把酒言歡能幾回：（四十三）昏迷指數催命符 作者：吳聰賢醫師唐劉長卿：「生涯豈料承優詔，世事空知學醉歌。江上月明胡雁過，淮南木落楚山多。寄身且喜滄洲近，顧影無如白髮何。今日龍鍾人共老，愧君猶遣慎風波。」我學弟，在放射部門，照完胸部X光，也照完腦部電腦斷層掃描後，送進了內科加護病房。在加護病房門口，學弟意識是清醒的，他告訴老婆：「僅是小中風，吉人自有天相，我好好的，您放心，不用擔心，沒事的，您放心回去休息吧。」鶼鰈情深，他不願老伴擔心害怕。他也交代老婆，不要通知在紐西蘭和澳洲的兒媳們，怕他們連夜搭機回台，一方面，路途遙遠，舟車勞頓；另一方面，兩個兒子均從醫，事業忙碌，豈能為了親情誤了工作？初步診斷是腦中風，接受腦部電腦斷層掃描是應該的，但是，為何也要照胸部X光？難道擔心合併肺臟和心臟的毛病？沒錯，就是擔心！胸部X光是常規檢查，用來排除心臟肥大，甚至心臟衰竭，至於肺臟呢？當然用來排除肺部炎性疾病和惡性腫瘤，如氣管炎、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等等，惟更重要的，主要是排除肺結核。肺結核，是我公職期間，防疫重點工作之一，當肺結核病患沒住進負壓隔離病房，卻誤入一般病房，後果很嚴重，有如武漢肺炎誤闖醫院，事情變成很大條，所有醫護人員，將被匡列為接觸者，全面接受胸部X光檢查，及結核菌素皮膚試驗呢！結核菌素皮膚試驗，是很專業的醫療處置，醫療端做不來，須公衛端承擔，它跟嬰兒打卡介苗一樣，只有接受過訓練、測試和考試的護理人員，始能獲得疾管署認證，夠資格施打卡介苗和結核菌素皮膚試驗。此訓練嚴謹且繁複，衛生所取得認證的公衛護士，一所僅兩、三位而已，至於各大型醫院，包括醫學中心、區域醫院，也不過一、兩位護士符合資格，若是地區醫師，甭談了，沒半個。所以，極大半的嬰兒卡介苗，接近百分百，必須到各轄區鄉鎮衛生所施打。在醫院裡頭，被匡列為接觸者的一大票人，包括醫師、護士、助理護士、放射師、掃地阿桑，以及同病房的病患等，這一大票人，少者，三、四十位，多者，上百位。當然，患者同屋簷下的家屬，以及親朋好友、學校接觸者、職場接觸者、社區接觸者等，又是另一大票人，這是公衛仍須忙碌的另一區塊。首先，醫院裡頭的接觸者，在自家醫院照胸部X光，檢查是否有肺結核病灶，以排除結核病發；接著，到轄區衛生所，接受結核菌素皮膚試驗，判讀試驗結果，以排除是否潛伏結核菌感染。如果，X光顯示罹患肺結核，後續的痰塗片、痰培養、結核菌鑑定、藥物敏感試驗等，也常規如數進行，病患須接受至少6個月的結核病治療。如果，X光片正常，但結核菌素皮膚試驗陽性反應，則接受9個月的預防性投藥治療。不管是6個月或9個月的治療，縱然是醫事人員，沒有例外，亦不准自己服藥，必須由結核病都治關懷員，親自送藥，監督每一顆藥都吃下肚，所謂的「送藥到手，服藥入口，吞了再走」。我不用隱瞞，我公職期間，自己也服了9個月，共270天，每天3顆，總共810顆藥丸的預防性投藥治療，我不因身為疾管科長，就有特權，可以免去都治關懷員送藥的麻煩。