把酒言歡能幾回：（一四八）子宮疫苗知多少

 把酒言歡能幾回：（一四八）子宮疫苗知多少

作者：吳聰賢醫師

唐李白：「渡遠荊門外，來從楚國遊。山隨平野盡，江入大荒流。月下飛天鏡，雲生結海樓。仍憐故鄉水，萬里送行舟。」

白色念珠菌，黴菌的一種，屬於伺機性感染，在免疫功能正常的健康個體，它能耐不足，毒性不強，無法興風作浪，是不會發病的；只有在免疫功能出現缺陷時，它才會藉機侵入，趁機施虐，拳打腳踢，天翻地覆，搞怪發作呢！所以，在愛滋病患者身上很常見，特別是發生在口腔和咽喉部位，甚至可蔓延到聲帶、氣管和食道。阿勇罹患酒精性肝硬化，乃長期拼死酗酒，以致引發肝硬化、肝衰竭末期，他沒有罹患愛滋病，愛滋病篩檢是陰性的，怎也會罹患口腔白色念珠菌感染呢？他的免疫功能哪裡出了問題？必然是免疫功能出了問題，才會罹患白色念珠菌感染，這是可以肯定的！

人體的免疫力，分成兩大類，這是科普常識：第一類，體液性免疫力，由抗體來執行免疫作用，故又稱抗體免疫力，抗體又稱免疫球蛋白，可分成IgG、IgA、IgM、IgD和IgE共五類，乃B細胞淋巴球分化出來，叫做漿細胞的，受抗原刺激而製造產生的，其製造機轉和作用機轉，挺複雜的，大半醫學生也搞不懂的，連分子生物學博士，也不一定搞懂，因不明狀況的，仍多著呢。第二類，細胞性免疫力，乃T細胞淋巴球被活化後，所產生出來的免疫力，具有吞噬等作用，其作用機轉又豈是簡單的？此外，體液性免疫力和細胞性免疫力，常會互相協調，彼此互補，攜手合作，打造天衣無縫的免疫力。肝硬化者，是體液性免疫力出問題，還是細胞性免疫力出狀況？教科書沒教，我不知道！但據我個人推測，應該是體液性免疫力降低，佔了主要原因！肝硬化，門靜脈高壓，從腸道吸收的蛋白質，以腹水方式滲漏了，沒了蛋白質，哪來材料製造免疫球蛋白？你說是不是呢？

阿勇的口腔白色念珠菌感染，屬黴菌的一種，治療方法無他，當然是使用抗黴菌藥，因我沒有此類用藥經驗，且咱診所亦無此類藥物，我只好轉診彰基了。經2、3週後，阿勇重回我的門診，口腔白色念珠菌感染已完全痊癒，不留一絲痕跡，也沒留半滴疤痕。據他說，他住院了3、4天，打針和吃藥，出院後，又繼續服藥近10天，就此好轉，不痛也不癢了。船過水無痕嗎？不！事情沒有這樣簡單！經過2個多月後，阿勇的口腔白色念珠菌感染又復發了，因有前車之鑑，他不經我的轉診，直接彰基掛診和住院，再接受一次療程了。沒想到，似乎命中注定，有一就有二，無三不成禮，據他說，又經過2個多月後，口腔白色念珠菌感染又再復發了！沒想到，白色念珠菌如此頑強！因是識途老馬，馬不停蹄地，阿勇再次彰基掛診和住院了。也就是說，關於白色念珠菌感染，阿勇3次罹病，也3次住院治療，好理家在的，從此以後，至今已2、3年過去了，阿勇不再復發白色念珠菌感染了。

阿勇似乎很偏好「3」這個數字，不僅口腔白色念珠菌感染，他3次罹病，3次住院；至於，胃食道靜脈曲張出血，他也3次罹病，3次住院，採內視鏡方式，結紮出血的靜脈和曲張的靜脈，每次住院結紮4、5條，甚至5、6條，最後，順利平安，不再出血，終於一牢永逸，跟白色念珠菌一樣，再也不曾復發了。相較於胃食道靜脈曲張出血和白色念珠菌感染，腹水可悽慘多了，悽慘千萬倍，淒慘到無法無天，悽慘到沒天沒良，不但沒看到疾病盡頭，沒有半絲痊癒的機會，反而更加嚴重，更加厲害了！兩天前，他再來我門診，向我訴苦腹脹和腹痛，說每天痛苦度日，度日如年，恨不得盡快蒙主寵召，或閻羅王趕快來點召，長痛不如短痛，好一了百了！還跟我說，他已連續好幾個禮拜，不是禮拜六，就是禮拜日，去彰基掛急診，然後在急診室的觀察床，待上老半天，直接就抽腹水了，每次都抽空玻璃瓶12瓶至14瓶，每瓶500毫升，等同抽出6000毫升至7000毫升。有時，為了減輕負擔，讓肚子多消脹些，他會要求急診醫師，多抽個2瓶或3瓶的，有的急診醫師會答應，有的急診醫師會嚴詞拒絕，告訴他說，抽太多腹水，對身體不好，可能頭暈眼花，甚至走路跌倒，防不勝防。

以前，他都是2、3個月，或1、2個月，才住院一次，住院時，才接受抽腹水治療，如今每週抽一次腹水，又抽這麼多，真挺嚇人的，沒想到腹水生產這麼快，也生產這麼多，連小便也沒這麼多，真荒唐，超出我想像，簡直要人命！他說，因肚子脹得厲害，不僅腹痛，甚至呼吸困難，喘不過氣來，只好掛急診，找醫師救命了。他大都是週六或週日的下午，吃過飯，睡過覺，好整以暇地，才去掛急診，叨擾醫護人員的麻煩。我是節儉成性的人，一時迷糊，腦筋沒轉過來，忘記他有福保身份，隨口問他：「每週掛急診，急診掛號費和部分負擔，不是挺貴的嗎？花費不少，負擔挺重的啊！」他的回答讓我恍然大悟，對喔！自從老婆意外死亡後，不僅沒有意外險理賠，還要賠償貨物損失，加上，賣掉了貨車，沒了工作，沒了收入，一家五口人，家徒四壁，三餐都不繼了！後來，眾人不忍心，在村里長出面協助申請下，他在鄉鎮公所，取得低收入戶資格，每月至少有七、八千元的生活補助款，以致全家大小，包括他本人，也連帶著都有了健保福保身份，不單免繳健保費，且有其他的健保福利。

這是政府的德政，悲天憫人，民胞物與，凡福保者，健保卡上註記「福」字的低收入戶，前往診所看診，不用繳門診掛號費，100元或150元的，也不用繳50元門診部分負擔，咱診所就是如此。50元部分負擔，由健保署自行吸收；100元或150元掛號費，則是醫療院所響應縣市政府的呼籲，由醫療院所自行吸收。醫者仁者心，對弱勢族群，豈能不展現愛心？若有收那門診掛號費的，保證觸犯眾怒，會被醫界一致抨擊，千夫所指，無疾而終！彰基是醫學中心，又豈能例外？包括門診和急診，凡福保者，均不用繳掛號費和部分負擔，對阿勇來說，兩手空空，只要身上帶著健保卡，他掛急診，還是掛門診，都不用花半毛錢，政府必然給他最好的醫療服務。台灣健保和台灣醫療，世界一流，沒人敢否認；台灣對弱勢群體的醫療照顧，你也不得不承認，照樣是世界一流！若非福保身份，僅是一般民眾的話，彰基的收費如下：初次門診掛號費150元，門診基本部分負擔420元，至少要繳交570元。急診掛號費250元，急診基本部分負擔分兩種，檢傷分類第1、2級，部分負擔450元；檢傷分類第3、4、5級，部分負擔550元，也就是說，掛上急診，至少要繳交700元或800元，要花上千元大鈔。

其實，健保署對福保者的照顧，可多著呢，令人十足感恩！簡單一句話，「免掛號費、免部分負擔」，但部分負擔種類和範圍可多呢！它包括四大類，全部由健保署自行吸收：一、門診基本部分負擔：對未經轉診者來說，醫學中心420元、區域醫院240元、地區醫院80元、診所50元，若經診所醫師轉診的，會依序便宜些。二、門診藥品部分負擔：藥價101-200元，另收20元藥費；藥價201-300元，另收40元藥費；藥價301-400元，另收60元藥費，其餘依次類推。三、門診復健和中醫傷科部分負擔：同一療程，自第2次起，每次須自付部分負擔50元。四、住院部分負擔：依病房等級，依百分比計算，費用不菲。所以，阿勇每次掛門診或急診，甚至住院，健保署全部概括承受，阿勇只須要安心療養，一切都由健保署負擔。想到自己，每年要繳6、7萬元二代健保，與有榮焉，我也在作功德呢。不過，有些健保不給付的項目，仍需自費，對阿勇來說，是一筆很大的負擔。何自費項目？後面會提到。

依據個人看法，福保者就醫，均免除了所有醫療負擔，由健保署概括承受，健保署自行吸收，我認為不怎麼恰當！福保者就醫，免除了各項部分負擔，它明顯屬於社會福利，把保險和福利搞混在一起，不是很恰當，應由各縣市政府社會局，自行編列預算支應，不該由健保總額來支付，害得醫療院所的健保給付要打折，還不時傳出健保虧損和倒閉的訊息。低收入戶或中低收入戶，其生活補助費，以及各項福利和補助，不就是縣市政府社會處的責任嗎？豈能化繁為簡，把醫療福利排除呢？你認為呢？還有，不少流浪漢和街友，特別是人口聚集的車站特多，台中市火車站就常見，不少是弱智或精神異常者，不要說福保，可能連健保都沒有！據說，有彰化弱智縣民，跑去台中火車站，一邊當街友，也一邊乞討；也有南投智障縣民，母子兩人當流浪漢，窩居台中市火車站，餐風露宿，有一餐沒一餐的。他們不知道如何辦理健保，也不知道要繳健保費，也不知道哪裡繳健保費，當然也沒錢繳健保費，遇到醫療問題，病倒了，意外受傷了，肯定成了人球，警察局、消防局、社會局和醫療單位，都要互踢皮球了！他們即使進入了醫療單位，掛了「健保欠卡」，並無法粉飾太平，後面是一大堆社會問題呢！

阿勇的腹水，是日積月累的，不是一時一刻的，也不是一天兩天的，他每次來看我門診，都挺著1、2萬毫升的大肚腩，嘴巴直喊著腹脹和腹痛，但有緊急到須要掛急診嗎？依據急診室的檢傷分類，阿勇的病情沒有那麼緊急，等個1、2小時再處理，也不會出人命，他還夠不上檢傷分類的等級呢。檢傷分類共五個等級，第一級最嚴重，第五級最輕微：第一級，復甦急救，醫護人員耽誤不得，必得手忙腳亂，七手八腳，馬上緊急處置，大抵是大出血止血，或進行心肺復甦術。第二級，危急，醫護人員必得在10分鐘內處置。第三級，緊急，醫護人員必得在30分鐘內處置。第四級，次緊急，醫護人員須在60分鐘內處置。第五級，非緊急，醫護人員得在120分鐘內處置。然而，阿勇面黃肌瘦，挺著大肚腩，一直主訴呼吸困難，病懨懨的，快要奄奄一息的樣子，急診護士小姐，負責檢傷分類的，天大的膽子，膽敢拒人於千里之外嗎？當然同意他掛急診了！他的檢傷分類，可能是第五級或第四級，絕不會是第一級或第二級。不管是哪一級，對阿勇都無影響，錢多錢少，都不是一回事，因福保關係，他都不用繳費，他的目的是來抽腹水的，抽個幾千毫升，甚至上萬毫升，不讓自己腹脹得難受，解決窘迫罷了。

阿勇連著幾個禮拜，據他說，應該有4個禮拜了，他直接去彰基，掛急診抽腹水，我馬上聯想到，關心起他兩件事情，急診收費問題和抽血檢驗問題。第一件事情，急診收費問題，我心急，腦筋沒轉過來，沒多思考，隨口問出掛急診比掛門診，花費大，負擔重，其實，這是多餘的，我多問了，因阿勇有福保，不管掛門診或掛急診，他都不用繳費，金錢與他無關，我多慮了。第二件事情，抽血檢驗問題，阿勇要抽什麼血？要作什麼檢驗？這挺重要的，他必須抽血檢驗白蛋白，檢測血液中白蛋白含量，因肝硬化關係，他的白蛋白含量必然不足，不足到必須靜脈注射白蛋白。以前，他每回住院抽腹水，必然會同時檢測白蛋白，大半時候，檢驗報告出爐後，都會公費或自費，靜脈注射白蛋白。何謂公費？何謂自費？後面會提到。白蛋白缺乏，將是他肝硬化第四個併發症，後面我會再詳述。如我所料的，他掛急診抽腹水，急診醫師會想到，要幫他檢測白蛋白嗎？沒有！白蛋白檢測是生化檢驗，不可能馬上有檢驗報告，大抵須等上3、4天，才會有檢驗結果，以致沒有檢測，也不須要檢測，檢測白蛋白不是急診醫師的職責，因急診病患後續追蹤，不是急診醫師的責任。急診醫師救急，面對眼前的緊急病患，但不救窮，後續病人的追蹤，是門診醫師或住院醫師的責任，急診醫師無須理會。

聽我如此說，阿勇低頭細想，恍然大悟地說：「對喔！是喔！我在急診室，急診醫師或護士，從來都沒有抽血檢驗白蛋白，根本不知道我白蛋白高低呢！好的，我下次要記得，要請急診醫師或護士，幫我檢驗白蛋白。抽腹水，很損身體的，沒有補充白蛋白怎行？我會虛脫的，我會暈倒的！」連著幾次，他貪圖方面習慣了，醫院急診室又沒拒絕他，以致習慣成了自然，他還夢想著下週，再去急診室，抽腹水和檢驗白蛋白，如此浪費急診資源，真傷腦筋，難免影響真正須要復甦急救的患者！我敢保證，他下週掛了急診，抽腹水和抽血檢驗，等下下週再看檢驗報告時，即使白蛋白很低，低到可以健保公費注射白蛋白，下下週的急診醫師，也不會幫他補充白蛋白，因這不是急診醫師的職責，很明顯地，這是肝膽科醫師的責任，他不能超出本分，越俎代庖。說不定，急診醫師根本不知道注射白蛋白的相關健保規定，低於多少程度，可以公費注射白蛋白；高於多少程度，必得自費注射白蛋白呢？依據急診科醫師的專長，急診醫師說不定，不清楚白蛋白的使用劑量，是注射一瓶呢？還是注射兩瓶？或是注射三瓶、四瓶？且每瓶到底是幾毫升？急診醫師照樣不清楚。至於每瓶白蛋白的價錢是多少，500元、1000元？還是1500元起跳？急診醫師又怎會知道呢？

廢話少說，不再提抽腹水和抽血檢驗之事，重回阿勇口腔白色念珠菌感染的話題。我內心有嚴重疑慮，很替阿勇擔心，阿勇的酒精性肝硬化，已然不可逆，窮圖末路，死路一條，只會更嚴重，不會轉輕微，抽腹水不是疾病治療，只是症狀治療，聊勝於無，用以減輕腹脹的痛苦而已，相同地，其免疫功能也愈發降低和退化，雖然已兩年多沒復發了，難保不知何時何地，他的口腔白色念珠菌感染又再罹患呢！相同的道理，胃食道靜脈曲張出血也是一樣，雖已3年多沒出血了，但肝硬化依然嚴重，繼續往末期方向進展，門靜脈高壓仍在，病因仍在，也難保胃食道靜脈曲張，又再復發，也再次出血呢！說不定，肆無忌憚，火上加油，雪上加霜，變本加厲地復發和出血呢！阿勇的肝硬化，唯一的治療，唯一的痊癒機會，不是注射白蛋白，也不是抽腹水，更也不是靜脈曲張止血，而是肝臟移植，屍肝捐贈或活肝捐贈，在等待換肝的路上，不時要面對併發症的發作或復發，只能靠祈求，祈求老天爺保佑了！我一直擔著心，他等不到女兒長大，等著活肝捐贈，就此一命嗚呼，遺憾終生呢！他每次來我門診，直喊著「時候到了」、「活不久了」，我只能好言相勸、好言安慰了。我相信病人的預感是很準的。

