公衛歲月（2005年-2012年）小說、雜文、散文集：
五十一、流鶯之悲歌
作者：吳聰賢醫師
97年8月22日，星期五，難得週末無開會或活動等行程。週休二日，公務員心態上，星期五等於週末，故心情閒暇，鬆懈不少。下午1時35分，熟悉電話聲，30年前老同事，我倆同時進入彰化某大醫院，擔任外科R1住院醫師，後來，他執業北彰化某城鎮，我輾轉進入衛生單位，從衛生所主任，幹到衛生局疾病管制課長，「剛才打藥政課辦公室，管制藥品承辦人出差，所以轉疾管課，跟課長聊天。」
經探問，始說欲通報管制藥品濫用案。個案，71年次，26歲流鶯，身分證號碼P開頭，出生地雲林縣，目前在北彰化流竄。「早注意這名個案，來診所兩、三次，每次都指名安眠藥Stilnox，最後一次開連續處方，一天一顆，一個月有28顆，三個月就有84顆，結果僅3-4天，又來指名開藥。打開健保IC卡，發現她就醫頻繁，鄰近鄉鎮診所到處刷卡，是安眠藥成癮者。」性工作者是藥物濫用之高危險群。
84年3月，台灣實施全民健保。86年，因藥事法「102條款」，全民健保推動醫藥分業，不願聘請或聘請不起藥師或藥劑生的小型診所，只得釋出處方箋。102條款規範醫師自行調劑之限制，除非急迫，醫師不得替病人調劑。條文全文如下：「醫師以診療為目的，並具有本法規定之調劑設備者，得依自開處方，親自為藥品之調劑。全民健康保險實施二年後，前項規定以在中央或直轄市衛生主管機關公告無藥事人員執業之偏遠地區或醫療急迫情形為限。」
藥師或藥劑生月薪少則4萬，多則5-6萬，頗大負擔，除非聯合門診，多名醫師分攤，否則僅有一名醫師的小診所，健保處方箋釋出反划算。以釋出處方箋來說，合理門診量範圍內，如一天看診人數少於25人，非慢性病之醫師診察費320元，慢性病醫師診察費355元，處方再調劑二次，則醫師診察費高達530元。非慢性病僅能開一週以內處方，慢性病則一月，處方再調劑二次則是開三個月。
失眠屬慢性病，開三個月連續處方，醫師就有530元進帳，對於到處遊走醫院的病人，這位開業醫兼老同事，開連續處方當然較有利。我開玩笑說：「開業醫手邊，如果每天有10個這種高血壓、糖尿病、高血脂症、痛風、氣喘、憂鬱、失眠等慢性病人，電腦一按，患者照舊拿藥，兩三下清潔溜溜，輕鬆異常，一天就有5千入庫，一個月等於15萬呢！」領公家死薪水的我，羨慕不已。不過，人各有志。
開業醫反虧：「你是衛生局長官呢，你是我的頭頂上司呢，一個口令，一個動作，你叫我立正，我絕不敢稍息。」管制藥品由衛生署「管制藥品管理局（簡稱管管局）」掌管，前身為「麻醉藥品經理處（簡稱麻經處）」。麻經處為國營事業機構，產銷國內醫療使用之麻醉藥品為主要任務，42年，成立於南京，隸屬內政部衛生司衛生試驗所；29年，直隸內政部衛生署。
35年，於上海、北平設分銷處，天津、長沙等地設代銷處；36年，台灣設分銷處（後來改分處）；38年，國共內戰，各分處、代銷處先後淪陷，麻經處旋即遷台，所屬台灣分銷處與以裁撤；39年，接倂前衛生署第一製藥廠為附設製藥廠，處長兼廠長；60年，改隸新成立之行政院衛生署；88年7月1日，始改制為管管局。
凡具有成癮性、依賴性，令人濫用之藥品，均列為管制藥品，俗稱毒品；管制藥品分四級，第一級、第二級、第三級、第四級，故簡稱一級毒品、二級毒品、三級毒品和四級毒品。一級毒品共10種，包括可熟能詳的鴉片（opium）、古柯鹼（cocaine）、嗎啡（morphine）及海洛因（heroine）等。戴奧辛（dioxin）號稱「世紀之毒」，從環境毒害人類；海洛因不遑相讓，從心靈毒害人體。海洛因俗稱「四號」，成癮性最高，站立毒品頂端，價昂，毒梟收入豐，吃了會「死」，仍有人趨之若鶩。
