白袍診間驚奇
八十、走不回去的吸毒人生：拼死拼活攢三餐（第二十八回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：地中海型貧血、平均紅血球體積、平均紅血球血紅素量、平均紅血球血紅素濃度、紅血球、血球容積比、史帝文生-強生症候群、異菸鹼醯、夢表多。
上回提到，我前往彰化濱海鄉間，幫死於愛滋病的弱智女人，進行行政相驗，我淚崩了，我跪著，哭倒在床邊；我不嫌骯髒，伸手幫她闔上雙眼，也幫她祈福，祝福她一路好走。行政相驗需要聽診器嗎？聽是否有心跳聲？聽是否有呼吸聲？我當衛生所主任的第一年，很老實地，很乖巧地，會解開死人衣襟扣子，把聽診器伸入死者的胸口聽診；有時，死人放在冰櫃內，我還要探頭，墊著腳跟，伸長手臂，拿聽診器聽診。當然，順便藉機看是否有外傷。我不知道其他衛生所主任是如何行政相驗的，或許，存乎一心，難以言傳吧。往後，我省略了，不帶聽診器，不再多此一舉了。
不再用聽診器有四點原因。第一點原因，死人就是有死相，沒有血色的臉孔就是死相，不僅沒有血色，還顯得枯槁蠟黃，可能靈魂走了，臉龐會乾癟消瘦一圈，有如糞土一般的軀殼，看了就是不舒服，真死或假死不難判斷，不再需要聽診器確診了。第二點原因，行政相驗多了，死人看多了，經驗豐富了，從喪家氛圍，以及家屬的戚容，大抵知道是病死的，還是另有隱情，例如為爭產，子弒父，包括他殺、自殺、意外，已不是行政相驗的範疇，我須退出，也須請家屬報警，請檢察官和法醫司法相驗，以調查真正的死亡原因，還給死者冤屈和公道。
第三點原因，喪家為喪事忙碌著，尋禮儀社、辦法會、找墓地、選骨灰罈、誦經祭拜等，沒空陪著行政相驗，在喪家待得越久，反造成彼此不方便；更怕喪家誤會，以為公家單位有所需求，有損衛生所主任的形象。第四點原因，死人都已穿戴整齊，除非沒有家屬的獨居老人，依照台灣習俗，均穿上七層衣物，層層疊疊的，我再去攪動其上衣扣子，對死者也是不敬。若是女死者，說不定要去阿鼻地獄，告我性騷擾，雖然已是七老八十的死阿嬤，我可無法向閻羅王辯白去。
說到面無血色，我不禁想起門診所看到的兩樁案例，分別是地中海型貧血和不明原因嚴重貧血，都發生在上週。第一樁案例，地中海型貧血，同一天，同一診次，前後來了兩名國中一年級的學生，都是男生，也恰好都是私立精誠中學的學生，因新生健康檢查報告，有異常而就醫，拿來單子，要醫師填寫就診追蹤回報單，他們的異常都是平均紅血球體積（MCV）不正常，正常值是80-100
fl，兩人分別是62
fl和64
fl，都低於80
fl。但兩人的平均紅血球血紅素量（MCH，正常值是27-34
pg）、平均紅血球血紅素濃度（MCHC，正常值是32%-36%
g/l）則在正常值範圍內。
我重新安排血球檢查，檢驗報告很快出來，數據差不了多少，仍然是平均紅血球體積過低，也就是紅血球比正常人較小顆，所謂的小紅血球症。以台灣目前的經濟狀況，兩位同學不可能屬於缺鐵性貧血，唯一的可能還是地中海型貧血，且是輕度的。我在學校的就診追蹤回報單上，寫上「輕度地中海型貧血」，也另寫上「無須治療，追蹤即可」。我回頭告訴陪著來的媽媽說：「應該是地中海型貧血，不用管它，追蹤就好。」兩位媽媽瞬間紅著臉，囁囁嚅嚅地說：「年輕時，生產時，醫師有做相關檢查，說有輕度的地中海型貧血。」沒錯，答案出爐了，這是一種遺傳性的基因疾病，媽媽自己心裡已有底了。
