白袍診間驚奇
二十二、失智的人生（下集）
作者：吳聰賢醫師
上集提到，阿釵，84歲阿嬤，數年來，失智症逐漸嚴重，不僅「見講講過去，隨講隨袂記」；還會走丟，須鄰閭或警察送回；較麻煩的是，三年前拔牙的疼痛，似乎烙印在腦海裡，也似乎萬千拷貝複製在神經叢裡，想刪刪不完，想忘忘不了，腦筋若中毒，時時刻刻，分分秒秒，提醒她「牙齒緣很痛」。因每日碎碎唸牙齒緣疼痛，孤單又無助，她的孝順兒子，會每週一次，帶她到咱診所逛逛，散散心，找醫師聊天，打個止痛針。我不是精神科醫師，也不是神經科醫師，很好奇阿釵，到底服用哪些失智症藥物。阿釵的兒子，送來一堆某大醫院精神科的藥袋，讓我一窺究竟，除了Exelon外，其他的藥物，還包括Cephadol、Nicametate、Hydergine、Sibelium、Hodrin、Throne和Trental等等。本集將對這些藥物，進行詳細介紹，讓自己學習和精進，也饗諸朋好友。
失智症該掛哪科？神經科或精神科？兩科都對，也都不對。它是跨科別的，須數科別整併合作，才能排除其他疾病，給予正確診斷和治療。早期，民國50-60年代，彰基沒有細分科，統稱神經精神科，但科內醫師仍分兩類，分屬神經科醫師和精神科醫師。蘭大弼醫師（Dr....
白袍診間驚奇 二十一、失智的人生（上集）
白袍診間驚奇
二十一、失智的人生（上集）
作者：吳聰賢醫師
診間門被撐開，先走進來的，是一位阿嬤，約70開外；後面跟著一位中年男子，應該是兒子，年約50餘。診間門看似木板門，卻很厚重，有若X光室的鉛門，加上油壓閉門器剛換，較緊，不使點力氣，可不容易推開。剛才，撐開門的是患者的兒子。阿嬤瘦弱矮小，勉強150；兒子強壯高大，175以上，右手高過阿嬤的頭，撐住門的上方，方便阿嬤走在前面，順利進來。從這個小動作，可看出兒子是體貼且孝順的。阿嬤還沒坐定，跟在後面的兒子，不避諱地，自言自語，大聲嚷著：「針打了以後，就不痛囉！」
阿嬤是二十年以上的老病號，咱診所的長年患者，跟著咱診所一起成長。不！咱診所是成長，阿嬤則是老化，且逐漸失智。阿嬤，「阿釵（化名）」，外表較年輕，臉孔黝黑，臉上沒多大皺紋，但實際年齡已84，比外表還多十餘歲。藏青色翠花布，標準台灣衫、台灣褲，腳趿黑色布鞋，典型的鄉下婦女打扮。她穿著算蠻正式的，是穿鞋子，而不是拖鞋。除了年輕小夥子，我的門診患者，清一色是穿拖鞋的。只要她現身，她那身打扮和模樣，不禁讓我想起自己的母親。
我為何幫她取名「阿釵」？「紅樓夢」裡頭有金陵十二金釵，包括林黛玉、薛寶釵、賈元春、賈探春、史湘雲、妙玉、賈迎春、賈惜春、王熙鳳、巧姐、李紈和秦可秦，個個風華絕代，美艷動人，描繪出中國古代美女的典範。今世，彰化塗仔厝也有十二金釵，據阿嬤說，她家就有十二個姊妹，她是家中的老么，除了她以外，每個姊姊都很漂亮，故替她取名「阿釵」。其實，阿嬤長得蠻標誌的，雙眼皮，蒜頭小鼻，櫻桃小口，年輕時，肯定是大美人。我好像描寫了過頭。
阿釵，年齡已不小，但耳聰目明，行動自如，子女在照顧上，沒多大問題，卻是失智患者。她坐下來，開口講的話，都是千篇一律，她在我診間，已出現好幾次，「醫生啊，我的牙齒緣很痛，痛很久了，都不會好。」她左邊上顎臼齒都已拔光了。陪她來的兒子說，三年前已拔牙了，但一直喊那個部位痛，不知道是真痛，還是假痛。兒子說，住家附近就有一家小醫院，阿釵會自己去就醫，醫師都會幫她打點滴，每趟門診，不是自費七、八百元，就是上千元，負擔很重，所以，他寧願遠路，騎機車載她過來，節省些錢，且咱診所醫師和護士又親切。
咱診所內規，老病患掛自費診，只是打小量靜脈注射，不開藥，就不用掛健保，僅收費百元，不另外收掛號費、部分負擔和診察費，患者經濟壓力減輕不少。咱診所老闆，懷抱回饋鄉里的愛心，尤其故鄉人，會不惜成本，給予最大的優惠，自費打折，開藥不是三天，而是一個禮拜，甚至兩個禮拜。掛健保，反要收百元掛號費和五十元部分負擔。另外，只要時間許可，患者不擁擠，我會盡量跟患者聊天式打哈哈，以致兒子認為我親切，也認為有人跟他母親聊天，有助於母親病情控制，延緩失智惡化。我是新手醫師，病患不多，加上下午診次，患者較少，不到三十位，我沒有時間壓力，所以，兒子會挑下午時段，掛我的門診。
