白袍診間驚奇
二十八、幫盤尼西林平反暨網路交友卻惹來淋病（下集）
作者：吳聰賢醫師
前面提到，小剛網路交友，連著一週，日夜廝混在一起，以致染患淋病，小便疼痛，尿道口流黃綠色的膿，我首先想到的抗生素是配尼西林，因我小時候罹患急性支氣管炎，曾接受過配尼西林治療，知道它的療效，且價錢便宜，另外，30、40年前，我的臨床醫師訓練，配尼西林可是治療淋病的首選藥物，根本不做他想，雖有無防禦性休克問題，仍愛恨交加，思思念念，難以釋懷，故本文忍不住對配尼西林多所著墨。其實，越戰期間，西貢玫瑰爆發以來，淋病對配尼西林已產生抗藥性，不再有效，不禁讓人搖頭嘆息，可惜！不過，梅毒的首選藥物仍是配尼西林，至今，屹立不搖。
淋病、梅毒是第三類法定傳染病，依照傳染病防治法規定，醫師必須於一週內通報衛生主管機關，中央是衛生福利部，地方是衛生局。退休前，這是我主管的業務，醫師診斷淋病、梅毒或懷疑淋病、梅毒，卻沒在一週內通報，衛生局是會裁罰的。為了維持公衛和醫界的和諧，我不曾為此裁罰過醫師或醫院，會睜一隻眼，閉一隻眼，下不為例，請醫師盡快補通報；對配合度差的醫師，則正式行文醫院，請醫院回函解釋，並督促醫師配合傳染病防治。違反一週內通報的規定，醫師裁罰9萬到45萬，醫院裁罰30萬到150萬，我要如何裁罰？保證死無葬身之地。
梅毒的血清學診斷，除了RPR、VDRL外，主要是TPHA，不管梅毒是否治癒，還是仍有活性，TPHA將終生烙印，一輩子維持陽性。偷吃了，再怎麼擦嘴也沒用。住進長照機構以前，必然要檢查梅毒，以致常有縣府社會處人員或長照機構，打電話問我，「TPHA是1:16，甚至只有1:8，是否可以住進長照機構？」我的答案很肯定，可以解決他們的疑慮和問題，「不管是否具有活性，或已治癒，只要到醫院施打兩劑配尼西林即可。」一般臨床醫師的處方，是長效的benzathine配尼西林240萬單位，間隔一週再打一劑，較保守的醫師或許會打三劑，保證痊癒，往後，就不再去顧慮TPHA是多少了。跟愛滋病一樣，長期臥床，需人翻身又失智的老人，行將就木了，還能搞啥事?愛滋病或梅毒陽性又如何？
如果，你是醫護專業人員，有一篇文章值得參考，登載在2009年的「內科學誌」，由三軍總醫院內科部感染暨熱帶醫學科，邱勝康、張峰義所撰寫的「盤尼西林過敏反應與盤尼西林皮膚測試之回顧與實務建議」。張峰義，國防醫學士、國防醫學研究所博士，三軍總醫院內科部感染科主任、內科部主任、副院長，於民國99年5月至103年4月，擔任疾病管制署長，他是中央的署長，傳染病防治的最高首長，我是地方的科長，所以，有四年的期間，他是我業務的直屬長官。每回開會，他看到我，必叫我「鐵人兄」，怎是「鐵人兄」？怎不是「吳鐵人」？「吳鐵人」是我在彰基的綽號，因我做事耐操又耐磨，且不多話，不曾有半句抱怨或怨言。自從轉換跑道，進入地方公衛體系，不知何故，不知何時，這個綽號又被叫響了。至於這個綽號怎傳到中央公衛體系，有其因緣。
2004年12月26日，當地時間上午7時59分，印尼蘇門答臘亞齊省外海，爆發芮氏規模8.9級的強烈地震，引發大海嘯，橫掃印度洋濱海國家，包括印尼、印度、斯里蘭卡、泰國、馬來西亞、緬甸、馬爾地夫等國，估計死亡30萬人，其傷亡史無前例。我經疾病管制局（今為疾病管制署）調派，陪同所屬的第三分局（今為中區管制中心，位於台中文心南三路，更直接的督導縣市防疫工作）長官們，組織衛生防疫隊，前往泰國普吉島附近的攀牙府支援救災，從2005年1月11日至20日，共計10天。團隊進駐某災民收容中心，臨時搭建的帳篷區，收容855戶，3450人，我負責台灣衛生醫療站的診療工作。
