加上飲食和運動均失敗，以致治療成效不彰，建議可能需胰島素注射，他拒絕，以致從咱診所失蹤，再也沒來就診。當初，多渴、多尿，不知有多久了，阿仁不以為意；即使，人憔悴消，瘦了，體重直直降，阿仁還是不當一回事，直到老婆發現尿桶螞蟻很多，逼迫他就醫，才發現有糖尿病。初到咱診所時，飯前血糖4、5百，飯後血糖5、6百以上，糖化血色素也飆過9、10，已經是蠻嚴重的病患了。咱診所前輩醫師，及糖尿病衛教師、營養師，均苦口婆心，不斷叮嚀，加強輔導，阿仁仍我行我素，言者諄諄，聽者藐藐，飲食不節制，運動沒恆心，服藥不配合，血糖控制豈能順利？猶如緣木求魚，難矣。
視病猶親，為了病患，咱診所費盡心思，千辛萬苦，絞盡腦汁，多次換藥，各類口服糖尿病用藥，幾乎悉數用上了，包括Novonorm、Euglucon、Glumed、Metformin、AnsuresER、Actos、Diabecon、Glucovance、Acarbose、Galvus等。這些藥，將在本集作詳細介紹。或許，你會說，是噱頭，何須用到這麼多種藥？30幾年前，不外Euglucon和Metformin，再加上胰島素，不也把患者血糖控制得服服貼貼嗎？不，時代不同了，藥物研發進展迅速，後面的藥物介紹，將發現，有甚多不同作用機轉的新藥出現。
除了藥廠研發新藥外，有不少情況，是因應患者主動要求而換藥的。舉例來說，高燒、喉嚨痛，扁桃腺又化膿的患者，抗生素是必要的，會給予Keflex或Amoxicillin，但患者會自作主張，將Keflex或Amoxicillin丟進垃圾桶，因患者認為膠囊藥劑「較散」，對身體不好。另外，綜合感冒藥PPC，含有Acetaminophen 200mg、Ethoxybenzamide 160mg、Chlorpheniramine 2.5mg、Methylephedrine 8mg、Caffeine 25mg、Dextromethorphan 10mg，具有解熱鎮痛、抗組織胺、支氣管擴張、提神、鎮咳等作用，也因是膠囊，也有類似的下場，因「較散」被丟進垃圾桶。
依據作用機轉，口服糖尿病藥分成六類。第一類，Sulfonylureas，中國大陸譯為磺酸脲類，台灣則譯為硫醯基尿素類，細分成第一代和第二代兩種，但第一代已不再使用，退出市場，僅剩第二代在使用，包括Euglucon和Glumed等。第二類，Meglitinides，美格替耐類，包括Movonorm。第三類，Biguanides，雙胍類，包括Metformin。
第四類，Thiazolidinediones，硫氮烷二酮類，包括Pioglitazone（Actos）和Rosiglitazone等，此類藥劑，簡稱胰島素增敏劑，能增強外圍組織，如脂肪與肌肉組織，對胰島素的敏感性，只要低濃度的、少量的胰島素，就能輕鬆地，讓葡萄糖進入組織細胞裡，降低血糖，也增進葡萄糖的利用。其實，硫醯基尿素類的Euglucon、Glumed（Amaryl），和雙胍類的Metformin、Ansures ER，也有類似作用，但三者的作用機轉是否相同，我不知道，已超出我的能力範圍。此第四類藥劑，咱診所也有進藥，就是Actos，蠻常看到前輩們使用。
第五類，Glycosidase inhibitors，醣苷酶抑制劑，包括Acarbose。口腔唾液腺分泌的澱粉酶，可以將大分子的澱粉，分解成較細分子的澱粉，所謂的低聚糖；胰臟分泌的澱粉酶，也是將大分子的澱粉，分解成低聚糖；小腸分泌的醣苷酶，則將低聚醣分解成葡萄糖，然後吸收進入血液，構成了血糖，而醣苷酶抑制劑可以，可逆性、競爭性地，抑制醣苷酶的作用，也就是延緩低聚酶分解成葡萄糖，以致減緩飯後血糖的升高。從作用機轉看來，Acarbose無關胰島素分泌，也無關胰島素敏感度和葡萄糖新生，幾乎絕對不會造成低血糖，事實也是如此，這是它極大的優勢。當然，成效有侷限，常須併用其他藥物。
第六類，Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor，中國大陸譯為二肽基肽酶抑制劑，台灣則譯為雙基胜肽酶抑制劑，簡稱DPP-4抑制劑，是新一代的抗糖尿病藥，包括Galvus。當進餐後，小腸會分泌腸泌素（Incretins），腸泌素分成兩種：GLP-1（Glucagon-like-peptide-1，類胰臟升糖激素肽-1）和GIP（Glucose-dependent-insulinotropic polypeptide，葡萄糖依賴性胰島素刺激多肽），GLP-1和GIP，皆可使胰臟beta細胞內的C-AMP增加，促進胰島素（insulin）的合成和分泌，以致降低血糖；GLP-1亦可抑制胰臟alfa細胞分泌升糖激素（glucagon），減少肝臟葡萄糖的生成（gluconeogenesis），以致降低血糖。此兩種腸泌素遇到DPP-4，馬上被分解成無活性的產物，所以，DPP-4抑制劑在於抑制DPP-4，以增進腸泌素的活性，促進胰島素分泌，減少升糖激素的分泌，來達到控制血糖的目的。
第一類硫醯基尿素類，常見的是Euglucon；第三類雙胍類，則是Metformin，此兩種藥，我比較熟悉，一般臨床醫師也熟悉，早期，可以說是糖尿病的第一線藥物。近40年前，先母，60餘歲，罹患糖尿病，就是先使用這兩種藥物；晚年，血糖控制不了，65歲以後，經醫師建議，才改成胰島素注射。然而，胰島素注射最大風險是低血糖，曾多次低血糖，其中兩次，睡夢中昏迷，急送急診室。民國88年12月24日，耶誕節前一天中午，午睡中，再次昏迷，急送醫。這次，不再是低血糖昏迷，而是腦幹栓塞昏迷，隔天中午回家，永遠不再醒過來。18年過去了，我一直無法忘懷，怎會如此？血糖控制得超低的，怎還會腦栓塞！感懷在心，淚滿襟。
當年，可供選擇的藥物不多，醣苷酶抑制劑還在渾沌當中，極少醫師使用；DPP-4抑制劑還在實驗室，仍不見蹤影呢。晚近，新一代的胰島素，種類繁多，五花八門，會讓醫師做足功課，還用得膽戰心驚。至於我，仍須克服忐忑不安，盡量去認識它們、掌控它們，以備不時之需。