對愛滋病患來說，因CD4淋巴球免疫功能缺失，白色念珠菌感染，是屬於伺機性感染；對罹患酒精性肝硬化的阿勇來說，因免疫球蛋白免疫功能不足，它似乎也是伺機性感染，難道說，凡是白色念珠菌感染的，都屬於伺機性感染嗎？可以一刀兩斷，如此明確定義嗎？我很質疑，有很大的灰色空間！下面，我就這個議題作探討，讓你來評評理，是否有道理？我個人經驗，白色念珠菌感染，似乎不見得全是伺機性感染！怎麼說？說到白色念珠菌感染，我馬上聯想到女性的陰道炎，我個人估計，女性的陰道炎有1/3的機率，是由白色念珠菌感染引起的。女性隱密處的陰道炎，讓人難以啟齒，不方便求醫，不易痊癒，甚難斷根，且延綿不絕，容易反復發作，它會造成以下症狀：陰道部位，甚至蔓延外陰部，會有紅腫、疼痛、搔癢、破皮、小便燒灼、性交疼痛等，以及陰道分泌物急速增加，且分泌物濃稠、噁心、惡臭等，不僅病患卻步，連醫師也卻步。臨床上，因感染造成的陰道炎，主要分三種：細菌性陰道炎、滴蟲感染性陰道炎、黴菌感染性陰道炎。這三種陰道炎，不單在婦產科門診易看到，連家醫科、內科門診也易看到，是女性朋友常見的隱疾。若是女醫師，不管任何科別的，縱然是耳鼻喉科、眼科或皮膚科，女病患必會低聲訴說自己罹患了白帶。

第一種，細菌性陰道炎，最主要的，也是最重要的，還是淋病雙球菌引起的陰道炎，這是性病的一種，是經由性行為傳染的疾病，也可以經由性行為傳播，男性不戴保險套，與之發生性行為，必然感染淋病，淋病毒性強、感染率高，不可能有例外的。門診遇上淋病，依照傳染病防治法，醫師要通報衛生局疾管科，不單確診要通報，連疑似也要通報。在我門診，小便疼痛，尿道口流膿的男性淋病患者，偶爾會碰上，為了強調性行為傳染，我會故意在跟診護士小姐面前，大聲掀他的底牌，好方便護士小姐暗中打電話，警告樓上檢驗室小姐「淋病患者驗小便」，意思是要戴緊手套，不要被感染了！其實，淋病是性交傳染，不會經由手傳染的。我會問患者：「最近一週內有沒有性行為？」「跟誰發生了性行為？」關於性行為，證據確鑿，患者無法否認，只能尷尬點頭；至於性交對象，則吱吱唔唔，說得不清不楚，不是說找了應召女郎，就是說找上了女朋友。總之，就是尋花問柳，膽大妄為，不戴保險套，就亂搞男女關係啦！感染淋病還算好，若感染上愛滋病，簡直無語問蒼天了！

第二種，滴蟲感染性陰道炎，此種滴蟲，屬微小生物，眼睛看不到，顯微鏡下才能看到，常寄生在陰道內，故亦名陰道滴蟲。有專家謂浴室、澡堂、泳池等，不乾淨的環境下，可造成間接性接觸性傳染，或許是吧，但我個人仍要強調，它主要地，還是屬於性行為傳染的。據說，經由性行為，女性將陰道滴蟲傳染給男性，男性再經由性行為，將陰道滴蟲傳染其他女性，也就是說，男性也會感染陰道滴蟲，這是無庸置疑的！至於陰道滴蟲會寄生在男性何處？男性龜頭、冠狀溝或包皮？還是男性尿道口、尿道或膀胱？醫學院課堂上，教授沒教；醫院臨床上，主任和主治醫師沒教，我不知道。跟淋病一樣，男女都會感染淋病和陰道滴蟲，所以，治療淋病和陰道滴蟲時，須男女性伴侶，同時接受治療，否則乒乓球式感染，女的治好了，男的又感染女的；男的治好了，女的又感染男的，永遠沒完沒了！淋病雙球菌和陰道滴蟲，不要說沒有終生免疫，可能連半分鐘免疫力也沒！淋病和滴蟲陰道炎，有疫苗可預防和治療嗎？別作夢！沒有！

說到男女乒乓球式感染，我忍不住想起另一個話題，不吐不快，稍為打岔一下，轉移些話題。兩天前，我輪值下午門診，跟診護士告訴我，有男性患者要掛號，指定要打子宮頸疫苗，我瞬間矇了，有若五雷轟頂，腦筋一片混亂，性別平等、性別議題，在我腦海翻滾攪動。走進我診間的，是一位年輕帥氣陽光的男性，20出頭，全身是肌肉，肯定是健身房常客，沒半絲娘娘腔，他說：「女朋友有打子宮頸疫苗，也強迫我，要我到醫院，打三劑子宮頸疫苗。」子宮頸疫苗不便宜，三劑要價近2萬元，他也答應了。我公職退休前2、3年，彰化縣衛生局依據縣府指示，除了國民健康署原有的計畫外，預備擴大子宮頸疫苗接種計畫，箭在弦上，我們已找了兩、三家廠商討論，甚至口頭議價，緊鑼密鼓，預備公開招標中，結果呢？因預算龐大，各局處爭搶年度預算，縣府挪不出大筆經費，考量結果，只得作罷，把子宮頸疫苗計畫停擺了，以致，一般彰化縣民打子宮頸疫苗必得自費。你有聽過男性打子宮頸疫苗的嗎？人類乳突病毒疫苗，俗稱子宮頸疫苗，可以預防人類乳突病毒感染，避免子宮頸癌發生，男性又沒有子宮和子宮頸，哪來的子宮頸癌？幹嘛跟著女性打子宮頸疫苗？

台灣食藥署核准進口的子宮頸疫苗，分成三大類：二價子宮頸疫苗、四價子宮頸疫苗和九價子宮頸疫苗，所謂二價、四價、九價，指的人類乳突病毒株的株數，二價疫苗含有2病毒株，四價疫苗含有4病毒株，九價疫苗含有9病毒株，人類乳突病毒共有數十株，未來可能還會出現更多的病毒株，所接種的疫苗株，僅佔一小部分而已。你應記得，早期，疾管署流感疫苗接種計畫，我們打的流感疫苗是三價的，最近幾年，才換成四價的流感疫苗，四價比三價，保護範圍更大，三價從此退出市場。理論上，越多價的子宮頸疫苗，涵蓋範圍越廣，保護效果應更好，但世界級藥廠勢力龐大，擋得住嗎？當然一視同仁，通通進來，採自由市場經濟，讓個人決定要打何種疫苗了。依據疾管署公布的資料，子宮頸疫苗只有60-90%的預防效力，是高，還是低？我個人認定是高估了，因在菜市場，不少婆婆媽媽，50、60歲的，甚至60、70歲的老太婆，搶著打疫苗呢！早有性行為，且性行為頻繁，甚至性行為浮濫的，不知感染人類乳突病毒多少株、多少年了，打疫苗有用嗎？拜託！子宮頸疫苗是「預防」人類乳突病毒感染，不是「治療」人類乳突病毒感染！不要花大錢當了凱子，還自覺聰明呢 

關於子宮頸疫苗，各大廠商仿單，不僅女生打子宮頸疫苗，連男生也打子宮頸疫苗，男女生依據年齡不同，可施打兩劑或三劑疫苗，真的相當自由，錢也相當好賺，這表示，女性會感染人類乳突病毒，連男性也會感染人類乳突病毒，女性感染部位是陰道，男性感染部位是哪裡？不清不楚，有點唬弄，我就不知道了！跟感染B型肝炎病毒、C型肝炎病毒一樣，肝癌不是馬上發生或即刻發生，感染人類乳突病毒後，須經過十幾二十年，甚至數十年，才可能引爆子宮頸癌。男性打子宮頸疫苗，不是預防自己得子宮頸癌，男性沒有子宮頸，而是避免將人類乳突病毒，經由性行為，傳染給女性性伴侶。如果，女朋友已打了子宮頸疫苗，仍逼迫健身男也打子宮頸疫苗，豈非多此一舉，脫褲子放屁！如果，女朋友性開放，早有性行為，且早已感染人類乳突病毒，再打百劑的子宮頸疫苗，照樣徒勞無功，脫褲子放屁啦！如果，健身男早有性經驗，且早已感染人類乳突病毒，再打千劑的子宮頸疫苗，仍然枉費心機，脫褲子放屁啦！我公職期間，疾管科規劃的子宮頸疫苗計畫案，注射對象是國一女生，沒有性經驗的純真小女生，打疫苗才有意義。以公衛的立場，打沒有意義的疫苗，給了假心安，放棄了基本的子宮頸抹片檢查，反害自己沉淪，這是大禁忌！

第三種，黴菌感染性陰道炎，所謂黴菌，大抵指的是白色念珠菌，它是性病嗎？不算是，也不算不是，很難明確定義，雖然性行為會傳染白色念珠菌，也增加白色念珠菌病徵，但沒有性行為，不曾有性行為，也會感染白色念珠菌。在陰道內，健康人身上，白色念珠菌是正常菌落群，隨時存在的，平常不發病，某些情況下才會發病，何種情況下？不一而足，還真的很難回答，我答不出來。陰道白色念珠菌感染，屬於伺機性感染嗎？錯嗎？因不少免疫力正常的女性，照樣會罹病，陰道分泌物淋漓的，陰道和外陰紅腫搔癢，煩不勝煩！不過，一般來說，糖尿病患者，以及喜歡亂七八糟服藥患者常見，包括保健食品、健康食品、保養食品、養生食品、益生食品、調理食品、精力食品等，一大堆，一大串的，全當藥品長期服用，有如吃進一大缸又一大缸的化學品。或許，在陰道這種溫暖潮濕的環境下，加上某些情況，加上免疫功能稍差些，就可能造成白色念珠菌，在陰道內，舉旗叛亂，興風作浪，作妖作怪了！唉！說到底，白色念珠菌感染算伺機性感染嗎？我真迷糊了，我不知如何下定義了！誰能指導我？（112年5月1日完稿）

把酒言歡能幾回：（一四七）黴菌感染念珠菌

 把酒言歡能幾回：（一四七）黴菌感染念珠菌

作者：吳聰賢醫師

唐李白：「青山橫北郭，白水繞東城。此地一為別，孤蓬萬里征。浮雲遊子意，落日故人情。揮手自茲去，蕭蕭班馬鳴。」

話休細繁，廢話少說，我同窗7年的大學同學，因母子垂直傳染，導致B型肝炎肝硬化、肝昏迷，終至英年早逝的往事，往事如雲煙，就此塵封，留在記憶深處，不再提起了，此刻話題，重回阿勇身上。阿勇老婆意外死亡，留下3個嗷嗷待哺的孤兒，阿勇悔不當初，歉疚難當，自責不斷，不知如何度日！他不是李白，抽刀斷水水更流，舉杯消愁愁更愁，卻也學李白，借酒澆愁愁更愁，酒入愁腸愁更愁，以致不間斷地喝酒，喝酒，再喝酒，讓自己喝得醉爛如泥。他不是早晚喝酒，也不是三餐喝酒，而是躲進房間裡，不理會老母呼叫，不理會女兒哭喊，關起房門來，時時刻刻地，分分秒秒地喝酒，喝到吐，吐又喝；喝了睡，醒了喝，拼死拼活地，一再循環地，不顧一切地喝，奮力用黃湯，要把自己灌死。結果呢？3、4年後，喝成了酒精性肝硬化，後來，彰基肝膽腸胃科醫師判定，阿勇肝硬化已進入C3期，離肝硬化末期C4期，近在咫尺，迫在眉睫，就僅差那一步或半步，不知何時要陷入肝昏迷，丟下老母和幼兒，走上人生絕路？李白是詩仙，也是酒仙，中國歷史上，有幾個人能從酒仙變成詩仙，別做夢了！近代人酗酒，只會變成酒鬼，最後肝硬化和肝衰竭，終至變成死於黃湯的死鬼！這類患者，我門診不少見，請記住，千萬不要酗酒！

阿勇常來我門診，感謝他對我的信任，5、6年來的長期門診追蹤，阿勇的點點滴滴，我一清二楚，這期間，他陸續發作各種肝硬化併發症，病徵非常地典型，一五一十地符合，幾乎大學教科書「哈里遜內科學」，裡面有提到的併發症，他都有，連教科書沒提到的，他照樣也有，讓我長見識了。對老師來說，教學相長，老師與學生雙方，透過教和學兩方面互相影響和促進，彼此學問都能提升，2500多年前，孔子那個年代，禮記已說明得很清楚：「是故學然後知不足，教然後知困。知不足然後能自反也，知困然後能自強也，故曰教學相長也。」至於醫師呢？病人就是醫師最好的老師。離開臨床，又重回臨床，病人在我心目中，可偉大了，不僅是我的老師，也是我的衣食父母，若單靠我22年公職生涯的退休金，生活肯定會有些拮据的，所以，我看診時，懷抱視病猶親心態，豈非應該？每次病患來看診，尤其是阿勇，當他們預備離去，嘴巴直喊著「謝謝」時，我可不敢虧欠，我雖然沒有起立，正忙著鍵打電腦病歷，卻也坐在位子上，頜首又哈腰的，嘴巴不得閒地，忙著回答：「不用客氣，應該的，請慢走！」因我從病人身上，賺到了工作，賺到了薪水，也學到了很多東西，學問是無價的！他們是老師和父母，我沒有回饋他們，回報他們，如此看來，我坐著回禮，似乎太不尊重病人了！我是否應該在診間門口，畢恭畢敬地送別他們？嘴巴甚至要和緩客氣些，要直說：「謝謝蒞臨！謝謝關照！祝平安健康！」

阿勇的肝硬化，前面幾回，我提過他兩種併發症，第一個併發症是腹水，第二個併發症是胃食道靜脈曲張出血，現在要提的是第三個肝硬化併發症，「白色念珠菌感染」。白色念珠菌感染，屬黴菌感染的一種，非細菌，非病毒，又不是感染A型、B型、C型、D型等肝炎病毒，怎跟肝硬化扯上相關？教科書沒提起啊！在我認知上，它們是有相關的，不是直接相關，卻也是間接相關，其原因後面再詳述。2、3年前，新冠肺炎疫情正炎熾，四面楚歌，草木皆兵，我每回看診時，武裝必齊備，不單戴緊外科口罩，有陣子，甚至還戴上面罩，只差沒有穿上防護衣和隔離衣！至於病人呢？不遑多讓，當然也要戴口罩，外出都要戴口罩了，何況進入醫療院所，更加要戴口罩！但是，有不少病人，膽戰心驚，恐懼害怕，擔憂被感染，不是戴單一個口罩，而是同時戴兩個口罩；有的更誇張，戴兩個口罩之外，還再加一層面罩，一頂帽子，把自己保護得密不通風，天衣無縫呢！雖說掛了號，要來看醫師的，卻距醫師十萬八千里，用金鐘罩保護著自己，阻隔了醫師，怎讓醫師動手腳，進行診療呢？

凡呼吸道感染的，尤其主訴喉嚨痛的上呼吸道感染患者，醫師習慣看喉嚨，觀察喉嚨是否有紅腫、水泡、破皮或潰爛，甚至是否扁桃腺發炎或化膿，這是醫師診療的基本動作，有助於診斷，但因疫情關係，怕看喉嚨時，壓舌板刺激到病人喉頭，引發咳嗽、打噴嚏或嘔吐的，引起病毒往外擴散，噴得醫師滿臉又滿身的，也噴得整個診間都是病毒，豈非糟糕又要命？以致看喉嚨這個步驟，每個門診醫師大抵有共識，敬鬼神而遠之，能省則省，能免則免，不去招惹它，不去自討苦吃！如果，遇到此類穿戴整齊，全副武裝，密不透風的患者，他怕我，更甚於我怕他，我當然更有理由避免看病人喉嚨了。我曾有過案例，要看病人喉嚨，病人拒絕了，打死也不願摘下口罩。雖說，新冠肺炎有快篩診斷利器，但也僅是一種診斷工具而已，沒有百分百的準確率，不如我親自看病人喉嚨，眼見為真，萬無一失，因咽喉發炎、扁桃腺發炎，不容易跟新冠肺炎鑑別診斷呢！某天，阿勇進入我診間，卻非常地反常，剛開門進來，不管三七二十一，即刻卸下防備，脫下口罩，大剌剌地張著嘴巴，往診療椅坐去，害得跟診護士小姐嚇死了，自然反射地大聲叱喝：「不要脫下口罩，趕快戴上口罩！」