泰國不說英語，語言不通怎看診？我請地陪翻譯，經過2-3天後，因我的努力，很快就可獨自看診了，我用羅馬拼音，總共紀錄和背誦了132單字，包括發燒benkai、咳嗽ai、疼痛bu、頭痛bufa、頭暈bumbum、眩暈wenfa、腹瀉tonsija、腹脹domful、腹痛budom、嘔吐agen、喉嚨痛geipo、牙痛bufam等等，其實，看診不外呼吸道或消化道疾病，所謂的「感冒和漏泄」。除了症狀用語，我也學習了一般用語和文雅用語，例如流鼻水一般用語是kimulai，文雅用語則是lanmulai。當然，我也學習泰國的國罵，幹你娘是aisumdin。當對方對我們的服務不滿意或不高興時，罵出國罵時，我才能懂得嚴重性，知所應對，加以安撫，避免事態擴大。還好，我們的免費服務挺受歡迎的，整個收容中心也不曾出現紛爭或謾罵，我沒機會聽到他們的國罵。
我的積極和努力，受到三分局長官們的注意和肯定。我屬於第二梯隊的，20日回國，晚間抵達國門，前疾病管制局長郭旭崧（我的前長官。陽明大學遴選委員會，於106年10月選郭為新任校長，因外界質疑學術資歷不符，未有教授資格，人事命令未能發佈，但依據相關條例，大學校長候選人如果不具正教授資格，若有兼任教授、講座教授、榮譽教授或客座教授的資歷，並從事相關教學或研究八年以上，也是可以的，所以，不日，郭將接任陽明大學校長）連夜接機和慰問。當下，有三分局長官向郭誇獎我，「很用心，努力學泰語，用泰語看診，了不起。在衛生局的綽號是吳鐵人。」從此，吳鐵人稱號在郭嘴巴傳開了，每回看到我，他都叫我吳鐵人。當張峰義接篆視事後，吳鐵人稱號也延續下來，不過，張將稱號改成「鐵人兄」。
張峰義這篇論文提到，盤尼西林大大小小的各類過敏反應（或稱不良反應adverse
reaction），如眼皮紅疹、皮膚搔癢等，其比率是0.7%-10%，大約十個人有一人；至於，會危及生命的嚴重過敏反應，如無防禦性休克，其比率是0.004%-0.015%，大約十萬人有15人，或一萬人有1.5人，可能執業一輩子也遇不到一個人，也可能第一個就遇上。
盤尼西林過敏反應，林林總總，種類繁多，臨床上分成兩型：IgE媒介型（IgE-mediated type，或稱立即反應型immediate type）、非IgE媒介型（non-IgE-mediated， type，或稱延遲反應型）。前者，包括嚴重過敏反應（anaphylaxis，無防禦性休克）、血管水腫（angioedema）、蕁麻疹（urticaria）、支氣管痙攣（brochospasm）等，均在給藥後幾分鐘內發生，但也可能延遲至72小時內發生。後者，包括溶血性貧血（hemolytic anemia）、間質性腎炎（interstitial
nephritis）、血小板低下（thrombocytopenia）、血清病（serum sickness）、藥物熱（drug fever）、麻疹樣疹（morbilliform eruptions）、輕度多形性紅斑（erythema
multiforme minor）、史蒂芬 強生症候群（Stevens-Johnson syndrome）、毒性表皮壞死症（toxic epidermal necrolysis）等，通常在給藥72小時後發生。
後者，就代表不會死人嗎？錯！史蒂芬 強生症候群照樣會死人。讓我驚訝的，早年進行的皮膚測驗，和目前進行的皮膚測驗，都是一樣，僅適用於預測IgE媒介型反應，對於非IgE媒介型反應無效，一點幫助也沒有。所以，縱然皮膚測驗陰性，或許能避免無防禦性休克，但可能躲不掉史蒂芬
強生症候群。
