把酒言歡能幾回：（九）茲卡病毒小頭症

作者：吳聰賢醫師

唐朝杜牧：「多情卻似總無情，惟覺樽前笑不成。蠟燭有心還惜別，替人垂淚到天明。」

在殯儀館解剖室，參與屍體解剖時，看到半張臉的死人，害我魂飛魄散，驚嚇莫名，除了頭暈目眩和嘔吐，還長期惡夢連連。你不可能，也別無機會，看到半張臉的死人，你沒身歷其境，無法感同身受，不過，我想讓你稍微感受一下下，那一絲絲恐怖，我將介紹茲卡病毒小頭症。狗咬呂洞賓，不識好人心，千萬不要罵我壞心腸，故意整人，意欲讓人跟我一樣驚嚇，隨我夢魘不斷。

這種指責過度誇張，其實，它的恐怖程度差遠了，不到千分之一或萬分之一的恐怖，只是點到為止罷了。為何要提茲卡病毒？它可是傳染病防治法列舉的，第二類法定傳染病，有其正面意義，我可是退役防疫人，正進行衛教宣導。如果，你處於生育期婦女，更應該要有此方面常識，以免生下小頭症嬰兒，不僅驚嚇，還呼天搶地，捶胸頓足，哭訴無門，欲哭無淚。

半張臉的死人，是指眉頭以上的額頭，全部被削掉，整張臉的上半部消失了，僅看到半張臉。至於小頭症呢？由於茲卡病毒侵襲腦部，造成腦部萎縮，發育不全，連帶的，也造成頭蓋骨發育不良，以致額頭以上之頭顱，變小和變尖，形成小頭畸形，由於臉部和頭顱不成比例，會有外星人的怪異恐怖。小頭症嬰兒，不僅外貌恐怖，未來智商，也明顯低落，應該比唐氏症還差，難以比擬。如何避免生下小頭症嬰兒？那就要小心防範，避免茲卡病毒的感染。

目前，台灣非茲卡病毒的疫區，尚未有茲卡病毒感染症的本土病例，但在2016年、2017年，分別有13個、4個境外移入個案，因茲卡病毒的傳染途徑和登革熱類似，而台灣是登革熱的流行疫區，曾多次爆發大流行，尤其是台南、高雄、屏東等南部地區。如果，台灣防疫不積極，不用心，不努力，境外圍堵沒成功，境外移入病例在台灣生根，那簡直世界末日，肝腦塗地，生靈塗炭，生育期婦女不敢懷孕，已懷孕婦女則早晚驚恐憂思，白天，度日如年；夜晚，則徹夜難眠，時刻擔心是否感染茲卡病毒，驚恐難安。

台灣每年，都有登革熱疫情，尤其南部縣市，不僅有疫情，甚且戰戰兢兢，唯恐爆發大流行，前高雄市長韓國瑜，剛上任沒多久，照樣被登革熱搞得焦頭爛額。南部縣市衛生局的疾管科，歷年來，不少科長為了它，累倒、累病和累了中風，更多的是掛冠求去，疾管科長豈是人幹的？有專家說，登革熱在南部，早已是地方性疫病，多努力境外圍堵，照樣永難滅絕。登革熱不會人傳人，會經由埃及斑蚊和白線斑蚊傳播，當它們叮咬感染者的血液，再去叮咬健康人的血液，健康人就會患病，這就是清除孳生源和噴灑殺蟲劑的緣由。

台灣是亞熱帶地區，大抵上，嘉義布袋以北，白線斑蚊到處都是，包括彰化、台中，不管是市區或鄉間，只要看到黑腳，且有白色斑點的蚊子，就是白線斑蚊。布袋以南，更加可憐，不僅有白線斑蚊，更有吸血較厲害的埃及斑蚊。如果，疾管署境外圍堵失敗，茲卡病毒感染者入侵彰化，彰化白線斑蚊叮咬他後，再叮咬彰化人，如此輪番反覆延續下去，茲卡病毒將在彰化大爆發。典型登革熱，只會發燒、惡寒、關節痛、肌肉痛、全身酸痛、紅疹等，不會死人，但登革出血熱併發休克，則會死人。同樣的，一般茲卡病毒感染，也是發燒、惡寒、全身酸痛等，但可怕的是死胎、胎死腹中，甚至小頭症，才驚悚！