以下，針對上述藥物，做個別介紹，有助於個人的熟識，加強記憶；也讓不是本科系的，如婦產科、外科系的醫師們，有機會溫故知新。
Euglucon 2mg，學名Glibenclamide（Glyburide），屬於第一類第二代硫醯基尿素類，此類藥劑兩大作用機轉：一者，刺激胰臟beta細胞分泌胰島素。二者，增加周邊組織細胞膜上胰島素接受體的敏感度，促進葡萄糖進入周邊組織細胞內。起始作用時間為口服後3小時，持續作用時間為15小時，幾乎可以涵蓋三餐，所以一天只要服用一次。「常用藥物治療手冊」記載，「應於飯時、飯後馬上服用」，但是，依據起始作用時間估算 ，應於飯前半小時就服用，才顯得合理。
Glumed 2mg，另一商品名Amaryl，學名Glimepiride，也是屬於第一類第二代硫醯基尿素類，作用機轉如上述，刺激胰島素分泌、增加胰島素敏感度。同Euglucon，也是一日服用一次，於早餐前服用。與Euglucon相較，本品具有較高效率的血糖控制，且於較低的空腹胰島素值，即可達到有效控制血糖，所以，近來，Euglucon已逐漸被Glumed所取代。
Novonorm 1mg，另一商品名Supernide，學名Repaglinide，屬於第二類美格替耐類（Meglitinides）藥品。本品為新型、短效、口服的促進胰島素分泌劑，可刺激beta細胞分泌胰島素。其作用機轉不同於Euglucon和Glumed，具有不同的標的蛋白質，從而關閉beta細胞膜上的ATP-dependent potassium channels，促成beta細胞去極化，開啟calcium channels，增加calcium influx，終致beta細胞釋出胰島素。依照用餐時間，一天服用三次，口服30分鐘後，便出現促進胰島素分泌的效果。投藥方式，一般為飯前15分鐘，但可改變成飯前30分鐘，或給藥後立即用餐。因屬於短效的，特適合用餐時間和飯量不穩定的老年人，可以隨時調整劑量。
Metformin 500mgs，學名為Metformin HCl（Dimethylbiguanide），其他商品名包括Glucophage、Glibudon，屬於第三類雙胍類藥劑。三大作用機轉：一者，抑制腸道吸收葡萄糖。二者，增加周邊組織葡萄糖的利用。三者，抑制肝臟葡萄糖新生作用（Gluconeogenesis）。此三者之作用機轉，詳細資料闕如。關於增加周邊組織葡萄糖的利用，是否就是增加細胞膜上胰島素接受體的敏感度？我不知道。本品三餐服用，一天三次，飯中時服用。
Ansures ER（Extended Release，緩釋型），其成分就是Metformin，但劑型不同，屬於緩釋型，也就是長效的Metformin，不必一天服用三次，只要一天服用一次即可。一般患者，不會去注意劑型和劑量，只會關心到底吃了幾顆藥，吃越多顆，表示病情越嚴重，這不是患者所願意的；如果，從一天吃三次三顆藥，改成一天吃一次一顆藥，患者會很高興，表示病情有進步，病況減輕了，會手舞足蹈，遵醫囑性會更強，配合度會更高，所以，逐漸用Ansures ER取代Metformin。數天前，我開出Metformin 1#TID，馬上接到藥局藥師電話，請我改成Ansures ER1#QD，因Metformin沒進貨了。
Actos 30mg（Glitis）、Actos15mg（Glitos），不同劑量，卻有不同商品名，這是少見的例外。學名是Pioglitazone，屬於第四類硫氮烷二酮類藥劑，兩大作用機轉：一者，胰島素增敏劑。二者，抑制肝臟葡萄糖新生作用（Gluconeogenesis）。本品每日服用一次，飯前或飯後服用均可。
Diabecon，屬於複方藥，包含Actos 15mg、Metformin 850mg，分別屬於第四類硫氮烷二酮類藥劑，和第三類雙胍類藥劑，兩者作用機轉幾乎相同，都是胰島素增敏劑和肝臟葡萄糖新生作用抑制劑，為何不是互補關係？為何組成複方？我不懂，或許有其作用吧。
Glucovance，也屬於複方藥，包含Amaryl 2mg、Metformin 500mg，分別屬於第一類硫醯基尿素類藥劑，和第三類雙胍類藥劑，兩者作用機轉有些差別，Amaryl主要屬於胰島素分泌劑，Metformin主要屬於胰島素增敏劑，兩者作用機轉互補，組成複方容易理解。此兩種複方藥，Diabecon和Glucovance，所含的Actos、Amaryl，都是長效的，一天服用一次；但是，Metformin則是短效的，一天服用三次，服用次數不同，如何搭配？所以，我懷疑此Metformin，應該如同Ansures ER，是採用緩釋型的，表示廠商製作劑型，有其根本技術在。
Acarbose 50mg，是學名，商品名包括Carlipin、Glucobay，屬於第五類的醣苷酶抑制劑，其作用機轉明確，前面分類時，已有詳述，不再重複。本品因延緩葡萄糖吸收，故有減輕體重的優勢。本品必須在三餐前，以少量開水，整顆吞服；或於用餐時，與前數口食物，一起咬碎吞下。一天三次，照三餐服用。本品對孩童及青少年的藥效及耐受性資料不足，故不使用於年齡小於18歲者。
Galvus 50mg，學名Vildagliptin，屬於第六類的DPP-4抑制劑，其作用也相當明確，前面分類時，已有詳述，不再重複。本品不是第一線糖尿病用藥，僅宜用於已使用Glumed、Metformin、Actos，但血糖控制仍不佳者。一天兩次，早晚各服用一顆，共100mg；如果與Glumed併用，每日一次，早上服用。或許，可以和Glumed、Metformin併用，組成三合一口服藥，今臨床醫師蠻常如此使用，且安全性與療效沒問題，但藥物治療手冊強調，「目前尚未確定相關的安全性及療效。」此表示，尚未有實證醫學證據。如果，飲食、運動外，再加上胰島素注射，仍無法控制血糖，則適合與胰島素合併使用；亦可同時併用或不併用Metformin。
102-104年，這一年半期間，阿仁在咱診所的糖尿病用藥，全部介紹完畢，為方便各同行前輩們回憶，用另一種方式整理如下。
一、胰島素分泌劑：Euglucon（短效）、Glumed（Amaryl，長效）、Novonorm（Supernide，超短效）、Galvus。
