把酒言歡能幾回:(一O九)成千上萬吳郭魚

 把酒言歡能幾回:(一O九)成千上萬吳郭魚

作者:吳聰賢醫師

唐崔塗:「迢遞三巴路,羈為萬里身。亂山殘雪夜,孤獨異鄉人。漸與骨肉遠,轉於僮僕親。那堪正飄泊,明日歲華新。」

阿吉的二嫂,不時抱怨年輕時的困苦,嫁進一貧如洗的夫家,懷胎四次,沒有一次坐好月子,坐月子好壞,不是影響女人往後健康嗎?她說,原想女人家坐月子嘛,總有麻油雞、麻油腰子可吃,嘴挺饞的,挺渴望的,沒想到,除了娘家送來一隻麻油雞和一副麻油腰子外,在夫家再也沒吃到麻油雞和麻油腰子了!或許,至少麻油豬肝吧?竟然也沒!奇怪!難道夫家沒有養雞嗎?鄉下農家,必然有養雞的,怎會沒有麻油雞可吃呢?是的,有養雞,但雞是用來生蛋的,捨不得殺雞,不能殺雞,只能每天吃一顆麻油炒雞蛋。街上肉舖,豬腰子貴,豬肝也貴,家裡窮,買不起,吃不起啦!再不濟,總有豬肉或肥豬肉可吃吧?但家裡真的窮透了,窮到山窮水盡了,竟然也買不起肥豬肉,只靠自己老公,三不五時,去河裡或水溝捕撈吳郭魚,以魚肉替代豬肉,以補充肉類,以致三餐,加上早上點心和晚上宵夜,一天共五餐,不是吃麻油燉吳郭魚,就是麻油煎吳郭魚,或麻油紅燒吳郭魚,吃到後來,吃膩了,吃怕了,只要看到吳郭魚端上桌,不是沒胃口,而是想吐啦!

說到豬肝,總難忘懷,必然想起先母。豬肝是台灣自古以來的大補品,凡營養不良的,消瘦羸弱的,面黃肌瘦的,頭暈眼花的,蒼白貧血的,尤其是開刀後病人,必然捧上一大碗豬肝,補血又補身,為了去腥羶,大抵麻油炒薑絲,接著炒豬肝,最後再加水和麵線,大火快煮,起鍋前,再淋上米酒和調味,就成了古早味的豬肝麵線湯。民國69年,我在彰基外科上班,四天輪一班,趁沒值班的日子,跑去彰化市區,某一間小型醫院值夜班,從晚上7點到隔天早上7點,共12小時,負責看夜間急診,也負責照顧住院中病人,以此賺外快,孝敬父母,貼補家用。那時,值夜班的外快,比彰基的本俸還要高很多,當年,我外科第一年住院醫師月薪9000元。這間醫院位於光復路上,彰化女中校門口正對面,離小西巷老家不遠,走路約10來分鐘,當年,每逢我值夜班的隔天清晨,上午準6點30分,阿母必然從家裡,提著一鍋小鋁鍋,裡頭裝著熱騰騰的,才剛起鍋的豬肝麵線,走來醫院的急診室外頭,探著頭,低聲喊我的名字「聰賢」。她怕我兩邊上班,過度勞累,體力透支,營養不良,故用豬肝給兒子進補,她看著我把整鍋豬肝麵線,兩三下吃光光,才欣慰地,露著笑臉,又提著小鋁鍋走回家。我立在急診室門口,看著阿母的背影,只想哭。阿母自卑,說自己長得醜,又沒有像樣的衣服可穿,從來不去醫院找孩子,免得丟孩子的臉,但孩子身子重要,忌諱沒了,總要用豬肝給孩子補身子!樹欲靜而風不止,子欲養而親不待,憶起往昔,我不是眼眶泛紅,而是淚連連呢!「阿母!別後平安?懷念和感恩!」

民國40、50、60年代,豬肝富含鐵質、維生素A、維生素B2、維生素B12等,自古是民間傳統的補血聖品,若非生病或開刀,還難得有機會吃上一碗呢!當年,豬肝不便宜,肉舖切上一小塊,就要50、100元的,比豬肉還貴,且必得跟老闆預定,否則不一定買得到。但是,民國80年代以後,不知何故,傳言肝臟是解毒器官,累積各類藥物、重金屬和毒素等,對人體健康有害,以訛傳訛,眾人全起鬨,漸漸地成了風潮,大家再也不敢吃了,沒人買了,豬肝價錢直直落,以至今日,大半的肉舖老闆,是買豬肉贈送豬肝的,只要顧客開口要,多大塊的豬肝,一斤或半斤重的,照樣免費送。我門診有兩、三位女患者,罹患子宮肌瘤,每次月經來,子宮收縮不好,必然造成大量出血,且淋漓不盡,延綿十幾天,因出血而貧血,所謂的缺鐵性貧血,血色素低到僅有6.3或6.2,因害怕開刀,只能臉色蒼白地,頭暈眼花地,硬撐著上班,我勸不了她去大醫院開刀,我除了處方鐵劑外,也指導她多吃豬肝。另外,我也遇過因內、外痣瘡反覆出血,而導致嚴重貧血的病患,血色素照樣低到6左右,也屬缺鐵性貧血,我除了治療痔瘡和給鐵劑外,也照樣建議他多吃豬肝。我遵循傳統思維,根深柢固地認為,豬肝補血效果,更甚於單純鐵劑,但遇上虔誠的素食者,我則沒輒了,說不上話了。

好理家在的,雖說二嫂吃吳郭魚吃到怕,吃到想吐,但麻油相當地純,不單香氣四溢,還非常濃郁醇厚,嚐起來滑潤爽口,口齒留香,總不至於暴殄天物,讓吳郭魚成了廚餘,因那芝麻是自家種的,然後送往街上油行提煉的,純度自然是100%,完全沒有摻假,品質肯定優於市場上一般麻油,令人食指大動,美不勝收。家裡那近2分田地,公公個人習慣,初春第一期種稻子,酷夏第二期種芝麻,初冬第三期種豌豆,每年第二期,早先種的是白芝麻,自從娶進兩門媳婦後,公公有自知之明,改種了黑芝麻,因黑芝麻可提煉黑麻油,黑麻油屬性溫熱,適合進補,更是產後養身的大補品,具有去污排血的功效,能協助排出惡露,是女人坐月子必備的食材。有自家好的黑麻油搭配,把吳郭魚轉變成了好風味,總不至於讓人難下嚥了。市面上,麻油分三大類:黑麻油、白麻油和香油。黑麻油,又名胡麻油,簡稱麻油,由黑芝麻所提煉,適合冬天溫熱進補,如麻油雞、燒酒雞、薑母鴨等。白麻油,由白芝麻所提煉,具特殊清香,適合炒菜、涼拌等提味,或加入醬油,調製成各類醬料佐料,如水餃、煎餃、湯包、蔥油餅等沾醬。香油,常為白芝麻再添加其他食用油調製而成,大多做為拌湯、拌菜用,以增添香氣,一般家庭主婦都在料理起鍋前,灑上幾滴香油,增風味,也增色澤,美味無窮呢。

說到吳郭魚,話題可多了,忍不住要廢話了!以下內容引用自「科學史札記」,作者張文傑。吳郭魚的命名,跟吳振輝和郭啟彰兩人有關。吳振輝(西元1907年-1979年,享年72歲),屏東縣人,小學畢業後,負笈東瀛,後入京都帝大農學院經濟部就學,畢業後任職東北滿洲鐵路公司,二次大戰時,被派往蘇門答臘擔任調查員;二次大戰後隔年,1946年,在新加坡等待遣返時,結識了郭啟彰,與郭共同捕撈養殖場的「帝士魚」苗,再由郭帶回台灣。吳振輝是台籍精英,返台後,曾任教台大,旋任職農復會及農林廳,65歲時,公職屆齡退休。

郭啟彰(西元1912年-2000年,享年88歲),高雄市旗津人,生於高雄中洲漁民家庭,小學畢業後,進入高雄商業補習學校,二年畢業後,任職中洲派出保甲事務所書記,第二年轉任中洲漁業組合書記,曾獲公費赴日考察水產養殖。1943年,被調派新加坡服役,軍方借重他的養殖經驗,分派他到養殖場養「帝士魚」。他發現此魚的生態習性很適合台灣,就打定主意要將魚引進家鄉。後來,也真的如願以償。帝士魚是原產於東非的慈鯛科魚種,日本人稱之為「帝士魚」。郭啟彰將魚苗引進後,大量繁殖,也大量放養,不多久就分布全台各地,剛引進時,人們習慣稱之為「南洋鯽仔」。

民國34年,二次大戰結束,日本戰敗投降,台灣重回祖國懷抱,台灣省政府將台灣總督府所轄的高雄州,改制為高雄縣,首任縣長是省政府指派的謝東閔,接著,第二任縣長黃達平、第三任縣長毛振寰、第四任縣長黃劍棻,以至末任縣長董中生,均是省政府所指派。民國37年,第三任縣長毛振寰為了感謝此魚,在高雄縣大貝湖(今澄清湖)放養成功,乃按兩人姓氏,將南洋鯽仔命名為「吳郭魚」。民國38年,台灣省政府農林廳發布,正式將此魚命名為「吳郭魚」。民國40年8月15日,我出生那年,吳振輝和郭啟彰兩人,接受省主席嘉獎,且拍照合影留念,相片上就題有「吳郭魚傳殖人」字句。「吳郭魚」有官方註冊,非同凡響,它是省政府官方,正式核定命名的!

民國92年前後,住家從烏日中山路,搬遷到烏日明道花園城公寓,公寓緊鄰長春街,附近有麻園頭溪溪濱公園,公園不大,建設不多,屬社區小型公園,主要有環溪健行步道和自行車道,因位於烏日市區,公園內吊橋,夜間燈火閃爍,繽紛漂亮,是烏日區的地標呢。公園距離我住的公寓,僅300、500米,漫步過去,不用2、3分鐘,因地利之便,我與老婆三不五時,趁星期假日,頂著夕陽;或上班日,迎著月光,沿著溪邊,繞著吊橋健行,走個5、6圈,有時強迫自己走7圈,一圈不到一公里,但也差之不遠,大抵花個一個多小時,走個4、5公里,雖不至於滿頭大汗,汗流浹背,總能全身發熱,額頭冒汗,也算是有運動,又有健身了。我要說的是,在溪濱公園這一段,溪裡吳郭魚超多的,尤其吊橋附近,嚇死人的多,吳郭魚成群結隊聚集,少說上千隻,甚至上萬隻,多到數不盡,多到很壯觀,多到飛上天,每隻個頭都很大,超出大人手掌甚多,總有半斤到一斤重,個個在溪中,衝鋒陷陣,追逐嬉戲,害得我忘了走路,不時佇足吊橋邊,看著它們時沉時浮,左右擺動,上下翻滾,數大就是美,煞是奇觀,相當有趣。

我一邊看著它們,一邊垂涎三尺,這麼大隻的吳郭魚,神采飛揚,活蹦亂跳的,跟菜市場魚販賣的有何不同?同樣可以賣出好價錢,不管是煎、烤或紅燒,也照樣吃得津津有味啊!害得我整個腦筋,不再想著走路,直想著該買個魚網來捕魚,但溪岸和水面落差很高,至少有3、4米,總有兩個人高,難以撒網,也沒有那麼長的魚網呢!或者,準備一支釣竿,還是任何竹竿,綁上釣線,就來釣魚吧!然而,看著不挺乾淨的溪水,還漂浮著垃圾袋,以及偶而傳來的陣陣惡臭,我心存著疑慮,這種臭水溝的魚能吃嗎?難保重金屬污染,甚至累積了一大堆不明毒素呢!流經舊台中市區的河川,主要有4條,包括:綠川、柳川、梅川和麻園頭溪,被稱作台中市區四大河川,前面3條河川較著名,有較多的整治,水質明顯乾淨多了,但麻園頭溪急需跟進,否則成了排放工廠、家庭廢水的排水溝。由於河堤高和水質污染,我不曾去網魚或釣魚,沒抓過半條吳郭魚,只能遠觀,而不能褻玩。非常遺憾和可惜的,近幾年來,不知何故,成千上萬隻的吳郭魚,銷聲匿跡了,我睜大眼睛,極力搜尋,連半隻也看不到!怎麼了?為何如此?生態徹底崩解了嗎?

烏日區的九德里、仁德里和光明里,3個里緊鄰,連在一塊,正好位於烏日的中心點,尤其仁德里和九德里,以縱貫公路中山路為分界線,屬烏日最繁華的地區。我住過仁德里,目前住在九德里,而我的田地在光明里,從住家到田裡,要經過仁德里,所以我常進出這3個里,從家裡去田裡,從中華路貫穿中山路,續走信義街,騎機車不過3、5分鐘路程。從信義國中後門的小巷弄進入,左彎右拐,彎彎曲曲地,一大堆小街名,啥仁德街?啥文德街?啥弘德街?全是小巷弄,想記也記不住,終於來到一座,造型美輪美奐的,很漂亮美觀的,鮮紅色拱形鐵橋,新建不到10年,名叫復光橋,穿過這座橋後,就從仁德里邁入光明里了。光明里很鄉下,應屬偏遠鄉間,沒有大馬路,僅有五光路的小巷弄,分別命名著:復光一巷、復光二巷、復光三巷,以至復光六巷等,沒有商店,沒有菜市場,沒有超商,極少住家,整個地區大部分是農業用地。雖是高等則的農業用地,但大半是田地填土搭建的鐵工廠,櫛比鱗次,幾乎佔滿各條巷弄,真正種植稻米的農地,不是僅剩一半,而是僅剩三分之一呢!蓋了鐵工廠,再也回不去農地了,雖說是違章建築,但市府強制拆了又如何?照樣走不回去,反成了廢地!30幾年過去了,我那塊田地仍維持農用,著實不簡單,不得不欽佩自己的堅持和毅力,公職退休後,總有勞務可相陪。

民國80、90年代,僅能一輛車通行的舊復光橋,我必須過橋,才能去田裡,橋下是混濁的旱溪,當年,跟麻園頭溪一樣,好幾千隻,上萬隻的吳郭魚,每隻都是成人手掌大,接近一公斤的大魚,幾乎佔滿了河岸,也鋪滿了河面,感覺鋪天蓋地而來,眼前全是魚,讓人誤以為只要伸手一抓,就可以簡單地抓到魚似的,比桌上摸柑還容易,有如探囊取物呢!魚多到令我感動,生命太偉大了,但更多的是興奮,抓魚多好玩啊!魚這麼多,不抓多可惜,無法物盡其用,白白糟蹋掉,無端浪費掉,未免太暴殄天物了!當然要抓來吃啊!我再也忍不住誘惑了!麻園頭溪溪濱公園,河岸落差太高,我抓不了,但復光橋下,河岸和河床幾乎沒有落差,站在河邊就可抓了,豈非天助我也?回家結網捕魚嗎?當然不是!我瞞著老婆和孩子,私下去釣具店,買了一張拋甩式魚網,趁星期假日,就跑到橋下網魚了!沒人指導,我又沒經驗,使用魚網就是不順手,完全甩不出去,即使使用吃奶力氣,勉強甩出去了,也無法撒出漂亮的大圓形魚網,總是魚網和繩索糾纏在一起,不然就是,僅撒出1/4或1/3圓,七扭八歪的不規則形,甩得手酸,甩得沒信心,也甩得興致全消!

既然新手上路,手無縛雞之力,不會撒網,應該網不到魚了吧?錯!剛好相反!因吳郭魚實在太多了,滿坑滿谷都是,雖然甩不出漂亮圓形魚網,竟然手到擒來,也能網到魚!每次手忙腳亂,亂七八糟地拋網,只要魚網沒有糾結在一塊,僅張開一些些或一點點,不是捕到1、2條魚,而是捕到3、4條魚,甚至7、8條魚呢!我帶了一個大塑膠水桶,足20公升的,沒想到,不夠裝魚,因很快裝滿20幾條魚了!網到魚的驚喜,抓魚的興奮,簡直是人生一大樂也!人生四大樂事:洞房火燭夜、金榜題名時、久旱逢甘霖、他鄉遇故知,都要退居其後了!尤其沉甸甸的滿載魚網,須用很大的力氣,才能拉上岸來,害我快樂賽神仙,卻也直擔心魚網要破掉,魚要跑掉了,反過頭來,笑我笨手笨腳呢!我反反復復,撒了20幾次網,大半都失敗,沒能把網子張開,但勉強半張開網,還是照樣補了20餘條魚,我喜滋滋地打道回府,面對家人,有大豐收的快感和驕傲。然而,晚餐桌上,我親手宰殺和油煎的兩條大吳郭魚,當孩子和老婆,知道是我從溪裡抓來的,他們完全不敢動筷子,直說河裡的吳郭魚不乾淨,吃了會中毒,害得我深受打擊,原本很嗨的心情,彷彿從雲端跌入山谷,也害得我猶豫不決,考慮著是否動筷子!最後,我放棄了,一人一張嘴巴,說得我也害怕起來了,不敢動筷子,兩條已烹飪的大吳郭魚,只能倒廚餘桶了。

浪費沙拉油,又浪費瓦斯,還把吳郭魚當廚餘,沒有物盡其用,且暴殄天物,我內心直喊可惜,也很對不起它們,我招惹它們,我殘害生命!吃掉它們是物盡其用,對得起良心,平白糟蹋它們,是不道德的,老天會處罰的,哪天我也要遭遇水深火熱呢!其他的吳郭魚怎麼辦?我用乾淨的自來水,過慮魚的內臟,原本放養在浴缸裡,想說每天吃兩條吳郭魚,天天吃,可吃10多天,不用買魚,也不用買肉了!既然不敢吃,總不能無端殺生,必得要放生吧!我不得不再提著水桶,趁著月色,辛辛苦苦地,重新送回它們復光橋下的老家,我沒有那麼壞心腸,是送它們回水裡的老家,不是天上的老家。我用魚網捕撈吳郭魚的隔週,我在復光橋上,遇見一群年輕外勞,男男女女,約7、8個人,僅用釣線和魚鉤釣魚,連魚餌也沒,竟然輕輕鬆鬆,釣到10幾條大吳郭魚,可見魚多到爆!他們歡天喜地,比手畫腳地,向路過的行人招攬,用生硬且不流利的國語說著:「很大隻的魚,是魚,是魚,很便宜的,很好吃,賣給你,好不好?」沒有路人理會他們,我則向他們比著刎頸的手勢,逕自騎著機車過去,不知他們是否懂得我的意思?我的意思是,「水溝的魚,不乾淨,有毒,有害健康,不能吃的!」不過,縱然賣不出去,外勞應該會私下聚餐,把魚抓回去,宰殺了吃掉。

不單麻園頭溪溪濱公園,成千上萬隻的吳郭魚,才幾年沒拜訪,不知何故,靜悄悄地,瞬間憑空消失得無影無蹤,怎沒說一聲,就飛回天上的老家?還是全體投票同意,一起游去他鄉做異客?復光橋下的吳郭魚也是如此,莫名其妙地不見蹤影!我幾乎每天要過橋,自從復光橋工程開挖以後,以至新橋完工,也包括今日,那一大群吳郭魚,也是照樣憑空消失了!沒告別一聲,說不見,就不見,連一隻或半隻也沒留下,消失得極為徹底,害得我佇足賞魚的閒情逸致,吟詩作對裝風流的機會,也跟著消失了!原因為何?有人能告知嗎?我挺懷念它們的,這讓我很失落,生命中的歡唱少了一樣,是氣候變遷的關係?還是台灣環境惡化了?難道被外勞捕捉殆盡,全祭了五臟廟?不可能!吳郭魚繁殖力超強的,自然繁殖,成千上萬的子子孫孫,一代傳一代的,保證永遠捕捉不完的。

吳郭魚源頭是東非,但非常適應台灣的環境,簡直如魚得水,生命力非常旺盛,多臭多髒,多噁心的爛溪流或爛水溝,不管任何環境,全都能生存,活得津津有味,活得快樂無比,有如上了天堂;而且,繁殖力也非常強,性慾挺旺盛的,只要幾隻吳郭魚當種,很快就能繁殖出千萬條魚來。民國67、68年,我服兵役,經由抽籤,我籤運好,抽中左營海軍官校診療所(今名醫務所),擔任預備軍官,職稱是少尉軍醫官,月薪是7000元。當年診療所,包括我,共有4位醫官,一位是國防醫學院畢業的,年輕少校軍醫官,一位是醫務兵出身,特考及格的少校老軍醫官,以及兩位服預備軍官役的,年輕少尉軍醫官;此外,另有一位士官長和兩位護士,因病患少,官校學生身強力壯,難得生病,工作輕鬆,沒有壓力,日子過得挺悠哉,故稱之好籤運。診療所門前,有一個圓形水泥大水池,直經應有10米,深約1米半,但水深不到半米,池裡有近千隻吳郭魚,說不定是上萬隻,都是2指幅寬的小魚,難得達到3指幅寬的,我閒來無事,趁星期假日,利用自製的釣竿和釣線,在水池邊垂釣,把釣上來的魚,裝進臉盆裡,僅是釣著好玩的,打發時間罷了,預備釣滿整臉盆後,再把魚倒回池子裡,沒有要煮來吃的念頭。在偌大空曠的校園裡,花木扶疏,四下無人,一個人坐在池邊垂釣,很有「孤舟蓑笠翁,獨釣寒江雪」的意境,忘了今朝何夕,我化成詩人了!

沒想到,我剛沉靜在仙境中,虛無飄渺中,忘記了民國幾年,也忘記了西元幾年;同時,為了能釣到魚,而興奮不已,雀躍跳腳的當下,我才釣起4、5條小吳郭魚,卻引起了校方注意,從很遠處,不知何時冒出一名40歲上下的校級軍官,長得帥氣英挺,一表人才,應是值班軍官,我忘記是一朵梅花,還是兩朵梅花,一朵梅花是少校,兩朵梅花是中校,戴著盤帽,穿著畢挺的卡其色軍裝,直衝著我來,沒多說話,也沒多解釋,很嚴肅地說:「不要釣魚了!請把魚倒回池子裡!」我嚇死了,趕快行舉手禮,加上彎腰鞠躬,活脫是沒當過兵的死老百姓,結結巴巴地回話:「是!遵命!長官!」一邊將臉盆內的魚,倒回池子裡頭。我嚇得幾乎屁滾尿流,軍方很嚴格,一個口令,一個動作,尤其是官校,整飭軍紀,軍威壯盛,馬虎不得,隨便不得,我膽子又小,難怪嚇死了!往後,我不僅再也不敢垂釣,連靠近水池邊也害怕,不敢多看一眼。海軍有兩套制服,白色和卡其色制服,前者在正式場合穿,後者在一般場合穿,均漿燙得非常畢挺,線條分明,有棱有角,不英挺也難。水池為何有那麼多吳郭魚

?成千上萬隻的,每條魚全擁擠在一塊,爭地盤,搶空間,我猜測應有人,丟進2、3條吳郭魚後,再繁衍出許多魚來。是誰繁殖的?很可能是那位校級軍官吧?

其實,不單烏日或左營,台灣東南西北,只要有水的地方,到處都有吳郭魚,非常適應台灣的氣候和環境,本土水生魚類,都沒有它的能耐呢!春城無處不飛花,台灣吳郭樂逍遙,吳郭魚真是厲害。民國86年,我離開臨床,走入公衛,擔任彰化市大竹區衛生所主任,不再擔心平常日,甚至週六下午或週日整天,醫院來通知有急診刀,以致必得一年365天,一天24小時,全年無休地,在家隨時待命,以便處理須緊急送開刀房的急診刀。衛生所是公家機關,是行政單位,也是醫療單位,但僅看門診,不看急診,如同其他公家機關,採上下班制,早上8點上班,下午5點半下班,中午休息1個半小時,沒有待命看急診的壓力,故趁著星期假日,帶著老婆,去鹿港老街一日遊。寒冬午後,夕陽西斜,小橋流水,昏鴉歸巢,彩霞滿天,兩人走入不知名的偏僻小巷弄,兩邊都是低矮狹窄的小平房,只見巷弄內,有人揹著小道具,在巷弄內小水溝電魚,電昏後的魚,很快浮了起來,全都是吳郭魚,大半是2、3指幅寬的小魚,每次電擊水面,總有5、6條,甚至7、8條魚,劈裡啪啦地亂抖動,然後浮出水面,電魚的人,手忙腳亂地,又抓又撿的,忙得不可開交,似乎抓回去當晚餐,好生加菜!我看得傻眼,不禁驚呼:「哇噻!吳郭魚竟然這麼多,難道附近有吳郭魚養殖場,水閘沒關緊,吳郭魚全跑出來放風,動動身子骨,也順便看夕陽啊?」

我喜歡看人家抓魚,對魚有興趣,看了很有趣,忍不住跟在電魚人的後面,亦步亦趨地,緊跟在後面看熱鬧。走沒50米,他繫在腰際的魚網,已裝滿百多隻的吳郭魚,沉甸甸地,少說有4、5公斤重,好玩極了,也羨慕極了!如果有道具的話,我肯定有樣學樣,依樣畫葫蘆,跟著人家電魚,也歡欣鼓舞地抓魚,多美妙,多有趣啊!離開電魚人,我倆更往巷弄深處走去,我內心直想著:「水溝有這麼多吳郭魚,不抓幾隻,不玩它幾把,多可惜,也多不甘心!」只見前方有3、4個小孩,才5、6歲,尚未入學的年齡,每人身邊帶著小臉盆,也蹲在水溝邊抓魚。小水溝確實是小水溝,才30、40公分水深,最深處應不超過50公分,主要是水溝很窄,寬才40公分多些,容不下小朋友踩入,以致小朋友不是涉入水溝裡抓魚,而是蹲在水溝邊,彎著腰,雙手伸入水中,徒手抓魚,我沒說錯,他們真的是徒手抓魚。前面那個大人是電魚,這些小朋友卻是徒手抓魚,照樣抓得到魚,還抓得嚇嚇叫,伸手一抓就有,比電魚人高竿好幾倍呢!

你一定不相信,肯定說我在膨風,在吹牛皮,「不可能,決不可能!魚游得很快,絕對不可能徒手抓到魚!而且,魚的視覺很靈敏,遠遠地看到有人靠近,早已游得不知去向了,更別想說抓魚了!」你少見多怪,見識不廣,才會如此大驚小怪,我親眼所見,小朋友真的是徒手抓魚,不是兩隻手合抓一條魚,而是兩隻手同時抓2、3條魚,其速度也蠻快的。原因有兩點,第一點原因,二指幅寬的小吳郭魚,太多太多了,幾乎整條水溝都是魚,多如繁星,多到爆,多到自己都會跳出水面!第二點原因,雖然沒有聞到臭味,不忍心說它是臭水溝,但水溝的水真的很混濁,烏漆墨黑的,不乾淨,且很髒,以致小朋友才能混水摸魚啊!看小朋友嘻嘻哈哈地,抓魚抓得很高興,也抓得很有成就感,不稍片刻,才幾分鐘而已,就抓了半臉盆的魚,因臉盆淺,小吳郭魚在裡頭活蹦亂跳的,有些魚兒跳出了臉盆,甚至重新再跳進水溝裡,好可惜喔!但小朋友不以為意,才不管它跳進水溝,因魚兒太多了,也太好抓了,大不了重新再抓!我看了心癢難耐,不是食指大動,而是10根手指頭大動,若非身在他鄉當異客,我保證學著小朋友模樣,捲起袖管,不顧水有多髒,雙手伸進水裡,享受一生難得的抓魚樂呢!

不管水質如何,不管水多髒、多污穢,這些吳郭魚能吃嗎?小吳郭魚沒多少肉,多的是魚刺,且是小魚刺,挑也挑不完,怕魚刺鯁喉,小孩是禁吃的,小朋友抓魚回家,不會是用來餵貓狗吧?應該是煮來吃的吧?至於那位電魚人,應該也是煮來吃的,否則何必如此煞費苦心!台灣有一道古早味料理,先母生前煮過好幾次,味道鮮美,口感甚佳,我不知道料理名稱,但跟在先母身邊,我知道怎做法。從菜市場買回一堆小吳郭魚,都是2、3指幅寬的小魚,宰殺後,去內臟和魚鰓,整隻魚用油炸,炸成金黃酥脆,撈起來後,加入蔥、醋、糖和醬油,熬煮成紅燒酥魚,酸、甜和酥三大絕,那味道可美呆了,保證齒頰留香,如果把留香想像成聲音,那可是餘音繞樑,繞樑三日不絕呢!因油炸和熬煮,小吳郭魚骨頭和魚刺,全部酥脆和軟潤,不用挑出骨頭和魚刺,整隻魚就是一口咬,咬出它的鮮美和酥脆。50、60年都過去了,至今想起這道料理,仍然留在腦海裡,念念不忘呢!卻也讓我想起先母,害我又是淚連連!這道料理採用小吳郭魚,是下三濫的魚,是貧窮人家吃的魚,因眾人經濟提升,這道料理已失傳了,取而代之的,則是紅燒魚和糖醋魚,紅燒魚或糖醋魚採用高貴的魚,是富貴人家吃的魚,大抵是草魚或鯽魚,不然也是很大隻的吳郭魚,所謂的台灣鯛呢。

人的心理很莫名其妙,同樣一件事,卻有兩極的看法。小吳郭魚若是菜市場買回來的,花錢買的,不會有疑慮,肯定乾淨,保證沒問題,放著膽子吃,還吃得津津有味;若是自己親手,從臭水溝抓回來的,不要說我家人,連我自己都不敢下筷,正是所謂的「眼不見為淨」呢!「見了不乾淨」就不敢吃了!鹿港偏鄉巷弄內小水溝,會是天然湧泉嗎?會是乾淨的山泉水嗎?愛說笑了!怎有可能!根本就是家庭廢水的排水溝,包括湯湯水水、腐敗臭酸的廚餘等,不僅雞鴨貓狗的排泄物,會排進水溝裡,連小朋友的尿液和糞便,肯定也一起倒入水溝裡!吳郭魚就是吃這些排泄物和糞便長大的,這種魚能吃嗎?太髒了!太噁心了!想到就會心理發毛,甚至噁心欲吐呢!髒歸髒,從上面敘述,可見吳郭魚多適應台灣的環境,河川、溪流、水池和水溝,都大量繁殖,成千上萬,多到爆!吳郭魚已經鳩佔鵲巢,喧賓奪主,反客為主,從外來種變成本土種了,成了我們的家人了,這是好,還是壞?有影響生態嗎?我不是專家,我不知道,但對窮苦人家來說,溪邊釣,水溝抓,就手到擒來,總有免費魚肉可吃呢!

那離鹿港老街不遠,靠近海邊的偏鄉小社區,雖然對社區內小水溝,成千上萬隻的吳郭魚,思念不已,念念不忘,但我是誤打誤撞,陰差陽錯,因緣際會,去了一次,再也不曾二次造訪,若想再次拜訪,也認不得路了,有如陶淵明的「桃花源記」,再次前往,卻迷路了。(111年8月1日完稿)

把酒言歡能幾回:(一O八)藥害經濟有保障

 把酒言歡能幾回:(一O八)藥害救濟有保障

作者:吳聰賢醫師

唐崔塗:「幾行歸塞盡,念爾獨何之?暮雨相呼失,寒塘欲下遲。渚雲低暗度,關月冷相隨。未必逢矰繳,孤飛自可疑。」

國外的「旅外人士交流網站」,日前公布一項調查,台灣名列2022年旅居海外人士票選最宜居住國家的第三名,僅次於墨西哥和印尼,其中醫療保健價格最實惠,外國人100%悉數滿意,遠高於全球平均的61%,讓台灣在健康福祉方面,拿下全球第一名。海外人士只知台灣有健保、就醫方便、醫療價格便宜等,但絕不會知道,台灣還有「藥害救濟法」,只要正常途徑,使用合法藥物,若遭遇不良反應等藥害事件,可透過財團法人藥害救濟基金會,申請藥害救濟呢!可以說病人買單後,還有售後服務和售後保險呢!可惜的,最高分就是100%,沒有200%或300%的,否則健康福祉項下,再增加分數,台灣不拿下宜居國家第一名,還真困難呢!

民國98年,因心房顫動和心房撲動,北榮住院,接受心臟心導管電氣燒灼術,術前,我接受心臟電腦斷層掃瞄,同時注射顯影劑,顯影劑分兩種,一種自費,一種公費,我拒絕自費1500元,寧願採用健保公費顯影劑,一毛錢也不願花,我有五點理由,上一回已依序討論過,第五點理由就是,若注射顯影劑出意外,比如無防禦性休克致死,採用自費顯影劑的,自己花錢買的,依據藥害救濟法,並沒有較高的理賠金,也沒有較快的理賠速度,我幹嘛去花這1500元!因注射顯影劑,有人因而受害,甚至死亡嗎?藥害救濟非我管轄業務,我不是很清楚,但用反推的方式,我不敢保證沒人受害,但保證沒人死亡,因媒體沒報導過,也似乎沒人獲得理賠!若真有人因而致死的話,肯定炒翻天,豈非成了天大的社會新聞,媒體哪會善罷甘休?至於在醫界和公衛端,必然有如原子彈爆炸般的震撼,沸沸揚揚,議論紛紛,我當臨床醫師,也當公衛醫師,橫跨醫界和公衛,怎可能不知此訊息呢!

說到藥害救濟,是誰給錢救濟?醫師嗎?醫院嗎?健保署嗎?還是衛生福利部?都不是!而是「財團法人藥害救濟基金會」,向此基金會提出救濟申請。為了辦理藥害救濟業務,衛生福利部成立了此基金會,屬半官方的基金會,其基金主要來源是,藥物製造業者及輸入業者,所繳納的徵收金,所以,每一劑國產或國外進口的顯影劑,都得繳納徵收金給基金會,以供救濟金使用。依據「藥害救濟給付標準」,藥害救濟案件經審議後,可合理認定為因使用藥品產生不良反應致死者,最高救濟給付新台幣300萬元;若是極重度障礙,最高給付也是新台幣300萬元;若是重度障礙,最高給付新台幣225萬元;若是中度障礙,最高給付新台幣195萬元;若是輕度障礙,最高給付新台幣175萬元。藥害救濟最高給付300萬元,是多,還是少?生命無價,不滿意又如何?法律明文規定,不滿意也只能接受。法律是死的,沒有特例,不管自費或公費,理賠價碼沒有差異。藥害死亡者,必得官方法醫研究所,由法醫遺體解剖,查出具體實證,否則無憑無據,一切免談,縱然進京告御狀,審議照樣沒輒。

疑似施打疫苗造成意外死亡案例,經過法醫遺體解剖後,證實另有根本死因,與疫苗完全無涉時,藥害救濟不予理賠,一毛錢也拿不到,但疾管署會給予30萬元喪葬補助費;若是注射顯影劑意外死亡,遺體解剖證實與顯影劑無關,藥害救濟當然不予理賠,至於是否有30萬元喪葬補助費?我不清楚,我個人猜測應該是沒有。公職期間,疑似施打疫苗致死案件,這可是天大的事,也是我的事,我必得提著褲頭,慌慌張張地,星夜飛奔至喪家,表現難過悲戚狀,致敬和致哀,接著,不是磕頭,就是下跪,只懇求喪家同意,讓死者接受遺體解剖,以釐清死因,免得家屬不滿,投訴媒體,以訛傳訛,造成輿論沸騰,引發社會恐慌,形成疫苗拒打潮,事情就嚴重了!為了讓疾管科長手中有籌碼,冀望家屬同意遺體解剖,故有30萬元喪葬補助費,對困難家庭,不無小補呢。至於顯影劑呢?又不是疫苗,公衛端不擔心拒打潮,是否遺體解剖,家屬自行決定,完全悉聽尊便,所以,我個人猜測,施打顯影劑致死者,或其他藥害死亡者,即使接受遺體解剖,那30萬元喪葬補助款,有如空中閣樓,類似海市蜃樓,是虛幻,是一場空,半毛錢也拿不到。

總之,侃侃而談,廢話連篇,總共提出了五點理由,這是我拒絕花1500元,購買自費顯影劑的理論根據!其實,還有另外兩點私人理由,讓我橫著心,拒不掏腰包!第一點理由,我寒酸、節儉和小氣,視錢如命,有如一隻鐵公雞,不可能拔出一根毛來,不要說是1500元,即使是15元,我也掏不出來。第二點理由,除了心房顫動和心房撲動,除了老來體力衰減,我對自己身體挺有信心的,沒有過敏體質,沒有藥物過敏史,且鎮日田裡勞動,皮膚黝黑,筋骨結實,健康尚可,這是我不花1500元的本錢呢!如果,你沒有我的本錢,體弱多病且過敏性體質;或者你的錢多多,多到不知怎麼花;或者你要撒錢爭面子,搶鏡頭爭氣派,我仍建議你:「花錢買平安吧!不!非也!更多的是花錢買心安啦!」

顯影劑話題結束了,我怎會引出顯影劑這個話題?因為人工膝關節置換術!我又怎會引出人工膝關節置換術這個話題?因為阿吉的二哥,雙膝罹患嚴重退化性關節炎,骨科醫師建議接受膝關節置換術,但阿吉二哥拖延著,因也罹患嚴重糖尿病,擔心術後傷口癒合不好,自找罪受,加上新冠肺炎疫情嚴峻,不敢上醫院,更別說住院開刀了,以致三心兩意地,一日過一日,等著疫情結束,再做打算。阿吉是誰?他是咱診所的老病號,有精神問題,不時找我看病,打針和吃藥,是日來我門診,預備施打第三劑新冠肺炎疫苗。阿吉的二嫂,母夜叉型的女人,強悍又凶殘,為了霸佔家裡田產,連持有份也不讓給阿吉,以致用飆罵幹譙,找各種理由搪塞,表明阿吉絲毫無貢獻,不夠資格,不該坐享其成,坐收漁利,不勞而獲,去分享家裡,眾人辛苦積攢的田產。

阿吉的二嫂,用二哥自小跟隨阿爸,承擔家計,操勞農事,重力踩踏農用,載貨的三輪板車,過度磨損膝關節軟骨,軟骨薄了,軟骨沒了,骨頭跟骨頭對磨,導致病發退化性關節炎,稍微走幾步路,雙膝就疼痛跛行,必得靠拐杖協助,支撐身體,減少疼痛。她用二哥的苦難,嘲諷阿吉自小好命,一路從國小,唸書唸到碩士畢業,不但未曾承擔半絲家計,還從家裡搬錢出去,大把大把花掉不少學雜費,也花掉不少在外生活費,而家裡的2甲4分水田,都是阿爸、大哥和二哥,共3人,省吃儉用,胼手胝足,辛苦操勞,犧牲奉獻,用健康和生命,一分一毫賺回來的,沒有盡半絲心力的人,天地良心,噁心下流,豈有資格分田產!她罵的是阿吉,罵他沒賺錢回家,自然不能分田產,否則天地間,哪有公平正義?豈對得起自己良心?