我故意逗阿釵，摸她的右臉頰，「左邊牙齒緣會痛，那麼右邊牙齒緣會痛嗎？」不會。我又問她脖子痛不痛？肩膀痛不痛？頭痛嗎？喉嚨痛嗎？她都說不會。還蠻堅持的，其他地方就是不痛。我又故意逗她，「您今年幾歲？」阿釵支支吾吾答不出來，兒子代替她說，84啦。我繼續問，「今年84歲，明年是幾歲？」阿釵卡住了，也是躊躇甚久，說不出口。我再問簡單些的問題，「您生了幾個兒女？」三男二女。「陪您來的這個兒子，排行第幾個兒子？」老三。「老三叫啥名字？」阿釵說出一個名字，兒子在旁邊糾正，她叫錯名字了，她叫的是大兒子的名字。經糾正後，阿釵才說出正確的名字來。
我問兒子，「走出去的話，會丟掉，會認不得路回家嗎？」兒子說，有好幾次走失的紀錄，嚇得全家人瘋狂地找，報警以外，還發動鄰居幫忙找人。最後，都是警察護送到派出所，再通知家人到派出所帶回。鄉下地方，人口簡單，民風純樸，人情味特濃，鄰閭和警察都知道此號人物，都會特別叮嚀和關照，加上，已向社會處申請愛心手鍊，手鍊隨時戴在身上，稍走遠路點，就有愛心鄉民送回家，讓阿釵的家人減輕不少壓力。白天，家人都上班或上學，阿釵沒人關照，較擔心。還好，兒子大部分是上晚班，有兒子照顧。但有兩個地方，阿釵絕不會走失，一個是，住家附近的小醫院，就在住家巷口，大馬路邊，蠻方便的，自己就醫，自己回家；另一個是，社區的老人共餐用膳區，離住家不遠，也是自己平安來回。
退休後，還能有服務鄉里的機會，讓生命劃上美好句點，我很感恩，也用生命提供病患最好的關懷。此鄉間，閒聊中，我問下來，幾乎大半社區，到處林立，都有辦理獨居老人送餐服務，週一至週五的午餐；若老人行動自如，則集中在社區活動中心一起用餐，也是週一至週五的午餐。老人若能走出來，大家逗陣吃飯聊天，不必孤孤單單吃飯配電視，人生過得才有意義，尤其是阿釵，特喜歡聊天，希望有人聽她的陳年往事，且話匣子一開，還停不住呢。某廢棄的舊衛生所辦公廳舍，就重新裝修，成立了社區老人關懷服務中心，負責獨居老人送餐服務，也鼓勵老人到中心用餐。禮失求諸野，讓人足甘心，台灣真的是有情有義的好地方，你說呢？
我問兒子，「失智初期是否很暴躁？疑東疑西的，容易生氣，容易罵人，懷疑家人偷她的東西等等？」兒子大聲疾呼，很委屈地狠狠回應，「開始時，無緣無故，每天嘮叨，時刻碎唸，說大家不關心她，禁止她煮東西吃，還不給她吃，也不給她喝；說大家合起來設計她，欺騙她，限制她；說大家躲著她，不跟她說話，也不聽她說話；說大家嫌棄她，怪她身體髒，怪她不洗澡。後來，鑰匙掉了，說是我們偷的；錢掉了，也說是我們偷的。整天被她吵得受不了，幾乎要起肖。」失智症是漸進式，煮東西，忘記關瓦斯；有吃藥或沒吃藥，搞不清楚；有吃飯或有洗澡，也是迷迷糊糊的。常因藏鑰匙、存款簿或現金，忘記藏在哪裡，而怪罪家人偷竊，害得全家關係緊繃。
她的兒子很搞笑，會笑罵阿釵，「人若老，坐咧直哈唏，倒落睏昧去；見講講過去，隨講隨昧記。」還笑罵台灣俗諺：「食老三項歹：第一哈唏流目屎，第二放屎厚尿滓，第三放屁兼滲屎。」阿釵就是如此，每回門診，開口閉口就是講過去，我聽她講故事，她的話匣子就更開，她的話題，不外兩大部分，她年輕時的家人，以及她成年後的子女和孫子女，關於醫院醫療和中午社區一起共餐部分，好像事不關己，也好像無此回事，幾乎絕口不提。她不知道來咱診所幹嘛，不會要求打針或吃藥，只會說牙齒緣疼痛。據兒子說，五年前，她老公去世後，似乎失智大退步，最近五年發生的事情，幾乎從記憶裡頭消失。
阿釵說話，沒有條理，斷斷續續，跨越時空，忽前忽後，還會脫節跳針，且口齒不清，講話漏風，我聽得很痛苦，根據她多次的敘述，終於整理出梗概來。她說，母親是貧苦人家女兒，本家姓「李」，六歲時，賣進此地塗仔厝，某大地主家幫傭，因日據時代，禁止人口買賣，須以養女名義入住，台灣所謂的童養媳，故有辦理人口登錄，改姓為「姚」。因她的母親，眉清目秀，乖巧伶俐，深受少奶奶喜歡，經過爭取後，從粗婢女，提升為細婢女，不在廚房煮飯、洗衣等打雜工作，改成全心服侍少奶奶，幫忙打理居家生活。阿釵很驕傲地說，她母親及長，更獲得少奶奶信任，個人珠寶首飾和銀兩，也委由她管理，而她母親也很爭氣，從不起貪念，營私或取巧。時光飛逝，大戶人家男女主人，分別去世，少奶奶升格為大奶奶，而阿釵的母親，也來到20開外，年齡不小了。大奶奶雖不捨，但怕誤了人家青春，在她做主下，哭哭啼啼地，將阿釵的母親，嫁給她家的長工。這長工也姓姚，是同族親貧困人家的子弟，老實苦幹，值得信賴的年輕人。
