白袍診間驚奇 一、偏頭痛會痛死人

白袍診間驚奇

一、偏頭痛會痛死人

作者：吳聰賢醫師

「誰拿走我包包內的一千元？」阿霞，四十餘歲的婦人，額頭青筋爆跳，面紅耳赤地大喊。她拿著空包包，緊張地從臥房奔跑出來，瞪大雙眼，向坐在沙發上看電視的丈夫大喊，接著，用嚴厲的語氣飆罵，「死老頭子！是不是你拿走我的一千元！那是明天要繳電費的！」老公作賊心虛，賊頭賊腦，囁嚅不語，坐立不安，面對著電視機，眼尾卻往左右直掃著，當瞄到老婆奔向神明桌，拿起雞毛撣子來，他即刻起立，拔腿就跑，飛也似地往外衝。阿霞後腳追出去，老公已一溜煙，跑得無影無蹤。她氣得把木屐往無人的巷口摔去，然後坐在地上哭喊著，「我歹命啊！嫁給這種無路用的男人，我不如死掉算了！乾脆跳河算了！」

這種場景，不數日，就重複搬演著。阿霞20來歲，在紡織廠認識大自己六歲的老公，在老公花言巧語，又死纏爛打的伎倆下，勉強嫁給了他。合八字、送定、迎娶、完婚和宴客，依照習俗，完成終生大事。婚後才把個月，就發現老公是個視賭如命的賭鬼和酒鬼，但生米煮成熟飯，一切都遲了，只恨自己沒長眼睛，也怪罪爹娘沒去探聽，沒仔細做好身家調查。緊接著，孩子陸續出生，想離婚，又捨不得孩子，只好自嘆命苦，咬緊牙關，苦撐著，硬撐著，過一日算一日。因嗜賭好飲，老公丟了工作，只能打零工，三不五時，攢些小錢為生。打零工收入少，賭博喝酒剩下的，才能拿回家，以致三餐不繼，大人小孩常餓肚子。

為了顧肚子，讓兩個孩子三餐溫飽，及接受好的教育，阿霞拼命打工賺錢，甚至一天兼五個工作。目前，她兼兩份工作，早上，在早餐店打雜；晚上，在麵攤洗碗，每月約兩萬元收入，勉強維持家用。但惡習不該的老公，變本加厲，更加好吃懶做，還常趁阿霞不在時，翻箱倒櫃，偷錢去賭博，或喝酒去。阿霞防不勝防，錢藏到沒地方藏了，包括屋樑上、枕頭下、冰箱內、米甕裡，仍然被老公搜出來。阿霞會想死，是有原因的，老公不成才，至少孩子要成器，生活才有寄望，沒想到，兩個男孩，一個唸高職，一個唸國中，不努力上學，不用功讀書，整天吵著要錢，然後跑去網咖打電動，直到三更半夜來回家。這種家庭爛到不行，還算家庭嗎？當阿霞心情鬱卒，找不到人宣洩時，她真的想投河自盡。大肚溪離家不遠，騎摩托車也不過二十來分鐘，如果走國道三號高速公路下的堤岸，則更近，只要十分鐘。然而，她捨不得，大人嘛，她已放棄，至於小孩，她幻想著，孩子總有一天會醒悟，痛改前非，做個有用的人。

阿霞，40來歲的女人，卻比60歲的婦女還蒼老。大約一年前，某次，氣急敗壞，由於老公又偷錢，加上兩個孩子沉迷網咖，再加上月經來潮，心情更是低落，同時，常年積勞成疾，應該有關係，她突然爆發猛烈頭痛，右邊太陽穴地方，撲通撲通地劇烈脹痛，痛得幾乎要在地上翻滾，恨不得地下有洞，可以往裡頭鑽。同時，她也併發噁心和嘔吐。健保掛號100元，部分負擔50元，遠低於地區醫院、區域醫院和醫學中心，她就近到診所就醫。

不管肌肉注射或血管注射，只要是打針，都會讓患者自費，因為，原則上，打針健保不給付。健保署也不是那麼殘忍，外傷患者施打破傷風類毒素Tetanus toxoid，健保會給付；休克病人緊急安上500ml點滴，再追加注射升壓劑，如Bosmin、Ephedrine、Epinephrin，或大量類固醇，如Solu-Cortef，然後緊急轉診大醫院，這種情況，生命無價，救人第一，申請健保時，是不會被核刪的，會如實給付。