二嫂是何等人?出名的彪悍母夜叉,只要提到分家產事,她不時對阿吉幹譙:「幹你娘!你在學校上課吹冷氣,你可知道你二哥在幹什麽?他可是做牛做馬,為這個家鞠躬盡瘁呢!阿爸祖上沒留下任何家產,那2甲4分地,都是你兩個哥哥,跟你阿爸,胼手胝足,一分一毫,含辛茹苦,省吃儉用,辛苦賺來的,尤其是你二哥,他有像你這樣好命嗎?少年時,過度用力踩踏三輪小板車,稻米、肥料、農藥或蔬菜,堆得有如天高,少說300、400公斤,踩都踩不動,豈是人幹的事?過度踩踏,過度磨損,如今,膝蓋都廢了,難怪醫師要說你二哥,罹患了雙膝退化性關節炎。醫師說符合健保開刀條件,可以進行人工膝關節置換術,但你二哥也有糖尿病,擔心傷口癒合不好,他有膽子上手術台嗎?只好每2、3天,拄著拐杖,忍著疼痛,就要去診所打針吃藥,為什麽他這樣歹命,你卻這樣好命!有道理嗎?幹你娘!為什麽如此?公平正義在哪裡!」

二嫂不僅兇悍,口齒也很伶俐,罵人不單順口,還很流利!民國94、95年,日本電視劇「一公升的眼淚」,很是轟動,她不是一公升眼淚,可是一公升的口水呢!不斷地幹譙,不但嘴巴不會痠,也不怕嘴巴沒口水!「你娘卡好!說起過去,天要黑掉一半了,我剛嫁到你家時,你可知道你家有多窮嗎?廚房裡的碗盤,沒有一塊是完整的,不是有裂痕,就是破一個角、兩個角的!我共懷了4個孩子,每次懷孕都還要去田裡工作,除草和施肥的,挺著大肚子做這些農事,你可知道有多辛苦嗎?幹你娘!你又不是女人,怎會知道女人的辛苦!我坐月子時,為了給孩子哺乳,嘴巴挺饞的,有麻油雞可吃嗎?有麻油腰子可吃嗎?有麻油豬肝可吃嗎?至少也要有三層肉吧?幹你娘!塞你娘!什麽也沒有,仍然是粗茶淡飯!」

人工膝關節置換術,只要符合健保相關條件,健保全額給付,病患除了繳部分負擔外,不用花一毛錢,但我門診病患問下來,八成的病患,都有繳交自付額,少者3、4萬元,多者7、8萬元,甚至10幾、20萬元,既然健保有給付,為何還要自付額?因為醫師的話術,有的醫師含蓄地暗示,有的醫師乾脆挑明的說:「健保公費材質品質沒那麼好,5年、10年不到,就會磨損了,還得重新開刀一次,不如現在,多花些錢,採用自費材質,保證使用20年,也不會磨損,花錢消災,一勞永逸,避免再次開刀之苦,何樂而不為呢?」人的劣根性,根深柢固地認定,免費的東西無好貨,心理上總認為健保的品質較差,為了個人健康,花錢買健康,是天經地義的,以致,醫師怎麼說,就怎麼算,點頭如搗蒜,二話不說,醫師話尚未講完,病患已全然同意了,連問清價錢也沒,同意書就簽了,術後,帳單多少,就繳多少,討價還價全沒了,醫院是不二價,也不會讓你討價還價,乾淨俐落,雙方都方便。

醫師話術真的很重要,如何讓病人乖乖地,又心甘情願地,願意自掏腰包,捧上大筆自付額,靠的就是醫師的話術。醫師的話術,一般分三個步驟:第一個步驟,貶低健保的材質,說健保的材質不好,直說廉價的東西,品質保證不好,有可能開刀後,用不上10年,甚至7、8年,最慘的是3、5年,材質就磨損了,又得再開第二次刀,傷身又花錢,得不償失。第二個步驟,褒揚自費的材質,說得天花亂墜,也說得花言巧語,簡直信口雌黃,說是世紀超強科技產品,21世紀輝煌成就,媲美星際太空產品,人類有史以來最偉大的發明,其耐磨性更勝金剛鑽,經過一千萬年,也別想磨損一絲一毫的千萬分之一,說得鬼斧神工,也巧奪天工,宇宙無敵呢!第三個步驟,話鋒一轉,隱藏鋒芒,回歸平常口吻,故意撩撥人心,引蛇出洞,乃是最重要的關鍵點,也是勝負的決定點,此刻,醫師必說:「醫師本著醫德和良心,為了病患好,給你誠懇的建議和忠告,不過,決定權在你身上,我不再多說半句話,由你親自下決定,免得影響你思慮,干擾你判斷,害我被質疑,說我厚此薄彼,對你這位VIP病患,特別關愛有加呢!」

健保若有知的話,肯定很委屈,也很無辜,竟然懷璧其罪,遭受某些醫師污衊,把健保材質說得很不堪,也一文不值,明明可以保固10幾20年的材質,竟然被腰斬成10年不到,甚至僅堪用5、6年,難保被說成3、5年不到呢!唉!白布硬被染成黑布,情何以堪!恨死了!恨不得學屈原,乾脆投新北市淡水河自盡算了!不過,物有兩面,反過來說,讓有錢人去花錢自費,使用所謂的高等材質,以節省健保資源,然後,把健保材質留給普羅大眾,也算功德一件啊!要好好感謝被宰割的病患本人,也更要感謝污衊健保的醫師本人,有你們真好,感激不盡呢。

曾有門診老患者,剛動過膝關節置換術,跟我閒聊說著:「今日,開個刀,花3、4萬元或7、8萬元是小意思啦!前陣子,心肌梗塞發作,緊急送急診室,再送開刀房,又是心導管,又是支架的,也花了3、4萬元,你自己也當醫師,你說說看,哪家醫院開刀不讓病人自費的?找不出一、兩家的!這些錢就當做給醫師的謝禮啦!不單醫師會盡心盡力些,至少態度也會親切些!其實嘛!老人家住院開刀,不是兒孫們沒空照顧,就是兒孫們不願照顧,老人家自己要想辦法,只得聘請看護來照顧了,看護費不便宜,照樣也要花一大筆錢!生病沒有不花錢的,何況是開大刀,怎能不花錢?生不帶來,死不帶去,財去人平安啦!」老人家說得很無奈,也說得很灑脫,這是有錢人的說法,花錢就是了,若是貧窮人家,沒有錢可花的話,要怎麼辦?還能說得這樣雲淡風輕嗎?

醫院看護工,幾乎全省統一價碼,一天24小時,要價2400元,大半的醫院會抽佣200、400元的,若是仲介公司的,必然會抽佣,可能還多抽點,雖說來醫院陪伴病患,無事時,很輕鬆的,陪著病患睡覺;有事時,則挺累人的,徹夜走動,教人難眠,尤其24小時寸步不離,時間被綁死在醫院,不累也難!我曾有老同事,老公花天酒地,不顧家庭,她退休後,只得到醫院兼看護工,賺點外快,貼補家用,免得三餐不繼。膝關節置換術,住院天數,少者5天、7天,多者10天,總也要花上2萬元上下!既然看護費都花了,開刀自費那幾萬元,豈須去斤斤計較?說的也是!然而,這是有錢人家的說法,說得一派輕鬆,但窮苦人家則不同,生吃都不夠了,哪得拿去曬乾?錢從哪裡來?想斤斤計較,或不想斤斤計較,都難!

膝關節置換手術,自付額價差很大,3、4萬到20萬元,不一而足,內行看門道,外行看熱鬧,不懂內幕的,難以釐清,除了各家醫院收費有高低外,主要是零件材質不同,價碼也跟著不同,例如,鈷鉻金屬、鈦合金、仿陶瓷介面鋯金屬等,等級不同,價碼也跟著水漲船高,至於所謂的等級,各說各話,話不驚人誓不休;另外,還有自費零件使用越多,自付額也越高。人工膝關節置換術,會用上4種零件,分別是:大腿骨遠端金屬套、小腿骨頂端金屬套、大腿骨小腿骨中間墊片和膝蓋骨墊片,若4種零件均採用自費的,就可能花上20萬元。前些陣子,有媒體報導,健保署抓到醫院詐領案件,病患採用自費零件,醫院仍然向健保申請給付,等同一魚雙吃,兩頭得利,但醫院辯駁,向病患收的是自費和公費的價差,所以向健保再申請給付,完全合情合理的。健保署和醫院,誰是?誰非?一筆濫帳,你說呢?不知結局為何,健保署贏,還是醫院得勝?

各家醫院收費差異大,有人會去貨比三家嗎?大抵不會!病患不會有那種知識,更不會有那種專業!開刀首重安全和成功比率,成功率越高,併發症越少,後遺症越少,是病患最主要的考量,所以,病人間的口耳相傳,親朋好友或三姑六婆的介紹,成了挑選醫院和醫師的主要資訊來源。前兩天,有位70餘歲女病患說,去年經人介紹,跑去南部某醫院開腰椎手術,術後症狀反加劇,走路疼痛,舉步維艱,須靠四腳架走路,悔不當初,痛罵自己笨,耳朵輕,誤信謠言,誤上賊船,害慘自己。當然,大醫院的招牌,主任級醫師的職稱,也是病患考量的因素。不過,若是大眾化的手術,危險性較小的手術,例如:心導管支架手術、植牙手術、白內障手術等,貨比三家的機會較高,收費低廉成了考量因素。

如果你問我,假使我要動人工膝關節置換術,我會同意使用自費的材質嗎?多此一問,我不用思考,無須半絲疑慮,馬上可以給你答覆:「敬謝不敏!健保材質好用得很,幹嘛花錢自費?幹嘛拿錢撞人家的腰肚?我還怕廠商沒有辦公大廈?我還擔心醫院沒有分院?我還擔憂醫師三餐沒溫飽?」我前面兩回,說得口沫橫飛,談得勒勒長,舉顯影劑為例作說明,我嚴肅地提出五點拒用的理由,一以貫之,貫徹始終,它是可以一體適用的,我照樣拒絕使用自費的零件!總之,不要被醫師的話術所干擾和左右,甚至是欺騙,尤其是膝關節置換術!啥材質?啥鈦合金?啥陶瓷合金?這些非我專業,我完全不懂,總之,說的比唱的好聽!什麽磨損率較低?什麽耐用性較久、過敏性較少、刺激性較少等等?姑且信之,冶金學太專業了,我沒專業反駁,就此相信了!但細心一想,還真的容易被話術所蒙蔽呢!下面,我舉兩點,我們就是這樣被蒙蔽了!

第一點被蒙蔽的,人能活多久?雙膝退化性關節炎,屬於老年人疾病,會熬到受不了,疼痛難耐了,不得不去動手術的,必然是70歲以上,類似我這個年紀的老年人,假設醫師告訴你,健保公費材質只堪用5年、10年,不如自費材質的,可以使用20年,30年也沒問題,甚至無年限限制,保證使用一輩子,永不再動第二次手術更換,你相信嗎?打死我也不相信!我非不相信材質可使用20年、30年,而是不相信人可活多長!都已70歲了,活到90歲的機率有多大?活過100歲的機率又有多大?難矣!我國內政部統計處有簡易生命表編算資料,用來預估自己還有多少餘命,民國108年的資料如下:活到70歲的男性,其平均餘命是15.7年;活到70歲的女性,其平均餘命是18.5年,不管是70加15.7,還是70加18.5,都達不到90歲,更遑論100歲了!70歲動膝關節置換手術,餘命不超過20年,膝關節卻可用20年、30年,甚至無限年齡繼續使用,人死了,還可繼續用?開啥玩笑!死了就結束了,有何屁用!尋人開心啊!

我已70有餘,再過一個多月,就要邁入71歲了,我作夢也不敢想能活到這等年紀,連80歲都不敢想了,何況是90歲或100歲!我奢望的是,每天清晨鬧鐘響,我還能睜開眼睛,迎接晨曦,準時起床,到田裡工作,然後滿頭大汗,全身污泥而歸,這是我每天的盼望,和心中最大滿足!我不知道自己何時走人,只能隨時做好準備,隨時面對死亡。其實,人活得越久,反而是累贅,反要責備自己:「怎不早點死!」我門診就遇過這種病患,不是一個、兩個,而是很多個,活得很無奈,想自殺,又不敢自殺!人老了,不能見好就收,活著真是受罪,尤其,又罹患老年癡呆、老年失智、代謝性疾病、癌症和慢性疼痛的,三餐衛浴等生活起居,都要他人服侍和照顧,甚至長期臥床的,採用自費的經年不壞的材質,又有何意義?不想活了,心灰意冷了,不想動了,不想出門了,甚至想動,也動不了了,採用再好的材質,花再多的錢,還有意義嗎?

我曾遇過患者,動過膝關節置換術後,也不過多活了3、5年,採用可使用20年、30年的自費材質,有何意義呢?內政部統計處簡易生命表的平均餘命,感覺很不踏實,70歲的老人家,男女兩性,未來還有15年多、18年多的平均餘命,似乎太誇張了,很不真實感!有人糊裡糊塗,莫名其妙地,感染了新冠肺炎,可能一週內就掛了;也可能半夜睡到一半,突然腦溢血或腦梗塞,再也沒醒過來,天人永隔了;或許在某阿公店,卡拉OK唱到一半,嗨過了頭,瞬間倒地,心肌梗塞,翹了辮子,與人間永別了!可以說,死神特愛老人家,當然,青壯年也不嫌棄,時刻圍繞在身邊呢!我非常期盼,但願有人作學術研究,如碩士在職專班學生,利用健保大數據,搭配衛福部統計處的死因統計,跑統計資料,算出因退化性關節炎,而動過膝關節置換術的患者,其平均餘命還有幾年,這種統計才嚴謹,較接近事實,才有說服力啦!

依此操作定義,算出來的結果:如果,平均餘命僅有3年、5年,健保公費的材質,符合所需,足夠應用了,不須要花錢買自費材質,不須要拿錢撞人家腰肚了。如果,平均餘命是5年、10年,健保公費材質似乎僅勉強夠用,會擔心過度磨損,必得再次動置換手術嗎?你害怕嗎?你顧慮嗎?安啦!一點也不用擔心,繼續往下看,我自有道理!如果,平均餘命還有20年、30年的,驚人的長壽,嚇死人的長壽,健保公費材質的,豈非又磨損得東倒西歪,分崩離析,還得再次動第二次置換手術嗎?進開刀房,上手術台,豈非要了老頭子的命?稍安勿躁,我的答案還是安啦!仍然不必拿錢撞人家的腰肚!你想太多了,把人的老化想得太完美了,事情不是你想的那樣,我自有道理,我的理由是下面要敘述的第二點。你不要把老化想得太完美,不是我沒有同理心,沒有憐憫心,甚至踐踏老人!老人家進診間,小診所醫師的共識:「不打點滴,不打針,只給口服藥!」大醫院醫師的口頭禪:「必要時,要不要插管急救?」上道的家屬,聰明的家屬,會認同醫師的作法,不打點滴、不打針、不急救!我門診90歲的老人家,99.9%是坐輪椅的,縱然不是100%的老人癡呆,至少也是講不出完整對話的失智,我溝通的對象是家屬,不是老人家,老人家任人擺佈,等同無物呢。

第二點被蒙蔽的,人能走多遠?動過膝關節置換術的,都已是70好幾的高齡者,還夢想手術後,能還老返童,步履矯健,健步如飛,飛簷走壁,風馳電掣嗎?還能跑百米、馬拉松,還能登玉山、雪山嗎?未免無知且幼稚得可憐,有如童話故事,把人間想得太完美了!真實的情況是,動完手術後,如果能走路不痛,甚至捨棄拐杖,走上2圈、3圈國小校園操場,走上1公里、2公里親子健行步道,可以搭上遊覽車,跟團到處進香去,已是天大的福份了,要感恩戴德了,感謝上蒼,也感謝祖宗!因術後,老了就老了,走不回去了,不單回不去,還更加倒退魯,走路的距離,運動的量,必然遞減,原本僅使用5年、10年的健保公費材質,因活動少,磨損少,所使用的年限,自然2倍、3倍的延長,難保有4倍、5倍的延長呢!另外,真實的現實面,隨著年齡的增長,高齡90歲、100歲的,一天能走多少路?大不了走出門口,進入院子,或者在大門口探個頭,但大抵上,都是坐著、躺著,閉著眼睛,迷迷糊糊地,不辨晨昏,不知今朝何夕地度日子!最可怕的是,白天半睡半醒的迷糊,晚上卻是吵翻天的鬼哭神號,吵得全家不得安寧,也吵得警察三更半夜來關心,若不改進,將以噪音管制法裁罰!警察一邊好言勸導,嘴巴也一邊低聲嘀咕:「幹!連噪音管制法也要我管!」

經我這樣探討下來,公費材質和自費材質,還有任何差異嗎?所謂的磨損率、使用年限,全都是騙人的話術啦!你須要拿錢去撞人家的腰肚嗎?錢很多嗎?錢花不完嗎?勸告你,行善最樂,把錢捐出去吧!萬貫家財三頓飯,千棟房屋一張床,何況70好幾了,肚子還能撐多少大魚大肉?龍蝦和石斑上桌,不是淺嚐即止,而是真的吃不下,因肚子當藥廚,還須留空間吃藥呢!總之!除非你是年輕小夥子或中年壯漢,不是老年人的退化性關節炎,而是運動傷害或車禍受傷,必須接受膝關節置換術,我才不強烈建議你使用健保公費材質!若是老年人的退化性關節炎,我打死也要建議你使用健保公費材質!從上面兩點分析,我有說錯話嗎?唯一的說錯話是擋人財路,廠商要追殺我,醫院要追殺我,醫師更要追殺我!當然,如果你錢多到無處花,不知怎麼花,錢又帶不走,若你仍要撒錢爭面子、搶派頭,就把我的話當屁話,撒錢自費啦!若你對我的話,仍然半信半疑,寧願花錢買心安,我無話可說,悉聽尊便,你撒錢自費啦!

話休細繁,廢話少說,話題重回阿吉身上。因我隨和,不擺架子,視病猶親,把病患當成衣食父母,阿吉喜歡找我看診,也喜歡找我抱怨,他常趁下午門診,患者較少的時段,霸著診間,向我投訴他的不滿,尤其是他的大嫂和二嫂,特別是二嫂,口口聲聲地說,若發起瘋來,他會拿刀砍兩個人,大嫂和二嫂,二嫂則是第一個要砍的人!他說,大嫂和二嫂霸佔他應得的8分地,二嫂尤其可惡,硬責難他沒有付出,就不該享福,就不該有收穫,沒有權利分田產,除了舉二哥遭遇退化性關節炎之苦,作為托詞外,也舉自己的例子,說明早年生活之困苦,苦過來的人,才夠資格談田產,沒有吃過苦的人,哪隻手可跟家人分田產?兄弟間站不住腳,左右鄰居間也站不住腳!不要臉!也羞死人了!連警察和法官,也不會站在他這邊!如果公公死了,2甲4分地都在公公名下,法律上,遺產是3個兒子、4個女兒均分,因大嫂和二嫂強悍,4個已出嫁的女兒,保證噤若寒蟬,沒人敢開口分家產。由於公公仍活著,在大嫂和二嫂強硬逼迫下,公公不敢違抗,生前就分了家產,田產全過繼給大哥和二哥,不單4個姊姊蓋空印章,阿吉也一樣,半塊田地也沒,因法律保障不了他,因阿吉也分了一棟房子。

他二嫂如何說早年困苦的生活?這些都是阿吉的轉述,但可信度極高,因阿吉有精神方面的問題,似乎有躁鬱症或強迫心理症的,也難保沒有思覺失調症,所以講話很直白,不會轉彎,不會隱瞞,更不會隱藏,講話非常坦白。他說,他二嫂剛滿20歲,就從隔壁庄頭,經媒人介紹,提著新娘禮服裙擺,走田埂小路,嫁進阿吉家。她跟大嫂一樣,是同一時間,同一時辰,嫁進了夫家。早期,家裡貧窮,沒有餘錢辦婚禮,就讓大哥和二哥,兩人一起辦婚禮,一起辦桌請客,以節省開銷。阿吉家,除了一間家徒四壁的土角厝外,一貧如洗,家無恆產,窮困潦倒,公公是小佃農,耕種地主近2分的田地,全家就靠這塊地過活,營生相當困難,以致大哥和二哥,不時外出打零工,幫忙家計。由於家裡食指浩繁,人口眾多,一家共9口人,小孩包括3男、4女,阿吉排行最小,是家裡的老么,眾人皆擠在那間小土角厝裡,生活過得非常拮据!大哥和二哥婚後,又擠進2個婦人,我真懷疑小土角厝,如何裝下11人,豈非疊床架屋?

二嫂說,她娘家一貧如洗,沒想到嫁進夫家,也是一貧如洗,窮到敞開大門,小偷都不會光顧,三餐常以地瓜或蕃薯簽裹腹,每逢冬日,北風蕭颯,穿不暖,吃不飽,房子又不避風,簡直饑寒交迫難度日呢。她說,她總計懷了四胎孩子,原想女人家坐月子嘛,總有麻油雞、麻油腰子可吃,嘴挺饞的,挺渴望的,沒想到,除了娘家送來的一隻麻油雞和一副麻油腰子外,在夫家再也沒吃到麻油雞和麻油腰子了,至少麻油豬肝吧?竟然也沒!奇怪!難道夫家沒有養雞嗎?鄉下農家,必然有養雞的,怎會沒有麻油雞可吃呢?(111年7月25日完稿)

把酒言歡能幾回:(一O七)心房顫動電燒灼

 把酒言歡能幾回:(一O七)心房顫動電燒灼

作者:吳聰賢醫師

唐常建:「清晨入古寺,初日照高林。曲徑通幽處,禪房花木深。山光悅鳥性,潭影空人心。萬籟此俱寂,惟聞鐘磬音。」

民國98年,因經年累月發作心律不整,所謂的心悸,已有5、6年,心臟科醫師診斷為心房纖維性顫動(簡稱心房顫動)和心房撲動,由於隨著時間逾越,越發嚴重,不得不痛下決心,北上台北榮總,接受心臟心導管電氣燒灼術。此手術包括兩大部份:第一個部份,心導管電氣生理學檢查,查出心臟不正常放電的部位;第二個部份,心導管電氣燒灼術,用導電高溫殺死不正常放電的部位,永絕後患,不再繼續作惡多端,不再持續不正常放電。心臟細胞,生病了,變異了,變性了,好像電鰻般,原本不會放電的,卻變成會不正常放電,導致心肌不正常收縮,以致產生心律不整,不單心跳速率加快,快者每分鐘110、120下,甚至130、140下,還會不受控制地,不規律的心臟亂跳,時快時慢,忽緊忽鬆,且不時脫線和跳針,少掉很多節拍,有如脫韁野馬,萬馬奔騰;有如火山爆發,天崩地裂,好像陷入絕境,自己根本無法掌控,失去了主意,令人心慌又心急,也讓人抓狂和無奈。

此手術,無須全身麻醉,僅須在右鼠蹊部,局部麻醉即可,故整個手術過程,大約3、4個小時,或5、6個小時,甚至超過8、9個小時,患者躺在手術台上,意識是完全清醒的,醫師可以一面動手術,也可以一面跟患者講話。幫我動刀的醫師,有好幾位,我感覺至少有3、4位,他們跟我講的話,主要是叮嚀:「會不會很痛?很痛的話要說!」痛是很主觀的感覺,何為痛?何為不痛,標準在哪?不過,我喊過兩、三次痛,因痛徹心扉,咬緊牙關也撐不住,會哭喊哀叫的痛。沒有經歷過心導管電氣燒灼術的痛,任何人都沒資格說「痛徹心扉」這個成語。開刀過程中,眼睛被蒙蔽,我看不到動手術者,但從燒灼手法輕重,我估計有3、4位動手術醫師,因有的燒得輕,有如蜻蜓點水,有如漣漪滑過湖面,不痛不癢的;但有的燒得重,有如殺豬宰羊,有如放火燒山,疼痛竄骨髓,也竄心坎呢。

手術前,必得常規接受心臟電腦斷層掃瞄,甚至心臟核磁共振檢查,因要了解每位病患精細的心臟結構,失之毫釐,差之千里,縱然微小的差異,也不能放過,否則會出大問題,牽涉患者生命安全。何謂大問題?心導管首先,從右鼠蹊部的股靜脈穿刺插入,沿著股靜脈,往內往上推進,然後進入下腔靜脈,當穿過橫膈膜的下腔靜脈裂孔後,即進入了右心房。會造成不正常放電的心臟細胞,較少位於右心房,大都位於左心房,如今,困難的地方出現了!因右心房和左心房沒有相通,兩者之間隔著一堵牆,稱做心房中膈,若有相通,則是心房中膈缺損,反而是一種先天性心臟疾病,嚴重者,缺損大者,須接受開心手術,進行破洞修補。沒有相通,心導管要如何通過心房中膈?山不轉路轉,路不轉人轉嗎?不是的!沒有退路,無法迂迴,只能用尖刀硬闖心房中膈,把心房中膈打洞,讓心導管穿過去,才能進行電氣生理學檢查,以及電氣燒灼術呢。

這個打洞過程,具有相當危險性,病患解剖位置有變異,或解剖位置抓不準,或立體空間抓不穩,有可能穿錯部位,把心導管穿破了心臟,造成心臟血液,如黃河潰堤般,整個沖進心包膜腔內,引發心包填塞,這是重大併發症,心包填塞會壓縮心臟,造成心臟無法搏動,心跳停止,血流中斷,病人只有死路一條!必得即刻心包膜腔穿刺,引流積血解壓,或者緊急送進開刀房,找來心臟外科醫師,進行開心手術補破洞。為了避免出意外,知己知彼,百戰百勝,術前的電腦斷層掃描,成了很重要的必備檢查。提到心房中膈穿刺,有其危險性和致死性,我不禁想到股靜脈穿刺,股靜脈是身上很大條的靜脈,難道沒有傷害性和危險性嗎?在術後,拔除心導管時,在開刀房即刻加壓止血,轉入加護病房後,更是無數沙袋重壓,然而股靜脈血流量大,血壓強,血液仍從穿刺傷口滲出,以致我右鼠蹊部,以及右大腿內側和前側,整個一片瘀青,有如車禍重傷般!後來,我出院近一個月,這些瘀青才逐漸散去,沒有形成血腫或膿瘍,算是不幸中的大幸。

何謂心臟細胞不正常放電?極大多數的心臟細胞,90%以上,是乖寶寶,是好孩子,不會作怪,不會使壞,不會自己主動放電,永遠聽大人的話,是隨波逐流的好人家,大家平安度日子,也快樂過日子,但有些心臟細胞,不知何故,不知何原因,竟然不堪寂寞,放浪形骸,放蕩不羈,召集同夥,成了佔地為王的惡霸,竟然耍槍弄劍,能主動放電,害得心臟有如多頭馬車般,胡亂衝撞,隨意亂跳,引發了心房顫動等心律不整。心臟的不良綠林惡棍,連帶的使人遭殃,害怕心臟過度勞累,心臟衰竭,暴斃而亡;尤其擔心心臟血栓形成,到處流竄阻塞,引發心肌梗塞,瞬間猝死;引發腦中風,口吐白沫,口眼歪斜,半身癱瘓,不醒人事呢。

正常的心臟跳動,非你個人所能控制,你無法呼風喚雨,要它停就停,要它快就快,要它慢就慢,它自始至終,受自主神經系統管轄,由交感神經和副交感神經管控,其背後指使者,是位於延腦的心臟血管中樞。心臟跳動的啟動節律點在何處?不是雜亂無章,各據山頭,各自為政的啟動,而是有統一發號施令的啟動點,那個啟動點位於右心房的「竇房結」,竇房結是一群特化的心臟細胞,會發出電氣脈衝,所謂的放電,它可說是總指揮官,是發號施令者,也是心臟跳動的主宰。接著,此電氣脈衝,會傳遞到心房心室交界的「房室結」,房室結也是一群特化的心臟細胞;然後,此電氣脈衝順著神經傳導路線,所謂的「房室束」或「希氏束」,傳遞到整個心臟,每一個心臟細胞,讓心臟細胞組成的心肌,依序精準地,同一步伐,整齊劃一地,分秒不差地,同時跳動,整齊精準到極限,連自己都感覺不到心跳,而這心跳會分秒不停地,陪伴你一輩子,可能80年、90年,或許陪你到成了百歲人瑞。說來,心臟滿盡忠職守的,讓人欽佩,卻也蠻可憐的,到死方休。

但是,對心律不整患者來說,尤其是心房顫動、心房撲動的患者,才真正的可憐,那些叛變者,造反作亂者,不該主動放電的心臟細胞,不受管控地,卻三不五時,自動放電,等同到處點火,到處放火,燒殺擄掠,導致心臟受驚害怕,無端亂跳動,搗亂了正常,而有節律的跳動。你可知道?心房顫動發作時,自己可以感覺得到,甚至可以聽得到,胸口不是小鹿亂撞,而是萬馬奔騰,幾千萬匹馬,狂嘶狂奔,馬不停蹄地,幾乎要衝破個人胸口,往外飛奔而去呢!殺人放火金腰帶,修橋補路無形骸,這些異常的心臟細胞,不義也不公,胡作非為,殺人放火,是魔鬼,也是惡煞,卻要人類跟著它陪葬!這些大惡煞,有法可治嗎?有藥物可治嗎?目前沒有!心臟心導管電氣燒灼術有能耐嗎?不容易,很困難,復發率很高!我就是典型的復發者。唉!未來還有很長的路要走,醫學還要精進,目前,只會讓群醫束手,讓病人哀嘆!

正常的心臟電氣脈衝傳導,有固定的點,有固定的方向,不會到處放電,不會多處放電,也不會倒行逆施,更不會橫衝直撞,它的電氣脈衝傳導,必得經過三個途徑:竇房結、房室結、房室束,從生命起點,以至生命終結,它亙古亙今,亙古永不變!至於那些不正常發電的,所謂的叛變者、背叛者、綠林惡霸,它們隱藏於何處?隱藏在心臟裡面嗎?很接近,很靠近,似乎是答案了,但不是!它們隱藏在肺靜脈、上腔靜脈、下腔靜脈裡,或許,還有不為人知的隱密處所,等待醫師、學者和專家,去深入挖掘和探討呢!我分三個時期,來分別說明。

一、早期,心臟學家認定它們,隱藏於肺靜脈進入左心房的開口處,以致,心導管電氣燒灼時,在右心房的心導管,必須貫穿心房中膈,進入左心房,才能燒死肺靜脈開口處的不正常心臟細胞。說到肺靜脈,在解剖生理學上,它很特殊,特立獨行,與眾不同,它有兩點不同:第一點不同,一般的靜脈,流的都是非含氧血,但肺靜脈剛好相反,流的卻是含氧血,原因是肺靜脈的血,從肺臟流回心臟時,經過肺泡微血管,吸收了甚多氧氣,所以是含氧血。至於相對的肺動脈,也是與眾不同,流的不是含氧血,卻是非含氧血。第二點不同,人類身體是左右對稱的,身體右邊有一條靜脈,身體左邊大抵必有另一條同名的靜脈,但肺靜脈甚為特殊,它左右兩邊,各有兩條肺靜脈,右邊兩條肺靜脈,來自右肺;左邊兩條肺靜脈,來自左肺,所以,流入左心室的肺靜脈,上下左右,共有四條。我記得醫學生時代,民國60、61年間,我的解剖學教授曾告訴我們,曾有特殊的案例,他們的肺靜脈不是四條,而是五條,甚至六條。

這上下左右四條肺靜脈,哪一條肺靜脈才是不正常放電點?糟糕!問題可大了!不知道,也無法預知!這四條肺靜脈的任何一條,都可能是不正常放電點,而且,不單一條有,可能兩條、三條有,甚至四條全都有,如此排列組合下來,可能的機率,多到難以計數呢!怎麼辦?電氣燒灼術要如何進行?要燒灼哪條肺靜脈或哪幾條肺靜脈?此時,只能靠電氣生理學檢查,協助判定不正常放電點了,醫師才有辦法下刀呢!如果電氣生理學找不到標的物,無法確定哪條肺靜脈不正常,此刻該怎麼辦?總不能放棄,半途而廢,只好硬著頭皮,採取天下最笨拙的方法,也是最保險的方法,就是四條肺靜脈,一視同仁,全部一起燒灼,不致於有落網之魚了。

二、晚期,科學進步,心臟學家有不同的認定,約95%的不正常放電點,仍位於左心房的肺靜脈開口處;另外5%的不正常放電點,則位於右心房的上腔靜脈或下腔靜脈開口處,尤其是下腔靜脈開口處,所以,左心房和右心房,都可能出現不正常放電,甚至,左心房和右心房兩邊,都同時不正常放電呢!左右心房都有可能性,豈非增加了電氣燒灼術的難度?也兩倍增加電氣燒灼術的時間?這是理所當然的。請問,必得先燒灼右心房的腔靜脈,再燒灼左心房的肺靜脈嗎?或者,反其道而行,先燒灼左心房,再燒灼右心房?另外,這也突顯了電氣生理學檢查的重要性,少了這項利器,醫師動輒得咎,寸步難行。今日,我個人認為,電氣生理學檢查的精準度和效率,仍有精進的地方,否則等同瞎子騎驢,類似問路於盲,胡亂電燒一通,是否有燒掉不正常放電部位,都搞不清楚,難怪要復發呢。民國98年,在北榮,我接受心導管電氣燒灼術,術後,我很好奇,但沒有醫師告訴我,我的不正常放電來源自左心室肺靜脈,還是來自於右心房腔靜脈。

三、邇來,台灣醫界之光,享譽國際的北榮陳適安心臟科主任,所率領的電氣燒灼術團隊,經由實驗室細胞學研究,證實了上下腔靜脈,可分離出不正常放電的心臟細胞,讓理論有實證的根據。很奇怪,你想想看,上下兩條腔靜脈壁,怎會有心臟細胞?難道是心臟裡頭的心臟細胞,閒來無事,到處亂跑,移位或迷路到上下腔靜脈?還是上下腔靜脈細胞,在鄰近心臟環境影響下,近朱者赤,近墨者黑,突變為心臟細胞?或是上下腔靜脈,受家族基因影響,先天性地自己長出心臟細胞?這些問題目前有解嗎?似乎無解。另外,從臨床個案統計數據中,發現上下腔靜脈的不正常放電比率,不是5%而已,卻高達10至15%呢。總之,不正常放電點,撲朔迷離,精於捉迷藏,以致增加了電燒灼的難度。

目前,全球心律不整醫學界,將不正常放電點,分成兩大類:「肺靜脈不正常放電點」、「非肺靜脈不正常放電點」,此刻起,眾大師們,似乎逐漸有了共識,因電氣生理學檢查,不管精準度或效率,甚至醫師的判讀,仍未臻理想,理想境界未抵達前,為避免心房顫動等患者,接受心導管電燒灼後,仍反復復發的窘境,不少患者是二度、三度電燒灼,若是四度電燒灼,這位患者未免太執著了,於是,大家同意進行電燒灼時,不管三七二十一,義無反顧,就直接一視同仁,狠心燒灼那四條肺靜脈和兩條腔靜脈,永絕後患,永保安康。然而,所謂「非肺靜脈」不正常放電點的命名,讓我心中有疑慮,為何不直接命名「腔靜脈不正常放電點」?難道除了肺靜脈、腔靜脈外,還有其他不明的不正常的放電點嗎?或許,往後的醫學會證實,不正常的放電點,還真的何其多!不單春城無處不飛花,還滿地到處開花呢!「侏羅紀公園」的名言:「生命會自己找到出口」,難保電燒灼後,心房顫動有如九命怪貓,仍會自己找到出口呢!完蛋了,好可憐喔!心律不整患者無藥可醫,只能與它和諧共處,直到生命末日,共存亡了!

