白袍診間驚奇
八十三、走不回去的吸毒人生：壓力氣胸冤死鬼（第三十一回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：肋骨骨折、血胸、氣胸、壓力性氣胸、張力性氣胸、膿胸、肋膜積水、肋間動脈、肋間靜脈、肋間肌肉、創傷性氣胸、原發性自發性氣胸、次發性自發性氣胸、臟器肋膜、壁層肋膜、醫源性血胸、醫源性皮下氣腫、死亡證明書、法醫參考資料、檢傷分類。
我們衛生所那位中廣型的防疫同仁，聲音可宏亮，她在屋內，大剌剌地罵著，以她的個性，縱然在科長面前，她也會大聲幹譙，「您的孫子真夭壽，竟然拿板凳砸阿嬤！如果是我的孩子，他敢！你祖嬤耶！我保證拿棍子打死他！打到像小狗般，哀哀叫地，在地上翻滾！」還好，有給科長面子，沒有在外人面前幹譙，在老人家面前總該收斂些。這種媽媽未免太兇了，難道她兩個有出息的孩子，一個國小老師，一個醫學生，是這樣子教出來的嗎？棒下出孝子？
這位防疫同仁以心直口快著名，大家見怪不怪，但阿嬤可嚇到了，趕緊地，用右手掌扶著左脇下，左脇下有挫傷瘀青，扭動身子會劇烈疼痛，然後，將左手食指豎著，壓往唇上，低聲地，慌張地說：「噓！噓！小聲點，他人在樓上睡覺，小聲點，千萬不要吵醒他，也不要讓他聽到！」被孫子打到這種程度，幾乎要送急診了，一條老命都要報銷了，還一心向著孫子，擔心吵醒他，怕他聽到難過？還是怕他聽到不爽，又下樓來打人，不僅打阿嬤，連外人也照樣，不分青紅皂白地打人？一名毒癮個案，正為戒斷症候群所苦，能有什麼事做不出來的？
防疫同仁豈能不知嚴重性？每位防疫人員所管的愛滋個案、毒癮個案，平均三、四十位，甚至五、六十位，每三個月，電話訪談不通，就得家庭訪視，親自面對，她們對毒癮個案的了解，遠勝於科長，她們才是第一線的管理者。這位大剌剌的防疫同仁，立刻放低聲音說：「三個月來，孫子常打阿嬤，不是一次、兩次，也不是十幾次，而是多到數不清喔！」她怕我不知道，特別要告訴科長。她沒有誇張，從阿嬤臉上、頭上，到處可見的紅斑和瘀青，足見阿嬤真的被打得很慘。
這位防疫同仁，嘴巴不罵幾句，跟著幹譙幾句，是閉不了口的，「夭壽喔！不僅打，還要罵喔！竟然向阿嬤幹譙，連幹你娘都說出口了，這個夭壽囝仔！天公囝仔！應該要給雷公打死，應該好好修理他，太可惡了！太夭壽了！」雖然同事間，背後稱呼她為「三八阿花」，為人卻蠻有正義感的，是非分明，看到不順眼的，會跳出來，會挺身而出，鏗鏘直言，不怕得罪人，不怕自己遭殃，這也是同仁欽佩她的地方。
關於阿嬤左脇下瘀青疼痛，我告訴阿嬤：「應該沒有肋骨骨折，至於血胸、氣胸，應該也不可能，不過，疼痛嚴重，瘀青也嚴重，最好看個醫生比較好，吃點消炎止痛藥，會比較不那麼痛。」沒想到，這位防疫同仁聽進去了，她現場沒任何表示，隔天，卻私下開車，將阿嬤送醫了。阿嬤有照胸部X光，沒發現肋骨骨折，肺臟正常，沒有血胸，也沒有氣胸，完全如我所預料的。醫師給了酸痛貼布，也開了消炎止痛藥，完成了診療。
私下開車將阿嬤送醫？怎可能？開玩笑！公職人員哪有私下外出的？衛生局差勤管理極嚴格的，不然，每個公家機關的人事室在幹嘛？坐領乾薪啊？人事室主要就是盯緊人員，上下班簽到退和差勤的。除了人事室，還另有政風室，在暗中把關的，故政風室早期稱為「人二室」，也近乎人事系統的。人事室和政風室，其主管和人員之派令，以及年終考績，不是衛生局局長所能主導或置喙的，而是縣府的人事和政風系統來管控的。