學生健康檢查的複診，大抵不用治療，只要追蹤即可，輕鬆就能賺取健保署230元的診療費，良心有些不安，加上寒流來襲，天寒地凍，夜間門診稀稀落落的，門診人數三十餘人，較有空閒，總要給家屬一點衛教，「輕度地中海型貧血，屬遺傳性疾病，因是輕度的，僅是帶基因者，完全沒有症狀，與常人無異，不用治療，但是，小孩長大了，要交女朋友了，可能要注意對方的基因…。」我話還沒講完，兩位媽媽都一樣，瞬間紅了眼眶，眼淚滴了下來。同學坐在診察椅上，面對著我，媽媽則站在他的後面，媽媽快速擦掉眼淚，眨著眼睛，向我示意，我馬上閉上嘴巴。衛教要看場合，也要看時機，不要多話，接受諮詢就好，有問再答。
現今資訊發達，只要知道病名，上網搜尋，任何毛病都可查得到，一清二楚的，等同就醫。媽媽們流下眼淚，也示意我不要繼續講下去，我猜，有兩點原因，第一點原因，媽媽是罪魁禍首，媽媽將地中海型貧血基因遺傳給孩子，是媽媽的錯，媽媽不捨，媽媽心裡難過，她不願再聽到這種無法挽回的傷心事。第二點原因，醫師講太多了，同學知道得越多，越造成心理負擔，完全沒有幫助，不如讓同學全心全力的唸書，拼學業成績更為重要。精誠中學辦學卓著，升學績效優秀，地方甚有名氣，普受家長肯定，能考入國中部，相當競爭且不容易，必是高資質，且表現突出者。
地中海型貧血，又稱海洋性貧血，因好發於地中海沿岸地區而得名，尤其是希臘、義大利等國家，它是一種體染色體單一基因的遺傳性疾病，屬隱性基因，但男女兩個隱性基因碰在一起，可能生下顯性的子女。台灣也常見，尤以客家人較多，全人口約6%帶有此基因，相當於每十三人中，就有一人帶此基因，還蠻常見的。地中海型貧血分甲型和乙型兩種，此分型較為專業和複雜，不必去追根究底。甲型和乙型，均可分成輕度和重度兩種，只含有一個隱性基因的，幾乎沒有症狀，屬於輕度的；若同時含有兩個隱性基因的，屬於重度的，會有嚴重臨床症狀，從胎死腹中、死產，以至終生須輸血、注射排鐵劑、口服排鐵劑或骨髓移植等。有這種基因真的很麻煩，不小心的話，可能遺禍子孫。
民國71-72年間，我在彰基學習外科，擔任外科住院醫師，但下班後，沒有值班的時刻，我透過彰基前輩引薦，私下跑去某婦產科醫院，跟診和學習，某天夜晚，有產婦臨時須剖腹產，我當助手刷手上刀，結果，很意外地，竟然剖腹生出嚴重水腫的胎兒，有如鼓漲的大青蛙，只看到膨脹的軀幹，胸腔和腹部鼓成一個大圓球，幾乎看不到頭頸和四肢，阿彌陀佛！相當嚇人！三分鐘內胎兒停止呼吸，死亡，此即重度的地中海型貧血，可見爸爸和媽媽都有此隱性基因。事後，媽媽說，第一胎也是死產的畸形胎兒，可憐的爸媽，竟然沒有去大醫院，接受基因諮詢和檢查，讓人難過，或許，當年醫學還不發達吧。
兩位國中同學，屬輕度地中海型貧血，雖稱貧血，但沒有貧血的表象，因除了平均紅血球體積太低外，紅血球數目、血紅素都在正常範圍內，臉色是有血色的，但下一案例，雖沒有死相，卻是沒有血色的。第二樁案例，年輕女性，二十歲出頭，她的主訴是，很疲倦，稍微工作就很累，早上也累到下不了床。我的直覺反應是肝機能有問題，是否急性肝炎，「我幫妳檢查GOT和GPT，看是否肝機能不好。」我話剛出口，馬上察覺她的臉色怎那麼蒼白？還帶著蠟黃，下眼瞼往下翻，確實蒼白，我即刻改口，「妳貧血蠻嚴重的，我現在就幫妳驗血！」
檢驗報告出來，我嚇壞了，天啊！見鬼啦！血紅素竟然只有4.1
gm/dl，女性正常值是11.5-15.0
gm/dl，我生平第一次看到這麼低的數值，其他醫師保證也是第一次，她竟然還坐在我眼前！如果低於8.0
gm/dl，保證人會頭暈，甚至站不住腳；如果是車禍或刀傷的患者，4.1