話休細煩,廢話少說,重回上一回顯影劑的話題。我接受心導管電氣燒灼術前,也安排了電腦斷層掃描,為了鉅細靡遺,透徹了解心臟解剖學結構,須注射顯影劑當對比,醫院顯影劑有兩種,一種是健保有給付的離子性顯影劑,另一種是健保沒有給付的非離子性顯影劑,後者,健保不給付,須自費1500元,現場馬上掏腰包,一手交錢,一手交貨,銀貨兩訖。由於收費小姐的提示,及牆上海報看板的說明,「非離子性顯影劑較少過敏反應,較少副作用。」使得99.9%的患者,有如孝子孝孫般,都乖乖地,雙手捧上1500元,呈給收費小姐,還不忘說聲「謝謝」,不過,這聲「謝謝」說得不是很誠意,有無奈的意謂。花錢買心安,錢再賺就有了。

我是寒酸、節儉又小氣的人,我會花這1500元嗎?當然不會!絕不可能!我是無知?還是懵懂?寧願冒生命危險,也要省那1500元?錯了!我是醫師,更是專業人士,我當了20年臨床醫師,也當了20年衛生局科長,我懂得的醫界專業話術,豈會比你少?我豈會懵懂無知?我自有專業道理,我可以舉出五點理由,與你分享,前面四點理由,上一回已提過,故四點理由中,有些理由簡略帶過,有些理由則再補充說明。第一點理由,離子性顯影劑和非離子性顯影劑,其差異在於藥劑的滲透壓,而藥劑的滲透壓,跟藥物的過敏反應完全無關,高滲透壓有高的過敏反應,低滲透壓有低的過敏反應嗎?這是意有所指,混淆視聽,指鹿為馬,顛倒是非,唬弄一般大眾的天大謊言!誰相信了,就是落入陷阱,就是被人家牽著鼻子走。

第二點理由,離子性顯影劑過敏反應機率是十萬分之一,非離子性顯影劑過敏反應機率是百萬分之一,這裡的過敏反應指的,應是攸關生命的無防禦性休克,你可知道十萬分之一和百萬分之一的機率多大嗎?非常非常地小,比雷劈、墜機、高速公路車禍、中大樂透的機率還小,你都敢搭飛機了,都敢開車上高速公路了,你還怕什麽?我舉官方的資料,讓你知道十萬分之一和百萬分之一的機率有多少,少到可以忽略呢!今(111)年5月,輝瑞成人劑型BNT疫苗,開始大量接種,對象是18歲以上成人,接種劑量是0.3c.c.。緊接著,青少年BNT疫苗也陸續接種,對象是12歲以上青少年,接種劑量也是0.3c.c.。至於輝瑞兒童劑型BNT疫苗,則是今年6、7月開始大量接種,接種對象是5-12歲幼童和少年,接種劑量則是0.2c.c.。這三種接種對象,在我門診時間,不時遇上,近日,更多的是學齡前幼童,5-6歲小朋友,或者國小學童,唸2、3年級的,過了暑假就要升上3、4年級的,進診間來打BNT疫苗。我的門診病患,大半是老阿公或老阿婆,看到年輕幼童,不禁莫名高興,覺得自己似乎年輕了幾十歲。

跟AZ、莫德納、高端等疫苗一樣,凡來咱診所施打疫苗的,就發放該疫苗的「疫苗接種須知」,所以,來打BNT疫苗的,照樣發給疾管署統一印製的,「BNT疫苗接種須知」單張,這單張上面,密密麻麻,印有不良反應的機率。除了接種黃卡,尤其欠黃卡的,我也會核對此疫苗接種須知單張,以免電腦上鍵錯疫苗類別;當然,護士小姐也會核對此單張,免得打錯疫苗,良心不安。前一、兩週,新進Novavax疫苗開始接種,18歲以上成人,接種0.5c.c.,也是有自己的疫苗接種須知單張。印製單張外,購買疫苗和疫苗接種等相關流程,不知花了政府多少錢?生命無價,還顧得了此無底洞錢坑嗎?不僅單張詳細列印,連疾管署官網的「疫苗簡介」,也一字不差地,刊登不良反應的機率,當然,這些不良反應的機率,均抄錄自疫苗廠商的仿單。我不厭其煩地,重抄錄如下,讓你明瞭和比對所謂的機率大小,你將發現,所謂的十萬分之一或百萬分之一,其機率是非常地小,不是罕見,也不是非常罕見,而是極端地、非常地罕見!

一、極常見(機率大於十分之一):頭痛、腹瀉、關節痛、肌痛、注射部位疼痛、疲勞、畏寒、發燒、注射部位腫脹。

二、常見(機率介於十分之一至百分之一之間):噁心、嘔吐、注射部位發紅。

三、不常見(機率介於百分之一至千分之一之間):淋巴結腫大、過敏反應(如皮疹、瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫)、失眠、肢體疼痛、身體不適、注射部位瘙癢。

四、罕見(機率介於千分之一至萬分之一之間):顏面神經麻痺。

五、非常罕見(機率小於萬分之一):心肌炎、心包膜炎。

六、目前尚不清楚其機率:全身性嚴重過敏反應、多形性紅斑、感覺異常、感覺遲鈍、疫苗接種肢體廣泛腫脹、臉部腫脹。

眾所周知,接種BNT疫苗,讓人裹足不前的,提心吊膽的,最怕的不良反應是心肌炎和心包膜炎,但我的門診,接種者照樣踴躍,絡繹不絕,搶著預約,搶著接種,就怕沒疫苗,極少有人因此拒打呢!心肌炎和心包膜炎機率小於萬分之一,眾人萬分之一都不怕了,還須要害怕十萬分之一或百萬分之一嗎?我說這種害怕是杞人憂天,有半絲過份嗎?我說患者拿1500元,撞破別人的腰肚,這句話有錯嗎?

第三點理由,離子性顯影劑過敏反應機率是十萬分之一,非離子性顯影劑則是百萬分之一,盡信書不如無書,你相信這數據嗎?十幾種顯影劑類別,數十幾家顯影劑廠商,近百種顯影劑廠牌,好的、優的廠牌,肯定不少,但濫竽充數的廠牌,亦肯定不少!拜託!這數據真實性如何?天底下廠商拿得出實證數據嗎?鬼才相信!這類廣告數據,跟政客或名嘴的唬爛話沒有兩樣,也跟健康食品電視廣告詞沒有兩樣!若有人在路邊高喊:「世界末日要來臨了,請捐出你所有的財產吧!」你會相信世界末日嗎?你會乖乖捐出你所有的財產嗎?除非你的頭殼壞掉了!顯影劑廠商或醫院,沒有強迫你,沒有詐騙你,沒有用槍押著你,只是用話術混淆你,你腦筋不清晰,被拐了,被騙了,一個願打,一個願挨,他們不覺得良心不安,背後反而譏笑,眾人自投羅網呢!豈會良心不安?1500元是小錢,累積下來則是大錢,反要樂得笑納呢!

第四點理由,要相信公信力,要相信公務員,健保署屬公家機關,健保署透過臺灣銀行,簽署共同供應契約的公費顯影劑,會官商勾結嗎?會濫竽充數嗎?會掛羊頭賣狗肉嗎?會狸貓換太子嗎?不可能啦!台灣一般公務員的清廉程度,值得你信賴,尤其醫療端和公衛端的基層公務員,更須要信賴!說句難聽的話,如果,連健保署都不能相信,台灣還有什麽公家機關可以相信?如果,連健保署都沉淪了,台灣還會有政府存在嗎?年底的縣市首長、縣市議員等等,都game over,都不用選了!兩年後的總統選舉,藍綠白三大對決,更可以提早關門大吉了!不選還好,選了反而沒用!

何謂共同供應契約,台灣有「共同供應契約實施辦法」,乃依據「政府採購法」規定訂定之,我公職期間,擔任衛生局疾管科長,碰過好幾次依據共同契約採購的案例,有一定的流程,有一定的規矩,須得行政科協助,也得會計室和政風室配合。所謂具有共通需求特性之財務或勞務,指該財務或勞務於二個以上機關均有需求者。首先,由健保署出面,跟顯影劑廠商簽訂採購契約後,其他公立醫療機構,私立醫療機構應也可以,均得利用該契約條件,跟顯影劑廠商簽訂採購合約。你想想看,如果,健保署簽的共同供應契約,某類別顯影劑每劑才200元,某部立公家醫院或軍方醫院,卻私相授受,用500元採購顯影劑,明顯地官商勾結,馬上被糾舉,檢警調和監察院即刻介入調查,當事人肯定身敗名裂,鋃鐺入獄,永難翻身,死得很難看!

國際透明組織,於西元2022年1月25日,公布「全球2021年清廉印象指數」,全球計有180個國家和地區納入評比,台灣排名第25名,較前一年上升3名;分數68分,也較前一年上升3分。台灣雖然不是名列前茅,也不是世界前三名,但台灣的公務員,尤其醫療端、公衛端的基層公務員,卻值得國人百分百信賴。世界有國際透明組織,台灣也有台灣透明組織,對台灣各類公務員,進行清廉印象評比,評比結果蠻有趣的,包括立法委員、鄉鎮市民代表、縣市議員等民意代表,其表現都是最爛的。民意代表們如何不清廉?眾人心中有一把尺,不用多說,事出有因,絕不是空穴來風,再多的辯駁,有如攪動一缸的糞坑,臭上加臭。

法務部廉政署,委託台灣透明組織協會,進行「2016年廉政民意調查」,訪問民眾26類公務人員的清廉評價,其中,「公立醫院醫療人員」評價最高,最受肯定,已連續3年蟬聯第一;「土地開發業務人員」,則是最後一名;至於「法官」和「檢察官」,分別排名19名和12名,屬於後段班,評價很低,且已連續3年退步,很汗顏,比起軍人和警察都還不如。法官和檢察官,屬執法人員,主持公平和正義,他們都應該加油,捍衛自己名譽。詳細排名如下,前十名,依序為公立醫院醫療人員、監理人員、一般公務人員、消防安檢人員、教育行政人員、軍人、警察、衛生稽查人員、環保稽查人員、稅務稽查人員。另外,民意代表部份,則是敬陪末座,立法委員、鄉鎮市民代表和縣市議員,分別名列23、24、25名,只比最後一名稍好一些些,說來還真丟臉呢。

我20年公職生涯,民意代表架勢十足,眼高於頂,頤指氣使,囂張跋扈的嘴臉,也真的看了不少,他們把公職人員踩在腳下的氣勢,讓人氣憤塡膺,不單把局處首長,罵得狗血淋頭,甚至三字經、五字經,也脫口開罵呢!局處首長被罰站、被罵、被羞辱,太常見了,「站好!本席沒叫你坐下,你不可以坐下!」「閉嘴!本席沒叫你回答,你不可以講話!」顏面盡失外,還要低聲下氣,頻頻說抱歉,「謝謝指教」、「謝謝關心」、「下次改進」、「即刻改進」!我是旁聽者,內心都忍不住,要替他們打抱不平,但我除了低聲幹譙外,也莫可奈何!曾有某縣府長官紅著眼眶抱怨:「唉!局處首長不是人幹的!」可能是民意代表拉下了成績,否則國際透明組織的清廉印象指數,台灣成績應該會更好吧。如果,有人登高奮勇呼籲:「用全民監督,取代民意代表監督,把民意代表全部廢除啦!」我不僅舉雙手和雙腳贊成,也會全力高聲呼應。除了浪費公帑外,民意代表能幹什麽好事?你說呢?

第五點理由,台灣有「藥害救濟法」,若不幸,因注射顯影劑,導致無防禦性休克死亡,可以要求理賠嗎?是的,可以!但官方的說詞是「救濟」,不是「理賠」!個人觀念要搞清楚,不要腦筋食古不化,能拿到錢就是了,不要口口聲聲說理賠。自費顯影劑價錢較高,品質較好,所以注射自費顯影劑的,比注射健保公費顯影劑的,可以獲得較高的理賠?別作夢了!不單沒有理賠較高,反而可能理賠速度較慢!因健保公費顯影劑,是健保署依據「政府採購法」,簽約採購的共同供應契約,有健保署擔保掛保證的,健保署能故作無事人兒,睜一隻眼,閉一隻眼,置之度外,不理不睬嗎?基層公務員沒有那個膽子,總要多少關心些,關心採購案是否有錯?擔心顯影劑品質是否有問題?以致申請理賠時,健保署總得要介入。更正一下觀念,自費顯影劑價錢較高嗎?品質較好嗎?不見得!不要被誤導!當廠商跟多家其他廠商搶標,無法降低價格,讓其他最低標廠商得標了,鎩羽而歸,顏面無光,該怎麼辦?在商場上,爾虞我詐,難保不會逆道而行,以品質為由,加以包裝,然後哄抬價錢呢?

何謂「藥害救濟法」?為了讓正當使用合法藥物而受害者,獲得即時合理救濟,特別制定了本法條;所謂合法藥物,專指領有食藥署核發的藥物許可證,依法製造、輸入或販賣之藥物;所謂受害者,指因藥物不良反應,導致死亡、障礙或嚴重疾病者。近一、兩年來,台灣因新冠肺炎疫情飆升,黃河之水天上來,滔滔不絕來降臨,以致有民間愛心人士,不透過政府,私下欲採購疫苗,轉贈政府的情事,如台積電、鴻海/永齡基金會、慈濟等,買疫苗轉贈政府,多偉大的事,也多簡單的事!買了就沒事了嘛?不!問題和困難一大堆!很多事情不是當事人或外人,所能知道的,包括我也一樣,我單指藥害救濟法一項,就是一個大問題!「打新冠肺炎疫苗出問題,甚至死亡,誰來理賠或救濟?」沒有經過食藥署核准和正式輸入的,無法向廠商收取規費或徵收金,疫苗打死人了,人命關天,誰來理賠?最後,只好在捐贈契約中,如同日本捐贈AZ疫苗時一樣,政府給予製造商免責聲明!也就是說,台灣政府全權負責理賠,與製造商無關。所謂的規費或徵收金,後面會提到,它將納入藥害救濟基金。

既然如此,理賠金額沒較高,理賠速度又沒較快,幹嘛多花那1500元!豈非拿錢撞人家腰肚?我擔任衛生局疾管科長期間,接近20年,包括嬰幼兒常規疫苗接種、老人流感疫苗接種、老人肺炎鏈球菌疫苗接種、狂犬病疫苗接種等等,這些疫苗接種是我主管的業務之一,總共十幾種疫苗,一年接種數十萬劑,甚至我親自帶隊去打疫苗,打疫苗難免出問題,大大小小的,甚而疑似疫苗致死的,有人因而領到藥害救濟金嗎?難矣!跟登天一樣難喔!除了嬰幼兒卡介苗接種,賠償了幾名案例外,彰化縣不曾有人因其他疫苗藥害而獲得理賠!不過,他縣市有過其他疫苗藥害案例,獲得相關救濟。(111年7月18日完稿)

把酒言歡能幾回:(一O六)健保自費大商機O六

 把酒言歡能幾回:(一O六)健保自費大商機

作者:吳聰賢醫師

唐張九齡:「海上生明月,天涯共此時。情人怨遙夜,竟夕起相思。滅燭憐光滿,披衣覺露滋。不堪盈手贈,還寢夢佳期。」

上個月,門診來了一位30、40歲的年輕人,咱診所的老病號,姑且稱之為「阿吉」,要打新冠肺炎疫苗,他前兩劑打的是AZ疫苗,隔了三個月後,這次是第三劑,預約了莫德納疫苗注射。他個性怪異,多少有精神方面毛病,喜歡找我看診,因我有較多的時間,可以讓他閒聊和廢話,而大半是抱怨的廢話。我與他聊天,總是提心吊膽的,小心翼翼的,很怕講錯話,公親變事主,惹惱了他,反成了他要傷害的對象,所謂傷害,不是幹譙或拳打腳踢,而是拿刀砍人呢!他的抱怨,非同小可,不管是小抱怨或大抱怨,都相當駭人,小抱怨讓我全身起雞皮疙瘩,大抱怨則讓我膽顫心驚,頭暈又目眩,他最大的抱怨是,找機會,找時機,哪天心情不好,拿西瓜刀,砍了自家的大嫂和二嫂,尤其二嫂,是第一號要殺的對象。理由是什麽?因她們霸佔了他應得的田產,8分地的水田,以當地今日行情換算,每分地近300萬元,煮熟的鴨子飛了,等同憑空損失了2400萬元。孰可忍,孰不可忍?他當然氣炸了,以致口口聲聲,都說要砍他兩個嫂子,奪回田產,以洩心頭之恨。

阿吉老家,原是偏鄉貧困農家,家徒四壁,生活困苦,人丁眾多,常三餐不繼,他有3個兄弟,他排行老三,另有4個姊姊,一家共9口人,他是屘仔囝。兩位兄長,國小未畢業,從小跟隨阿爸種田,都是務農的莊稼漢,幾乎是白手起家,從小佃農起步,空無一物的情況下,胼手胝足,勤儉持家,省吃簡用,父子3人齊心奮鬥下,經過40餘年努力,皇天不負苦心人,家境終於逐漸好轉,陸陸續續,晚近10年內,總共買進2甲4分田地,高等則的水田,終於出頭天了,邁入了小康家庭。父親和兄長都務農,他有務農嗎?沒有!因腦筋好,智商高,學校成績優秀,國小畢業拿了縣長獎,以致持續升學,從國中、高中、大學,以至研究所畢業,他可好命呢,從未有真正務農的一天。人不可貌相,海水不可斗量,阿吉相貌平庸,或許有點醜,卻是某著名國立大學,電機系和電機研究所高材生,學歷顯赫,令我肅然起敬,不敢小覷。

阿吉可說是學霸,國小全校第一名畢業,在導師引介下,每天搭彰化客運,通學就讀陽明國中,是彰化市,也是彰化縣,升學率最好的國中之一。他國中成績照樣優異,也是名列前茅,獲獎無數,尤其數理化學科,簡直是top中的top,連老師都要自嘆不如,當然地,他順利考進台中一中。接著,三年後,又順利考進某著名國立大學,就讀電機系,前途一片光明。據他自己說,進入國中後,為了功課,日夜學習,再也不曾下田工作了;至於高中、大學和研究所,更是發奮圖強,租屋在外,手不釋卷,努力學習,縱然星期假日,也是躲在圖書館,廢寢忘食,不眠不休猛K書,不要說下田工作,連回家一趟都很難呢。他說,若非精神出狀況,他原本懷抱出國留學的夢,希望哪天功成名就,光耀門楣,光宗耀祖呢!因精神出問題,沒唸博士,也沒出國,拿到碩士學位後,盡快入伍服役,退役後,上班工作,朝九晚五,做一個平凡的上班族。他遭遇什麽精神問題?他含糊其詞,說得不清不楚,僅說出現憂鬱症狀,常無緣無故擔憂,擔心一些不該擔心的事,也不可能發生的事,不單如此,主要是夜晚睡不著覺,常眼睛瞪著天花板,胡思亂想一整夜。我個人猜測是躁鬱症,不然就是強迫心理症,難保不是思覺失調症,由於牽涉個人隱私,我不敢深入追究,除了醫德關係,我還真的擔心,哪天他不爽,拿刀子砍我呢。

有精神問題,尤其是思覺失調症,不是免服兵役嗎?在役男體檢這一關,就會被刷下來,判定為免役體位,不用當兵,然而,當症狀不明顯,或者尚未發病時,可能矇混過關,照樣入營服役。不少役男,因不適應軍中環境,易促發精神病發作,一發不可收拾,以致被軍營驗退,改判免役體位,提前退伍,軍隊不要人,回家吃自己。民國65年6月至66年5月,我在台南陸軍804總醫院,擔任了一年實習大夫,我記得院長是焦文魁少將,因我實習成績優異,獨佔鰲頭,獲頒獎狀,獎狀署名者就是焦院長。精神科實習時,在精神病房,就關了不少年輕的,20出頭的役男,所謂的充員兵,大抵罹患思覺失調症,早期稱之為精神分裂症。精神病房出入嚴格管制,有兩道門,都是鐵門和鐵欄杆,病患想逃跑?插翅難飛,不可能!

精神科實習期間,整整一個月,我跟病人一起關在病房鐵籠內,同吃同睡,寸步不離,其中,有一位來自台北的役男,眉清目秀,斯斯文文,白皮嫩肉的,也是某著名國立大學畢業,當年預備軍官考試門檻高,若非軍醫類別,不易考上,只能當兵,無法當官。這位役男,入伍當兵沒多久,就發作精神病,診斷為精神分裂症,經常意識不清,精神解離,徹夜不眠,半夜鬼哭神號的,吵得不可開交,影響病房安寧,也干擾病人安眠,結果,被關進病房內的禁閉室,雖不再半夜吵鬧了,卻開始嚴重傻笑,抓起自己的大便就吃,讓我看得於心不忍,痛恨造化弄人。直到,台北家人趕來,特別是媽媽和姊姊,傷心欲絕,捶胸頓足,哭得死去活來,淚流滿面地,盡快辦理驗退手續,帶回家就醫。思覺失調症好發於青少年,男女各半,常在國中、高中階段發病,在當兵階段,也不能免,若能順利服完兵役,可算闖過人生一個大關卡,是成熟健康的男人了。

所謂的台南陸軍804總醫院,早期沿革,台灣光復前和光復後,名稱各異,經過無數次變革,終於,在民國49年9月1日,軍方核定下來,改編為「陸軍八O四總醫院」,床數自原本的500床,增編為900床,隸屬於陸軍供應司令部軍醫署;另外,亦於台南大埔街52號,成立民眾診療服務處,以服務一般老百姓。今日,位於彰化市的彰基南郭總院,是大型醫學中心,總床數才1446床,可以想見的,60年前的陸軍804總醫院的900床,是多大的規模,直指醫學中心,可能比醫學中心還大呢!關於民眾診療服務處,我內科實習期間,曾隨著主治醫師,來到此處跟診,查房時,在病房內,見一名50餘歲的女病患,罹患末期腎衰竭,臉色蒼白,毫無血色,命在旦夕,躺在床上奄奄一息,包括醫護人員和家屬,眾人束手無策,只能眼睜睜,看著病患,一息尚存,閉著眼睛,流著眼淚,等著死亡到臨,當下,給了我很大震撼,「蒼天之下,人的生命多脆弱,每個人都得面臨生老病死!」民眾診療服務處,不是醫院,不會收治病人,病人不是躺在病房內,應該是躺在觀察床上。

末期腎衰竭患者,所謂的尿毒症患者,治療豈非簡單?不就是血液透析嘛?俗稱的洗腎。對不起!當年洗腎機還沒出世,即使出世,也還未普及呢!直到民國70年,台南陸軍804總醫院才有洗腎部門,足足差了4年,病人早已煙消雲散,骨頭可以打鼓了。話說回來,如果當年有洗腎機可以洗腎,病人或病人家屬花得起這個錢嗎?對一個小康家庭,縱然賣田地、賣房產,勒緊腰帶,全家不吃不喝,也養不起一個洗腎病人!洗一次腎,要花萬把元,一週洗3次,一個月洗12次,要花上12萬元,若洗腎一年、五年、十年,甚至二十年、三十年,要花多少錢?你可知道?民國69年1月,我彰基外科第一年住院醫師,月薪才9000元,我連洗一次腎的錢都不夠,何況一般人!

民國84年3月1日,全民健保開辦,由健保支付洗腎費用,大半尿毒症患者,才能活命下來,否則只有奄奄一息,苟延殘喘等死,洗腎近30年的,比比皆是,對他們來說,健保值得千千萬萬的感恩戴德。今日,台灣有9萬4千餘人,定期接受洗腎治療,洗腎盛行率居全球之冠,不僅如此,每年洗腎患者,還以8千、9千,驚人的速度增加!依據健保署109年統計,該年洗腎費用,花掉了健保總額472億元,相當龐大,也相當恐怖。總結一句話,中華民國政府可以倒,或者台灣政府可以倒,但健保絕對不能倒!即使台灣成了美國第51個州,成了日本第9個地區,或成了中國的一個省,什麽都可放棄,就是決不能放棄健保。日本全國,從北到南,劃分為北海道、東北、關東、中部近畿、四國、九州等8個地方,如果台灣人背祖忘宗,數典忘祖,想成為倭奴,台灣就會成為日本的第9個地方。

民國76年,陸軍804總醫院搬遷至桃園,原院址移交給國立成功大學;民國87年,奉命更改隸屬於國防部參謀本部,更名為「國軍桃園總醫院」,陸軍804總醫院從此自人間消失,灰飛煙滅,從我記憶中消失了,有種回不去老家的遺憾。目前,全國國軍總醫院共有5家,包括:三軍總醫院、國軍桃園總醫院、國軍台中總醫院、國軍高雄總醫院和國軍花蓮總醫院。三軍總醫院,舊稱陸軍801總醫院;國軍高雄總醫院,舊稱陸軍802總醫院;國軍台中總醫院,舊稱陸軍803總醫院,只有台南的陸軍804總醫院,被搬家了,也被砍頭了,我的老東家沒了,走不回去了,我的記憶被斷根了,讓我好生不捨,內心無限唏噓,也無盡感慨,「物換星移,滄海桑田,悲矣!」

關於阿吉,他有精神問題,入伍後,是否精神病發?是否有完成軍中役期?是否有提早驗退?我不清楚,不僅牽涉個人隱私,也牽扯敏感話題,適而可止,話說三分,點到為止,他沒明說,我也不敢詳問,免得遭白眼,也無端惹禍。阿吉自己說,他退伍後,不想增加家人負擔,馬上應徵工作,賺錢養活自己,在彰化福興工業區,某著名出口公司大廠找上工作,不計較學經歷,不計較薪資多少,有工作就好,自基層操作員做起,後來,因學歷高,能力強,加上個人努力,積極任事,在10年內,從小操作員升任為班長、股長、組長等幹部,再由幹部升任為廠長。因電機學識豐富,工廠內大小器械故障,專業工程老師傅修不好,但經過他的手,馬上知道問題所在,兩三下,不費吹灰之力,即可修好,避免生產線停頓過久,影響生產和出貨,以致甚得襄理、經理和總經理等人,敬佩和讚賞,整間工廠倚重他,不能一刻沒有他,導致他的升等、加薪和年終獎金,超乎其他員工,極為快速和多,讓人羨慕。據他說,公司共有6個廠區,未來可能由他,身兼2廠或3廠廠長,薪水肯定加倍上揚,賺錢無數,足以改善生活。

上回提過,阿吉家中兩老,年老體衰,無力工作,幾近全面退休,不再從事農作,僅偶而照顧菜圃,種種菜、澆澆水而已,以「食火鬮」方式,按月輪流,吃住三個兒子家,然而,在大媳婦和二媳婦,兩位「虎霸母」、「母夜叉」媳婦淫威下,不得不在生前,就得提前分配財產。大媳婦就是阿吉的大嫂,她以大孫等同屘仔囝,財產要多分一份為由,強硬地把2甲4分地,分去了1甲2分。大嫂如此鴨霸,橫柴入灶般蠻幹,二嫂更是非等閒之輩,有過之而無不及,窮兇極惡地,幹譙連連,連續砲轟阿吉,說他從國小以至研究所畢業,共唸了18年書,命好得很,不知花了家裡多少銀兩,不說為家裡賺進多少鈔票,連到田裡工作一天也沒!哪像大哥和二哥,為了拼經濟,為了全家生計,從小就與泥巴為伍,日出而作,日入而息,烈日豔陽下,風吹雨打下,日日夜夜,操勞農事,十足的可憐莊稼漢,他們的艱辛困苦,豈是阿吉所能理解的?

尤其是二哥,更是歹命中的歹命,生辰八字不吉利,投錯胎,天生倒霉鬼,出生下來,就是早出晚歸,日夜來做牛做馬的,小時候,國小沒畢業,不時踩踏農用三輪板車,不是載運肥料、農藥,就是載運稻穀、稻米,也不時受僱鄰家,搬運蔬菜、水果去批發市場,以致年紀輕輕地,雙膝關節嚴重磨損,罹患了退化性關節炎,稍微走幾步路就痛,骨科醫師建議接受人工膝關節置換術,也因罹患多年糖尿病,怕開刀傷口癒合不良,內心極度掙扎,三心兩意的,下不了決定,是否接受手術好呢?還是繼續觀望下去?只好把病情一天拖過一天,鎮日打針吃藥,以緩解疼痛,但病情越拖越嚴重,兩邊膝關節都變形了,須拄著拐杖,一跛一跛地邁步,跟道教八仙之首的李鐵柺,沒有兩樣,都是同病相憐的,天下無敵可憐蟲。

上回,我從阿吉二哥的退化性關節炎,延伸地,談到人工膝關節置換術,因八成患者,都得自掏腰包,花錢採用自費器材,我忍不住要幫病人發聲,「錢有花在刀口上嗎?」故接著,談到健保和自費醫療器材和藥劑的優劣。我個人的觀點是,免費的健保器材和藥劑,不見得不堪一擊,不見得比自費的器材藥劑效能差,不見得比自費的器材藥劑副作用或併發症大,「一分錢,一分貨,免費的無好貨」,這是錯誤的觀念,哪是免費的?是健保花錢給付的!其實,自費市場,這裡頭含有甚多商業機密和商機,白花花的銀子,不足為外人道也!個人要有自主性,自知性,不受他人干擾,以訛傳訛,相信話術,誤信傳言,被人牽著鼻子走,陷入圈套,拿錢打水漂,跟肉包子打狗一樣,有去無回,僅聽到「咚」落水聲,以及水花四濺聲。以下,接續上回的討論,我用顯影劑為例子,說明有健保給付的器材藥劑,是足堪重任的,不是唬弄人的,不是次等貨,也不是烏魯木齊的,每個人對台灣的健保,都應該要有信心,不要花錢當呆胞,反蔚為風潮。

民國98年,我因心房撲動和心房纖維性顫動,千里迢迢,北上石牌,住進北榮,接受心臟心導管電氣燒灼術。我患心悸毛病足超過5、6年,抱著得過且過的心態,一日混過一日,但病情越發不受控制,心悸頻率增加,且越發嚴重,厲害時,心悸可持續2、3天,半刻鐘也不停歇,工作時,胸口心臟亂跳;吃飯時,胸口也照樣亂跳;睡覺時,我陪著胸口亂跳睡著,後來,甚至導致胸悶和頭暈,前前後後,任何口服藥都無效,全是騙人的,一絲一毫,也無法壓制下來。終於,到了臨界點,我無法再鴕鳥心態了,只好橫下心來,硬著頭皮,向衛生局請假,北上開刀了。開刀前,接受電腦斷層檢查,須注射顯影劑,在電腦斷層部門,負責安排與收費的小姐問我:「你要使用健保的顯影劑,還是自費的顯影劑?自費的顯影劑過敏反應較少,安全性較高,但須自費1500元。」她的意思是說,健保有給付的顯影劑,不必花錢,若採用自費的顯影劑,則須花1500元,不能討價,不能還價,患者立刻掏腰包繳錢,一手交錢,一手交貨,銀貨兩訖,不賒帳,無呆帳。

自費的市場蠻大的,其商機極為驚人。兩天前,我有位門診患者,5年前,因肺部惡性腫瘤,在某大醫院,接受化療和手術治療,如今,5年後,仍須接受標靶治療,標靶治療須自費,一天一顆藥,一個月花1萬2千元,病人揪心地說:「每天服用一顆,小小又不起眼的藥丸,吞得很心疼,因一顆藥丸要價400元,可以買半隻烤鴨了!」為了苟延殘喘,為了活命,活乞丐勝過死皇帝,這種錢能不花嗎?天有不測風雲,人有旦夕禍福,人活著真辛苦,擔心受怕的,仍躲不了生老病死,以致邇來,醫療保險極度盛行,在我的門診,每天都有人上門,來作保險體檢,還絡繹不絕呢!這是很火紅的大商機,難怪拉保險的小姐,能輕鬆月入過10萬。醫療保險雖制式化契約,卻種類繁多,有的實支實付,有的有理賠上限,有的住院才有理賠,有的門診也能理賠,但門診額度僅2千、3千的,總之,理賠方式五花八門,不一而足。不少癌症患者,數十萬元的昂貴化療,僅須門診點滴治療,但門診治療保險不理賠,造成扼腕不已,後悔莫及,不知如何是好!我不時耳聞患者哀嘆地說:「唉!買錯保險了!」

排在我前面的病患,將安排接受電腦斷層掃瞄的,拉著很長的隊伍,多如過江之鯽,滿坑滿谷都是患者,一起擠在大廳堂,真的是摩肩接踵,吵雜如菜市場,爭著,搶著,希望趕快安排接受檢查。我沒誇張,確實是滿坑滿谷,在這個部門,偌大的空間裡,分隔成好幾個獨立的房間,厚重的金屬門板,以阻隔放射線外洩,每個房間各有一台電腦斷層儀器,共有4、5間房間,4、5台儀器,每台儀器都排滿了人,儀器幾乎沒有空檔,放射技師也沒有空閒,病人一波又一波,輪番上陣接受檢查,我估計一天,至少有百人,被關進房間,接受電腦斷層掃描檢查。我發現沒有一個病患,不管男的女的,或老的少的,膽敢不掏出1500元來,或許內心不是很樂意,堵著臉,也堵著嘴,但仍乖乖地,恭恭敬敬地,雙手捧上1500元,懇請收費小姐笑納。眾人都是花錢買健康,也花錢買心安,所謂的財去人安嘛。勤勞的台灣人,習慣的口頭禪是,「錢再賺就有,但健康的身體沒了,一切都沒有了。」

眾人為何如此恭恭敬敬,孝敬老爺子般,捧上1500元?錢是辛苦工作賺來的,不是海邊沙灘上,踩在腳下的沙子,也不是剝下蚵仔後,堆積如山的牡蠣殼,多到不值錢!因收費處張貼了,一張很大的海報看板,用統計數據,怵目驚心地,說明公費顯影劑和自費顯影劑的利弊得失。自費的顯影劑,真的較少過敏反應嗎?我詳讀海報的統計數據,健保顯影劑,所謂的離子性顯影劑,過敏反應機率約十萬分之一;自費顯影劑,所謂的非離子性顯影劑,過敏反應機率則低於百萬分之一。所謂的十萬分之一或百萬分之一的過敏反應機率,應指的是,與生命攸關的無防禦性休克。依據算數來看,你能說兩者相差10倍嗎?自費的比公費的好10倍?自費的比公費的過敏反應少10倍?錯!在我眼裡,十萬分之一的機率接近於O,O的十分之一是多少?不也接近於O嗎?彼此都是O,兩相比較,兩者豈有差異?我不相信有差異,連鬼也不相信有差異!人死了變成鬼,死人好騙,鬼當然也好騙,但鬼都不相信有差異,就表示沒差異了。對死人說:「不用掛念了,一路好走!」「任務結束了,可以安息了!」死人原本糾結猙獰的臉色,馬上安祥下來,功效不輸給助念呢。

我不曾對藥物有過敏反應,沒有半絲過敏體質,過敏性鼻炎、蕁麻疹、異位性皮膚炎、食物過敏等,全離我遠遠的,我對自己的健康狀況滿有自信的,我幹嘛要多花1500元?簡直是浪費嘛!閩南話說的「提錢撞別人的腰肚」,意思是說:別人腰肚飽飽的,錢多的是,錢多到溢出來,自己卻儍乎乎的,硬把自己的錢,往別人腰肚圍裡塞。我不假思索地,回絕了收費小姐,我不花錢,我使用健保的公費顯影劑。輪到我進入掃描檢查室,放射技師跟我說:「靜脈注射顯影劑時,會有一股熱氣,從下腹部,往胸口上竄,不用擔心,也不用害怕,這是正常現象。」如放射技師說的,這種感覺很明顯,也很強烈,有一股暖流,從下往上快速奔騰,持續時間約3秒鐘左右,蠻詭異的,若放射技師不事先提醒,還真的會嚇到!所謂詭異是,這種暖流奔竄,不是從手臂顯影劑注射處,往胸口心臟處流竄,非常奇怪地,卻是從下腹往胸口奔騰!我不禁聯想到,武俠小說的任督二脈,這豈非任脈被打通了?我要成為武林高手,金庸小說「笑傲江湖」裡頭,武功絕頂的東方不敗了。

我平生第一次接受顯影劑檢查,那種感覺很難形容,或許說,有如丹田發功,產生一股暖流,往上竄升流竄呢!第一次嘗試的患者,肯定會嚇到,好像精氣神不堪寂寞,要離開自己的身體,竄往九重天呢!我採用健保公費的顯影劑,才會出現這種詭異現象嗎?錯!我好奇,問了一些同病相憐的患者,採用自費顯影劑的,照樣有這樣奇特的感覺,並沒有不同。除了這項詭異的感覺,3秒鐘後,不再出現了,我有產生過敏反應或任何不適嗎?有併發症或副作用嗎?沒有!完全沒有!平安無事!至於我心導管電氣燒灼術後,很快又心悸復發,跟採用公費顯影劑有關嗎?當然無關!我沒有精神病,也不是白癡,當然不會胡思亂想,將兩者硬扯在一塊!沒想到,電氣燒灼術後,心悸這樣快又復發,相隔不到一天半,完全沒采工!手術當天,下午,離開開刀房,住進加護病房,觀察了一天;隔天下午,情況順利,離開加護病房,轉一般病房,但是,當晚8點左右,心悸再發,又被送進加護病房,真的相隔不到一天半呢!