健保署會固定聘請臨床醫師，審查醫師用藥是否合理，像上述的阿霞，打止痛針，包准被核刪，被認定非必要的處置。不僅此針劑被核刪，還要擴大回推，被核刪的費用不是幾十元，而是幾萬元，怎會這樣？健保署抽查是按月計，假設這個月份，門診看了1千人次，僅阿霞的案子被抽查到有疑義，被審查委員核刪了，阿霞健保申請被核刪60元，60元乘以一千倍，結果呢？給付被扣掉6萬元，診所損失可慘重，這就是擴大回推。單單為了60元，卻要被裁罰5萬9940元。雖說健保署允准申覆，診所醫師申訴理由，「病人罹患偏頭痛，頭痛欲裂，捶胸頓足，抱頭痛哭，躺在地上打滾，意欲跳樓自殺。」會博得審查委員同情，放你一馬嗎？別做夢啦！審查委員也是臨床醫師，健保大餅是固定的，為了保護大餅，等於保護自己的利益，利益糾葛，心態難免偏頗，加上面子問題，當然核刪到底。據說，聽其他醫師說的，在健保署睽睽眼睛下，審查委員是有績效考量的。

各位兄弟姊妹們，病人要求打針，只好自費，其間道理，大家終於明白了。不要說私人診所要自費，連公家醫院也無法例外。當然，有愛心的診所，大部分診所都如此，對低收入戶有特別優待，打針是免費的，也就是不收費，也不申請健保給付，醫藥成本自行吸收了。可惜，阿霞非低收入戶，每月有兩萬元薪資，還有一間祖先留下來的房產，只好自費打針，儘快止痛要緊。小弟不才，狂妄提出建言，健保局的審查委員，不該聘請臨床醫師，而應是公共衛生醫師，不僅能堅守公正立場，也鼓勵更多醫師投入公共衛生。各位兄弟姊妹們，你認為呢？

診所醫師診斷為偏頭痛，自費百元打了一針止痛針外，另給了三天藥。經過兩次門診，打了兩次針，吃了六天藥，頭痛才逐漸好轉。然而，自此，偏頭痛變成習慣性，差不多每一、二個月或三、四個月，就發作一次，都在生氣或鬱悶時發生，而月經來潮似乎更容易好發。此頭痛延綿不斷，幾乎成了痼疾，常常跑診所，與診所醫師、護士和掛號小姐熟到不行，看到人，就可以喊出名字。

早期，60、70年代，老一輩的醫師，遇到此類頭痛的患者，或者腰痛、背痛、坐骨神經痛等，大抵靜脈施打Sinkerum、Sinkern等綜合止痛劑，包括Sulpyrin、Salicylate、Caffeine等成分。如今，30餘年過去了，施打的止痛針劑大抵類似，醫學進步了，這個部分沒多大變化，仍維持數十年的傳統，只是止痛劑成分往簡單化走。患者、醫師、藥廠，三方面都有需求，只能如此了。以阿霞這例子，如果醫師拒絕給與打針，患者一定痛得哇哇大哭，不是賴在診間不走，就是破口大罵，「夭壽喔！醫師沒天良！」甚至連三字經都要幹譙出來；如果，真的跳樓自殺，醫師沒有法律責任，卻有良心責任，「吾雖不殺伯仁，伯仁由我而死」。

偏頭痛（Migraine headache，或Migraine），屬於血管性頭痛，又稱血源性頭痛。血管性頭痛分兩大類，第一大類，原發性血管性頭痛，因頭部血管舒張、縮收功能障礙所引起的頭痛，例如偏頭痛（Migraine headache）和叢集頭痛（Cluster headache），由於功能障礙引起，又稱功能性頭痛。第二類，繼發性血管性頭痛，患者有明顯的腦血管疾病，如腦中風、顱內出血、腦動脈瘤、腦靜脈叢、腦動靜脈畸形等，屬於器官受損所引起，又稱器質性頭痛。阿霞沒有腦血管方面疾病，也沒有高血壓，所以，她的頭痛屬於功能性頭痛，不是偏頭痛，就是叢集性頭痛。若依據其臨床特徵和罹患比率，大抵可以斷定，阿霞罹患的是偏頭痛，豈止八九不離十，簡直快要百分之百。

叢集性頭痛（Cluster headache），是一種相當罕見的疾病，據估計，普及率僅0.07-0.4%，這樣低的比率，任何人絕不會猜阿霞是叢集性頭痛。另外，叢集性頭痛，可以把「叢集」翻譯成「群集」或「群聚」，如病名，此種頭痛易在晚上，短時間內重複發作，好像群聚般發生；或是，幾個星期或幾個月之內，反覆復發，然後，緊接著是一段長時間的緩解，不再發生頭痛。叢集性頭痛，好發於男性，季節方面，好發於春天和秋天。偏頭痛和叢集性頭痛，一些臨床特徵是不同的，例如男女比例、發作週期、發作期間和前驅症狀等，所以，指出兩者是不同的疾病。