要辦理結婚登記時，發生不小插曲，因阿釵的母親和父親都姓姚，日本戶政單位怕近親結婚，不允許兩人結婚，後來，經過多方奔走，請出庒內保正作證，證明阿釵的母親是童養媳，日方仍不允許；後來，動用關係，請來轄區巡查擔保，也不能通過；最後，縣庒公學校校長願意出面擔保，日方才同意兩人結婚。大奶奶很盡心，像嫁女兒般，給予高規格的禮數，用六人大花轎，還聘請嗩吶、鼓吹共十二人大樂隊，熱熱鬧鬧地，將阿釵母親，風風光光地，嫁出門。當然，一些大小嫁妝，如鍋碗瓢盆、桌椅床鋪、棉被墊背、枕頭床褥、臉盆尿壺等，連當年最風光的縫紉機，也一起陪嫁了，足足裝了兩牛車。至於細軟首飾，也佩戴了滿身，可說極盡風光之實。
阿釵的父親，是一位有為的青年，不喝不賭不嫖，沒有半絲不良嗜好，苦幹實幹，整天在田裡操勞，種的是玉米、地瓜或洋蔥等旱田，隨四時輪作，意欲求得全家溫飽。然而，老天不賞臉，命運作弄，希望傳宗接代，也希望農事有人幫忙，想生個兒子，想到發瘋，他家卻連生了十二個女兒，直到第十三個，才生下兒子。阿釵就是他家十二金釵中，最後出生的女兒。因人口眾多，食指浩繁，加上二戰末期，日本節節敗退，民生物資缺乏，每天睜開眼睛，阿釵的母親就要張羅三餐，連細軟首飾都早已典當光光，每每以地瓜果腹，甚至青黃不接，連地瓜也沒得吃，只得吃野菜，啃樹皮。此時，有愛心的大奶奶，豈會坐視不管？當然，無日不接濟，米飯和地瓜，避人耳門，也避日方查緝，隨時偷偷送上門，害得全家人感激涕零，結草銜環難以回報。
日本無條件投降，台灣重回祖國懷抱，光復初期，台灣推動「三七五減租」和「耕者有其田」，以致大戶人家沒落了，大奶奶不再有昔日風光，不再奴婢成群，不再長工、佃農無數，原本十甲水田、二十甲旱天，家產萬貫，被放領了，換來一堆紙張，官方的股票。家產逐漸被稀釋了，僅剩偌大的房產，勉強維持那大戶人家的門面。而阿釵的父親，是姚家的長工，也是佃農，有若漁翁得利，分了不少田產，從佃農變成了自耕農，加上阿釵的母親勤儉持家，不再三餐不繼，不再家徒四壁，家裡逐漸富裕了。
阿釵的父母，沒有忘記大奶奶的恩情，逢年過節，反而照顧起姚家來，大魚大肉、香腸臘肉、醃肝火腿，用扁擔挑著送去；平時，也三不五時，把自家種的白米、蔬果，及自家養的雞鴨，隨時送過去。據阿釵說，每年春節，她家十二個姊妹和一個弟弟，都會親自到姚家，向大奶奶拜年。阿釵還說，當大奶奶過世後，她家每年的拜年禮數，也沒有中斷過，照常向姚家的後人拜年。不過，阿釵很感傷的說，近來，過去拜年的兄弟姊妹，越來越少了，從十幾個人，逐漸只剩下數個人。因失智關係，阿釵也搞不清楚，幾年下來，手足還剩下幾人。連最近，有沒有去拜年？阿釵也一臉茫然，眼睛緊盯著我，好像聽不懂我的意思，回答不出口。人倫更迭，她成了夢中人，她成了化外之人了。
阿釵最常談的，是她的親生兒女，三男二女，尤其是大兒子和二兒子，以及他們所生的孫子女。大女兒嫁到鹿港，在縣內，不遠，常回家探視，幾乎每週一次；二女兒嫁往雲林褒忠，跨縣，稍遠些，不過，仍每兩週，自行開車，回家探望母親。兩女兒孝順，每回探視，都會帶吃的伴禮，讓母親嚐鮮；私下，也會給個零用錢。但自從阿釵病徵惡化，癡呆逐漸嚴重後，較少給錢了，因阿釵分不清一百元、五百元和一千元，也不懂得用錢了。阿釵的癡呆，不是假的，她不避諱，口不遮攔地說：「我三個兒子，屬第三個兒子最沒用，也最沒出息，他年輕時，不用功讀書，常逃學，常要我拿著竹鞭，跟在後面，盯著他寫功課，所以，長大後，僅是工廠的小工人而已。」陪著來的三兒子，不覺得忤逆或逆耳，反而嘻嘻哈哈的說著，「待在在您身邊，噓寒問暖，怕您走丟，帶您看醫生，隨時照顧您的，卻是那沒出息的兒子喔！」
阿釵另外兩個兒子，確實有出息，老大在高雄旗津區，某國中當校長，老大的一男一女，也在學校當老師，一門書香門第，教師之家。老二也不遑多讓，也是臺南玉井區，某國中的校長，子女也蠻有出息的，有當教師的，有唸博士班學生的。旗津區和玉井區，不是阿釵說的，她沒那麼厲害，她完全狀況外，是阿釵的兒子說的。因兒孫出息，阿釵說著說著，嘴角難以隱瞞的，露出淺淺的微笑，是那麼的知足、安慰和滿足。三兒子，雖說沒有不高興的臉色，卻也不客氣反嗆，「唉！錯了，太離譜了，老大或老二，高雄或臺南，全部搞混了，連兒子的名字也都叫錯了，真傷腦筋。」至於孫子的名字，更是黑白不分，竹竿裝菜刀，某位孫子名字叫成他位孫子，至於唸博班的孫女，是老大的女兒，還是老二的女兒，她已經全部搞混在一起，不辨東西了。
