白袍診間驚奇 四十、診間隨筆：刀子嘴，豆腐心

白袍診間驚奇

四十、診間隨筆：刀子嘴，豆腐心

作者：吳聰賢醫師

近70歲的阿嬤，坐在輪椅上，直挺挺地，被推進診間，因人高馬大，且胖嘟嘟的，整個大屁股，佔滿整張椅墊，雖然，沒有站起來，也沒辦法站起來，也沒量體重，但我估計，她至少有170公分高，將近100公斤重。推她進來的，也是70歲上下的老阿公，是她的老公，兩人反差極大，相形之下，阿公顯得矮小瘦弱，我不禁懷疑，阿公如何抱阿嬤上下床睡覺？

我問阿公：「阿嬤塊頭不小，您怎麼扶她上下床？有沒有請外籍看護工幫忙？」印尼或泰國的女外籍看護工，一般體型也都很瘦小，縱然有外籍看護工，一個女人家也難以搞定。阿公回說：「幹！這個女人啊！吃得肥滋滋的，好像一隻大母豬，我一個人哪搬得動？我沒有聘請外籍看護工，大部分都是我家小兒子協助幫忙的，如果小兒子出去，我只好一個人動手了，結果，常閃到腰。」

我會心一笑，「肥滋滋的，好像一隻大母豬」，不就是近日，國民黨黨主席吳敦義，暗諷前高雄市長陳菊的話嗎？造成民進黨大力撻伐。不過，阿嬤跟陳菊相較，阿嬤才肥得像大母豬呢。人生的悲哀，阿公有三個兒子，老大和老二有出息，獨立出去，僅剩小兒子在家，小兒子又癡又肥，領有身障手冊，多次來過我診間，少說也近百公斤，但對阿嬤來說，悲哀卻成了她的護身符。

阿嬤是老病號，多年高血壓，沒有規則服藥，收縮壓常超過180、190mmHg以上，她三年前腦中風，下視丘部位顱內大出血，在彰基接受緊急開顱手術，勉強搶回一條命，但從此四肢無力，癱瘓在床，失去說話能力，也失去吞嚥功能。每次餵牛奶、飲料或稀粥時，都會嗆到氣管，咳嗽反射，讓阿嬤咳到臉紅脖子粗，全身劇烈抖動，真怕再次中風呢，既然無法餵食，只好用鼻胃管灌食了。

阿嬤從彰基出院後，有安排居家護理，固定每個月到家更換鼻胃管。因吞嚥功能差，插鼻胃管變成困難的挑戰，主要的關鍵點是咽喉部，當患者沒辦法配合醫師指令，進行吞嚥動作時，鼻胃管常會通過聲帶，插進氣管內，而不是插入食道內，以致引發反射性劇烈咳嗽，咳到滿臉通紅，咳到漏尿，甚至咳出血來。只好將鼻胃管往外拉出一些，再重複地，又反覆地嘗試，直到鼻胃管插入食道，然後進入胃。總之，插鼻胃管對中風患者來說，是很大的折磨。因家屬不信任居家護理，所以，寧願辛苦推著輪椅，將阿嬤送來咱診所換鼻胃管。

阿嬤中風後，家屬也嚇到了，除了每天幫阿嬤量血壓以外，也固定時間來咱診所看診，拿高血壓的藥，慢性病連續處方箋，每月到健保藥局，拿28天的藥，連續拿三個月。目前，用藥是Exforge 5mg/160mg一顆、Bisol 5mg一顆，每天早晨，鼻胃管灌服。兩顆藥含有三種成分，不同的作用機轉，分別是鈣離子通道阻斷劑（又稱鈣離子拮抗劑，calcium channel blocker，CCB）、血管收縮素受體拮抗劑（angiotensin ll receptor blocker，ARB）和交感神經抑制劑（sympatholytic agent，屬於beta-blocker）。因按時服藥，，控制挺好的，收縮壓在140mmHg以內，舒張壓也在80mmHg上下。