在醫事人員話術下,半恐嚇半驚嚇之餘,普羅大眾沒有人膽敢不掏出1500元來,我為何有膽識敢拒絕呢?我以條列方式,詳細說明如下。我的膽識,不是盲目的,不是是非不分的,不是有勇無謀的,更不是馮河暴虎的,裡頭有我的專業、知識和自信。第一點理由,離子性顯影劑和非離子性顯影劑,所謂的高滲透壓顯影劑和低滲透壓顯影劑,不管是前者,還是後者,經放射技師靜脈注射後,對人體細胞瞬間的傷害,幾乎微乎其微,因大量血液循環稀釋後,其傷害等同零,有何擔心和害怕的?無須人云亦云,無端嚇自己吧!另外,不管是高滲透壓顯影劑,還是低滲透壓顯影劑,都比正常血液的等滲透壓,所謂的等張壓,還是較高,正應驗了,孟子「五十步笑百步」的格言,五十步指的是低滲透壓顯影劑,百步指的是高滲透壓顯影劑,五十步有何顏面譏笑百步?笑話一場嘛!「放射技師注射顯影劑」,這句話有誤!靜脈注射顯影劑的是護理師,不是放射技師,大醫院分工精細,術業有專攻,放射技師不會打針,也不准許打針,所以,每間電腦斷層檢查室,有兩位工作同仁,放射技師和護理師。

第二點理由,離子性顯影劑過敏反應的機率是十萬分之一,非離子性顯影劑的機率則是百萬分之一,不管是十萬分之一或百萬分之一,機率都非常小,幾乎接近於O,比墜機或雷劈的機率小,也比高速公路車禍的機率小,你都膽敢搭飛機出國、雨天撐傘外出、開車上高速公路了,你還怕什麽過敏反應?即使最嚴重的過敏反應,無防禦性休克,也不用擔心!怎麼說?因為人在電腦斷層檢查室內,甚至在醫院內,若發生無防禦性休克,昏厥、血壓驟降、意識昏迷,只要即刻注射一針腎上腺素,保證來得及搶救,平安無事,無事人兒般甦醒,絕不會無端死不瞑目!更不會粉身碎骨、血肉模糊般死去!打新冠肺炎疫苗、流感疫苗,或任何疫苗都一樣,都得在醫療院所內觀察30分鐘、15分鐘的,就是在防範無防禦性休克。我公職期間,嚴格要求各合約醫療院所,前往學校,為學生集體接種流感疫苗時,醫師都得備齊腎上腺素等急救藥劑,就是防止無防禦性休克,無預警發生。

第三點理由,盡信書不如無書,盡信廣告不如無廣告,混淆視聽的情形,多到不勝枚舉,廠商吹噓離子性顯影劑過敏反應機率是十萬分之一,非離子性顯影劑則是百萬分之一,你就這樣相信嗎?鬼才相信!非隨機性的病例組對照組研究,非實證醫學的,一切說詞都是虛晃,都是空談,說的比唱的好聽!你想想看,同行相忌,會有兩家敵對廠商,握手言歡,虛心求教,一起合作,進行病例組對照組研究,分個你我高下優劣嗎?當然不可能!必然是不相往來,各作各的研究,結果呢?各項操作型定義不同,各項變數定義不同,各項指標定義不同,各種統計方法不同,種種的不同,得出來的數據如何比對?必然是各說各話,往自己臉上貼金,敢的拿去吃,敢吹噓唬弄的,數據自然漂亮,然而,其公平正義何在?更何況,媒體炒作和爭論數年,邇來更甚,世上有無中生有的假博士論文,也有來自抄襲的假碩士論文,誰敢保證廠商的研究報告,是否牽涉造假?牽扯數百、數千億商機,牽連自身生命財產,廠商能不去造假,還真的挺不容易呢。

第四點理由,要相信公信力,健保署屬公家機關,公辦公營,連公家機關都不相信,你還能相信誰?跟健保署合約的顯影劑,也包括任何醫療器材和藥劑,肯定透過政府採購法,層層把關,打下的採購契約,廠商規格、生產流程、品質規格、經營管理等,必然達到一定的水準,豈會是烏魯木齊,甚至掛羊頭賣狗肉的嗎?若顯影劑出現無防禦性休克,甚至死人了,縱然只死了一個人,人命關天,肯定媒體炒作大轟動,政府官員必得揹起責任,出面承擔,接受調查和懲處,檢警調和監察院,會大動作跳出來,調查是否官商勾結,濫竽充數,枉害人命,其影響可知有多大?當官的碰上一次,一輩子可能就此完蛋呢!我公職期間,每年流感季節,疾管署統一採購流感疫苗,這些疫苗都是政府掛保證的,稍有風吹草動,疑似打疫苗死人,中央和地方衛生單位,可要繃緊神經,進行遺體解剖,盡快釐清是否跟疫苗有關,必要時,還得暫停疫苗施打呢!我舉疫苗為例說明,說到這裡,你還會不信任健保的公費顯影劑嗎?(111年7月11日完稿)

把酒言歡能幾回:(一O五)置換手術膝關節

 把酒言歡能幾回:(一O五)置換手術膝關節

作者:吳聰賢醫師

唐張喬:「調角斷清秋,征人倚戍樓。春風對青冢,白日落梁州。大漠無兵阻,窮邊有客游。蕃情似此水,長願向南流。」

每位來診所打疫苗的患者,人來人往,如過江之鯽,絡繹不絕,其表情和神情,天差地遠,各走極端,差異甚大,有一類人,很淡定,隨遇而安似的,有若與己無關般的淡漠,表現出將來兵擋、水來土掩的鎮定,縱然天塌下來有高個兒頂的灑脫;但另有一類人,則焦躁恐慌,忐忑不安,有若千山我獨行的焦慮,又似西出陽關無故人的害怕,擔心此行,將與世人永別,來到人間盡頭,再也無回頭路般的恐懼。這兩類人,觀其表情和神情,人焉廋哉?尤其語言的呈現,更是一目瞭然,嘴巴透露心思,前者,不發一語,沉默以對,心靜如水;後者,不斷講話,聒噪不停,心慌意亂。

除了表情和神情,以及語言以外,另有兩項指標,讓每個焦躁患者,有若照X光般,甚至電腦斷層掃描檢查似的,在我眼裡,赤裸裸地,完全無法隱藏一絲一毫:第一項指標是血壓,平常沒高血壓的,此刻,收縮壓可能破180,甚至高達200;至於舒張壓,也不會低於100,甚至不小於110。第二項指標則是心跳,心搏速率保證破100,尤其在聽診器擴音之下,患者心臟怦怦亂跳,豈只小鹿亂撞,簡直就是千軍萬馬,也像黃河之水天上來,千丈波濤,洶湧澎湃,傾洩而下,心臟似乎就要從胸口蹦跳出來,害我耽著心,必得時刻防備著,以免心臟瞬間跌落地下,有如瓷娃娃般,摔得粉身碎骨,我怎麼樣努力,都來不及搶救呢!

現在來說一位,來咱診所打疫苗,喋喋不休,顯得非常聒噪的患者,他患了疫苗恐慌症嗎?似乎是,也似乎不是。30、40歲的年輕人,男性,咱診所的老病號,頻繁時,必然每星期來報到,因週休二日關係,他常趁週六下午,不用上班的時刻,來看我的門診,以致大半時候,他都由我來診療。其實,談不上診療,我幾乎不費吹灰之力,不必問診、聽診、檢查等任何診療,因他大抵是千篇一律,數年如一日,不曾走鐘過,照舊拿藥,也照舊打針的,且相當地有規律,這週拿藥,下週打針,比日月星辰運轉,還要規律。打什麽針?打營養針;拿什麽藥?拿抗焦慮藥和安眠藥。他看診完全不囉嗦,一坐上診療椅,除了前面一句話,「照舊拿藥」或「照舊打針」外,後面的話,全是抱怨、埋怨和閒聊,更多的是廢話,言不及義的廢話。因週六下午,門診病患不多,看在業績份上,他是我的衣食父母,我有時間聽他廢話,也因他的怪異個性,我堅忍著,不敢不聽他的廢話。每次廢話落落長的,若非下一位候診病患,氣呼呼地,探頭來趕人,他是不會輕易離開的,否則,30分鐘的廢話,也會持續延伸下去。

他抱怨什麽?家裡共3兄弟,他排行老三,兄弟分別成家立業,各自分住一棟三層樓房,三棟樓房均由父母所蓋,抽籤方式,每人一間,左手邊是老大房子,中間是老二房子,他則住右手邊的房子,由於父母已年邁,生活無法自理,採用「食火鬮」的方式,兩老每月輪流分住3個兒子的家,比如:1月1日至1月31日,吃住大兒子家;2月1日至2月28日,吃住二兒子家;3月1日至3月31日,則吃住三兒子家,然後,依序輪流,每個月吃住不同兒子家。此種分配,很公平,很平均,3個兄弟輪流照顧父母,沒有什麽可計較的,更沒有什麽可抱怨的,然而,他仍然向我抱怨:「幹!很奇怪!月有大月小月之分,大月31天,小月30天,我總覺得很奇怪,怎每次食火鬮,我都輪到大月!」這種抱怨匪夷所思,當歲月拉長,大月和小月保證平均分配的,不會有人包辦大月或包辦小月的。這種抱怨僅是小csea而已,後面還有更可怕的抱怨。

「鬮」音「糾」,名詞,用來抓取以決勝負的器具,或抽取以卜可否的紙條,如抓鬮、拈鬮等。三棟樓房,3個兄弟如何分配?應該也是採用抓鬮方式,作三支紙籤,分別標示阿拉伯數字1、2、3,誰抽到1號,就得到左手邊房子;誰抽到2號,就得到中間房子;誰抽到3號,右手邊房子則屬於他。閩南話的「食火鬮」,此鬮應也是抽籤方式,以決定扶養父母的優先次序,抽籤結果,剛好以長幼次序排序。他的可怕抱怨是,兄弟間財產分配不均,家裡有2甲4分水田,若平均分配的話,每個兄弟可分到8分地,但真實情況不是如此,差異甚大。

兄弟血脈相連,血濃於水,是和睦相處的,甚至相親相愛的,原本計畫3人均分,每人各分得8分田地,但大嫂和二嫂,卻相當鴨霸和強硬,屬河東獅吼、潑婦罵街型的女人,尤其是二嫂,簡直是母夜叉女人,連鬼都不怕,何況是夫家人,以致全家大小都怕她們,連公公婆婆都不看在眼裡,甚至吆喝謾罵,把公公婆婆壓得死死的,不敢吭聲或吭氣。大嫂堅稱:「依據台灣民俗傳統,大孫子等同屘囝,財產應該四等分,大兒子佔一份,大孫子也佔一份,也就是說,我們家要分得1甲2分地。」這是民俗的說法,法律上是站不住腳的。依據民法,嫁出去的女兒,也有公平分配遺產的規定,但懾於兩位嫂子的強悍,沒有任何一位女兒,敢回娘家,開口要分財產。

他二嫂原本就比大嫂強悍百倍,看大嫂敢提出這樣的建言,當然有樣學樣,輸人不輸陣,豈甘落於人後?往後如何立足?必然青出於藍,且更勝於藍,好好賣弄一番!她板著臉,大聲吼叫著,連天花板也震動,落下不少灰塵,「賽你娘!分什麽財產?你還敢說分財產?三棟樓房分了一棟,有如天上掉下來的禮物,還不滿足嗎?你國中唸了三年,高中唸了三年,大學唸了四年,碩士班又唸了兩年,總共唸了12年書,不僅沒賺錢進門,還花錢出去,一進一出,總共差了多少銀兩?你可知道,你兩個哥哥國小畢業前和畢業後,就隨著你阿爸下田工作了,日曬雨淋的,拼死拼活地幹活,尤其是你二哥,每日在烈陽下曝曬,曬得一身黑,比非洲黑人還黑,半夜昏暗燈光下,只見兩隻翻白的眼睛,我都被驚嚇好幾次,還以為見鬼了呢!」說到見鬼,自己不禁也覺得好笑,趕快抿住嘴巴和瞪眼,以裝嚴肅,免得笑出聲來。

二嫂軟硬兼施,使出渾身解數,搬出悲情牌,裝可憐,以搏得同情,但那張臭嘴巴,講話仍不饒人,「幹他奶奶的!說到你二哥那個死鬼,如今年紀有了,由於從小到大,操勞過度,過度磨損,不單腰酸背痛,全身關節也到處痛,這裡痛,那裡痛,特別是兩邊膝關節,由於年輕時,膝蓋經年累月,過度用力,踩踏農用三輪板車,稻米或肥料一包又一包,堆壘得有如山高,每趟車程,少說400、500公斤,甚至上噸,卻只有一個人踩踏,沒有其他人手幫忙,你說有多辛苦!車程不是2、3公里,而是20、30公里,一天甚至往返5、6趟,簡直整死人,也磨死人!難怪骨科醫師要說,這是屬於過度磨損,所造成的退化性關節炎,且嚴重到符合健保開刀的條件,兩邊膝蓋可以用健保,免費置換人工膝關節!但你二哥有多年糖尿病,控制不挺好,血糖常飆到400、500的,而糖化血色素從來不低於8,且常高達9以上,因怕傷口癒合不好,你想你二哥有膽子上手術台嗎?只好每幾天,就要去診所打針吃藥呢!你自己摸摸良心,他有像你這樣好命嗎?」

說到人工膝關節置換術,在我的門診,鄉下的小診所,不時會遇到接受膝關節置換術的患者,其中以高齡、肥胖的女病患為主,應屬膝關節軟骨過度磨損,所引發的退化性關節炎。人工膝關節置換術分兩類:全膝人工關節置換術和半膝人工關節置換術,運動或車禍等外傷,所引發的病變,會採用半膝置換術,若屬退化性病變,則會採用全膝置換術。接受膝關節置換術的病患不少,依據健保署統計,民國106年,全國全膝關節置換術,共申請了2萬6千多件,若是今日,肯定超3萬件吧?不過,很難說啦!由於新冠肺炎疫情關係,不少人以進出醫療院所為畏途,何況要住院動大手術,難免考慮再三了,甚至取消動手術的念頭呢。106年的統計,動全膝關節置換術患者的年齡,以70歲以上高齡者為主,佔了58%,其他年齡層依序為:65-69歲,佔了22%;60-64歲,佔了12%;60歲以下,佔了8%。

台灣醫療技術先進,搭配全民健保,以致醫療水平,可說全球馳名,世界稱羨,恨不得移民台灣定居呢。由於人口老化、醫師技術純熟等因素,導致接受人工膝關節置換術的患者,越來越多,也越來越普遍,以致健保署自104年起,不得不取消了術前的審查作業,簡化醫師治療流程,但仍有術後的審查,也就是說仍有相關的規範,醫師必得遵守,符合相關條件才能動刀,否則申請健保給付會出問題,向健保申請不到錢,也無法向患者要錢,損失慘重,等同咎由自取。不過,醫師不會那麼儍!遇到模棱兩可的案例,醫師無法確認健保會給付時,會要求患者先付費,等健保核准通過了,才辦理退費,也就是說醫師穩贏的,醫師不會做虧本生意啦!

第一點規範,70歲以上患者,膝關節間隙小於1/2以上,經過3個月以上的保守療法,如打針吃藥,甚至注射玻尿酸等療法,仍然治療無效時,健保允許置換手術給付。第二點規範,70歲以下患者,除了膝關節間隙小於1/2以上之外,還須兩個部位以上之膝關節病變,或有一個部位之膝關節病變,其症狀相當嚴重,無其他治療方式可取代時,也可以申請到健保置換手術給付。第三點規範,屬運動或車禍傷害造成的病變,與退化性關節炎無關,省略,不予敘述。你猜猜看,醫師辛苦幫患者動了膝關節置換手術,有可能健保術後審查卡關,無法申請給付的情形嗎?少之又少,比雷擊劈中的機會還少,甚至比隕石擊中的機率還少!怎說?膝關節置換術具專業性,健保如何術後審查?健保行政人員無能為力,必得委給臨床骨科醫師,來進行術後審查,雖說同行相忌,卻也官官相護,審查醫師能不睜一隻眼閉一隻眼嗎?否則日後如何相見?難保不引來敵對,甚至招惹報復呢。

我是好事之徒,趁診間空檔,習慣詢問門診病患:「膝關節手術效果如何?」我將結果粗略估計如下:八成左右患者,反應不錯,疼痛明顯有改善,有些嚴重病患,連O型腿也都改善了;但二成左右患者,則反應不好,說疼痛還是依舊,開刀前和開刀後,相差甚微,甚至比手術前還加劇,怨聲載道,頻頻怪罪自己聽信傳言,誤上賊船,無端瞎折騰,不僅花大錢,還要忍受手術痛苦。無論如何,手術效果大致良好,普遍讚賞,可以讓人接受,似乎跟胃切除手術、闌尾炎手術或疝氣修補手術,沒有兩樣!總之,沒有遇過患者傷口化膿腐爛,無法痊癒者;也沒遇過術後導致無法行走,必得臥床或坐輪椅者。曾有門診老病號,行動如常人,全無異樣,在沒有掀起褲管前,我根本不知道,他已動過兩邊的膝關節置換術;但也有患者,膝關節已變形到嚴重畸形,拿著拐杖,忍著疼痛跛行了,仍拒絕手術治療,她的理由是,有親朋好友動過刀,不單沒有改善,疼痛反而加劇,導致她嚇死了,打死也不開刀。

兩天前,某位85歲的阿嬤級病患,她的雙腿,分兩次,在110年2月,先後接受了人工膝關節置換術,經過年餘,我問她手術後效果如何?她用滿意的口吻回答:「這位骨科醫師心地善良,為人坦承,開刀前,他坦白地跟我說,手術後,疼痛會改善很多,但無法完全恢復到,以前正常的狀況,但至少可以拄著拐杖,讓妳到處走。」85歲老阿嬤,拄著拐杖走路,再正常不過了。話說回來,這位骨科醫師很高竿,懂得話術,知道觀念灌輸,也就是所謂的洗腦,免得患者對手術抱持過多的期待,當期待落空,就會產生怨懟,怪醫師差勁,手術沒成功,術後仍然疼痛呢!人的期待很難拿捏,各有主見,有人抱持80%的期待,有人則抱持100%的期待,當成效達到90%,那抱持80%期待的患者,會感恩戴德,感激得五體投地;那抱持100%期待的患者,則埋怨不斷,到處怪罪,逢人毀謗呢。醫師難為,即使抱持懸壺濟世、視病猶親的心態,要讓每一位患者滿意,可不容易呢!

除了問開刀效果外,也也喜歡問患者:「動一邊手術,要自費多少錢?」從自付多少錢,我大略可知道,這位骨科醫師之為人,是公允和正義的人,還是視錢如命,敢者拿去吃的人?醫界同行,眾目睽睽之下,有醫德或沒醫德,一目瞭然,名聲在外,人焉廋哉?大略統計如下:八成左右患者,除了健保給付,和大約萬把元健保部份負擔外,還須要另外自付額;僅有二成左右,完全健保給付,除了萬把元健保部分負擔外,沒有花任何一毛錢。至於自付額部分,要花多少錢?每個病患差距甚大,從3、5萬元,以至10幾或20萬元,甚至超過20萬元。為何差距如此大?難道醫師也會「獅子大開口」,或者說「敢者拿去吃」?這種說法有些偏頗,也造成誤解,我不應該如此說,醫師必然會辯駁,說是材質的關係,材質好,健保不給付,必得自費;一分錢,一分貨,三分貨色,要三分的錢,十分貨色,當然要十分的錢,所以隨著材質,才會有自付額的差距。好材質,價錢貴;更好的材質,價錢更貴。

全膝人工膝關節置換術,會用上4樣零件,包括:大腿骨遠端金屬套、小腿骨(脛骨)頂端金屬套、大腿骨和小腿骨中間墊片、膝蓋骨(髕骨)墊片,此4樣零件,健保有免費提供,無須自費,但是,若心態上,認為健保品質較差,免費的無好貨,要求較好的材質,則須自費。一般,中間墊片磨損率較大,患者較常接受醫師建議,花個2-3萬元,甚至更多,採用較耐磨的材質墊片。至於膝蓋骨墊片,磨損率也高,也是醫師常建議自費的零件。當然,若醫師抱持多多益善的心態,把病人的荷包當成自己的荷包,發揮三寸不爛之舌,話術連篇,說得天花亂墜,說得頭頭是道,好像處處為病人著想似的,不少患者可能接受了醫師建議,心想既然要動刀了,乾脆多花點錢,全部採用最好材質的零件,以便一次完成,一勞永逸,保證使用千萬年,不再有第二次動刀的機會。

何謂最好材質?中間墊片和膝蓋骨墊片,材質大抵是聚乙烯類,變化較少,所以自付額變化也不大,大都幾萬元可解決。但是,大腿骨金屬套和小腿骨金屬套,材質變化可多了,可能是鈷鉻金屬、鈦合金,甚至仿陶瓷介面的鋯金屬,其自費價須20幾萬喔!所謂最好材質,意指耐磨性強,不容易再次磨損,保固時間較久之謂。醫師不是殺人越貨的行業,而是高尚偉大,且受人景仰的職業,道德和良心,基本上,必然是有的,雖病人是大外行,完全不識貨,本著信任感,也懶得去識貨,也決不會訛詐病人,指鹿為馬,狸貓換太子,把便宜貨當成高檔貨來賣,以此誑騙病人,尤其大醫院的醫師,更不會如此,因大醫院有好的會計制度,絕不會讓醫師,昧著良心,胡亂動手腳,以次等貨替換,

也就是說,公平交易,真材實料,貨真價實,病人花多少錢,就用多少錢的材質。

醫師身份高貴,為何要建議病人用高單價的材質?原因很明顯,道理很簡單,因健保規範的材質,材質被限縮,價碼也被壓縮,幾乎或等同沒有利潤,在商言商,賠錢生意沒人做,沒賺頭生意照樣沒人做,醫院要永續經營,醫師要養家糊口,更要買高檔進口轎車和豪宅,當然要肅然起敬,迎頭向錢看齊,把醫療當賺錢的工具;相反地,須自費的材質,其利潤可高了,因羊毛長在羊身上,器材廠商漫天要價,醫師也漫天要價,最可憐的是病人,很失公允,別人可以漫天要價,自己卻無法就地還錢,等同赤裸裸的小乳豬,或者待宰的小羔羊。其利潤有多高?這是商業機密,每家大醫院各有暗盤,進貨價都各不同,我個人猜測,暗的回扣不說,明的利潤,少說2或3成,決不會只有1成,甚至高達3、4成,若高達5成,也難說不可能呢。

在大醫院,醫師看門診,有抽成,依據人頭計算,一個人頭20、30或50元,看越多門診,抽成越多;至於開刀,更是有抽成,依據手術營收業績,以百分比計算,詳細情形屬各醫院內幕,外人難以窺知,所以,開越多刀,抽成越多;開高單價的刀,換算下來,抽成自然也高,醫師的薪水幾乎都來自抽成,尤其是開刀抽成,佔極大半部份,至於基本薪水,則少得可憐,聊勝於無。在大醫院,外科系主任級醫師,月薪40、50萬元,僅算小咖醫師,真正的大咖醫師,月薪可是上百萬元。人性使然,人同此心,心同此理,利益擺中間,為了多抽成,看在薪水份上,對經濟能力不差的病人,當然必得鼓勵病患,多使用須自費的器材。說句難聽的話,也是很現實的話,大醫院的醫師,除了明的抽成外,誰敢擔保醫師與廠商間,私底下就不再另有暗盤?應該是極少,但不敢保證沒有,這是流傳很久的陋習,今日少見,但非等同零,也就是說,廠商可能要給兩份回扣,一份給醫院高層神祕長官,所謂的藏鏡人,大抵是藥材採購決定者;另一份則給醫師本人,因醫師有權決定,要採用哪個廠商的器材。

廠商為何要給回扣?如龜孫子般,百般孝敬醫院和醫師嗎?沒辦法的事,為了生存,為了生機,也只能忍痛犧牲,因廠商間,尤其產品雷同時,競爭也很厲害,商場如戰場,爾虞我詐,你爭我搶,為了推銷、促銷自家商品,也為了爭地盤,金錢萬能,錢能通神,錢能使鬼推磨,重賞之下必有勇夫,只好用錢來賄賂了。非親非故的,大醫院幹嘛買廠商的帳?醫師更不用說了,非爹非娘的,幹嘛圖利某家廠商?一切照規矩來,也照傳統來,請廠商提錢來見,拿金錢當交易。廠商少賺一些些,總比瘦死、餓死好!其實,哪會瘦死或餓死?待宰的羔羊是病人,當冤大頭的是病人,花錢養廠商和醫師的是病人,只要賺了一次高利潤的勾當,已足夠彌補多次的小損失了。撒錢才能賺錢,為了賺錢,就必得撒錢。

須自費的各類醫療器材或藥劑,真的比健保有給付的醫療器材或藥劑好嗎?比較沒有副作用嗎?比較沒有併發症嗎?使用壽命更久嗎?使用得更舒適嗎?天地良心喔!天知、地知、你知、我知,只有病人和病人家屬不知,這裡頭充滿玄機,充滿商業利益,也滿是醫護人員的話術。極大部份的人,包括你和他,只要身為病人,淪落局中人,有如陷入迷霧中,伸手不見五指,必然掉入陷阱中,隨波逐流,人為刀俎,我為魚肉,任人擺佈,也任人宰割。我舉實際的案例,讓你來評評理,難道病人錢多到溢出來,可以任意撒錢嗎?如果,病人為了身份、地位和面子撒錢,顯示自己高人一等,我就無話可說了,悉聽尊便了。我前面說過,病人撒錢,卻也幫健保省錢,節省醫療資源,給弱勢且須要的病人,除了悉聽尊便,還值得鼓勵呢!

進行電腦斷層掃描,有時,須得靜脈注射顯影劑,來突顯病灶,讓檢查更清晰和明確,此類顯影劑,健保有給付嗎?有的!但不少醫院,極大半的醫院,會叫病人自費,採用另外一種,健保不給付的顯影劑,理由是自費的顯影劑:過敏反應較少、安全性較高、副作用較少。說到過敏性、安全性、副作用,哪一個病人不嚇壞了?保證嚇死了!沒有健康的身體,甚至人都沒了,縱然銀行存款多出10個零、20個零,結果終歸是零,為了身家性命,任何大錢都花下去了,何在乎那顯影劑小錢?當然,不敢吭半聲,頻頻點頭,趕緊掏腰包,花錢買自費的顯影劑,甚至手上拿著大鈔,主動詢問,要求用較好的顯影劑呢!顯影劑是小錢嗎?民國98年前後,自費顯影劑是1500元,似乎不大也不小,若跟動大手術的自付額,特別是癌症等手術,20、30萬元的,甚至50萬元以上的,相比較下來,1500元真的是小錢了,簡直是10元或50元的銅板了!既然是銅板價,難怪99.9%的病人,不會去計較了。

何為顯影劑?顯影劑又稱為造影劑或對比劑,目的是增加與周圍器官和組織的對比,以加強標的器官和組織的顯影,多用於電腦斷層掃瞄、核磁共振、心導管、腸胃道、泌尿道和血管的攝影等。目前,常用成份為含碘的有機化合物,可分離子性和非離子性兩大類,又因結構的不同,再細分為單體和雙體兩種。跟人體血液等張壓做對比,離子性單體顯影劑屬於高滲透壓,故又稱為高滲透壓顯影劑;另外一類,包括:離子性雙體顯影劑、非離子性單體顯影劑、非離子性雙體顯影劑,則屬於低滲透壓,故又稱為低滲透壓顯影劑。這4大類顯影劑,到底哪一類滲透壓最接近人類的等張壓?當然,越接近人類等張壓的,不良反應會越少,因查不到相關資料,我不敢確定,但似乎是,非離子性雙體顯影劑滲透壓最低,最接近人體的等張壓。

等張壓即是等滲透壓,人體內細胞,例如紅血球、白血球、血管內皮細胞等,都屬於等張壓,人體等張壓是多少?省卻麻煩,不談數據,只做比擬,濃度為0.85%至0.9%的氯化鈉溶液,或者5%葡萄糖溶液等,均是等張壓,其中,0.9%的氯化鈉溶液,特別稱之為生理食鹽水,專門用於血管輸液或清洗傷口。滲透壓高的顯影劑,注射入血管後,容易造成細胞膜或細胞功能的傷害,如紅血球縮小變形、全身血管擴張、腎血管收縮、腎小管毒性等。結論是,高滲透壓顯影劑較便宜,但不良反應發生率較高;而低滲透壓顯影劑較貴,但不良反應發生率較低。所以,可以顯現的,健保有給付的顯影劑,應屬於較便宜的顯影劑,所謂較高滲透壓的離子顯影劑;須自費的顯影劑,屬於較昂貴的顯影劑,所謂較低滲透壓的非離子顯影劑。

然而,不要被表面文字誤導,所謂高滲透壓或低滲透壓,是相對的,兩者仍不是等張壓,還是比等張壓高的滲透壓,所謂不良反應也是相對的,高多少?低多少?各說各話,敢的拿去吃。另外,沒有知識,也要有常識,顯影劑注射約10cc左右,但正常成年人,全身共有4000cc血液,由於血流速度極快,快到超出你想像!心臟輸出血液,經過大動脈、中動脈、小動脈,再流經毛細血管,然後又經過小靜脈、中靜脈、大靜脈,再重回心臟,血液在你體內如此循環一圈,所耗的時間是多少?僅有20秒!注射入血管的顯影劑,即刻又瞬間,馬上被全身血液沖淡和稀釋,誰會在意那0.001秒,甚至0.00001秒的不良反應?或許,是憑空想像出來的理所當然,真實情況是,根本不會發生呢!這不就是文字遊戲嗎?

所謂高滲透壓或低滲透壓的不良反應,我個人看法,根本不值得一提,簡直是庸人自擾,更甚於杞人憂天,這些滲透壓只是廠商自我吹噓的噱頭,你害怕,你相信,只好花錢買心安了!其實,病人該擔心的,不是高或低滲透壓,也不是離子或非離子,更不是單體或雙體,健保顯影劑和自費顯影劑,兩者完全沒有差別,反而該擔心的是過敏性反應,尤其所謂嚴重型的無防禦性休克,此種無防禦性休克,跟個人體質有關,無法事前察覺,只有碰上了,才能知道!然而,在美國等西方國家把關下,以及台灣食藥署嚴格審核下,顯影劑是進口醫療處方藥劑,不是烏魯木齊,也不是廠商胡亂吹噓,說得天花亂墜的,所謂的健康食品,其發生無防禦性休克的機率極低,跟打疫苗相類似,大多遠低於十萬、百萬分之一呢!無防禦性休克,跟個人體質有關,你還能挑嗎?你要挑顯影劑,還是挑你自己個人?

盡信書,不如無書!所謂的書,還包括今日的網路,切記!這是鏗鏘不破的名言,反把自己陷入泥淖中,永世沉淪。在我的門診,不時遇上難纏又囉嗦的病患,大抵是年輕人,搜尋不少網路資料後,反把自己搞糊塗了,迷失了方向,失去了重點,小毛病變成大毛病,簡單的疾病變成複雜的疾病,想把他錯誤觀念導正過來,極為困難!如果網路能看病,就不須要醫師了!何況醫師也非全能,聞道有先後,術業有專攻,仍須不時轉診其他專精的醫師呢。下面敘述顯影劑的不良反應,僅供參考,看了就算,不用特別在意。依嚴重度,細分其不良反應如下:輕微者,症狀為潮紅、噁心、嘔吐、頭暈、注射局部疼痛、輕微蕁麻疹等。中度者,除了輕微者症狀外,還包括低血壓、氣管痙攣等。嚴重者,症狀為抽筋、痙攣、昏迷、呼吸困難、腎臟衰竭、呼吸衰竭、心臟衰竭,甚至休克死亡等。(111年7月4日完稿)

把酒言歡能幾回:(一O四)健康食品騙翻天

 把酒言歡能幾回:(一O四)健康食品騙翻天

作者:吳聰賢醫師

唐張籍:「前年戍月支,城下沒全師。蕃漢斷消息,死生長別離。無人收廢帳,歸馬識殘旗。欲祭疑君在,天涯哭此時。」

某日午後門診,來了一位50歲上下的中年人,是咱診所的老病號,嚴重酗酒的病患,要來打莫德納疫苗。打疫苗瞬間,護士小姐行禮如儀,如順口溜般複誦:多喝水,多休息,不要劇烈運動!話剛講完,針頭一起一落,也剛好打完疫苗。護士小姐很盡責,打一個病患,講一遍,完全不嫌麻煩,打了上百上千個病患,也講了上百上千遍,讓人欽佩,但護士小姐不嫌累,我的耳朵卻已聽得長繭了。因講得太多遍了,抑揚頓挫的,悟出真髓來,那聲調極為順暢,婉轉迴盪,聲聲入耳,有如黃鶯出谷,繞樑三日,悅耳動聽,類似傳統市場的叫賣聲,聽久了,還不難聽呢。

才打完疫苗,這位老病號,輕佻的老毛病又患了,嬉皮笑臉的問護士小姐:「多休息,不要劇烈運動,完全沒問題,小事一樁,我整天待在家裡,本來就不做劇烈運動的。至於喝水呢?當然也沒問題,既然要多喝水,那麼喝酒應該也沒關係吧?」沒問沒問題,問了就有問題。原想吃幾口護士小姐的嫩豆腐,癩蛤蟆想吃天鵝肉,結果惹出事端,為自己找來麻煩。咱家護士小姐,年輕漂亮,腦筋靈光,很鬼靈精的,平時對他的輕佻,就很不舒服,恨得牙癢癢的,只是沒機會整他而已。如今,機會來到,臨機一動,說謊不打草稿,護士小姐板著臉,即刻回應:「稍安勿躁, 不要打岔,不要亂講話,我話還沒有講完,此日打新冠肺炎疫苗,必須一星期不能喝酒,足一個禮拜,滴酒不沾,如果不信邪的話,不要怪我,出了意外,自行負責!」

原本嬉皮笑臉的他,再也笑不起來,誰不怕死?滿臉驚恐又慌張地問:「真的嗎?還是假的?不會是開玩笑吧?哪有打了疫苗就不能喝酒的規定!如果是這樣,早知如此,我絕對不打疫苗!你可知道?喝酒傷肝,但不喝酒傷心啊!不要說一個禮拜不能喝酒,連一天不能喝酒,我也做不到,我都是照三餐喝酒的,大半時候,還要點心加宵夜的!護士阿姐!我平常愛說笑,但心地可是善良的,妳不會在欺騙我吧?」這位老病號,每次來看診都是步履蹣跚,醉醺醺的,隔著口罩,照樣能聞到他的臭酒味,我每次看診,均勸他戒酒,勸誡有效嗎?有如叫母豬上樹,當然無效!害得我心灰意冷,懶得再提醒了!但此刻,我轉念一想,何不趁此千載難逢的機會,稍縱即逝的大好良機,讓他戒酒一週,也算功德無量。

我順著護士小姐的語意,用嚴肅的口氣,跟著說話:「不是開玩笑的,中央流行疫情指揮中心這樣說,學者專家也這樣說,不管是AZ、BNT、莫德納或高端疫苗,打完疫苗後,一定要禁酒一週,如果是我的話,我寧願禁酒兩週,更加保險,以免發生意外,所謂的意外,從小毛病到大毛病,都有可能發生,甚至造成暴斃,一命嗚呼!切記!為了你好,一定要戒酒,我和護士小姐都不是開玩笑的!」他哭喪著臉,很無奈地搖頭,「後悔啊!早知道的話,就不打疫苗了!沒有酒喝,我肯定要傷心死了!醫生啊!可不可以喝少一點?原本每天喝4瓶米酒頭,現在改成2瓶可以嗎?或者,我不喝米酒頭,改喝酒精濃度較低的啤酒,這樣可以嗎?」很盧的人,佔著診間,不肯離去,不死心地討價還價。護士小姐不肯罷休,故意端著晚娘面孔,氣呼呼地喊著:「一週就是一週,難道要兩週啊!還討什麽價?不知死活啊!出去!去候診室坐15分鐘,沒問題了,再回家!」患者氣餒了,不再吭半聲,垂頭喪氣,唉聲嘆氣,如喪家之犬,乖乖地走了出去。掛號小姐盯得緊,沒有觀察滿15分鐘,不給健保卡,不讓離去的。

我心裡覺得好笑,所謂疫情指揮中心或學者專家,都是我胡亂掰的,從沒有人說打疫苗要戒酒一週的,是我和護士小姐在扯蛋,故意嚇唬病患的,不能說全然是嚇唬,也抱持著善心,希望患者能少喝點酒,注意身體健康。雖說覺得好笑,其實,我也笑不出來,反有點擔心。往裡深究,如果這位酗酒老兄,真的那麼乖,真的那麼怕死,確實言聽計從,足足戒酒一週,那可能出人命的!怎說?多年酗酒者,所謂酒鬼、酒中仙、酒癮者,突然戒酒,滴酒不沾,有如海洛因毒癮者般,幾天沒打海洛因,馬上出現戒斷症候群,酒癮者也一樣,在一週內,也會出現戒斷症候群,主要的病徵是顫妄、躁動、胡言亂語、神智不清等,必得盡快送醫,緊急治療處治。患者因酒精中毒,屢勸不聽,導致妻離子散,自己一人獨居,沒人看顧,沒人送醫,極可能霎那間,出了人命呢。

誰說的「打完疫苗後不能喝酒」?原因為何?中央流行疫情指揮中心沒說,學者專家也沒說,是咱診所護士小姐說的!你可以去查AZ、BNT、莫德納和高端疫苗的仿單,白紙黑字,沒有一張仿單提到「打完疫苗後不能喝酒」!這4家廠商,再有天大的膽子,再有多大的無恥,也不敢說打完疫苗後不能喝酒,醫學追求的是實證醫學,一分證據說一分話,十分證據說十分話,不能唬弄欺騙,任意渾沌帶過,它們有證據嗎?沒有!實證醫學必得有病例組、對照組的人體試驗研究,也就是說一大群人打完疫苗後,少說數萬人或數十萬人,把這一大群人,隨機方式分成兩組,病例組和對照組,一組喝酒,一組不喝酒,經過一段時間追蹤研究,半個月、一個月、兩個月、三個月、半年、一年的,甚至更久,調查其副作用、併發症、罹病率、中重症罹病率、死亡率等等,經過統計學嚴謹分析,證實喝酒有較多的不良反應,有較差的疫苗療效,才能說「打完疫苗後不能喝酒」!此4家廠商沒有進行如此浩大的研究,仿單上面,當然付之闕如。

說了一堆,追根究柢,不能喝酒的原因為何?國外有好事者,把喝酒跟打疫苗的免疫反應扯在一塊,此疫苗泛指所有的人類疫苗,不單指新冠肺炎疫苗,依據通論,依據科普常識,說喝酒會降低免疫系統的反應,讓疫苗效果變差,免疫反應不足,甚至失去預防效果。但國外又有學者,也是好事之徒,聲稱少量、適量喝酒,對免疫系統反應有幫助,無須特別禁忌。總之,公說公有理,婆說婆有理,正面和反面,莫衷一是,甚至有騎牆派的,見風轉舵,反讓人滿頭霧水,增加困擾,不知所云,也不知所從,到底打完疫苗後,應該禁酒、多喝酒或適量喝酒呢?