至於衛生所呢？大抵也如此，差勤管理絕不能馬虎的，衛生所是最基層的公家單位，雖沒有人事室或政風室的編制，卻也有兼任的人事人員，此人事人員即課員，此課員亦兼任政風人員，層層相扣，建立一個綿密的政府網絡，無非，為國家犧牲，為社會賣命，為百姓服務，讓人民過安和樂利的生活罷了。此外，衛生所直屬於衛生局，衛生局的人事室、政風室，也會三不五時，不定期地，督導和抽查全縣二十七個衛生所，絕不讓公職人員有怠忽職守的情形發生。
這位防疫同仁怎能私下開車將阿嬤送醫？差勤管理豈非出現漏洞？不可能的！真實情況是，此防疫同仁依照規定，請公差將毒癮個案送醫的，但私底下，因同情和可憐阿嬤，瞞著科長，順便將阿嬤，同時且一起，送往大醫院掛診看病的。此事，後面將會提到。
何謂血胸、氣胸和壓力性氣胸？血液積在肋膜腔內，稱之為血胸；氣體積在肋膜腔內，稱之為氣胸；氣胸嚴重的併發症，就是壓力性氣胸。同樣情形，如果肋膜腔積膿，則稱之為膿胸；如果肋膜腔積水，則稱之為肋膜積水。肋膜積水常見於肺結核病患，此時，不但是肺內結核，還併發肺外結核，治療上較麻煩，但治療是相同的，因併發肺外結核，治療須再拉長三個月，治療期程會從六個月，變成九個月。不管是積血、積氣、積膿或積水，外科不變的法則，就是採用插胸管的方式，將血、氣、膿、水引流出來，只要引流出來，疾病已好一半以上了。
民國69年1月，我考入彰基，擔任外科住院醫師起，遇過不少此類須插胸管的病患，第一年住院醫師，在總醫師指導下，學習插胸管；第二年住院醫師，就完全獨立了，自己獨自一人，在病床邊，不用送開刀房，在局部麻醉下，就直接幫病人插胸管了。嚴重的創傷，如車禍或幹架，造成肋骨骨折，骨折斷端插到肺臟或傷到肋間動靜脈，就會引發血胸或氣胸，甚至血胸併發氣胸，或氣胸併發血胸，稱之為創傷性血胸或氣胸。在彰基期間，一年約可碰上一、兩例創傷性氣胸，至於創傷性血胸，就很少見了。
其實，除了創傷性氣胸外，更常見的是原發性自發性氣胸，沒有外力或外傷，卻無緣無故，自然發生了氣胸，大都是年輕男性，一年總會遇上兩、三例。原發性自發性氣胸的原因？有一說，臟器肋膜不明原因出現囊泡，囊泡破裂，空氣跑進肋膜腔，就形成了氣胸；另有一說，因上肺葉的肺小泡破裂，空氣跑進肋膜腔所致。何者正確？或許都正確吧？此種原發性自發性氣胸，好發於16至25歲年輕人，男性遠多於女性，男女比是6.78：1，以身材高瘦者為高危險群。我遇到的都是男生，不曾遇過女生。
在役男體位判定上，凡曾發生過原發性自發性氣胸者，只要能提出醫院證明，跟肺結核一樣，就直接判定為免役體位，終生免服兵役。據說，曾有醫學院畢業生，為了逃避兵役，兩年的常備役，請他人幫忙，故意拿針頭，從背後肋間插入，從背後的原因，是為了避開前面的心臟，當針頭刺穿了肺臟，引發了人為的氣胸，然後急診就醫，插胸管住院，插了四、五天，氣胸消失了，就可以出院回家了；如果，氣胸不是很嚴重，沒呼吸困難等病徵，甚至可以不插胸管，也能自然痊癒。用四、五天來換取兩年，似乎賺到了兩年，但未免太可怕和殘忍了，這是負面教材，不足取。今日，役男僅須服役四個月，應該不再有人搞此把戲吧。在我那年代，不少醫學生，以減重或增肥方式，來躲避兵役，還不少見。