二、胰島素增敏劑：Actos、Euglucon（短效）、Glumed（Amaryl，長效）、Metformin（Glucophage，短效）、Ansures ER（長效）。
三、葡萄糖新生抑制劑：Metformin（Glucophage，短效）、Ansures ER（長效）、Galvus。
四、醣苷酶抑制劑：Acarbose、Metformin（？）、Assures ER（？）。
五、DPP-4抑制劑：Galvus。
結尾。104年，阿仁離開咱診所，拒絕正統的醫療，其原因有四：一者，配合度不好，遵醫囑性差。二者，血糖控制不好，常調整藥物和劑量，失去了信心。三者，沒有勇氣面對，可能須長期注射胰島素的結局。四者，鴕鳥心態，求祖傳偏方，欲一勞永逸，卻有如向鬼求藥帖。據阿仁老婆說，阿仁在市場上，聽賣菜的三姑六婆介紹，專程開車，千里迢迢，前往台南鄉下，尋上某民宅，求得祖傳秘方，專治糖尿病，保證痊癒的中草藥粉，郎中還信誓旦旦說，無效退錢。每月去一趟，拿一個月份的藥粉，要價一萬二，等於一天400元，連續去了一年多，花掉近20萬。花錢事小，傷身事大，以致下肢知覺喪失，換得腳趾頭截肢的苦楚。此類中草藥粉，我習慣謔稱「龍眼粉」。
阿仁在彰基截肢，住院七天，敗血症控制下來後，出院回家，醫師叮嚀在住家附近，咱診所換藥，然後，固定時間再回診，所以，阿仁每天到咱診所換藥。阿仁老婆說，原本，糖尿病也想在大醫院拿藥，沒想到很麻煩，還要轉掛內分泌科門診，轉來轉去，掛號費要花雙倍的錢，還浪費很多等待的時間，後來，決定在咱診所拿藥了。目前，使用Glucovance 1# BID，前面說明已提過，它屬於複方藥包括Amaryl 2mg和Metformin 500mg。文章尾聲，祝福阿仁糖尿病控制順利成功，併發症減到最低。要記得，是控制順利成功，不是順利痊癒。
文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，42篇文章。又張貼「白袍診間驚奇」，17篇文章，敬請不吝賜教。（106年11月8日完稿）

白袍診間驚奇 十九、糖尿病大夢魘（上集）

白袍診間驚奇
十九、糖尿病大夢魘（上集）
作者：吳聰賢醫師
診間門被推開，大大的打開，一票人近來，最前面是50餘歲男性，走路一拐一拐的，應該是患者，後面緊跟著老婆和四名兒女。老婆比男人高大壯碩多了，輕輕攙扶著男人，充滿疼惜的表情，擔心男人摔了、跌了。男人坐下後，我盯著他的左腳，問哪裡不舒服。男人穿著藍白拖，左腳板前端明顯紅腫。男人不發一語，茫茫的眼神望著我，似乎聽不懂我的問話，重聽嗎？自閉嗎？智障嗎？說不上來的怪怪的。
身旁的老婆，等不及似地，不等男人開口，直接替男人回話，「三、四天前，工廠上班時，不小心左腳扭到，應該是扭到，等下班後，才去國術館看病。貼了幾天膏藥，反而越貼越嚴重，所以來這裡照個X光，看看是否腳趾頭脫臼或骨折。」咱診所有X光機，以致引來不少要求照X光的患者，也造成健保核刪的問題，損失慘重，是咱診所一大困擾。得知此訊息後，我學到前輩的說詞，「X光照出來有問題，由健保給付；如果沒問題，則須自費。」此說詞有用，常能擋下不需要的X光檢查。
上週，診間來了一位年輕患者，二十歲上下，機車族，他騎機車，被轎車從後面撞上，手足多處擦傷，右肩也有挫傷，並無脫臼或骨折現象，卻執意右肩要照X光，我搬出上說詞，仍阻止不了他，因醫藥費是對方負擔，他不需自掏腰包。結果，如預料的，X光檢查正常。也是上週，有一位患者更離譜，因小便疼痛，尿解不出來，三天前本診所就醫，前輩看診，X光檢查診斷為尿路結石，三天用藥後，病情有改善，尿較能解出來，但仍疼痛，自承還未解出結石，要求再次照X光。我從電腦，調出他三天前的X光片，蠻典型的尿道結石，一顆石頭正好卡在尿道。我告訴患者，「不用再照X光，石頭卡在尿道，離尿道口不到1.5公分，多喝水，再努力一下，石頭可能尿出來。」患者不甘願地辯駁，「再照一張X光片吧，看結石有沒有再往下掉些。」我說出上說詞，不管患者高興或不高興，才勉強堵住他的嘴巴。
這時，我的說詞改成，「X光照出來，結石不見了，健保給錢；如果結石還卡在尿道，則由您花錢。」避免患者需索無度，這類健保給付或自費的說詞，不是咱們首創，各醫院早已通行數年，最典型的例子是IVIG（免疫球蛋白）。當家長心急如焚，慌慌張張地，將嬰幼兒送往大醫院急診，醫師告知罹患腸病毒重症，並上傳染病通報網通報，且告知衛生單位後，家長都會要求施打IVIG。IVIG價昂，加上一次可能施打近十瓶，花費近十萬，如果疾管署審查不符腸病毒重症條件，或施打時機不符，IVIG健保可能不給付。醫師為了應付家長需索，也防範無法預料的醫療糾紛，都會同意施打，但須先繳費，並告訴家長，「健保同意給付，則退錢；若不給付，則算自費。」當然，退與不退間，會折衝把個月以上。經濟不寬裕者，要借錢買藥，還要忐忑很長的時間，才能放下心中大石。
口說無憑，自費或不確定的自費，都要簽上字據，免得後面反悔，有理說不清。僅口頭同意，後來發生反悔的案例不少，三年前，我退休前兩年，有民眾投訴1922，疾管署的「防疫專線」，說彰化某醫院，「不給公費克流感，反叫患者自費。」疾管署轉給衛生局，讓衛生局處理。疑難雜症，都是科長的責任，我樂於介入調停。我即刻電話雙方，了解結果，原來是，疾管署已發函各衛生局，各衛生局也函轉轄區合約醫療院所，自某月某日起，開放公費抗病毒藥劑的條件，其中一個條件是，「家中一人罹患流行性感冒，其他家人亦發病者，體溫超過38度」，就可以給公費克流感，患者不需自費買克流感。
克流感不便宜，一盒十顆膠囊，每膠囊75mg，早晚服用一顆，共服用五天，疾管署批購價一顆85元，一盒就是850元。醫院私下進貨，價錢較高，賣給患者是1200元，或更高。因該醫院醫師不清楚開放條件，家中第二個病患爸爸，及家中第三個病患哥哥，也讓他們花了2400元，自費購買克流感。金錢不是大事，卻也不是小事，雙方堅持，互不退讓的情況下，大刀闊斧，半小時內，我折衝出結果，「爸爸的克流感退錢，因爸爸有簽同意書；哥哥部分，則退還1200元，因哥哥沒有簽同意書。」我對該醫院院長多說了一句話，「如果不退錢，我馬上移給醫政科，裁罰。」應該不是裁罰的問題，而是看我的面子，我是科長，也是醫師，還是他的學長。此自費案，在各退讓一步，雙方皆大歡喜的情況下，順利落幕和結案。