我個人的看法是,抱持平常心,隨遇而安,按照平常的生活方式過活即是,不須要特別去搞忌諱或禁忌。例如,每晚習慣臨睡前,喝一罐啤酒或一杯紅酒,那就繼續喝好了,應該沒有多大罣礙;至於每日酗酒的酒鬼,若能收斂些,少喝點酒,只有平常的半量,是再好不過了!倘若無法控制自己,仍然繼續毫無節制的酗酒,不要說疫苗救不了他,連神仙也要自嘆無能為力了,尚未感染新冠肺炎,已先死於酒精中度了!

有良心、有實力的大藥廠,絕不敢自吹自擂,胡亂說話,沒有科學根據的話,半點也不敢胡扯,至於台灣市面上的健康食品、營養食品、保健食品、有機食品、非基改食品等等,一大堆又一大堆的,則反其道而行,在媒體上大做廣告,說得天花亂墜,說得跟真的一樣,說得好像是神丹妙藥,更說出一卡車的治病療效,哪一樣經得起考驗?全是向錢看齊,能騙就騙,能哄就哄,能拐就拐,能搶就搶。如果,有人說他吃了一堆健康食品,也吃了一大堆有的沒有的維他命藥丸,身體不但沒有健康,反而罹患了癌症,自哀自怨地說:「省吃儉用,花大錢,買健康,結果無效,簡直冤枉透頂了!」

我要笑你,不是冤枉透頂,而是笨死了,憨死了!電視廣告、媒體廣告、網路廣告等,亂七八糟的,你還真相信?簡直是白癡,有如拿錢打水漂,比豬還笨!健康食品不會讓你避免三高疾病、代謝疾病、癌症等,想要健康嗎?只有爬山、運動、曬太陽才實際啦!想要健康嗎?健康食品能不戕害你的健康,已算是很有天良了,廠商良心還在,你不能再奢望更多了!拿麵粉當健康食品,也不會戕害你的健康;拿龍眼仔磨粉當健康食品,也不會戕害你的健康,但是,你何必當呆瓜,何必花這個冤枉錢?

打完疫苗後不能喝酒,是咱診所護士小姐說的,至於打完疫苗後多喝水,是誰說的?很多人都這樣說,包括:中央流行疫情指揮中心、學者專家這樣說,大醫院大醫師、小診所小醫師也這樣說,連咱診所護士小姐也照樣如此說,有如使命般,拼命重複地叮嚀,半個也不敢漏掉!這表示4家疫苗廠商的仿單,也如此說囉?沒有!完全沒有!你想想看,有哪家廠商會花大錢,幾億又幾億的大鈔,去作「多喝水」和「少喝水」的病例對照研究?當然不可能,簡直脫褲子放屁,多此一舉!那麼,為何每個人都信誓旦旦地說,打完疫苗後多喝水?害得不少鄉下阿公和阿嬤,膽戰心驚地,誠惶誠恐地,有如登山、健行或遠足般,又如少喝了一口水,就會死掉似的,來打疫苗時,隨身攜帶多瓶飲用水,且在候診室觀察時,急忙忙地,沒三五分鐘,就不時抬頭猛灌水呢!連掛號小姐看了,都覺得不捨。

有何理由作為多喝水的依據?搜尋網路,千篇一律,唯一提到的是,多喝水可以調控體溫,身體比較不會發燒。然而,打疫苗後發燒比例多高?以我個人來說,打了兩劑AZ疫苗基礎劑,再加一劑莫德納追加劑,總共三劑,不僅沒有發燒,甚至連一點感覺也沒有!因已滿65歲,屬高危險群,承縣府和衛生局厚愛,免費領了500元禮券和2支快篩試劑,我又追加了第四劑BNT疫苗,照樣沒有發燒,也照樣沒有任何感覺!我有多喝水嗎?沒有!仍照平常生活作息飲水,並沒有刻意去多喝半滴水。如此看來,對不會發燒的患者,多喝水並沒有多大意義呢!難道,多喝水可以預防發燒嗎?拜託!沒有實證醫學作後盾,不要自以為是的,人云亦云地,瞎掰胡謅和亂說一通,「多喝水」絕不能和「預防發燒」劃上等號!

打疫苗後發燒比例,並沒有很高,絕不會高於1/10,或許1/100吧?僅為了1%-10%發燒機率,竟然要所有打疫苗的患者多喝水,豈非奇怪?不會發燒的患者,也會被逼得多喝水,好生無奈喔!其實,我個人認為,「多喝水」僅是話術而已,在公衛端,它是話術;在醫療端,更是話術,否則,患者問你:「打完疫苗後,應注意事項有哪些?」醫療端要如何回答?直接甩鍋給疾管署嗎?「請參閱疾管署印製的疫苗接種須知,裡頭有詳細的說明。」你可知道疫苗接種須知有多長?很制式化的官方文宣,有如老太婆的裹腳布,又長又臭的,須A4紙張雙面印刷,有的疫苗,1張A4紙張不夠看,甚至要印到2張A4紙張!你想想看,老年人有辦法閱讀嗎?有能耐閱讀嗎?尤其鄉下老人家,不少人是目不識丁的;也可能認得每一個國字,但組合起來後,看不懂國字的意思呢!

如果這樣回答,隨意一言以蔽之,保證被患者罵死了,被罵服務態度惡劣,沒有同理心,沒有愛心,欺侮老人家,甚而電話投訴或檢舉呢!害得衛生局醫政科承辦人,勞師動眾地,又要打電話,找醫師來關切呢!吃一行飯,就要懂得這行飯的話術,要告訴患者「多喝水」,後面再追加「多休息,不要劇烈運動」,保證患者感激涕零,感恩在心,以致相安兩無事,雙方皆大歡喜,患者甚至誇獎醫師:「有良心」、「有愛心」、「有醫德」,絕不會想到這是唬爛的話術。所以,「多喝水」,是話術,連「多休息,不要劇烈運動」,也是如假包換的話術。既然都是哄人的話術,疫苗廠商的仿單,以及疾管署的疫苗接種須知,當然不敢標示。所以,我共打了4劑疫苗,不僅沒有多喝水,也照樣做劇烈運動,不單當天或隔日,而且每一天,都打赤膊,在大太陽底下,汗流浹背,揮汗如雨地,辛苦又劇烈地,在田裡除草勞動呢!

不單醫界有話術,各行各業照樣有話術,包括:房屋買賣仲介、汽車銷售員、保險推銷員、投資理財經理人、股票期貨經理人、直銷業推銷員等等,幾乎365行,行行有話術,尤其是詐騙集團,那話術才真的厲害,連環騙,輪番騙,集體騙,還把話術編成教戰手冊,指鹿為馬,愚公移山,移山倒海,把死人都說成活人,口水都能把白布染成黑布,難怪退休的國小老師,甚至退休的大學教授,都會掉入圈套和陷阱,傾家蕩產,連棺材本都蕩然無存。隔行如隔山,外行人要了解內行人話術,不但不容易,且可能弄巧成拙。以醫療端來說,能有家庭醫師是最理想的,當然,如果家屬中有人是醫療人員,更加得心應手,不會被話術所左右或誤導。

不過,我要特別聲明的,醫者仁者心,懸壺濟世,視病猶親,有著菩薩心腸的醫師,仍佔極大多數,千萬不要把醫療話術,跟其他行業話術等量齊觀,醫療是救人行業,具神聖使命,我不能自貶身價,更不能觸犯同行禁忌,醫師的話術極大半是為了病人好,希望病人早日痊癒,盡快恢復健康的。

然而,我也不能全然往自己臉上貼金,曾有門診患者向我抱怨:「敢的拿去吃!醫生很要不得!你可知道我植了一顆牙花了多少錢?前後總共花了12萬多,真夭壽喔!貴死人了!」說得也是,醫師予取予求,所開出的價碼,是不能討價還價的,一個願打,一個願挨,豈怪得了誰?同樣的技術,同樣的材質,植牙價碼各家不同,今年價碼又跟去年不同,從9萬、10萬、12萬、15萬元,甚至20萬元都有,難以貨比三家呢!但我要怪罪這位醫師,他的話術不及格,仍待加強,他應該讓患者自掏腰包外,還要掏得心甘情願,甚至感恩戴德呢!他很失敗,他的話術須要精進啦!

「多喝水、多休息、不要劇烈運動」,是安撫人心的話術;「打疫苗後不能喝酒」,也是話術嗎?不!後者不是話術,會惹人嫌,會惹人不高興,因習慣睡前喝點小酒的人,應不算少數,只會造成患者壓力,吃力不討好罷了!難道它是整人的話嗎?當然不是!咱診所護士小姐給了我靈感,我是看對象講話的,心存善念,只針對那些酗酒者,才會如此說,希望假借疫苗名義,讓他少喝點酒,活得健康些,活得有尊嚴些。

前陣子,曾有酒癮者來掛診,60歲上下中年人,看似公司老闆,因連日喝酒,三餐加點心和宵夜,日夜都是喝酒,以致罹患嚴重嘔吐,持續嘔吐,吐得天翻地覆,沒有東西可吐,連黃色膽汁也吐了出來。打點滴,打止吐針,折騰了近一個小時,在觀察床上,仍然吐個不停,我黔驢技窮,無能為力了,只好打119,讓救護車轉送彰基急診室。據家屬說,因酗酒,導致急性胃炎、急性胰臟炎,叫救護車送彰基,住進精神科病房,已是N次了,難以計數了,永遠是老毛病復發。怎說他是公司老闆?第一點推測,他身上衣物都是名牌,還有他左手腕戴了一只鑲鑽勞力士錶。第二點推測,老婆和兒媳,一大票人,緊跟在身邊照料,沒有千萬家財,至少也是億萬富翁,否則早已妻離子散了。這類病患,如果來打疫苗,我必然半威嚇半恐嚇地,強硬地告訴他:「打疫苗後,至少兩週不能喝酒!」

再說一件打疫苗的故事。雙十年華的小姑娘,長得甜甜的,兩顆小酒窩,深陷臉頰,相當可愛,一雙大眼睛烏溜溜的,顯得聰慧又狡黠,另外,也注重穿著,把自己打扮得甜甜的,惹人注目,也惹人憐的,她獨自走進我診間,要來打BNT疫苗。法律規定,醫療法也規定,未滿20歲的未成年人打疫苗,必須家長簽章同意,我膽子小,怕出意外,必然安安分分,遵守規定,不敢旁門左道,不敢別出心裁。我看到電腦螢幕,顯示她只有19歲,所以,特別注意疫苗接種同意書上,是否有家長的簽名,結果沒有,只有小姑娘自己的簽名,她坐在我面前的診療椅上,我不假思索地告訴她:「未滿20歲,沒有家長同意,不能打疫苗,請回去找爸爸或媽媽過來。」她有自知之明,可能過不了關,但嬉皮笑臉地說:「醫師啊!拜託啦!請通融一下嘛!人家再過一個禮拜,就滿20歲呢!」

好似故意秀她的彩繪指甲般,她板起手指頭,一根一根地數著過去,挑明只要再7天,她就是滿20歲的成年人了。雖是鄉下小診所,但年輕小姑娘並沒有城鄉差距,不時有小女生,打扮得花枝招展,10根手指頭指甲彩繪,甚至有在學女學生,也是指甲彩繪來看診的,不過,來看診的都是小毛病,微不足道的小毛病,例如:稍微頭暈、輕微喉嚨痛或偶而肚子痛的,根本不須要看病,也不須要吃藥,我忍不住暗罵她們:「王八蛋!兔崽子!根本在浪費健保資源!」其實,她們大抵是要來開診斷書的,證明自己因病,無法上班或上學,必得請休假一天。我開得最窩囊的,就是這種請假診斷書,病人繳掛號費,掛號看診,訴說五四三的假毛病,我不想開,卻也無法拒絕,令我恨得牙癢癢的,幹譙在心裡,莫可奈何,徒呼負負!診斷書一份100元,為了那100元業績,我跟在病患屁股後面作假,心理相當不是滋味。我曾好奇問過某位小女生,「十根手指頭指甲彩繪,要花上多少錢?須要2000元嗎?彩繪能維持多久?有一年或半年嗎?」得到的答案是800元,僅能維持3個月左右,若雙手常碰水的,可能不到2個月,彩繪就掉光光了。

她撒嬌地嘟著嘴,直說快20歲了,要我通融,我公事公辦,堅決拒絕,但我軟化了一些些,「一定要父母簽章,如果父母不能來,妳把接種同意書帶回家,讓父母簽章後,再過來打疫苗!」她仍盧著,說父親和母親,兩人上班去了,都不在家,上班地點離家很遠,秀著可愛小酒窩,要我通融。被盧了受不了,我再次軟化,「不然,拿回去讓妳阿公或阿嬤簽章好了,阿公和阿嬤總在家吧!」她的回答不知真或假,她說兩位老人家早已過世了。我好像處於被動和挨打的地位,我只好再次軟化和讓步,「那麼,請家裡一些長輩幫妳簽章啦!」最近5-18歲兒童和少年,施打BNT疫苗;6-18歲兒童和少年,施打莫德納疫苗,我曾碰過某位國中生,簽署家長同意書的,不是父母,竟然是他的姑姑。她的回答是家裡沒有長輩!我不知如何是好,只得再次讓步,「算了,就請妳成年的哥哥或姊姊,幫忙簽章了!」沒想到,她又說哥哥和姐姐,也都上班去了,上班地點照樣很遠。我無步可讓了,該怎麼辦?

雖然,打疫苗出狀況的機率,微乎其微,尤其嚴重併發症或副作用,甚至死亡,可能是百萬分之一不到的機率,何必杞人憂天,何況只差那7天,一針扎下去,不就沒事了嗎?但天有不測風雲,人有旦夕禍福,難保八字爛,真的被我遇上。沒有家長同意,幫未成年人施打疫苗,家長肯定賴上我,不會善罷甘休,必然死纏爛打的告上我。一般人的印象,醫師就是一隻大肥羊,向疾管署不一定討得到理賠,也告不倒疾管署,但醫師就是一頭待宰的羔羊,耐起性子,告到底,告得天翻地覆,醫師受不了,最後只能投降,讓人予取予求了。我膽子忒小,膽小如鼠,特別怕事,另外,更不是大肥羊,我僅是打工仔,有上班,才有錢賺,每一分錢,都是辛苦錢,難怪不少親友要我看開點,紛紛勸我:「公職退休,已有月退休金了,退休就退休,幹嘛還那麼辛苦找外快?只怕有命賺錢,卻沒命花錢!」我被虧得滿臉通紅,好像我死要錢似的。

我自認自己八字爛,命運不好,人生多舛,好事不會找上我,只有壞事如影隨形,幾十年的人生歷練,屢試不爽,日子過得滿艱辛的,所以,即使有10個膽,甚至向老天借膽,我也不敢幫未滿20歲的小女生打疫苗。年輕貌美的小姑娘,惹人憐的小女生,再如何擠眉弄眼,再如何搔首弄姿,多美的笑靨,多柔的嬌媚,對我都是毋采工,一個高齡70餘,視茫茫,髮蒼蒼,齒牙動搖的老頭子,再千百倍的媚功,全然是對牛彈琴啦。我心如死水,意志堅強,不動如山,絕不會自毀前程,自討苦吃,再10個小女生,也奈何不了我。我告訴她:「今天晚上有門診,看診時間從6點半到9點,也有打疫苗,就請父母陪妳過來,他們簽完名後,妳就可以打疫苗了。如果,妳的父母不方便過來,就請他們在同意書上簽名,我們也可以讓妳打疫苗的。」我斬釘截鐵地說著,沒有寬容餘地。

依據我的觀察和經驗,5到20歲的兒童、少年或年青人,陪同來打疫苗的,十個有九個半,都是媽媽陪同,也是媽媽簽的名,不管男生或女生,不管孩子多大,小到只有5、6歲,大到唸五專或大學,不僅陪同,媽媽也跟著進診間,尤其是幼兒園、國小學生,全無例外,十個有十個,必然是媽媽,帶著來診所,也帶著進診間。當護士小姐預備下針時,緊跟在身旁的媽媽,也必然又哄又安撫的,甚至擁在懷裡疼惜著!不禁讓我感觸良多,心有戚戚焉,世上只有媽媽好,有媽的孩子像個寶,投進媽媽的懷抱,幸福享不了!我又熱淚盈眶了,我要去哪裡找我阿母?孩子打疫苗,幾乎都是媽媽跟著,看不到半個爸爸,爸爸到底怎麼了?一些國中生或高中生,雖然是爸爸陪同來診所,也是爸爸簽的名,但從不曾有爸爸跟著進診間,寧願等在門外,也不願進門內,真讓人懷疑,難道孩子是私生子嗎?還是他要訓練孩子勇敢和獨立性?我看得撲朔迷離!

我吃了秤砣鐵了心,心智堅決,沒有動搖,我不同意幫小女生打疫苗,她沒變臉,也沒口出惡言,只是悻悻然離去。在開門離去的瞬間,她驀然回首,突然對我嫣然一笑!我搞不懂這一笑是為哪樁?我都拒絕了,哪須色誘?那鬼靈精的眼神,嘴唇似笑非笑的噘起,我懷疑它有文章。不出我所料,下午5點20分,下午門診結束前10分鐘,小女生又跑來了,說要來打疫苗,說媽媽趕回家來,已在同意書上簽名了。既然有媽媽簽名,符合相關規定,我沒有理由刁難,否則變成是我的錯,是我不講理。我想起她離去時,那嫣然一笑,不禁懷疑簽名的真假,是媽媽的簽名?還是任何一位槍手的簽名?但是,我須要去追究嗎?我會那麼笨嗎?當然不予理會,管它簽名是真或假!當下,同意她打疫苗了!我為何不須要追究?縱然很不幸,打疫苗出了意外,有罪的是她,與我無關,我沒有違反規定,是她犯上偽造文書罪,家長想告,也賴不到我身上!其實,我老謀深算,心懷不軌,可以說是我設下圈套,讓她拿同意書回家請家長簽章,故意讓她跳入的,我沒有明說去造假,但聰慧狡黠的她,瞬間心神領會,那驀然回首一笑,就是明證,你知,我知,彼此心照不宣。你想想看,媽媽可能上班中途,臨時請假,匆匆跑回家,專程為同意書簽章嗎?我確信媽媽的簽章,百分之九十九是請人造假的。(111年6月12日完稿)

把酒言歡能幾回:(一O三)老人福利享不完

 把酒言歡能幾回:(一O三)老人福利享不完

作者:吳聰賢醫師

唐許渾:「紅葉晚蕭蕭,長亭酒一瓢。殘雲歸太華,疏雨過中條。樹色隨關迥,河聲入海遙。帝鄉明日到,猶自夢漁樵。」

每回,我搭高鐵,南來北往,必搭自由座,我為何那麼死心塌地,非自由座不坐?到底自由座能節省多少錢?說南來北往,是誇張點,我主要的,極多數的,還是往台北跑,尤其因公出差。我負責彰化縣防疫業務,中央衛福部疾管署常召開縣市防疫會議、聯繫會議、講習等,一年至少5、6次,甚至8、9次,幾近一個月、兩個月,就要北上一次,以致我勤跑台北,有如走自家灶腳。疾管署的辦公大樓,就位於台北市中正區林森南路6號,離台北車站不遠,才幾個街頭而已,以致下高鐵後,我直接走路過去,溜達閒逛,看熱鬧街景,也心有戚戚焉地,看台大兒童醫院、台大醫院門口,罹患疾病的普羅大眾,慌慌張張忙著進出醫院,總共花不了十幾分鐘。疾管署在台中,另有中區管制中心,等於疾管署的中部分署,指揮台中、南投、彰化三縣市的防疫業務,位於台中市南屯區文心南三路20號,我也常出差來此開會,機率比台北疾管署總署還高。台中雖近,但我極少搭公務車,因沒有那麼多司機可派;若搭市內公車,又不方便,所以,大半是自己開車過來,由於頻繁得很,一樣有如走自家的灶腳。

我為何如此頻繁出席疾管署會議?不是台中跑,就是台北跑,常披星戴月的,甚至半夜,流連台北火車站或國光客運台北西站,也包括台大醫院急診室等,枯坐熬夜,苦等隔日天亮的講習,你以為我當公務員吃飽沒事幹,專門出公差賺取差旅費?你以為防疫工作是辦家家酒,可以閉門造車嗎?你以為各縣市政府可以自作主張,各吹各的調嗎?民國87年,死了78位小朋友,我們是怎麼熬過腸病毒的?民國92年,和平醫院封院起,死了近100人,包括甚多醫護人員,我們又怎麼熬過SARS的?還有登革熱、禽流感、新型流感、結核病、愛滋病等傳染病,我們每日是如何面對的?台灣早期的瘧疾,我們怎麼度過的?今日的新冠肺炎疫情,我們又要如何度過?靠媽祖「天上聖母」遶境保平安嗎?靠祈禱「哈利路亞」保太平嗎?還是鹽水或檸檬水漱口保健康?鬼話連篇,連鬼都不相信!

政府不單是一個大機構,更是一台龐大的機器,管控2300萬人的機器,隨時保持正常運作,更何況「防疫等同作戰」、「一年365天做防疫」、「時時刻刻做防疫」,防疫工作豈能群龍無首,一盤散沙、四分五裂、七零八落?機器又豈能鬆脫一根螺絲?缺少一絲潤滑?必得中央與地方,上下一條心,齊一陣線,統一指揮,貫徹始終,生死交關之際,才能消弭傳染病疫情,所以,中央與地方的溝通,指令和政策的傳輸,沒有一日不在密切進行的,也難怪我要勤跑中央,接受中央指令,也反應地方現況和困境。舉例來說,每年的流感疫苗季節,中央指令下來,10月1日或15日開始施打疫苗,衛生局透過鄉鎮衛生所,通知近200家合約醫療院所,沒有一家合約醫療院所,膽敢提早一天施打,我疾管科即刻重罰,解除雙方接種合約!中央指令下來,65歲以上老人第一批施打疫苗,照樣沒有一家合約醫療院所,膽敢讓64歲老人提前施打,即使差一天或半天,都不允准,我疾管科的裁罰豈會輕?照樣解除雙方接種合約!中央指令下來,公費疫苗和自費疫苗,不得放在同一個冰箱,衛生所公衛護士定期或不定期抽查到,公事公辦,照樣解除雙方接種合約!為何這樣嚴格執行?因為國家不能亂,亂了就會分崩離析,寸步難行!

放棄劃座位,跟著人家搶座位的,不單是我,不少人還是高科技新貴,拿著新穎包包的年輕上班族,你說說看,自由座可以節省多少車資,以致讓我如此趨之若鶩?有一百元嗎,還是五十元?65歲以前,須買全票,從700元的全票,降為675元的自由座,節省了25元;65歲以後,可以買半票,從350元的半票,降為335元的自由座,節省了15元。僅為了15元、25元的,我竟然如此斤斤計較,是否會笑掉你大牙?豈非寒酸又寒磣的?唉!沒辦法!童年養成的,根深柢固的節儉習慣,改得了嗎?江山易改,本性難移,這是改不了的!何況,子曰:「君子有三戒,少之時,血氣未定,戒之在色;及其壯也,血氣方剛,戒之在鬬;及其老也,血氣既衰,戒之在得。」孔夫子訓誡老年人戒之在得,不要貪婪,不要斤斤計較,不要錙銖必較,要將金錢放下,就是因為凡人不容易做到,才值得再三叮嚀,不斷訓誡,以致成了千古名言!我都已71高齡了,若今日要搭高鐵,為了省那15元,我照樣會選擇自由座。前陣子,媒體報導,有位七旬老翁,暫停路旁停車位,為了15元停車費,火爆動粗,打了收費員,惹上官司,不應驗了孔子的戒之在得?老年人要悟道,還真不容易,仍須加把勁。

老先生嘰哩呱啦講了一堆,幾乎停不下來,難道有躁鬱症?還是強迫心理症?護士小姐不再吭半聲,針起針落,瞬間打完了針,他還講個不停,等護士小姐在肩膀上,黏貼了膠帶,告訴他打好了,也交代他:用手壓3分鐘,但不要揉,以免流血。他才驚醒過來,「哇!針打好了嗎?小姐未免太厲害了,打針一點都不痛,甚至完全沒有感覺呢!太令人欽佩了!謝謝喔!感恩喔!」告訴你個大秘密,對護士小姐最大的誇獎,就是告訴她打針不痛,護士小姐那燦爛一笑,可以抿除前面的不快,甚至可以抿恩仇呢!其實,要打針不痛,是有一點點技術和訣竅的,怎麼技術和訣竅?稍賣個關子,敬請稍候,我後面另有案例,將會述及。打針應該不會痛的,尤其是疫苗,護士小姐都懂得此技術和訣竅,當你打針會痛時,除了個人因素,可能你得罪了護士小姐,可能你哪個地方惹惱了護士小姐,說難聽點,護士小姐故意整人的,當然,頂著南丁格爾光環,又舉著蠟燭發過誓言的,這種護士小姐是極為少數的千載難逢!你是聰明人,識時務者為俊傑,遇到護士小姐,眼睛要放亮點,不僅放低身段,面露微笑,還要多說兩句貼心話,即使昧著良心,也要如此說:「妳打針最不痛了,我最喜歡讓妳打針了!」保證天下太平,風平浪靜,打針不痛不癢,肯定雙方皆大歡喜。

除了技術和訣竅外,打疫苗應該不會痛的,莫德納疫苗全劑0.5cc、半劑0.25cc,高端疫苗全劑0.5cc,AZ疫苗全劑0.5cc,BNT疫苗全劑0.3cc、半劑0.2cc,全都是1cc以內,尤其6-11歲兒童的莫德納疫苗0.25cc,以及5-11歲兒童的BNT疫苗0.2cc,劑量少得可憐,連半滴水也沒,所以採用1cc的空針打疫苗,此1cc空針的針頭非常地細,也非常的鋒利,屬24號針頭,幾乎是最細的針頭了,據說還有27針頭的,但我沒見過,打針時,患者稍微分神,稍微不留意,護士小姐下針是完全沒有感覺的,加上劑量少,針頭瞬間拔出,患者常會驚訝說:糊裡糊塗地,沒想到,針已經打完了。不少小朋友,遇上打針時,哭得呼天搶地,也哭得拳打腳踢,拼死拼活地抗拒打針,等打完針了,才破涕為笑,一邊不好意思,一邊驕傲地說:「哇!打針一點也不會痛耶!」意思是說他很勇敢,不用害怕打針。小朋友怕打針,怕的是心理的痛、恐懼的痛,不是真實肉體的痛。當然,同儕間,集體效應是很強烈的,有小朋友喊痛,其他人也會跟著喊痛,所以,國小校園疫苗接種,要讓勇敢者先打,把哭鬧者留在最後面,甚至帶去偏遠別處,遠離現場,遠離人群施打。

老婦人先打針,老先生也打完針了,老先生的廢話總該結束了,可以離去了吧?我可擔心後面一堆候診患者呢!沒有!他從治療椅上站起來,沒有離去的意思,仍然面對著我,又滔滔不絕地講話:「滿65歲真好,活得有滋有味的,不單坐高鐵打半折,連搭捷運也打半折,真的太伐算了,當個老年人豈只是寶,簡直賽神仙了!自從滿65歲以後,每回去淡水,搭捷運時,我拿著身分證,去捷運服務台買票,可以買到老人票,挺優惠的,雖說是小錢,但這種老人家的福利豈能不珍惜?不珍惜,難道要取消啊!多糟蹋人家的好意!」哇噻!老先生真的厲害,見多識廣,我不僅甘拜下風,還要佩服得五體投地。我原本不知道台北捷運有此優惠,高雄捷運一樣也有此優惠,均直接在自動售票機投幣買票,直到2、3年前,同學聚會時,經老同學告知後

,才知道此老人福利,妙哉!可惜的,因新冠肺炎疫情關係,不給公衛和醫療惹麻煩,我少出門了,連近在咫尺的台中捷運,試營運時,曾免費搭過一次外,再也沒搭過了,遑論台北或高雄捷運了,就等疫情結束,再搭個痛快吧。

有兩次機會,桃園機場捷運和高雄捷運各一次,我嘗試性地,就用身分證到服務台購票,還真的有老人優惠票,但是否打對折,我不是很清楚,或許四捨五入的關係,不是真的對折,而是比對折還多一些些,因捷運大抵銅板價,所以節省的也是銅板錢,說來好笑,老人家就是貪小便宜。其實,到服務台購票,我紅著臉,有點不好意思,害得服務人員,放下手邊工作,單獨面對我一個顧客,還須準備很多一元、兩元的零錢,以方便找零,增加工作的瑣碎。或許,他們內心很不爽:老不死的老頭子,惹人厭的老頭子,煩死人了,僅為了幾塊錢、十幾塊錢的,專程跑來這裡買老人票,簡直來找碴的!人同此心,心同此理,服務人員不悅是必然的,只是不好意思表現出來罷了。

我是公務員子弟出身,自小節儉慣了,加上老人戒之在得,為了幾塊錢,不顧顏面,專買優惠票是必然的,也是應該的,可以解釋得通!但是,我估計老先生應是「和美織仔」起家的,說不定是某紡織大廠的老董呢,怎會為了幾塊錢斤斤計較呢?其實,你有所不知,俗語「富不過三代」,有如魔咒般,確實存在的,閩南話有如下俗諺:第一代,呷薑醬醋;第二代,長衫拖土;第三代,賣田當祖;第四代,賣子賣某;第五代,賣香爐公祖。老先生肯定是創業的第一代,創業維艱,第一代的特徵必然是,吃苦耐勞,餐風露宿,勤儉持家,三餐多以薑、醬、醋為佐料,所謂的「拼死拼活,往死裡做」,嘗盡了苦頭,當然會為了幾塊錢,往褲袋裡兜,省一元,算一元!若是富二代,別說省幾塊錢,他連捷運也瞧不上眼,寧願自開上千萬元的藍寶堅尼或法拉利跑車,這樣才拉風呢!

真糟糕!疫苗都打了,老先生怎麼還不走人?看情形,似乎還有很多話要說的樣子!不能把時間耗在一個人身上,無法再浪費看診時間了,不單候診病患會反彈,跟前的跟診護士,也是一個大關卡,延誤她下班時間,保證必招來白眼。我控制不住老先生,只好使出殺手鐧,我按下一位門診鈴,讓下一位病人來逼退老先生!我想了想,一位不夠,應該兩位,瞬間,我又按下一位門診鈴,兩位候診患者,先後進入診間,看你還走不走人,除非想引發眾怒!患者趕患者,這招確實有效,老先生收斂了,不再多囉嗦了,閉緊嘴巴,打開診間的門,預備走出去了,我鬆了一口氣,終於送走史上最LOSO的患者了!沒想到,事與願違,長舌的人永遠是長舌,狗改不了吃屎,臨出門的霎那間,他使出了回馬槍,又對著我,不理會眾人臉色,連珠炮般講了不少話,每句話都重擊我腦門,我差點暈倒!

他露出自負的嘴臉,很驕傲地說:「我住在和美,但老家在伸港,早年,自行創業,在和美開了一家小紡織廠,說小不小,說大也不大,員工近千人,外籍勞工佔了一半多,因賺了一些錢,夠三餐吃,也夠零用錢花,總要善盡社會責任,於是被眾人拱出來,身兼和美、伸港、線西好幾家宮廟的副主委、副執行長、副總幹事的,是掛名閒差事,僅是出錢做功德罷了!最近,眾宮廟陸續要辦理遶境、進香等活動,我豈好意思不參加這些活動?目前,流行疫情指揮中心要求,必須打滿三劑疫苗,才能參加宮廟這些活動,害得我慌慌張張地,急著要趕快打滿三劑疫苗呢!」我沒猜錯,他真的是「和美織仔」老董,家財萬貫,億萬富翁呢!沒有表明他是有身價的人,豈非錦衣夜行?哪捨得離去?這波媽祖遶境活動,他遲了,他完全跟不上了,他現在才打第一劑莫德納疫苗,須隔一個月才能打第二劑疫苗,接著,再隔三個月才能打第三劑疫苗,等打滿三劑疫苗,已是四個月後的事了,緩不濟急,慢慢去等啦!好理家在,表態自己是億萬富翁,標榜自己是萬貫家財後,終於心滿意足地離去,結束了幾近20分鐘,極囉嗦的廢話!

「和美織仔」老先生故事結束了,但打疫苗的故事太多了,說也說不完。上週,門診來了一位更老的老先生,高齡91,駝著背,跌坐在輪椅裡,被人推進我診間,預備來打疫苗。老人是人瑞,但老得一塌糊塗,滿臉皺紋是必然,皺紋深,足以夾死蒼蠅,他耳不聰,目亦不明,他重聽嚴重,幾近耳聾,說不定是老年癡呆,我高喊:「中午你吃飽末?」他茫茫然,不知道我在說什麽,僅眼皮抬了一下,而空洞的眼睛,不知看往何方,或許神遊太虛吧,今天來這裡的目的,應也不知道。豈只民以食為天,來看診的老人家,一般食慾差,營養不良,形銷骨立,骨瘦如柴,我問診的第一句話,一定是「吃飽末」,是問候語,也暗示家屬,老人家要吃飽,吃飽比看診更重要,比打營養針還重要千萬倍,吃飽了什麽病也沒了,對人來說,尤其是老年人,吃飯比皇帝大,也比老天爺大!可憐的,很無奈的,家屬的回答常是,「有啊!家人都很照顧的,很努力地餵老人家吃東西,又哄又騙的,高熱量的,高營養的,各式各樣的,一應俱全,一天要餵上4、5餐,甚至6、7餐,就是吃不下啊!常吃了一口、兩口,就再也不吃了!」

這位91高齡老人家,讓人看了可憐,真的是骨瘦如柴,體重約剩30、40公斤上下,我當然要問候他「吃飽末」。推輪椅的漢子,全身黝黑,高頭大馬,足有185公分,體重少說上百公斤,是藍領階層,應是建築工地工人,板模工或鋼筋工,相形之下,老人家更顯得瘦骨嶙峋,幾近風燭殘年了,依年齡來看,他應該是老人家的孫子。孫子很乖巧,「醫生啊!我阿公有重聽啦!」然後靠近他阿公耳邊,大聲呼叫:「阿公啊!醫生問你吃飽末?」老人家眨了眨眼,點了兩下頭。孫子代替阿公回答:「中午有吃,他可以自己用湯匙吃,但吃的不多,吃半碗飯而已。」百善孝為先,很值得鼓勵,在我診間,凡帶阿公或阿嬤來看病的年輕人,我習慣隨口褒獎他(她)們一番:「年輕人啊!好榜樣,好模範,會帶老阿公(老阿嬤)來看病,很孝順喔!要給你按個讚,保證你會出人頭地的!」我當然也誇獎了他一番,還多加了兩句話:你會娶水某,也會出好子孫。鄉下小診所,這種場景時常看到,大都會反而看不到,讓我感動莫名,好教養,好傳統,要延續下去,所謂的「禮失求諸野」嘛。

大塊頭的年輕人說:「我阿公真的很老了,怕打針出意外,良心過不去,所以,一年多來,都不敢讓他打疫苗,直到最近,疫情真的太嚴重了,左也確診,右也確診,不打又危險,尤其老人家更是高危險群,害得我左右為難,不知該打或不打,後來聽工地老闆說,高端疫苗較安全,較沒有危險性,我思考了好幾天,終於下定決心,讓我阿公打高端疫苗了,如果很順利的話,第二劑和第三劑疫苗,我也會讓阿公打高端疫苗。」有這種想法的家屬不少,在疫情逼迫下,不想讓老人家得病,又不想老人家打針出意外,以致選上了高端疫苗。高端疫苗真的較少發生意外嗎?不予置評,這須要疾管署往後的統計資料來佐證。在我診間,打高端疫苗的很少,但這波疫情,讓鹹魚翻身了,打高端的多增加了一倍。年輕人設想周到,不衝動,也不盲從,深思熟慮,讓我欽佩。依醫師立場,我不左右患者打何種廠牌疫苗,疫情當頭,有打總比沒有打好!但是,若非是疫苗,而是要求打營養針、消炎針、止痛針的,打死我也不幹,我只能給口服藥!弱不經風,苟延殘喘,隨時可能暴斃的老人家,一針下去,萬一翹了辮子,我賠不起!為何疫苗就可以?疫苗是中央政策,出了問題,衛生局和疾管署會跳出來處理,與臨床醫師完全無涉,我當疾管科長期間,就是這樣跳出來的,我處理過很多件呢。

聽他的口吻,似乎家裡沒有其他大人,沒有父母,也沒有兄弟姐妹,僅祖孫兩人相依為命。日正當中的年輕人,要為工作拼搏的年輕人,還要分身去照顧91高齡的老人家,很不容易,太辛苦了,也太令人感動了,除了供應三餐,還要照顧生活起居,吃喝拉撒睡全包了,肯定也要幫阿公洗澡,他怎麼分身?他怎麼做得來?其實,更令人感動的還在後頭,當護士小姐準備幫老人家打針時,年輕人真心的疼惜,嘴巴貼在老人家耳邊,大聲安撫老人家:「阿公!護士小姐要打針了,針頭很細,保證不會痛的。來!阿公!不用害怕,用力吸氣,大口吸氣,只要吸氣再吸氣,打針就不會痛了!阿公!肯定不會痛的,等打完針,我也會幫你揉的,你放心,不用害怕!」好貼心的年輕人,把阿公當成小孩般地哄著,令我想起過世的父母,害我眼眶泛紅,眼淚滴了下來,我對自己的父母,也沒有這樣體貼和孝心!王八蛋!這個30歲左右的年輕小夥子,他的一眼一行,一舉一動,逼得我這個70歲的老頭子,忍不住掉下眼淚來!