阿勇豈理會護士小姐？當成耳邊風，護士小姐說了等同白說，他反而嘴巴張得越大，不加理睬地，直往我面前塞，然後用痛苦的口吻和聲調，哭訴著說：「醫生啊！我的嘴巴痛得要命，要痛死了，痛到沒辦法吃東西，連吞口水都痛，我嘴巴到底怎麼了，已經痛3、4天了！」他張著大嘴巴，不用小型手電筒，口腔看得一清二楚，左半邊的口腔內頰膜，一片灰白色，顏色均勻，灰白如天空浮雲，幾乎要飄出嘴巴來，從扁桃腺部位，往外蔓延到左邊嘴角，連小部分下嘴唇也侵犯到了，好像冰果店吃豆花般，豆花尚未全吞進咽喉，仍半殘留在口腔似的，恐怖又噁心。很特殊的症狀，好奇心重於新冠肺炎病毒，雖然戴著口罩，我仍屏住呼吸，不敢猛撞，舉手投足，小心翼翼地，用壓舌板探究喉嚨深處，發現恐怖的白色病灶，往內延伸到喉嚨裡面，我懷疑聲帶或食道，也可能遭到侵犯了。我怕誘發阿勇打噴嚏或咳嗽的，就此打住，壓舌板不敢再往裡頭探。好奇心驅使，我大著膽子，試著用壓舌板，刮口腔內白色病灶，會是豆花嗎？能刮得動嗎？

白色病灶長在口腔黏膜，緊連著口腔黏膜，動也不動，壓舌板當然刮不動，又不是豆花，也不是其他食物殘渣！較奇怪的，白色病灶很平滑，一點也不粗糙。由於白色病灶是一整片的，全面性的，不像長期嚼食檳榔者，引起的口腔黏膜白斑化，它屬於小範圍的，斑狀型的，顏色也沒那麼灰白，容易作區別診斷，而且，阿勇並不嚼檳榔。我不假思索地，馬上下了診斷：「是口腔白色念珠菌感染，是黴菌感染！」在兩類人身上，我見過此等病灶，一類人，是新生兒或嬰兒；另一類人，是後天免疫缺乏症患者。前車之鑑，後事之師，不用檢查和檢驗，我幾乎可以鐵口直斷，不是八九不離十，而是百分百的確診，因過去的病人，他們是我最好的老師。第一類人，新生兒或嬰兒，特別是出生後2、3個月的嬰兒常見，越長大，越少見。我擔任衛生所主任時代，常有年輕媽媽抱著襁褓嬰兒來，一方面打嬰幼兒疫苗，也一方面問診，「小寶貝的舌頭，出現白白的斑塊，好像發霉似的，要不要緊？要不要吃藥？」這是白色念珠菌感染，大抵很輕微，不用吃藥，不用處理，也不用理會，長大些，自然痊癒。

醫學上術語，一般習慣上，新生兒指出生後一個月內，嬰兒指出生後一年內，2、3歲的稱幼兒，4、5歲的稱學齡前幼童，此種白色念珠菌感染，大抵僅發生在新生兒，或嬰兒的早期階段，幾個月後，自然消失，怎會發生白色念珠菌感染？我不清楚，老師上課沒教，我猜測，沒有實證醫學證據，可能跟生產過程有關吧，胎兒經過產道時，吞嚥了，吸食了，遭受污染的羊水，產道的血水，陰道的分泌物等髒液體，或消毒不完全的抽吸管、抽吸球，導致嬰兒被白色念珠菌感染了。嬰兒剛出生時，嘴巴、口腔、咽喉和鼻腔，滿是各類羊水、血水和分泌物，為避免嗆入氣管，引發吸入性肺炎，醫護人員第一個動作，第一個時間，在嬰兒哭出聲音來以前，不考慮其他，甚至連臍帶都還沒剪斷，必然手忙腳亂地，七手八腳地，有人拿鉗子夾臍帶，有人拿剪刀剪臍帶，更有人用電動抽吸管或手動抽吸球，抽除嬰兒口腔、鼻腔各類髒液體呢。是否這個生產過程，導致嬰兒白色念珠菌感染？沒有人體臨床實驗，你姑且信之。剛出生的嬰兒，雙眼必然即刻點上眼藥膏，半秒不拖延，以防淋病雙球菌等細菌感染，但口腔和鼻腔，沒有什麼藥膏或藥物，可以防範或處置，或許舌頭白色念珠菌感染，是無關緊要的，不須治療的小毛病吧。

世間萬物是很奇妙的，尤其人類生命更加奇妙，為了保護嬰兒，呱呱墜地後的生命安全，這是媽媽苦心懷胎十月的目的，剛出生的嬰兒，體內充滿媽媽從臍帶傳送過來的抗體，所謂的免疫球蛋白，尤其是懷孕末期，以及生產前期，更是大量集中傳輸，神奇又無解，這是媽媽的偉大，更是世間很大的生命奧妙。這些抗體具保護作用，等同嬰兒的金鐘罩，可以殺死無數的細菌、黴菌、病毒等，甚至毒物和有害物質，以致嬰兒的白色念珠菌感染，很輕微的，僅舌頭上長出少許白斑，很像一般的舌垢，不消1、2個月，或2、3個月，就被媽媽的抗體消滅掉，白斑不見了，無影無蹤，無須用藥，自然痊癒了。人體兩大免疫系統，抗體和淋巴球，抗體透過媽媽傳輸給嬰兒，淋巴球也會透過媽媽傳輸給嬰兒嗎？很可惜，不會！淋巴球體積太大，是抗體的無數倍，無法滲出微血管系統，跑進嬰兒體內，如此看來，抗體比淋巴球還厲害，可以撐起一片天呢！若遇上較緊張的或神經質的媽媽，霸著診療桌，霸著醫師，直討著要治療的，醫師不得不，只好隨便開些藥物打發了，所謂的安慰劑，白的說，就是味素藥，不是要治癒嬰兒，而是要安撫緊張的媽媽。

第二類人，後天免疫缺乏症患者，不指人體免疫缺乏病毒感染者（HIV），特指後天免疫缺乏症候群患者（AIDS），簡稱愛滋病，前者已感染，但未發病，健康情形與常人無異，卻具有傳染性；後者不僅已感染，而且已發病，更具有傳染力，由於有雞尾酒療法，只要長期接受治療，健康狀況尚可，與常人無異。我公職期間，負責傳染病防治業務，傳染病年年爆發，時時爆發，每幾年就有重大傳染病流行，業務可說繁忙又嚴重，負擔極大。那麼多傳染病中，愛滋病也是極重要的傳染病之一。愛滋病分兩大族群，同性戀者和毒癮者，彼此壁壘分明，井水不犯河水，互不侵犯，不相往來，不管是同性戀愛滋，還是毒癮者愛滋，都是我必須面對的工作，無輕重緩急之分。有同性戀愛滋病患，可能我具醫師身份，不願找防疫同仁，反特愛找上科長，以致一些愛滋病患者，會找上門來，進入疾管科辦公室，坐下來找我聊天，一方面討拍，一方面詢問病情。我當科長期間，就見過口腔罹患白色念珠菌的愛滋病患，其嚴重程度更厲害，是阿勇的好幾倍恐怖。接受雞尾酒療法的愛滋病患，怎會罹患白色念珠菌感染？原因為何？明顯地缺乏家人支持系統，患者自暴自棄，一心等死啦！說來可憐，家人不認同，不接受，是患者放棄治療，全心等死的主因。

愛滋病患為何會罹患口腔念珠菌感染？念珠菌感染屬於伺機性感染，也是免疫系統出了問題，才會造成感染的，而愛滋病患，就是免疫功能出了問題，不引發口腔念珠菌感染才怪！何謂「伺機」？這是中文名詞，眾人常使用的語詞，依據教育部2021年「重編國語辭典修訂本」，指的是等待可趁的時機，例如小偷伺機偷竊等，但「伺機性感染」則是醫學術語，來自於外文，它有明確的定義，不能忽悠胡亂使用：伺機性感染（opportunistic  infection），又稱機會性感染，指病原體寄生於免疫功能正常的健康人體時，不會致病；但當免疫功能出現缺席時，則會侵入人體，引發疾病。用白話文來說，也就是說，我們人體口腔內，原本就有白色念珠菌存在的，因你我免疫功能正常，銅牆鐵壁罩著，白色念珠菌惹不出疾病，它與我們，你一國，我一國，互不侵犯，和平共處，和平共生，相安兩無事；但遇上免疫功能有缺陷的，白色念珠菌則不客氣了，就會興風作浪，趁機大開殺戒，惹出毛病來，把人殺得寸甲不留呢。

前述第一類人，剛出生的嬰兒，會罹患口腔念珠菌感染，也是免疫功能的問題，為何？因出生不久的嬰兒，尚未接受外在環境的侵襲和刺激，不管抗體或淋巴球，此兩大免疫系統，尚處於洪荒世代，混沌初開，乾坤始奠，均未發育完備，主動免疫功能幾乎掛零，完全沒有半絲半毫，自我保護的功能，等同門戶洞開，開門揖盜，隨波逐流，任人宰割呢！好理家在的，上天有好生之德，由於有母親先前傳輸的抗體，產生了被動免疫功能，才得壓制念珠菌感染，否則照樣兵敗如山倒，生靈塗炭。愛滋病患怎麼免疫功能缺失？你應有所知，人類免疫缺乏病毒有怪癖，就是偏愛侵犯淋巴球，淋巴球分兩大族群，T細胞淋巴球和B細胞淋巴球，人類免疫缺乏病毒怪上加怪，情人眼裡出西施，有緣千里來相會，它尤其特愛T細胞淋巴球，恨之欲其死，也愛之欲其死，就是專殺T細胞淋巴球，特別是名叫CD4的T細胞淋巴球，會被徹底消滅歹盡，種族滅絕，屍骨無存，連半顆也不剩。

CD4淋巴球，正常值是800-1200顆/ul，當少於200顆時，依疾管署的定義，就算已發病的愛滋病患了，醫療院所必須通報衛生局外，且病患已符合資格，可以開始接受雞尾酒式療法了。若病患怕藥物副作用，或萬念俱灰，拒絕接受治療時，保證CD4淋巴球，馬上兵敗如山倒，會戰死沙場，數目繼續下降，降低到驗不出半顆來！且尚未掛零前，病患很快就發病了，疾病包括：白色念珠菌感染、肺囊蟲肺炎、卡波西氏肉瘤、肺結核等伺機性感染，馬上陸續上身了，想要全身而退，悔之晚矣，難了，遲了，只能等下輩子了，尤其是卡波西氏肉瘤。卡波西氏肉瘤，是人體感染第8型人類疱疹病毒後，所導致的血管異常增生的腫瘤，所以，亦屬於伺機性感染。卡波西氏肉瘤，是癌症，所謂的惡性腫瘤，若長在皮膚和口腔黏膜，外觀很恐怖，挺嚇人的；若長在內臟，擠壓和蔓延其他臟器，則會致命，皮膚和內臟兩者，均很難治療。相形之下，白色念珠菌感染較易治療，但必得接受雞尾酒式療法，以對抗人類免疫缺乏病毒，也必得接受抗黴菌藥物治療，以對抗白色念珠菌。

看到阿勇罹患口腔白色念珠菌感染，不禁想起先前的愛滋病患，我有些疑惑，難道阿勇是愛滋病患嗎？我無法排除！他是同性戀愛滋病患嗎？不可能！我肯定他不是同性戀者！有結婚，有孩子，娘娘腔，肌肉男，男人婆，聲音語調，舉手投足，都不是我判定或排除同性戀的絕對標準！凡是同性戀者，不管是0號同性戀者或1號同性戀者，因我從事防疫工作，接觸多了，也看多了，全憑個人主觀感覺，大致上能猜個七、八成，也能區分0號和1號。到底何種感覺？很抱歉，完全靠的靈犀一點通，多的是成見和偏見，難以言傳，難以明確定義。我判定阿勇不是同性戀愛滋病患，那會是毒癮愛滋病患嗎？我惘然了！他酗酒，他是酒癮者，這是很明確的，至於是否有使用海洛因或嗎啡等毒品，我不敢確定了！酒精、海洛因或嗎啡，都屬於物質濫用，也稱為藥物濫用，可想而知的，難保阿勇不會同時上癮，阿勇可能一邊酗酒，另一邊吸毒呢！吸毒是通稱，其實是注射毒品，尤其是海洛因和嗎啡等，必然用靜脈注射的。因共用針頭、針具、稀釋液等，經由血液交叉，造成愛滋病感染。我公職期間，配合疾管署，大力推動清潔針具計劃，免費提供毒癮者清潔針具、清潔稀釋液等，也包括保險套，以避免愛滋病在毒癮者間擴散。

所謂的物質濫用，當然也包括毒品濫用和藥物濫用，說難聽點，也說坦白點，毒即藥，藥即毒，毒和藥難分家，愛吃藥者終將自食惡果，藥物者包括鎮靜劑、安眠藥等。我公職期間，本著我工作職責，勸誡毒癮個案戒毒，愛說笑了！談何容易？比登天還難！我重回臨床，勸誡門診病患戒鎮靜劑、安眠藥的，應該比勸誡戒毒容易吧？錯！照樣大錯特錯，跟登天一樣的難！在我的門診，刷健保卡，拿鎮靜劑、安眠藥的患者，還真不少，花費和浪費健保資源呢！我們不是精神科診所，也不是身心科診所，僅是外科、內科、一般科的聯合診所而已，此類病患照樣強強滾。勸誡不成，我只好出言恐嚇，其實不是恐嚇，真實情況就是如此，我會告訴患者：鎮靜劑和安眠藥，都是管制藥品，具有依賴性、成癮性和抗藥性，不吃睡不著，吃了也不一定睡得著，且越吃越重，搞到後來，每天只擔心著失眠，而擔心更引發失眠。我真搞不懂，1天、2天失眠會死人嗎？3天、4天失眠會死人嗎？縱然7天失眠也不會死人！死人之前，早已睡到天翻地覆，鼾聲大作了！恐嚇無效，我只好指導患者：建議不要每天吃藥，一週至少1、2天不要吃藥，比如週六晚上不吃藥，不管睡不睡得著，週日整天都可躺平，有什麼好擔心的呢？

阿勇除了酗酒外，是否也吸毒？我無法確定，考慮再三，以防萬一，考量結果，我決定幫阿勇抽血，檢驗人類免疫缺乏病毒抗體。依據疾管署規定，也依據「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」，欲篩檢愛滋病，須患者簽署同意書，至少也要口頭同意，否則，醫師被反咬一口，投訴到衛生單位，將慘遭嚴重裁罰，事態可嚴重了，這是感染者的基本權益，受法律保障的！說白一點，感染者有拒絕的權利，管你是啥天王老子，總統、副總統、行政院長、公家首長或私人老闆，也沒資格強迫患者篩檢！經我詳細說明後，阿勇同意篩檢，我請跟診護士抽血後，外送跟咱合約的私人檢驗所，因我們診所不作此類檢驗。人類免疫缺乏病毒之抗體，其檢驗方式有兩種，可能是酵素聯結免疫吸附分析法（ELISA），也可能是顆粒凝集法（PA），此兩種檢驗法，都符合疾管署認證規定。幾天後，檢驗報告回來是陰性，至於檢驗所採用何種檢驗方式，我懶得去細究，只要是陰性結果，表示阿勇沒有感染愛滋病，他的口腔白色念珠菌感染，與愛滋病無關，我即可放心心中一顆大石頭了。

愛滋病篩檢，若符合疾管署規定的條件，患者也願意和可以接受的話，後續動作卻有些麻煩，除了原本一般健保掛診外，還須再次重新健保掛診，也就是說，要前後掛診兩次，因第二次掛診與第一次掛診，有很大差異。第二次掛診屬於愛滋病篩檢，其案件分類屬B1，健保卡就醫序號C10，部分負擔代號009，部分負擔金額0元。為何要如此麻煩？因愛滋病篩檢費用，由疾管署公務預算支付，不在健保總額給付裡面，預算來源不同，避免混淆，故有所不同。但兩次掛診，不單患者麻煩，掛號小姐更加麻煩，不熟悉的掛號小姐，可能愣在櫃檯前，不知道如掛診，因不清楚愛滋病篩檢的代碼呢。除了愛滋病篩檢外，健保的成人健康檢查也有類似的情形！40歲以上未滿65歲民眾，每3年可以作1次成人健康檢查；55歲以上原住民、罹患小兒麻痺且年齡在35歲以上者、65歲以上者，則每1年可以作1次成人健康檢查，也都須重新掛診，另有健保掛診代碼呢！也因健保成人健檢費用，由國民健康署公務預算支付，不在健保總額預算裡頭，分得一清二楚，絕對不能混亂。健保卡內含有的各類健康福利措施，你了解多少？你有享受到嗎？我是一輩子公衛人，我有責任多加宣導，維護國人健康。