由老婆和四個子女陪著看診的男人，53歲，名叫「阿仁（化名）」。醫者，視病猶親，我彎下腰，不嫌棄，也不嫌髒，我撫摸他的左腳，邊按壓，邊問他，痛不痛？他眼睛不再茫然，只露出痛苦的表情，仍不說一語，反而是他的老婆，幫他喊痛，「醫生啊，小力點，會痛啊！」十幾年外科臨床經驗，我對自己的雙手蠻自負的，我不再對患者說話，轉頭面向他老婆，很自信地說，「我給您掛保證，我檢查的結果，腳趾頭等處，都沒有脫臼或骨折，不用照X光，照了等於白照。」他的老婆應也知道，僅是扭傷，不可能脫臼或骨折，不好意思堅持。
不過，我仍遲疑著，有些心虛，僅是扭傷，且已三、四天了，應該逐步消腫，不可能又紅又腫啊？雖然不是痛風好發部位，我一邊查詢他的既往病歷，一邊隨口問道，「曾患過痛風嗎？」也是老婆代為回答，沒有。沒有痛風病史記載，但我查到他有糖尿病史，且蠻嚴重的，飯前血糖曾飆到4、5百，飯後血糖更不用說了，大抵5、6百以上，糖化血色素更超過9，當然，小便微量白蛋白已出現，視網膜也已有病變等等。民國102-104年間，在咱診所，斷斷續續接受治療，不挺配合，自104年後，不知何故中斷了，或許轉往大醫院治療了吧。
咱診所，以診所水平來說，可算一流的，院方積極經營，服務品質和醫療水準，都是頂尖的。院方很努力提供各類服務，除社區群體醫療外，如糖尿病、高血壓、慢性腎臟病等疾病之照護網，每週有營養衛教師駐診，每半年辦理大型活動，有眼科醫師提供視網膜檢查等。當然，也極力配合國健署政策，鼓勵戒菸，積極辦理戒菸門診。總之，院方的積極度，有目共睹，讓我這個遠離臨床20載的醫師，有若曹雪芹筆下的劉姥姥入大觀園，多的是驚喜和驚訝，害得我不敢停下腳步，不敢多做喘息，意欲加緊腳步學習，以便趕上眾前輩的步伐。學習是辛苦，卻是快樂的，因有著難以言喻的成就感。我不禁讚嘆自己命好，遇到貴人，在遲暮之年，竟有此機遇，讓自己成長，也貢獻所學。感恩。
我故意問患者老婆，「糖尿病蠻嚴重的，目前在哪家醫院治療？」我估計應該在大醫院，不是彰基，就是秀傳，沒有大醫院大牌醫師，是無法罩住醫囑性差的患者。當患者老婆回答後，我傻眼，整個人都懵了，「血糖一直控制不下來，換了好幾種藥，結果都一樣，後來，醫師建議施打胰島素，我老公嚇壞了，打了胰島素，不就一輩子停不下來？所以改換中醫治療，目前，吃中藥丸。」她老公嚇壞了，我可嚇死了！我曾遇過某個糖尿病患，一心一意相信中藥，持續吃六味地黃丸，也不作各類血液、生化檢查，管它的血糖、糖化血色素、肝腎功能，更不管它視網膜、心血管、腦血管等病變，結果很慘，冠狀動脈硬化引發心肌梗塞，接受冠狀動脈繞道手術；視網膜病變，多次接受雷射手術；搞到後來，腎臟也衰竭了，每週三次接受血液透析。最後，心血管疾病猝死，享年59歲。
醫者仁者心，我告訴他們這個案例，請不要懷抱鴕鳥心態，糖尿病雖是人生的大夢魘，卻是可控制的，只要接受醫囑，好的順從性，好的治療，日子也可以過得健康平安的。患者默然，又是那茫茫的眼神，不發一語，全然不表示意見；至於患者的老婆，則露出尷尬的笑容，顯示不置可否的表情。每個人都一樣，都是執迷不悟的，不見棺材不掉淚，不到黃河心不死，我的衛教應該是「狗吠火車」，全然「不睬工」。不過，我仍盡醫師的責任，患者削瘦，肯定血糖控制不好，「糖尿病併發症很多，死亡率也高，外傷更不易痊癒，不要輕忽它，還是要去醫院看醫生吧。」
我一邊鍵打阿仁的處方箋，給三天消炎消腫止痛藥，不外Ibuprofen、Transamin、Suton和Epilon，並叮嚀左腳抬高，以及三天後，繼續門診追蹤。我另一邊回顧阿仁的病歷，因服藥順從性差，血糖控制不好，發現他的糖尿病用藥種類蠻多，也蠻複雜的，超出我的學識範圍，讓我大開眼界，不禁大嘆，人外有人，天外有天。我把阿仁的用藥，依序抄錄如下，給自己學習的機會。Novonorm、Euglucon、Glumed、Metformin、Ansures ER、Actos、Diabecon、Glucovance、Acarbose、Galvus等，幾乎各種類別的口服糖尿病藥都用上了。30、40年前，糖尿病用藥，除了胰島素注射外，口服藥大抵是Euglucon和Glucophage，然而，時代更迭，醫藥發達，新藥不斷研發，讓我惴惴不安，眼花撩亂，開了眼界。
咱診所前輩們，沒有內分泌專科醫師，僅有腎臟內科、泌尿外科和家醫科專科醫師，卻勇於學習和嘗試，關於糖尿病治療方面，各類別的治療用藥，不顧成本，不故步自封，無不全然引進，務必提供患者最好和最新的治療。所以，用藥五花八門，繽紛多彩，令人目不暇給，害我一個頭兩個大，不知如何是好。還好，前輩不藏私，給我甚多支持和指導，還安排藥廠業務代表到咱診所上課，不勝感激。比如，有一新研發的注射用藥，上市才半年，只要患者在家，每週自行施打一次即可，不擔心低血糖的併發症，咱診所已經引進，開始使用了。
上述口服糖尿病藥，將在下集作探討。提到回顧病歷，不禁想起三天前的場景，不僅是難堪，且是鐵血的教訓。有個家屬，在診間大聲質疑，「健保署不是說，可以搜尋其他醫院所開出的處方嗎？你怎沒搜尋？結果所開的藥，竟然跟其他醫院開的完全一樣！」事情經過是，某老年病患，88歲高齡，坐輪椅，女兒和外籍看護工推著進來，有失智和癡呆情形，主訴頭昏、倦怠、便秘和輕度咳嗽，我依照前面處方，靜脈注射，打了一支針，並給了三天藥，包括Cephadol、Sibelium和Nicamate，無外腦部代謝促進劑，和末梢血液擴張劑。結果，三天後，女兒質疑我開的藥，竟跟彰基開的藥一模一樣，有開藥等於沒開藥。