我對阿釵的兒子說，「誰說老人癡呆不幸福？可幸福了呢！無憂無慮，不辨東西南北，不識人間疾苦，不會貪嗔癡，不嫉妒，不自憐，不計較，不比較，全然放開，這是佛界多偉大的境界，豈是凡人可修煉而得？我還要羨慕你母親呢。」我還鼓舞他，「照顧失智的老人，確實辛苦，不容易啊。你的孝心神明有知，會感動天地，你母親能讓你照顧，是她前世修來的福氣；你有幸能照顧自己的母親，陪她老，陪她百年，何嘗不也是幸福的？」我也鼓勵他，母親除了失智，沒有其他高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病，應該會很長壽的，好好照顧，會是百年人瑞，到時，縣長會親自拜訪，掛上百年金牌呢。每遇到90開外的老人，我都會說上面的話，「百年人瑞，縣長掛金牌」。然而，看老人癱坐輪椅，意識模糊，無法言語，無法溝通，甚至插著鼻胃管，有的還插著導尿管，我這種祝福的話，是否太殘忍了？對老人是殘忍，對家人是折磨，百歲人瑞意義何在？管它何意義，傳統為要，以孝傳家，不是中國人的孝道嗎？
我抓準時間，跟阿釵聊得差不多了，不能讓其他患者等太久，我在電腦上上，依既往病歷，一指神功，開出處方。止痛針，不外非類固醇消炎止痛藥（NSAID），有肌肉注射和靜脈注射，肌肉注射會留下疼痛和硬塊的副作用，所以，我絕不考慮Voren肌肉注射，除非口服或塞劑。靜脈注射，能考慮的僅有Aspegic（另一商品名Stin或Aspirin阿斯匹林），學名Lysine...
白袍診間驚奇 二十、糖尿病大夢魘（下集）
白袍診間驚奇
二十、糖尿病大夢魘（下集）
作者：吳聰賢醫師
上集提到，罹患嚴重糖尿病的阿仁，配合度不良，遵醫囑性差，加上鴕鳥心態，無法接受胰島素注射療法，拒絕繼續接受咱診所的治療，反受三姑六婆所惑，求神拜佛外，還接受中草藥治療，以致血糖極度惡化，破表，飆高到700mg以上。血糖控制不好，併發症一堆，尤其末梢神經知覺受損。某天，在工廠，被鐵屑扎進腳趾頭，沒有感覺，等數天後，紅腫發炎了，疼痛了，還以為工作不小心，無意間扭傷呢。腳趾頭沒接受良好治療，終至腐爛膿瘍，不得不接受趾頭截肢手術。
近一年半的時間，阿仁曾在咱診所，斷斷續續接受糖尿病治療，因固執，執迷不悟，屢勸不聽，服藥不規則，加上飲食和運動均失敗，以致治療成效不彰，建議可能需胰島素注射，他拒絕，以致從咱診所失蹤，再也沒來就診。當初，多渴、多尿，不知有多久了，阿仁不以為意；即使，人憔悴消，瘦了，體重直直降，阿仁還是不當一回事，直到老婆發現尿桶螞蟻很多，逼迫他就醫，才發現有糖尿病。初到咱診所時，飯前血糖4、5百，飯後血糖5、6百以上，糖化血色素也飆過9、10，已經是蠻嚴重的病患了。咱診所前輩醫師，及糖尿病衛教師、營養師，均苦口婆心，不斷叮嚀，加強輔導，阿仁仍我行我素，言者諄諄，聽者藐藐，飲食不節制，運動沒恆心，服藥不配合，血糖控制豈能順利？猶如緣木求魚，難矣。
視病猶親，為了病患，咱診所費盡心思，千辛萬苦，絞盡腦汁，多次換藥，各類口服糖尿病用藥，幾乎悉數用上了，包括Novonorm、Euglucon、Glumed、Metformin、AnsuresER、Actos、Diabecon、Glucovance、Acarbose、Galvus等。這些藥，將在本集作詳細介紹。或許，你會說，是噱頭，何須用到這麼多種藥？30幾年前，不外Euglucon和Metformin，再加上胰島素，不也把患者血糖控制得服服貼貼嗎？不，時代不同了，藥物研發進展迅速，後面的藥物介紹，將發現，有甚多不同作用機轉的新藥出現。
除了藥廠研發新藥外，有不少情況，是因應患者主動要求而換藥的。舉例來說，高燒、喉嚨痛，扁桃腺又化膿的患者，抗生素是必要的，會給予Keflex或Amoxicillin，但患者會自作主張，將Keflex或Amoxicillin丟進垃圾桶，因患者認為膠囊藥劑「較散」，對身體不好。另外，綜合感冒藥PPC，含有Acetaminophen...