除非是大型醫院，如醫學中心或區域醫院，否則，愛滋病檢驗一般是委外作的，檢驗費用是由私人檢驗所賺走的，所以，每作一次愛滋病篩檢，掛號和抽血，診所聊勝於無，僅有那100元行政費用，我就從阿勇身上，賺到了100元業績。不管是酵素聯結免疫吸附分析法或顆粒凝集法，都可向健保申請225點值，約200元上下，當然，檢驗所想賺這筆點值，必得通過疾管署的審核，據說每3、4年，疾管署就會派人加以考核，若考核沒通過，失之交臂，只能望洋興嘆，沒資格賺這筆檢驗費。100元是小錢嗎？也不算少，積少也能成多！20年前左右，曾有媒體爆料，檢警調介入調查，說外縣市某些偏鄉衛生所和小診所，專搶這項業績，只要民眾小便檢查有異常，白血球數目偏高些，以尿路感染為理由，不管患者同意或不同意，也不問患者同意或不同意，就直接採血作愛滋病篩檢，因檢驗結果必然99.99%屬陰性的，病人哪知道被篩檢了？哪知道要去投訴衛生單位？若拼著命做業績，每個月作1000例愛滋病篩檢，則每個月多增加了10萬元業績，收入可豐呢！當然，我幫阿勇作愛滋病篩檢，絕不是為了那100元業績，也絕不是會了彰化縣衛生局那愛滋病獎勵金。說到愛滋病獎勵金，必然想起往事。

我公職屆齡退休前，擔任衛生局科長期間，衛生局疾管科在長官指示下，多年來，努力地推動愛滋病獎勵措施，凡縣內醫療院所，包括各鄉鎮市區衛生所，當透過疾管署愛滋病加強篩檢計畫，抽血篩檢後，每發現一名新的人類免疫缺乏病毒感染者或愛滋病患者，衛生局就發給臨床醫師一筆獎勵金，不是很多，也不是很少，禮輕情義重。衛生局獎勵金給得算大方，預算編列在疾管科的業務費裡，從其他業務費挪用，每年都會編列個3萬、5萬，甚至10萬元，原先每發現一名病例，獎勵金是5000元，後來為了足資鼓勵，提高到了10000萬元！我們給的是白花花的現金，而非小氣巴拉的爛禮券，禮券給人忽悠和玩弄的感覺！依照稅法規定，2萬元以下的獎金和獎勵金，是免扣綜合所得稅的，所以，我們沒開出扣繳憑單給醫師，至於醫師是否申報？依照稅法規定，是要申報的，綜合所得稅申報屬個人隱私，我當然懶得去深究了！難不成，我要打電話給醫師，問他有沒有申報？且指導他要申報？保證醫師在電話中，對我這個科長，幹譙到不行，還在電話那頭，一邊幹譙，還一邊比中指呢！

有錢能使鬼推磨，這句話很不好聽，對醫師來說是侮辱，我應該說重賞之下必有勇夫，即使已公職退休6、7年了，我至今，仍很感恩彰化縣不少醫師的配合，以及對衛生局的支持，此彰化縣衛生局的愛滋病獎勵措施，讓我們發現了好幾名潛藏的愛滋病患，可避免疫情擴散，減少無辜的受害者，每年此計畫案，常能發現1名、2名，甚至3名新個案，給我們很大的鼓舞，提升我們的工作績效，也提高中央對我們的考核成績。某年，我曾馬不停蹄地，由疾管科愛滋病主辦人陪同，連續拜訪了三家醫療院所，有北彰化的診所醫師，也有南彰化的診所醫師，分別頒發了獎狀和獎勵金。彰化南部偏鄉，雖說鄉下純樸，照樣有愛滋病患，某些年，台中警方抓到同性戀轟趴案例，不少確診個案，都來自咱南彰化偏鄉年輕子弟。某年，我也親自拜訪某診所，是彰化鼎鼎有名的泌尿科名醫，他也是我彰基時代的前輩醫師，更是我的臨床老師，他也篩檢出了一名愛滋病患。自古以來，都是老師頒獎給學生，哪有學生頒獎給老師的？害得我雙腳併攏，全身挺直，畢恭畢敬地，雙手捧著獎狀和獎勵金，鞠躬哈腰，嘴巴直說著，感謝老師支持、鼓舞、激勵和指導，然後恭請老師笑納，最後再拍照存證留念呢。（112年4月23日完稿）

把酒言歡能幾回：（一四六）痛失英才肝硬化

 把酒言歡能幾回：（一四六）痛失英才肝硬化

作者：吳聰賢醫師

唐李白：「蜀僧抱綠綺，西下峨眉峰。為我一揮手，如聽萬壑松。客心洗流水，餘響入霜鐘。不覺青山暮，秋雲暗幾重。」

我同學怎會胃食道靜脈曲張出血，吐血和嘔血的？沒錯，跟阿勇一樣，也是肝硬化惹的禍！跟阿勇一樣，也是長期酗酒，造成的酒精性肝硬化嗎？當然不是，我所知道的，從大學時代開始，別說酗酒，他可滴酒不沾，飲食清淡，一年365天，一天24小時，忙於讀書，忙於學習，忙於工作，忙於創業，時刻忙碌著，哪來的酒精性肝硬化？跟他同居3、4年，我從來不知道，他幾點睡的覺，幾點起的床。學生時代，班上5、6位同學，包括我，志同道合，在郊區老厝，租金便宜，一起租屋，同一屋簷下，日夜相處，三餐飲食，生活型態，眾人知之甚詳，沒有酒精，唯有的，只有發憤圖強，努力不懈。在病床邊，不隱瞞，不怨懟，用手勢加強語氣，十根手指頭纖細修長，講話時，習慣在胸前揮舞，他有如教授般，努力地講課，要讓探視他的每位同學，知道他肝硬化的原因，也知道肝硬化的嚴重性。

夫人搖高床頭，約30度角，他躺在病床上，左手背打著點滴，陪著我們講話，沒有半絲病容，把我們當小學生般，很努力地說教著：母親是多年國小老師，教學績效良好，普受學生愛戴，是B型肝炎帶原者，早年懷孕時，透過母子垂直傳染，他也感染了B型肝炎，但不知何故，母親僅是帶原者，沒有任何病徵，肝機能檢查均正常範圍內，但他沒有這麼好運，他較為嚴重，也較為麻煩，每次去醫院肝機能追蹤，很少在正常值範圍內，常是正常值的2倍或3倍，甚至接近5倍，屬於慢性活動性肝炎病患。他說不知何故，其實是錯的，當局者迷，旁觀者清，原因很明顯，我個人認為，應該跟他個人生活作息有關，經年累月熬夜，長期披星戴月，日夜不斷操勞，時刻辛勞工作，跟牛馬不相上下，甚至比牛馬還不如，才會搞出慢性活動性肝炎來，甚至嚴重到肝硬化，以至肝衰竭！或許，縱然不是百分百有關，至少也佔極大原因，總之，過度勞累罪大惡極，是罪魁禍首，其禍害和嚴重性，並不下於酗酒呢！

不知是否故意隱藏，還是不以為意，他從不曾談過他有先天性B型肝炎，早知他有B型肝炎，在醫學生時代，我一定跳出來，勸他不要熬夜苦讀，讀書重要，身體更重要，留著青山在，不怕沒柴燒，拖垮自己身體，得不償失啊！說歸說，他會聽勸嗎？他是拼命三郎，敢拼敢衝，不顧一切，拼命往前衝，停不下腳步的人，怎可能聽我的勸？有人說，B型肝炎是台灣人的國病，這是實情，早期B型肝炎成人盛行率都在15%左右，甚至高達20%，其主要原因，以母子垂直傳染佔最大宗。直到民國73年前後，嬰幼兒開始全面接種B型肝炎疫苗以後，盛行率才逐年、逐漸地控制下來。民國86年，我進入公衛，擔任衛生所主任，嬰幼兒的預防接種，B型肝炎疫苗佔很大的比例，每名嬰幼兒需接種3劑B型肝炎疫苗：第1劑，出生24小時內接種；第2劑，出生滿1個月接種；第3劑，出生滿6個月接種。

第1劑B型肝炎疫苗，原則上，出生24小時內接種，越早越好，預防效果越好，但可能嗎？婦產科醫療院所，尤其是婦產科小診所，不如小兒科或內科醫療院所，較少是衛生局的疫苗合約醫療院所，以致第1劑B型肝炎疫苗，常在新生兒出院後，隔了一、二個禮拜以後，才前往合約醫療院所，或轄區衛生所，接種第1劑B型肝炎疫苗。我擔任衛生所主任時，每週二上午的預防接種門診，來打第1劑B型肝炎疫苗的，都是出生二或三個禮拜的，不過，都能在滿月前來施打。一般民眾，大抵習慣到衛生所接種疫苗，因就近和方便。如果，新生兒是早產兒或低體重兒，第1劑B型肝炎疫苗需延後接種，不用急，等體重滿2000公克，或出生滿一個月後，再行施打疫苗。上述疫苗的接種方式和時程，專指健康的孕母，沒有感染B型肝炎的媽媽來說的，如果是B型肝炎帶原或慢性活動性肝炎的媽媽，不知變通，依樣畫葫蘆，就能保護嬰幼兒平安健康無事嗎？錯！差遠了！如果依法炮製，保證母子垂直傳染悲劇，就發生在眼前，讓人後悔莫及！

我擔任衛生所主任時代，本著職責，很重視孕婦B型肝炎病毒的「雙陽」反應，常在預防接種門診，再三耳提面命；公衛護士亦不例外，也會加強衛教宣導，三不五時叮嚀孕婦，要注意，要記得。所謂「雙陽」反應，指的是B型肝炎病毒表面抗原陽性，以及B型肝炎病毒e抗原陽性，兩者俱陽性，故稱之雙陽反應，具有很強的母子垂直傳染機率，躲不掉，極少有例外。孕婦在第一次產檢，或懷孕滿12週時，婦產科醫師必會抽血，檢查孕婦B型肝炎病毒相關抗原和抗體，包括表面抗原和抗體、e抗原和抗體等。雙陽孕婦生下的新生兒，除了施打B型肝炎疫苗外，還得在出生24小時內，即刻施打B型肝炎免疫球蛋白，越早打越好，否則預防效果差，緩不濟急，後悔莫及。單獨施打B型肝炎疫苗，力量不夠，力有不逮，保護不了新生兒。此免疫球蛋白貴森森，價錢極昂貴，一劑要價5000元上下，若非公家免費施打，平常老百姓絕花不起這個錢！

健康是無價的，人民福祉無法取代的，5000元算什麼？多大的本錢，政府也要捨得花！以致，衛生局的疫苗冷藏室，衛生所的疫苗冰箱，隨時要備著免疫球蛋白，以供婦產科醫療院所不時之需，不能缺貨，不能斷貨，任何天災地變，也沒有理由回絕供應。若公家疫苗承辦人在冷運、冷藏上，有了缺失，造成免疫球蛋白損毀，個人要負責賠償，此昂貴的價格，會讓人傾家蕩產的。每個縣市衛生局的疫苗冷藏室，所儲備的疫苗，其價值常破億元，尤其高單價的免疫球蛋白，要如祖公祖嬤般祀奉，輕忽不得，不敢怠慢，每年或每兩年，必得上網公開招標，簽約委外保全公司，協助疫苗冷藏管理，以防萬一，保證萬無一失。至於衛生所的疫苗冰箱，也是價值不菲，上看百萬元，甚至數百萬元，也是委外招商保全，人有旦夕禍福，疫苗照樣有旦夕禍福，用小金額，尋求大保險，以保平安。我擔任衛生局疾管科長期間，最大的苦楚和災難之一，你知是啥嗎？颱風天淹水和斷電！我須狂風驟雨下，不怕半路拋錨，連夜開車，奔赴衛生局，守著疫苗冷藏室，祈求老天爺保佑，保護疫苗不能有毀損。

B型肝炎雙陽的孕婦，所生下的新生兒，才能符合資格，免費施打免疫球蛋白，至於「單陽」的孕婦，則不能免費施打免疫球蛋白，除非自費花大錢，個人要求打免疫球蛋白，但難保有貨可打。所謂「單陽」反應，指的是B型肝炎病毒表面抗原陽性，但e抗原則是陰性，單陽的相較於雙陽的，母子垂直傳染力相對較小，但是，若民眾質問：「保證單陽的就不會母子垂直傳染嗎？」公家單位要如何回答？誰敢保證？沒有人敢保證，只能聽天由命！如今，為了民眾健康福祉，疾管署聽到了民眾心聲，不惜血本，再下重資，自民國108年7月1日起，不僅雙陽的，連單陽的，新生兒都能免費施打一劑免疫球蛋白。感恩戴德，有如天上掉下來的禮物，這是老百姓的福氣喔！民國112年初，行政院提出疫後特別預算案，「全民共享普發現金6000元」，立法院於3月24日三讀通過，4月10日開放ATM領現金，4月17日開放郵局領現金，高興嗎？快樂嗎？然而，3、4年前，這劑單陽免疫球蛋白的通過，價值連城，生命無價，它是6000元現金的千萬倍呢！

依疾管署的規定，母親為雙陽或單陽的新生兒，於出生後24小時內，即刻接種B型肝炎免疫球蛋白，同時也接種1劑B型肝炎疫苗，若屬於早產兒或低體重兒，要怎麼規劃接種呢？免疫球蛋白和疫苗的接種，有值得關注的兩點規範，不僅婦產科、小兒科醫師要了然於心，每位家長也都應謹記在心。第一點規範，新生兒體重低於600公克者，免疫球蛋白應於出生後24小時內，儘速接種，至於1劑B型肝炎疫苗，則等候臨床症狀穩定且生命安全無疑慮後，再考慮接種。於體重滿2000公克或出生滿1個月後，仍依原有時程接種3劑B型肝炎疫苗，也就是說，總共接種4劑B型肝炎疫苗。第二點規範，新生兒體重介於600公克和2000公克之間者，免疫球蛋白應於出生後24小時內，儘速接種，並同時接種1劑B型肝炎疫苗。跟體重低於600公克的新生兒一樣，於體重滿2000公克或出生滿1個月後，仍依原定時程接種3劑B型肝炎疫苗，也就是說，前面1劑疫苗不列入計算，還得同一般嬰兒一樣，要接種3劑疫苗呢。

民國40年，我們出生那個年代，同學與我同年，台灣剛光復，世間仍在混沌中，世界上有B型肝炎疫苗嗎？沒有！台灣也沒有！世界上有B型肝炎免疫球蛋白嗎？沒有！台灣也沒有！當年，醫療水平就是如此，不要說高科技的疫苗或免疫球蛋白，連看一眼穿白袍的，正式醫學院畢業的醫師，都很困難，我小時候生病，能讓「赤腳仙」抓藥方，都算高人一等了，否則只能躺在床上，哀嚎呻吟，等著斷氣呢！苦日子就是這樣過的，又能奈何？我同學因母子垂直傳染，以致感染了B型肝炎，終至肝硬化、肝衰竭，真的是時運不佳，生不逢時，太早投胎了，徒呼負負，哭訴無門啊！半躺病床上，同學把自己說得很平淡，很輕巧，如清水般清淡，好像在訴說別人的故事，沒有一絲怨慲，更沒有半點怨天尤人。身為醫師，他深知醫療進展的演變，醫學不是一步登天的，是世世代代，一寸一毫，集千萬人力量，古聖先賢努力，逐步演進累積起來的，自己不幸罹病，不能怪罪老天爺，又豈能怪罪自己父母？

接著，同學轉換話題，不再提B型肝炎，不再提母子垂直傳染，而是滿口誇獎他的主治醫師，把主治醫師捧上了天，「這家醫院有名氣，肝膽腸胃外科主任很行，在整個台中縣市，甚至中部地區，無人能出其右，名聲響亮，名聞遐邇，我術後順利排氣，也順利進食，手術非常成功，名不虛傳，有如華佗再世，真的很佩服他，很感激他！」同學說的排氣，指的就是放屁，放屁難啟齒，用排氣來代替。對全身麻醉或半身麻醉動刀的病人來說，尤其是腸胃道手術的，如闌尾炎手術、胃切除手術、膽囊切除手術、胃腸吻合手術等，患者手術後放屁，是醫師天大的期盼，代表腸胃蠕動了，功能恢復正常了，可以開始進食了，醫師肩上重擔，手術是否順利的壓力，也跟著可以卸下了。

我當外科醫師的，在醫院內，每天早晚兩次查房，最關心的有三件事，不是詢問跟隨查房的護士，就是直接詢問病人。第一件事，「病人有沒有發燒？」人類正常體溫攝氏37度，若超過37度，甚至38、39度的，表示病人正發燒，發燒代表發炎、感染和化膿，也就是說有細菌感染，對開刀醫師是致命傷，醫師會膽戰心驚，忐忑不安，徹夜難眠，當發燒連著數天不退，不單手術失敗，甚且病人死亡，醫師日子難熬了。醫院內，護士會拿著病歷跟隨查房，因病歷會紀錄患者整天的體溫變化，一目了然。第二件事，「引流管功效如何？」引流管流不出東西來，問題很嚴重，血水沒流出來，累積在體內或傷口內，會導致發炎、化膿、菌血症和敗血症，等同宣告手術失敗，嚴重者，必得送進開刀房，再次麻醉，重新開刀，以清除血水和膿血。要第二次送進開刀房，醫師很難面對病患和家屬，吱吱唔唔，吞吞吐吐，不知如何解釋喔！第三件事，「病人放屁了沒？」放屁是粗俗的話，一般人都羞於啟齒，尤其年輕女性，縱然偷偷放了臭屁，除了儘快逃跑外，也死不承認自己放臭屁，因太丟臉了！查訪時，放屁是重要話題，必得詢問，以致年輕護士和年輕女病患對話時，都用文雅的「排氣」，取代粗俗的「放屁」。