都治關懷員是我疾管科，用疾管署公務預算，聘請來的臨時人員，也須受訓認證，取得疾管署許可。結核菌素皮膚試驗，跟卡介苗一樣，不是皮下注射，也不是肌肉或靜脈注射，而是皮內注射，此注射方式，具高難度技巧，不是一般護理人員做得來，必須經過疾管署認證，等同另一張執業執照。結核菌素注射後，經過48-72小時後，進行結果判讀。低於48小時，或高於72小時，不予以判讀，因錯失判讀的時效。若皮膚紅腫硬結，橫向直徑等於或大於1公分，判定為陽性反應，有潛伏結核菌感染；若橫向直徑小於1公分，則判定為陰性反應，沒有潛伏結核菌感染。我是醫師，又是衛生局疾管科長，雖沒經過疾管署認證，我不夠資格替他人注射結核菌素，但總可以替他人判讀結果吧？錯！差遠了，我照樣沒資格！結果判讀也須要高度技巧，有相當繁複的準則，不是看紅腫大小，而是用手指頭觸摸硬結大小，採用橫直徑，所謂橫直徑，指與前臂內側皮膚皺紋同方向的直徑，然後用尺測量長度，不能馬虎，不能有誤差，0.9公分、1.0公分或1.1公分，準確度到小數點第一位。單一項結核菌素皮膚試驗，就搞得如此繁瑣和嚴謹，難怪疾管署發行的，供公衛護士執行的「結核病防治工作手冊」，厚厚的一本，都可當枕頭了，還每幾年，就有更新版本出爐，民國106年3月，第三版本出版。當然，專供臨床醫師參考的「結核病診治指引」，亦不遑多讓，也是厚厚一本，內容包容萬象，鉅細靡遺，也照樣每幾年，就要更新版本，106年10月，第六版本出版。由小觀大，見微知著，單僅結核菌素皮膚試驗和卡介苗注射，結核病防治千頭萬緒中的一小環，疾管署仍搞出一大堆規矩和流程，吹毛求疵，龜毛到極點，遑論其他任何大小事了！當你家人中，有人罹患了肺結核，親身經歷過了，你更能體會我說過的每一句話。人命關天，為了2300萬人民的健康，公衛端做事，尤其牽涉傳染病防治的，是多麼的嚴謹和細心，保證兢兢業業，且戒慎恐懼，超出你我的想像，你沒想到的，公衛已幫你想到了；你想到的，公衛已超前想到了，且千萬倍布局！邇來，新冠肺炎疫情炸鍋，中央流行疫情指揮中心，於110年5月15日，宣布雙北地區進入疫情警戒第三級；接著，於110年5月19日，將全國各縣市，全面提升為疫情警戒第三級；緊接著，於110年5月25日，宣布全國第三級疫情警戒，從5月28日延長至6月14日。此時此刻，台灣疫情不是炸鍋，而是火山大爆發，玉山崩了，雪山、合歡山也都崩了！公衛端被罵翻了，尤其是疾管署，被罵到狗血淋頭，簡直不是人了！我是臨床醫師，更是終生防疫人，我鼓勵都來不及了，豈會去罵疾管署各公職人員？也捨不得這些公職人員被罵，他們都在為人民健康賣命啊！那些動口罵人的名嘴，趾高氣昂，意氣風發，唯我獨尊，不可一世，簡直是跳樑小丑，根本是外行裝內行，裝模作樣，大吹大擂，胡說八道罷了！不過，反面思考，將心比心，這些名嘴也超可憐的，花了2、3小時，錄了1個小時，才賺那3000元通告費，你說容易嗎？為了爭取下次的通告，只得積極演出，賣命罵人！罵得越兇，罵得越出色，罵到面紅耳赤，罵到噎了氣，罵到口沫橫飛，才能繼續接通告，養家糊口呢！否則，要三餐不繼了！