今天，剛好一個月到了，阿嬤被阿公推來咱診所，準備換鼻胃管，也順便到隔壁健保藥局，拿高血壓藥。矮小的阿公，丹田可大的，一進門，即高喊著：「來換鼻胃管啦！」據他自己說，他每天清晨，在國小運動場，隨著鄉民練甩手功。

我輕輕地，緩慢地，欲拔出阿嬤的鼻胃管時，阿公如雷的聲音吼著，「要拔鼻胃管了，要忍耐，要放輕鬆，不要咳嗽！」鼻胃管刺激到咽喉，阿嬤仍然忍不住劇烈咳嗽，咳得面紅耳赤，也從鼻子噴出一坨又稠又濃的黃色鼻涕，很噁心，我忍不住嚥了口水，幾乎要吐出來。阿公一手抓著衛生紙，擦著阿嬤臉上的痰沫和鼻涕，另一隻手拍打著阿嬤的背部，同時，嘴巴大聲地幹譙，「幹你娘！叫妳要忍耐，還是咳得那麼厲害，要死人啊！」

男人沒有女人的細心和耐心，當先倒下去的是老女人，而不是老男人，這個老女人是可憐的。我同情內人，將來先倒下去的是我，我有內人照顧，但未來內人倒下去，將由誰照顧？不捨啊！我忍不住祈求上蒼，如我先母所祈求的，不管是我，還是內人，要走的時候，要走得快，不要拖累對方，也不要拖累兒女。

阿公拿出自備的鼻胃管，很新穎的雙截式的矽膠鼻胃管，20年前，我還是臨床醫師時，都不曾見過的創新產品。阿公說：「此種產品，健保不給付，是我向彰基買的，每條270元，裡頭還附贈一支塑膠灌食器。」

民國64年，從當見習醫師開始，早期所見所聞鼻胃管，是塑膠材質的，沒有每個月必須更換的規定，常插了二、三個月後，灌食不順暢了，甚至阻塞了，才會去更換。當拔除了鼻胃管，可見鼻胃管的前端，約15公分長，因常泡在胃酸裡，塑膠材質硬化了，變成如竹竿般堅硬，管徑也跟著縮小，以致容易阻塞，無法再灌食了。

再來，十餘年後，矽膠材質的鼻胃管問世了，材質柔軟外，鼻胃管後端有塞子般的關閉器，有效率多了，不像塑膠材質的，因沒有關閉器，須折一圈，然後塞入鼻胃管的開口，甚至用橡皮筋捆綁，免得食物逆流出來，不僅是困擾，也易引起鼻胃管破損。我不曾見過矽膠鼻胃管前端硬化的，也沒聽說每個月須更換新鼻胃管的。

時代進步，我見識到兩截式的矽膠鼻胃管，所謂兩截式的，即第一截鼻胃管插入鼻腔、食道和胃內，僅留開口在鼻孔處，此處開口也有一個塞子般的關閉器，塞上後，避免食物等逆流。而第二截鼻胃管，則留在外頭，可接在第一截鼻胃管的開口處，不灌食時，可以拔除，要灌食時，再裝上去，方便多了，也舒適多了。有事無事，有一條鼻胃管在胸前，擺擺盪盪的，多不方便，也多不舒適，同時太礙觀瞻了。

時代不同了，醫師們均交代，矽膠鼻胃管須每月更換一次，不能省略，然而，如此一來，不僅耗費資源，也製造環境垃圾，有需要這樣頻繁更換嗎？我難以苟同，雖然每條僅兩百多元，但前面的製造，後面的廢棄，對環境都是一種傷害。

我在插鼻胃管時，阿公也在旁邊，幹譙地喊加油，「幹你娘！肥滋滋的女人啊！要吞口水啦！不吞口水，會插進氣管裡啦！吞啦！吞啦！」阿公比我還緊張，三字經似乎是阿公的口頭禪。阿嬤有些意識，她很努力地想配合，但談何容易，吞嚥的節奏無法搭配。當病人不配合做吞嚥動作，聲帶是打開的，氣管口徑比食道大，且有軟骨撐住的關係，氣管是維持開放的，鼻胃管插入的第一路徑，肯定是插進氣管內的。