二級毒品品項繁多，洋洋灑灑169種，較著名的有安非他命（amphetamine）、大麻（cannabis、marijuana）、古柯葉（coca leaves）、可待因（codeine）、美沙冬（methadone）及配西汀（pethidine）等。95年，衛生署疾病管制局推動的「毒癮愛滋美沙冬替代療法」，就是以口服的二級毒品美沙冬，取代注射的一級毒品海洛因，故不解之路人，諷刺為「以毒養毒」。配西汀是常見的手術後止痛劑，臨床外科醫師必備之良藥，我常用於膽囊、闌尾等剖腹手術後之疼痛。但用之解癮，仍差之千里。
三級毒品22種，大半屬於鎮靜安眠藥，或手術房的麻醉兼誘導劑，常見的有戊巴比妥（pentobarbital）、異戊巴比妥（amobarbital）、西可巴比妥（secobarbital）及愷他命（ketamine、ketalar）等。愷他命是外科、婦產科手術常用的麻醉劑，注射後，一分鐘內讓人進入解離狀態與止痛狀況，適用於不需肌肉鬆弛與時間短暫之手術，如人工墮胎的子宮內膜刮搔術等。愷他命用於全身麻醉之誘導劑有其危險，它會維持，甚至增強喉部之反射，當插管不順時，病人容易聲帶痙攣，自己閉氣憋死自己。唯一救命，緊急氣管切開。我碰過兩次。
第二次世界大戰，希特勒之秘密警察蓋世太保，電影中常見他們替間諜，肌肉注射某種針劑，接著進行情資招供。其實，這種針劑就是德國研發的「愷他命」，此藥品在劑量控制得宜情況下，個案意識解離，與現況脫解，不知身處何處，連幾個老婆、幾個孩子？祖父母叫什麼名字？都會老老實實招供。目前，檢警調使用的測謊器成效如何？可否改用愷他命？生命安全與人權考量，依法不合。
巴比妥類藥劑（barbiturate）抑制中樞神經，是最常見的鎮靜安眠藥，依作用期之長短分四類，長效型（6-8小時）包括barbital、mephobarbital、metharbital、phenobarbital；中效型（4-6小時）amobarbital、apobarbital、secobarbital、talbutal；短效型（2-4小時）hexobarbital、pentobarbital；超短效型（10-30分鐘）methohexital、thiamylal、thiopental等。鎮靜安眠藥短期使用可接受，若長期用於治療失眠症，每日與毒品為伍有何差異？
四級毒品70種，包括多種巴比妥類與非巴比妥類鎮靜安眠藥，如巴比妥（barbital）、二丙烯基巴比妥（allobarbital）、丁巴比妥（butobarbital）、苯巴比妥（phenobarbital）、安定（diazepam）、勞拉西泮（lorazepam）及佐沛眠（zolpidem）等。安定（diazepam）商品名為valium，是焦慮與失眠等患者最先服用的基本藥物，安全性較高，惟長期使用易造成耐受性，劑量不得不提高，或改換它種巴比妥類藥品。
佐沛眠（zolpidem hemitartrate）是較新藥物，屬非巴比妥類鎮靜安眠藥（non-barbiturate
sedative-hypnotics），流鶯使用的就是此種四級毒品，商品名稱stilnox ，10mg膜衣錠，與巴比妥類相似，長期使用有迷幻與成癮問題。老同事在電話那頭說：「藥局不會三個月84顆一次給她，但28顆卻在3-4天內用完，等於一天服用7-8顆，太可怕了。標準劑量是睡前一顆，某些醫師會追加至兩顆，如此濫用，豈非整天茫酥酥？不辨東南西北？這種流鶯哪會有生意？恍惚失神，似人若鬼，人見人怕。」