各位兄弟姊妹們，上述說明，你該能分辨偏頭痛和叢集性頭痛了吧？開玩笑！豈有這麼簡單的事嗎？何謂短時間重複發作？定義為何？幾個星期或幾個月重複發作，偏頭痛不也這樣，也是會重複發作啊！如果這麼簡單，那阿貓阿狗都可以掛牌當醫師了。不！沒那麼簡單，僅靠幾句話就要診斷兩者的不同，神明也沒輒，何況吃五穀雜糧的醫師。總之，叢集性頭痛比率相當少，少到可以忽略，那個醫師會笨到去猜它？猜偏頭痛就沒錯了。似乎，阿貓阿狗也能執業當醫師了。

說到偏頭痛，忍不住想到神醫華佗和三國梟雄曹操。多數學者，認定曹操罹患的是偏頭痛，華佗曾用針灸給曹操治病，治好了，但又復發。華佗提出了開顱手術，根除治療的方法，結果，引起曹操猜忌，認為是敵方派來的間諜，要謀害他的生命，以致華佗被關入獄，終被曹操所殺。華佗死前，將不少醫書交付給獄卒，然而，這些醫書終究失傳了。其中，華佗最著名的麻醉劑「麻沸湯」，就此消失人間，最為可惜和可嘆。僅知麻沸湯主要成分是茄科的「曼陀羅花（Datura stramonium）」。據傳，民間流傳的「蒙汗藥」，也含有此成分。曼陀羅花有毒，主要毒素是莨菪鹼，誤食後會出現口乾舌燥、皮膚潮紅、心跳呼吸加快，接著可能出現幻聽、幻覺、意識模糊、妄想等神經系統症狀。溪頭園區，步道兩側，種植不少曼陀羅花，有白花和紅花之分。我不禁擔心，不知哪天，哪個毒癮個案，沒錢買毒品，乾脆把溪頭曼陀羅花，半夜裡，全部摘光光，拿來抵癮喔！

偏頭痛的病因不是很清楚，包括以下幾種因素。遺傳因素，約有60%的患者有家族史。內分泌因素，例如阿霞的例子，月經期發作較頻繁，妊娠時發作停止，更年期後逐漸減輕或消失。飲食因素，食用乳酪、巧克力、刺激性食物，或抽菸喝酒的人，較易發作。其他因素，如阿霞的例子，情緒緊張、精神創傷、焦慮、憂鬱、飢餓、失眠等，都會誘發發作。另外，還包括一些藥物，如血管擴張劑、避孕藥、激素類藥劑等，甚至頻繁使用麥角胺、鴉片類製劑，也會誘發發作。

其實，治療上，也沒有多大區別，目前是這樣，也不必去區別啦，還不就是給個止痛劑，大抵是非類固醇的抗發炎藥物（Non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAID），如Aspirin、Panadol、ponstan、Voren、Feldene，Indomethacin，目前，我則習慣使用Ibuprofen。

Ibuprofen屬於NSAID止痛藥，不具有成癮性。國內外藥廠都有製造，其商品名稱一大串，不要說背誦，連從頭看到尾，也要花不少時間，包括Anflagen、Anna-friend、Arfen、Berufen、Broben、Brofen、Brufen、Buburon、Degiton、Dolgit、Easifon、Ebufen、Ibufen、Ibuprocin、Motrin、Prostan、Ipufen、Ibulin、Iprofen、Pursin、Lederprofen、Ibutin、Mac Safe、Motrin、Qutinflame、Profenil、Profen、Purfen、Relcofen、Sconin、Serviprofen、Shouenlin、Ton Fonlin、Uprofen、U-pedia、Ippu等。不僅Ibuprofen如此，任何製劑都有無數種商品名稱，根本難以背誦。當醫師轉換醫療院所，該機構的藥品手冊必須熟讀，重新認識，否則開不出藥。因藥品名稱太多太多，相似度也很高，有時醫師一慌亂，可能就開錯藥，把胃藥開成止痛藥，把抗癲癇藥開成緩瀉藥，這不是天方夜譚，這是每日都可能發生的事情。所以，藥局的藥師把關相當重要，避免患者拿錯藥，吃錯藥。