白袍診間驚奇 十九、糖尿病大夢魘（上集）
白袍診間驚奇
十九、糖尿病大夢魘（上集）
作者：吳聰賢醫師
診間門被推開，大大的打開，一票人近來，最前面是50餘歲男性，走路一拐一拐的，應該是患者，後面緊跟著老婆和四名兒女。老婆比男人高大壯碩多了，輕輕攙扶著男人，充滿疼惜的表情，擔心男人摔了、跌了。男人坐下後，我盯著他的左腳，問哪裡不舒服。男人穿著藍白拖，左腳板前端明顯紅腫。男人不發一語，茫茫的眼神望著我，似乎聽不懂我的問話，重聽嗎？自閉嗎？智障嗎？說不上來的怪怪的。
身旁的老婆，等不及似地，不等男人開口，直接替男人回話，「三、四天前，工廠上班時，不小心左腳扭到，應該是扭到，等下班後，才去國術館看病。貼了幾天膏藥，反而越貼越嚴重，所以來這裡照個X光，看看是否腳趾頭脫臼或骨折。」咱診所有X光機，以致引來不少要求照X光的患者，也造成健保核刪的問題，損失慘重，是咱診所一大困擾。得知此訊息後，我學到前輩的說詞，「X光照出來有問題，由健保給付；如果沒問題，則須自費。」此說詞有用，常能擋下不需要的X光檢查。
上週，診間來了一位年輕患者，二十歲上下，機車族，他騎機車，被轎車從後面撞上，手足多處擦傷，右肩也有挫傷，並無脫臼或骨折現象，卻執意右肩要照X光，我搬出上說詞，仍阻止不了他，因醫藥費是對方負擔，他不需自掏腰包。結果，如預料的，X光檢查正常。也是上週，有一位患者更離譜，因小便疼痛，尿解不出來，三天前本診所就醫，前輩看診，X光檢查診斷為尿路結石，三天用藥後，病情有改善，尿較能解出來，但仍疼痛，自承還未解出結石，要求再次照X光。我從電腦，調出他三天前的X光片，蠻典型的尿道結石，一顆石頭正好卡在尿道。我告訴患者，「不用再照X光，石頭卡在尿道，離尿道口不到1.5公分，多喝水，再努力一下，石頭可能尿出來。」患者不甘願地辯駁，「再照一張X光片吧，看結石有沒有再往下掉些。」我說出上說詞，不管患者高興或不高興，才勉強堵住他的嘴巴。
這時，我的說詞改成，「X光照出來，結石不見了，健保給錢；如果結石還卡在尿道，則由您花錢。」避免患者需索無度，這類健保給付或自費的說詞，不是咱們首創，各醫院早已通行數年，最典型的例子是IVIG（免疫球蛋白）。當家長心急如焚，慌慌張張地，將嬰幼兒送往大醫院急診，醫師告知罹患腸病毒重症，並上傳染病通報網通報，且告知衛生單位後，家長都會要求施打IVIG。IVIG價昂，加上一次可能施打近十瓶，花費近十萬，如果疾管署審查不符腸病毒重症條件，或施打時機不符，IVIG健保可能不給付。醫師為了應付家長需索，也防範無法預料的醫療糾紛，都會同意施打，但須先繳費，並告訴家長，「健保同意給付，則退錢；若不給付，則算自費。」當然，退與不退間，會折衝把個月以上。經濟不寬裕者，要借錢買藥，還要忐忑很長的時間，才能放下心中大石。
口說無憑，自費或不確定的自費，都要簽上字據，免得後面反悔，有理說不清。僅口頭同意，後來發生反悔的案例不少，三年前，我退休前兩年，有民眾投訴1922，疾管署的「防疫專線」，說彰化某醫院，「不給公費克流感，反叫患者自費。」疾管署轉給衛生局，讓衛生局處理。疑難雜症，都是科長的責任，我樂於介入調停。我即刻電話雙方，了解結果，原來是，疾管署已發函各衛生局，各衛生局也函轉轄區合約醫療院所，自某月某日起，開放公費抗病毒藥劑的條件，其中一個條件是，「家中一人罹患流行性感冒，其他家人亦發病者，體溫超過38度」，就可以給公費克流感，患者不需自費買克流感。
克流感不便宜，一盒十顆膠囊，每膠囊75mg，早晚服用一顆，共服用五天，疾管署批購價一顆85元，一盒就是850元。醫院私下進貨，價錢較高，賣給患者是1200元，或更高。因該醫院醫師不清楚開放條件，家中第二個病患爸爸，及家中第三個病患哥哥，也讓他們花了2400元，自費購買克流感。金錢不是大事，卻也不是小事，雙方堅持，互不退讓的情況下，大刀闊斧，半小時內，我折衝出結果，「爸爸的克流感退錢，因爸爸有簽同意書；哥哥部分，則退還1200元，因哥哥沒有簽同意書。」我對該醫院院長多說了一句話，「如果不退錢，我馬上移給醫政科，裁罰。」應該不是裁罰的問題，而是看我的面子，我是科長，也是醫師，還是他的學長。此自費案，在各退讓一步，雙方皆大歡喜的情況下，順利落幕和結案。
