4月 2023 ~ 吳聰賢醫師

把酒言歡能幾回：（一四七）黴菌感染念珠菌作者：吳聰賢醫師唐李白：「青山橫北郭，白水繞東城。此地一為別，孤蓬萬里征。浮雲遊子意，落日故人情。揮手自茲去，蕭蕭班馬鳴。」話休細繁，廢話少說，我同窗7年的大學同學，因母子垂直傳染，導致B型肝炎肝硬化、肝昏迷，終至英年早逝的往事，往事如雲煙，就此塵封，留在記憶深處，不再提起了，此刻話題，重回阿勇身上。阿勇老婆意外死亡，留下3個嗷嗷待哺的孤兒，阿勇悔不當初，歉疚難當，自責不斷，不知如何度日！他不是李白，抽刀斷水水更流，舉杯消愁愁更愁，卻也學李白，借酒澆愁愁更愁，酒入愁腸愁更愁，以致不間斷地喝酒，喝酒，再喝酒，讓自己喝得醉爛如泥。他不是早晚喝酒，也不是三餐喝酒，而是躲進房間裡，不理會老母呼叫，不理會女兒哭喊，關起房門來，時時刻刻地，分分秒秒地喝酒，喝到吐，吐又喝；喝了睡，醒了喝，拼死拼活地，一再循環地，不顧一切地喝，奮力用黃湯，要把自己灌死。結果呢？3、4年後，喝成了酒精性肝硬化，後來，彰基肝膽腸胃科醫師判定，阿勇肝硬化已進入C3期，離肝硬化末期C4期，近在咫尺，迫在眉睫，就僅差那一步或半步，不知何時要陷入肝昏迷，丟下老母和幼兒，走上人生絕路？李白是詩仙，也是酒仙，中國歷史上，有幾個人能從酒仙變成詩仙，別做夢了！近代人酗酒，只會變成酒鬼，最後肝硬化和肝衰竭，終至變成死於黃湯的死鬼！這類患者，我門診不少見，請記住，千萬不要酗酒！阿勇常來我門診，感謝他對我的信任，5、6年來的長期門診追蹤，阿勇的點點滴滴，我一清二楚，這期間，他陸續發作各種肝硬化併發症，病徵非常地典型，一五一十地符合，幾乎大學教科書「哈里遜內科學」，裡面有提到的併發症，他都有，連教科書沒提到的，他照樣也有，讓我長見識了。對老師來說，教學相長，老師與學生雙方，透過教和學兩方面互相影響和促進，彼此學問都能提升，2500多年前，孔子那個年代，禮記已說明得很清楚：「是故學然後知不足，教然後知困。知不足然後能自反也，知困然後能自強也，故曰教學相長也。」至於醫師呢？病人就是醫師最好的老師。離開臨床，又重回臨床，病人在我心目中，可偉大了，不僅是我的老師，也是我的衣食父母，若單靠我22年公職生涯的退休金，生活肯定會有些拮据的，所以，我看診時，懷抱視病猶親心態，豈非應該？每次病患來看診，尤其是阿勇，當他們預備離去，嘴巴直喊著「謝謝」時，我可不敢虧欠，我雖然沒有起立，正忙著鍵打電腦病歷，卻也坐在位子上，頜首又哈腰的，嘴巴不得閒地，忙著回答：「不用客氣，應該的，請慢走！」因我從病人身上，賺到了工作，賺到了薪水，也學到了很多東西，學問是無價的！他們是老師和父母，我沒有回饋他們，回報他們，如此看來，我坐著回禮，似乎太不尊重病人了！我是否應該在診間門口，畢恭畢敬地送別他們？嘴巴甚至要和緩客氣些，要直說：「謝謝蒞臨！謝謝關照！祝平安健康！」阿勇的肝硬化，前面幾回，我提過他兩種併發症，第一個併發症是腹水，第二個併發症是胃食道靜脈曲張出血，現在要提的是第三個肝硬化併發症，「白色念珠菌感染」。白色念珠菌感染，屬黴菌感染的一種，非細菌，非病毒，又不是感染A型、B型、C型、D型等肝炎病毒，怎跟肝硬化扯上相關？教科書沒提起啊！在我認知上，它們是有相關的，不是直接相關，卻也是間接相關，其原因後面再詳述。2、3年前，新冠肺炎疫情正炎熾，四面楚歌，草木皆兵，我每回看診時，武裝必齊備，不單戴緊外科口罩，有陣子，甚至還戴上面罩，只差沒有穿上防護衣和隔離衣！至於病人呢？不遑多讓，當然也要戴口罩，外出都要戴口罩了，何況進入醫療院所，更加要戴口罩！但是，有不少病人，膽戰心驚，恐懼害怕，擔憂被感染，不是戴單一個口罩，而是同時戴兩個口罩；有的更誇張，戴兩個口罩之外，還再加一層面罩，一頂帽子，把自己保護得密不通風，天衣無縫呢！