彰化縣政府轄下，有跨局處的傳染病防治會報，一年召開兩次，若疫情緊張，還會多次追加，臨時召開防治會報，由衛生局主政，教育、社會、環保、農業、動防等局處，為基本班底，在副縣長辦公室，由副縣長親自主持。我是主辦局處的主辦科長，均由我向副縣長簡報相關疫情。早期報告內容，主要是腸病毒、登革熱、流感、新型流感、禽流感等等，但在我公職退休的前一年，報告內容轉換為茲卡病毒感染症。我記憶深刻，副縣長最後的講評是：「茲卡病毒，叫做Zika virus，會引起小頭症，滿可怕的，我們的防疫措施不可鬆懈，衛教宣導更要加強，要辛苦大家了，為了縣民健康，我們一起努力。」

前面說，登革熱不會人傳人，哪麼茲卡病毒也不會人傳人？錯！茲卡病毒可透過性行為，把病毒傳給性伴侶，有文獻報告指出，已在人類精液中發現茲卡病毒，且已有數起茲卡病毒透過性行為傳染的案例，因此，建議從流行地區返回的人，當從事性行為時，尤其對象是孕婦，更必須全程正確使用保險套。

以下資料來自疾管署。1947年，於非洲烏干達的茲卡森林中，從獼猴體內分離出茲卡病毒。目前，依據基因型別，分成亞洲型和非洲型兩種。在中非、東南亞和印度，都有發現茲卡病毒的紀錄。直到2007年，在西太平洋密克羅尼亞聯邦的雅蒲島，爆發群聚疫情，才對此病有較多的認識。幾年前，中南美洲很多國家爆發疫情，尤其巴西，生下很多小頭症的嬰兒，造成全球震驚。據疾管署指出，不只中南美洲有病例，馬來西亞、菲律賓、柬埔寨、泰國、印尼等國家，也都曾檢出茲卡病毒。

自從民國106年，我從公職退休下來，不知何故，茲卡病毒感染症似乎冷卻了，不再有媒體大量報導了，特別是109年以後，在武漢肺炎撲天蓋地陰影下，茲卡病毒已從人們記憶中消失了。然而，這是相對性消失，並沒有真正消失，茲卡病毒仍存在的，只是被掩蓋了，雖然感染茲卡病毒的機率，遠低於登革熱，可能不到千分之一，甚至萬分之一，但安全起見，懷孕婦女還是少外出旅行為妙，若有性行為，仍以保護胎兒為要，全程正確使用保險套。從半張臉到小頭症，希望給你點警惕。

前面提到，彰化市立殯儀館，有一位矮小，稍胖的中年男子，沉默寡言，不曾聽過他說過半句話，加上我也沉默寡言，兩人幾乎全用眼神溝通。他似乎不是職員，也不是工友，我不知他在殯儀館內的身份或職稱，但我每次到殯儀館行政相驗，我都必須找他，他會領我到停屍間，強力拉出冰櫃，讓我看裡頭的死者，死者的頭在內側，腳在外側，我不知他的名字，我私底下都叫他「土公仔」，意味專門處理屍體的人。

為何叫他「土公仔」？除了搬運屍體，整天與死人為伍外，他還牽涉屍體解剖。當法醫師進行屍體解剖時，他也跟著全程被關進解剖室，不戴口罩，不戴手套，專門搬動屍體、清洗屍體、清洗解剖台等打雜工作。不僅如此，他還負責屍體解剖的收尾工作，何為收尾工作？收屍？清洗？入殮？這不是重點，重要的是屍體傷口的縫合！你一定很驚訝，怎是土公仔來縫合，為何不是法醫師？你少見多怪了！你是外行不懂事！我把醫院開刀房情形，一五一十說與你聽，你會多一點常識。

