我參加魅力韓國六日遊 四十二、嬰兒肉毒桿菌毒素中毒

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作者：吳聰賢醫師

四十二、嬰兒肉毒桿菌毒素中毒

1976年，美國報告第一例新生兒肉毒桿菌毒素中毒（Infant botulism）以後，已有好幾百個病例被報告，這個案例發生在民國76年，是台灣第一個被報告個案。嬰兒肉毒桿菌中毒多發生於出生6星期至3個月之嬰幼兒。

3月中旬，台北縣一位出生只有三個月的女嬰，因高燒、咳嗽、餵食困難及活動力差一星期，經開業醫師以急性呼吸道感染（acute respiratory tract infection）治療3天，因病情日趨惡化，於3月19日帶至三軍總醫院就診。因兩側肺部下方聽診有囉音（rale），胸部X光片顯示肺部輕微浸潤（mild infiltration），以罹患急性支氣管炎（acute bronchitis）住院治療。

女嬰為第一胎足月順產，出生體重3750公克，出生時體檢並無異常，出生後只哺餵母乳，不曾添加副食品。女嬰住院後，接受3天抗生素治療，第4天因抗利尿激素（antidiuretic hormone）分泌異常引起低鈉血症（hyponatremia，126meq/L）外，各種實驗室檢查，包括常規血液（CBC）、尿液檢查，紅血球陳降速率，血糖、腎機能、肝機能等生化學檢查，連腦脊髓液檢查也正常，但女嬰症狀持續惡化。

嬰兒與成人不同。成人是因食入肉毒桿菌毒素引發中毒，肉毒桿菌不會在腸道繁殖，無法從糞便培養出肉毒桿菌；嬰兒卻是肉毒桿菌在腸道快速繁殖，可以從糞便中發現肉毒桿菌與毒素兩兩者。嬰兒的肉毒桿菌如何來不是很清楚，一般還是認為來自食物（例如餵食蜂蜜）或誤食泥土（例如在地上爬行）。此個案女嬰家長從事輸送及搬運機器之製造與維修，住宅就在工廠樓上，工廠所在地是新建的工廠區，附近沒有農田或泥土，後來進行流行學調查，對於桿菌來源或危險因子查不出有意義的結果。

抗利尿激素不適當分泌症候群（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone）持續5天，為何發生抗利尿激素分泌異常？病理機轉為何？與肉毒桿菌中毒有何關連？我不知道。這個女嬰沒有特別補充鈉（彰基時代，我會給病人補充3% N_aCl），只限制水分的供給舊自然痊癒。這類醫學問題不是大家探討的重點。

在疑似腸病毒感染併發重症通報時，醫師要填寫「腸病毒感染併發重症病例通報表」送來衛生局，衛生局再傳真疾病管制局第三局涂志宗先生。此通報表有一項「CBC」，防疫課同仁曾問我何謂CBC？我回答「CBC全文為count of blood cell，指常規血液學檢查」，我應該犯錯了。彰基時代血液檢驗單寫「常規血液檢查（Blood routine）」，我沒真正瞭解CBC涵義，最近看書發現有兩種版本，行政院衛生署預防醫學研究所研究報告彙編「Complement Blood Count（CBC）」，臨床診斷與檢驗法「Cpomplete Blood Count（CBC）」，各衛生所醫檢師誰能告訴我哪種版本是正確的？我指名溪州衛生所王家慶醫檢師幫我解答吧。

CBC在傳統試驗中包括血紅素（hemoglobin）、紅血球（red blood cell count）、網狀血球（reticulocyte count）、血比容（hematocrit or packed cell volume）、血小板（platelet count）、白血球（white cell count）、白血球分類（differential white cell count）等。有的檢驗室也將C反應蛋白（C-reactive protein）、紅血球沉降速率（erythrocyte sedimentation rate）當常規檢查。

理學檢查發現兩側眼瞼下垂（bilateral ptosis）、瞳孔放大（pupils dilatation）和對光反射遲緩（sluggish reaction to light）、眼球動眼肌運動正常、哭聲微弱，吸吮無力、臉部無表情、自發性抽搐、肌肉張力消失、腸蠕動聲音消失、便秘、咽反射（gag reflex？我不清楚）消失等。至此遂懷疑女嬰罹患肉毒桿菌中毒。

進一步做肌電圖檢查（electromyography），顯示肌電位大為降低（brief, small and abundant motor-unit action potentials）；在肌電生理學試驗（electrophysiological test），快速的連續重複電刺激（high rates of repetative stimulation）則成電位增強現象，如果用低速的（low rates）連續重複電刺激則成電位減弱現象，這現象完全符合肉毒桿菌中毒肌電生理診斷標準。我是學外科的，這種神經內科的東西沒有摸過，我無法瞭解其原理。

嬰兒與成人不同，成人需要給予多價性抗毒素（polyvalent antitoxin or antiserum）；嬰兒一般只需支持性療法，如鼻胃管灌食，注意呼吸功能，避免吸入性肺炎，常能恢復健康，少於一半的病人才需要人工呼吸器，連多價性抗毒素也不必給予。此個案住院後一星期，吸吮與吞嚥功能恢復正常，拔除鼻胃管，沒有使用呼吸器，也沒有注射抗毒素。

成人肉毒桿菌中毒不需給予抗生素（破傷風不同，除了抗毒素外，尚需抗生素）可以理解，但是嬰兒肉毒桿菌中毒不只不給抗毒素，連抗生素也不給（教科書Infectious Disease完全沒提到抗生素），我不明白？嬰兒腸道內肉毒桿菌快速繁殖（rapid replication）有自限性嗎？此個案的血液與大便送衛生署預防醫學研究所，使用毒素中和試驗（neutralization test），證實血液中有B型肉毒桿菌毒素；從大便中培養出肉毒桿菌，從培養皿中分離出B型毒素，其毒力試驗（Toxicity test）顯示其毒性力價達LD 50≧10⁵。