不聽、不看、不說，把它當成耳邊風，馬兒東風，名嘴說得再天花亂墜，豈奈何了你？不用生氣，不用跳腳，不必隨之起舞，或隨之唱和，民主社會嘛，每個人都有言論自由，總要讓他們有些生存空間。有人靠雙手賺錢，有人靠雙腳賺錢，也有人靠腦筋賺錢，當然，也有人靠嘴巴賺錢。天生我材必有用，自然地，天生他材必有用，罵人是他的能力，罵得理直氣壯，罵得翻天覆地，是他的能耐，要我罵人，我還真罵不出來呢！今日，凡健保住院的病人，為了醫療目的，病人整體性健康；也為了防疫目的，避免肺結核在院內蔓延，常規要照胸部X光，這是有其目的和道理，你可不要再罵人：「我的毛病在手和腳，騎機車摔傷，手腳多處擦傷和瘀血，我胸部又沒怎樣，幹嘛照胸部X光？莫名其妙，簡直浪費健保資源！是不是醫院要製造業績，不管男女老少，不管大小毛病，統統抓去照胸部X光？」把醫院說得很不堪，好像一台死要錢的收銀機。古早時代，我在彰基外科，不管是，急性化膿性膽囊炎或十二指腸潰瘍穿孔，須全身麻醉，動大手術的；還是，急性闌尾炎或鼠蹊部疝氣，僅須半身麻醉，動小手術的；甚至，蜂窩性組織炎或輸尿管結石，不須送往開刀房，動任何手術的，我在急診室，都常規安排胸部X光檢查，照完X光才住院，免得住院後，病人還得往返跑X光室。當年，須開刀的病患，尤其動用全身麻醉的，我不給病人照胸部X光，麻醉科醫師會抗議的，麻醉科醫師大都開刀前一晚，床邊訪視病人，他會要求外科醫師，加驗胸部X光。今日，胸部X光檢查，健保給付200元，僅是小錢，但給醫師甚多病人健康的資訊，這筆花費是值得的，有幫助的，不要罵醫師搞業績。民國69年，我外科輪值，半夜，從急診室，收治一名20餘歲，年輕的男性病患，記得是車禍患者，下肢多處撕裂傷和擦傷，我縫合了十幾針，住院前，常規安排了胸部X光檢查。隔天，醫師晨間會報時，我秀出X光片，眾醫師譁然，怪罪放射師是否夜間迷糊，把左右邊標示弄顛倒了？「R」代表右邊，但標錯邊了，竟把「R」錯放在左邊！當請教放射師，並重新檢視患者後，放射師沒有錯，我們證實患者罹患了先天性變異，所謂的「器官轉位」。「器官轉位」，又稱作「內臟反轉」，個案內臟器官跟常人不同，左右相反，例如：心臟在胸腔中間偏右、肝臟在腹腔左上方、脾臟在腹腔右上方、闌尾在腹腔左下方。器官轉位不算疾病，但醫師須心裡有底，不要堅持己見，以避免誤診，比如，一般外科常見的急性闌尾炎，在器官轉位的個案，肚子疼痛部位是在左下腹部，而非一般的右下腹部，不要打死不相信，還跟人家下賭注。電影曾有的情節，男主角左胸口被開了一槍，保證死定了，卻活了下來，因器官轉位，男主角的心臟在右胸口，躲過了致命的一槍。一個新手外科醫師，第一年的住院醫師，有如三歲小孩，牙牙學語，走路蹣珊，仍在學習中，什麽都不懂，卻在主治醫師指導下，勤跑醫院圖書館，蒐集歷年相關醫學報告，拍照、製作投影片等等，花了不少時間和精力，壓力挺大的。隔年，我出席台灣外科醫學會外科學術聯合演講會，站在講台上，大姑娘首次坐花轎，我膽戰心驚，拿著麥克風，語無倫次地，面對百名外科醫師，拿此器官轉位個案，作罕見「病例報告」，也不算罕見，約一萬人中有一人，艱辛度過那難熬的10分鐘。不！