關於史蒂芬 強生症候群，約5、6年前，一年內，我見過兩例，都在我退休前的公衛階段。這兩例都是結核病個案，接受胸腔內科治療，都在口服抗結核病藥物後，於一、二個月內發生。最先的症狀是皮膚搔癢，經都治關懷員通報後，衛生所公衛護士轉醫院複診，醫師說症狀不嚴重，且服藥一段時間，搔癢會自然消失，仍繼續服藥，僅給了抗組織胺止癢藥口服，和藥膏外敷。結果，症狀更嚴重，不僅搔癢，還皮膚潰爛，患者拒絕繼續吃藥，連家屬也阻止患者吃藥。患者拒絕服藥是大事，是公衛端的事，公衛端須負管理責任，半威脅、半恐嚇地，也要拜託患者把六個月的藥服滿，以免結核病擴散，所以，我出面家訪。
兩位患者的症狀，確實嚴重且驚人，簡直怵目驚心，雙下肢幾乎體無完膚，好像開水燙過，又像囓齒類動物啃過，更像愛滋病末期，皮膚全面糜爛和腐爛，我驚覺，「不就是所謂的史蒂芬
強生症候群嗎？」即刻轉介醫院就診，醫師證實後，馬上停藥，不敢再讓患者繼續服藥。標準的抗結核病治療，包括四種藥：INAH（Isoniazid）、RMP（Rifampin或Rifamycin）、EMB（Ethambutol）、PZA（Pyrazinamide），到底是那顆藥物引起過敏？誰也說不準，以INAH和RMP機會較高，只好，一個月後，重新試藥。一顆顆試，結果仍然皮膚潰爛，醫師沒信心了，患者和家屬更沒信心了，患者說，寧願死掉，甚至自殺，也絕不再吃藥，僵持至此，公衛端無輒了，總不能鬧出人命，只好撤退，在中央長官默認下，患者治療失敗，成了失聯或失蹤的個案。好家在，兩位患者沒因史蒂芬
強生症候群死亡，公衛端良心稍感安慰。
前面提到的，早期，彰化某外科醫師的青黴素口服測驗，查無資料，至於皮膚測驗，似乎過期了，今日，正確且完整的盤尼西林皮膚測驗複雜多了，總共包括五種試劑：主要決定抗原試劑（major determinant）、次要決定抗原試劑（minor
determinant mixture）、新配的青黴素G試劑、陽性對照組試劑（有上市的商業用組織胺）、陰性對照組試劑（採用生理食鹽水或稀釋液）。主要決定抗原試劑有商業產品，次要決定抗原試劑無商業產品，在台灣，不同的醫院有不同的配方和份量，可以說沒有統一的標準，製備方式也相當麻煩。沒想到盤尼西林的皮膚測驗，竟然如此繁複，難怪各大小醫院要視盤尼西林為鬼神，敬而遠之，敬謝不敏，打死不相往來。咱診所不進青黴素G等針劑，是聰明的抉擇，也是必然的結果。
張峰義之論文摘要，有如下結論：「依據現行醫療資源及國外的文獻標準，建議在給予盤尼西林藥物前，應仔細詢問病人國敏史，並記載於病歷中，若未有盤尼西林過敏史，建議不需要做皮膚測試，但在給藥中及給藥後的過程，應注意是否發生過敏反應，並準備完善的急救措施。若有過敏反應病史，該過敏反應非屬嚴重性，而臨床上最好的治療藥物是盤尼西林時，建議實施皮膚測試。」張還說，「台灣目前普遍的作法是，針對每位需要投予盤尼西林藥物的病人，先行實行皮膚測試，而國際間的指引是無過敏反應病史者，不需做此項皮膚測試，因此造成了許多不需要做而做的測試，而且在台灣目前使用的試劑仍不完備，尚不足以執行一個完整且正確的皮膚測試。」所以，台灣執行的皮膚測試是做心安的，讓醫師心安，讓家屬自認倒楣，讓法官不找碴。反之，療效非常好的青黴素G類藥物，因一萬人有1.5人會發生無防禦性休克，醫師為了自保，將之束之高閣，殊多可惜。
回到小剛身上，他的淋病如何治療？咱診所不進青黴素G類藥劑，青黴素G有無防禦性休克風險，青黴素G有抗藥性問題，所以，青黴素G完全不考慮。30、40年前，前輩的指導，醫界的傳聞，對盤尼西林過敏者，首選藥物就是Minocycline（商品名Minocin），對淋病的療效讓人驚艷，價錢也貴得嚇人，當年，造成感染者一窩蜂搶進藥房，私下買藥服用。看到小剛尿道流膿，我首先想到兩種藥物，Minocycline和Doxycycline，此兩種藥物屬於四環素類抗生素（Tetracyclines）。
