老之將至喜相迎：（ㄧO六）生死有命不強求

老之將至喜相迎：（一O六）生死有命不強求

作者：吳聰賢醫師

上週，某天，下午門診時段，來了一位老病號，女病患，咱診所的老病人，多次在門診看診，但上次來看診，已是2、3個禮拜前的事了，因右足踝有傷口，癒合不好，感染發炎而就醫。說她是老病人，並不為過，確實是真的「老」，年齡超出你想像的大，民國15年出生的，高齡99歲，虛歲則是百歲人瑞，台灣沒有多少人能活到這個歲數的，我對她肅然起敬，但也倏然恐慌！怎的恐慌？這種年紀的老人家，極度衰老，天有不測風雲，人有旦夕禍福，有如風中殘燭，甚至不需要一陣風吹襲，可能在看診中，量體溫時，測血壓時，聽診器聽診時，頭往下一垂，人就此往生了！當下，做醫師的，肯定嚇死了，必然整個人愣住了，要急救，還是不急救？要轉診，還是不轉診？又要如何向家屬解釋？如何找理由說明？如果，病人熬過了看診，緊接著，當醫師的，要如何處方？劑量要如何開？家屬要求打針怎麼辦？問題一堆，全都是棘手事，難怪我未看診，就先恐慌了。其實，所謂的恐慌，都是為了怕醫療糾紛。老病患癱坐在輪椅上，由外籍女看護推著進來，兩位中年女性家屬跟在後面，不是媳婦，就是女兒，女看護指著老人家的左腳跟，說那裡有傷口；一位較年長的家屬說，老人家有發燒。老人家真的是癱坐輪椅上，彎腰駝背，頭低垂到胸前，很無助地，也很無力地，蜷曲縮成一小坨，看不出一個人來，反像衣服和外套，任意棄置成一堆般，看不到臉孔，也看不到五官，老人家似乎昏睡，也似乎昏迷，一動也不動，對呼喚和搖晃都沒有反應，怎麼了？怎會這樣？會不會...，難道病人已往生？虧我是臨床醫師，我手腳居然開始有點發麻，渾身不禁起雞皮疙瘩，簡直不知所措了。我穩定軍心，不能讓家屬看出我的心虛，我盡快找話問話，特意問家屬：「老人家中午有吃飯嗎？」家屬看向女看護，搶著回答說，中午吃了近一碗稀飯，也說早上還喝了一罐亞培。喔！我放下心來，還能吃，表示還活著，還有體力活著，老人家僅是昏睡而已，可能晚上沒睡，白天補睡吧。

跟診護士量體溫，耳溫37.4，輕微發燒，量得到體溫，也表示老人家還有一口氣在。跟診護士接著量血壓，電子血壓計顯示E（error，中文意思是錯誤），難道老人家血壓低到測量不到？我內心呼喊著：「太可怕了！不能久留，我要轉診去彰基急診室！」跟診護士也拿血氧機，測量大拇指血氧濃度，天啊！血壓濃度竟然只有79，正常值是95以上！天啊！怎這麼低，不好啦，會死人的！我內心又大聲嚎叫著：「嚇死人了！不能收留了，不能再耽擱了，馬上轉診彰基急診室去！」沒想到，跟診護士手忙腳亂之下，重新測量的結果，血壓是108/64，心跳是67，情況尚穩定；食指的血氧濃度則是96，比標準值還高。怎會差這麼多？我幾乎被嚇破膽了！可能是，跟診護士也被患者的狀況所驚嚇，以致忙亂中測量錯誤；也可能是，患者在我們不斷折騰下，把她驚醒了，心跳反射性加速，呼吸也反射性加快，開始有了血壓，也恢復了血氧濃度，不過，病人仍處於昏睡狀態，照樣一動也不動，叫也叫不醒。患者生命跡象還好好的，我沒有理由轉診彰基，吐到嘴邊的話，只好硬吞下去，我硬著頭皮，也要硬挺下去，將病人診療完成。我檢查老人家左腳跟，發現左腳跟上方，阿基里斯腱部位，一大片皮膚壞死，乾枯變黑的乾性壞疽，少說有7*2.5公分面積範圍，要怎麼處理？要清創或擴創嗎？絕對不可！清創或擴創反而更加糟糕，以患者衰老的狀況，傷口一大片的，流血、流湯又流膿的，在有生之年，傷口保證好不了，反更加嚴重，唯一能做的，只有消毒和包紮，不敢去動它。至於原本的右足踝傷口，很久沒有按時回診換藥，傷口仍是紅腫發炎的。依我個人臨床經驗，右足踝的傷口，應是外傷引起的，比如擦傷或撞傷造成的；至於左腳跟上方的皮膚壞疽，必然是固定姿勢下，長期壓迫造成的，也就是所謂的褥瘡的一種。老人家衰弱到無法自己翻身，照顧者應該每2小時幫她翻身一次，以免褥瘡發生，這是最基本的護理常識，也是最基本的護理工作，輕忽不得。

兩腳換完藥後，整個診療過程，老人家都是昏睡的，完全沒有意識，不會喊痛，不會呻吟，一動也不動，好像一坨雕像，有如不活在人間般。我只開了一種消炎藥Keflex，所謂的抗生素，還需要止痛藥嗎？病人不喊痛，又不呻吟的，何須止痛藥？止痛藥反傷胃。因有輕度發燒，我另外給了3顆退燒藥Panadol，若發燒到38度，可以服用一顆，不！應該是半顆，我估計老人家體重應只剩20、30公斤，已瘦到皮包骨了。我非常感激家屬們，對我們醫護人員很尊崇，很有理性，雖然我們能做的極為有限，但對我們的醫療處置，沒有在旁指揮或干涉，這是醫病間最好的信任。對我個人來說，我另外還要感激家屬一點，不像其他的家屬，要求醫師替老人家打點滴或打針的！命在旦夕，命懸一線間的老人家，常在打點滴或打針過程中，突然一命嗚呼，家屬認定醫療疏失，導致醫療糾紛，紛爭不斷。縱然打點滴或打針過程中，一切平安，但病人回家後，當晚死亡了，甚至隔天死亡了，家屬也照樣認定醫療疏失，導致醫療官司，要求醫師理賠。我肯定家屬對老人家的孝心，希望老人家好轉，健健康康的，穩穩妥妥地走出診所大門，然而，不要苛求醫師，醫師也是人，醫師不是神，縱然是神，也救不了無命人，人的生命是有底線的，該走的時候，拉也拉不住，還是要走的，就勇敢地走這一遭，不要折磨家屬，也不要折磨醫護人員；或者，家屬勇敢地，忍痛地讓老人家走這一遭，不要折磨老人家，也不要折磨醫護人員。何況，醫療資源是有限的，健保資源更是有限的。此類醫療糾紛，醫病關係崩裂，在台灣不少見，我只能警惕自己，90歲以上的老人家，或身體狀況不好的70、80歲老人家，我必定拒絕打針，強要求打針的，只好再見了，另請高明啦。（114年1月22日完稿）