當病人躺在手術台上，完成了全身麻醉，住院醫師負責開刀部位皮膚消毒，在實習醫師協助下，完成無菌消毒鐘單、洞巾的鋪蓋後，主刀醫師，也就是病人的主治醫師，會站在病人右側，主治醫師的對面，也就是病人的左側，會是第一助手，第一助手的下方是第二助手，第一助手大抵是總醫師，第二助手則是住院醫師。實習醫師站在哪裡？與主治醫師同一側，但在主治醫師的下方 ，負責拉鉤和剪線。有時候，為了擴大視野，住院醫師也會加入拉鉤；因視線角度關係，縫線在內部深處，住院醫師也會負責剪線。

以肝膽胃腸外科來說，拉鉤有兩大類，第一類是腹壁鉤，有各種大小尺寸，專門拉開腹壁，增加視野；第二類是腸鉤，有各種寬度尺寸，用以鉤擋腸子，避免腸子滑動，影響視線。腸鉤是狹長扁平金屬板狀物，具可折性，可彎曲成適用的鉤狀，方便使用，因外型類似古代大臣朝見皇帝時，手中所拿的狹長手板「笏板」，可用玉、象牙或竹片製成，板上可用來記事，故腸鉤又稱「笏板」，歷代傳承下來的唸法是「詔板」。日劇「白色巨塔」，食道癌開刀，住院醫師拉鉤不慎，造成血管破裂，引發大出血，病人幾乎死在手術台上，這是微乎其微的少見，我18年外科生涯，不曾遇過，也不曾聽過。

廢話少說，回到前面。在醫院開刀房，當主治醫師劃下第一刀，以至整個重點手術完成，主治醫師還會花時間和體力，把切開的傷口，一層一層，仔仔細細地縫合嗎？不會！也為了傳承，訓練手下的醫師，主治醫師會下台一鞠躬，拿著切下來的東西，向手術房外，焦急等候的家屬邀功去，而傷口縫合的收尾工作，就由總醫師或住院醫師來完成。屍體解剖也一樣，法醫師也仿效主治醫師的作法，有樣學樣，不會耗體力和時間，去縫合傷口。那麼由法醫師助理來縫合嗎？也不是，所以，胸腹腔傷口和頭顱傷口，是由土公仔縫合的。

如果，你有親人不得不，須要進行屍體解剖，你向法醫師磕頭拜託，甚至賄賂法醫師，「請保留全屍，請把傷口縫漂亮一點，拜託了！」保留全屍是廢話，當然是保留全屍，但五臟六腑是支離破碎；傷口縫漂亮也是廢話，不如去拜託土公仔，因傷口是土公仔縫合的。不過，以我十幾年來，對土公仔的了解，不用拜託他，他也會把傷口縫得很漂亮，因他是沉默寡言，盡忠職守，堅守本份，具有自閉傾向的好人。拜託他，反讓他不知所措，不知如何自處，乾脆不拜託。

外科手術傷口縫合，和屍體解剖傷口縫合，大同小異，原理是相同的，但有些不同，大致上，有三點不同。第一點不同，無菌觀念有差異，外科手術講究無菌，絕不能讓開刀傷口感染或化膿，在家屬眼裡，這算是手術失敗，拖延住院的時間，甚至兵敗如山倒，傷口裂開、敗血症、敗血症休克、死亡等，有功勞變成無功勞，還要面對醫療糾紛。屍體解剖須要無菌嗎？當然不用，遺體幾天內，就要入殮、深埋或火化了，無菌或有菌，均沒關係，早晚要腐爛的，終歸，塵歸塵，土歸土，所以，屍體傷口縫合較隨意。