佐沛眠，65歳以下成人，睡前一錠；65歳以上老人，使用需小心，安全起見，初劑量減為1/2錠，原則上每日勿超過一錠。副作用包括暈眩、嗜眠、頭痛、記憶障礙、夜間不安、噁心、腹瀉，尤其夜間起床，因眩暈關係，步態不穩，極易跌倒或摔倒。15歳以下幼兒、孕婦及哺乳婦禁止服用，因藥品成分會通過乳汁，影響到幼兒；若有肝腎疾病、呼吸困難、肌肉疾病，尤其重症肌無力症，更需告知醫師。因嗜睡關係，駕駛人與機器操作員有其危險性。
管制藥品共四級，只有上述271種嗎？非也，毒品市場隨時有新興毒品出現，管管局需跟著時代趨勢，更新管制藥品品項。衛生署林芳郁署長在某次會議上指示：「新興濫用藥物種類推陳出新，尤其是安非他命類，許多品項尚未列管，請管管局擬出具體策略，並針對青少年加強衛教宣導，提醒年輕朋友務必提高警覺，千萬不要因好奇而使用毒品。」很可怕，公告趕不上流行，很多安非他命新品項未列管。
「服用佐沛眠，再加上飲酒，效果加乘，易生意外，她指名開藥，又是管制藥品，豈能傻到不知輕重？」濫用鎮靜安眠藥，抑制意識，降低各類反射功能，酒醉嘔吐，易將嘔吐物嗆進氣管，輕者吸入性肺炎，重者噎死，就此莫名其妙，糊理糊塗走上黃泉路。明知藥物濫用，還繼續開立處方，醫師難道沒有行政責任？管管局、健保局不提，各縣市衛生局的醫師懲戒委員會也會介入調查。
「恭喜你手上有藥物濫用者，歡迎你上網通報，善盡國民義務，亦彰顯醫師專業責任。」管管局有管制藥品濫用通報資訊系統，方便醫師通報。開業醫駁斥：「小廟請不起大神，哪來能力聘請藥師？我處方釋出，根本不必申請管制藥品相關帳號與密碼。」管制藥品採購、收支結存申報等，需向管管局申請登錄「管制藥品管理資訊系統」，自然也能登錄「管制藥品濫用通報資訊系統」。至於通報後，我不清楚管管局後續如何處置。
我趁機向開業醫宣導：「衛生署疾管局今（97）年推動擴大愛滋諮詢篩檢服務方案，凡靜脈毒癮與罹患性病者，均是服務的對象，請將此個案轉介衛生所，填寫問卷與抽血篩檢，還可領200元營養費呢，對流鶯來說，應是不錯的誘因；醫師也有100元的轉介費。」靜脈毒癮者常因共用針頭、毒液、稀釋液、稀釋杯，以致感染愛滋病、B肝、C肝、梅毒等血液傳染性疾病，其中愛滋病是人見人怕的「世紀黑死病」。
口服鎮靜安眠藥，非靜脈注射，但誰敢保證個案不曾或合併靜脈注射毒品？性工作者是罹患性病的高危險群，梅毒、淋病、疱疹、軟性下疳、披衣菌感染症、非淋病性尿道炎、花柳性淋巴肉芽腫、尖銳性濕疣、陰道炎、陰道滴蟲、陰虱等一堆性病，總會碰上一、兩種吧，建議作愛滋病篩檢是合理的考量。性病代表多重性伴侶，感染愛滋病機率高；性病降低皮膚與黏膜之保護力，危險性更高。
「如果個案拒絕到衛生所，請暗中連繫我或衛生所，由衛生單位介入輔導。」衙門深似海，豬怕肥，人怕管，當篩檢出愛滋病，豈不被衛生單位追著跑？閃躲都來不及，豈會自投羅網？我抄下流鶯基本資料，交代開業醫，讓衛生單位主動出擊。人是慣性動物，流鶯有地盤性，一週後，我接到開業醫電話，我轉知當地衛生所，請轄區同仁出面輔導與抽血篩檢。衛生所主任、護理人員、防疫人員三人一起出動，但搞不定，終讓個案落跑。
再過一週，此名個案被護理人員無意間在火車站發現，馬上電話通知課長。時間緊迫，來不及派公務車，我只得開老爺車，載著課內愛滋承辦人飛奔前往。奔馳鄉間小路上，我雙手緊握方向盤，全神貫注盯緊前方，另方面思考著如何說服個案。這是一項挑戰，我道岸貌然，標準國字臉，不茍言笑，非口若懸河之輩，對此行成效心虛，擔心空歡喜一場。
流鶯俗稱「站壁」，車站、公園、市場、商業大街都是聚集處。趕到火車站，三、四位衛生所同仁已圍住這名流鶯，大家七嘴八舌勸戒與安撫著。只見她暴跳如雷，口出惡言，罵著三字經，掄著拳頭，做勢要打人，「幹你娘！老娘沒惹你，你們卻專找老娘麻煩！不要以為老娘好欺侮，我會找兄弟給你們好看！」她勢單力薄，高舉雙手，不敢真的出手打人，但故意吐口水，讓人噁心又害怕，紛紛後退閃躲。