當外科醫師的，總比較粗線條，我就是如此，不管三七二十一，我會大剌剌地，當面問病人，不管男女或老少，「早上放屁了沒？」。若是護士小姐詢問，口氣和語氣，自然都好聽多了，「早上排氣了沒？」我記得一件陳年往事，20幾年前了，曾有位妙齡女子，長期下腹疼痛，理學檢查明顯壓痛和反彈疼痛，痛到哀嚎，痛到呼天喊地，不時半夜掛急診，吵得不得安寧，診斷為慢性骨盆腔發炎，甚至已骨盆腔膿瘍，後來，接受我手術治療，切除右邊輸卵管和卵巢，摘除膿瘍，放置了引流管。術後，我連續問了3天「放屁了沒」？直到第4天，我查訪時，在病房內，她欣喜若狂地高聲尖叫：「吳醫師！我剛剛放屁了！」聲音大到，恨不得全世界的人都知道她放屁！害得病房內其他女病患，不是掩嘴大笑，就是竊竊嘻笑，不害臊的放屁！也害得我面紅耳赤的，真怕別人誤會，以為我跟女病患的通關密語是「放屁」！

我這位同學，天生心地善良，情緒非常正面，從不與人爭吵，不會說批評的話，不會說難聽的話，專撿好聽的話說，此刻，主治醫師已經查房了，早已離開了病房，但在我們幾個同學面前，仍不斷地誇獎主治醫師的好，直說：「我的主治醫師很厲害，不愧是台中名醫，不！是中部地區名醫！手術後當天，傷口是有點痛，但術後第一天，傷口就不痛了；術後第二天，就下床上廁所解尿了；術後第三天，就能走出病房外了；術後第四天，一大清早就排氣了，且開始進食了。手術非常成功順利，我的主治醫師能力超強的，感謝救命之恩，他值得信賴，也值得欽佩，我佩服得五體投地...。」須要全身麻醉的手術，尤其肝硬化導致的胃食道靜脈曲張出血，是大手術，術前插導尿管是必要的前置作業，因麻醉關係，病人術後無法自行解尿，膀胱會漲尿到700、800毫升，甚至超過1000毫升，簡直膀胱要漲破了。不僅全身麻醉會漲尿，腰椎麻醉，所謂的半身麻醉，也照樣會漲尿，大半要插導尿管，惟僅需插臨時導尿即刻，無須插留置導尿管。所謂臨時導尿管，指插導尿管引流尿液後，就馬上拔除導尿管；所謂留置導尿管，則會放上1、2天，甚至1週，或者更久。有些怕痛的患者，甚至較神經質的患者，會要求進開刀房麻醉後，再插導尿管，不想術前，在病房就插導尿管，其實，這會延長麻醉的時間，也拖延手術的進行，我個人不建議，也不認同。

我同學說他，術後第二天就下床解尿，意思是說術後第二天，他的留置導尿管被拔除了，而他能自己上廁所，也能自己順利解尿了。其實，術後第二天自行解尿，術後第四天排氣，這都是術後自然的病程，均在正常範圍內，沒有特別提早或意外延後，跟醫師厲害不厲害無關，這是病人對醫師真誠的感謝，所發出的讚美之詞。我同學不是外科醫師，卻也是內科醫師，他說的「術後第一天」、「術後第二天」...，都是醫學術語，術後第一天不是手術當天，指的是手術後隔天；術後第二天指的是手術後隔兩天，其餘依次類推，也就是說，手術當天不予計算，手術隔天才開始起算。今日，在我門診，有不少手指頭外傷的病患，大抵是勞工階層，操作機器不慎，造成手指頭撕裂傷，經過針線縫合傷口後，患者習慣詢問：「第幾天拆線？」所謂的第7天或第8天拆線，或更久的時間拆線，跟開刀術後第幾天的算法是一樣的，不單手術當天不列入計算，傷口縫合當天也是不列入計算的。此種計算方式，是全球醫界統一規定的，不是我的規定，也不是台灣的規定，台灣沒有特立獨行。

我同學不單心地善良，也是直腸子的個性，一條腸子從頭通至尾，心直口快，沒有心眼，沒有心機，藏不住話，心裡有什麼事，就說什麼話，完全隱藏不了，「我的主治醫師很厲害，我主要毛病是胃食道靜脈曲張出血，他幫我開了刀，不僅如此，也幫我作了膽囊切除手術，因我有膽囊結石，一次麻醉，作了兩個手術，有如買一送一，閩南話說的，摸蛤仔兼洗褲。」天啊！他說得挺輕鬆的，一臉的滿意，以及幸福洋溢，這哪是摸蛤仔兼洗褲？這根本是賭命開刀啊！為了切除膽囊，不知要花上多少時間？30分鐘左右，應該逃不掉，等同多麻醉了30分鐘時間，會增加不少手術風險。沒有症狀的膽囊結石，也就是沒併發急性膽囊炎的情況，非急症的情形下，膽囊結石可以不用理會啊！兩種手術同時進行，這是誰的主意？若是主治醫師的主意，我認為這位外科醫師太嗜血了！若是我同學或家屬的主意，主治醫師應該說明厲害關係，強調風險問題，好言勸阻才對啊！肝硬化和肝衰竭，是嚴重的毛病，命在旦夕，風燭殘年，其併發症一大堆，多如牛毛，豈堪忍受耗時的全身麻醉？我不知胃食道靜脈曲張出血怎開刀，如果是食道截斷，再胃食道重新吻合的話，所花的時間較長，加上膽囊切除手術，手術時間將近2小時，我同學哪能忍受啊？

我同學有平安出院嗎？沒有！走著進醫院，抬著出醫院，手術很成功，但病人死了！「手術很成功，但病人死了」，這是哪一國的話？這是醫師推卸責任的說詞，病人死了，還能說手術成功？簡直昧著良心說話！當眾人慶幸手術很成功，每個同學紛紛說著祝福的話，「手術順利，健康平安」、「順利出院，大展鴻圖」、「休養生息，養精蓄銳」、「蒸蒸日上，再創高峰」...，我內心忍不住有一絲不安，我是沉默的人，當然沒有說出口，僅跟隨著同學尾巴，說著「健康平安，萬事順遂」。不過，每位同學都是事業有成，具多年經歷的臨床醫師，我會不安，他們豈會也不安？應該是的，只是沒說出口吧了。沒想到，我的不安很快成真！術後第四天，我們幾位同學一起去醫院看他，他術後順遂，預後挺好的，談笑風生，意氣風發，沒想到，術後第八天，同學竟然無預警地失去意識，成了肝昏迷狀態，經過幾天積極搶救，仍然挽不回生命，就此天人永隔，留下年邁的母親，以及少妻幼子，結局竟然這樣，天地同悲，無語問蒼天啊！

遺體送回老家，全家悲慟，悲傷逾恆，老的小的，站在門口，或跪在門口，大聲哭泣，大聲哭喊，哭聲驚天動地，風雲變色，也響徹雲霄。不僅家人，連自家醫院的醫事人員，包括護士小姐、掛號人員、檢驗人員、行政人員，還有清潔的阿嫂等人，也跟著門口列隊，淚流滿面，哽咽哭泣，不捨厚道的，疼惜員工的院長，竟然驟然離去。然而，最悲苦的會是誰？當然是白髮蒼蒼的老母親，懷胎十月的老母親，白髮人送黑髮人，世間最悽慘的凄風苦雨，情何以堪？依傳統禮俗，用竹藤棒打棺木三下，再大的力氣，再大的力道，恨不肖子丟下老母，先行離去，就能解心中之痛，解心中之悲嗎？依閩南傳統，生在家裡，死在家裡，也要從家裡走出家門，大體沒有送往殯儀館，而是在自家老宅，鄉下的四合院，舉行的告別式，在咱班導師的率領下，全台各地，台北、桃園下來的，屏東、高雄上來的，甚至花蓮、台東過來的，不計舟車勞頓，全班幾乎全員到齊，沒有一個人缺席，足見同學的為人，普受全班同學的尊敬和懷念，他是導師的好學生，也是同窗的好同學。告別式簡單隆重，出席告別式的，除了各家醫院院長、醫師等同行外，主要還是朝夕相處7年的同窗，我們不忍，我們不捨，我們要送他最後一程啊！

告別式上，我們的班導，帶領我們鞠躬致哀，也最先致哀悼詞，民國36年前後，江南國立大學畢業，他是大陸早期的國學大師，一生致力於學問，活到老，學到老，著作無數，每幾年咱班上同學會，就會獲贈他的大作，甚至高齡百餘歲，還出版了洋洋巨著，「應用陰陽學前論」，簡直是曠世奇葩，天下奇觀！他國學深厚，其哀悼詞，抑揚頓挫，高亢哀戚，我只能聽懂一、二，大抵是壯志未酬、天不假年、英年早逝、痛失英才、痛隔天人、一別千古、千秋永別等悼詞，其餘有聽沒懂。他是大陸北方回人，致哀悼詞結尾，用華北方言，改唱哀悼歌，凄凄切切，凄凄惨惨，甚至眼眶泛紅，令人動容！我聽不懂他唱什麼歌，只聽懂最後兩句，「天亡我也」和「嗚呼哀哉」！班上同學，個個心裡有數，死者是班導最得意的門生，醫學院7年級，他想進北榮實習，經班導的極力奔走，終獲得北榮，千萬人搶破頭的一名實習名額。當然，成家立業後，有如父母般，最孝敬班導的，無微不至的，噓寒問暖的，就是他，班上同學無人出其右呢。

告別式上，另有一位同學，自告奮勇，毛遂自薦，不假托辭，緊接著班導後面，致哀悼詞，他雖說得平鋪直敘，半國語，半閩南語，有如同學面對面講話，哥倆好般，坦承剖腹，真心相待，卻也真實，「...同學離開了我們，我們難過，我們感傷，尤其是我，至今難以置信，更難以接受，但他卻活得比我們有意義，更有生命力，也比我們活得久，比我們活得長壽，怎麼說？我們是一天當24小時用，他則是一天當48小時用，他的壽命是我們的兩倍計算，我們有辦法活得像他這樣久嗎？難啊！他的生活態度，值得我們學習和仿效，不是嗎？」同學的說詞似乎是謬論，卻一點也不假，他真的馬不停蹄，披星戴月，把一天當兩天用，以致累垮了，累倒了，嗚呼哀哉了，是值得或不值得呢？20、30年過去了，值得慶幸的，虎父無犬子，後人儀表端莊，英挺煥發，一表人材，奮發有為，終能繼承衣缽，足堪告慰先人了！同學！恭喜啦！黃泉路上，不用掛慮，孤獨自在，逍遙走去吧！（112年4月17日完稿）

把酒言歡能幾回：（一四五）靜脈曲張併出血

 把酒言歡能幾回：（一四五）靜脈曲張併出血

作者：吳聰賢醫師

唐李白：「牛渚西江夜，青天無片雲。登舟望秋月，空憶謝將軍。余亦能高詠，斯人不可聞。明朝掛帆去，楓葉落紛紛。」

因自己不聽勸，不時超載，大量超載，以致卸貨時，貨物重心不穩，大量傾洩而下，壓垮掩埋老婆，害得可憐的老婆，活活地意外慘死，阿勇不僅悲傷不已，更加自責不斷，苦啊！悲啊！唯有喝酒麻醉自己，也麻痺自己。結果呢？因喝酒過度，無節制的喝酒，醉生夢死的喝酒，要把自己喝死的喝酒，最後，導致了肝硬化。民國106年，在我門診，持續2、3年的診療追蹤，還持續酗酒，不單肝硬化，還演變成肝硬化腹水，肚子比足月孕婦還大，鼓脹如大水牛，只得轉診彰基，住院接受治療，最基本的，至少要抽腹水，否則挺著上萬公撮的腹水，腫脹又負重，寸步難行。喝酒跟抽菸一樣，都是物質成癮，一個對酒成癮，一個對菸成癮，不要說我無惻隱之心，沒勸阿勇不要喝酒，我可是苦口婆心呢！醫師口頭勸誡菸癮者戒菸，據統計，約有5%的成效，至於酒癮呢？因酒癮戒斷症候群比菸癮戒斷症候群嚴重，絕對少於5%！若是毒癮者，也是物質成癮患者，尤其是海洛因，因毒癮戒斷症候群更加嚴重，且有更麻煩的心理依賴性，戒癮的成功率更低，難怪近20年來，疾管署要大力推動「美沙冬替代療法」，用二級毒品的美沙冬，取代一級毒品的海洛因。當然，此時美沙冬成了藥品，要改稱為二級管制藥品囉。

阿勇轉去醫院後，肝膽腸胃科醫師，屬內科系醫師，進一步檢查結果，判定阿勇已進入肝硬化末期，據阿勇轉述：「醫師說，肝硬化分A、B、C三個大等級，C級又分1、2、3、4四個小等級，我的肝硬化屬C3等級，已快接近末期了。」何謂C3等級？肝硬化如何分級？肝硬化的形成，先由肝纖維化開始，因酒精殺死肝細胞，肝細胞死亡轉變成纖維化，如同皮膚外傷傷口，傷口因纖維化而結痂，當肝纖維化越來越嚴重，越來越全面化，逐漸地惡化，終至肝臟硬梆梆時，俗稱「柴肝」，故稱之為肝硬化。依據肝病防治學術基金會、內科醫學會等相關資料，肝硬化的分期方法甚多，包括：病理切片檢查分期、超音波檢查分期、臨床分期及Child-Pugh分期共4種，當然，還有其他的分期方法，挺複雜的，不再去細述了。不僅台灣醫界重視肝硬化，全球醫界還更加重視呢！因西方人酗酒毛病，尤其美國人，遠高於台灣人，不時聽聞西方名人罹患酒癮，不得不住院，戒酒和戒癮，還有，美國「戒酒無名會」，或稱「匿名戒酒會」，挺盛行的，不少酗酒的名人，都坦承某些階段，都有參與匿名戒酒會。

說到酗酒，除了美國人，不禁聯想到俄羅斯人，俄羅斯人酗酒是有名的，遠勝於美國人。「刺胳針（The Lancet）」，世界上最悠久和受重視的醫學期刊之一，與另外三份國際醫學期刊，「新英格蘭醫學雜誌」、「美國醫學會雜誌」和「英國醫學雜誌」，是一般公認的國際四大醫學期刊，幾年前，約8、9年前，刺胳針發表了一篇研究俄羅斯人喝大量烈酒，尤其是伏特加酒，導致俄羅斯人早死的報告，研究人員經過漫長10年，追蹤了超過15萬名俄羅斯人的飲酒習慣，發現俄羅斯人的總體平均壽命為64歲，且1/4的俄羅斯人在55歲之前死亡，酗酒是主要原因，死亡原因包括酒精中毒和肝臟疾病，如脂肪肝、肝纖維化、肝硬化、肝癌等，還有許多人在酒後的事故或暴力行為中喪命，使得俄羅斯人成為人均壽命最短的國家之一。咱們台灣呢？內政部公布的「109年簡易生命表」，台灣人平均壽命為81.3歲，其中男性78.1歲，女性84.7歲，男女相差6.6歲，皆創歷史新高，且與全球平均壽命比較，台灣男、女性平均壽命，分別高於全球平均壽命7.9歲和9.7歲。台灣人的長壽，真了得！也真幸福！應與健保有關係吧，10萬洗腎人口，因健保免費洗腎，洗腎10年、20年的，比比皆是，甚至接近30年，以致拉長了台灣人的總體平均壽命。