雖說掛了號，要來看醫師的，卻距醫師十萬八千里，用金鐘罩保護著自己，阻隔了醫師，怎讓醫師動手腳，進行診療呢？凡呼吸道感染的，尤其主訴喉嚨痛的上呼吸道感染患者，醫師習慣看喉嚨，觀察喉嚨是否有紅腫、水泡、破皮或潰爛，甚至是否扁桃腺發炎或化膿，這是醫師診療的基本動作，有助於診斷，但因疫情關係，怕看喉嚨時，壓舌板刺激到病人喉頭，引發咳嗽、打噴嚏或嘔吐的，引起病毒往外擴散，噴得醫師滿臉又滿身的，也噴得整個診間都是病毒，豈非糟糕又要命？以致看喉嚨這個步驟，每個門診醫師大抵有共識，敬鬼神而遠之，能省則省，能免則免，不去招惹它，不去自討苦吃！如果，遇到此類穿戴整齊，全副武裝，密不透風的患者，他怕我，更甚於我怕他，我當然更有理由避免看病人喉嚨了。我曾有過案例，要看病人喉嚨，病人拒絕了，打死也不願摘下口罩。雖說，新冠肺炎有快篩診斷利器，但也僅是一種診斷工具而已，沒有百分百的準確率，不如我親自看病人喉嚨，眼見為真，萬無一失，因咽喉發炎、扁桃腺發炎，不容易跟新冠肺炎鑑別診斷呢！某天，阿勇進入我診間，卻非常地反常，剛開門進來，不管三七二十一，即刻卸下防備，脫下口罩，大剌剌地張著嘴巴，往診療椅坐去，害得跟診護士小姐嚇死了，自然反射地大聲叱喝：「不要脫下口罩，趕快戴上口罩！」阿勇豈理會護士小姐？當成耳邊風，護士小姐說了等同白說，他反而嘴巴張得越大，不加理睬地，直往我面前塞，然後用痛苦的口吻和聲調，哭訴著說：「醫生啊！我的嘴巴痛得要命，要痛死了，痛到沒辦法吃東西，連吞口水都痛，我嘴巴到底怎麼了，已經痛3、4天了！」他張著大嘴巴，不用小型手電筒，口腔看得一清二楚，左半邊的口腔內頰膜，一片灰白色，顏色均勻，灰白如天空浮雲，幾乎要飄出嘴巴來，從扁桃腺部位，往外蔓延到左邊嘴角，連小部分下嘴唇也侵犯到了，好像冰果店吃豆花般，豆花尚未全吞進咽喉，仍半殘留在口腔似的，恐怖又噁心。很特殊的症狀，好奇心重於新冠肺炎病毒，雖然戴著口罩，我仍屏住呼吸，不敢猛撞，舉手投足，小心翼翼地，用壓舌板探究喉嚨深處，發現恐怖的白色病灶，往內延伸到喉嚨裡面，我懷疑聲帶或食道，也可能遭到侵犯了。我怕誘發阿勇打噴嚏或咳嗽的，就此打住，壓舌板不敢再往裡頭探。好奇心驅使，我大著膽子，試著用壓舌板，刮口腔內白色病灶，會是豆花嗎？能刮得動嗎？白色病灶長在口腔黏膜，緊連著口腔黏膜，動也不動，壓舌板當然刮不動，又不是豆花，也不是其他食物殘渣！較奇怪的，白色病灶很平滑，一點也不粗糙。由於白色病灶是一整片的，全面性的，不像長期嚼食檳榔者，引起的口腔黏膜白斑化，它屬於小範圍的，斑狀型的，顏色也沒那麼灰白，容易作區別診斷，而且，阿勇並不嚼檳榔。我不假思索地，馬上下了診斷：「是口腔白色念珠菌感染，是黴菌感染！」在兩類人身上，我見過此等病灶，一類人，是新生兒或嬰兒；另一類人，是後天免疫缺乏症患者。前車之鑑，後事之師，不用檢查和檢驗，我幾乎可以鐵口直斷，不是八九不離十，而是百分百的確診，因過去的病人，他們是我最好的老師。第一類人，新生兒或嬰兒，特別是出生後2、3個月的嬰兒常見，越長大，越少見。我擔任衛生所主任時代，常有年輕媽媽抱著襁褓嬰兒來，一方面打嬰幼兒疫苗，也一方面問診，「小寶貝的舌頭，出現白白的斑塊，好像發霉似的，要不要緊？要不要吃藥？」這是白色念珠菌感染，大抵很輕微，不用吃藥，不用處理，也不用理會，長大些，自然痊癒。醫學上術語，一般習慣上，新生兒指出生後一個月內，嬰兒指出生後一年內，2、3歲的稱幼兒，4、5歲的稱學齡前幼童，此種白色念珠菌感染，大抵僅發生在新生兒，或嬰兒的早期階段，幾個月後，自然消失，怎會發生白色念珠菌感染？