老人家或小孩打針時,家屬習慣性的安撫,不是「吸氣」,就是「喘氣」,一般人都認為,只要吸氣或喘氣,針打下去,也不會痛的。其實,這是門外漢講的話,在醫護人員眼裡,吸氣或喘氣,僅是分散患者注意力而已,注意力分散了,打針就不痛了!打針是有技術和訣竅的,尤其護理界,君子所見略同,盡人皆知呢。所謂「技術」,是左手拇指和食指,揑起患者三角肌,第一次捏起時,不下針,等第二次再揑起時,才瞬間下針,結果呢?病患連下針的感覺也沒,更別說疼痛了。所謂「訣竅」,當下針時,最先碰觸到病患皮膚的,不是針頭,而是護士小姐靠近手腕的,大魚際肌和小魚際肌,結果呢?打針照樣沒有感覺,何時被下針都不知道。說白一點,第一次捏三角肌時,就是誤導,故意分散患者注意力;下針瞬間,大小魚際肌先碰觸患者皮膚,照樣是誤導,也是在分散患者注意力,所以,只要懂得分散患者注意力,當進行肌肉注射時,尤其劑量少的疫苗注射,根本是不會痛的。

當護士小姐打完針,在針孔處,蓋上酒精棉片,也貼上膠帶時,年輕人真的很孝順,說到做到,他的黝黑大手掌,第一時間,說時遲,那時快,刻不容緩地,即刻伸了上去,預備把阿公的肩膀,揉個暢快,也揉個夠!但護士小姐見了,即刻阻止他,「不要揉!打疫苗的地方,不可以揉!讓阿公先在外面候診室坐著,觀察個15分鐘,等沒問題了,才回去。回去後,要多喝水,多休息,不要激烈運動,若有發燒、疼痛的,可以到藥局買退燒止痛藥,或者,直接回診所來看病。」肌肉注射時,尤其是抗生素、消炎止痛針劑等,很容易引起局部發炎、紅腫和疼痛,甚至造成硬結或膿瘍,故打針後,會要求家屬,必須把藥劑揉散,以避免聚積,產生局部不良反應。若是疫苗針劑,則千萬不要揉,包括外傷時必打的,屬於類毒素的破傷風疫苗,也是不可以揉的,因疫苗在肌肉層,緩慢地吸收,有利於免疫反應的產生呢。

說到多喝水,有不少患者,被傳言驚嚇過度,不單政府官員,還是學者專家,以及醫護人員,提到打疫苗,均會宣導「多喝水」,然而,造成的結果,不是多喝水,而是喝太多的水。有患者來打疫苗,除了攜帶健保卡外,隨身背著的小包包內,或左右雙手上,必有保溫杯或寶特瓶,不是一瓶一罐的,而是兩、三瓶或兩、三罐的,有如登山健行般,準備了甚多飲用水。有人,打疫苗之前,先灌了兩瓶礦泉水;打疫苗之後,又慌慌張張地,灌了兩瓶礦泉水;等回家之後,又三不五時地,再灌了三、四瓶礦泉水,等於短時間內,喝了4、5千cc的水!天啊!縱然沒有水中毒,至少也要勤跑廁所,每10幾分鐘,就要小便一次。公衛端的政府相關機構,對疫苗的施打政策,真的要深思熟慮,謀定而後動,生命是無價的,必須有十足的保證,疫苗是絕對安全無虞的,免得無知的老百姓,恐慌到如臨大敵,戰戰兢兢地,不知如何是好,只能膽顫心驚地,大量喝水,勉強提著頭來打疫苗,讓人看了千萬不捨。

至於不要激烈運動,何謂「激烈」?何謂「不激烈」?很難有制式化的標準答案,害得病患滿頭霧水,怎樣才叫激烈運動?對水泥工、板模工或鋼筋工來說,每次上工,都是耗盡體力,勞累不堪,汗流浹背,全身濕透的激烈運動,豈非打完疫苗後,就不能上工了,要在家休息幾天了?沒上工,家中妻小豈非喝西北風,爐灶都要吊鼎了!細加追問,護士小姐也僅能回應:不要激烈跑步,不要激烈游泳,不要去爬山,不要打籃球,不要搬粗重的東西...等等!越問越糊塗,越問越不懂,有問等同沒問,問了是白問,患者乾脆回說「好」,省卻不必要的麻煩。總之,言者諄諄,聽者藐藐,管它激烈不激烈,為了養家糊口,工還是要照上,錢還是要照賺。其實,這位91高齡的老老先生,連下輪椅走路都困難,大半時候,應該都躺臥沙發或床鋪上,不用擔心是否會激烈運動啦!如果,他站起來,多走路運動,還求之不得呢!

我真的擔心老阿公出狀況,特別叮嚀準備走出診間的年輕人:「別人觀察15分鐘就可以回去,你阿公年紀太大了,還是觀察30分鐘,甚至1個小時也行,這樣才保險呢!你是孝順的孫子,我很欽佩你,等回去後,阿公要讓你加倍多照顧了,有什麽問題的話,隨時打電話過來,甚至直接送來也沒關係。小心喔!要小心照顧喔!」年紀這麼大的老先生,能自理生活,能自理三餐,能自我盥洗的,能有幾人?隨時都要有人服伺的,何況他又是如此的風燭殘年,形容枯槁,奄奄一息,稍有風吹草動,隨時會煙消雲散,即刻間走人的,我不敢奢望一個月後,他還能來打第二劑疫苗,至於再三個月後的第三劑疫苗,更加不敢期待了,人各有命,可遇不可求。他長壽,卻拖累了自己,也拖累了孫子,我不禁想起安樂死這個話題。

我門診遇過不少癌症末期的病患,例如:經過漫長的開刀、化療、電療、標靶治療等,5年後的乳癌仍然再次復發,胸口又爛了一整片,流血又流膿的;胰臟頭部癌症,經過近1年化療和電療,終究宣布失敗,癌症已轉移肝臟等等,患者被癌症整得不成人形,生不如死,痛苦不堪,我不禁怪罪台灣沒有立法安樂死,否則癌末病患,在還有體力和精力的時候,把自己打扮得漂漂亮亮的,如台灣前主播傅達仁般,勇敢地,悲壯地,意氣風發地,直接面對安樂死,你看看,這有多達觀,多豁達,也多瀟灑!一個生活無法自理,即將灰飛煙滅的91歲長者,他即使想終結自己生命,也無法自行表達了。說來可憐,人生何必走到此難堪的地步,惹人嫌和惹人厭的田地,才被迫走向死亡?或許,孝順的年輕孫子,不會厭煩,但能給阿公的,只是更多的折磨和苦難。我舉雙手贊成安樂死立法的,而你呢?

百善孝為先,孝順值得推崇,看著年輕人推著阿公的輪椅,走出診間的背影,我忍不住感嘆,「好樣的年輕人」!誠心祝福他:萬事如意,成家立業,事業成功,家財萬貫。91歲高齡老先生故事結束了,接著,我再說另一個,打疫苗有趣的案例。某日,下午門診,來了一位50歲上下的中年人,預備來打莫德納疫苗,這是咱診所多年的老病號,常因急性胃炎,引發胃痛、噁心和嘔吐,也曾多次急性胰臟炎,引爆嚴重上腹痛,轉診彰基住院治療。為何會急性胃炎和急性胰臟炎?多跟喝酒有關,也因喝酒,兩邊股骨頭都已壞死,動過人工髖關節和人工股骨頭手術,他早晚酗酒,也多年酗酒,每次來看診,都是臉孔潮紅,醉醺醺的,口不遮攔,胡言亂語,行為舉止輕佻,讓人討厭,尤其是護士小姐更加厭惡。每回看診,醫者仁者心,看了不忍,我都會勸誡他戒酒,或轉介他去彰基精神科戒酒,但是,勸誡完全無采工,言者諄諄,聽者藐藐,如果勸誡有效,萬事皆休,他也不用搞得妻離子散。(111年6月3日完稿)

把酒言歡能幾回:(一O二)北投溫泉遠馳名

 把酒言歡能幾回:(一O二)北投溫泉遠馳名

作者:吳聰賢醫師

唐許渾:「遙夜泛清瑟,西風生翠蘿。殘螢棲玉露,早雁拂金河。高樹曉還密,遠山晴更多。淮南一葉下,自覺洞庭波。」

因中央流行疫情指揮中心陸續發布,「打滿三劑疫苗」的新規定,一對近70歲的老夫老妻,趕著來診間打第一劑疫苗。我猜測,若非此強硬規定,言者諄諄,聽者藐藐,他們打死也不會來打疫苗,否則,不會拖了一年多,才來打第一劑。老先生囉嗦又多話,高談闊論,口不遮攔,有點頂不住,讓門診塞車,令人厭煩,不過,他提起搭台北捷運的經驗,把板南線各站名,如數家珍般,背得熟透,如順口溜般,唸得滾瓜爛熟,害得我大驚失色,欽佩得五體投地,內心不禁猛喊:「夭壽喔!窮鄉僻壤的,人才啊!又是一個欠栽培的人才!」我民國58年畢業的高中同學,不少菁英、賢者和能者,就來自風頭水尾的「和美、伸港、線西」地區。不少彰化人不知「水尾」這個地名,以為是「水尾鄉」或「水尾村」,其實,指的就是彰化縣伸港鄉。彰化客運有「彰化-和美-水尾」路線,水尾即伸港鄉。

我怎會在意老先生唸出台北捷運板南線站名?民國97、98年前後,孩子考進陽明碩士班,有兩年時光,租屋在石牌;接著,在中央研究院,擔任研發替代役,有三年時光,租屋在南港,總共五個年頭裡,我也是疼某大丈夫,雖然沒有每個月,至少每2、3個月,都陪著老婆北上找兒子,明著是探視兒子,暗的是倆人玩遍雙北市。我身在公部門,沒有星期假日,一年365天,整年待命的,只好看緊手機,隨時等候呼叫,也一邊祈禱這個週六和週日,「南無阿彌陀佛」,平安無事,沒有疫情發生,疫苗沒有異常發報,長官也沒有叫起。孩子唸了研究所,如魚得水,發奮圖強,忙著功課,更忙著實驗,哪有空陪我們?我們也不須要孩子陪,都是我倆搭捷運,尋幽探秘,走遍沿線的各親山步道。雙北親山步道,又稱親子步道,多如牛毛,讓南部人羨慕不已,同是中華民國國民,卻有不平等待遇。這段日子,是我與老婆,此生最大的幸福,也是最大的滿足,真的要感謝孩子,給了此機緣,感恩啊。

我倆走的路線,跟老先生大抵類似,我住台中烏日,台中高鐵站就在烏日,離家不遠,倆人雙載,騎機車前往,然後搭高鐵上台北,高鐵速度快,屁股尚未坐熱,1個鐘頭就抵達台北,然後搭捷運板南線,找孩子去了。我似乎有些強迫心理症,雖然話不多,沉默是金,腦筋卻不得閒,在捷運車廂內,就喜歡背沿線站牌名,然而老記不住,記了又忘,忘了又記,背了幾年,也背了幾十次,永遠是毋采工,徒呼負負,莫可奈何。跟老先生相較下,勝負立判,孰聰穎?孰笨蛋?立刻揭曉,我羞愧難當!不禁自慚形穢!

老先生話匣子一開,再也無法收斂了,不是口沫橫飛,而是口水洩洪千里,我想阻止他,但不知如何阻止,也不好意思阻止。他繼續眉飛色舞,高談闊論起來:「讓你猜,寒冬季節,北風蕭瑟,又是大衣,又是圍巾,我與老伴最喜歡去哪個地方?哈哈!唯一選擇,太好玩了,太舒服了,我們喜歡去新北投泡溫泉啦!從淡水孩子家出門,也是搭板南線捷運,往台北車站方向走,在北投站換車廂,拐入新北投站下車,走路只要5、6分鐘,不到10分鐘,就可抵達泡湯處,近得很,好像就在自家庭院。我們不單每天泡湯,甚至上午泡,下午也泡,晚上也不例外,簡直快樂塞神仙,回到青春少年時呢。」哇!說到我心坎裡了,英雄所見略同,愛好也相同!冬天北上時,我也必然帶著老婆去北投泡湯,享受北國的溫暖情調。

老先生說到泡溫泉,興致大開,不僅口才一流,唱歌也一流,夭壽喔!竟然在我診間唱起歌來,把診間當成那卡西,簡直無法無天了,我要被候診患者罵死了!「嶺頂春風吹微微,滿山花開正當時,蝴蝶多情飛相隨,阿娘呀!對阮有情意,啊...,正好春遊碧雲寺...。」哇!這不是許正照作詞、吳晉淮作曲的「關仔嶺之戀」嗎?關仔嶺在台南白河,從日據時代留傳至今的溫泉鄉。家裡有一張發黃老照片,家父牽著我,走在關仔嶺入口斜坡上,據家母說:「5、6歲時,隨著你阿爸,參加彰化市公所員工旅遊,去關仔嶺泡溫泉。」每提到溫泉,就會想起過往,不禁潸然淚人,歲月不饒人,家父去逝已過36年。

北投公園親水公園露天溫泉,位於陽明山國家公園的冷水坑遊憩區附近,應屬公辦民營吧?是氯離子硫酸鹽泉,又稱青磺泉,有股硫磺味,感覺更像溫泉,泉水來自北投地熱谷。此露天溫泉,於民國88年12月(西元1999年)開始營運,再幾天即邁入2000年,因恰逢千禧年,故又名千禧湯,佔地約1000平方米,3.3平方米等於1坪,故約300坪,也約1分地,共有6座大眾池,包括4座溫泉池和2座冷水池,溫泉池依地勢高低分布,溫泉從上往下流,越上層,溫度越高,約達42度C,越下層,溫度越低,僅38度C。我與老婆受不了高溫,只能泡最底層的溫泉池,每泡15分鐘溫泉,就泡5分鐘冷水,如此反復,舒適愜意,快樂無比,有小確幸般的幸福。據說,此露天溫泉乃陳水扁台北市長任內規劃,感恩喔!可惜陳水扁總統任內,涉及龍潭購地案,被判刑20年,三審定讞,發監執行,直到104年1月5日,保外就醫至今,殊多遺憾。

民國88年底,我已入公衛體系,在衛生所當差近3年,不知何故,莫名其妙地,我搞不清原因,當年,市面上瘋傳千禧年關係,跨年那瞬間,電腦系統將出現毀滅性大混亂、大災難,甚至當機等,說得很嚴重,很厲害,好像行星撞地球般,地球就要毀滅了,空中飛的飛機,地上走的火車,金融機構的出納,電子科技工廠的生產線,全將停擺,而衛生所的門診和嬰幼兒預防接種,都得靠電腦運作,不再靠人工手筆操作,可亂不得,也當機不得!以致衛生局都來電話關切,要各衛生所小心因應。甚至有資訊廠商,指導元旦當天不開機,或撥快電腦內鍵時鐘,各項措施,無奇不有等等!結果呢?空緊張一場,僅是謠言,平安無事,啥事也沒發生!回頭想一想,自己有幸,能活著跨過兩個世紀,20世紀和21世紀,也著實不簡單。

老先生是否老年癡呆了?還是有躁鬱病?搞不清狀況,分不清時機,隨性所在,竟然在我診間,興高采烈地唱起歌來,歌聲肯定穿過門縫,跑到候診室去,我內心可幹譙了,「幹!未免太囂張了!何況是疫情期間,又不是開元盛事,還樂得戴口罩唱歌,莫名其妙!」跟診護士也瞪大了眼睛,滿臉不悅,恨死了!然而,他沒有停止的跡象,又繼續說:「北投露天溫泉是公家的,很大眾化,非常親民,收費低廉,泡一次湯只要40元,當我與老伴滿65歲以後,優待價是20元,簡直物超所值,太便宜了,便宜得不得了!我們不是沒錢去溫泉旅館泡湯,否則,我哪來的錢,能贊助兒子和女兒各500萬元,在淡水買豪宅?我們發現去溫泉旅館,不如去露天溫泉,很平民化,都是老阿公和老阿嬤,你說有多親切,尤其是一大清早的上午場,全都是早起的老人家,大家很快進入狀況,談笑風生,閒聊不斷!醫生啊!這輩子沒去這裡泡湯,會一輩子遺憾喔!」他不知道,我也是有志一同,與老婆不知泡過幾回了!

老先生說到,他贊助兒女各500萬元,去淡水買豪宅,輕描淡寫的,好像500萬元不是錢,那自負驕傲的嘴臉,眉飛色舞的神情,令人羨慕,也令人討厭,好像他是台灣首富,連張忠謀和郭台銘,都要瞠乎其後呢。「和美、伸港、線西」三個鄉鎮,綁在一塊,都位於彰化縣西北角,緊鄰台灣海峽,清朝時所謂的黑水溝,議員選舉是同一個選區,早期真的是窮鄉僻壤,風頭水尾,民生困苦的,但和美稍微不一樣,民國60、70年代,台灣經濟起飛,和美趕上時勢,造就不少紡織大亨,故有「和美織仔」之稱,有如今日社頭鄉「社頭襪仔」之風光。因紡織業競爭,逐步沒落,加上工廠外移,大都移往大陸,和美紡織業風光不再了,但底蘊仍厚實,至今,轄內各大型工廠,仍以紡織業為主,一家公司分成好幾個廠區,一廠、二廠、三廠的,聘僱的外籍勞工都是300、500人起算的,甚至近1000人,規模滿龐大的。我懷疑這位老先生,可能是「和美織仔」起家的,說不定是某紡織大廠的董事長或老董,才會把500萬元,當成50元銅板花呢!這屬病患隱私,我不介入,管他有錢還是沒錢呢!

我公職期間,某年某月某日,在和美鎮衛生所護理長安排下,主任有預防接種門診,分不了身,讓我帶著三位公衛護士,進入某紡織廠女員工宿舍,幫外籍勞工們,免費施打流感疫苗。流感疫苗季接近尾聲了,不接種的話,就要報廢了,報廢多可惜,只好主動出擊,提高接種率,讓物盡其用。衛生所多打疫苗,是有績效的,因和美鎮衛生所上下一心,戮力從公,努力辦事,以致全縣27家衛生所考評績效,每年都名列前三名,實至名歸。

公職退休後,重回臨床,我的診間,不時有仲介帶外勞來看病,每天少說3、5個,嘰哩呱啦,難以溝通,不像外籍看護工是印尼籍,他們十個有七個是越南籍移工,少數是泰國籍或菲律賓籍,而越南籍移工中,十個有七個是姓「阮」的。看外籍移工簽名,我感觸良多,他們大抵是拼音文字,類似英文字母,甚至是英文字母,不像中文屬象形文字,卻也確確實實的文字,雖中文複雜又難學,卻有文字之美,且蘊含深意,弗遠弗屆,博大精深,我為中華文字之美而驕傲呢!如果,有人要把閩南話羅馬拼音化,當成教科書文字,我會幹譙他十八代祖宗!

「和美織仔」不是浪得虛名的,底氣和底蘊都在,都是有錢人的,仍是家財萬貫的,所謂「瘦死的駱駝比馬大」。重回臨床後,我每日上下班,必走彰化金馬路,然後右轉彰美路,從彰美路一段到六段,在彰美路上,看到高級進口轎車挺多的,如賓士、寶馬,甚至還有保時捷、法拉利等,也遇過不少橘紅色、深藍色,不知名的敞篷跑車,轟隆地呼嘯而過,那氣勢和架勢,肯定每輛都價值上千萬元,其密度之高,連台中大都會,七期豪宅區,也難望其項背,肯定超過3、5倍以上。每回碰到此類高級轎車或跑車,我都嚇得要命,盡快閃一邊去,免得擦撞,動輒20、30萬元,甚至上百萬元,我根本賠不起。若是遇上紅綠燈,我必得停得遠遠的,不是一個車身,而是兩個、三個車身以上,且腳緊踩著煞車,煞車板都要踩斷了,免得我自己的車子爆衝,撞上對方,用我的薪水也賠不起。我猜測,這位老先生,說不定賓士轎車好幾輛,甚至專門收藏高級轎車呢!拜託開進口轎車或跑車的大老、富二代小哥們,不要說防禦性開車,至少也不要橫衝直撞,橫生枝節,以致事後內心竊喜:「嘿嘿!明年汽車全險,有人幫忙代繳了!」

當然,伸港和線西是偏鄉,比不上和美的,它們是真正的風頭水尾,東北季風首當其衝,大肚溪出海口的尾端,生活困難,民生凋敝,是可想而知的,然而,十年河東,十年河西,風水是輪流轉的,如今的伸港和線西,已不可同日而語了!此區域填海造陸,徒生甚多海埔新生地,蓋了彰濱工業區,北起伸港、線西,南至鹿港,南北長約12公里,東西寬約3.5-4.5公里,總開發面積3643公頃,約等於3643甲。你可知道?世界級大公司Google台灣資料中心,亞洲地區最大的資料中心,就位於線西鄉彰濱工業區內,第一期工程總投資額達7.8億美元,聘僱超過200名員工,已於民國102年啟用。有不少建築工人,來我診間看病,主要是關節疼痛、筋膜拉傷等職業病,據他們說,他們持續在Google建築工地工作,已有好幾年,豈只一期、二期或三期,根本都搞不清楚,在蓋第幾期工程,可能都已七期或八期呢!諾大的工業區,豈會只有Google一家跨國公司?感謝蒼天,風頭水尾的偏鄉,如今不想翻身也難!

諾大的工業區,廠商陸續進駐,廠房工程不斷,增加就業率,有工作,就有錢可賺,人們慶幸,令人欣慰,不過,我的門診,多了一些高血壓病患,他們說,勞工外派公司,對勞工健康要求挺高的,特別是血壓問題,凡50歲以上的,每天上工前,必得量血壓,若收縮壓超過150,等10幾分鐘再量第二次,若仍超過150,回家吃自己,今天上不了工了;若是160以上,沒有第二次機會,直接打道回府,老婆和孩子,今天要吊鼎了!以致,勞工朋友來我診間,苦苦拜託我,務必控制好他的血壓,也要求能給幾顆,能瞬間降血壓的藥,以應付突發狀況。外派公司這種要求過份嗎?不少患者說,為了生計,為了養家糊口,不能丟了工作,生活開始有規律了,不敢熬夜,飲食有節制,也不敢酗酒了,往日,下班後,呼朋引伴喝酒的習慣,全改掉了,務必控制好血壓,以應付每日的工作。你能說外派公司過份嗎?

我門診有患者,不是一位或兩位,而是三位,年紀輕輕的,40歲出頭,50歲不到,走路一拐一拐的,每位患者,兩邊髖關節,在幾年內,分別在彰基或秀傳,陸續動刀,換成人工股骨頭和人工髖關節。為何開刀?因股骨頭壞死,承載重量和摩擦關係,引發走路嚴重疼痛,不得不動手術。股骨頭壞死的原因,乃酗酒惹的禍,酒精造成支撐股骨頭循環的血管阻塞,以致得不到養分而壞死。全身所有動脈走向,都是近心端往遠心端流,股骨頭所屬小動脈卻相反,從遠心端往近心端逆向而流,酒精更容易引發其阻塞。內科醫師知道酗酒容易傷肝,外科醫師則還知道酗酒會引發股骨頭壞死。每回門診遇到此類病患,醫師勸誡有用嗎?沒用!一絲作用也沒!即使已肝硬化了,腹水了,黃疸了,酒仍然照喝;縱然已換人工髖關節了,走路都成李鐵拐了,還是一日不能沒有酒,讓人看了難過又不捨。邇來,搭新冠肺炎疫苗便車,我讓酒精中毒者,戒一個星期的酒,我如何做到的?後面再詳述。

人同此心,心同此理,老先生說,他寧願去泡公家的露天溫泉,也不願去泡溫泉旅館的溫泉,因露天溫泉很平民,也很親民,那種古早氛圍,讓人懷念。當然,語意之下,仍要標榜一下,他是有錢的大爺,錢多的是,溫泉旅館哪花不起?英雄所見略同,我也愛露天溫泉,兩人搭上一塊了!不過,我不單愛那大眾化的氛圍,更愛那便宜的物超所值!千禧湯分上午、下午和晚上,總共三個時段,有清場,時間到了,工作人員會趕人,也就是說,花40元可以泡整個上午、下午或晚上,總有3小時之久,讓人泡到臉孔紅通通,有如阿里山上小孩們,臉頰那兩顆紅蘋果。你說說看,俗又大碗,豈非物美價廉的便宜?便宜到心存感激!白天,與老婆走捷運沿線親山步道,歲終年末,寒風蕭颯與汗流浹背,表裡共伴;晚上,倆人來此泡湯,溫暖又舒適,日間疲勞煙消雲散,其舒適豈是「愜意」兩字了得?

除此之外,我特喜愛在此泡湯,還另有其他原因,那就是,可看世界各色人種!有白種人、黑種人、棕色種人,當然,也有東亞國家的黃種人。千禧湯,名聞遐邇,遠近馳名,名聲響亮到國外,那股淡淡硫磺味,才感覺真的在泡湯,以致成了另類觀光景點,外國觀光客去了101大樓,必也來北投泡溫泉!我倆遇過的人種,包括美國人、英國人、紐西蘭人、芬蘭人等,也有肯亞人、衣索匹亞人、墨西哥人、菲律賓人和印度人,更多的是日本人、韓國人、香港人和澳門人,看他們膚色,聽其口音,很有異國風味,彷彿自己在旅遊全世界呢。我更加喜愛的,我會避過老婆眼光,有意無意地,偷瞄白種年輕女性的肌膚,那凝脂般粉嫩的白皙皮膚,美不勝收,令人遐思呢!我不禁讚嘆:「白種人女性比台灣女性漂亮多了!」但是,當她回過頭來,看到的是滿臉雀斑,我不禁反悔了,「還是台灣女性漂亮!」

歲月如梭,北投泡湯已是13年前往事了,往事如雲煙,只能回味,僅能追憶。老先生說,北投泡湯只要40元,便宜透頂,真的是如此,不去泡湯,直覺得對不起它!但是,剛才搜尋網路,發現這一、兩年來,北投露天溫泉漲價了!票價從40元,漲成了60元;優待票也從20元,漲成了30元。不過,對我來說,反而是降價了,因為,當年我50歲不到,如今,已年滿70歲了,年齡關係,我可以買30元的優待票了,豈不比往年便宜了10元?這是價錢的漲價,還有另一種方式的漲價,就是泡湯的時間縮短了,原本是上午、下午、晚上,共三個時段,現在則細分成六個時段,也就是說,泡湯的時間從3個小時,限縮為1.5個小時了。其實,再如何漲價,仍便宜到大眾化,還是銅板價,對鄰近雙北市民來說,可把泡湯當成寒冬的日常活動呢。哇!太美滿,太幸福了,南部人都羨慕死了!

說到北投溫泉,忍不住想起自己家鄉來,趁此囉嗦廢話一下,彰化平原,鄰近八卦山麓,彰化也有溫泉了。彰化縣政府斥資4億元,開發的清水巖溫泉露營區,位於彰化社頭,附近有遠近馳名的清水巖,以及沿路可觀賞台灣獼猴的挑鹽古道,此清水巖和挑鹽古道,我與老婆參拜無數次,也走過無數次,此溫泉露營區,以營運移轉(OT)方式委外經營,園區面積約12公頃,規劃有服務中心、停車場、遊憩區、野餐區、活動草坪、森林豪華露營帳篷、活動廣場及美食餐廳等,已於民國110年10月正式營運,經過3個月後,於111年1月27日,農曆年節期間,取得縣內首面溫泉標章。溫泉與游泳池一樣,必然要定期,接受衛生局稽查科水質抽驗,保證符合安全衛生規範。以彰化人愛鄉的立場,我虔誠地祝福,願此溫泉露營區,經營順遂,遠近馳名,聞名遐邇,高朋滿座,事業鴻達!幸甚!幸甚!

對不起,說到水質抽驗,再囉嗦廢話一下,或許,我當了20年公務員,養成了廢話的習慣吧。早期,我公職期間,在衛生局擔任疾管科長,游泳池水質抽驗工作,屬各鄉鎮衛生所防疫人員業務,而防疫人員主辦防疫工作,歸疾管科長管轄,為了了解游泳池水質抽驗這項業務,不是事必躬親,也不是多管閒事,而是抱著學習的態度,不恥下問,增廣見識,我有一陣子,跟隨防疫人員,跑了無數家游泳池業者,用無菌塑膠瓶裝池水,包括大人池、兒童池、SPA池等,然後送回衛生局,交由檢驗科檢驗。水質檢測包括三個項目:PH值、氯含量和大腸桿菌數,檢驗結果一翻兩瞪眼,沒有模稜兩可的空間,過就是過,沒過就沒過,沒過須改進,直到改善為止。

由於水質抽驗工作,公事公辦,鐵面無私,不講情面,以致我隨防疫人員去抽驗水質時,游泳池業者不會因科長親自蒞臨,特別歡迎或巴結,至少給點好臉色,完全沒有,仍然是不理不睬,照樣擺著臭臉,愛理不理的,或許內心幹譙著:「幹!來找碴的!要怎麼抽,要怎麼驗,隨你們去!」其實,我們也做得很絕,水質檢驗結果,不僅網路公布,讓民眾可上網搜尋,且將檢驗結果,強制貼在業者的佈告欄,一目瞭然,以昭公信。後來,我退休前幾年,因防疫工作太繁忙了,這項抽驗工作,移交給稽查科了。既然,彰化終於有了溫泉,水質抽驗工作,衛生局必然會把關的,保證符合安全、衛生和健康的。

回到門診老先生身上,為了打滿三劑疫苗,以符合中央流行疫情指揮中心相關規範,他帶著老伴,慌慌張張地,從第一劑疫苗開始打起。他特愛去色情小吃店和色情卡拉OK店,也喜愛參加旅行團到處走,總不能為了三劑疫苗,割捨掉自己的喜好吧?還有,他杞人先憂天,估計高鐵和捷運,早晚也會強制規定,打滿三劑疫苗才能搭乘,結果,不能去淡水看兒孫,不能去北投泡湯,豈非要他的老命?活著等同無意義了!以致,跑了好幾家診所,拼命地到處預約和排隊,終於輪到他兩位老人家,來到我診間打疫苗了。老先生除了強勢鴨霸外,卻也見多識廣,腦筋靈光,辯才無礙,算是年少失栽培的鄉下老人家,尤其他口若懸河,滔滔不絕的口才,讓我甘拜下風,欽佩不已,內心也幹譙不已:「幹!天底下,竟然有這麼長舌的老男人,生眼睛沒有見過!」打針就打針,一秒鐘就可解決的事,他卻很不識相地,嘰嘰喳喳地,不停地講話,佔盡不少我的門診時間,我可擔心受怕的,害怕外頭候診病患,苦候不得,衝進診間謾罵:「幹!只是順便來打個疫苗,竟然要讓我苦等1、2個小時,老子不幹了!」患者是衣食父母,寧願為五斗米折腰,我可不願鬧出糾紛來。

他很不會看他人臉色,尤其是護士小姐,20、30歲年輕漂亮小姑娘,臉色可鐵青著,極度難看,幾近要發飆的程度了,因從冰桶拿出疫苗來,足有10分鐘,手懸在半空中,手臂痠了,疫苗也要失溫了,老先生就是不肯乖乖就範,不坐上注射椅上,卻霸著診療椅,直打著岔,面對著我廢話,嘮叨又囉嗦的,不願立刻打疫苗!我不禁懷疑,他是怕疫苗嗎?怕疫苗打死人,在做死亡前最後掙扎嗎?護士小姐鐵青著臉,也因衣食父母之故,忍著脾氣,不敢衝動,不敢生氣,悶聲不響,卻拿著銅鈴般的牛眼睛,直瞪著我,嘴巴也翕翕開闔著,意思是要我,「不要再廢話了,趕快叫病患打針啦!」我左右為難,患者鬼話連篇,有如一千零一夜,我要如何打斷他說話,逼迫他盡快打針,盡快閃人?我狗急跳牆了,不知哪裡來的腦筋急轉彎,說謊不打草稿了,我蹦出了一句話:「護士小姐等你很久了

,趕快打疫苗吧,否則疫苗在空氣中失溫太久,會失去效力的,打了也等於白打!」

這句恐嚇的話有效,我膽子小,不敢罵患者,只能使小計,老先生雖然千不願、萬不願地,移樽就教,將身體移往治療椅,但臉孔仍面對著我,照樣繼續嘮叨著,以致護士小姐問他:要打左手臂,還是右手臂?他根本沒在聽。護士小姐被惹煩了,不再問第二次,直接就近,抓起他的右手臂,掀起衣袖,一邊皮膚消毒,一邊喊著:手叉腰!他仍然沒在聽,也沒回應!糟糕!這樣下去,我以小人之心,度君子之腹,說不定護士小姐會使壞:老娘不管你了,打壞針,你自找的,你自己負責!怎說護士小姐使壞?人類肩膀上,連結肩峰和肱骨的關節處,有一塊三角肌,又稱大頭肌,分三角肌前束、三角肌中束和三角肌後束,負責手臂的外展、屈曲和伸展,跟臀部的大臀肌一樣,有較多、較大塊的肌肉,護士小姐肌肉注射時,都會挑肩膀和臀部這兩塊肌肉,尤其肩膀的三角肌,是打疫苗首選的地方,免得大庭廣眾之下,寬衣解帶,要患者脫褲子,羞死人了!

肌肉注射時,針打在三角肌中束,而非前束或後束,因中束不偏不倚,位於正中央,也最大塊,最好下針了,如果老先生很不識相,只顧著講話,把護士小姐的話當耳邊風,針打歪了,可能扎到較小塊的前束或後束三角肌,難免出意外,紅腫和發炎,造成患者手臂,一時無法外展或屈曲,多痛苦啊!甚且血液循環關係,疫苗吸收不良,防護效力下降,白挨一針呢!另外,老先生不配合,手不叉腰,護士小姐左手捏不出三角肌,拱不出一塊肉來,扎針時,缺少緩衝,針頭可能扎了過深,一針下去,扎到骨頭上,骨頭表面有骨膜,骨膜有痛覺神經,豈非要痛徹心扉?當然,這是我的胡思亂想,不要信以為真,護士小姐是南丁格爾的化身,不可能使壞的。南丁格爾,被稱為「克里米亞的天使」,又被譽為「提燈女士」,是護士精神的代名詞,每年護士節,必然被捧出來,如祖師爺般膜拜,必也點蠟燭,傳承其偉大精神呢。

很傷腦筋,老先生只顧著講話,護士小姐要他「手叉腰」,他沒有回應,我只好重誦一遍「手叉腰」,免得護士小姐怪我不支持她,他才如夢初醒般,直說著:「啊!小姐,我沒聽清楚,對不起!對不起!」他怎顧著跟我講話?他說:「65歲以前,搭高鐵要全票,票價合理,物超所值,搭得很舒服,有如飛機機艙座椅,豪華又時髦,已經抵達目的地了,都捨不得下車呢!從台中搭到台北,票價只要700元,花得很值得。自從滿65歲以後,必須真正的滿65歲,差一天也不行,用身分證到櫃檯買票,敬老票只要350元,真的打對折呢!大碗閣滿墘,太便宜了!若非疫情關係,恨不得每個月搭,每個星期搭,甚至每日搭!因武漢肺炎來搗蛋,害得我倆將近一年,沒去淡水看孫子了,好想念孫子們!」老先生沒說錯,他的話說到我心坎裡,滿65歲有何不好?誰說老頭子無用?頂著老頭子的光環,福利可多了呢!例如高鐵票價就打了五折,省很多,非常伐算。你可知道?對中部人來說,想吸芬多精,去溪頭自然教育園區,是唯一特優選擇,尤其走天文台階梯沿線,芬多精忒濃,全票是200元,但65歲以上老人,特惠票才10元呢!幾乎等於,讓老人家免費入園呢!