除了原發性自發性氣胸外，另有次發性自發性氣胸，所謂「次發性」，係指肺臟本身就有毛病，才次第發生了氣胸，例如慢性阻塞性肺疾病、氣喘、肺炎、肺結核、肺癌等，因本身毛病導致肺臟破裂，空氣從肺泡跑出來，而引發了氣胸。我曾遇過一個案例，是支氣管性氣喘，因呼吸困難、呼吸喘，加上劇烈咳嗽，害得肺臟破裂，引發氣胸。氣喘本身就呼吸困難了，加上氣胸，更是加倍呼吸困難，簡直是喘上加喘，有如溺水，命懸一線，幾乎要氣絕身亡。由於來得及送醫，緊急插了胸管，將空氣引流出來，再加上支氣管擴張劑和類固醇，靜脈輸注給藥後，才挽回一條命。
肋膜腔位於胸腔，左右各一，肋膜腔由肋膜所圍繞，肋膜用最簡單的方式，可分成兩大類，黏著在肺臟上面的，稱之為臟器肋膜；相對地，黏著在胸腔壁上的，稱之為壁層肋膜。正常情況下，臟器肋膜和壁層肋膜，是緊靠在一起的，沒有空隙，原本是沒有腔室的，當血液、氣體、膿瘍、積水，積累在其間，就形成了腔室，這是不正常的狀況，是有疾病的病變，不能輕忽，也不能等閑視之，必須就醫處理。例如，肺癌或肋膜癌的積水，是血性的血水，是有參考價值的鑑別診斷。
氣胸插胸管時，手術切口在第二肋間，位於乳頭的垂直線上；若是血胸的切口，則在第六或第七肋間，位於腋下的垂直線上。不管是血胸或氣胸，其手術切口，務必沿著肋骨的上緣。當用大支的蚊子鉗，經過切口，用力撐破肋間肌肉層和壁層肋膜時，蚊子鉗必須緊靠肋骨上緣，絕不可太靠近肋骨下緣，因肋骨下緣是肋間動脈、肋間靜脈、肋間神經走向分布的地方，不小心會傷到這些血管和神經，造成不必要的傷害，也造成不必要的併發症。什麼併發症？血胸為主，可能還有神經痛。
早年，在彰基時代，我遇過此等意外，造成血胸的併發症。某年輕男孩，因原發性自發性氣胸住院，必須接受胸管插管小手術，由於醫師技術不熟練，蚊子鉗太靠近肋骨下緣，撐破了肋間動脈和靜脈，血不是往外流，而是流進了肋膜腔，以致成了血胸，不僅有氣胸，還造成了血胸。隔天，照胸部X光，發現多出來了血胸，不得不，再重新插一根胸管，總共兩根胸管，上面的胸管引流氣體，下面的胸管引流血液。好理家在，病人痊癒，也平安出院。這種醫源性血胸，打死也要隱瞞，醫師絕不敢吐實，否則必然要面對醫療糾紛。
何謂壓力性氣胸？壓力性氣胸又名張力性氣胸，是惡名昭彰的急症，分秒必爭的急症，搶救得宜，能活命；搶救不及，只能見閻羅王。會發生的原因，包含兩種機轉，第一種機轉，嚴重氣胸時，因肋膜腔壓力過大，壓迫患側肺臟，該肺臟因而塌陷，無法進行呼吸作用，造成換氣量不足，以致缺氧，此為氧氣的不足。第二種機轉，也是嚴重氣胸，肋膜腔壓力過大，不僅壓迫患側肺臟，也壓迫胸腔的縱隔，縱隔移向健側肺臟，而造成上腔靜脈和心臟，被壓迫而移位，影響血液回流和心臟搏動，此為血流的不足。氧氣不足、血流不足，難怪有極高的死亡率。
發生壓力性氣胸時，臨床上會出現嚴重的呼吸困難、無法呼吸、吸不到空氣、發紺、心跳加速、血壓下降；此時，患側胸腔聽不到半絲呼吸聲，患側胸腔扣診，則是高反彈的空洞聲；同時，因靜脈血無法回流，可見頸靜脈極度擴張。當下，不是命在旦夕，而是命在分秒，就差那一分一秒，可以決定生死，若搶救不及，沒來得及插胸管，患者只有死命一條，必死無疑。我曾親自獨自，面對壓力性氣胸，生死關頭，措手不及，來不及搶救，患者成了冤死鬼，我受到極大驚嚇，卻也對我人生造成兩大影響，後面會提到。