我不清楚，老師上課沒教，我猜測，沒有實證醫學證據，可能跟生產過程有關吧，胎兒經過產道時，吞嚥了，吸食了，遭受污染的羊水，產道的血水，陰道的分泌物等髒液體，或消毒不完全的抽吸管、抽吸球，導致嬰兒被白色念珠菌感染了。嬰兒剛出生時，嘴巴、口腔、咽喉和鼻腔，滿是各類羊水、血水和分泌物，為避免嗆入氣管，引發吸入性肺炎，醫護人員第一個動作，第一個時間，在嬰兒哭出聲音來以前，不考慮其他，甚至連臍帶都還沒剪斷，必然手忙腳亂地，七手八腳地，有人拿鉗子夾臍帶，有人拿剪刀剪臍帶，更有人用電動抽吸管或手動抽吸球，抽除嬰兒口腔、鼻腔各類髒液體呢。是否這個生產過程，導致嬰兒白色念珠菌感染？沒有人體臨床實驗，你姑且信之。剛出生的嬰兒，雙眼必然即刻點上眼藥膏，半秒不拖延，以防淋病雙球菌等細菌感染，但口腔和鼻腔，沒有什麼藥膏或藥物，可以防範或處置，或許舌頭白色念珠菌感染，是無關緊要的，不須治療的小毛病吧。世間萬物是很奇妙的，尤其人類生命更加奇妙，為了保護嬰兒，呱呱墜地後的生命安全，這是媽媽苦心懷胎十月的目的，剛出生的嬰兒，體內充滿媽媽從臍帶傳送過來的抗體，所謂的免疫球蛋白，尤其是懷孕末期，以及生產前期，更是大量集中傳輸，神奇又無解，這是媽媽的偉大，更是世間很大的生命奧妙。這些抗體具保護作用，等同嬰兒的金鐘罩，可以殺死無數的細菌、黴菌、病毒等，甚至毒物和有害物質，以致嬰兒的白色念珠菌感染，很輕微的，僅舌頭上長出少許白斑，很像一般的舌垢，不消1、2個月，或2、3個月，就被媽媽的抗體消滅掉，白斑不見了，無影無蹤，無須用藥，自然痊癒了。人體兩大免疫系統，抗體和淋巴球，抗體透過媽媽傳輸給嬰兒，淋巴球也會透過媽媽傳輸給嬰兒嗎？很可惜，不會！淋巴球體積太大，是抗體的無數倍，無法滲出微血管系統，跑進嬰兒體內，如此看來，抗體比淋巴球還厲害，可以撐起一片天呢！若遇上較緊張的或神經質的媽媽，霸著診療桌，霸著醫師，直討著要治療的，醫師不得不，只好隨便開些藥物打發了，所謂的安慰劑，白的說，就是味素藥，不是要治癒嬰兒，而是要安撫緊張的媽媽。第二類人，後天免疫缺乏症患者，不指人體免疫缺乏病毒感染者（HIV），特指後天免疫缺乏症候群患者（AIDS），簡稱愛滋病，前者已感染，但未發病，健康情形與常人無異，卻具有傳染性；後者不僅已感染，而且已發病，更具有傳染力，由於有雞尾酒療法，只要長期接受治療，健康狀況尚可，與常人無異。我公職期間，負責傳染病防治業務，傳染病年年爆發，時時爆發，每幾年就有重大傳染病流行，業務可說繁忙又嚴重，負擔極大。那麼多傳染病中，愛滋病也是極重要的傳染病之一。愛滋病分兩大族群，同性戀者和毒癮者，彼此壁壘分明，井水不犯河水，互不侵犯，不相往來，不管是同性戀愛滋，還是毒癮者愛滋，都是我必須面對的工作，無輕重緩急之分。有同性戀愛滋病患，可能我具醫師身份，不願找防疫同仁，反特愛找上科長，以致一些愛滋病患者，會找上門來，進入疾管科辦公室，坐下來找我聊天，一方面討拍，一方面詢問病情。我當科長期間，就見過口腔罹患白色念珠菌的愛滋病患，其嚴重程度更厲害，是阿勇的好幾倍恐怖。接受雞尾酒療法的愛滋病患，怎會罹患白色念珠菌感染？原因為何？明顯地缺乏家人支持系統，患者自暴自棄，一心等死啦！說來可憐，家人不認同，不接受，是患者放棄治療，全心等死的主因。愛滋病患為何會罹患口腔念珠菌感染？念珠菌感染屬於伺機性感染，也是免疫系統出了問題，才會造成感染的，而愛滋病患，就是免疫功能出了問題，不引發口腔念珠菌感染才怪！何謂「伺機」？這是中文名詞，眾人常使用的語詞，依據教育部2021年「重編國語辭典修訂本」，指的是等待可趁的時機，例如小偷伺機偷竊等，但「伺機性感染」則是醫學術語，來自於外文，它有明確的定義，不能忽悠胡亂使用：伺機性感染（opportunistic ...