我經驗豐富，不急不徐，不是要阿嬤來配合我的動作，而是我來配合阿嬤的呼吸，當阿嬤不吸氣，且有吞嚥動作時，我瞬間往裡插，如此反覆幾次，終於插進食道了。只要插進食道，往後就勢如破竹，插往胃，不再有阻礙了。

現今，除了矽膠鼻胃管，還有矽膠導尿管，健保也是不給付，病人須自付300元上下。導尿管似乎也是蠻浪費的，為了避免尿路感染，一般的膠質導尿管，須每週更換一次，每週一次；而矽膠導尿管，也只能放一個月，超過一個月就要更換。

健保制度上，插塑膠鼻胃管是有給付的，包括材料費和技術費，給付195點，一個點值不到1元，甚至不到0.9元。照理說，病人自費買矽膠鼻胃管，或是雙截式矽膠鼻胃管，醫院或診所應該，退還塑膠鼻胃管的材料費，有嗎？沒有，因材料費僅幾十元，有哪個病人會要求退費嗎？健保掛號費和部分負擔，加上自費打針，隨隨便便就要花上幾百元，誰還會去計較那小錢？自費的人工水晶體，也是如此，幾萬元都花了，還會要求醫師，請退基本的材料費嗎？

插鼻胃管有兩個步驟須踏實和確認，灌空氣和灌水。第一步，我拿聽診器，聽阿嬤的腹部，請護士小姐拿灌食器，從鼻胃管灌空氣，確認聽到胃部嘟隆的灌氣聲，保證鼻胃管插入胃，而不是插入氣管。第二步，請護士小姐用灌食器灌水，測試水流是否順暢，以排除鼻胃管在胃內打結，免得病人回去後，發生灌食困難。

當護士小姐準備要灌水時，阿公喊停，即刻從輪椅靠背後面的袋子，拿出一個大型的保溫罐，上千c.c.的，袋子裡頭，還有一包衛生紙和一條毛毯，都是從家裡帶來的。阿公急切地叫著，「幹你娘！這個胖女人，真沒路用，從年輕時代，就不能喝冷開水，喝冷開水就肚子痛，只能喝溫開水。」他親自從保溫罐，倒出已調好水溫的溫開水，讓護士小姐灌進阿嬤的胃。看到阿公這麼細膩的動作，我內心一振，好一個老傢伙，竟然是「刀子嘴，豆腐心」。

等測試完上述兩種步驟，阿公還不放心，特別交代，「拜託護士小姐，粘貼膠布時，把鼻胃管開口轉向左手邊，這樣的話，我要套上第二截鼻胃管時，會較順手，比較不會弄痛她。幹！我這個胖女人，就是怕痛，真是沒路用！」中風的病人，已無語言能力，縱然痛，也不會喊痛。我內心再次一振，好一個老傢伙，竟然是「刀子嘴，豆腐心」。

當阿公收拾家當，全部塞進輪椅背後的袋子，然後打開診間的門，準備將阿嬤推出去時，我忍不住讚嘆他一句，「辛苦了，這三年來，真的辛苦您了。」他啞著聲音回話，「幹你娘！這個胖女人啊！我前世欠她的債，這世要來還她啦！說真的，四十多年來，這個胖女人，為我生孩子、帶孩子，還為我煮飯、洗衣的，這個人情債，總是要還的。」

他的話，又再次讓我內心一振，我沉默不語，因我內心感慨萬千，胸口潮水澎湃起伏。我不禁想起鄭進一的「家後」，「…等待返去的時陣若到，我會讓你先走，因為我會嘸甘放你，為我目屎流。」幹！我的眼眶紅了。（107年12月21日完稿）