由老婆和四個子女陪著看診的男人，53歲，名叫「阿仁（化名）」。醫者，視病猶親，我彎下腰，不嫌棄，也不嫌髒，我撫摸他的左腳，邊按壓，邊問他，痛不痛？他眼睛不再茫然，只露出痛苦的表情，仍不說一語，反而是他的老婆，幫他喊痛，「醫生啊，小力點，會痛啊！」十幾年外科臨床經驗，我對自己的雙手蠻自負的，我不再對患者說話，轉頭面向他老婆，很自信地說，「我給您掛保證，我檢查的結果，腳趾頭等處，都沒有脫臼或骨折，不用照X光，照了等於白照。」他的老婆應也知道，僅是扭傷，不可能脫臼或骨折，不好意思堅持。
不過，我仍遲疑著，有些心虛，僅是扭傷，且已三、四天了，應該逐步消腫，不可能又紅又腫啊？雖然不是痛風好發部位，我一邊查詢他的既往病歷，一邊隨口問道，「曾患過痛風嗎？」也是老婆代為回答，沒有。沒有痛風病史記載，但我查到他有糖尿病史，且蠻嚴重的，飯前血糖曾飆到4、5百，飯後血糖更不用說了，大抵5、6百以上，糖化血色素更超過9，當然，小便微量白蛋白已出現，視網膜也已有病變等等。民國102-104年間，在咱診所，斷斷續續接受治療，不挺配合，自104年後，不知何故中斷了，或許轉往大醫院治療了吧。
咱診所，以診所水平來說，可算一流的，院方積極經營，服務品質和醫療水準，都是頂尖的。院方很努力提供各類服務，除社區群體醫療外，如糖尿病、高血壓、慢性腎臟病等疾病之照護網，每週有營養衛教師駐診，每半年辦理大型活動，有眼科醫師提供視網膜檢查等。當然，也極力配合國健署政策，鼓勵戒菸，積極辦理戒菸門診。總之，院方的積極度，有目共睹，讓我這個遠離臨床20載的醫師，有若曹雪芹筆下的劉姥姥入大觀園，多的是驚喜和驚訝，害得我不敢停下腳步，不敢多做喘息，意欲加緊腳步學習，以便趕上眾前輩的步伐。學習是辛苦，卻是快樂的，因有著難以言喻的成就感。我不禁讚嘆自己命好，遇到貴人，在遲暮之年，竟有此機遇，讓自己成長，也貢獻所學。感恩。
我故意問患者老婆，「糖尿病蠻嚴重的，目前在哪家醫院治療？」我估計應該在大醫院，不是彰基，就是秀傳，沒有大醫院大牌醫師，是無法罩住醫囑性差的患者。當患者老婆回答後，我傻眼，整個人都懵了，「血糖一直控制不下來，換了好幾種藥，結果都一樣，後來，醫師建議施打胰島素，我老公嚇壞了，打了胰島素，不就一輩子停不下來？所以改換中醫治療，目前，吃中藥丸。」她老公嚇壞了，我可嚇死了！我曾遇過某個糖尿病患，一心一意相信中藥，持續吃六味地黃丸，也不作各類血液、生化檢查，管它的血糖、糖化血色素、肝腎功能，更不管它視網膜、心血管、腦血管等病變，結果很慘，冠狀動脈硬化引發心肌梗塞，接受冠狀動脈繞道手術；視網膜病變，多次接受雷射手術；搞到後來，腎臟也衰竭了，每週三次接受血液透析。最後，心血管疾病猝死，享年59歲。
醫者仁者心，我告訴他們這個案例，請不要懷抱鴕鳥心態，糖尿病雖是人生的大夢魘，卻是可控制的，只要接受醫囑，好的順從性，好的治療，日子也可以過得健康平安的。患者默然，又是那茫茫的眼神，不發一語，全然不表示意見；至於患者的老婆，則露出尷尬的笑容，顯示不置可否的表情。每個人都一樣，都是執迷不悟的，不見棺材不掉淚，不到黃河心不死，我的衛教應該是「狗吠火車」，全然「不睬工」。不過，我仍盡醫師的責任，患者削瘦，肯定血糖控制不好，「糖尿病併發症很多，死亡率也高，外傷更不易痊癒，不要輕忽它，還是要去醫院看醫生吧。」
我一邊鍵打阿仁的處方箋，給三天消炎消腫止痛藥，不外Ibuprofen、Transamin、Suton和Epilon，並叮嚀左腳抬高，以及三天後，繼續門診追蹤。我另一邊回顧阿仁的病歷，因服藥順從性差，血糖控制不好，發現他的糖尿病用藥種類蠻多，也蠻複雜的，超出我的學識範圍，讓我大開眼界，不禁大嘆，人外有人，天外有天。我把阿仁的用藥，依序抄錄如下，給自己學習的機會。Novonorm、Euglucon、Glumed、Metformin、Ansures...