「聞道有先後，術業有專攻」，衛生福利部推動的醫藥分業，沒有哪位醫師敢說不對，當然，落實面、執行面和配套措施等，十幾年來，亂象百出，不！應該說亂象萬出，不盡理想，但整個醫界是往這個潮流移動的，差堪可安慰。民國90年代，醫藥雙方為了藥師法102條，爭吵和對槓，甚至雙方互別苗頭，糾眾，各帶人馬，前往立法院和衛生署遊行抗議 抗議啥？醫師抗議102條限制醫師的調劑，減少了醫師的收入，增加了醫師的支出。

何謂藥師法第102條？「醫師以診療為目的，並具有本法規定之調劑設備者，得依自開處方，親自為藥品之調劑。但以無藥事人員執業之偏遠區域或醫療緊急為限。」條文很明顯，限縮了醫師調劑的範圍，僅限沒有藥事人員的區域，以及緊急醫療的情況下，醫師才有調劑權，否則必須委由藥師來調劑。各位醫界的兄弟姊妹們，不要罵我反骨，不要罵我背棄，不要罵我吃裡扒外，醫藥分業、醫藥分工是趨勢，也是專業的分野，不能說大學聯考分數，醫學系遠高於藥學系，就要把藥學系踩在腳底，不是嗎？我沒有反骨，也沒有背棄，更沒有吃裡扒外，當年，我在衛生所任職，我還特別請假，穿著醫師袍，跟隨眾前輩，一起搭遊覽車，北上抗爭遊行呢。

據說，真的不是我說的，確確實實是聽說的，千萬不要把帳套在我頭，當年，醫界兩大社團，醫師公會全國聯合會和藥師公會全國聯合會，分別招兵買馬，動用時間、精力和金錢，遊說立法委員諸公，一邊希望修改藥師法102條，另一邊則拒絕修改，彼此成拉鋸戰。結果，藥師公會全國聯合會贏了，維持原條文，不修改。遊說要不要花錢？當然要啊！天下哪有白吃的午餐？不是納入私人口袋，就是依據政治獻金法，收到收據，隔年申報綜合所得稅時，可以當列舉扣除額用。不過，公會是社團法人，如何申報列舉扣除額？看來，醫師公會全國聯合會太小氣了，紅包太小了，或政治獻金太少了，以致落敗，修法不成功，是這樣嗎？我不知道。肯定，當年那些立法諸公，都已離開政壇了，現任的立委諸公，可不要矛頭對準我，欲除之以為快，我是無辜的，我是局外人，與我無涉，謹致，懇求了，祝福諸公立委生涯萬萬年。

依據，2004年國際頭痛協會，對偏頭痛的分型，還蠻複雜的，足見臨床多深奧。分型記載如下，給大家和自己一個學習的機會。一.無先兆偏頭痛。二.有先兆偏頭痛：1.伴典型先兆的偏頭痛性頭痛。2.伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛。3.典型先兆不伴頭痛。4.家族型偏癱性偏頭痛。5.散發性偏癱性偏頭痛。6.基地性偏頭痛。三.常為偏頭痛前驅的兒童週期性症候群：1.週期性嘔吐。2.腹性偏頭痛。3.良性兒童期發作性眩暈。四.視網膜性偏頭痛。五.偏頭痛併發症：1.慢性偏頭痛。2.偏頭痛持續症狀。3.無梗死的持續先兆。4.偏頭痛性梗死。5.偏頭痛誘發的癲癇樣發作。六.很可能的偏頭痛：1.很可能的無先兆偏頭痛。2.很可能的有先兆偏頭痛。3.很可能的慢性偏頭痛。

各位兄弟姊妹們，上述分型你看得懂嗎？你懂才奇怪，我自己都看不懂。上述分型複雜，另有一種依據臨床表現來分型，較容易了解：

一、偏頭痛伴有先兆。此型佔全部偏頭痛的15-18%，常見的先兆是視覺障礙，如閃光、閃爍、暗點、黑矇、偏盲等，少見的先兆是手麻、語言障礙。先兆往往在頭痛出現前一小時內發生，可持續5-60分鐘。先兆消失後，隨之是劇烈頭痛，約2/3患者頭痛在單側，1/3是雙側或左右側交替。頭痛多在前額、顳頂、眼眶，可擴散至整個頭部。頭痛特點是跳痛、搏動性，日常體力活動可使頭痛加劇，患者常伴有面色青白、噁心、嘔吐、畏光、畏聲，頭痛全程4-72小時。此型有較多的陽性家族史。

二、偏頭痛不伴先兆（舊稱普通型偏頭痛）。約佔全部偏頭痛80%。無明顯先兆，但在頭痛前數日或數小時，可出現胃腸不適或情緒改變等前驅癥狀。本型頭痛性質和部位均與均與上一型相仿，陽性家族史較少。