我這個人,自小節儉慣了,省吃儉用的,一文錢打24個結的,即使一毛錢、兩毛錢,也會斤斤計較,千方百計地,省也省下來。你可知道?高鐵每班次,各有12節車廂,最多也僅有12節車廂,後面3節車廂,第10、11、12節車廂,屬自由座,沒有劃座位,隨到隨坐,先到先坐,票價可省一些些。自從我知道自由座票價較便宜後,我每回南來北往搭高鐵,必搭自由座,即使公職期間,因公出差,我也是搭自由座,以便為公家省些車資,公務人員的差旅費,也是民脂民膏呢。從台中搭往台北,我相當篤定,九成五以上,自由座一定有座位,不擔心沒有座位!有兩點原因:第一點原因,台中是中繼站,也是中部最大站,不少班次從台中空車出發,自由座正等著你,隨你挑著坐。第二點原因,早點進高鐵站月台,排在第10-12節車廂的第1位,保證自由座座位仍很多,不必慌慌張張地搶位子,照樣可以挑選靠窗座位坐。至於從台北回台中,我就不敢那麼篤定了,自由座有座位的機率,會從九成五,降到九成不到,甚至只有七、八成,但機率也是滿高的!即使沒有座位,也不妨害,高鐵速度快,站一個小時左右,挺一下,就能回台中了。(111年5月27日完稿)

把酒言歡能幾回:(一O一)免疫橋接爭議多

 把酒言歡能幾回:(一O一)免疫橋接爭議多

作者:吳聰賢醫師

唐溫庭筠:「荒戍落黃葉,浩然離故關。高風漢陽渡,初日郢門山。江上幾人在,天涯孤櫂還。何當重相見,樽酒慰離顏。」

近70歲的老夫妻,由老先生帶領著,來我診間打第一劑疫苗,因老婦人不放心,多問了我一句,高端好,還是莫德納好,竟然引來老先生暴跳如雷,大聲幹譙「幹你娘」,還罵「毋讀書」、「不識字」、「不衛生」,我才見識到這位老先生,不僅強勢又鴨霸,而且滿口髒話,害我額頭三條線,很難堪,不知如何自處。當然,也害得跟診護士,灰頭土臉,灰不溜丟的,臉孔不知往哪裡擺,不知該笑,還是該哭,只好拿著眼睛瞪著我。鄉下小診所,這種幹譙口頭禪,真的不時聽到,我沒有詼諧的口才,能化解這種尷尬,何況患者是我的衣食父母,我不能反擊。

護士小姐為何拿著眼睛瞪我?同是女人嘛,女人同情女人,看不下去女人被男人糟蹋,希望我出面制止,講幾句話,幫女人出口氣,比如「驚某大丈夫,拍某豬狗牛」、「聽某嘴,大富貴」、「細漢父母生,大漢是某生」等閩南俗諺,詼諧又俏皮,不傷大雅,還能挽回女人些許面子。其實,我應該講幾句話的,老先生雖然近70歲,我可過70歲了,我比較年長,以醫師的身份,以及老大哥的地位,我說幾句話總應該吧?然而,很遺憾的,我不是多舌之人,一個嘴巴含著一個舌頭,多一句話不如少一句話,結果呢?事後反悔,後悔沒幫女人出聲。說真的,我所看過的老來伴,都是老女人照顧老男人的,男人眼睛不放亮些,等躺上病床,會叫天天不應,叫地地不靈,想喝口水,沒人理睬;紙尿褲屎尿包整天,沒人換;褥瘡發臭流膿,也沒人翻身呢!我甚至看過褥瘡長蛆的。

老先生千辛萬苦,跑了好幾趟診所,又是預約,又是排隊,堅持要打莫德納疫苗,其他的不要。人各有己見,意志堅強,根深柢固,九牛拉不動,不是他人能改變的,連想置喙,門都沒啦!對我來說,不管莫德納疫苗、高端疫苗,還是即將進來的BNT疫苗,我都不表示意見,各種疫苗都行,高興就好,免得病患說我有特定政治立場,越是有爭議,我越是謹言慎行。說句真心話,我懶得去理會何種疫苗,我僅在意多多益善,希望眾人多施打疫苗,因每打一劑疫苗,我就多賺了一百元業績。疫情拖延近3年,診所業績掉了好幾成,小錢也成了大錢。不過,有護士小姐反應,打疫苗滿緊張的,也挺累的,走來走去,打開冰桶,關上冰桶,忙著抽疫苗、打疫苗、給衛教等,很怕打錯針,也怕打錯劑量,心理很慌亂,壓力也挺大的,看來,要賺那一百元,也不是那麼容易的。

為何怕打錯劑量?因莫德納疫苗的關係!打第一劑或第二劑疫苗時,莫德納疫苗跟其他疫苗一樣,都是打全劑量,也就是0.5cc,但是,當打第三劑疫苗時,不管前面打的是何種廠牌疫苗,可能是AZ、BNT或高端,若打莫德納疫苗,則只能打半劑量,也就是0.25cc,以致護士小姐要多次確認,免得打錯劑量:「你打的是莫德納疫苗,請問你打第一劑、第二劑,還是第三劑?」每個上門的患者,打的劑次都不一樣,有的來打第一劑、第二劑,也有的來打第三劑,相當混亂,稍不留意,可能打錯了劑量。若錯打了全劑量怎麼辦?你說能怎麼辦?把打進肌肉裡的疫苗,再抽出來嗎?不可能!當然涼拌啊!保證任何一家醫療院所,任何一位護士小姐都一樣,肯定三緘其口,絕口不提,雲淡風輕,當成沒事兒,神不知,鬼不覺,船過水無痕般,輕輕地滑過,沒有人會笨到大聲嚷嚷。打錯全劑量會不會出問題?會不會出大毛病?會不會死人?安啦!大抵沒問題!中央流行疫情指揮中心會下令,將莫德納原版的全劑量,更改為半劑量,主要目的是降低發燒、全身酸痛等反應機率。若非中央強制規定,若是我的話,我寧願打全劑量,也不願打半劑量,因發燒、全身酸痛不是大毛病,也不一定發生,但保護力增倍,這是我個人看法。不過,中央的規定就是法令,必得遵守,不能違犯!這種半劑量的打法,有患者不服,在我診間抗議,也造成了亂象,後面會述及。

台灣已接種的四種疫苗,你知道成人施打劑量多少嗎?你肯定不知道,慌慌張張,忐忑不安,迷迷糊糊地就打了,能掛上號,能排上隊伍,能順利打上疫苗,就很慶幸了,哪管它多少cc,更嚴重的,可能迷糊到不知打何種廠牌疫苗呢!因為你不是總統,也不是副總統,在施打前,沒有專人花時間,告訴你打何廠牌和打多少劑量。正確的劑量如下:AZ疫苗0.5cc、BNT疫苗0.3cc、莫德納疫苗0.5cc、高端疫苗0.5cc。好理家在,台灣目前BNT疫苗缺貨,否則,BNT的0.3cc,加上莫德納半劑量的0.25cc,混淆會加倍,打錯劑量的機會大增呢!其實,不單打錯劑量有可能發生,連打錯疫苗也照樣可能發生,欲打高端,護士小姐慌亂間,卻打成莫德納;欲打莫德納,護士小姐不留神,卻打成高端,因患者打疫苗是隨機掛號,依序零散進診間,不是分診次或批次掛號的,要打的疫苗種類不同,交錯雜亂,就有可能出差錯。

另外,還有一種情況,也可能打錯疫苗。台灣目前施打狀況,滿18歲以上,就等同成年人,包括AZ、BNT、莫德納疫苗,都可以施打,打的是成人劑量,但是高端疫苗例外,依據廠商仿單,依據中央流行疫情指揮中心規定,高端疫苗只能接種20歲以上成人,18-20歲年齡的,禁止施打,否則,就是打錯疫苗。除了掛號小姐要把關外,我也要特別留意患者年齡,仔細區分:18歲以下、18歲到20歲、20歲以上等三種,不僅留意,且斤斤計較呢。我最近才發現,門診電腦對患者年齡計算,採用滾動式足歲方式,死板板的,差一天也不行,對我有很大的幫助,我可以轉換另一個視窗,即刻查出患者有沒有足歲,沒有滿20足歲,不能打高端疫苗;滿18歲,但未滿20歲,可打莫德納疫苗,但須家長簽章同意。如上述的,打錯了劑量,護士小姐瞞天過海,絕不敢說出去;若打錯了疫苗,護士小姐必然隱瞞,更加不敢說出來!你可知道?打錯劑量,打錯疫苗,鬧了出來,縣市衛生局會裁罰多少?少說10萬元起跳,可能20萬元,甚至解除合約,等於前面的努力,都是做白工!唉!醫療院所想賺那一百元業績,豈是容易的?

截至民國111年1月10日,泰國、紐西蘭、帛琉、貝里斯、印尼等國家,已陸續承認我們的高端疫苗,與有榮焉,國產疫苗多厲害,這是台灣人的驕傲,可說是台灣之光,昔日的紛紛擾擾可了了呢!然而,廠商仿單這樣寫,中央流行疫情指揮中心也這樣規定,滿20歲才能施打高端疫苗,廠商想私下降低年齡層為18足歲,可以嗎?可能嗎?不是玩彈珠,也不是玩家家酒,這是不可能的!除非另提研究計畫案,且食藥署審核通過,證實18-20歲年齡層,疫苗安全性沒問題,也具有同樣的保護效力,否則,免談!近來,美國的BNT和莫德納疫苗,陸續通過美國食藥署審核,不單18足歲可打疫苗,年齡層也擴充到6-18歲的兒童和少年。舜何人也?禹何人也?有為者亦若是,高端會不會羨慕?會不會眼紅?不會才奇怪!給予國產疫苗做加持,我們也樂觀其成啦。

高端積極又努力,不是省油的燈,找了不少大型醫院合作,進行人體臨床試驗,提著研究成果,向食藥署申請審核,希望再次一炮而紅,保護國人健康,為國爭光,結果呢?石沉大海,沒半點消息,截至5月上旬,依據媒體報導,高端審核沒通過,理由是「不能不停地橋接」,意思是說,第一次橋接,食藥署勉強讓它過關;但第二次橋接,食藥署硬起來了,不放行了。第一次橋接時,高端拿成人中和抗體,跟AZ疫苗做比較,通關了,准予緊急授權上市。第二次橋接時,高端拿兒童和少年中和抗體,跟高端自己的成人中和抗體做比較,數字顯示大同小異,但這次時空背景不同,鎩雨而歸,殊多遺憾。

所謂「橋接」,指的是「免疫橋接」,你知道何謂「免疫橋接」?民國88年前後,我花了3年時間,也浪費了縣府3年公帑,很感恩,拿到公共衛生碩士學歷,課堂上有教分子生物學,但沒教過「免疫橋接」這個詞;民國98年前後,開始擔任彰化某大醫院人體試驗委員會委員,前後任職10餘年,很感恩,多學了一些專業,每回委員會審查會議,每兩個月召開一次,一年總共六次,也不曾聽過「免疫橋接」這個術語。它應該是很專業的醫學術語,尤其是免疫學方面,我不懂免疫橋接,只能道聽塗說,因高端疫苗這個案子,始有機會,搜尋各方資料,動腦筋去了解,勉強窺見堂奧,明白個皮毛,卻有自知之明,仍是一知半解啦。

所謂免疫橋接,乃使用人體免疫效力相關性指標,如中和抗體效價、T細胞數量等,來跟已核准上市的疫苗做比較,以取代第三期人體臨床試驗,做為新疫苗核准上市的審查依據,此為變通方式,並非常態,極少如此使用,或許不曾用過呢。這次新冠肺炎疫情大爆發,疫情緊急,高端疫苗就用免疫橋接方式,分析中和抗體效價,以取代三期人體臨床試驗,可能沒有作三期人體臨床試驗,或尚在作三期人體臨床試驗,甚至剛起步作三期人體臨床試驗,總之,此三期人體臨床試驗非同小可,甚耗時間和金錢,可能花上3、5年時間,可能花上數十億、數百億金錢,到頭來,甚且可能一場空,醒來僅是一場春夢。結果呢?高端疫苗叩關成功,食藥署核准緊急上市,且於民國110年8月23日,正式開始接種。高端生技幸運過關,聯亞生技就沒有這麼好命了,據媒體報導,同樣採用免疫橋接方式,但中和抗體效價過低,過不了關。好可惜,否則台灣有兩家國產疫苗可互相競爭,豈非熱鬧多了?

高端疫苗如何免疫橋接?橋接對象為何?它把AZ疫苗當成橋接的對象,把AZ疫苗當標竿,也就是比較的對象。把高端疫苗打在一群健康成人試驗者身上,後續數次抽血,分別送進實驗室,分析中和抗體效價,再將此數據跟AZ疫苗的數據,相互做比較,比較結果,兩者數據甚接近,大同小異,就此認定,AZ疫苗既然預防新冠肺炎有效,間接地證明,高端疫苗預防新冠肺炎也是有效。這種間接證明,你個人看法如何?可認同嗎?這就是高端疫苗造成爭議的原因。你可知道?所謂抗體就是免疫球蛋白,基本的科普常識,免疫球蛋白分五大類,包括A、D、E、G、M等,哪個是主要的、重要的中和抗體?說不定,你的G免疫球蛋白多,我的是M免疫球蛋白多,總之,有可能失之毫釐,差之千里嗎?

正常的,正式的,標準的,普世接受的,三期人體臨床試驗是怎麼進行的?尤其是疫苗,大範圍地,施打在全球數千萬、數億人身上,甚至數十億人身上,攸關副作用和併發症,且用來預防高死亡率的傳染病,豈能等閒視之?其嚴謹度,肯定超過一般的藥劑千萬倍,要百分百的保證,半絲馬虎也不行,閩南話的「烏魯木齊」完全行不通的。首先,花錢招募試驗者參與,數千人太少,必得數萬人,甚至數十萬人,以台灣目前招募價碼,每次追蹤和抽血,少說5百、1千元,若追蹤6、8、10次,每個試驗者將花掉近1萬元,若有10萬人參與,則是10億元。接著,採用雙盲、隨機挑選方式,將試驗者分成兩組:試驗組和對照組,試驗組接種疫苗,對照組不接種疫苗,接種的是如生理食鹽水的安慰劑,在自然暴露環境下,追蹤一段期間,少者3、5年,多者10年,甚至更久,然後分別統計,試驗組和對照組各有多少人罹病?也統計無症狀者、輕症者、中重症者、死亡者,分別佔多少比例?

更嚴謹的,甚至要求試驗組和對照組,必須兩兩配對,何謂「配對」?配對的變數包括:性別、年齡、學歷、社經地位、身體質量指數、生活習性、飲食習慣、每日運動量等,還包括:是否有慢性代謝性疾病、免疫缺失疾病、惡性腫瘤等等,都要求相吻合配對,例如:相同性別、相同年齡、相同學歷、相同社經地位...等,以免發生研究偏差。最後,由統計學家,利用各種生物統計軟體,分別跑統計,判定試驗組和對照組,是否達到有意義的統計學差異,若有統計學差異,即可說疫苗具有保護效力,甚且可說有多少保護效力呢。依此大工程來說,坦白講,難怪免疫橋接會有爭議,也難怪食藥署無法接受,高端疫苗要施打在6-18歲兒童和少年身上,等啦!有夢最美!好運一般會耗盡,難得重複降臨。

回到老先生和老婦人身上。兩位近70歲的老人家,原本不想打疫苗,為何改變主意,搶著來診所打莫德納疫苗?因疫情嚴苛,本土確診人數持續爆增?還是為了那老人500元禮券,彰化縣府延到5月31日截止?都不是,而是為了三劑疫苗的規定!老先生說:「幹!沒打滿三劑疫苗,不准進入八大行業,醫生啊!你可知道這對我有多痛苦!我平常最大的嗜好,就是三不五時,去小吃店,喝個酒,吃個飯;不然就是去卡拉OK,唱個歌,聊個天,現在全都禁止了,我簡直走頭無路了,有如關進看守所或監獄呢!」奇怪,卡拉OK是八大行業,無庸置疑,須要管制,但一般的小吃店,怎會是八大行業?吃碗陽春麵、牛肉麵或豬腳飯、滷肉飯,怎不行?

我正疑惑間,老婦人趁機回擊了,不偏不倚,回擊得正中要害,打死你這個落水狗,「真不要臉!說什麽小吃店?是有女人陪喝酒的小吃店啦!鄉下地方,到處這種小吃店,躲在街頭巷尾,常掛名越南小吃店、真情小吃店的,其實都是掛羊頭賣狗肉,裡頭都有女人陪喝酒的。至於卡拉OK,也是一樣,什麽歡唱卡拉OK、梅梅卡拉OK,都是有女人陪唱歌和喝酒的。還說什麽三不五時的,笑死人了!根本是每天都去,想到就去,即使生病了,爬也要爬去!」太好了,嗆得真好!我還以為女人永遠是弱者,被幹譙也不敢吭聲的,這個時機點,恰到好處地,好好修理老公是應該的!我最討厭那些隨時隨地幹譙,羞辱老婆的大男人!

其實,這類小吃店、卡拉OK店的,在鄉下地方很常見,越是偏鄉,越是有生存的空間,小本生意嘛,簡陋鐵皮屋,小小的店面,很不起眼,但仍可看出端倪,總有那份怪異旖旎的氛圍,如半遮半掩的粉紅招牌,以及妖豔女人倚門口的騒勁,不想懷疑也難。老先生被老婦人狠狠地堵了夠,紅著臉,期期艾艾地,不知如何回嘴,後來,勉強說出人話來,「說錯話了!小吃店和卡拉OK店,還算其次,我最在意的是旅行團啦!幹!沒打滿三劑疫苗就不能參加旅行團,這是什麽規定?政府吃飽沒事幹,閒閒美黛子,找人尋開心啊!醫生啊!我是好老公,我是疼某大丈夫,每年總會抽空,一年有2、3次,帶著老婆參加旅行團,南來北往的,特別是東部的花蓮和台東,更常去!結果現在哪裡都不能去了!心情鬱卒到不行!連幹譙都嘴軟了!」

被老婆嗆說,專找有粉味的小吃店和卡拉OK店進出,好像自己是專門去阿公店,那種噁心、下流又不要臉,且色咪咪的老阿公呢!老先生丟不起這個臉,忙著粉刷自己的顏面,除了說旅行團,還接著說高鐵,甚至掰上捷運,徹底要挽回自己的尊嚴,「醫生啊!沒有打滿三劑疫苗,不得進出八大行業,我認了!不得參加旅行團,到處趴趴走,我也認了!虎落平陽被犬欺,飛天蛟龍失了水,被政府擺了這一刀,狠狠地凌遲欺凌,我不認了,又能怎樣?算了,暫且原諒那鴨霸的政府!不過,如果連搭高鐵,甚至連搭捷運,都要打滿三劑疫苗,我保證絕不會認了,我會幹譙到全身顫抖,幹譙到嘴巴無力,我會去衛福部,在中央流行疫情指揮中心記者會上,向陳時中抗議,請還我行的自由來!」我有點懵了,被搞糊塗了,中央有宣布打滿三劑疫苗,才能搭高鐵和捷運嗎?我轉頭問跟診護士,答案是假消息、假新聞,中央自始至終,全無此訊息,簡直在造謠,混淆視聽。

我為何轉頭問跟診護士?我不恥下問嗎?沒辦法!一個老頭子醫師,比不上一位年輕的護士小姐,她們年紀輕,花樣年華,才20、30歲,遠比我的孩子還小,她們必然比我靈光。例如,我有重聽毛病,病患含糊低沉的講話聲,尤其年輕害羞的小女生,特別是我問東,病患卻回答西的,我肯定聽不清楚她在說什麽,茫茫然不知所云,連問了兩次後,護士小姐機警,會忙著替我翻譯,「她是說,每次月經來後,就會發作頭痛,是月經啦!」「她是說,禮拜天有去鹿港,吃了蚵仔煎,又吃了麵線糊,吃太多了,才開始肚子痛,是麵線糊啦!」我才恍然大悟,我把「月經」聽成「月薪」,把「麵線糊」聽成「面子虎」。唉!年紀大了,71歲的老頭子醫師,就是沒用,聽力退化,又不願戴助聽器,懷疑是騙人又騙錢的玩意兒,我只能無語問蒼天,也害得我反射性地,診間問診時,講話越來越大聲。

年輕護士小姐,不僅腦筋靈光,記憶力也強,很多門診問題,我還得請護士小姐解圍。例如,「骨震波治療」電腦代碼是什麽?我背了幾次,也忘了幾次,問了幾次護士小姐後,我都覺得害羞,「腦筋這麼笨,還當醫師?還在看診?」趕快把電腦代碼「LH52」,抄在筆記本上,但要用時,翻了整本筆記本,卻不記得抄在哪個角落,最後,還得問護士小姐。還有,每回彰化縣衛生局公文過來,院方會影印分送和知會各醫護人員,我仔仔細細看了一遍又一遍,還記誦又默念的,但過不了多久,全忘了一乾二淨,還給老師了,還得問護士小姐:「台灣目前四種疫苗,基礎劑有兩劑,第一劑和第二劑要間隔多久?1個月嗎?還是2個月?若是打第三劑追加劑,要間隔多久?」「台灣四種疫苗,每瓶各幾cc?稀釋後能打幾個人?哪種疫苗打0.5cc?哪種疫苗打0.3cc?哪種疫苗打0.25cc?」護士小姐不假思索地,如數家珍,快速的回答,我不僅啞口無言,還驚呆了!我不如護士小姐啊!

坦白說,醫療院所要有醫師,更要有護士小姐,醫師是表,護士小姐是裡,醫師沒有護士小姐跟診,診療業務會停擺的,尤其是老老醫師,不是醫師在看診,而是護士小姐在看診。我曾遇過80好幾、90歲的老醫師在看診,包括西醫師和中醫師,老西醫師彎腰駝背,拿著聽診器,閉著眼睛在聽診,如睡著般地打瞌睡,嘴巴翕動著,低聲喃喃自語,好像在說夢魘,聽不清說什麽,而讓護士小姐在旁,鍵盤如飛地打電腦,打病情主訴「發燒惡寒、頭痛頭暈、咳嗽流鼻水」,也打上病名代碼「上呼吸道感染」,以及處方代碼「TIBU、TPPC、TMED、TPOL...。」老中醫師也不遑多讓,也是彎腰駝背,閉著眼睛,三根指頭按在患者手腕上診脈,有如老僧坐定般地打瞌睡,照樣嘴巴翕動著,低聲喃喃自語,好像在說鬼話,聽不清說什麽,而讓跟診護士在紙本病歷上,龍飛鳳舞地寫著草書,「十全大補湯、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯...。」

每個人都要敬老尊賢,能活到90歲,相當不容易,活著就是德高望重,是世間人瑞,是人間奇葩,是千錘百鍊的勝利者,仰之彌高,鑽之彌堅,眾人景仰,忍不住要跪地伏拜,海呼「萬歲!萬萬歲!」不是嗎?我就沒那個命,絕不可能活到這麼老!何況自己也垂埀老矣,在此說三道四,豈非五十步笑百步,貽笑大方?敬老尊賢是應該的,是我們自小秉承的傳統文化,彰化縣醫師公會就做得很徹底。法律所規範,醫師要從事醫療行業,必得參加醫師「公」會,始能取得執業證照,不像一般的職業「工」會,可參加,可不參加。我是彰化縣醫師公會資深會員,資歷超過40年,從未中斷,每年要繳交公會會費,一年分上下兩半年繳納,每月500元,每半年3000元,整年6000元,以醫師的收入來講,這是小錢,繳得心甘情願。公會如何敬老尊賢?70歲以上老會員,費會打7.2折,所以,我每月只要繳交360元,省下140元;若是90歲以上老會員,則給個大紅包,免繳費會啦!其實,能有幾個這樣耆老醫師?應是聊備一格吧,否則,老醫師未免太辛苦了。

回過頭來說,那位老先生為何直擔心,必須打滿三劑疫苗才能搭高鐵和捷運?他口沫橫飛地,充滿驕傲地繼續說:「大約10年前,因捷運關係,也因都市擴展關係,淡水逐漸成為新開發都心,兒子和女兒跟我商量,欲賣掉永和、三重的房子,然後在淡水買房,我表示支持,淡水好地方,好吃又好玩,我喜歡。我每個孩子都贊助了500萬元,各買了100多坪,近200坪的高樓大廈豪宅,結果呢?近來,淡水房價大漲,從每坪10幾、20萬元不到,上漲到每坪近30萬元,甚至35萬元,漲幅達到100趴、200趴,嚇死人了!若有錢炒房地產,根本不用工作了,滿坑滿谷都是金山銀山。」淡水屬於新北市,位於淡水河出海口右岸,真的好吃又好玩,有淡水老街、淡水渡船頭、漁人碼頭、沙崙海水浴場、情人橋、淡水紅毛城、紅樹林生態步道、滬尾藝文休閒園區、淡江大學、馬偕醫院淡水園區等,至於淡水河的左岸,則有八里渡船頭、八里老街、十三行文化公園等,假日好去處。

老先生說到興頭上,興高采烈的,似乎欲罷不能,但我桌上電腦顯示,外頭還有20餘位候診患者,有打疫苗的,也有要看病的,我不能再聽他胡扯了,候診病人等太久,會抱怨的,會反彈的。我隨時掌控候診患者人數,絕不能讓病人等太久,縱然沒抱怨,沒暴動,下次也不願再上門了,以致,病患少時,我會跟病患多聊幾句,甚至聊個3、5分鐘,或許更久。若病患多時,真的會是三長兩短:掛號排隊時間長、等候看病時間長、領藥檢查時間長、看病問診時間短、解釋病情時間短,我的聽診器才堵上病人胸口一、兩秒鐘,才開口說了兩、三句話:「情況很好,改善很多,繼續吃藥!」即刻趕人,盡快按下叫號鈴,讓下一位候診病患進診間,協助趕人。怎說協助趕人?因候診病患站在身旁,是第三者,也是外人,現任病患為了個人隱私,再也不好意思多囉嗦,只得乖乖地,無趣地走人了。

你可知道?有不少病患有焦慮症,甚至強迫心理症,或許老年癡呆吧,話講個不停,有如機關槍,有如連珠炮,且都是重複再重複的話,一遍、兩遍,無數遍地講,講個不停,真的很囉嗦,尤其是電腦螢幕上,有註記「LOSO」的,更是煩到令人不敢領教,恨不得逃之夭夭。所以,如果你想跟醫師多聊幾句,了解自己病情,了解治療方針,了解病情預後,甚至單純閒聊,須記得挑選病人少的時刻上門,免得不識相,找來白眼。以我的門診時間來說,下午門診,下午3點半至4點半較為空閒;若是夜間門診,則是晚上7點半至8點較為空閒,其餘時間則忙碌多了,有如上戰場打仗,拳打腳踢,手忙腳亂,左右開弓,還邊耽著心,害怕速度太慢,病患看不完,誤了同仁下班時間,尤其是有幼兒的護士小姐或掛號小姐。

我雖然很小心謹慎,戒慎恐懼地,保持看診順暢,不塞車,更不讓病人等太久,雖如此,仍遇過候診病患進來謾罵:「你們這家診所怎了?亂搞一通啊!我等看病,等了一個多鐘頭,等得不耐煩,等得胸口一把火,沒想到,後來的患者,竟然可以拿著藥單先走人,這是什麼道理?你們要給我好好解釋,否則告到衛生局去,讓你們吃不完兜著走!」病患是衣食父母,一個也不能得罪,若告到衛生局,也是挺麻煩的,衛生局醫政科承辦人,即刻來電詢問,甚至來公文要求醫師解釋,苦不堪言喔!病患服務至上,滿意第一,跟診護士不敢大意,馬上道歉和解釋,「拍謝啦!讓你誤會了,也讓你久等了,病患都依序看診,沒有插隊問題,他是照舊拿藥,沒有看診,所以速度較快,拿了藥單就走人了。」好言好語的,打拱作揖的,才免去一場紛爭。

我心裡急著,候診病人還那麼多,我誠心期待著,希望老先生趕快打完疫苗,趕快走了,不要打攪我門診,耽誤我看診,沒想到,他真的欲罷不能,不顧我的臉色,我的臉色不會好看,不是哭笑不得,而是鐵青著臉,但他仍繼續大放厥詞:「淡水真的好玩,淡水是好地方,我幾乎每個月,都會帶著老婆北上,我是疼某大丈夫的男人,去兒子家住一晚,看孫子,也順便去女兒家住一晚,也是看孫子,然後,吃個痛快,也玩個盡興,兩、三天後,才一起搭車回彰化。去時,我們從彰化火車站,搭區間車到台中新烏日站;然後轉搭高鐵,從台中高鐵站到台北高鐵站;接著轉搭台北捷運,經板南線到淡水終點站。台北捷運很方便,四通八達,我與老伴不僅淡水、八里到處玩,也沿著捷運線,紅樹林、竹圍、關渡、忠義、復興崗、北投、新北投、奇岩、萁哩岸、石牌、明德、芝山、士林、劍潭、圓山...等等,到處走,也到處玩。不僅板南線,也搭過文湖線、淡水信義線、松山新店線、中和新蘆線等,幾乎把雙北都玩遍了!」

我原本已厭煩老先生繼續胡扯了,我門診快要塞爆了,但聽到他把板南線所有站名,幾乎全唸出來,我嚇了一大跳,驚嚇、羨慕又嫉妒,內心不禁罵道:「王八蛋!見鬼了!這個老頭子簡直是神人,頭顱有珠的,我自己走板南線,走了好幾年,走了無數次,背了幾十次站名,都記不下來,記了又忘,忘了又記,記了好幾年,也忘了好幾年,永遠記不起來,沒想到,這個糟老頭竟然如數家珍,不僅背得滾瓜爛熟,還唸得相當順口,一氣呵成呢!」我佩服得五體投地,都不好意思趕人了!天啊!彰化這個西北角偏鄉,風頭水尾的,又是一個欠栽培的一流人才,真的是行行出狀元。我原本就是很謙虛的人,在他面前,嚇得更加謙卑千萬倍了,嘖嘖稱奇,不敢小覷,也不敢望其項背。我不禁懷疑,好口才的人,愛講話的人,口若懸河的人,不單EQ高,連IQ也高,不像我沉默寡言的,一個嘴巴含著一根舌頭的,永遠是低智商、笨腦筋。(111年5月20日完稿)

把酒言歡能幾回:(一OO)流感疫苗知多少

 把酒言歡能幾回:(一OO)流感疫苗知多少

作者:吳聰賢醫師

唐皎然:「移家雖帶郭,野徑入桑麻。近種籬邊菊,秋來未著花。扣門無犬吠,欲去問西家。報到山中去,歸來每日斜。」

在我診間,60、70歲,鄉下老阿公,帶著老阿婆來打疫苗,這位老阿公強勢又霸道,自視甚高,自以為高人一等,見多識廣,把老婆當無物,當廢物,沒有半絲同情心,沒有半點同理心,不把老婆當老婆,只因老婆怕打疫苗,說了幾句話,竟然當著我的面,不留顏面地,大聲幹譙他老婆,還罵老婆「青盲牛」、「不識字」,讓我很反感。女人家,或許少見世面,或許擔心怕事,或許優柔寡斷,但娶進門的老婆,總是要疼惜的,要關愛的,豈是能隨意謾罵的?這種老公真要不得,囂張什麽?霸道什麽?很是糟糕!我不禁想起孟子的「齊人有一妻一妾」這篇文章,這位老阿公簡直是文章主角的翻版,無用且無恥!

這是一篇辛辣又嘲諷的故事,前一回,鋪出這篇文章的原文,這回我把它翻成白話文。此文,孟子(西元前372年-西元前289年,享年83歲,戰國時代儒家代表人物)所作,言簡意賅,翻譯如下:齊國有一個人,和一妻一妾共同生活在一起。丈夫每次外出,都說吃飽酒肉才回家,妻子問跟他一起吃飯的都是些什麽人,回答都是有錢有地位的富貴人家。某天,妻子告訴妾,丈夫都說與富貴人家吃飯,吃飽酒肉才回來,但不曾有富貴人家到家裡來,哪天要跟蹤丈夫,看他去哪裡吃飯。隔天早起,妻子跟蹤丈夫出門,整個城內,沒有人停下來跟他打招呼交談,最後,來到東門外墳場,竟然向祭墳者,乞討殘羹剩飯吃,不夠,再去向別的祭墳者乞討,如此這般,這是他吃飽酒肉的原因。妻子回來告訴妾,沒想到要託付終身的丈夫,竟然是這樣沒用,且不知廉恥,又不上進的男人,兩人不禁在中庭,相擁而泣。丈夫不知自己的秘密,已被妻妾知曉,踩著緩慢的步伐,露出酒足飯飽滿足的臉色,從外面走回來,如果古代有牙籤,必然斜咬著牙籤,笑歪著嘴,然後,又驕傲地向妻妾說,今天又跟富貴朋友去喝酒吃肉了。

這位阿公級的鄉下人,不單瞧不起老婆,還欲展現他有知識,沒有知識,也要有常識,沒有常識,至少也要看電視,故意當眾,傲其老婆,學富五車般,講得口沫橫飛,說得天花亂墜,滿口開空頭支票,說什麼打完三劑高端疫苗後,就要帶老婆出國去玩,去日本看櫻花,去新加坡看獅頭魚尾噴泉,甚至走賴清德副總統一樣的行程,去中南美洲抽鴉片煙。笑死人了!中南美洲有鴉片煙嗎?不懂裝懂,不識字也不用這樣,根本在胡謅瞎編,中南美洲不僅沒有鴉片煙,也沒有鴉片提煉的嗎啡、海洛因等。東方黃種人流行海洛因,俗稱四號仔,屬中樞神經抑制劑,用靜脈注射的,但西方白種人不流行此道,或許民族性使然吧,或許就近方便吧,他們更愛中樞神經興奮劑或迷幻劑,何中樞神經興奮劑或迷幻劑?

老婆可能聽不出錯來,但明眼人一聽,就知道他講錯話了!中南美洲,北起墨西哥,南至哥倫比亞,整個美洲加勒比海地區,種植的是大麻或古柯,絕對不是東南亞和中亞的罌粟,尤其是古柯,價值更高,可提煉古柯鹼,又名可卡因,屬中樞神經興奮劑,跟鴉片類製劑一樣,都是一級毒品。大麻則屬中樞神經迷幻劑,跟安非他命、搖頭丸一樣,則是二級毒品。地利之便,走私進美國的毒品,不是大麻,就是可卡因,可卡因更是一枝獨秀,害人不淺,讓人家破人亡,美國會不會被毒品拖垮?你慢慢期待吧。上個月,台灣Line社群,瘋傳美國費城街拍畫面,除了到處垃圾外,還有一堆宛如喪屍的街友,行屍走肉般,坐臥街上,相當可怕,令人震懾!費城是美國第五大城市,西元1790-1800年間,還是美國的首都呢!美國名校,常春藤聯盟之一的賓夕法尼亞大學,就在費城呢!其實,不單費城,加州洛杉磯,以及矽谷、灣區地區,也逐漸步上費城後塵,街友佔據人行道,以毒品為伴,吃喝拉撒睡,相當可怕,眾人避而遠之,簡直無政府狀態!

不過,這位鄉下老阿公,也有過人之處,腦筋挺靈光的,機靈且聰明,我不該說他是井底蛙。在我門診,沒上過小學的鄉下老人家,台灣目前施打的四種新冠肺炎疫苗:AZ、BNT、莫德納和高端,除了高端勉強說得出口外,其他三種疫苗講不出來;至於,國小畢業的老人家,差強人意,莫德納也唸得出口,因沒學過英文,AZ和BNT兩種疫苗,不是喊不出來,就是說得拗口又扭曲,有的乾脆稱呼「兩個字的疫苗」、「三個字的疫苗」。但這位沒上過學的老阿公,卻把這四種疫苗,說得字正腔圓,還抑揚頓挫,朗朗上口,不下於大學畢業生呢!不僅如此,他還把四種疫苗第二劑的接種間隔,都背得滾瓜爛熟,害我欽佩得五體投地,也慚愧得自慚形穢,因我自己也記不得。

他故意展現自己博學多聞,很自負地,如數家珍地朗誦:「老婆啊!依據藥廠仿單說明,施打基礎第二劑的間隔時間,各家廠牌不同,比如,AZ疫苗須間隔4到8週,BNT疫苗須間隔21天,莫德納疫苗是28天,高端疫苗也是28天。」他喘了口氣,繼續說:「但依據中央流行疫情指揮中心滾動式調整,ACIP最新的建議,除了AZ疫苗須間隔8週以外,其他三種疫苗均間隔28天。統一為28天,有好處,免得醫護人員搞錯,打錯了針,打錯了間隔。」老人家能說出「滾動式調整」,表示他有在關心時事,也關心政治話題;更驚人的,他竟然也能隨口說出「AICP」,未免太高竿了!我不禁打從心底欽佩,他的智商一定很高,說不定超過150、160呢!很可惜,生長在早年匱乏時代,否則他會是一個人材,說不定是台灣第二個張忠謀或第二個郭台銘。

這位欠栽培的老人家,不僅智商高,口才也伶俐,也很愛講話,情商必然也很高,他繼續說:「老婆啊!大家都在排隊搶打莫德納疫苗,我為何挑選打高端疫苗?因高端疫苗較安全嗎?較少併發症,較少副作用嗎?剛好相反,因高端疫苗數量充足,不必安排,不必預約,隨到隨打,施打時間能掌控,不僅第一劑能掌控,連第二劑也能掌控。彰化縣衛生局推出,65歲長者打疫苗贈送500元禮券活動,截止時間從4月30日,延後到5月31日,我們今天打疫苗,你我各領到500元禮券,等打第二劑疫苗時,我們照樣也能各領到500元禮券,政府贈送的福利,有如天上掉下來的禮物,不拿白不拿呢!」厲害!老人家資訊靈通,精打細算,懂得維護自己的權利,腦細胞神經連結也厲害,連28天後的未來,也規劃好了!我猜,老阿嬤遇上這種厲害的老阿公,除了佩服外,只能三緘其口,亦步亦趨,隨老阿公發號施令,任其擺佈了!

再分享另一件打疫苗的亂象。另一對,近70歲的老夫老妻,來我門診,要打第一劑疫苗,看得出來,疫情真的嚴重了,騙不了人的,老年人嚇死了,若仍抱著事不關己的心情,存著僥倖的心態,堅持不打疫苗,可能要陪著疫情,葬送自己生命了,以致逼出了不少老年人,主動或被動地,衝出來打疫苗!至於衛生局那500元禮券,僅能算是小小的催化劑而已,有作用,但非主要作用。跟上述那對老阿公和老阿嬤一樣,也是男的較強勢,都是男的在發號施令,在作決定!這也難怪,有四種疫苗可供選擇,女的個性上,大抵上,較優柔寡斷,軟弱無能和無主見,很容易隨風擺盪,人云亦云,即使僅剩莫德納和高端,這兩種疫苗可選擇,二選一,女的仍下不了主意,以致由男的來擺佈。這對老夫老妻,經過千辛萬苦預約,排很久的隊伍,要打的是莫德納疫苗,絕不打高端疫苗。

雖然疫苗接種黃卡上,掛號小姐已蓋上莫德納疫苗章,老婦人坐上診察椅,仍用遲疑的口吻,不放心的語氣,不死心地問我:「醫生啊!我老公堅決要打莫德納,你認為打莫德納好呢,還是打高端好?」真傷腦筋,箭已上弦,且已拉滿弓了,箭就快要發射而出了,竟然,突然間問我這問題,我還能怎麼回答?好比撒尿,能撒一半停下來嗎?乾乾淨淨的,好好的一張疫苗接種黃卡,豈能任意塗改?豈非要花上一百元,重新再換一張新黃卡?我懶得理會,肯定地回答她:「安啦!平安毋代誌啦!莫德納和高端,兩種都一樣好!今天只打莫德納,不打高端,若要打高端,只能等明天了!」我說謊不打草稿,臉不紅,氣也不喘!其實,任何時間都可以打高端,上午門診可打,下午門診也可打,即使夜間門診,也是有求必應!高端疫苗通海,歡迎賞光,歡迎上門來啦!