十八、走不出的吸毒人生（下集） 作者：吳聰賢醫師
十八、走不出的吸毒人生（下集）
作者：吳聰賢醫師
上集提到，阿枝阿嬤，彰化鄉下人，65歲，有個兒子，不學好，國中輟學，流連廟宇，混幫派，舞刀弄棍，從圍勢、討債、勒索、販毒等，胡作非為，連自己也染上毒癮，終被警方掃黑掃毒查獲。送少輔院時，檢查得知，因共用針頭，感染愛滋病。少輔院管教數年後，兒子送回家鄉，但仍受不住毒癮的誘惑，特別是心理的戒斷症候群，又開始接觸海洛因，以致一發不可收拾，每日睜開眼睛，就是耙錢買毒。
空屋鐵捲門被撬，田間馬達被竊，馬路邊水溝蓋不見，都是阿枝兒子所為；至於家裡值錢的東西，金銀首飾、電視、電鍋、機車、腳踏車，都被他盜賣，一分一毫，換錢買毒品。當然，也常向家人伸手要錢，不給，就暴力相向，阿枝和自己老公，即常被打得鼻青臉腫，不然就是奪門狂奔，久久不敢回家。某次，向阿枝要不到錢，遷怒阿爸，棍棒齊飛，甚至掄起鋤頭，向阿爸打來，阿爸悲恨之下，失望之餘，投大肚溪自盡。阿枝的三女兒，看不下家裡的沉淪，經濟拮据，家徒四壁，阿母終日以淚洗面，悲痛之餘，毅然決然，犧牲自我，跳入苦海，淪落為酒家女。
家裡幾近分崩離析的當下，阿枝向衛生單位求援，衛生單位早已蓄勢待發，正好適時介入，將阿枝的兒子轉介替代療法機構，彰化縣內的某醫療院所，接受美沙冬口服藥物治療，同時，也接受愛滋病診療。好景不常，平靜的日子一年不到，某日，經朋友蠱惑，相聚施打四號，當場被警方查獲，以致送往監獄收容戒治。我退休前幾年，至少有七、八年，每年底，縣府自購的流感疫苗有剩餘，當年度的疫苗，當年度有效，為避免浪費公帑，我會帶領鄰近衛生所護理同仁，前往監獄施打疫苗，專門收容愛滋病患的監舍，當然也是施打對象，我會進去施打，也順便探望阿枝的兒子。
監獄人滿為患，七成以上都是毒癮個案，雖然失去了自由，但對阿枝的兒子來說是好的，15歲就開始接觸毒品，讓他接受法律制裁，接受感化和教誨，對毒癮的控制有正向作用。我也告訴阿枝，天下父母心，對骨肉是不會死心的，在監獄，有良好的管理，也有合約醫療院所入駐，愛滋病有感染科專科醫師照顧，不用擔心健康問題。因愛滋病患的醫療費用，逐年龐大，主要原因之一，法務部矯正署無力負擔，後來，於數年前，政策改變，入監個案的健保身份，不因入監而被取消，反隨著個案服刑，也帶入監獄，因此，受刑人都有健保身份，受健保福澤保護，對愛滋病患是一大恩澤。
愛滋病患的醫療費用，確實龐大，不僅矯正署無法負擔，連疾管署也消受不起，幾乎要關門大吉了。愛病患的醫療費用，包括雞尾酒式療法等，原本由疾管署公務預算支付，105年就花掉了32億，經費嚴重枯竭，難以應付，其他的傳染病防治，如結核病、新型流感、新興傳染病等，及常規疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗等，豈非兩袖清風，要喝西北風，不用玩了？當然不行啊！不得不，只得更改政策了。
「106年2月3日以前，符合輔助對象之愛滋感染者，均有疾管署編列公務預算補助醫療費用；106年2月4日起，符合疾管署補助對象之愛滋感染者，確診開始服藥2年內，醫療費用由疾管署支應，2年後則由健保給付。」也就是說，108年2月4日以後，愛滋感染者的醫療費用，由健保總額裡頭去支應。愛滋感染者一片譁然，這是正常反應，但對愛滋感染者來說，影響大不大？或許有部分負擔的問題，目前門診是50元，住院則負擔較重，大抵是總額的5%，但醫藥費總是有人支應，不用太操心。官方統計，一名愛滋感染者，一年醫藥費要花掉20萬；學者估計，一名愛滋感染者，一生則要1400萬。
至於醫界呢？總額被稀釋了，點值也稀釋了，一點不是1塊錢，也不是0.94、0.93元，可能掉到0.9元以下，甚至掉到醫界生存門檻的0.85元，收入減少了，醫界有抗爭嗎？抗爭無用，懶得抗爭，何必多此一舉？其實，醫界也不太操心，怎說？健保總額不足，二代健保撐不下去，不就來個三代健保或四代健保嗎？不調整費率的情況下，讓有錢人多負擔，也說得過去，何況，有錢人也不敢聲張或喊冤，多丟臉，也暴露自己身價，哪敢？健保是德政，世界奇蹟，全球典範，滿意度最高，不管誰執政，絕不敢讓健保關門大吉的，不是嗎？