我被家屬質疑，滿臉羞愧，吱吱唔唔地，無地自容，不知如何回答。健保卡已有此功能，插入讀卡機，可以搜尋他家醫院的處方，可惜診間無此讀卡機，僅能從電腦搜尋自家的處方，無法顯示他家醫院的，我被罵得理所當然，也被罵得莫名其妙。家屬高規格要求，我只能搖頭嘆息，徒呼負負，我真的不容易做到。不能做到的原因有二，一者，時間不足；二者，知能不夠。前者，如果他家醫院的治療紀錄也要回顧，肯定沒有充裕的時間，一個診次，三個小時，應看不到十個患者，其餘三、四十個患者，久候不到，豈非要暴動了？後者，科別不同，專業有別，加上藥學知能有限，何況商品名項無限多，查藥品手冊，會查到滿頭大汗，和心慌意亂啊。這時，跟診護士幫我解圍，「除非是慢性長期處方箋，才有可能，若是最近的處方，有時間落差，少者一個月，健保署還來不及，將各家醫院資料放進健保卡裡。」
三天後，我沒等到阿仁再來，等阿仁再來時，已是兩週後了。原來，阿仁沒照到X光後，仍認定是扭傷，還是繼續到國術館就醫。關於X光問題，我要承認自己疏忽，擔心健保核刪，我避免輕易照X光，其實，除了外科醫師的雙手，X光也是很好的診斷工具，價錢又便宜，應該多加利用才是，健保署不該動不動就核刪，何況，沒有哪位患者願意，無緣無故暴露在X光下啊。年輕時，在大醫院擔任住院醫師，有患者掛泌尿科門診，欲語還休，吱吱唔唔說不清楚，X光一照，竟然發現近40公分長的保險絲，纏繞在膀胱裡。還有另一名個案，掛大腸直腸科門診，也是吱吱唔唔說不清楚，也是X光一照，發現拳頭大的玻璃杯，被硬塞進患者自己的肛門裡。人是莫名其妙的動物，跟動物一樣，半斤八兩，X光一照，好的診斷工具，竟能發現莫名其妙的事來。
阿仁在國術館就醫，越醫越大支，竟然腫得更厲害，還發高燒，甚至語無倫次，家屬才真的嚇壞了，連夜送往醫學中心。在急診室，血糖機一測，乖乖！竟然當機，測不出來，因血糖機的測量極限是600mg，後來，抽血送檢，報告出來是780mg。左腳不只紅腫，還嚴重化膿，形成膿瘍，讓人欽佩的，急診醫師竟然知道，要安排照X光，才發現有一小段鐵屑，約2-3mm，插在第二根腳趾頭，難怪會發炎和化膿。原來，患者是嚴重糖尿病患，末梢神經已受損，鐵屑插進肉裡，他根本沒感覺，不知道有異物，等發炎紅腫了，還以為自己扭傷呢。
阿仁緊急住院，也連夜安排，送進開刀房進行手術，原本是切開引流和清創，因傷口腐爛嚴重，難以治癒，在家屬同意下，第二根腳趾頭全截肢了。因糖尿病和敗血症，阿仁在醫院住了一星期，血糖穩定了，燒退了，白血球下降了，才平安出院。出院時，醫師給了五天藥，囑咐到地方診所換藥，五天後再回診。阿仁重新回到咱診所換藥，經詢問後，阿仁的老婆才一五一十，告訴我整個過程。好家在，阿仁的老婆蠻客氣的，不像她外表的高大強悍，沒有質疑我不同意照X光，害得阿仁因膿瘍而截肢，還比手畫腳，仔細描述那鐵屑有多長、有多尖。
我不禁欽佩那位急診醫師，比我高竿，比我有概念，有足夠的臨床經驗，知道要照X光，才發現那根鐵屑，才了解整個病因的來龍去脈。如前面所述，糖尿病患者，血液中過剩的葡萄糖，和蛋白質結合，形成有害的糖化終產物，堆積在血管壁上，讓血管硬化和阻塞，尤其是提供神經營養的細小血管，以致末梢神經受損，失去知覺，腳底受傷也不覺得疼痛。阿仁就是如此，腳底鐵屑穿刺傷全然不知，還以為僅是扭傷而已，也害得我被誤導。從阿仁這個案例，我學到了鐵血教訓，謹提供其他臨床醫師們參考，往後，知道如何防範未然，避免重踏覆轍。（106年11月3日完稿）

十八、走不出的吸毒人生（下集） 作者：吳聰賢醫師

十八、走不出的吸毒人生（下集）
作者：吳聰賢醫師
上集提到，阿枝阿嬤，彰化鄉下人，65歲，有個兒子，不學好，國中輟學，流連廟宇，混幫派，舞刀弄棍，從圍勢、討債、勒索、販毒等，胡作非為，連自己也染上毒癮，終被警方掃黑掃毒查獲。送少輔院時，檢查得知，因共用針頭，感染愛滋病。少輔院管教數年後，兒子送回家鄉，但仍受不住毒癮的誘惑，特別是心理的戒斷症候群，又開始接觸海洛因，以致一發不可收拾，每日睜開眼睛，就是耙錢買毒。
空屋鐵捲門被撬，田間馬達被竊，馬路邊水溝蓋不見，都是阿枝兒子所為；至於家裡值錢的東西，金銀首飾、電視、電鍋、機車、腳踏車，都被他盜賣，一分一毫，換錢買毒品。當然，也常向家人伸手要錢，不給，就暴力相向，阿枝和自己老公，即常被打得鼻青臉腫，不然就是奪門狂奔，久久不敢回家。某次，向阿枝要不到錢，遷怒阿爸，棍棒齊飛，甚至掄起鋤頭，向阿爸打來，阿爸悲恨之下，失望之餘，投大肚溪自盡。阿枝的三女兒，看不下家裡的沉淪，經濟拮据，家徒四壁，阿母終日以淚洗面，悲痛之餘，毅然決然，犧牲自我，跳入苦海，淪落為酒家女。
家裡幾近分崩離析的當下，阿枝向衛生單位求援，衛生單位早已蓄勢待發，正好適時介入，將阿枝的兒子轉介替代療法機構，彰化縣內的某醫療院所，接受美沙冬口服藥物治療，同時，也接受愛滋病診療。好景不常，平靜的日子一年不到，某日，經朋友蠱惑，相聚施打四號，當場被警方查獲，以致送往監獄收容戒治。我退休前幾年，至少有七、八年，每年底，縣府自購的流感疫苗有剩餘，當年度的疫苗，當年度有效，為避免浪費公帑，我會帶領鄰近衛生所護理同仁，前往監獄施打疫苗，專門收容愛滋病患的監舍，當然也是施打對象，我會進去施打，也順便探望阿枝的兒子。
監獄人滿為患，七成以上都是毒癮個案，雖然失去了自由，但對阿枝的兒子來說是好的，15歲就開始接觸毒品，讓他接受法律制裁，接受感化和教誨，對毒癮的控制有正向作用。我也告訴阿枝，天下父母心，對骨肉是不會死心的，在監獄，有良好的管理，也有合約醫療院所入駐，愛滋病有感染科專科醫師照顧，不用擔心健康問題。因愛滋病患的醫療費用，逐年龐大，主要原因之一，法務部矯正署無力負擔，後來，於數年前，政策改變，入監個案的健保身份，不因入監而被取消，反隨著個案服刑，也帶入監獄，因此，受刑人都有健保身份，受健保福澤保護，對愛滋病患是一大恩澤。
愛滋病患的醫療費用，確實龐大，不僅矯正署無法負擔，連疾管署也消受不起，幾乎要關門大吉了。愛病患的醫療費用，包括雞尾酒式療法等，原本由疾管署公務預算支付，105年就花掉了32億，經費嚴重枯竭，難以應付，其他的傳染病防治，如結核病、新型流感、新興傳染病等，及常規疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗等，豈非兩袖清風，要喝西北風，不用玩了？當然不行啊！不得不，只得更改政策了。