gm/dl早已休克昏迷，不醒人事了！不僅如此，她的紅血球數目也極低，只有110萬，不到女性正常值（380萬-500萬/ul）的三分之一；至於血球容積比也照樣低，只有10.0%，不到女性正常值（33.4-44.2%）的三分之一。但是，平均紅血球體積並沒有很低，與地中海型貧血無關。我面前的患者，她是活人，還是死人？若診間只有我一個人，我會嚇得屁滾尿流，落荒而逃。
為何如此嚴重的貧血？肯定是慢性貧血，靠著非人的毅力，咬緊牙關，硬撐地過日子，可憐啊女人！很直接的聯想，慢性地出血，我問她：「每個月的月經量很多嗎？常常便秘嗎？是否有痔瘡出血？」她的回答是，月經量有些多，但不是很多，這兩天月經也來了，並沒有很多；至於大便出血、痔瘡出血，則沒有。貧血這麼嚴重，必須轉介大醫院了，連跟診的護士也在提醒「轉介大醫院」，除了檢查貧血原因，至少要輸血啊！一千
cc不嫌多，至少也要五百
cc。我告訴她：「我轉介妳去大醫院吧。」她的回答竟然是，「不行，我明天還要上班，我不能請假的，工作難找。」她是打掃公司的外派人員。
我的眼淚幾乎要掉下來，可憐的女人，也沒半個家人陪她來，她的家庭背景到底怎了？我不捨啊！我退一步，「我們副院長是內科專科醫師，也是家庭醫學專科醫師，那麼妳下週一上午來掛診，讓副院長看好嗎？」她的回答又讓我哽咽，我眼淚往肚子吞，「不行！上午和下午都要上班，我不能不上班，我只能晚上來看診。」天啊！血紅素只有4.1的女人，不僅不能住院，不能休息，還要上班，賺錢比生命還重要，不知何時，在工作中，突然昏厥、倒下或暴斃呢？到時，不僅面無血色，且面有死相呢？我替她抱不平，有錢人和窮苦人家，其差別何其大！不是幾億的差別，而是人性的悲哀和淪喪！天理何在？老天有眼嗎？我要罵老天，老天須要被幹譙！
再回到死於愛滋病的弱智女人的身上，我跪倒在地，幫她吟誦「白衣神咒」，然後幫她闔上眼皮，祝福她死能瞑目，回歸西方極樂世界。我還看到極不尋常的地方，相當地可怕。死者的臉龐還算完整，沒有皮開肉綻的，但兩下肢皮膚卻是體無完膚，全面地潰爛脫皮，至於兩上肢呢？因穿著長袖，我沒能看到是否也如此，我沒勇氣捲起她的袖子，去做確認，太恐怖了。說皮膚潰爛脫皮，我一點也沒誇張，確實是如此，這讓我想起史帝文生-強生症候群（Stevens-Johnson
syndrome）。
這是一種發生在皮膚與粘膜的嚴重發炎反應，會造成皮膚、粘膜起水泡、潰爛和壞死，死亡率極高，達5-10%，主要原因是藥物過敏引起，尤其是抗結核病的藥物，特別是異菸鹼醯（Isoniazid）和孟表多（Ethambutol）。南彰化鄉間某結核病患，近八十高齡，自稱服藥後，皮膚發癢紅腫，以致服藥斷斷續續的，服十天藥，就會停十天藥，在衛生所地段護士電話求救下，我曾家訪，在我規勸下，又續服藥半個月，又因皮膚問題，再次停藥了。不得不，電話疾管署中區辦公室長官，請指派結核病專科醫師家訪，經專家訪視後，個案勉為其難，再次續服藥。但這次問題來了，沒多久，家屬慌張通知衛生所，說個案服藥後，下肢皮膚嚴重脫皮和潰爛，流湯又流水的，好像被熱水燙過般，體無完膚，依據家屬講述，似乎問題很嚴重。
我請結核病主辦人，即刻派車，帶著主辦人南下，進行第三次家訪。家屬說的沒錯，下肢皮膚好像全腐爛了，沒有皮膚覆蓋，粉紅色的皮下組織層，流著湯水，極度嚴重。我心裡有底，可能是史帝文生-強生症候群，拍照傳真那位結核病專科醫師，經他確診後，依照他的指示，立即停藥，完全停藥，任何結核病藥都不給，暫不去管啥結核病了！病人有生命危險，生命要緊，還是結核病管理要緊？後來，拖延了三、四個月，個案的皮膚毛病才勉強痊癒。