我走過去，同仁喊著：「課長來看您了，課長還是醫生呢。」我無所畏懼地趨前，親切地伸出右手，意欲握手，她一怔，大感意外，停止吐口水，也放下手來。磕藥之暗娼，人見人怕，避之唯恐不及，誰會伸出援手接納她？個案爲此深受感動，即刻卸下心防。或許與醫師身分有關，醫師視病猶親，救苦救難，解除病痛，好比活神仙吧？另外，我天性嚴肅，雖嘴角親切微笑，仍帶威嚴。曾有某流氓級，不合作肺結核個案，我親自家訪時，他打恭作揖，好似碰上檢調人員般戒慎恐懼，最後乖乖就醫服藥。
年輕的臉龐，憔悴的身影，僅大我兒子1-2歳，臉上塗滿腮紅、眼影與胭脂，也掩蓋不了歲月的滄桑；穿著簡單火辣，上身T恤搭配韓式小外套，下身則是超辣熱褲，露出大半蒼白大腿。她伸出手來，雙手緊握我的右手，哽咽地說：「課長，您好。」讓人心疼，若是自己的女兒，我肯定擁在懐裡，讓她哭泣。「火車站人多吵雜，不方便；警察就在旁邊，不恰當。不用害怕，跟我們回衛生所吧！公務員是爲民服務的，我們是自己人，大家都會幫助妳。」
她默然，低著頭跟我們走，衛生所在車站附近。回到衛生所，經過懇談，得知造化弄人，生命是悲苦的。她出身雲林沿海窮鄉僻壤小漁村，父親捕魚船難早夭，從小與寡母、妹妹相依為命，家徒四壁，生活困苦，族人自顧不暇，閃避不認人。她3歳即開始剝蚵殼，賺蠅頭小錢，貼補家用；6歳就學後，國小大半時間，都在打工中度過，除了自己姓名，國字認不得幾個，閱報都有困難；國小畢業，直升國中，因學業跟不上，無心向學，加上生活困難，經常曠課，2-3天，甚至4-5天不上學；後來，認識鄰村經常逃學的太保學長，以致常相約落跑嬉戲。
國三時，她乾脆不去學校，與太保學長相約北上，無影無蹤，音訊全無，連寡母都死了心。北上期間，兩人同居，不知避孕，幾年內墮胎多次，搞到後來，變成不孕症。因年輕，學歷又低，連英文a、b、c、d…26個字母都唸不全，當然找不到正常或正當工作。後來，環境與同儕影響，兩人染上毒癮，一日過一日，更加醉生夢死。結果，被男友逼下海，到妓女戶上班討生活，爲此多次染上性病，甚至久治不癒。
原本僅是菸酒、檳榔等不良習性，後來改吸食強力膠、安非他命，毒癮大，癮頭大，越陷越深。後來，男的甚至染上一級毒品海洛因，毒品花費已非女的皮肉營生所能負擔，爲了買毒品解癮，女的被男的硬逼上馬，幹過偷竊、闖空門、銀樓搶案、機車搶奪，甚至為了2千元持刀搶奪超商。法網灰灰，疏而不漏，男的終究被逮補入監服刑，她則逃往家鄉，再輾轉往他縣市謀生。數年來，過著驚弓飛鳥的日子。
安非他命是中樞神經興奮劑，讓人焦躁不安、神經亢奮、精神錯亂、無法睡眠等，於是她拿健保卡到處拿鎮靜安眠藥，以壓制副作用，因無法戒除毒癮，交叉服用安非他命與佐沛眠，以致陷入無法自拔的惡性循環中。利用擴大愛滋篩檢計畫，她接受抽血檢查，快速篩檢結果，慶幸沒感染愛滋病。除了篩檢營養費200元外，我偷塞了2千元給她，並請衛生所心理衛生主辦人填寫轉診單，轉介衛生署指定毒癮戒治醫院，「到指定醫院戒毒吧！年紀輕輕，未來道路還很遠，生命不該是黑暗的。」
寧靜又溫馨的衛生所內，我婆心勸戒，她不置可否，靜靜地呆坐，眼睛凝視窗外，眼神是空洞的，或許她正夢想著，「太累了，生命就在此停頓吧。」戒毒一回事，生活又是一回事。戒毒困難，生活也困難，當課長的，深知其難處，如何突破？已超出課長一己之力，我不禁心灰意冷。為何生命無法從頭開始？如果能從新回娘胎，從新出生，從新成長，才能真正逃離灰灰濛濛的未來吧？生命不是祝福一句話了得。（97年9月10日完稿）
0 意見:
張貼留言