「106年2月3日以前，符合輔助對象之愛滋感染者，均有疾管署編列公務預算補助醫療費用；106年2月4日起，符合疾管署補助對象之愛滋感染者，確診開始服藥2年內，醫療費用由疾管署支應，2年後則由健保給付。」也就是說，108年2月4日以後，愛滋感染者的醫療費用，由健保總額裡頭去支應。愛滋感染者一片譁然，這是正常反應，但對愛滋感染者來說，影響大不大？或許有部分負擔的問題，目前門診是50元，住院則負擔較重，大抵是總額的5%，但醫藥費總是有人支應，不用太操心。官方統計，一名愛滋感染者，一年醫藥費要花掉20萬；學者估計，一名愛滋感染者，一生則要1400萬。
至於醫界呢？總額被稀釋了，點值也稀釋了，一點不是1塊錢，也不是0.94、0.93元，可能掉到0.9元以下，甚至掉到醫界生存門檻的0.85元，收入減少了，醫界有抗爭嗎？抗爭無用，懶得抗爭，何必多此一舉？其實，醫界也不太操心，怎說？健保總額不足，二代健保撐不下去，不就來個三代健保或四代健保嗎？不調整費率的情況下，讓有錢人多負擔，也說得過去，何況，有錢人也不敢聲張或喊冤，多丟臉，也暴露自己身價，哪敢？健保是德政，世界奇蹟，全球典範，滿意度最高，不管誰執政，絕不敢讓健保關門大吉的，不是嗎？
疾管署除了上述政策，還附帶其他政策，造成不少抨擊和討論。「非屬疾管署補助對象之外籍感染者，自106年2月4日起，其確診在台開始服藥2年內，醫療費用應自行負擔；若有健保身份，醫療費用則由健保給付，部分負擔亦比照健保就醫，應自行支付。」也就是說，包括外籍勞工、外籍學生、外籍配偶及依親等外籍人士，先自付2年醫藥費用，往後就能由健保買單了。眾人的抨擊重點是，往後，台灣將成為愛滋病的天堂，世界各地的愛滋感染者，會藉由同性婚姻合法化，以結婚為訴求，輕易進入台灣，也分享台灣的健保福利。是真的嗎？
106年5月24日，台灣同性婚姻釋憲案結果出爐，大法官作出748號解釋令，正式宣告現行「民法」中「不允許同性婚姻」，與「憲法」第22條「保障婚姻自由」意旨相牴觸，構成違憲。所以，立法院應於2年內，依據此解釋令，完成相關法律的修正或制定。各位兄弟姊妹們，毫無疑義地，又是2年，108年5月24日，台灣幾乎跑在世界前端，立法院有得忙，應也忙得不亦樂乎吧？同志婚姻法將在台灣合法化，男男可以成為合法夫妻，女女也可以成為合法夫妻，甚至合法收養子女，或人工受孕生下子女。超偉大和厲害的，台灣很先進，在我生之年，還能看到此奇景，感恩喔，榮幸喔。
同性婚姻不是我討論的重點，不予置評，我的重點是，台灣將成為愛滋病的天堂嗎？依據疾管署的解釋，台灣跟世上某些國家比較，台灣門檻算是高的，2年的自付醫療費用，約40萬新臺幣，就是一個很大的門檻，還說，另有健保門檻，你認為呢？依據疾管署附帶說明，外籍勞工入境，受聘雇當日起，即具有健保身份，至於外籍學生、配偶和依親者，只要居留超過六個月，照樣即具有健保身份。可見，健保身份不是門檻，熬過那2年，自然也涵蓋那6個月，必然能取得健保身份。各位兄弟姊妹們，如果你是二代健保受害者，給你句鼓勵的話「施比受有福」，不要去斤斤計較啦！我呢？行將就木之齡，豈會計較？
愛滋感染者，八、九成，不是同志族群，就是毒癮個案。截至106年6月，疾管署的統計，本國籍感染人數3萬4778人，外國籍人士1085人，合計3萬5863人，均具有中華民國籍。阿枝的兒子，屬於毒癮個案，愛滋部分，有健保罩著，配合公衛管理和醫師診療，不用擔心；毒癮部分，配合公衛和醫療，有清潔針具和替代療法保護，也不用擔心。同志愛滋感染者呢？愛滋部分，也照樣有健保罩著，不用擔心；但同志的性和感情部分，除了衛教宣導，鼓勵ABC（Abstain禁慾、Be faithful忠實性伴侶、Condom保險套）外，似乎著力有限，否則那會有10月20日凌晨，台大校園潑酸刀砍殺人案，造成一死、一重傷、兩輕傷的慘劇？衛教成效存疑喔。好像同志愛滋感染者奧援較少？錯！不見得。
同志族群，不僅學歷、經歷、經濟，連成就都遠高於毒癮者，尤其演藝、藝術、文創等，更是人才濟濟，對社會有正面貢獻者，豈只何其多。個人認為，他們所獲得的奧援，更甚於毒癮個案。例如，台灣愛滋相關公益社團和學會，主要是同志族群，可不少，給愛滋感染者不少支持和扶持。近日，10月11日至26日，就有「台灣帕斯堤飯聚」，帕斯堤（positive）專指同志族群愛滋病毒陽性者，有來自香港，與愛滋共生22餘年，從事同志公益20年的熱血認識，遠到來台灣環島巡講，並與感染者面對面，舉辦四場小型聚餐，10/14，週六，19:00，高雄。10/21，週六，12:00，桃園。10/23，週一，19:00，台中。10/24，週二，19:00，台北。挺好的。
我退休了，離開公衛了，但時代更迭，長江後浪推前浪，後繼仍有人，但願阿枝的兒子，出監後，能接受公衛良好管理，也能接受醫療妥善治療，這樣的話，阿枝才能死得瞑目；至少，往後，高血壓、焦慮和失眠，能良好控制。懷胎十月，每個孩子都是母親的寶，無論多壞、多爛、多不爭氣，永遠是無法割捨的寶。切記，為人子女的，不孝順豈行！
阿枝的抗高血壓藥，因思思念念，操煩她的寶貝兒子，控制不好，多次換藥，曾用過的藥很多，包括Dichlotride、Alozide、Novasc、Diovan、Zosaahy、Exforge、Amtrel等，有單方藥，也有複方藥。現在，不再用公衛的立場，去討論阿枝的兒子，改成臨床醫師的立場，來探討阿枝的病情與用藥，自己有所學習，也讓同行有所成長，大家共同精進，成就自己，也成就別人。
2008/2009年「常用藥物治療手冊」，依作用機轉，抗高血壓藥物，共分成七大類。其實，不同版本有不同分類，還蠻複雜的，因各類抗高血壓藥物，作用在身體很多不同部位，讓作用機轉變得千變萬化，有如萬里雲霧。第一類，血管收縮素II接受體阻斷劑（angiotensin ll receptor blocker，ARB）。第二類，血管收縮素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）。第三類，鈣離子阻斷劑（calcium channel blocker，CCB）。第四類，alfa-腎上腺素激性接受體阻斷劑（alfa-adrenergic receptor blocker，alfa-blocker ）。第五類，beta-腎上腺素激性接受體阻斷劑（beta-adrenergic receptor blocker，beta-blocker）。第六類，其他，此部分最為複雜，作用機轉天馬行恐，亂七八糟，丈二金剛摸不著頭緒，不明瞭，難釐清，極少臨床醫師會去碰觸。第七類，複方藥，例如，兩種不同作用機轉的藥物，合併成一種藥物，簡化醫師的處方。