第二點不同，外科手術傷口須漂亮美觀。不僅講求無菌，也注重技巧，絕不能有死腔，造成血水貯積在裡頭，引發感染和化膿，醫學術語稱之「dead space（死腔）」，否則毀了傷口，傷口更醜了。此外，不僅講求漂亮和美觀，甚至要求美容。外科縫合傷口，使用彎曲的角針，此種角針有各種大小尺寸，3、4公分，以至1、0.5公分的都有，越精細的縫合，會使用越小號的角針，讓未來疤痕越小，甚至不明顯。若用大角針縫合，將來疤痕會又粗又寬，簡直像一隻蜈蚣爬上身。在美容整形外科，會使用極小的針和極細的線，針小於0.5公分，線是6-0或7-0，比你的頭髮還要細上一半。至於解剖傷口的縫合，則用直的，約10公分的長針，被戲稱為布袋針；線也是超粗的，堅韌的，強拉也扯不斷的麻繩或棉繩，不用太在意漂亮或美觀。

第三點不同，外科傷口縫合必用持針器，免得不小心刺到自己的手指頭，因而感染B型肝炎、C型肝炎，甚至愛滋病。至於解剖傷口，殺牛豈用雞刀？不使用持針器，也不方便使用持針器，於是改用手拿針，因針較粗、較長，刺到手指頭的機會較小。原本不戴手套的土公仔，這時會戴上手套，但不是外科用的膠質手套，而是工人在用的布手套。布袋針穿過皮下脂肪，變成油膩膩的，滑溜溜的，根本抓不住長針，故戴布手套防滑。

土公仔站在屍體右側，布袋針從左頸部皮膚下針，穿透皮膚進入，再從右頸部脂肪層下針，穿透皮膚出來，這兩針會把兩邊皮膚，勒緊和靠攏，同時打死結。然後，依序左入右出，連續不斷，從上往下，好像縫合布袋般，一針一針地，把頸部到恥骨上緣，將近60、70公分長的傷口縫合。我很欽佩這位土公仔，他不僅動作純熟快速，傷口也縫合得非常整齊和漂亮，可以說，他的技術可以跟我相比擬。

傷口縫合要整齊、平滑漂亮，有兩個重要技巧。第一個技巧，下針的間距要很精準，每一針的距離都要固定，不能大小針，1公分就是1公分，0.5公分就是0.5公分，差異不能大於0.1公分或0.05公分，否則，從上往下，或從左往右，縫下來的結果，傷口必然歪七扭八，部分皮膚鼓起，部分皮膚凹陷，不會整齊、平滑地成一直線，縫到最後一針要打結時，皮膚必然鼓起一小塊肉，好像皮膚長出了耳朵，外觀奇醜無比。醫學術語稱之為「dog ear（狗耳朵）」。

第二個技巧，下針角度很重要，這也是外科縫針是彎曲的原因，須多年花功夫練習。當從外面皮膚下針，刺入皮膚後，抓準角度，下面的脂肪層要鈎多一點。何謂鈎多一點？沒有圖示，很難說明白，沒有實際操作，也很難體會。早期，彰基時代，我們會拿豬腳來作練習，體驗縫合的技巧，練習完後，請醫院廚房幫忙烹煮，上至外科主任，下至實習醫師，十餘人，大家聚在一起吃豬腳，其樂也融融，快樂無比。

下針時，皮膚層咬少一點，皮膚下面脂肪層咬多一點，當傷口兩邊勒緊時，可以避免兩邊皮膚難以對齊，造成上下重疊的情形，一邊皮膚在另一邊皮膚的下層，有如地震或火山爆發，兩邊地層滑動，且互相重疊，東邊地層在西邊地層的下面，西邊地層在東邊地層的上面。這種高低落差情形，不僅傷口難看，且保證傷口難以癒合，是很大的敗筆。此種現象，醫學術語稱之為「overlapping（重疊）」。

這位土公仔會讓我欽佩，就是這兩個技巧，他都掌握到位，以致縱貫線般的屍體傷口，縫成很整齊、平滑的一條線，比高速公路還直，不彎曲，也不打滑，可見功夫深厚，我忍不住要說他，學有專精，巧奪天工，天衣無縫，已到神人境界。兩個自閉的人在一起，很好玩，我向他豎起大拇指，稱讚他屍體傷口縫得漂亮，「不錯！傷口縫得很棒！」他反應如何？他沒回答「謝謝」或「不敢當」，也不點頭表示感謝，更是連看我一眼也不看，繼續埋頭苦幹。他的自閉，肯定超我上百倍。