台灣人的總體平均壽命，若跟俄羅斯人相較如何？81.3歲減去64歲，台灣人比俄羅斯人多活了17.3歲，有更多的時間看遍世界風光呢。俄羅斯偏北極圈，天寒地凍的，尤其是冬季，為了抵抗寒冷，不得不喝烈酒，結果呢？多強悍的戰鬥民族，在酒精面前，只能低聲下氣，僅能磕頭膜拜，甚至被酒精打趴在地，任其宰割。據說，在俄羅斯鄉下，下田工作的，都是老年婦人，因丈夫早已酗酒身亡，已躺在墳墓裡了，至於年輕力壯的兒子呢？正醉爛如泥，躺在床上起不來呢！害得老婦人，必得拿起鋤頭，在農地辛苦幹活，養活自己，也養活兒子，說不定也包括孫子呢！至於媳婦呢？可能已落跑了！跟酗酒的男人在一起，豈有未來？2022年2月24日，俄羅斯入侵烏克蘭，截至同年11月9日，美國與歐盟執委會估計，烏克蘭戰鬥人員死傷10萬以上；截至隔年1月21日，美國估計俄羅斯戰鬥人員死傷15萬以上。據說，俄羅斯方面，包括僱傭兵瓦格納集團，除了戰鬥死亡外，也有因酗酒，而在前線死亡的，所謂的寧願醉死沙場，也不願戰死沙場。李白不也醉死異鄉？依據「舊唐書」記載，李白流放遇赦，卻因途中飲酒過度，醉死在宣城。李白享年62歲，此生算豪壯嗎？李白因詩聞名，還是因酒聞名？

關於酒精性肝硬化之分期，簡單說明如下。一、臨床症狀分期：此種分期相當地籠統，甚至連診斷也相當籠統，以阿勇為例來說，我依據他疲倦、倦怠、食慾不振、黃疸，主要是酗酒病史，我判定他有肝硬化，至少初期以上。引起肝硬化的原因甚多，除了酗酒外，還包括B型和C型等病毒性肝炎、藥物性肝炎、毒物性肝炎等，在台灣，我所看到的，幾乎都是酒精性肝硬化，很常見，診斷上極少失誤。2年後，當他逐漸腹部鼓脹，以至腫脹如大水牛時，我判定他已肝硬化後期，且是肝衰竭末期了。二、超音波檢查分期：此種分期也是很籠統，會有肝實質病變、瀰漫性肝病變、肝硬化等三種病名的描述，其中前兩者，大抵指的是肝纖維化，也就是肝硬化的前期。一般來說，正常肝臟在超音波下之回音亮點，其亮度和大小，比較均勻，表面看起來也是平的；如果是肝纖維化，其亮度和大小，會有不均勻的情形，醫師的口頭禪會是「稍微粗粗的」；如果是肝硬化，此種不均勻的情形更明顯，醫師的口頭禪改成「肝臟粗粗的」，不單肝臟表面粗粗的，凸凹不平，連肝臟內面也粗粗的。

三、病理切片檢查分期：採用切片專用的細長套針，長度不短於10公分，應有長於10公分，不必全身麻醉或開刀剖腹，只要皮膚局部麻醉後，穿透過皮膚，穿刺入肝臟，取得少量肝臟組織，一般會穿刺2、3次或3、4次，共取得0.5公克左右的肝臟組織，浸泡防腐劑福馬林後，送病理科檢查。皮膚有痛覺神經，須要局部麻醉，但肝臟本身無痛覺神經，套針穿刺時，完全沒感覺，不痛不癢，但病人的緊張感反大於不適感，因怕穿刺後引發肝臟大出血，病人須動也不動地，不能翻身或轉側，更不能下床，須右側躺至少2小時以上，甚至3、4小時，躺到尿急，且右脇下墊著硬沙袋，採取壓迫方式止血。民國65年，我在內科病房實習時，在主治醫師指導下，曾做過一次肝臟切片穿刺，當下，我手足顫抖且發麻，冷汗涔涔，我的緊張不下於病人的緊張，很怕出差錯，草菅人命，害病人受災受苦。台灣近幾年，疾管署規劃下，健保署推出B型、C型肝炎抗病毒藥物治療計劃，有些病患須接受肝臟切片檢查，才能獲得免費醫療，此種肝臟切片檢查會讓病人冒冷汗，是否接受檢查，可要天人交戰囉。肝臟切片檢查共分5個等級：F0為正常肝臟組織、F1為肝臟輕度纖維化、F2為肝臟中度纖維化、F3為肝臟重度纖維化、F4即診斷為肝硬化，此等分類，由病理科醫師依據專業準則分類，任何科別醫師無須細究，相信專業就是了。

四、Child-Pugh分期：此分期極度細膩複雜，非一般人所能了解，簡單來說，分A、B、C共三級，以肝硬化來說，A級輕微、B級次之、C級最嚴重，相對地，C級預後最差，死亡率最高。1964年，美國密西根大學外科醫師Charles Gardner Child，和Jeremiah George Turcotte，在其合著的教科書裡，首次公布了此分期系統。1972年，英國倫敦國王學院醫學院，R.N.H. Pugh等人，在一篇探討食道靜脈曲張手術切除的論文中，對此分期系統作了修正，故此新分期系統，稱之為Child-Pugh分期系統，今日醫學上，常用於預測慢性肝病患者預後，特別是肝硬化患者，預估可存活多久，亦用於評估進行肝臟移植的必要性。它依據五個臨床病徵和檢驗報告作為評分項目，包括總膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時間、腹水和肝性腦病，每個項目給1分、2分和3分，最低5分，最高15分，分數越高，代表病情越嚴重：A級，5-6分，一年存活率100%、兩年存活率85%。B級，7-9分，一年存活率80%、兩年存活率60%。C級，10-15分，一年存活率45%、兩年存活率35%。

4年前，我們已將阿勇轉介彰基，肝膽腸胃科醫師評估為C3級，此分期似乎比照Child-Pugh分期系統，但我不明白的，除了A、B、C大分期外，還有1、2、3、4小分期，或許我孤陋寡聞，可能還有更進一步、更精細、更詳細的分類吧，但C3級肯定預後不好。據阿勇自己說，跟他同病相憐，在門診認識的一批肝硬化夥伴，已經一個一個走了，讓他很孤單，也很害怕，不知道自己何時要走人。其實，我也替他擔心，若依據Child-Pugh分期，他的兩年存活率只有35%，如今過了4年，他的存活率應低於10%、5%，甚至少於1%，難保哪天隨時走人。阿勇的老媽，也是我的病患，偶爾會獨自來看病，每提到阿勇，就會眼眶泛紅，難掩悲傷，有時甚至哭泣，忍不住向我投訴阿勇不聽勸，有時會趁著無人，躲在房間內，偷偷地喝酒。老媽的可憐和無奈，我要幫助她，但不能明的質疑他偷喝酒，這會引發母子猜忌和衝突，怪罪老媽多嘴，造謠生事，反讓情勢惡化，甚至自暴自棄，乾脆明目張膽地喝酒，所以，我只能採取鼓勵的方式，好言激勵他，增加他活下去的信心：「加油！無論如何，都要撐過去，你一定行的！你放心，孩子都很孝順，很快就長大了，等滿18歲後，就可以活體捐肝救老爸了！我對你有信心，你要加油喔！」

阿勇的腹水，越來越嚴重，原本是半年、1年抽一次腹水，近年來變成2、3個月，甚至1、2個月，就得抽一次；近日來，更嚴重，才一個月、半個月就得再次抽腹水。上週六，清明節連假的第一天，因肚子鼓脹得厲害，不僅腹痛、腹脹和寸步難行，甚且呼吸困難，喘不過氣來，只好掛彰基急診，由急診科醫師抽腹水了。這週四，清明節連假後，第一個正常看診日，才隔了5、6天，他又來掛我門診，訴說上週六才急診抽腹水，總共抽了14瓶空玻璃瓶，每個空玻璃瓶500毫升，等於抽了7000毫升，結果肚子仍然鼓脹得難受，腹脹又腹痛的。他說，他原本想多抽點，但急診醫師拒絕，滿14瓶空點滴玻璃瓶後，就拔除插在肚子上的套針，說腹水抽多了，人會虛脫，人會頭暈眼花，走路會跌倒，很危險。他掀起上衣來，讓我看肚子，我摸那個大肚腩，仍然鼓脹如大水牛，裡頭還水波蕩漾，漣漪陣陣，比水床還水床，比水晶床還水晶床，有種很有趣的感覺，一般人難以體驗的！古話說「宰相肚裡可撐船」，他可比宰相厲害，他的肚子裡，不單可撐船，還可以行船呢！豈非阿勇寬宏大量，不會斤斤計較？其實，他早已視死如歸了，馬上要跟人間拜拜了，必然豁達開朗，計較啥東西？我用手擺盪他的大肚腩，我估計，少說仍裝了1萬、2萬毫升的腹水，雖抽了7000毫升腹水，簡直小巫見大巫，東風吹馬耳，無動於衷，不影響絲毫，半絲效果也沒呢。我不禁懷疑，腹水產生速度未免太快了？

腹水真的令人頭大，反反覆覆發生，比離愁還擾人，剪不斷，理還亂，難怪我把它當肝硬化的第一個併發症來討論。肝硬化，尤其是酒精性肝硬化末期，必然遭遇腹水困擾，肝硬化為何會引發腹水？原因簡單，因為門靜脈高壓。何謂門靜脈？何謂門靜脈高壓？若是醫事人員或醫學院學生，由於學過解剖學，這是最基本的醫學常識，一目了然，一清二楚，但對一般人則有點深奧。科普常識，人體身上血液循環，所謂的循環系統，分動脈、微血管和靜脈，動脈血由心臟打出，屬於含氧血，經過微血管時，進行氣體交換，氧滲透入器官、組織和細胞，二氧化碳則反滲透回微血管，然後匯集成靜脈血，重新回流至心臟，如此反覆循環，天行健，自強不息，所以，靜脈是非含氧血，也就是含二氧化碳血，且流回心臟，不過，人體身上有兩處靜脈卻例外！第一處例外是肺靜脈，肺靜脈反而是含氧血，相對地，肺動脈則是含二氧化碳血，兩者對換。第二處例外是門靜脈，門靜脈也是含二氧化碳血，但更多的是，從消化道吸收來的營養物質，包括蛋白質、糖份、脂肪、維生素、礦物質等，它不流向心臟，反流向肝臟，在肝臟物質交換後，仍以靜脈方式，所謂的肝靜脈，匯入下腔靜脈，再流回心臟，如此循環，永不間斷。

何謂門靜脈和門靜脈高壓？「門靜脈」是台灣的醫學名詞，咱解剖學老師如此教的，但大陸醫學術語則是「肝門靜脈」，多了「肝」字，挑明來說，就是肝臟門口的靜脈，從肝門處竄入了肝臟，故稱之為肝門靜脈，如此命名，似乎比門靜脈易於了解。門靜脈血液的起源？它源於腹腔臟器，包括食道、胃、十二指腸、空腸、迴腸、大腸、直腸、肛門等消化道器官，大腸另可細分為盲腸、上行結腸、橫行結腸、下行結腸、乙狀結腸、直腸等，以及脾臟、胰臟等內臟器官，其中，主要是消化道器官，故門靜脈血含有眾多，從消化道吸收來的各種營養物質或有害物質，預備送往肝臟，進行進一步的合成、代謝和解毒。當肝臟逐漸纖維化了，硬化了，肝臟等同築了一道堅強的閘門，例如石門水庫或三峽大壩的閘門，門靜脈的血有如被閘門堵塞了，流不進肝臟了，結果怎樣？長江後浪推前浪，長江水總流入海，或者潰堤成氾濫，但是，當門靜脈血堵死了，無處宣洩了，層層堆壘後，門靜脈壓力高漲了，甚且逆流了，此即為門靜脈高壓。門靜脈高壓，必然滲透壓跟著增高，以致門靜脈血液，以血清方式，逐漸滲透出來，但紅血球、白血球、淋巴球、血小板不會滲透出來，此等類血清液體滲出，且流進腹腔後，就是所謂的腹水。阿勇的腹水，即導因於肝硬化、門靜脈高壓造成的。我為何不厭其煩，詳述門靜脈高壓？因為不少肝硬化的併發症，不包括腹水，至少還有5、6個，起因均源於門靜脈高壓呢。

肝硬化第二個併發症，「食道靜脈曲張併出血」，醫學上，大抵用此病名，但依我個人經驗，不單食道會靜脈曲張併出血，靠近食道附近的胃底，也會靜脈曲張併出血，所以，我個人較習慣用「胃食道靜脈曲張併出血」來命名，多加了「胃」字。胃食道靜脈曲張，跟門靜脈阻塞、門靜脈高壓有關，因門靜脈血液逆流，造成胃食道靜脈膨脹和曲張，甚至破裂出血，尤其在賁門附近的胃粘膜和食道粘膜，靜脈膨脹嚴重，有如大蚯蚓般攀爬其上，挺嚇人的。我是外科醫師，胃內視鏡檢查不是我的專長，但有一段日子，民國83-84年左右，我在小型地區醫院，擔任外科主治醫師，因內科主治醫師辭職，蜀中無大將，廖化作先鋒，我也幹起內科醫師工作來，輪我幫病人看胃鏡，曾遇過一名酗酒的患者，胃食道靜脈曲張嚴重，至少有3、4條膨脹的靜脈，縱走方向蔓延，我嚇得手腳發軟，怕捅破靜脈曲張，引發大出血，比捅了馬蜂窩還嚴重，為自己惹出事端，將不知所措。當年，這是內科急症，也是外科急症，內科處理方式有限，不容易止血，持續大出血，只能靠外科，緊急開刀止血。然而，對酒精性肝硬化病人動刀，等同刀口上舔血，太危險了，會死人的。

3年前，新冠肺炎疫情正嚴峻，阿勇挺著大肚腩，卻也罹患了吐血、解黑便和解血便，不用猜測，依醫師專業，肝硬化也會罹患胃食道靜脈曲張併出血，打了止血針後，開出轉診單，盡快轉診彰基治療，縱然須要新冠肺炎等篩檢，急診和住院挺麻煩的，仍然要接受折磨，必得住院治療。胃食道靜脈曲張併出血，非同小可，咱診所沒能力處理，也不敢處理，只能轉診，絕不敢留在自己手上！燙手山芋豈有不丟出去的道理？它真的棘手。事後，他重回我門診時，向我敘述治療情形，說住院了4、5天，接受了胃鏡檢查，醫師採取結紮方式治療，共結紮了3、4條靜脈。近來醫學進步，內視鏡科技發展快速，能用內視鏡結紮靜脈，是很大程度的進步，超乎我想像。能平安止血太好了，早年手術治療風險太大，很容易死人。阿勇只住院結紮一次，就沒事了嗎？就完全痊癒了嗎？沒那麼簡單！後續半年內，他又發作了兩次出血，重新就醫，也重新住院，接受了胃鏡靜脈結紮術，分別結紮了4、5條和5、6條靜脈，連可能出血的靜脈，也一併結紮了。此後，他真的平安無事，至今不再併發出血了，我不得不稱讚近代醫學的進步。醫學進步延長了人類壽命，這是好事嗎？我身為醫師，我應該說是好事！然而，內政部統計，截至民國111年底，台灣65歲以上老年人口佔總人口17.56%，而國發會預估114年，也就是3年後，台灣65歲以上老年人口將高達20%，正式邁入「超高齡社會」！未來怎麼過日子？看著辦吧。

除了結紮治療，胃鏡還另有兩種治療方式。一、食道球加壓治療：透過內視鏡方式，放入食道球，打氣擴張食道球後，利用外在壓力，對胃與食道之出血處，進行壓迫性止血。二、硬化劑注射治療：經由內視鏡方式，對於正在出血或可能出血的胃食道靜脈曲張部位，注射硬化劑，以達止血效果。依阿勇說法，他只接受內視鏡結紮術，沒接受食道球加壓和硬化劑注射治療，且能完全痊癒，看來結紮術療效挺好的，治療效果更勝一籌，後兩者要退居幕後了。也因結紮術效果太好了，外科手術根本無用武之地！民國70-80年代，你可知外科醫師是怎麼幹的嗎？送進開刀房，插上氣管內管，按上全身麻醉，緊急剖腹，血淋淋地，掏出食道和胃連接處，只見食道壁和胃壁，充滿腫脹又曲張的靜脈，有如大蚯蚓般，活生生地在蠕動，因無法看到胃食道內面，不知何處粘膜層在出血，只能從外面漿膜層，盲目地，用縫針和縫線，把看得到的曲張靜脈，逐一縫合和結紮，然後，盡快地關閉腹腔跑人，因時間拖得越久，全身麻醉越久，病人死亡風險越高。