如果是我分類，我會再增加一類，第八類，利尿劑（diuretics）。輕症的高血壓患者，一般使用利尿劑，就可以控制好血壓，所以，高血壓患者初始治療，利尿劑是首選藥物。本案例，阿枝最先就是使用利尿劑。
血管收縮素II接受體阻斷劑（ARB）和血管收縮素轉化酶抑制劑（ACEI），有如雙胞胎，互為依存，常合併綜合討論。基礎觀念是，身上有血管收縮素 l（angiotensin l）、血管收縮素 ll（angiotensin ll）和腎素（renin），血管收縮素 l 經酵素作用後，活化成血管收縮素 ll ，血管收縮素 ll 再活化腎素等物質，然後讓血管平滑肌收縮，引起血壓上升，如果，此活化過程被阻斷或抑制了，反過來，血壓當然下降了。
血管收縮素II接受體（angiotensin receptor），可細分兩型，第一型（AT1）和第二型（AT2），第一類跟血壓升降有關係，第二型跟大腦智力有關係，其詳細的作用機轉，困難又複雜，欲刨根究底的話，真的會死人，迷糊點，保平安。
一般，血管收縮素 ll 接受體阻斷劑（ARB），選擇性不高，會同時阻斷AT1和AT2兩種接受體，結果血壓控制下來了，智力卻受影響了。近日，有新一代的血管收縮素 ll 接受體阻斷劑，選擇性高，僅會阻斷AT1，不會阻斷AT2，表示此藥不影響智力。有研究發現，新一代選擇性高的ARB，似乎可以延緩智力退化，對老年癡呆症有幫助。所以，有高血壓和老年癡呆的患者，使用新一代高選擇性的ARB，簡直是神來之筆，「一兼二顧，摸蛤兼洗褲」。
回頭過來，說另一個雙胞胎，血管收縮素轉化酶抑制劑（ACEI），此轉化酵素可以把angiotensin l 活化成angiotensin ll ，若被抑制了，angiotensin l 不能活化成angiotensin ll ，血壓當然下降了。不過，此類藥物有兩個缺點，第一個缺點，會引起乾咳，咳嗽患者不要服用，乾咳的作用機轉蠻複雜的，不去深究，免得頭暈腦脹。第二個缺點，降血壓成效有侷限，此轉化酵素不是唯一的，另有其他酵素，也可以把angiotensin l 轉化成angiotensin ll ，所以效果有限。在ARB和ACEI選用上，臨床醫師會偏好ARB，但價錢上，ARB比ACEI貴得多，醫師下手難免須深思。
無獨有偶，alfa-腎上腺素激性接受體阻斷劑（略為alfa-blocker）和beta-腎上腺素激性接受體阻斷劑（略為beta-blocker），也是難兄難弟，互為依存，故合併綜合討論。稍微說明一下，alfa或beta都一樣，alfa-腎上腺素激性接受體阻斷劑、alfa-腎上腺素激性阻斷劑、alfa-adrenergic receptor blocker、alfa-adrenergic blocker、alfa-blocker，全部指相同的東西。腎上腺素激性阻斷劑可以拮抗，擬交感神經興奮劑（sympathomimetic）在腎上腺素激性接受體的作用，等同抗交感神經劑（或交感神經阻滯劑，sympatholytic），所以，這裡三個詞，和上面五個詞，都指著相同的東西。
腎上腺素激性阻斷劑，都能防止神經突觸後（post-synaptic）腎上腺素激性接受體被活化。alfa-blocker大都沒有專一性，會阻斷所有神經突觸後的alfa-接受體，主要用於降低劇升的血壓，並且藉由其血管擴張作用，來改善血液循環。目前，beta-接受體已能細分成兩型，beta1和beta2接受體，前者主要作用於心臟，後者主要作用於支氣管，所以，beta-blocker演變成新舊兩類，舊的沒有專一性，會同時阻斷beta1和beta2兩種接受體；新的具有專一性，只會阻斷beta1，更能突顯抗高血壓和抗心臟病的作用。很遺憾的，學海浩瀚，藥物繁雜，新藥又持續研發出來，加上臨床經驗不足，至今，我還搞不大清楚何藥物，是屬於alfa-blocker、beta1-blocker或beta2-blocker。想盡快搞懂這些藥物，我焦灼不安，有若伍子胥過昭關，一夜間白了頭髮。
「一兼二顧，摸蛤兼洗褲」的有趣案例，又在此發生。有三種藥物，均屬於alfa-blocker，產生血管擴張作用，達到降血壓的效果，常用為高血壓的第一線用藥，而這三種藥卻也能，選擇性地讓前列腺、膀胱三角、尿道平滑肌鬆弛，有利於小便順利解出，它們正是良性前列腺肥大（benign prostate hypertrophy，BPH）的首選藥物。有高血壓，又有前列腺肥大的高齡男性，有福啦，這三種藥簡直是天作之合，百年吉祥，千年難遇啊，免去吃太多的藥。這三種藥物是Alfuzosin（商品名Azosin、Xatral）、Terazosin（商品名Terasin、Hytrin）、Doxazosin（商品名Xadosin）。
「一兼二顧」或「一石二鳥」，都不夠看，上述這三種藥，簡直號稱「一石三鳥」，要世間驚天動地，讓寰宇鬼哭神嚎了。106年8月29日，北韓金正恩發射「火星12」中程彈道導彈，飛越日本北海道上空，此舉動可謂「一石三鳥」。一鳥者，宣揚國威，朕是天皇老子，誰怕誰。二鳥者，強化美日韓部署反導彈系統之決心，如薩德、陸基神盾等。三鳥者，自家庭園被當戰場，造成中國對這三國的強烈不滿。這三種藥正是「一石三鳥」，一者，抗高血壓藥；二者，前列腺肥大治療藥；三者，高血脂症治療藥。