民國70年，我擔任彰基外科第二年住院醫師，那時，插胸管已是經驗老到，沒有困難，也蠻有信心的。某夜，我外科值班，外科值班不僅要照顧病房住院病患，還要照顧急診病患。外科病房在三樓，但外科病患分散在各層樓，小兒外科病患，借住五樓小兒科病房，其實是四樓，因忌諱四，故名為五樓；腦神經外科病房，則位於隔壁棟的六樓；若外科病房滿床，滿床機會蠻大的，三、五天就滿床，則借住隔壁棟五樓的耳鼻咽喉科病房，總之，若晚間病房有事，我須跑好幾個地方。
當年，彰基還沒有實習醫師，隔了兩年，才開始招收實習醫師，我沒有實習醫師可當助手，我唯一的助手只有護理人員。外科值班室在三樓樓梯邊，每當有外科急診，我必然匆匆忙忙地，沿著樓梯，衝往一樓的急診室。那夜，約凌晨一點，急診室打電話到值班室，「外科值班室，外科999！」「999」是急診的意思，若在白天，「999」是用廣播的。我不多思考，也不停留，三步併做兩步，快速衝往急診室。
急診室鬧哄哄的，擠滿一票人，至少四、五人，全是二十來歲年輕人，大抵都非善類，因每個人，不是滿臉橫肉，甚至臉上帶著刀疤，就是渾身刺青，刺龍、刺虎，甚至東洋的黑道武士魂。他們圍著推車上病患，嘰哩呱啦講著幹話，「幹你娘！欉啥曉！兄弟間為了敬酒問題…，竟然鬧翻了，還鬧成這樣，幹！太離譜了！算啥換帖兄弟！」「幹你娘！三八兄弟！真沒意思！這攤不算，下回…，下次…，我再請一攤。」這些地痞流氓，就喜歡夜間鬧事，打打殺殺的，讓人討厭。
他們自稱「西門幫」，眾兄弟半夜聚在一起，原本是喝酒、聊天和賭博，幫老大慶生的，其中有兩人，因喝多了，酒醉了，加上平時即有口角，有嫌隙，心中存有芥蒂，當兄弟敬酒時，話不投機，起了衝突，兩人就此鬥毆，拿磚塊互砸，旁人想勸架都來不及，已有一人掛彩了。躺在推車上的，就是被磚塊砸到左胸，因而掛彩的那一位，因痛得受不了，倒在地上打滾，才被其他人叫119救護車，送來急診室的。
躺在推車上的年輕男性，二十出頭，因嚼檳榔的關係，滿口黃牙，鮮紅嘴唇，有如吐血般，看了就想吐；也因喝醉酒的關係，滿臉通紅，醉眼惺忪。他一邊呻吟，一邊喊痛，卻也一邊講酒話，「幹你娘！欉啥曉！我又沒怎樣，怎把我送醫了？騙肖的，我沒醉啦！三八兄弟！回去啦！大家一起回去，繼續吃酒啦！」他還想回去繼續吃酒，但機會失去了，他終沒能回去繼續吃酒，往後也沒機會吃酒了。
病患雖然醉酒，但意識還算清楚的，我叫他抬手、抬腳，都沒問題，順利地抬手和抬腳；我叫他閉上眼睛、打開嘴巴，也都能依照我的指示做動作，這幾個簡單的動作，大抵證明，他沒有頭部外傷或腦震盪的情形。我完全依照前輩醫師的臨床指導，不是「頭痛醫頭，腳痛醫腳」，也不是「頭痛看頭，腳痛看腳」，而是全面性、全身性地，整體評估病患身體狀況，尤其是外傷、車禍的病患，以避免有所遺漏。
確定手腳沒問題，也確定腦袋沒問題，再來就是腹部，腹腔含有多種臟器，都是攸關生命的臟器，特別是肝臟、脾臟，實體的臟器，且富含血管，血流豐富，特擔心破裂，會引發嚴重的內出血。腹部臟器的評估很簡單，這是外科醫生的專長，雙手特別靈巧，只要雙手按壓腹部，就能一目了然。我會在患者腹部，上下左右四個部位，分別按壓，如果沒有壓痛，且腹部柔軟和平滑的，大致上，腹腔臟器就沒問題了，連聽診器都可以不用聽診。