目前，有禮儀師推銷和強調，屍體傷口的美容縫合，對於屍體解剖來說，大可不必，因胸腹傷口和頭顱傷口，穿上殮衣和梳好頭髮，能完全掩蓋，看不出何處有傷口，但車禍的死者，特別是臉部傷口，為了美觀，確實有須要美容整形的縫合。當死者舉行告別式，讓人瞻仰儀容時，臉上出現偌大的縫線，有如大蜈蚣趴在臉上，不僅難看，還相當恐怖。這些負責縫合的禮儀師，是否要受專業訓練？去哪裡受訓？醫院？屠宰場？等技術純熟，豈非可當美容密醫了？

你會不會質疑？屍體解剖是法醫師的工作，聞道有先後，術業有專攻，跟我疾管科長何關？我豈非卒子過河，幹嘛全程參與，還一起被關在解剖室？第一點原因，是否我故意向疾管科同仁，炫耀自己醫師身份，屍體解剖看多了，一點也不在乎，以博取同仁另眼相看？我疾管科同仁，不是護理師，就是醫檢師，她們對死屍有諸多害怕和禁忌。第二點原因，是否我故意向中區管制中心長官們，誇耀自己多認真，多投入，多盡忠職守，以博取考評好成績？是這樣嗎？

人命關天，豈能草菅人命？每回屍體解剖，不管是懷疑打疫苗致死，還是疑似傳染病致死，不僅地方衛生局到場，中央衛生單位也會派人進駐。中區管制中心的防疫醫師必到，他跟我一樣，都是全程被關在解剖室內，另外，還有防疫科長、研究員、助理研究員和主辦人等，浩浩蕩蕩地，鄭重其事地，一行人至少有四人。相對地，地方衛生局也要派出四人出來，包括科長我、兩位主辦人和一位協辦人。中央是防疫醫師，地方是疾管科長，我本身也是醫師，彼此很對等，給足了中央面子。除了我們兩人外，其餘人等，包括中央和地方，悉數在解剖室外等候。當然，死者家屬也在外面等候，但有些家屬極度不捨，會進入陪伴。這些家屬，肯定跟死者一樣，都是肝腸寸斷。

我這樣認真，全程投入屍體解剖，完全沒有上級長官指示，或法律有相關規定，我不須全程參與也無妨，但我是自動自發的投入，上述兩點原因，我無法完全否認，應該也算是：一者，讓疾管科同仁刮目相看；二者，向上級長官要考評分數。

其實，依據傳染病防治法，遇上傳染病或疑似傳染病死亡遺體，地方衛生局負有遺體消毒之責任。另外，為了避免屍體解剖時，傳染病原隨著屍水、血水橫流，污染環境，如果倒楣的話，引爆傳染病擴散，我必然死定了，因檢警調等機關，甚至監察院，會告我瀆職罪呢！以我公職20年經歷，錦上添花是有，但落井下石更兇，更可怕，所以，我參與屍體解剖是應該的，是職責所在。不過，我可以不必全程參與，只在解剖收尾工作時，進行相關消毒即可。

至於中央的防疫醫師呢？他也有他的職責所在，因法醫研究所只負責病理切片和各類毒物檢測，若是傳染病原，則是中區管制中心和昆陽實驗室負責的工作，所以，防疫醫師須在場採集相關的血液、尿液、痰液等檢體。不過，防疫醫師跟我一樣，可以不用全程參與，只要採完檢體，即可走人了。台中中區管制中心亦設有檢驗中心，但大抵屬細菌類，若是病毒類，則須轉送台北昆陽實驗室。