把酒言歡能幾回：（一四五）靜脈曲張併出血作者：吳聰賢醫師唐李白：「牛渚西江夜，青天無片雲。登舟望秋月，空憶謝將軍。余亦能高詠，斯人不可聞。明朝掛帆去，楓葉落紛紛。」因自己不聽勸，不時超載，大量超載，以致卸貨時，貨物重心不穩，大量傾洩而下，壓垮掩埋老婆，害得可憐的老婆，活活地意外慘死，阿勇不僅悲傷不已，更加自責不斷，苦啊！悲啊！唯有喝酒麻醉自己，也麻痺自己。結果呢？因喝酒過度，無節制的喝酒，醉生夢死的喝酒，要把自己喝死的喝酒，最後，導致了肝硬化。民國106年，在我門診，持續2、3年的診療追蹤，還持續酗酒，不單肝硬化，還演變成肝硬化腹水，肚子比足月孕婦還大，鼓脹如大水牛，只得轉診彰基，住院接受治療，最基本的，至少要抽腹水，否則挺著上萬公撮的腹水，腫脹又負重，寸步難行。喝酒跟抽菸一樣，都是物質成癮，一個對酒成癮，一個對菸成癮，不要說我無惻隱之心，沒勸阿勇不要喝酒，我可是苦口婆心呢！醫師口頭勸誡菸癮者戒菸，據統計，約有5%的成效，至於酒癮呢？因酒癮戒斷症候群比菸癮戒斷症候群嚴重，絕對少於5%！若是毒癮者，也是物質成癮患者，尤其是海洛因，因毒癮戒斷症候群更加嚴重，且有更麻煩的心理依賴性，戒癮的成功率更低，難怪近20年來，疾管署要大力推動「美沙冬替代療法」，用二級毒品的美沙冬，取代一級毒品的海洛因。當然，此時美沙冬成了藥品，要改稱為二級管制藥品囉。阿勇轉去醫院後，肝膽腸胃科醫師，屬內科系醫師，進一步檢查結果，判定阿勇已進入肝硬化末期，據阿勇轉述：「醫師說，肝硬化分A、B、C三個大等級，C級又分1、2、3、4四個小等級，我的肝硬化屬C3等級，已快接近末期了。」何謂C3等級？肝硬化如何分級？肝硬化的形成，先由肝纖維化開始，因酒精殺死肝細胞，肝細胞死亡轉變成纖維化，如同皮膚外傷傷口，傷口因纖維化而結痂，當肝纖維化越來越嚴重，越來越全面化，逐漸地惡化，終至肝臟硬梆梆時，俗稱「柴肝」，故稱之為肝硬化。依據肝病防治學術基金會、內科醫學會等相關資料，肝硬化的分期方法甚多，包括：病理切片檢查分期、超音波檢查分期、臨床分期及Child-Pugh分期共4種，當然，還有其他的分期方法，挺複雜的，不再去細述了。不僅台灣醫界重視肝硬化，全球醫界還更加重視呢！因西方人酗酒毛病，尤其美國人，遠高於台灣人，不時聽聞西方名人罹患酒癮，不得不住院，戒酒和戒癮，還有，美國「戒酒無名會」，或稱「匿名戒酒會」，挺盛行的，不少酗酒的名人，都坦承某些階段，都有參與匿名戒酒會。說到酗酒，除了美國人，不禁聯想到俄羅斯人，俄羅斯人酗酒是有名的，遠勝於美國人。「刺胳針（The...

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