病患體溫正常，血壓也正常，基本生命跡象是正常的，他的主要問題是胸部，左胸靠近乳頭的地方，有嚴重的挫傷，一大片的瘀青和瘀血，剛好是磚塊的大小。當我稍微碰觸和按壓左胸時，他馬上劇烈喊痛，有如死了爹娘，哭著哇哇大叫。我的指尖是敏感的，我可以感覺得到，有肋骨骨折的喀嚓聲，明顯地，至少有兩根肋骨骨折，從鎖骨往下數，我確定知道，是第六根和第七根肋骨骨折。肋骨嚴重骨折，即刻讓我警覺到氣胸，我用聽診器一聽，氣胸馬上現形，因左邊胸腔呼吸聲，可以聽到，但聲音變小；左右兩邊胸腔，呼吸聲明顯有差別，不難分辨。
氣胸確診工具不是聽診器，而是胸部X光，X光可以顯示氣胸範圍和程度，是否達到須插胸管的程度。我告訴急診室佐理護士：「是肋骨骨折合併氣胸，馬上照胸部X光。請告訴放射師，如果病患痛到無法站起來照X光，躺著照也可以。」我看著她推病患去X光室。水往下流，氣體則往上跑，欲看清氣胸，應該要站著照X光，效果才明顯，躺著照X光是退而求其次，不得不的退讓。我怕病患喝醉酒，起不來，更怕病患怕痛，痛到不肯下推車，所以我有此交代。拍下胸部X光，也是留下證據，用來保護醫師本人，否則空口白話，如何證明病患真的有氣胸？
既然有氣胸之懷疑，下一步就是插胸管了，所以我交代急診室護士，「請準備手術切開包，以及氣胸引流瓶，這個病人可能需要插胸管。」所謂胸管是啥？沒有比Foley's
catheter更好的管子了，它是導尿管，前端有一個小囊袋，可灌水或充氣，10-20公撮，可形成一個膨脹的圓球，方便卡在膀胱頸口，避免導尿管滑脫或小便滲漏。也因有此圓球，正好卡在肋膜腔內，避免管子滑脫，也避免空氣滲漏，引發醫源性皮下氣腫；也可壓迫止血，避免引發醫源性血胸。總之，一根管子有多種用途，好用至極，你可能不會想到，所謂胸管就是導尿管吧。
不知何故？僅照一張胸部X光，竟然拖了近一個小時，等佐理護士和一個病患的黑道兄弟，慌慌張張，急急忙忙，還大聲疾呼，「閃開！閃開！」將推車衝回急診室時，我也大驚失色，天啊！豬羊變色！怎變成這樣？病患變成了另一個病患，不再是意識清楚，幹譙連連，滿口碎碎唸的那位病患，此時，病患已喪失意識，眼睛翻白眼且上吊，臉色發紺，呼吸極度困難，一種嚴重空氣飢渴式的呼吸法，抬起頭，仰起下巴，張大嘴巴，意欲吸氣，卻停在半空中，吸不到一絲或半絲空氣。天啊！這是瀕死前的掙扎！不是一隻腳踩進棺材，而是整個頭都已鑽進墳墓了！
我內心慘叫連連，「糟糕！完蛋了！死定了！」出現這種呼吸，從來不曾有救的，下一分鐘，甚至下一秒鐘，病患就會停止呼吸，心臟也接著停止跳動。如我預料的，急診室護士趕快要給病患安上氧氣面罩，但來不及了，一切都太遲了，病患很快停止抖動，像洩氣的皮球，頭、下巴和嘴巴，整個攤死在推車上，沒了呼吸，也沒了心跳！另一位急診室護士急著量血壓和脈搏，然而，一切都歸零了。我不禁大為驚慌又恐慌，「天啊！怎會這樣？怎會這麼快？」我僅是第二年的住院醫師，還是很資淺的住院醫師，我怎麼面對？病患生死全部操在我一個人手上啊！難道沒有其他科室的醫師幫忙嗎？難道沒有其他資深的外科醫師，如總醫師或主治醫師，跑來協助嗎？確實沒有，後面檢討，再來提此事。