死者下肢的潰爛脫皮，幾乎跟史帝文生-強生症候群的表像，一模一樣，個案在醫院有服用何種藥物？還是私下有服用何種藥物？我不知道。多可憐的女人，我何必節外生枝，去追究她的皮膚毛病？據說，病毒感染也會引發此症候群，愛滋病就是病毒感染引起的，難道愛滋病末期會引發史帝文生-強生症候群嗎？我不知道，我沒有經驗，這要請教感染科專科醫師了。不過，我在木板通鋪的牆角，發現了兩隻不小的老鼠，眼睛圓鼓鼓地瞪著我，我回瞪牠們，牠們好像食髓知味，竟然沒有要逃跑的樣子，相當地欺人太甚，我不禁猜想，死者下肢的潰爛脫皮，會是老鼠啃咬的嗎？我不知道。如果是的話，這歹命的女人豈只歹命而已！簡直不是人了，活著不是人，死了也不是人。我能不為她痛哭一場嗎？
依據傳染病防治法，屬第三類法定傳染病死亡的屍體，不是火化，就是要深埋，高於棺木頂板120公分以上的深埋，因沒有半個家屬在場，僅有一具孤伶伶的屍體，我以疾管科科長的職責，應告知家屬火化或深埋的，但我要跟誰說去？跟死人說嗎？還是跟兩隻老鼠說？我不知道這位沒有命的女人，是要火化或土葬，但稍微細想一下，家徒四壁的歹命女人，應該沒有機會入土為安的，土葬花費多，哪來的錢？應是四片薄板裝著，沒有師父誦經，沒有鑼鼓樂隊，僅有的會是小兒子陪伴，送往雲林或台中火化場火化吧？
我還擔著心，靠殘障補助金過活的家，能不吊鼎，就要偷笑了，哪來身上有餘錢？送往火化場的花費，加上進塔的錢，少說也要三、四萬塊，還要叔祖公或其他族親，大家掏錢湊合呢。我還須要去交代火化或深埋嗎？算了！不提了，搞不好，被怪罪公務員沒事找事做，專門找百姓麻煩呢。我在有如豬舍的臥房內，多停了幾分鐘，除了擦乾自己臉上的淚痕，也讓自己平復心情，才低頭走出窄小的矮門，我不讓衛生所主任看到我的淚眼，也不讓他看到我的戚容，否則，他可能會問我：「吳科長，您怎麼了？」
很慶幸，除了幫這位歹命的女人，完成行政相驗，以及填寫死亡證明書外，我還幫她誦經和闔上雙眼，祝福她一路順風，塵歸塵，土歸土，永世不要再輪迴了，做人太苦了，這是其他醫師應該不會做的，也虧恰好，我是這間衛生所的負責人醫師。二十年公職生涯，前三年是單純的衛生所主任，自從擔任科長後，幾乎有十七年的時間，我都要兼任衛生所的「負責人醫師」，不然就是「代理醫師」和「科長兼主任」。人生以服務為目的，能為社會盡點心力，也是榮幸。何謂代理醫師？何謂科長兼主任？這裡頭有好笑的典故。
某偏遠鄉間衛生所，自從前主任榮退後，沒有新醫師到任，第一年，只能醫檢師代理主任；第二年，醫檢師退休，換護理長代理主任。一年過去了，兩年也快過去了，都等不到半個醫師的影子，地方士紳和民意代表，等不耐煩了，群起激憤，跑到衛生所抨擊和抗議，「咱故鄉較矮小啊！咱們不是人啊！為何其他鄉鎮衛生所都有醫師，唯有我們沒有，衛生局搞什麼東西！未免欺人太甚！」問題鬧大了，怎麼辦？要處理，否則鬧出新聞事件，媒體推波助瀾，事情更難解決。
衛生局能想到的，還是我這顆棋子，就把我的醫師證書和執業執照掛往衛生所去啦，除了私下溝通和安撫外，人事室趕快行文，發出派令函，把我從其他的衛生所，轉調到這家衛生所，不過，我兼任的職稱有改變，不再是負責人醫師，而是變成代理醫師。似乎衛生所有醫師了，可以滿足地方的需求了，其實呢？換湯不換藥。半年過去了，地方士紳和民意代表發現，有代理醫師和沒有代理醫師，根本沒有兩樣，還是沒有醫師啊！雖是科長兼任代理醫師，但科長難得謀面，沒有一天到衛生所看診啊！僅有的是每月一次，週二上午的卡介苗接種，才能稀罕地看到科長本尊。搞啥東西！瞞天過海，眾人被欺騙了！再次群起到衛生所抗爭，要討個公道。這次比上次嚴重，發動的人潮是前次的好幾倍，聲勢挺浩大的，挺嚇人的。