當年，民國78年前後，年輕氣盛，血氣方剛，我不知天高地厚，遇上了一名酗酒患者，罹患胃食道靜脈曲張併出血，大量吐血，血流不止，命在旦夕，隨時會掛掉。依我目前心態，我應該會轉診，必然會轉診，絕不給自己惹風險，沾染壓力，但我竟然沒有轉診彰基，反而留在自家小醫院，未免太大膽了！跟家屬詳細溝通後，願意奮力一搏嗎？家屬同意了！家屬非對醫院有信心，或對我有信心，或許家屬早抱持某種心態，願病人早死早超生呢！酗酒者不事生產，幾近廢物和垃圾，只會帶給家人痛苦和負擔，不如死掉算了！送進了開刀房後，如上述過程，我快馬加鞭，刀起刀落，快動作地剖腹，片刻不停留；緊接著，持針器夾著縫針和縫線，不多加思索，沒有思考餘地，一針一線，盲目地，快速地，總共縫了7、8針，把看得到的曲張靜脈，不顧一切地，不管死活地，打死結封死。縫這7、8針，我花了多少時間？保證沒超過2分鐘，可能只有1分鐘喔！我手指靈活，手指頭打結很快速！縫完針，打完結，我也馬上縫合腹腔，盡量縮短手術時間，然後，我逃之夭夭般地跑人，不是走人！走人速度不夠快！沒想到，我手術非常成功，病人不單止血了，還順利地出院了，往後，還在我門診追蹤了1、2年。感謝老天爺，當年吉星高照，我沒有惹出爭議，甚至醫療糾紛，也沒為此良心不安呢。

對肝硬化病人來說，這種大手術，全身麻醉，大刀闊斧，死馬當活馬醫，簡直孤注一擲，將病人逼入絕境，也讓自己墜入絕境，輕鬆做人不是很好嗎？沒苦惱，沒擔憂，沒壓力，幹嘛逼迫自己，讓自己陷入泥淖，墮入深淵？把病人轉走，不就天下太平嗎？我是嗜血的外科醫師嗎？據我所知的，當年醫療科技未進展，尚未有食道球加壓、硬化劑注射或結紮術之治療，也可能尚未普及，既然胃鏡有侷限，無法止血，派不上用場，內科不行，只好外科了，以致須外科介入處理，反較有活命的機會。我嗜血嗎？還有更嗜血的外科醫師！據說，有外科醫師藝高人膽大，不顧生死關頭，為了保證治療有效，非盲目地在漿膜層縫上幾針就走人，而是從食道和胃接合處，用手術刀截斷，然後端對端，重新吻合食道和胃，如此手術，必然把粘膜層和漿膜層的靜脈曲張，全部結紮或捆綁了，靜脈曲張併出血豈能不止血？然而，這種大動作的截斷和吻合，要花多少時間？肯定要花上20-30分鐘，或許更久！且要面對吻合處癒合不良，導致滲漏的風險！天啊！太危險了！這才是刀口舔血啊！

上述兩種手術方式，是30、40年前，七老八十的老外科醫師的老把戲，如今，歲月如梭，時光荏苒，醫療進步，外科手術技巧應有所進展吧？是的，確實有進步！除了前述兩種手術方式，所謂的直接結紮、切除胃食道靜脈曲張，以達止血功效外，尚研發另一種手術方法，稱作「門靜脈分流術」，可以疏通門靜脈血流，以減輕門靜脈高壓，降低胃食道靜脈曲張出血。怎麼讓門靜脈分流？從哪裡下刀，從哪裡吻合，啥跟啥吻合？已超出我理解的範圍了，我這種混日子的老醫師，給病人親切、溫柔和體貼，加上鼓舞和鼓勵，就足夠了，我懶得學習了，又豈須要學習？至於內科系有進展嗎？是的！照樣有進步，也是門靜脈分流術，但不是採用手術方式，而是放射線顯影下，如心導管放置支架般，亦放置血管支架來分流。如何放置支架，放置哪裡，如何分流？已超出我理解的範圍，我懶得學習，又豈須要學習？歲月豈會饒人？在黃昏彩霞下，追憶過往吧。

肝硬化引發的門靜脈高壓，不管是外科的門靜脈分流手術，還是內科的門靜脈支架置放，似乎是偉大的醫療進步，翻轉了醫療技術，徹底解決了門靜脈高壓問題，然而，真的是這樣嗎？肝臟具有合成、分解、同化、異化、代謝、解毒等各項功能，肝硬化這個源頭沒處理，僅把門靜脈血液分流到其他循環系統，結果怎樣呢？從腸胃道吸收來的龐大營養物質、有害物質，豈非就此到處流竄全身，衝鋒陷陣，無所忌憚，為非作歹，不是嗎？這樣好嗎？沒有副作用或併發症嗎？不會製造新的問題或新的毛病嗎？不會才怪！我個人的看法，若肝硬化引發胃食道靜脈曲張出血，既然內視鏡結紮能圓滿解決問題，幹嘛要動手術搞門靜脈分流？幹嘛要用導管搞門靜脈支架？這是為病人設想嗎？對病人有好處嗎？病人是否被當成了白老鼠？我是外科醫師，年紀越大，膽子越小，看破人生，做人見好就收，不要搞得太大，醫師是這樣，病人也應這樣！我門診經歷越多，看的病人越多，深刻了解到，開刀不一定能解決問題，有時反而是麻煩製造者，我的主張是，能避免開刀，就該避免開刀，開刀絕不是好玩的東西，尤其要全身麻醉的刀，特別是肝硬化、肝衰竭的病人，應好自為之。

說到肝硬化，導致胃食道靜脈曲張出血，我忍不住，不想也辦不到，必然會想起，我那大學同窗，為了胃食道靜脈曲張出血，沒有死在手術台上，卻走著進醫院，抬著出醫院，手術很成功，但病人死了。這已是20年左右的往事了，壯年過世，情何以堪？很不捨，很感傷！更特別的，他是班上第一位過世的同學，留給活著的同學，永遠是無限的感傷追憶。那年，聽聞他住院手術，同學均很驚訝，無法接受，事業正起飛，生龍活虎的人，每週固定時間，會從台中霧峰開車到彰化田中，擔任某榮家義診醫師的人，健康情形豈會差？哪來的病痛？在他術後第4天，7、8位同學相約，一起前往醫院探視，那是中部地區一家不小的大醫院。在病床邊，他氣色很好，臉色開朗，談笑風生，完全不像剛動完手術的患者，看了自己夫人一眼，回頭笑著說：「術後狀況還好，早上開始進食，已喝了流質食物，也吃了些許稀飯，都是老婆親手準備的。」同學是醫師，夫人是護士，兩人不僅夫唱婦隨，還鰜鰈情深呢！羨煞眾人，讓人感動，只差沒把「感謝老婆」四個字，從嘴巴說出口。（112年4月11日完稿）

把酒言歡能幾回：（一四四）腹部鼓脹如水牛

 把酒言歡能幾回：（一四四）腹部鼓脹如水牛

作者：吳聰賢醫師

唐李益：「十年離亂後，長大一相逢。問姓驚初見，稱名憶舊容。別來滄海事，語罷暮天鐘。明日巴陵道，秋山又幾重。」

生死兩茫茫，不思量，自難忘，蘇東坡思念逝去的妻子，年年傷痛斷腸，凡人豈會例外？阿勇不是文豪，不是詩人，他僅國中畢業，為了三餐，為了養家糊口，胼手胝足的底層勞工階層，但傷痛斷腸豈會少？惟可悲的，他不單陷入泥淖，甚至沉淪深淵，無法自拔，無時無刻，不分晴雨，不分晝夜，白天悔恨，夜晚自責，以及哭泣。哭泣後悔恨，悔恨後再哭泣；哭泣後自責，自責後再哭泣，不停地循環，不斷地輪迴，天旋地轉，不停歇，不止息，日子怎麼過？難道要哭死嗎？難道要自殺嗎？彰化大肚溪，沒有加蓋，隨時都可以跳水自盡，然而，老母在，三個嗷嗷待哺的幼兒在，能死嗎？不能死啊！最後，只好靠酒精麻痺自己，用酒解千古愁，用酒解萬千恨！日復一日，夜復一夜，酗酒的結果怎樣？不喝傷心，喝了傷肝，你我皆知，酒精是傷肝的，很快地，導致了不可逆性的酒精性肝硬化。

民國64年，醫學院6年級，在同班同學引薦下，我跟在同學屁股後面，去台中空軍醫院，偷偷摸摸地，趁課堂空檔，當一名不具名的見習生，我上工的第一天，在急診室看到的第一個病患，就是酒精性肝硬化的病人。民國65年，醫學院7年級，我不與同學競爭大醫院，不往北走，卻往南走，主動申請去台南陸軍第804總醫院，擔任一名實習大夫，軍方稱呼醫師為大夫，其實就是實習醫師，整學年都在醫院，在內科病房實習的第一天，我看到的第一個病患，也是酒精性肝硬化的病人。酒精性肝硬化的病人不少，超出你想像的多，這是實情，他們的外表病徵都很明顯，好像同一個模子列印出來的，五官、軀殼、四肢和眼神，幾乎一模一樣，有如孿生兄弟般，大同小異，只要看過一眼，很容易下診斷，且一輩子也不會忘記。說到病人有如孿生兄弟，我不禁想起另一種疾病來？何疾病？先天性染色體異常的疾病，舊稱蒙古癡呆症，為了避免在傷口撒鹽，也避免歧視和貼標籤，今更名為唐氏症，此等患者，不管男女，不管老少，他們的五官、眼神等，更加的相像，都是如假包換的，有如同父同母的孿生兄弟姐妹，也是只須看一眼，終生難忘懷，比任何大小疾病，都還容易下診斷，然而，卻讓人看了難過和心疼！稚子何辜啊？

唐氏症是先天性毛病，屬於染色體異常的疾病。人類身上有好幾億兆的細胞，除了男子精蟲和女子卵子細胞外，兩者只有半套的染色體，而非正常的雙套染色體，人從皮膚、肌肉、骨骼、血管、神經、內臟，以至大腦、小腦和脊髓等，每個大小細胞，都有全套的染色體，也就是23對染色體，包括22對體染色體和1對性染色體，當正常的第21對染色體，莫名其妙地，不知何故地，竟然憑空多出了一條染色體，從兩條染色體，變成了三條染色體，結果人生大翻轉，沒有好處，僅有壞處，主要地，在智力方面，成了輕度至中度的智力障礙者，平均智商只有50左右，遠低於正常的100上下，相當於8、9歲兒童的心智功能，永遠長不大的弱智者。何以至之？誰之過？稚子何辜？他們確實是悽慘的，無語問蒼天的無辜啊！父母之過嗎？父母也無辜，父母愛兒女，更甚於愛自己，犧牲自己，也要力挺自己的兒女，誰願意生下唐氏症幼兒？不如說是老天爺之罪過，要怪罪老天爺，沒把愛撒在人間，反散播殘缺在人間，老天爺太可惡了！我們能把老天爺抓來，一槍斃命嗎？不能啊！可憐啊！能怪誰？一切都是命啊！

至於酒精性肝硬化患者，自己製造沉淪和墮落，我們要罵他們不愛惜自己，糟蹋自己，咎由自取嗎？把他們全推出去斬了，眼不見為淨嗎？事情不是你所想的，我要從三方面來討論，他們也照樣可憐。第一方面，世間萬物，滄海桑田，世事無常，天有不測風雲，月有陰晴圓缺，人有旦夕禍福，人生不如意十有八九，為何有人挺得過去，有人卻挺不過去？蘇東坡挺過去了，成了大文豪、大詩人，但阿勇就挺不過喪妻之痛，成了廢人般的酒鬼！怎麼了？這是個性問題，卻也是基因問題，因沒有好的堅強的基因，以致挺不過挫折。第二方面，酒逢知己千杯少，喝酒要有酒伴，臭味相投，狐群狗黨，呼朋引伴，彼此邀約喝酒，自己無法動心忍性，無法堅定不移，嘴巴說不喝酒，保證不喝酒，鐵定不喝酒，最後仍受不住邀約，又是千杯黃湯下肚，醉爛如泥，這是個性問題，卻也是基因問題，沒有好的堅強的基因，以致拒絕不了誘惑。第三方面，有人喝酒嗨翻天，也是爽翻天，有如孫悟空騰雲駕霧，千里任遨遊，寰宇任逍遙！但有人喝酒卻遭殃，有如下地獄般，頭暈腦漲，嘔吐翻胃，頭痛欲裂，沒有快樂，只有痛苦，說到喝酒，雞飛狗跳，敬謝不敏，逃之夭夭，打死不相往來！為何如此差異？還是個人基因問題，酒精代謝基因有變異，有人酒精代謝強，有人酒精代謝差，以致，有人喝酒嗨翻天，快樂似神仙；有人喝酒臨深淵，痛苦如火焚身。總之，全都是基因惹的禍，我們不該罵酒精性肝硬化患者，「活該！自作孽不可活！死掉算了！」他們跟唐氏症患者一樣，全都是有病的一群人，都是弱勢的一群人，須要你我的關心和支持，更須要醫師愛心的診療！

慈悲胸懷，惻隱之心，人飢己飢，人溺己溺，人皆有之，何況是當醫師的？醫師所當其衝，看盡人間疾苦，看盡世間生老病死，不單會悲天憫人，也會自艾自憐，病人的疾苦，就是自己的疾苦，病人患了生老病死，等同自己患了生老病死，甚至，病人身上的惡性腫瘤，好似也長在自己身上，難怪不少醫師，尤其是外科系醫師，每日承受很大的工作壓力，如何解除工作壓力？以致，常用喝酒來舒壓，來麻醉自己，來麻痺自己，然後，醉醒後，調整自己心情，重整旗鼓，再次面對全是苦人的羅普大眾，如此看來，有節制的喝酒，也非全然壞事。在我的門診，為了個人健康，我勸告病人少喝酒，患者除了「喝酒傷肝，不喝傷心」，來陶侃自己外，有些患者會這樣回應我，「醫生啊！你真外行，朋友逗陣，不喝酒怎會有話講？怎會講出心內話？」自稱酒仙的詩仙李白，喝得越醉，充滿酒氣，越有靈感，以致寫出了千古名詩「將進酒」，不單將進酒，其他獨步天下的酒詩，又何其多呢！至於一般人呢？也得靠飲酒練「肖話」，攪「豬屎」！似乎也沒錯！可嘆的，我不喝酒，且是自閉的，在我職業生涯，我要用什麼來麻醉自己、麻痺自己？結果，病人的痛苦，也是我的痛苦，我跟著病人的痛苦起舞，我巡迴在病人的痛苦中！我無言以對，這是我當醫師的代價，也是我當醫師的宿命吧？

早年，我去台中空軍醫院擔任見習生，若是70年代以後出生的，物換星移，滄海桑田，可能沒聽過此醫院，它已然從人間蒸發了。台中空軍醫院，位於台中市北區忠明路500號，創立於民國35年，原為大陸北平空軍醫院；民國37年12月播遷來台，於現址與台灣空軍療養所合併，改編為台中空軍醫院；民國87年，改隸國軍台中總醫院，改稱為國軍台中總醫院中清院區；民國104年，正式更名為國軍台中總醫院中清分院，它成為軍民健康促進的守護者，是值得社區信賴的好厝邊。至於國軍台中總醫院呢？位於台中市太平區中山路二段348號，前身是有名氣的陸軍第803總醫院，今為國防部設在台中市的國軍醫療機構，是一所隸屬於軍醫局的區域醫院，也是乙類教學醫院，除了對軍職人員及眷屬提供醫療服務，也跟其他軍方醫院或榮民醫院一樣，另以附設民眾診療服務處之名義，對一般民眾提供醫療服務。國軍台中總醫院，其等級高於台中空軍醫院，故後者被委屈了，被裁撤了，變成前者的附屬分院。人生因緣際會，以醫師或病人的身份，我跟各軍方醫院和榮民醫院，各有一段不解之緣，包括台中空軍醫院、台南陸軍第804總醫院、左營海軍總醫院、台中榮民總醫院、台北榮民總醫院、台中陸軍第803總醫院等，這些都是人生難以磨滅的歷程。

原本不喝酒的阿勇，開始酗酒後，很快地，肝臟細胞受損，肝臟細胞壞死，演變成不可逆性酒精性肝硬化！到底有多快？相當地快！大約3年左右，打破一般常識，跌破醫界眼鏡。民國106年1月，我公職退休，延宕了半年多，該年8月初，才能受聘，重回臨床，懸壺濟世，診療病患。這年年底，我開始接觸阿勇這名病患，經過阿勇老媽的哭訴，我才知道阿勇悽慘的過往，這時，離阿勇老婆意外死亡，已過了3年。咱診所超音波檢查已發現肝硬化，轉介彰基進一步檢查，也證實了是肝硬化，且是不可逆性的肝硬化。阿勇老媽非B型肝炎帶原者，沒有母子傳染問題，阿勇沒有B型病毒性肝炎；阿勇不亂吃藥打針，性生活很檢點，他也沒有C型病毒性肝炎，僅單純地，因長期酗酒，竟然能讓一個人，在短短3年內，演變成肝硬化，太超出我的想像了！在我遇過的病人中，所謂長期酗酒，大抵是10幾、20年的老酒鬼，甚至30年以上的，年紀也高達50、60歲的，才會演變成肝硬化，為何30餘歲的阿勇，3年內就病入膏肓，成了肝硬化？難道他每天喝酒，且三餐喝酒，甚且一天24小時都喝酒，把自己的胃浸泡在酒缸裡？難道他視死如歸，心灰意冷，萬念俱灰，心如死水，故意喝酒，且要把自己喝死才甘願？如此估算下來，他一天喝酒的量，必是一般酒鬼的10幾、20倍，病程才會如此加快呢！