百分之九十九點九，我可以確診是，肋骨骨折併發氣胸，而且大致可以判定是壓力性氣胸引發休克，大學課堂上，外科教授有教；清晨臨床病例研討，外科主任有指導，我對壓力性氣胸不陌生，但病患就在我眼前了，我該怎麼辦？在病患黑道兄弟眼前，我當然不能丟著不管；在良心上，我更不能畏縮，任何事都不做啊！呼吸、心跳都沒有了，千古不變的，直接的反應和準則，就是做心肺復甦術啊！但病患應該是壓力性氣胸，我是否要即刻插胸管排氣？這是治療壓力性氣胸的唯一方針，然而，有照X光，卻沒送來X光片，因來不及洗片子啊！早期，X光設備較原始，不是數位拍照，必須待在暗房內，花點時間來洗片子。為何來不及洗片子？後面會提到。
我不是聒噪的人，我沉默寡言，但我的手腳挺靈活的，在彰基時代，不少實習醫師稱我為「快刀手」，但面對兩種不同的抉擇，心肺復甦術和插胸管，我要選擇哪一項？選擇心肺復甦術，還是選擇插胸管？或是讓護士做心肺復甦術，我來插胸管？護士幫我準備手術切開包，也準備手術刀片和消毒用碘酒棉球，我則趕快戴上手套，這大約要花上十至十五秒的時間；我用碘酒棉球消毒病患皮膚，再鋪上洞巾，也迅速地把刀片套上手術刀柄，如何忙手忙腳的，這也要花上十至十五秒鐘的時間。
再來，護士需要遞上麻醉劑嗎？當然不用了，病患已經昏迷，呼吸和心跳全沒了，哪來知覺和痛覺？根本不用局部麻醉，我只要狠狠劃開皮膚，甚至不必用大支蚊子鉗，用手術刀，直接切開肋間肌肉層和肋膜層，裡頭憋得緊的空氣，就可以「碰」的一聲，悉數竄了出來，即可完成急救，這大約花不了十至十五秒鐘。總之，整個流程，若下定決定實施，再如何慢動作，必能在一分鐘內完成，也就是一分鐘，就能處理完壓力性氣胸的治療，至於放置導尿管，縫合傷口，捆綁導尿管，這些動作不急，可以延後處理。
好幾年前，曾有外科醫師說，氣胸和壓力性氣胸的急救很簡單，只要拿根空針，完全不用考慮，直接插進胸腔，即刻排氣，就能救命。真的是這樣嗎？對沒有呼吸和心跳，已經瀕死的病患有效嗎？來得及放氣嗎？足夠時間放氣嗎？可能要花上一、兩分鐘吧？甚至更多吧？或許是這樣，理論上是這樣，醫院最粗的18號空針可能派上用場？我不知道。可惜，當年教授沒教，外科主任沒教，我沒想到這點，如果我有想到，以救人一命的立場，豈會見死不救？是可以賭一把的，怎說？插空針有效，病患活命了，功同再造父母；插空針無效，病患死了，無傷無痕，天不知，地不知，只有醫師自己知道，病患家屬不知，沒人會告醫師搞死病患。
聽我這樣述說，如果是你，你會選擇心肺復甦術或插胸管？如果你是我，你會選擇什麼？你想當英雄，還是當狗熊？成功是英雄，失敗是狗熊。動刀插胸管，成功的機率是多少？我不知道，老師沒有教，也似乎無類似的案例，應該百分之一吧？最多百分之二、三吧？曾有如此案例，車禍重傷，心臟停止跳動，胸腔外心臟按摩無效，刀子一切，劃開胸腔，將手伸進去胸腔內，進行直接的心臟按摩，這種積極的療法多麼可怕！心肺復甦術成功率已不高，開膛剝腹的直接心臟按摩，又能多少成功機會？簡直是漫畫或電影裡頭的情節。
一秒鐘、兩秒鐘，時間不會停頓；三秒鐘、四秒鐘…，時間飛快地奔馳，很快就過去了，我幾乎沒有多少時間可考慮，也沒有多少時間可選擇，不是分秒必爭，而是秒秒必爭，時間來到第五秒鐘，我害怕了，我屈服了，我退縮了，我逃避了，我懦弱到極點，我不敢面對成功，更不敢面對失敗，我選擇了心肺復甦術，我不選擇成功，也不選擇失敗。我很努力地做心肺復甦術，我要對得起病患，也要對得起病患的家屬，更要對得起自己的良心，當然，結果是，病患死了，走向陰曹地府，他沒有恢復心跳或呼吸，也沒有機會接受下一步的插胸管手術，從此離開了人間，結束短短的二十餘年生命。