疾管署除了上述政策，還附帶其他政策，造成不少抨擊和討論。「非屬疾管署補助對象之外籍感染者，自106年2月4日起，其確診在台開始服藥2年內，醫療費用應自行負擔；若有健保身份，醫療費用則由健保給付，部分負擔亦比照健保就醫，應自行支付。」也就是說，包括外籍勞工、外籍學生、外籍配偶及依親等外籍人士，先自付2年醫藥費用，往後就能由健保買單了。眾人的抨擊重點是，往後，台灣將成為愛滋病的天堂，世界各地的愛滋感染者，會藉由同性婚姻合法化，以結婚為訴求，輕易進入台灣，也分享台灣的健保福利。是真的嗎？
106年5月24日，台灣同性婚姻釋憲案結果出爐，大法官作出748號解釋令，正式宣告現行「民法」中「不允許同性婚姻」，與「憲法」第22條「保障婚姻自由」意旨相牴觸，構成違憲。所以，立法院應於2年內，依據此解釋令，完成相關法律的修正或制定。各位兄弟姊妹們，毫無疑義地，又是2年，108年5月24日，台灣幾乎跑在世界前端，立法院有得忙，應也忙得不亦樂乎吧？同志婚姻法將在台灣合法化，男男可以成為合法夫妻，女女也可以成為合法夫妻，甚至合法收養子女，或人工受孕生下子女。超偉大和厲害的，台灣很先進，在我生之年，還能看到此奇景，感恩喔，榮幸喔。
同性婚姻不是我討論的重點，不予置評，我的重點是，台灣將成為愛滋病的天堂嗎？依據疾管署的解釋，台灣跟世上某些國家比較，台灣門檻算是高的，2年的自付醫療費用，約40萬新臺幣，就是一個很大的門檻，還說，另有健保門檻，你認為呢？依據疾管署附帶說明，外籍勞工入境，受聘雇當日起，即具有健保身份，至於外籍學生、配偶和依親者，只要居留超過六個月，照樣即具有健保身份。可見，健保身份不是門檻，熬過那2年，自然也涵蓋那6個月，必然能取得健保身份。各位兄弟姊妹們，如果你是二代健保受害者，給你句鼓勵的話「施比受有福」，不要去斤斤計較啦！我呢？行將就木之齡，豈會計較？
愛滋感染者，八、九成，不是同志族群，就是毒癮個案。截至106年6月，疾管署的統計，本國籍感染人數3萬4778人，外國籍人士1085人，合計3萬5863人，均具有中華民國籍。阿枝的兒子，屬於毒癮個案，愛滋部分，有健保罩著，配合公衛管理和醫師診療，不用擔心；毒癮部分，配合公衛和醫療，有清潔針具和替代療法保護，也不用擔心。同志愛滋感染者呢？愛滋部分，也照樣有健保罩著，不用擔心；但同志的性和感情部分，除了衛教宣導，鼓勵ABC（Abstain禁慾、Be
faithful忠實性伴侶、Condom保險套）外，似乎著力有限，否則那會有10月20日凌晨，台大校園潑酸刀砍殺人案，造成一死、一重傷、兩輕傷的慘劇？衛教成效存疑喔。好像同志愛滋感染者奧援較少？錯！不見得。
同志族群，不僅學歷、經歷、經濟，連成就都遠高於毒癮者，尤其演藝、藝術、文創等，更是人才濟濟，對社會有正面貢獻者，豈只何其多。個人認為，他們所獲得的奧援，更甚於毒癮個案。例如，台灣愛滋相關公益社團和學會，主要是同志族群，可不少，給愛滋感染者不少支持和扶持。近日，10月11日至26日，就有「台灣帕斯堤飯聚」，帕斯堤（positive）專指同志族群愛滋病毒陽性者，有來自香港，與愛滋共生22餘年，從事同志公益20年的熱血認識，遠到來台灣環島巡講，並與感染者面對面，舉辦四場小型聚餐，10/14，週六，19:00，高雄。10/21，週六，12:00，桃園。10/23，週一，19:00，台中。10/24，週二，19:00，台北。挺好的。
我退休了，離開公衛了，但時代更迭，長江後浪推前浪，後繼仍有人，但願阿枝的兒子，出監後，能接受公衛良好管理，也能接受醫療妥善治療，這樣的話，阿枝才能死得瞑目；至少，往後，高血壓、焦慮和失眠，能良好控制。懷胎十月，每個孩子都是母親的寶，無論多壞、多爛、多不爭氣，永遠是無法割捨的寶。切記，為人子女的，不孝順豈行！
阿枝的抗高血壓藥，因思思念念，操煩她的寶貝兒子，控制不好，多次換藥，曾用過的藥很多，包括Dichlotride、Alozide、Novasc、Diovan、Zosaahy、Exforge、Amtrel等，有單方藥，也有複方藥。現在，不再用公衛的立場，去討論阿枝的兒子，改成臨床醫師的立場，來探討阿枝的病情與用藥，自己有所學習，也讓同行有所成長，大家共同精進，成就自己，也成就別人。
2008/2009年「常用藥物治療手冊」，依作用機轉，抗高血壓藥物，共分成七大類。其實，不同版本有不同分類，還蠻複雜的，因各類抗高血壓藥物，作用在身體很多不同部位，讓作用機轉變得千變萬化，有如萬里雲霧。第一類，血管收縮素II接受體阻斷劑（angiotensin...
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