一、四環素類抗生素：
Minocycline，為半合成的四環素，口服藥物，口服幾乎完全吸收，脂溶性，具有24小時很長的半衰期，腎臟廍清率低，會代謝成四環素。本藥少發生對光敏感，會產生中樞神經作用，輕微頭痛和眩暈，駕駛或操作機械需小心。衛核：革蘭氏陽性和陰性菌、立克次小體及巨型濾過性病毒之感染。成人口服：開始200mg，然後每12小時100mg，或一天四次，每次50mg。用於淋病治療：開始200mg，然後每12小時100mg，至少5天。
Doxycycline，也是半合成的四環素，口服藥物，口服吸收良好，作用期長，排泄慢，主要經由糞便排泄，腎損傷患者使用上很安全。少發生光敏感，口服吸收不受食物或牛奶影響。衛核：與Minocycline完全一模一樣。淋病治療：開始200mg，然後每12小時100mg，連著口服5天。
兩種藥物療效相仿，化學結構相仿，後來，我選擇了Minocycline
100mg q12h，再加上Kefle500mg（屬於第一代頭孢子類抗生素 ，極常用，後面再詳談）qid，給三天藥，請小剛三天後再來看診。三天後，小剛準時就醫，「醫生啊！好很多了，不再流膿了，只有擠壓時，偶爾流些膿。」小剛眉飛色舞，我受到很大鼓舞，再次給三天藥。然而，三天後，小剛說，還是偶而會流一點點膿。已給六天藥了，仍會流膿，表明對Minocycline有抗藥性，我必須換藥了。我思索片刻，想到兩種藥物，Baccidal和Tarivid，它們都是泌尿道常用的抗生素，對淋病都有相當效果。我考慮結果，用Tarivid
200mg tid，取代Minocycline，仍開給三天藥。
二、恩菎類抗生素：
Baccidal和Tarivid，都屬於恩菎類抗生素（Quinolones），由於近年來微生物抗藥性的問題，對新抗生素的需求甚殷，以致有恩菎類抗生素的研發。依據上市的前後，此類藥物共分四代。第一代恩菎，僅對格蘭氏陰性菌有效，但易產生抗藥性，用途有限，且在體內極易被代謝，而失去活性。第二代恩菎，對革蘭氏陰性菌的殺菌效果更強，交叉抗藥性低，同時，抗菌範圍增廣，連革蘭氏陽性菌也有效。第三代恩菎，構造上導入了氟，顯著地增大其抗菌力，產生了新的恩菎類抗生素，被稱呼為氟恩菎類抗生素（Fluoroquinolones），抗菌範圍擴大到革蘭氏陰性菌和陽性菌，連棘手的綠膿桿菌也有效。第四代恩菎，臨床應用擴大至尿路、腸道、膽道、耳鼻喉、呼吸道、皮膚等廣範圍的感染，連複雜的革蘭氏陰性菌皆具有良好的效果。
Baccidal，學名Norfloxacin，屬於第三代恩菎，對革蘭氏陰性和陽性菌有效。衛核：表淺性皮膚感染症、慢性膿皮症、咽喉和喉頭炎、扁桃腺炎、急行支氣管炎、膀胱炎、腎盂腎炎、感染性腸炎、腸道感染症、炭疽病、野兔病。非衛核：淋病、腸胃炎及預防旅行腹瀉。一般使用上，尿道感染：成人口服400mg，一天二次。淋菌性尿道炎：成人口服800mg，每日一次。
Tarivid，學名Ofloxacin，屬於第三代恩菎，衛核：有感受性細菌引起之呼吸道感染症、耳鼻喉科感染症、泌尿道感染症、子宮內感染症、子宮附屬器炎、細菌性赤痢、腸炎巴多林氏腺炎、輕度及中度皮膚軟組織表淺性感染。非衛核：肺炎、慢性支氣管炎、散佈性泛支氣管炎、感染性支氣管擴張、慢性呼吸道疾病二次感染、咽喉炎、扁桃腺炎、急性支氣管炎、腎盂腎炎、前列腺炎、副睪丸炎、淋菌性尿道炎、非淋菌性尿道炎...等等。