死者的拜把兄弟，陸續圍了上來，有的懇求我救命，救人第一，一定要把命救回來！有的握緊拳頭幹譙，捶胸頓足，謾罵放射師延誤病情、延誤治療！原來放射師鳥兒郎當，原本風評就不好，上班喜歡找人聊天，也特愛抱怨連天，這次是他睡死了！找了很久，叫了很久，最後才找到人。當黑道兄弟不滿延誤，幹譙幾句，放射師竟然也跟著反譏，互相對嗆，吵得不可開交，放射師還為此耍脾氣，故意整病患，要站著照，且要直直地站，歪了一分半分也不行，也故意拖延時間，以致照張胸部X光片，竟然要花上近一個小時。直到病患快不行了，緊急往急診室送時，一個黑道兄弟幫忙推著推車，其餘兄弟則追著放射師打，打得他皮青臉腫，還踹了他幾腳。
現場混亂的情況下，我腦筋一片空白，我直問著自己：「我做錯了嗎？我有犯錯嗎？我對得起死者嗎？我對得起自己的良心嗎？」我恍神了，我失去了思考能力，我好像走入泥淖裡，落入自責的漩渦中。我直接的反射是，準備幫死者寫死亡證明書，在直接死因項下，我預備寫下三點死因：心肺衰竭、壓力性氣胸、肋骨骨折。結果是護士提醒我，「吳醫師，病人是打架死亡的，死於意外，醫師不能開死亡證明書，只有法醫才能開。」我馬上驚醒了，對喔！我只能開急診相關治療診斷書，也就是近幾年來的「法醫參考資料」，通報警察，再由警察通報法醫，經法醫驗屍後，才能開出死亡證明書。
這次死亡案例，沒有人指責我，黑道兄弟感謝我，死者的家屬趕到醫院來，也哽咽地感謝我，感謝我救苦救難，感謝我已經盡力了，感謝我已經盡到醫師的責任了。一般心肺復甦術，只要做過半小時，就可以宣布放棄了，但我不死心，可能因自責之故，我滿頭大汗，汗流浹背地，做了足足一個小時半，直到家屬要求我放棄，我才停止心肺復甦術。我為何自責？只有我自己知道，護士也不一定知道，至於死者拜把兄弟、死者家屬，更不可能知道。然而，此自責，影響我深遠。
我努力做心肺復甦術，沒有人告我醫療疏失，我平安無事，太陽還是每天升起來，花兒還是每年照樣地開。放射師有事嗎？他有惹上醫療糾紛嗎？沒有，他只是挨了一頓打而已，沒有人提告他醫療糾紛，因當年，醫療糾紛不是很普遍，黑道大哥也沒有那個知識水平可提告，也因打了人，害人重傷，怕被反告，也就不了了之了。這次事件，給了我很大的教訓，我在自責中，多次做了檢討。我猜，這位放射師，也應該獲得不少教訓，必然對他產生很大的影響，除了改變喜找人聊天、做事常抱怨的壞習性外，也必然養成好習性，盡忠職守和戰戰兢兢做事了。
三十幾年來的自責，我常午夜夢迴，多次深自檢討，檢討這次的缺失，是否有值得改進的地方，我提出五點檢討。第一點檢討，檢傷分類的重要性。當年，還沒有檢傷分類的機制，夜間急診，病患逐次就醫，沒有輕重分類，驚覺性不夠，容易疏忽重症的治療。慶幸地，民國88年，健保局才首次公告急診四級檢傷分類標準；民國99年起，衛生署才全面實施新的急診五級檢傷分類標準，分成復甦急救、危急、緊急、次緊急、非緊急共五個等級。這次的壓力性氣胸就屬於「復甦急救」，急診室就不會犯疏忽了。