這三種藥，共八個英文單字，再加上咱診所的三個電腦代碼，TXAT、THYT和TDOXA，總共才十一個單字，但人老了就是沒用，腦筋退化，記憶力受損，每天背三回，卻也忘三回。依據藥物治療手冊，應摘錄自藥品仿單，這三種藥有助於脂肪代謝，可降低密度脂蛋白膽固醇（LDL-cholesterol）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-cholesterol），也可降總膽固醇（total plasma cholesterol），亦可昇高密度脂蛋白膽固醇（HDL-cholesterol），此三種藥豈非人間聖品？稱呼其為「一石三鳥」，大不敬哉。
「一石二鳥」用藥的醫師，應該很少；「一石三鳥」用藥的醫師，更可能絕無僅有，丟著聖品不用，豈非糟蹋又可惜？為何如此？個人猜測，大抵有四原因。一者，課堂上，老師沒教；二者，患者水平跟不上，難以解釋清楚；三者，盡信書，不如無書，認定治療手冊或仿單誇大其辭；四者，司馬昭之心，路人皆知，不多開藥，哪來賺價差？唉！瘦了健保署，其實，錢都跑進藥廠荷包裡。
阿枝有使用鎮靜安眠藥和抗焦慮藥，主要還是睡眠問題，在此，也作綜合討論。作用在中樞神經系統的藥物，包括鎮靜安眠藥（sedative-hypnotics）和抗焦慮藥（antianxiety drugs）等，此兩類藥物的作用機轉類似，功效相近，互為依存，可互相挪用。說到其作用機轉，太複雜，太深奧了，進入難懂的分子生物層級，超出我的知能和理解範圍，讓藥師去傷腦筋吧，否則，我的頭會爆掉。早期的巴比妥類鎮靜安眠藥（Barbiturates sedative-hyponotics），或許功效或不良反應關係，已少用，不再流行，反而是苯二氮平（Benzodiazepine）類藥物大行其道。同是苯二氮平類藥物，有的劃歸鎮靜安眠藥，有的卻屬抗焦慮藥。眾醫師的臨床經驗，鎮靜安眠藥也有抗焦慮的作用，抗焦慮藥也可當安眠藥，總之，巧妙存乎一心。
咱診所常用的口服鎮靜安眠藥，有下列四種：Estazolam（商品名Eurodin）、Midazolam（商品名Dormicum）、Nitrazepam（商品名Mogadon）、Triazolam（商品名Halcion），都屬於苯二氮平類藥物。以前，當外科醫師時代，僅知Mogadon此藥，不知有其他，使用上，得心應手，並不覺得捉襟見拙，沒想到20年後，新藥持續研發和上市，讓人眼花撩亂，目不暇給，感覺跟不上時代。
咱診所常用的的抗焦慮藥，有下列幾種，包括Diazepam（商品名Valium）、Lorazepam（商品名Ativan）、Oxazolam（商品名Serenal）、Oxazepam（商品名Alepan）、Fludiazepam（商品名Erispan）、Bromazepam（商品名Bropan、Lexotan）、Alprazolam（商品名Xanax）等，也都屬於苯二氮平滑肌藥物。前面三種藥較熟悉，後面的藥則相當陌生，新手上路，白紙一張，不知如何取捨，只能隨著前輩依樣畫葫蘆，慢慢取得臨床實證經驗。
明知，苯二氮平類藥物有嚴重副作用，包括三大樣：依賴性（心理上的依賴，不吃就睡不著）、耐受性（使用劑量越來越大）、認知能力和記憶力傷害，不應長期服用，很不想開此處方，但事與願違，患者難耐失眠之苦，會主動要求，或叮嚀照舊拿藥。小診所，醫師少，人手不足，無法細分科，任何科別患者或疑難雜症，只要掛號，醫師都須硬上，若不趕快習得十八般武藝，面對患者，不心虛才奇怪。有蠻大的壓力，我不得不努力充實自己 ，兩年內，盡快武裝自己，才不會汗顏，才對得起自己良心。很慶幸，自己有紮實的外科底子，否則要嘲諷自己是，「只會看感冒和腹瀉的醫師」。
阿枝的用藥，綜合討論如上，下面則是細項說明。先說抗高血壓藥，再提安眠藥。Dichlortride 25mg，學名Hydrochlorothiazide，單方藥，屬於利尿劑，是最廣泛使用的Thiazide類利尿劑，效果顯著，但長期使用，唯一缺點是造成鉀離子流失。Alozide，複方藥，包括Dichlotride 50mg、Amiloride 5mg，前者鉀離子流失，後者鉀離子保留，兩者相輔相成，維持了鉀離子的平衡。
Novasc 5mg，其他商品名Amndiline、Amcopine，學名Amlodipine besylate，單方藥，屬於鈣離子阻斷劑（calcium channel blocker，CCB），讓血管平滑肌鬆弛，以致血壓下降。Diovan 20mg，其他商品名Valsart，學名Valsartan，單方藥，屬於血管收縮素II接受體阻斷劑（ARB），讓血管平滑肌不收縮，以致血壓下降。
Zosaahy，複方藥，包括Valsartan 59mg、Dichlotride 12.5mg，屬於利尿劑和ARB的複方。Exforge 或Am-Daiwen，複方藥，包括Novasc 5mg、Valsartan 80mg，屬於CCB和ARB的複方。Amtrel，複方藥，包括Novasc 5mg、Cibacen 10mg，Cibacen之學名為Benazepril hydrochloride，屬於ACEI，所以它是CCB和ACEI的複方。各位兄弟姊妹們，能把血壓控制得好，四平八穩，不容易，是一門很大的學問。當然，患者的配合也相當重要，曾有位患者告訴我，「當血壓控制得好，就停藥了，等血壓又高起來了，才再服藥。」我聽了傻眼。或許，持續服藥和間斷服藥，兩者值得進行隨機病例對照研究，證明何者有助於患者的健康和生活品質。
阿枝的失眠問題，陸續換藥，從Alepan、Eripan、Bropan、Xanax，以致Eurodin、Halcion，都屬於苯二氮平類藥物，前面四種藥是抗焦慮藥，後面兩種則是鎮靜安眠藥，以催眠的效果來講，似乎從最輕的開始，逐步往上加，最後才下較重的藥，藥效漸進式遞增，這種處方模式很好，值得學習。有預估到耐受性問題，如果初始即下重藥，往後將難開藥，連壓箱寶都見底了，豈非無藥可醫？不是嗎？
文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，42篇文章。又張貼「白袍診間驚奇」，17篇文章，敬請不吝賜教。（106年10月25日完稿）
訂閱： 文章 (Atom)