只有6、7分鐘而已，我慌張得不假思索，講得飛快，口沫橫飛，趕快下台一鞠躬呢！醫療科技，隨時在進步，胸部X光和腦部電腦斷層掃描，不再有實體片，全部數位化，我學弟送進內科加護病房，僅僅十分鐘，數位報告已呈現在加護病房電腦螢幕上。因學弟是上了年紀的資深老醫師，且意識清楚，相形之下，加護病房值班醫師，30郎當歲，簡直是乳臭未乾的小老弟。值班醫師客氣地向學弟解釋病情：「學長您好，胸部X光片檢查，大抵正常，沒什麽問題。腦部電腦斷層掃描呢？沒看到腦溢血影像，排除了出血性腦中風的可能，應該是缺血性腦中風，至於是栓塞性腦中風，還是梗塞性腦中風？我無法確定。」關於出血性腦中風，診斷不困難，反相對地容易，因電腦斷層掃描影像裡，會出現一片白色的陰影或斑塊，一清二楚，一覽無遺，一目了然，出血多，陰影大，出血少，陰影小，完全無法躲藏。值班醫師繼續解釋：「若問我腦中風發生在何部位？此刻，電腦斷層掃描看不出來，再過2、3天，我們會安排核磁共振檢查，到時候，就能清晰顯現。學長，請多休息，我不打攪您了，有問題可以找我。另外，我們值班小姐，會隨時監測您的昏迷指數，您可以放心休息。」我學弟聽到「排除出血性腦中風」，內心很激動，思緒飛騰，感慨萬千，男兒不落淚，在外人面前，強忍著，但淚水呢？差點奪眶而出。他終於能鬆一口氣了，老天有眼，祖先有庇佑，上蒼有賜福，他死不了了，他逃過了一劫，大難不死，必有後福，可以多活幾年，多陪伴也是年邁的老婆，兒孫不算什麽，老婆才是他終生最大的掛念。從摔往床下開始，他真的很擔心，很擔心腦出血，腦出血造成顱內壓上升，意識昏迷，必須上開刀房，動開顱手術；甚至，控制不了顱內壓，導致腦脫垂，命懸一線，天人永隔，一命嗚呼呢！何謂「昏迷指數」？40年前，我在彰基當外科住院醫師，在腦神經外科，學到的第一堂課，就是昏迷指數。當年，「昏迷指數」尚未喊出流行來，前輩們都稱呼為「GCS」，我也跟著如此稱呼。GCS全文是「Glasgow...
把酒言歡能幾回：（三十七）葡萄糖胺畫虎蘭
把酒言歡能幾回：（三十七）葡萄糖胺畫虎蘭
作者：吳聰賢醫師
唐薛逢：「十二樓中盡曉妝，望仙樓上望君王。鎖銜金獸連環冷，水滴銅龍晝漏長。雲髻罷梳還對鏡，羅衣欲換更添香。遙窺正殿簾開處，袍袴宮人掃御床。」
衛生所時代，我學弟的門診醫療獎勵金，每月十幾、二十萬元，幾乎全奉獻了；公職退休後，醫院時代，月薪更高了，每月30餘萬元，照樣，也幾近全奉獻了，以致，每年5月，綜合所得稅申報季節，他須省吃儉用，自掏腰包繳稅款。我學弟的老婆，國中數學老師，自己有薪水，也是富有愛心的人，認同他的做法，沒有半句嘮叨或埋怨。可說是夫婦兩人，夫唱婦隨，有志一同，同心協力做公益，不是我學弟一人，獨力可為。
擔任衛生所主任，月薪6萬餘元，留著家用；擔任醫院內科主任醫師，已有公職月退俸，約6萬多元，也是老婆全權處理，維持家用。學弟月退俸怎比我高，多出1萬多元？原來，軍中退役後，他曾在省立醫院任職8年，這8年也...
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