小剛第三次回診，沒有眉飛色舞，也沒興高采烈，僅淡淡地說，換另一種抗生素後，效果較好，有好一些些，但偶而還會流少量的膿。我不知要高興，還是哭喪著臉。經我說明和鼓勵後，小剛蠻配合的，沒對我失去信心，失望中帶著期望，希望撥雲見日，渴望重見光明，他又持續回診，總共又服了12天的Tarivid和Keflex。結果如何？我汗顏，我無臉面對小剛，因仍然沒有完全痊癒，當延遲了一天沒吃藥，還是偶而，能擠出少許的分泌物出來。我承認自己失敗了，很抱歉地向小剛說明後，將他轉給前輩醫師。前輩醫師了解整個用藥過程後，知道遇上具有超強抗藥性的淋菌了，以咱診所現有的抗生素，對它無可奈何，束手無策，無法趕盡殺絕，只會讓它譏笑人類是笨蛋。後來，前輩醫師依據「台灣泌尿科醫學會2016年治療指引（Taiwan neurological association
2016 pocket guideline）」，緊急採購Ceftriaxone，每天1gm，肌肉注射，連續兩天。兩天肌肉注射後，小剛痊癒了嗎？仍是未知數，因一週後，尿液培養為陰性後，才能確認真正痊癒了。祈禱吧！小剛真的悔不當初。
三、頭孢子類抗生素：
Keflex和Ceftriaxone都屬於頭孢子類抗生素（cephalosporins），前者為第一代，後者為第三代。頭孢子類為一群半合成的廣效性抗生素，對抗大部分革蘭氏陽性菌和有些革蘭氏陰性菌，具有殺菌和制菌的作用。它對抗陽性菌，沒有青黴素好（但能產生青黴素酶的葡萄球菌例外）。它可分成第一、二、三代和第四代。第一代較早上市，其特點是抗菌活性較強，而抗菌範圍較窄，主要用於革蘭氏陽性菌，包括Cephalothin、Cephaloridin、Cephalexin、Cefathiamidine、Cephradine、Cefadroxil、Cefazolin。其中Cephalaxin，商品名Keflex，口服膠囊，用於呼吸道、泌尿道、皮膚、骨頭及軟組織的感染和中耳炎。衛核：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎球菌及其他具有感受性細菌引起的感染症。在咱診所，此藥幾乎是唯一、最常用的抗生素，不僅外傷病患必用，還包括泌尿道和呼吸道等感染症，可說「不能一日沒有它」。
第二代，和第一代比較，對革蘭氏陰性腸道細菌有較強的抗菌活性，但對革蘭氏陽性菌的活性稍弱，包括Cefamandol、Cefonicid、Cefaclor、Cefmetazole、Cefotetan、Cefoxitin、Cefprozil、Cefuroxime、Loracarbef。其中Cefmandol，注射用藥，每4-8小時，500mg-1gm肌肉注射或靜脈注射，衛核適應症：跟Keflex完全一模一樣。民國70年代，我在彰基時，跟隨前輩腳步，用得蠻多的，主要用於傷口感染的病患。我發現，越是大的教學醫院或醫學中心，某種藥物用得越兇，表示藥廠代表走得越勤。除了腦神經外科醫師，其他外科系醫師很少處方青黴素G，把原因推給無防禦性休克是不應該的，也是不道德的，應該說是藥廠代表不勤於走動，為何不勤於走動？因為青黴素G價格低廉，利潤太低了，沒有賺頭。其實，青黴素G是相當好的抗生素，可惜啊！無關於防禦性休克，而是遇人不淑。