阿勇三不五時，來我門診，接受治療，斷斷續續，截至今日，已近7年，也就是說，我追蹤他的病情，也快7年了，他的病情演變，我了解透徹，瞭如指掌，我從他身上學習甚多，所謂的「病人是醫師最好的老師」，讓我感恩。下面將逐項敘述，他總共遇上了幾種併發症，我們一起來數數看吧。阿勇遭遇的併發症，很特殊，卻也很典型，也是其他肝硬化者，必然會發生的併發症。佛教說的「善惡終有報，不是不報，是時機未到」，酒精對肝的傷害，也如是，尚未出現的併發症，早晚也會出現。第一個併發症，腹水。肝硬化病人，最突出的病徵是腹水，四肢消瘦，卻挺著一個大肚子，肚子極度鼓脹，嚴重者，比足月懷胎婦女還鼓脹1、2倍，如俗話說的，有如膨風水蛙挺著大肚腩，這個大肚腩裡頭裝的，全是水，百分之百的水，不是腫瘤，也不是腫塊，用手按壓，可以感覺肚皮水波蕩漾，有如水床或水晶床飄蕩，甚至波濤洶湧呢。令你難以想像的，腹水可以累積至1萬毫升，甚至超過2萬毫升，1毫升等於1公撮，也就是1c.c.，1萬毫升可以裝滿500c.c.點滴玻璃瓶，共裝20瓶呢！

阿勇的腹水，不是1天、2天，或1個月、2個月，瞬間鼓脹的，而是2年時間內，在我眼皮底下，慢慢地，逐漸地，鼓脹起來的。肚子鼓脹得像大水桶，不！更像大水牛！鼓脹的大肚腩，為了穩定重心，不讓自己跌倒，必得外八字腳走路，那姿勢有些滑稽，有些詼諧，有如舞台劇上，大男人妝扮成順月懷胎婦女，走著搞笑台步，讓我忍俊不禁，卻不敢噗哧一笑。肚子裝滿水，少說數千毫升，甚至上萬毫升，病人要承受多大的重量？假設腹水比重是1，跟河水、湖水或自來水一樣，那麼1萬毫升，就是要背負10公斤的重量了，何況腹水比重超過1呢！醫者仁者心，我哪敢把病人痛苦當笑話？我只能感同身受地安慰他：「辛苦了！」後來，轉介彰基內科住院，讓彰基醫師去抽腹水了。我估計至少可抽出4千、5千毫升，沒想到，等下次再回到我門診時，他告訴我，花了一天時間，共抽出8千多毫升腹水。抽出腹水後，鼓脹消退了，就此痊癒了嗎？當然不是！腹水仍然會再生出來，日日月月地生，時時刻刻地長，不用一年半載，又再鼓脹如水牛，還得重新住院，再次抽腹水。結果呢？單為了腹水問題，他反覆住院多次，少說7、8次。人生啊！苦啊！

他曾告訴我，有一次，花了2天時間，總共抽了1萬3千毫升腹水，足足少了13公斤以上。雖然抽了這麼多，大肚腩消退甚多，但摸他的肚子，很詭異，因還有腹水的關係，他的肚子更像水床或水晶床，真的是餘波盪漾呢！醫師為何不一次抽乾淨？何苦如此反覆折騰人？你有所不知，原因有三點：第一點原因，腹水不是屎，也不是尿，它不是廢棄物或排泄物，它可是珍稀，蘊含甚多高營養物質，包括蛋白質、醣份、脂肪、電解質、礦物質等，成份幾乎等同人體血清，可說是人體的精華，後面會詳述，你說說看，豈捨得全部抽乾淨，榨乾淨？當然，總要細水長流，留個1/3或1/2呢！所以，你可知道了，即使抽掉了1萬毫升，肚子裡還會有近1萬毫升的腹水呢。第二點原因，因骨盆腔關係，骨盆腔連著腹腔，骨盆腔處身體最低處，水往低處流，不少腹水會往骨盆腔聚集，欲用腹壓關係和重力關係，將腹水自然引流出來，會變得相當困難，因腹水大半抽出來，腹壓會降低；因姿勢關係，重力作用會失效，以致，仍有不少腹水存留在骨盆腔，除非把人倒吊。第三點原因，抽到後來，腹水量少了，不好抽了，不容易抽了，若要抽得乾淨和徹底，必得花上更多倍的時間，不是1、2天時間，可能4、5天呢！有此須要嗎？禁錮了病人，躺在病床動彈不得，且增加腹水引流管感染的機會，腹腔感染，引發腹膜炎、敗血症，會死人的，只好見好就收了。

肝硬化病人的腹水，抽得簡單嗎？抽得容易嗎？抽得安全嗎？依今日醫療水平，加上超音波引導下，確實是簡單、容易和安全，不用太擔心，但仍然因人而異，醫師的技巧和經驗，仍佔重要關係。最近一次的抽腹水，僅上兩週而已，阿勇又住院抽腹水了，當他再回我門診，摸著他的肚子，我好奇地問他：「既然抽了腹水，怎肚子還是大大的，似乎還有很多腹水？」他無奈地回答說，住院了4天，醫師很細心地，也是用超音波引導，然後小心地下針，但不管怎麼擺針，也不管怎麼擺身體姿勢，腹水引流總是不順，花了近一天時間，才引流出500多毫升，最後，只能放棄了。為何如此不順？有的醫師能抽上萬毫升，這位醫師竟然只抽了500毫升，讓人匪夷所思，原因為何？毫無疑問，當然跟醫師技巧和經驗有關，想也知道，仍是學徒的住院醫師，尤其是第一年新手住院醫師，怎能跟師傅級的總醫師和主治醫師相比擬？其原因可能是：一、技巧不好，引流軟管彎折扭曲，卡住了，半阻塞了，造成水流不順，以致腹水引流困難。二、引流管下針部位，剛好有沾黏，腸子間沾黏，或腸子腹壁間沾黏，這是反覆插針的後果，腹水往來流通不暢，以致引流困難。三、引流管下針角度不準，稍微有偏斜，會造成不一樣的後果，水平插入或向下角度插入，引流效果不如向上角度插入，因後者有好處，可大為減少腸子跑來覆蓋的機會，當引流管開口被腸子堵塞了，腹水流不出來，當然引流困難。

抽腹水失誤，你可能會飆罵：「病人進醫院，就是要尋求最好的醫療，藥到病除，健康痊癒，順利出院，怎反其道而行，變成了白老鼠，成了年輕醫師的試驗品？」哇！這種說法嚴重了，無限沉重，讓人難以承受！我用三點論述來回應。第一點論述，台灣醫師善盡職守。跟歐美國家醫師相比，台灣醫師是世上有名的廉價勞工，因全民健保制度關係，人們就醫方便，花費不高，各醫療院所的病患，多如過江之鯽，人山人海，摩肩接踵，有如菜市場般熱鬧，尤其是醫學中心，更是人聲鼎沸，不少醫師的門診，常預約掛號額滿了，且一個診次均掛到100號，甚至120號、130號，我曾遇過掛到150幾號的，一個診次3小時，如何消耗這麼多的病患？結果呢？有些醫師的上午診，要看到下午2、3點，甚至看到晚上6、7點，等同看整天診，醫師沒空吃飯，都要累垮了！這些資深的主治醫師，有三頭六臂，能面面俱到，照顧到住院的每個病患嗎？難道要逼死主治醫師們嗎？順理成章的，必得眾多資淺的住院醫師們，分工合作，來分擔照顧病人的責任。

第二點論述，抽腹水不是大工程，不必大動干戈，無須勞師動眾。雖說抽腹水，須要點技巧和小經驗，但它不是開刀，也不是手術，連皮膚局部麻醉也沒，就直接下針了，它本來就是住院醫師的工作範疇，其安全性高，其風險性低，不會因抽腹水，而造成重大傷亡，甚至瞬間暴斃的！我不曾聽過因抽腹水，而刺破腸子的，以致緊急送開刀房，接受剖腹探查手術；也不曾聽過因抽腹水，而刺穿血管，引起腹腔大出血，來不及搶救，導致死亡的！總之，不能為了追求百分之百的完美，百分之百的極致，以致因噎廢食，甚而找來分身乏術的主治醫師，百忙之中專程來抽腹水，大材小用，殺雞用牛刀！如果這樣的話，主治醫師要疲於奔命，急診、住院和門診，三面奔波，要累翻了，要忙死了，豈非要他的命？人各有自己的職責，不該越俎代庖，不應越級代勞，主治醫師有主治醫師的職責，住院醫師有住院醫師的職責，必得分工合作，依據個人本份，把自己份內工作做好，才會有良好的，萬無一失的醫療成效。

第三點論述，臨床醫學是實作醫學，不是天馬行空，不是發號施令，更非呼喊口號。臨床醫師必得腳踏實地，發憤圖強，作中學，學中作，此學習過程，更多的是學徒制，所謂的「一日為師，終生為父」，住院醫師在主治醫師，千叮嚀萬囑咐，孜孜矻矻指導下，耳濡目染地，接受完整的訓練和學習，讓自己成長和茁壯，從小樹苗，變成大樹木；從小醫師，變成大醫師。如果大小事，都由主治醫師親力親為，事必躬親，不假手住院醫師，醫師豈非要斷層？人材中斷，無以為繼，當主治醫師老了，退休了，走人了，沒有年輕的一代繼起，整間醫院後繼無人，無人挺起肩膀和胸膛，醫院豈非關門大吉，被時代潮流所淹沒？說句不負責任的話，在醫師的養成過程中，這是難免之惡，難以厚非的，總要經過人材代溝的陣痛期！當然，每位醫師都應該莊重自強，不愧良心，努力充實自己，盡快打造自己，成為能獨當一面的，值得信賴的醫師，始不負病人之所託。我可以保證的，眾人也可以相信的，經過1次、2次的失敗後，醫師獲得了教訓，也學得了經驗，從失敗中學習，從錯誤中學習，往後抽腹水之處置，將是芝麻小事一樁，輕而易舉，易如反掌了。總之，從上面三點論述，醫師養成的陣痛期，我們必得煎熬忍受，往後才能海闊天空，晴空萬里，萬事順遂，健康平安。

肝硬化導致的腹水，我擔任臨床醫師時，曾經抽過嗎？沒有！民國69年1月起，我在彰基擔任外科住院醫師，肝硬化併發腹水，它屬內科疾病，不會住進外科病房來，我沒機會碰上，所以，不曾抽過腹水。不過，車禍或高處摔下，懷疑外傷性腹腔內出血的，如肝臟破裂、脾臟破裂、腸系膜血管破裂等，我遇過2、3個案例，曾用針頭插入腹腔，以判定是否內出血。手拿18號針頭，又粗又尖，針尖是很銳利的，能輕易刺穿手指頭皮膚，盲目地插進腹腔內，是挺嚇人的，難道不怕刺穿腸子嗎？雖然，資深的前輩醫師在旁壯膽，「不用擔心，針尖刺到腸子，腸子會自己閃開，不會刺傷腸子的。」真的嗎？腸子會自動閃躲嗎？我很懷疑啊！下針的雙手忍不住發抖呢！當年，超音波剛出現，尚未普及，沒有超音波引導下，這種穿刺再盲目不過，簡直瞎子摸象！但緊急情況下，不能丟著不管，難道送開刀房，直接剖腹探查嗎？只好向老天爺借膽，也向老天爺祈求平安，手腳顫抖地下針了。民國70年後半，超音波逐漸普及了，醫師多了一雙眼睛，不再那麼盲目了，然而，超音波似乎是內科醫師的專利，外科醫師尚難觸及。時序來到民國71年，因醫療快速進步，開始有套針出現，針頭外面包裹塑膠軟管，起了保護和緩衝作用，避免針尖造成扎傷。總之，在今日，內科醫師抽腹水，在超音波和套針的協助下，抽腹水是簡單且安全的處置，病人不用太恐慌，大可放心。

我用針頭穿刺腹腔的那2、3例病患，還真的抽到血，送進開刀房手術，證實是內出血，不是肝臟破裂，就是脾臟破裂。肝臟或脾臟破裂，是外科急症，會大量出血，導致休克，有生命危險，因外科醫師膽大心細，緊急中挽救了生命。針筒抽到鮮紅色的血，我要如何判斷是內出血，還是針扎的出血？此刻，資深前輩醫師的指導，學徒制的耳提面命，相當地重要！針扎的出血，將針筒靜置幾分鐘，一般在5分鐘內，此血液會凝固，不再流動。為何會凝固？新鮮的血液，離開血管後，接觸到針筒壁的激化，血液中含有內源性凝血所需的全部凝血因子、血小板及鈣離子，此時血液會發生凝固，此凝固所需的時間，稱之為凝血時間，用普通針筒所採的血，一般5分鐘內凝固。若是內出血的血液，不管靜置多久，10分鐘、20分鐘、1個小時，甚至放置一整天，針筒內的血仍永不凝固！為何如此？據說，血液流入腹腔後，血液中的凝血因子，在腹腔內，會消耗歹盡，以致無法凝血。總之，不會凝血的血液，代表內出血，沒有替代方案，即使是三更半夜，必得馬上剖腹開刀。

早期，沒有超音波，也沒有套針，只能用粗針頭，盲目地，膽顫心驚地插入腹腔，坦白說是相當危險了，如今回想起來，仍會手心冒汗，手腳發麻。前面提過，腹腔的最低處是骨盆腔，水往低處流，如果懷疑腹腔內出血，血一定流往骨盆腔，如果從骨盆腔抽血，只要少量的出血，即能馬上偵測出內出血，即刻進行治療，不會延誤，也不會誤診。如何從骨盆腔抽血？男性絕不可能，但女性卻有先天性的優勢，女性陰道的後穹窿部位，就位於骨盆腔的最低處，用鴨嘴器撐開陰道後，用長針穿刺後穹窿，抽到不凝固的血液，即能確定內出血診斷，不是肝破裂，就是脾破裂，對女性來說，最常見的原因是子宮外孕。男女兩性，內外性器官完全不同，男人沒有陰道，哪來後穹隆？民國80年代前後，我在小型地區醫院，擔任外科主任時期，採用後穹隆針抽方式，診斷出5、6例子宮外孕的病例，經過我手術治療後，病人均能順利平安出院。其中有一名患者，還是自家醫院的護士小姐，第一胎就子宮外孕，月經逾期，加上突發腹痛，後穹隆針抽確診後，馬上進開刀房手術，順利出院。往後數年，此名護士小姐，連續生了3個小孩，夫婦倆人及公婆等人，對我感恩又感謝的，不時笑臉相迎，連聲道謝。

腹腔積水，是內科疾病，抽腹水是內科醫師的專長，用於治療，以減輕腹壓；腹腔積血，是外科疾病，抽腹血是外科醫師的專長，用來診斷，然後送開刀房，外科手術治療。不管治療或診斷，都是重要的，都是患者診療的一環，缺一不可。不過，肝硬化末期導致的腹水，腹腔內積水必然數千毫升以上，以致上萬毫升，甚至2萬毫升，相對而言，抽腹水比起抽腹血，總要簡單和安全些。至於外科醫師呢？不單抽腹血用來診斷，還要後面的開刀治療，外科醫師較辛苦，要承擔雙重的壓力，難怪外科醫師越來越少人幹！不僅腹腔要針抽，連胸腔也要針抽，甚至要插引流管呢！血胸、膿胸、氣胸等，都是外科急症，大抵不用先針抽確認，而是直接插引流管，將胸腔裡面的血液、膿液和氣體，完全引流出來，肺臟才能完全膨脹，不會塌陷，引發呼吸困難。在我臨床醫師階段，這類病人不計其數，少說40、50例，必得全力以赴，加以治療。空氣往高處跑，引流管須放高處；水往低處流，引流管須放低處。另有胸腔肋膜積水毛病，此類疾病大抵劃歸內科毛病，由內科醫師來處置，原則上，會用針頭抽吸積水，送檢驗室加以化驗，以排除是否惡性腫瘤、肺結核、其他細菌感染等，確定診斷後，再針對病因加以治療。還有一種毛病，稱為心包膜積水，挺嚇人的，怎麼抽吸？我不敢碰觸，須心臟科醫師才能處置。總之，不管內科醫師或外科醫師，以至各科別醫師，都非常辛苦，每天面對病人，就是面對挑戰和面對壓力，不值得人們尊重嗎？（112年4月3日完稿）

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