我只要收尾入場即可，我幹嘛全程參與屍體解剖？除了前述兩點原因外，還有下面三點原因。第一點原因，屍體解剖時程2小時，我豈要在解剖室外苦等2小時？若訂早上9點解剖，我衛生局須趕在9點前，且在中區管制中心長官蒞臨前，先趕抵殯儀館，這是尊重，也是禮貌，且博取長官好印象，年度中央考評，可多拿點印象分數，至少睜一眼閉一眼，給點好處。

當公務員不是用來混的，不要誤會公務員，是茶來伸手、飯來張口的，不是每天簽到3個字，就可以領薪水的。何為3個字？以我名字來說，就是早上、中午、下午，分別在簽到簿上簽一個「賢」字，一天共簽3個「賢」字，就能領薪水了。今日的公務員是有壓力的，且壓力甚大，因中央主管機關會訂下各項考評指標，以衛生局來說，疾管、醫政、藥政、食品、保健等，各有各的考評指標。以疾管科為例，有嬰幼兒預防接種、流感疫苗接種、愛滋病防治、結核病防治、急性傳染病防治等各項指標，且每種指標又分成無數細項，細到總共有多少考評指標，我當科長的都搞不清楚。

這種中央考評是全國性的，各縣市衛生局的疾管科，大家互相評比競賽，成績落後是丟臉的，更是丟人現眼的，現眼到丟了工作，科長不讓你幹了，把你丟到偏鄉去蹲冷宮，吹冷風，吃蕃薯籤，十年八載，終生永不錄用。好理家在，我疾管科同仁，上下同心協力，戮力工作，鞠躬盡瘁，以致我們的考評成績，總是名列前茅，甚至獨佔鰲頭，喜不勝收，讓我這個科長不至於被撤換。

中區管制中心的長官，更是衛生局同仁的表率，積極程度，工作態度，一絲不苟，盡忠職守，戮力從公，遠勝衛生局同仁，讓人自嘆不如，她們絕不可能中途離席，自行回台中的，長官不走，我怎可能先走？既然如此，在外頭苦候2小時，無所事事，不知所從，不如入場觀摩，了解何為屍體解剖，認識法醫師專長，對自己是一種學習，有學習就有成長，至少，我今日可在此大放厥詞。

第二點原因，同情家屬的悲情，感恩家屬的奉獻。讓家屬簽署解剖同意書，是地方衛生局的責任，當中央下達解剖指令，我使命必達，務必謙卑謙遜，好話說盡，懇求家屬同意解剖。12年裡，共有12次屍體解剖案例，除了1例除外，其餘11例，都是科長我獨自一人，苦口婆心，前往喪家，親自跟家屬溝通，感同身受，悲情以對，幾近下跪，懇求和哀求來的。

煎熬到最後，家屬肝膽俱裂，痛心疾首，終於忍痛同意解剖了，我豈能過河拆橋，船過水無痕，再也不理不睬，不聞不問？為了表示人同此心，心同此理，我不僅現身，跟家屬致意，還告訴家屬：「你們放心，有我在，我會在裡面，從頭到尾，陪著他。」在家屬淚眼下，我全程關進解剖室，直到完成解剖。這是我對家屬的同情和感恩。

第三點原因，陪著死者，送他走往西方極樂世界。死者靈魂不散，肯定莫名其妙，無法理解，怎會全身被脫光光，還被抬上冰冷的解剖台，雖不至於大卸四塊或八塊，內臟卻被切得支離破碎，死者的恐懼和害怕，是可想而知的。死者難道不會從恐懼和害怕，轉變為生氣和憤怒嗎？然後化作厲鬼，找我報復嗎？因我是罪魁禍首，是我慫恿家屬，簽下解剖同意書的。

所以，我全程留在解剖室，陪著死者解剖，陪伴他，讓他安心，不恐懼，不害怕，同時，我內心也幫他默禱著，唸著觀世音菩薩的白衣神咒：「南無大慈大悲，救苦救難觀世音菩薩...，南無大慈大悲，救苦救難觀世音菩薩...。」祝福他一路好走，走往西方極樂世界。我不是害怕，而是慈悲。其實，我全程參與屍體解剖，最重要的原因，就是這最後一點：「一路好走。」（110年1月6日完稿）