第二點檢討，急診不該由年輕的住院醫師獨撐大樑。當年，彰基的制度，也是全國各醫院的常規，急診就是資淺的住院醫師當班，背後雖然有總醫師當值，卻是在家當值待命，有事才電話聯絡。以這次壓力性氣胸來說，電話總醫師後，等總醫師半夜從家裡趕來醫院，你想想看，來得及嗎？病患可能已死了好幾回了。很慶幸地，這種情形早已改進了，近一、二十年來，大醫院的急診室改由主治醫師面對病患了。當然，避免主治醫師過度勞累，也讓住院醫師有學習的機會，經過檢傷分類後，復甦急救和危急的，由主治醫師診療，住院醫師幫忙協助；緊急、次緊急和非緊急的，則可讓住院醫師上陣了。
第三點檢討，急診病患是相當複雜和統括的。急診病患進來，不該單純地分內科、外科、兒科或婦產科，然後，由所屬科別的主治醫師來診療，因人體生病是整體的，可能涵蓋一個科別以上，例如
一個車禍病患，他也可能合併甚多慢性疾病，如心血管疾病、糖尿病、高血壓的，此時，單要找外科主治醫師是不夠的。當年，我在處理壓力性氣胸病患，內科醫師、婦產科醫師能幫得上忙嗎？沒辦法！至於小兒科醫師呢？絕不可能！當年彰基，夜間小兒科急診，病患多到有如白天門診，一個晚上看診一、兩百位，所以，小兒科的內規，小兒科值班醫師隔天是休息的。很慶幸地，急診科醫師獨立出來了，所有急診病患由急診醫師診療，除非較特殊的病例，才找該專科醫師協助。
第四點檢討，不僅是放射師，包括醫檢師、護理師、呼吸治療師、心理師、職能治療師、復健師、語言治療師、物理治療師等等，都是整個醫療團隊的一員，大家應有團隊精神，同舟共濟，同甘共苦，風雨同舟，同心協力，務必盡自己本分，不但盡到職責，還要戰戰兢兢地，把自己的責任做好、做美和做善。這次的壓力性氣胸，如果放射師能謹守本分，把自己的工作做好，在病患停止呼吸、停止心跳以前，重回急診室，我有能力把病患救回來，因插胸管手術，對我來說易如反掌啊！坦白說，病患不至於死，他死得很冤枉。
第五點檢討，我要檢討自己。我是否太窩囊了？我是否見死不救？我是否不配當醫師？我把自己擺中間，把病患的利益擺旁邊？明知心肺復甦術，可以救回病患的機率很低，可能百分之一，甚至可能千分之一不到；但插胸管手術，活命的機會反而較高，然而，我是膽小鬼，我害怕了，我退縮了，我竟然選擇不作為，以保護自己，避免可能會面對的危險，也就是醫療糾紛。遺憾！我做對了嗎？還是做錯了？即使是今日，我可能還是兩難的抉擇！今日的醫療糾紛，是往日的千萬倍，有可能的場景是如下：「我要告醫師！既然要插胸管，為何不早插？竟然拖延到最後階段，我要告醫師疏失，延誤病情！」
這次的死亡案例，讓我自責了三十幾年，至今，仍然啃噬著我的良心，我不知道我是否錯了！不僅如此，它對我人生造成兩大改變。第一個改變，我的個性原本就是謹守本分的人，為此，我更加謹言慎行，盡忠職守，戮力從公，且戒慎恐懼、誠惶誠恐、戰戰兢兢、如臨深淵、如履薄冰，務必做好每一件事。我可以告慰先父和先母，我繼承先父的衣缽，我幹了二十年漂亮的公務員。第二個改變，它讓我更謙卑，醫師沒什麼了不起，醫師不僅不是萬能的，還有甚多侷限的，也不要口口聲聲自視過高，在醫界，包括我，把業績擺心中的，比比皆是，「一邊救人，一邊害人」，醫師自負什麼！這也是我轉入公衛的一個契機。世上每一個人，包括醫師，要當菩薩，不要當魔鬼。（108年12月22日完稿）
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