「咱故鄉較矮小啊！我們就不是人啊！為何其他鄉鎮衛生所有醫師，我們就沒有醫師…。」歷史再次重演，衛生局又是一片混亂，找領頭的來溝通和協調，好話說盡，稱兄道弟，打拱做揖的，不過，最辛苦的，還是人事室，火速盡快擬稿呈核，這次公文內容，我的職稱不再是代理醫師，而是科長兼主任。因派令函我是兼主任，很抱歉的，害護理長從代理主任的位置，被我拉下來；另外，代理主任是有職務加給的，每月三千元，也因此，護理長每月的三千元加給，硬被轉到我身上，再次說聲抱歉了。
由於我正式兼主任，該衛生所的官網上，歷任首長的名單上，我的名字永遠立在那邊，感覺蠻欣慰的，盡心盡力服務和奉獻，也算有點代價。不過，我必須每週跑一趟衛生所，負責週二上午的嬰幼兒預防保健門診，以及每月一次的卡介苗接種，這是衛生所最主力的服務，是其他醫療院所難取代的，且望塵莫及的。你或許會說，「科長不應該！怎可以跟護理長搶職務加給呢？」說的也是，會讓人不舒服，然而，這是長官的指派，不是我能置喙的，我不過是一顆棋子。
三千元很多嗎？三千元除以四週，一週是七百五十元，也就是一節門診，花三個小時，領七百五十元，對醫師來說，這是天下無敵的廉價醫師啊！雖貼補點油錢，我還寧願不領那加給，尚可爭得個好名聲呢。早期，民國80年代，省衛生廳時期，統一規定，醫師支援衛生所等公家單位門診，一節給付二千二百六十元；後來，逐漸提高，民國100年後，目前是一節三千二百五十元。但是，公家單位的給付，仍比不上私人醫療機構的給付，天差地遠的，私人的，可從每節五、六千元，以至一萬二千、一萬三千元呢，至於台大、北榮等國家級名牌醫師，沒有四萬或五萬元，能請得動嗎？
因地方士紳和民意代表的抗議，我成了該衛生所的代理醫師，每月才露臉一個上午；再因他們的抗議，我成了該衛生所的兼主任，也不過，每週才露臉一個上午，地方鄉民會滿意？就此天下太平嗎？可能嗎？我存著懷疑。我內心忐忑著，懷抱著必死的決心，若鄉民再抗爭，長官可能指派我，每週支援兩個上午、三個上午，還是三個上午、四個上午？人生不就是以服務為目的？如果鄉民還是不滿意，說不定，衛生局最後的殺手鐗，我不是科長兼主任，而是主任兼科長啦！我所謂好笑的地方是，全國各公家單位都一樣，一丘之貉，雖說奉公守法，卻很會玩弄文字遊戲，啥負責人醫師、代理醫師、科長兼主任、主任兼科長？都是文字遊戲，換湯不換藥，把百姓耍得團團轉，不小心就落入公家陷阱！這也是公務員，走到哪裡，都讓人討厭的地方啦！
好理家在，我退休的前一年，該衛生所來了新醫師，鄉民們滿意了，心滿意足了，鑼鼓喧天，普天同慶，熱烈歡迎新主任了。我退了出來，不用再每週跑該衛生所了。然而，好景不常，經過了四年，新的主任無心戀棧，為了更好前程，他出走了，前往南部某家醫學中心，發揮所長去了。如今，醫師懸缺一年加半載了，不知風向如何？或許地方士紳和民意代表，正在醞釀第三次抗議呢！但是，時日更迭，我也有屆齡的一天，如今已退休快三年了，已不再有我這顆棋子了，我再也幫不上忙了，一切歸於順其自然了。願老天幫忙，衛生所能永續經營，繼續服務偏鄉居民，不會有被裁撤的那一天。（108年12月13日完稿）
0 意見:
張貼留言