三、眼肌癱瘓型偏頭痛和偏癱型偏頭痛，患者多為年輕人，常在偏頭痛開始減輕時，出現同側眼肌癱瘓，或頭痛發作開始對側出現輕偏癱，或偏身麻木、失語。很快消失或持續數日恢復。有偏頭痛家族史。

四、基底動脈型偏頭痛。女孩或年輕婦女多見，發作與月經期有關，為突然發作的短暫視覺障礙、眩暈、共濟失調、發音困難、肢體感覺異常，和伴有嘔吐的枕部搏動性頭痛。有偏頭痛家族史。

五、視網膜動脈型偏頭痛。多見於有典型偏頭痛病史的年輕成人，臨床特徵是以閃光性暗點為前驅的單眼黑矇，視野缺損變化大，眼底檢查顯示視網膜水腫，偶可見櫻紅色黃斑，病因可能是視網膜動脈痙攣。

六、兒童偏頭痛。如在兒童期發病，則頭痛輕微，而胃腸癥狀卻比較顯著，當兒童進入青春期後，癥狀逐漸和成人相同。

七、腹型偏頭痛。是一種少見情況，臨床表現為週期性上腹部疼痛，伴有嘔吐，但很少或甚至沒有頭痛，發作持續數小時或長至48小時，可以伴發自主神經障礙，包括寒顫、面色蒼白與疲乏。可能被誤診為闌尾炎、胰臟炎或胃腸炎。

至於偏頭痛常見併發症，主要有偏頭痛持續狀態，以及偏頭痛性腦梗死。以上資料，來自「來自醫學百科」和「台灣word」。

除了止痛劑外，還需考慮另一種藥，Ergotamine麥角胺，麥角真菌所產生的生物鹼，每錠0.2或1.2mg。它並非真正的止痛劑，「常用藥物治療手冊」卻把它歸類在NSAID裡，有些不倫不類。但是，它對血管性頭痛，包括偏頭痛和叢集性頭痛，則有專一性的效力，效果挺好的。但是，它的使用劑量，及腸胃吸收不完全且不穩定，用藥不容易掌控；同時，稍微過量，即出現副作用，因此，限制了此藥的使用。坦白說，我還不會使用此藥，其他醫師也一樣，總會有些恐懼。

麥角胺，其作用機轉是，能讓腦動脈的平滑肌產生痙攣效應，能收縮血管，對血管性頭痛有專一的效力；但是，大劑量下，對子宮肌肉有催生的效應，所以孕婦禁用。用法和用量，每次發作時，口服2mg至6mg，若是每錠0.2mg，則口服10顆藥錠，而每星期最大量是10mg。因作用時間相當長，約24小時以上，以致，醫師難以給藥，不是BID（一天兩次），也不是TID（一天三次），更不是QID（一天四次），只好採用QD（一天一次）嗎？不對！偏頭痛緩解時，可就要停藥喔！所以，最好的使用方法是prn（必要時給藥）。如何必要時給藥，對病人要做完善的衛教，醫師或藥師可累了，患者很容易產生副作用。

哪些副作用？包括四肢麻木和刺痛感、肌肉虛弱、心跳過慢、下痢、高血壓、心絞痛般疼痛，以及間歇性跛足等。另外，使用本藥的相關醫療建議：一、建議患者投藥後，平躺在黑暗且安靜的房子內，疼痛較能緩解。二、解除病人情緒或身體的緊張，建議患者進行鬆弛的技巧，避免處於緊張的狀態下，且獲得充分的休息。三、另外，建議醫師使用麥角胺複方，效果會更好，例如，ergotamine和caffeine（咖啡因）混合使用；ergotamine和另種腦血管收縮劑、鎮靜劑合用，效果均優於單獨使用。

各位兄弟姊妹們，辛苦了，謝謝，我延宕至今，你終於堅持到最後，感恩。希望你能跟我一樣，有所收穫，了解何謂偏頭痛，明瞭偏頭痛的治療，以及能接受相關的醫療建議，我成功了，你也成功了。

文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回到結語，共50萬言，歡迎指教。亦張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言，亦請不吝賜教。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，計141篇文章，共46萬4千餘言，敬請指教。亦張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言，敬請賜教。106年8月3日完稿。

【註記】網友回響：吳Ｏ華：「套句蔡總統的話『沒有絕對的神』，及前人的話『仙人打鼓也會出差錯』…，醫藥分離有其必要性。」吳Ｏ華：「有接觸有感動，有連結自然而然就產生情感；因此，我們所飼養的家禽家畜，一丁點的肢體動作，均會觸動我們的心靈而連結，進而佔據了心中的一隅，又何忍去傷害牠。是的，生命教育就從小開始。」