第三代，其抗革蘭氏陰性菌的範圍更廣，包括非常棘手的綠膿桿菌，多重抗藥性的綠膿桿菌感染，是院內感控失敗常見的典範，另外，對第一代和第二代有抗藥性的細菌是敏感的，但抗革蘭氏陽性菌活性則稍弱。包括Cefotaxime、Ceftriaxone、Ceftizoxime、Cefdinir、Cefepime、Cefoperazone、Cefotaxime、Cefpodoxime、Ceftazidime、Ceftibuten、Ceftizoxime等。其中Ceftriaxone，目前是淋病的首選藥物，屬廣效性抗生素，每天只要投予一次，就可維持24小時殺菌力，適用於下列感染：下呼吸道感染、皮膚感染、泌尿道感染、非併發性淋病、骨盆感染、細菌性敗血症、骨和關節感染、腦膜炎。衛核：跟Keflex和Cefamandol完全一模一樣。依據台灣泌尿科醫學會的治療指引，單純的淋菌性尿道炎，只要Ceftriaxone 500mg-1gm，單劑量肌肉注射或靜脈注射即可，咱診所則給小剛兩個劑量，無非擔心抗藥性的問題。如果，小剛小便仍然培養出淋菌，那是天大地大的大事，會顛覆泌尿科學界，咱診所可以發表論文，作「case report」了。
第四代，是廣效性抗生素，可對抗革蘭氏陽性菌和陰性菌，也可對抗對第三代頭孢子類產生抗藥性的菌種，另外，對beta-lactamase、penicillinase、cephalosporinase具高度抗水解作用。
關於頭孢子類抗生素，有一點必須注意：它與青黴素類抗生素，有某種程度的交互敏感性，遇到有青黴素過敏史的患者，使用頭孢子類抗生素時，須小心觀察。但是，對青黴素過敏的患者，不能把頭孢子類抗生素視為禁忌，仍可使用，惟須小心留意。
文章進入尾聲，淋菌（Neisseria gonorrhoeae）是革蘭氏陽性菌或陰性菌？是陰性菌，為奈瑟氏菌屬，全名淋病雙球菌或淋病奈瑟菌。女性可說是淋菌的傳染窩（reservoir），因女性症狀不明顯，會感染陰道、子宮頸等，故會有白帶等分泌物，卻不感染尿道，以致沒有男性小便燒灼、疼痛和流膿的症狀。因女性症狀不明顯，不就醫，以致成了傳染源。淋病不就醫，幾乎成了慢性淋病，且往上、往內擴散和蔓延，在男性，引發精囊炎、副睪丸炎，終至不孕；在女性，引發輸卵管炎、骨盆腔炎，終至不孕，對男性和女性來說，禍害可大。
至今，我仍搞不懂，第一個不懂，為何女性不會有尿道感染症狀？尿道口跟陰道口極接近，且同在女陰前庭內啊！除了淋菌尿道炎，因口交和肛交，臨床上也會有淋菌咽喉炎和淋菌直腸炎，最嚴重的，讓人擔心的，則是淋菌腦膜炎和淋菌心內膜炎。因女性無症狀的感染，新生兒經產道出生，可能感染到淋菌結膜炎，所以，新生兒會點眼藥膏，以預防結膜炎。
我的第二個不懂，梅毒對青黴素沒有抗藥性，為何淋病卻能產生抗藥性？最後，我仍要替青黴素抱屈，無防禦性休克真的那麼可怕嗎？藥物引起的慢性腎衰竭或肝衰竭，不會讓人驚懼，卻視無防禦性休克為猛獸？只要有急救團隊和備有急救設備，如Bosmin（Epinephrine，即腎上腺素）、插管、點滴等，患者幾乎百分百可救回，不會致死的。青黴素應該也會替自己叫屈，「冤枉啊！大人！」青黴素是天下一等一好藥，束之高閣，未免太遺憾了！
盤尼西林所受的冤屈，我不僅想起李白的「行路難」：「金樽清酒鬥十千，玉盤珍饈值萬錢。停杯投箸不能食，拔劍四顧心茫然。欲渡黃河冰塞川，將登太行雪滿山。閒來垂釣碧溪上，忽復乘舟夢日邊。行路難，行路難，多歧路，今安在？長風破浪會有時，直掛雲帆濟滄海。」
小弟個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自106年6月11日開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，43篇文章。又張貼「白袍診間驚奇」，27篇文章，敬請不吝賜教。（106年12月28日完稿）
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