老婦人問出這問題,明擺著對老公不信任,害老公滿臉豆花,顏面無光,以致老先生紅著臉,瞬間翻臉,不高興地發飆了,「幹你娘!查某人毋讀書,兼不識字!早就跟妳說了,打莫德納就是了,還問啥高端的,莫名其妙,瘋女人一個,真的會吐血!高端疫苗為何剩一大堆?因為沒人要打!為何沒人要打?這個還用問嗎?這是政治話題,無人不知,無人不曉,如雷貫耳,聽到耳朵都長繭了!如果疫苗無效,打了等於白打,有如打自來水一樣,白白挨一針,有人會去打嗎?幹!講也講不明白,青盲牛,不識字,又兼不衛生!」場面很尷尬,鄉下人就是這樣,在我面前,也在跟診護士面前,大聲幹譙自己的老婆,我都聽不下去了,何況跟診護士!這是口頭禪嗎?把髒話當口頭禪是姑息,應該要糾正這種壞習慣,這對老婆是人格的侮辱!我忍不住同情起這位老婦人,這麼老了,還要被幹譙,真過份!女人要硬起來,不要姑息養奸,要好好地跟老先生吵一架,至少也要擺幾天臭臉啦。

誰說高端疫苗無效?這種說法會引起政治風暴,會給自己增添麻煩的。如果沒效的話,蔡英文總統打了三劑高端疫苗,連賴清德副總統也打了三劑高端疫苗,她們都是打假的?白打的?其他三種疫苗是外國製的,僅有高端疫苗是國產的,經過千辛萬苦研發出來的疫苗,且經政府補助和加持的,豈能妄自菲薄,長他人志氣,滅自己威風,胡亂貶低自己國產疫苗!這是否是國人的通病?自亂陣腳,胡亂打壓自己!台灣不就有護國神山台積電嗎?外國人不敢看輕台灣,怎台灣人自己看貶自己?四種疫苗裡頭,以高端最貴,一劑要價700多元,價錢不菲,甚且貴好幾倍,但是,若讓高端廢了,往後新冠肺炎流感化了,甚至感冒化了,台灣要採購疫苗,豈非讓外國廠商予取予求?甚至買不到疫苗?其實,疫苗怎會便宜?都要花大筆預算的,例如:公費三價流感疫苗,政府採購價126元上下,醫療院所自費價450-600元;公費四價流感疫苗,政府採購價240元上下,醫療院所自費價900-1000元。疾管署採購疫苗後,得分送各縣市衛生局,後面的抽驗、冷運冷藏、管理和配送,須耗很大的人力和物力,最後,分送各醫療院所,還須花費一百元的診察費和注射費,否則,疫苗不會自動打到患者身上啦。

你說高端疫苗很貴嗎?打一劑要花掉國庫700多元,嚇死人了,花錢如流水,全是民脂民膏,全是納稅人的荷包,心悸都快要發作了!不要少見多怪了,沒事,小事一樁,沒看過大象大便嗎?那才是真的多呢!為了國人健康,為了人命安全,為了控制疫情,為了保護醫療量能,包括中央和地方,各縣市政府,除了動用緊急預備金外,可能也要向台銀舉債吧?重賞之下必有勇夫,年輕人任打一劑疫苗,每人贈送200元禮券,若是65歲以上老人,則每人贈送500元禮券,這200元和500元禮券不是錢嗎?照樣是民脂民膏,照樣是納稅人荷包,也是很多錢啊!此種催種策略,輸人不輸陣,彰化縣挺積極的,雖然年輕人的禮券已喊卡了,但老人的500元禮券仍然持續著,將持續到5月31日呢!

你可知道?所謂65歲老人,是指年滿65歲嗎?錯!政府不會這麼小氣,不須要年滿65,只要年份滿65,就算65歲老人了,照樣給500元禮券。111-65=46,所以,凡民國46年次的,不管是46年1月1日出生,還是46年12月31日出生,通通有獎,都給500元禮券,拍手叫好,皆大歡喜喔。政府施政,為了拼績效,為了衝滿意度,豈須錙銖必較?多寒磣,多寒酸,不是嗎?但是,卻苦了醫界,說句半開玩笑的話,20多年前,醫療院所打一劑流感疫苗,公家打賞100元,今日新冠肺炎疫苗,也是一劑打賞100元,這麼多年來,物價指數不知增漲多少,仍然照舊是100元。想調升嗎?別做夢了!老百姓是大眾,醫界是小眾,相差百倍,當然是犧牲小眾,來完成大眾了。

比起高端疫苗700多元的高價位,500元禮券是少了些,卻也不少了,但跟其他低價位疫苗相比,可大得多了,甚至大上好幾倍,政府對老百姓的打賞,可真大呢!結果呢?簡直本末倒置,捨本逐末,打賞錢高於疫苗價錢,不禁讓人混淆,「我幹嘛來打疫苗,為了健康?還是為了禮券?」所以,不要斤斤計較一劑疫苗多少錢,而要追究疫苗有沒有落實接種,多花1倍、2倍的錢,也要保證打在人身上,總比無端銷毀好吧!

何謂三價流感疫苗、四價流感疫苗?我公職期間,衛生署於民國87年,試辦「65歲以上高危險群老人流感疫苗接種先驅計畫」,以65歲以上老人為接種對象,故早期,我們習慣把流感疫苗稱作「老人流感疫苗」,但往後,接種對象逐漸擴充,滿6個月以上至國小入學前幼兒,國小、國中、高中、高職、五專一至三年級學生,以及50歲以上中年人,也都可以接種,我們不好意思繼續稱作「老人流感疫苗」了。我衛生所主任時代,每逢流感疫苗接種季節,每年10月至12月,接種流感疫苗成了我門診重要業務之一。我疾管科長時代,流感疫苗是疾管科主辦業務之一,包括向縣府爭取預算、編列預算、疫苗冷運冷藏、管理調控和配送等,我都要身先士卒,事必躬親,為了縣民健康,每個環節都不能出差錯,確確實實打在縣民身上,何況疫苗是用錢買的,都是民脂民膏,絲毫不能浪費!

我公職期間,最怕颱風天和淹水災,颱風天台電會斷電,淹水災洪水會沖進疫苗室,情況緊急,不管天多麼黑,風多麼強,雨多麼大,我都得半夜開車,趕回衛生局,眾人商量著怎麼保護疫苗,疫苗價值上百萬、上千萬元,我必得堅守崗位,盡忠職守,徹夜不眠,為疫苗生死相許,因我也賠不起這個錢。我發現,每回颱風天,風雨最大的時刻,多在半夜,不知何故?似乎故意專門來搗蛋的。颱風天,從烏日開車趕回衛生局路上,彰化市中山路,鄰近台化公司那段,地勢最低窪,路面水淹過腳踝,路旁則水淹近膝,很擔心汽車遇水拋錨,前不著村,後不著店,救不了疫苗,反深陷泥淖,豈非出師未捷身先死,長使英雄淚滿襟!疫苗有設定保全,縱然不是颱風天,即使是平常天,常有意外狀況發生,半夜手機警報響,通報疫苗溫度異常,超出溫度警戒線,大於8度C或小於2度C,也常讓我嚇出一身冷汗,直等到查出原因,溫度恢復了正常,我才能安下心來,但再也無法一覺到天亮了。頻率高時,甚至每個月來亂個2、3次。

流感疫苗免費接種,至今已邁入23個年頭,雖說,流感疫苗接種有年齡限制,65歲以上,或至少50歲以上,其實,除了6個月以內嬰幼兒,禁止接種外,它是沒有年齡限制的,如果願意等到隔年的1月,流感疫苗將會全面開放,大學生可以免費接種,20、30歲年輕小夥子也可以免費接種,因各縣市衛生局,每年流感疫苗都會有剩餘,打在民眾身上,總比5、6月後,疫苗整批報廢好。政府處心積慮規劃流感疫苗接種,你猜全國各縣市接種率是多少?100%、90%或80%嗎?別做夢了!以65歲以上高危險族群來說,能達到60%以上,就可以獨步全國,獨佔鰲頭了!目前很夯的話題,所謂的「超前部署」,以疫苗來說,不單採購足額疫苗,還要超額買疫苗,因疫情難測,民心難測,誰敢保證疫苗剛剛足夠?難保疫苗不夠的時候,豈非要哭爹喊娘,叫天天不應,叫地地不靈,何處臨時生出多餘的疫苗來?所以,每年的4、5月,或5、6月,各醫療院所的公費流感疫苗,必得收回衛生所,轉送衛生局,統一銷毀,可以想見的,每個縣市衛生局,每年銷毀的疫苗,不會是少數,上萬劑是必然。依此觀點類推,近日,被銷毀的新冠肺炎疫苗十幾萬劑,根本是家常便飯。台灣俗諺說的「大食不能小算」,寧願有剩餘,也絕不能不夠!

公費流感疫苗接種,從民國87年開始,以至106年我公職退休,打的都是三價疫苗,不過,我退休那年,坊間自費市場,開始出現四價疫苗了,讓民眾多了一種選擇,但價錢不菲,要價900元以上,自己量力而為,必得花大錢買健康。經過兩年觀望,經疾管署評估,ACIP委員會研商討論後,108年開始,公費流感疫苗跟上了潮流,雖價錢多出一倍,採購價從126元變成240元左右,仍從善如流,也從三價改成四價疫苗了。當然,跟三價疫苗一樣,疾管署負擔部分經費,各縣市政府也有自負額,中央與地方,通力合作,各自編列預算因應。所謂三價疫苗,指的是含有三種流感病毒株的疫苗;四價則是含有四種流感病毒株的疫苗,多了一種病毒株,涵蓋範圍較廣,保護效果當然多了一層,雖價錢多一倍,健康是無價的,花錢仍是值得的,何況台灣錢淹腳目,台灣屬經濟大國,經濟能力不容小覷呢。

邇來,很夯的話題:「新冠肺炎流感化」、「新冠肺炎感冒化」、「新冠肺炎傷風化」,何謂流感?何謂感冒?何謂傷風?流感指的是流行性感冒,由流行性感冒病毒所引起,相對於感冒或傷風,臨床症狀較嚴重,罹病率和死亡率較高,也會引起大流行,但相較於初期的新冠肺炎(COVID-19),則是小巫見大巫,新冠肺炎要嚴重好幾千萬倍,好理家在的,由於新冠肺炎病毒一再突變,自卸武裝,毒性減低,逐步弱化,往與人類並存的方向演變,就跟流感、感冒、傷風一樣,不再有那麼高的嚴重度和死亡率了,即所謂的流感化、感冒化、傷風化,寸步不離,隨侍在側,如影隨形,難分難捨,與人類共存共亡了。至於感冒和傷風呢?感冒就是傷風,傷風就是感冒,僅是一些亂七八糟,將近200種不同類別的病毒感染所引起,如鼻病毒、腺病毒、人類副流感病毒等等,臨床症狀輕微,極大部分可以自然痊癒,不用就醫,不用吃藥。台灣人愛看病,罹患小感冒、小傷風的,僅有些微喉嚨不舒服,偶而小咳嗽、小流鼻水,也會就醫,甚至要求自費打針,令大半診所醫師有口飯可以吃,說我是專門看感冒的醫師,也不為過,我本來就是小診所的小醫師,大病看不了,只會看小毛病。

說新冠肺炎相較於流行性感冒,新冠肺炎要嚴重好幾千萬倍,這句話不見得對。截至111年5月9日,兩年多來,新冠肺炎全球累積病例數5.17億人、死亡人數625萬人,排名第一的是美國,病例數8180萬、死亡人數99.6萬。然而,一百年前,1918年1月至1920年4月,也是兩年多,你我都未出生,全球爆發流感大流行,被稱為「西班牙流感」,造成全世界四分之一人口,5億人被感染,約2000萬至5000萬人死亡,各方統計在1741萬至1億人之間,是人類歷史上死亡人數最多的流行病,僅次於黑死病。反過來說,新冠肺炎成了小兒科,比不上西班牙流感呢!黑死病,即所謂的鼠疫,近七百年前,1347年-1353年,共六年期間,在歐亞非大陸流行,首先在東方流行,由於大元帝國蒙古軍,攻打黑海城市,造成黑死病從東歐大規模的擴散,造成全世界7500萬至2億人死亡,是人類歷史上,死亡人數排名第一的流行病。莎士比亞著名的悲劇作品「羅密歐與茱麗葉」,故事的背景年代,就是黑死病橫行時期。

所以,新冠肺炎算啥東西?在人類歷史上,只能排名第三,還次於排名第二的西班牙流感,以及排名第一的黑死病。其實,這種算法有錯誤,保證新冠肺炎還遠落後於此,以愛滋病來說,愛滋病累計死亡人數,遠高於新冠肺炎。20世紀初期至中期,在非洲中西部,愛滋病由其他靈長類動物,傳染給人類,直到西元1981年,美國確認了首例愛滋病感染者。聯合國愛滋病規劃署,2020年公布的資料,從1981年至2020年,39年間,全球累計有3630萬人死於愛滋病。不單愛滋病,從古埃及木乃伊,以至今日,6、7千年來,結核病累計死亡人數,會少於新冠

肺炎嗎?必然超過無數倍!當然,我們要慶幸生活在21世紀,有好的醫療、科技和公衛,否則,新冠肺炎死亡人數,不會只有625萬人。

話休細繁,重回三價和四價流感疫苗話題。流行性感冒病毒,簡稱流感病毒,可分成A、B、C三種型別,其中,只有A型和B型最毒,臨床症狀最為嚴重,包括發燒、惡寒、全身酸痛、喉嚨痛、頭痛、咳嗽和流鼻水等,高的罹病率和死亡率,特別是併發慢性病的65歲以上老人,住進加護病房,甚至死亡。A型和B型流感病毒,會引起全球大規模流行,尤其A型流感病毒,除了感染人類外,也會感染其他動物,如雞、鴨、鵝、鳥、豬等,可出現基因重組和跨物種的傳播,這是「禽流感」讓人擔憂害怕之處,也令人類防不勝防。好理家在的,B型流感病毒只會出現在人類身上,不會感染禽畜,讓壓力少了一半。至於C型流感病毒呢?毒性很弱,臨床症狀很輕微,甚至完全沒有症狀,所謂的「無症狀感染」。馬善被人騎,人善被人欺,C型流感病毒就被欺侮得很徹底,被人輕忽和忽略。早期的三價流感疫苗,就包括:兩種A型流感病毒株和一種B型流感病毒株;至於四價流感疫苗,則包括:兩種A型流感病毒株和兩種B型流感病毒株。

老婦人不信任老公的決定,僅問我打莫德納好,還是打高端好,醫生總比老公專業嘛!卻害得老先生顏面掃地,丟不起臉,在我診間,當著我的面,大聲幹譙老婆,令我尷尬莫名,怕隔牆有耳,幹譙聲穿過門縫,跑進候診室,所有候診患者耳裡,誤以為診間,醫師醫術差,也醫德差,和病患發生爭吵呢。還好,老先生總算是明理人,下一秒鐘,他期期艾艾地,口吃結巴地說:「醫生和護士小姐,真拍謝啦!真見笑啦!我不會講話,一開口講話,就只會幹譙,真不好意思。說真的,我完全沒什麽壞意,是好意啦,只是口頭禪啦,好像順口溜般,一不小心就會講出來,還請你們兩位原諒呢。」他有向我們道歉

,卻沒向老婆道歉,我很不以為然,他應該向老婆道歉,而不是我們,我們知道他罵的是老婆。鄉下老婦人很可憐,到老還要被老公羞辱!我建議,等老先生哪天病了、倒了、廢了,老婦人應該在床邊,看著,笑著,「死好!讓你拖屎連!」

老先生千辛萬苦,預約又排隊的,總算等到莫德納疫苗,我以為他衝著疫情而來,至少看在500元禮券誘因而來吧?結果全不是,他要趕著打滿三劑疫苗,他被關得快要瘋掉了。上一秒鐘才道歉,下一秒鐘又再幹譙了,他激動地罵道:「幹!幹他娘的!3月27日才宣布,進入八大行業的顧客,必須打滿三劑疫苗,林伯幹譙到沒力氣,沒想到,最近又進一步宣布,自4月22日起,凡神明遶境、參加旅行團,以及去健身房,都要打滿三劑疫苗,難保將來連搭高鐵、搭火車,也要打滿三劑疫苗。賽他娘的!一個小小的傳染病,跟感冒有何差別,竟然驚天動地限制這麼多,林伯每天趴趴走的,現在幾乎都不能出門了,簡直瘋的遇上憨的,天地都要倒翻了!若非看在打滿三劑的份上,我才懶得打疫苗!幹!啥1922網路預約平台,如果我懂得怎麼預約,林伯豈非大學畢業生了!」

老先生說的沒錯, 因疫情關係,不得不使出的防疫措施,很多場域,必得打滿三劑疫苗,才能准予進出,不是政府找人民麻煩,故意要整人,把民眾裝肖維。111年3月27日,中央疫情流行指揮中心宣布,即日起,要求全國進入特定娛樂場所的顧客,所謂的八大行業,都要提供至少接種三劑疫苗的證明,至於特定娛樂場所從業人員,則要接種疫苗兩劑,且須滿14天,如果到了能打第三劑的時間,也必須打完第三劑才能上班。111年4月22日起,又有更新的防疫新規定,包括遶境、旅行團和健身房等,都將成為禁區,沒打滿三劑疫苗者,不能參與和進入。至於搭高鐵、搭火車、搭巴士,是否也要打滿三劑?疫情流行指揮中心沒有宣布,不能亂講話,散播疫情謠言、假訊息、假消息者,罪不可赦,最高可裁罰新台幣300萬元,不要自己跟金錢過不去。(111年5月13日完稿)

把酒言歡能幾回:(九十九)基因重組疫苗夯

                                                把酒言歡能幾回:(九十九)基因重組疫苗夯

                                                                        作者:吳聰賢醫師

唐劉長卿:「古台搖落後,秋日望鄉心。野寺來人少,雲峰隔水深。夕陽依舊壘,寒磬滿空林。惆悵南朝事,長江獨自今。」

某天午後,一對老夫妻,80、90歲的老人家,由兒媳、孫子等一票人,少說7、8人,大陣仗地,浩浩蕩蕩地,鄭重其事地,陪同著,來到我診間,要來施打新冠肺炎疫苗,以前都沒打過,這次要打第一劑。為何大陣仗?眾人心知肚明,打疫苗難免有風險,何況是高齡的老人家,欲集子孫眾人孝道,趕走晦氣吧?他們的大陣仗,害得我跟著緊張起來,內心忐忑著,千萬不要出意外。老阿公年老體衰,危顫顫地拄著拐杖,左右兩邊,由兒子攙扶著,坐在我面前。老人家不發一語,不單雙手抖動著,還直著眼睛瞪我,明顯地,他罹患了帕金森氏症多年,也進入了老年失智階段。除了常規聽診外,體溫正常,血壓正常,我也特別注意接種評估單上,有!有兒子的簽名同意。在評估單上,我大大地簽上我的名字,等同簽下我的賣身契,同意老人家接種疫苗。為何說賣身契?每家診所都一樣,臨床醫師大抵有個默契,年紀太大的老人家,即使要求自費打針,我們都會回絕!事事難料,保守為要,小心為是,步步為營,醫師難撐醫療糾紛,不要給自己惹上麻煩。

輪到老阿嬤,坐到我面前來時,情況不同了,兩人僅相差3、4歲,都已80幾歲了,但老阿嬤健朗多了,雖老態龍鍾,彎腰駝背,但耳聰目明,精氣神十足,行動自如,不用拐杖,不須他人攙扶,卻直嘮叨著,不停地說著話,說打疫苗有危險,怕有副作用,會死人啦,她很害怕啦,她不想打疫苗,但兒子和媳婦們,卻逼著她打疫苗啦!最後她將了我一軍,把責任丟給了我:「醫生啊!會不會死人!你說要不要打啦!」老人家不單很焦躁,很焦慮不安,且口不擇言,該講的,不該講的,講得一大堆,似乎也有老人失智的情形。糟糕!這個責任可大了,我承擔不起啊!依照往例,臨床醫師會採取中立立場,說明病情,講明利弊得失,及衡量利害權重等,但絕不幫病患作決定。鄉下地方,醫師一句話,勝過兒媳千萬句話,當下,我的立場可難了,我躊躇著,不知要如何應對?

我想起前幾天,也有類似的案例發生,兒子要爸爸打疫苗,爸爸偏偏不打疫苗。鄰近村里的莊稼漢,診所老主顧,70歲上下,長年日曬雨淋,皮膚黝黑,肌肉結實,身體壯碩,有若銅牆鐵壁,他一步一拐地,由兒子陪著,走進我的診間,說早上閃到腰,特別等到下午,要來給我看診,希望自費打消炎止痛針。我詢問原因,也跟著閒聊幾句,原來田裡高麗菜收成,正在採收,搬太重了,又搬太累了,以致閃到腰。我好奇問他:「疫情關係,物價上漲,加上俄國和烏克蘭戰爭,物價更是漲翻天,一顆高麗菜少說要上百元?」他客氣地回答:「天氣太熱了,平地無法再種高麗菜了,這是最後一批菜了,採收後,就沒了。目前價格還好,所謂一顆上百元,那是零售價,批發價沒有那麼高。」每年,青黃不接,物以稀為貴情況下,高麗菜一顆一百元,是常有的事。

診間外頭,人聲鼎沸,一堆要打疫苗的患者,正在苦等著,我不敢再多話,加快步驟,請他移到一旁的注射椅上,由跟診護士幫他打針,我按壓叫號鈴,請下一位患者進來。此時,兒子閃到我身邊來,悄聲地要求:「趁打消炎止痛針的機會,也請醫師幫我老爸,偷偷打一針高端疫苗吧。」高端疫苗貨源充足,衛生所整批送到各合約醫療院所,不用網路平台預約,也不用電話預約,隨到隨打,極為方便。沒想到,老爸耳朵挺尖的,聽到打疫苗,大聲地幹譙:「幹!塞你娘!跟你說不打疫苗,就是不打疫苗,竟然聽不懂!醫生啊!不要幫我打疫苗,我打死也不打疫苗!」看來,父子兩已吵過好幾次架了,兒子明顯好意,看來挺孝順的,見疫情嚴苛,希望老爸打疫苗,免得跟著人家染疫病,並非衝著那500元禮券,但老人家固執,思想頑固,堅持己見,怕疫苗副作用,打了針,一命嗚呼,抵死不打疫苗。打疫苗是不勉強的,我趕快打圓場,對老人家說:「沒有你簽名同意,我們絕不會幫你打疫苗。」對兒子說:「診間有錄影錄音,沒有患者同意,我們有天大的膽子,也不敢幫他打疫苗的。」

那位莊稼漢抵死不打疫苗,縱然向老天借膽,我也不敢幫他打!眼前這位老阿嬤,如出一轍,怕疫苗打死人,苦喊著不打疫苗,雖然評估單上有兒子簽名,我要同意呢?還是不同意?我左右為難,不知如何是好,卡關了。此時,大兒子首先發話:「真對不起醫生,我們原本也不想讓老人家施打疫苗,所以,從去年到今年,整整一年過去了,連一劑疫苗也沒打,想說老人家很少出門,最多僅是屋前屋後走一走而已,應該不會感染武漢肺炎,又何必冒打疫苗的風險?若出問題的話,當子女的可罪過了,又豈忍心?」大兒子話說到一個段落,準備嚥一下口水繼續說,沒想到,二兒子搶著發言:「醫生啊!真歹勢啦!請不要誤會,我們不是不肖,反而是很孝順的,我們沒看上那500元禮券,只因為疫情嚴苛,確診病例越來越多,雖說極大部分是無症狀或輕症的,但感染給老人家的話,會演變成極重症,既然有疫苗可施打,當然要來打,否則豈對得起良心?我們真的很孝順,我父親是退休國小校長,我母親也是退休國小老師呢。」我胸口一震,肅然起敬,同是退休公教人員,他們還是我的老老前輩呢!

我為何胸口一震?因為,我憐憫,我哀傷。退休國小校長和退休國小老師,為人師表,傳道授業解惑,桃李滿天下,世人尊崇,然而,不管有多清高,不管有多偉大,全在歲月裡低頭了,老了,病了,殘了,廢了,忍受歲月的摧殘和凌遲,不是帕金森氏症,就是老年失智,簡直是有一日,沒一日地苟活著!唉!這是人生的縮影,也是人生的跑馬燈,沒有一個人,能逃脫得了生老病死,我不禁自艾自憐,想起了自己,我已是70餘歲老頭,時光洪流下,隨著歲月推演,時光不倒退,我也停不下腳步,人生最後階段,1年、2年,還是5年、10年,我不知道將走往何方,也不知道何年何月,我會離去。

二兒子說的沒錯,台灣目前的情況,確診病例雖多,但無症狀或輕症者,佔了極大多數,依據中央流行疫情指揮中心統計,從111年1月1日至4月24日,本土病例共3萬1462例,其中:輕症和無症狀者3萬1350人(佔99.64%)、中症者103人(佔0.33%)、重症者9人(佔0.03%),中重症的機率很低,但對這兩位老老前輩來說,那機率肯定很高,要乘上百倍、千倍的!甚至,一感染到新冠肺炎病毒,兵敗如山倒,整個人迅疾崩潰,必得送進加護病房,插管和呼吸治療呢!

大兒子說話了,二兒子也說話了,三兒子不說話豈行?會被批評不肖的!他也搶著說話:「吳醫師啊!很不好意思,給你增添麻煩了!老人家雖然不出門,但年輕的兒孫輩會回來看他,我們就是怕兒孫輩,把病毒帶回家,傳染給他們。百善孝為先,我們父母年輕時候,很注重孝道,以孝傳家,我們長大了,也跟著遵守孝道,包括兒女、內外孫、內外曾孫,連玄孫也有了,一家人總共近百口,分散台灣南北,甚至遠在國外,若非疫情關係,幾乎每個禮拜,每家都會輪流派人,回來彰化,探望老人家,雖叫不出名字,老人家可高興得很,尤其是我母親,笑得合不攏嘴,嘴巴停不下來,直抱著孫輩親嘴!往年母親節,我們都會席開10幾桌,今年母親節也快到了,疫情的關係,不知道要怎麼辦,但總先打疫苗再說了。父母年紀越來越大了,身體狀況不是很好,尤其是老父親,罹患帕金森氏症10幾年,退化得最快,每天看著退化,內心很不捨,不知何時要離開我們...。」他說到哽咽,我也聽到哽咽。樹欲靜而風不止,子欲養而親不待,等老人家不在了,空留遺憾,會是一輩子的悔恨呢!

106年1月,20年公職退休,重回臨床已5、6年了,在診間,我最怕病患或病患家屬叫我「吳醫師」,帶出姓氏,這是很大的尊榮,我應該感謝他們的,但我寧願他們叫我「醫師」或「醫生」,不含私人感情的,不留痕跡地,含含糊糊地,輕輕地帶過,因「吳醫師」給了我很大壓力,我必得使盡全力,也全力以赴地治療,我承擔不起這個尊榮。病患或家屬如此尊崇我,無非期望我能給予更多的幫助,藥到病除,無病無痛,恢復健康,重拾歡笑,活到老老的,然而,可能嗎?我必得承認,我的幫助極為有限,尤其是,全身是病痛,且慢性病一堆的老人家,我無法拯救他的生老病死,我能介入的,我能幫助的,無足輕重,真的是極為有限,所謂的「頭痛醫頭,腳痛醫腳」,已是很大的抬舉了,縱然是小小改善,甚至徒勞無功,還算不錯的,最怕的是拼死力,用了藥後,多出了一堆併發症或副作用,患者或許短暫好轉,病情卻反沉痾,我更加對不起患者,也對不起「吳醫師」三個字。

稍微岔個話題。前2、3天,下午門診,來了一位70、80歲男病患,老態龍鍾,外貌已是老弱病殘,風燭殘年了,主訴喘、胸悶、水腫和呼吸困難,家屬說,已在某大醫院住了5天,早上才剛辦理出院回家,主治醫師給了7天的出院藥,所以手上提了一大包藥袋,要讓我參考,免得重複用藥。我把藥袋內的藥全部翻出來,細數了一下,嚇死人了!總共22種口服藥,有一天服用一次的,有服用兩次的,服用三次的,也有睡前服用的,甚至必要時臨時服用的。藥物的種類繁多,害我看得眼花撩亂,包括:高血壓藥、高血脂肪藥、強心藥、心血管藥、眩暈藥、止吐藥、咳嗽藥、氣管擴張藥、胃腸藥、攝護腺肥大藥、利尿劑、通便劑、鎮靜劑、安眠藥等等,簡直族繁不及備載。

如此複雜的用藥,每次幾近一小碗的口服藥,簡直把肚子當藥櫥,把藥當飯吃,不要說病患不知如何用藥,吃錯藥,亂吃藥,絕對是必然,連家屬也搞不清如何用藥,何時該吃藥!我很懷疑病患會吃這些藥嗎?即使家屬拿藥給他吃,他也不見得會吃,因藥已撐飽肚子了!我更懷疑主治醫師是在治病,還是開藥開爽的?勉強應付病患,也勉強呼攏家屬?若是醫師本人呢?我敢99.99%的保證,醫師本人一顆藥也不會吃,更別說一堆藥了!普天下醫師,極少有例外,為了餬口,為了業績,不得不鼓勵病患多吃藥,其實,醫師本人對疾病和藥物,了解甚深,幾乎不吃藥的。說真的,病患來到此階段,又老又病的,老之將至,油盡燈枯,走肉行屍,苟延殘喘的,醫師的用藥能有多少幫助?醫師的幫助僅在安撫吧,安撫病患,也安撫家屬,這是最大的功效。我心知肚明,不自欺欺人,不單是老弱病殘,對不少病患來說,醫師的幫助真的有限,我頂不起這個尊崇!你若是醫師,你跟我有同感嗎?還仍是天之驕子般的自負?

聽完大兒子、二兒子和三兒子說話,我對這兩位老老夫妻,有更多的認識,為人師表的身份,退休國小校長和退休國小老師;以孝傳家的傳統,百善孝為先,我豈只肅然起敬,簡直要五體投地,當神明般膜拜了!當然,對兒孫們的孝敬父母,尊崇孝道,我也是充滿欽佩,忍不住有「禮失而求諸野」的欣慰。老阿嬤拒打疫苗,吵著疫苗會打死人,喊著疫苗很可怕,怪罪兒子媳婦不肖,逼迫她打疫苗!我有點心軟,心思搖擺,左右為難,我該怎麼辦?同意施打,還是拒絕施打?我是否幫著兒媳為虎作倀?老人家若有三長兩短,因兒子有簽章,且兒子們話說得白,我不致於惹上醫療糾紛,但我良心過得去嗎?我豈非後悔終生?我騎虎難下了,最後,我狠下心來,就認定她真的有老人失智,確實有,也衝著她那句:「醫生啊!你說要不要打?」她相信我,也詢問我,我只好幫她做最後的決定了,打!

我不講道理,道理是講不清的,越講越迷糊,且越講越混亂,多說也沒用,我以自己活生生為例,來加以說明,其實,對疫苗很恐慌的患者滿多的,幾乎接近一半,尤其是20出頭的女生,和50上下的阿桑,他們緊張到身體顫抖,臉上直冒汗,再怎麼隱藏,他們瞞不了我的,聽診器一靠近,那加快的心搏聲,每分鐘110、120的,蹦蹦亂跳地直灌我耳朵,幾乎響徹雲霄呢!還有那收縮壓高達180、190,甚至破200的,很常見,他們怎能隱瞞?簡直要休克了,要嚇死了!我也用自身例子安撫他們。我安慰老人家:「老師啊!您是中山國小的退休老師嗎?我是中山國小畢業的,說不定我被您教過呢!安啦!我給您靠啦!我們醫護人員全都打過了,我們還打了三劑疫苗呢,我們不是好好的,就站在您面前呢!打疫苗就像打自來來,一點感覺也沒有啊!」我自身打了20幾年的流感疫苗,真的全沒感覺,至於這次的新冠肺炎疫苗,前兩劑的AZ疫苗,也是沒感覺,好像打自來水,只有第三劑的莫德納疫苗,感覺腰有點酸,不過,我認為與疫苗無關,可能是田裡除草的關係吧。

民國86年1月15日,初入公職,民國106年1月15日,公職退休,我個人都覺得很巧合,好像老天安排的,怎剛好滿20年,沒多一天,也沒少一天。前3年,我在衛生所當主任,每週二上午預防接種日,大半衛生所是上午門診,少數衛生所是下午門診,我負責幫嬰幼兒健康評估,然後讓公衛護士施打常規疫苗;後面17年,我在衛生局當疾管科長,負責疫苗冷運冷藏管理,以及統籌調派嬰幼兒常規疫苗,因工作關係,我對常規疫苗豈能不懂?縱然無法徹底了解,總也要讀點書,了解一些皮毛,免得衛生所同仁詢問,疫苗種類、施打時程、施打間隔、副作用等,啞口無言,多丟醫師的臉!至於嬰幼兒家長,則不會詢問,因太專業了,無從問起,只能依照預防接種黃卡的安排,到衛生所或合約醫療院所,按時接種疫苗。當年,疫苗種類很單純,分類很簡單,分成兩大類:活性減毒疫苗和不活性疫苗。

第一類,活性減毒疫苗,包括:卡介苗、麻疹疫苗、德國麻疹疫苗、水痘疫苗、黃熱病疫苗、麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗等,它們都是活生生的細菌或病毒,經過大量繁殖增殖步驟,在繁殖增殖前或後,透過生物或其他機制,很專業的技術,減去或減弱毒性後,本身仍是活的細菌或病毒,製成疫苗,然後施打在人身上。例如卡介苗,就是某結核分枝桿菌細菌株,經過12次的人工繼代培養,每繼代培養一次,毒性就減弱一次,製成減毒疫苗後,再施打人身上。活性減毒疫苗,等同馴化的細菌或病毒株,比原生種少了危害性,不會讓人害病或生病,有如野狼被人類馴化成了狗。

第二類,不活性疫苗,包括:白喉疫苗、破傷風疫苗、百日咳疫苗、b型流行性感冒嗜血桿菌疫苗、日本腦炎疫苗、B型肝炎疫苗、狂犬病疫苗、霍亂疫苗等,反過來說,不是活性減毒疫苗的,就是不活性疫苗。活性減毒疫苗是活的細菌或病毒株,不活性疫苗就是死的細菌或病毒株,經過特殊處理,化學藥劑或高溫,悉數殺死了,然後用死去的細菌或病毒,製造成疫苗來施打。原則上,俗話說的「死皇帝不如活乞丐」、「死人不會作怪」,原則上,死的細菌或病毒株必然比活的細菌或病毒株安全,較少危害性,不會讓人生病,較少讓人擔心。我公職期間,接近10件的疫苗藥害救濟,極大半都是卡介苗引起的,卡介苗是活性減毒疫苗,我記得有1件,最高賠償金額是50萬元,因小孩足踝發生結核性骨關節炎,持續紅腫疼痛和流膿。十幾年過去了,我至今仍耿耿於懷,將來小孩長大了,走路一跛一拐的,豈是50萬元能賠償得起?

卡介苗這麼可怕,是否乾脆不要打卡介苗了?不行!沒有打卡介苗進不了小學,學校會逐一檢查預防接種黃卡!結核病為全球最重要的傳染病之一,不下於愛滋病,也是台灣法定傳染病中,不包括邇來的新冠肺炎,每年確診人數和死亡人數最多的傳染病,依據疾管署「107年台灣結核病防治年報」統計,107年結核病新案數9179人、死亡數506人,等於十萬人口發生率38.9人、死亡率2.1人。若是90年代,此數據更加可怕,某些縣市或偏鄉,十萬人口發生率高達100、200以上,至於十萬人口死亡率,也高達60、70以上。依此推算,台灣結核病防治有成效,且成效卓著,但離廢除卡介苗注射,尚有幾年要努力!卡介苗無法預防結核病,卻可預防結核性腦膜炎和粟粒性肺結核,這兩種疾病殘害極大,死亡率極高,學者專家還不敢動卡介苗一根寒毛,卡介苗仍然照打!因結核病盛行率高,卡介苗施打國家,主要是亞洲、非洲地區,包括台灣、中國、日本、南韓、印度、俄國等,但美國等西方國家,從來不打卡介苗的,我兩個在美國出生的孫子,若回台省親或居留,要不要打卡介苗?說真的,打與不打,還挺傷腦筋呢!

其實,第二類不活性疫苗,從中可細分出另一類疫苗,稱之為「類毒素疫苗」,包括:破傷風疫苗、白喉疫苗、肉毒桿菌疫苗等,不是細菌本身,而是細菌所分泌的毒素,經過特殊精製和去毒後,保留其抗原性,所製造而成的疫苗。岔一下話題,你應該聽過抗蛇毒血清,此種血清非我疾管科管轄,而是由疾管署,直接配送至各大型醫院,例如彰基等醫學中心,以備不時之需,它可說是另一種不一樣的,不是疫苗的疫苗,前述疫苗是主動免疫,抗蛇毒血清則是被動免疫,不是人產生抗體,而是馬幫忙產生抗體。將蛇毒注入馬身上,讓馬產生抗體,再抽出馬的血清,濃縮抗體製成。台灣有4種抗蛇毒血清,由疾管署疫苗中心自行生產,包括:抗出血性血清(用於赤尾鲐、龜殼花咬傷)、抗神經性血清(用於眼鏡蛇、雨傘節咬傷)、抗百步蛇血清(用於百步蛇咬傷)、抗鎖鍊蛇血清(用於鎖鍊蛇咬傷)。數年前,疾管署疫苗中心表示,台灣一年至少要生產4500劑血清,服役中血清馬共53匹,血清馬一生專抗一種毒蛇,寄養在台中后里馬場,有獣醫師專門照料呢。

近十幾、二十年來,生命科學日新月異,尤其是分子生物學,更是突飛猛進,你可發現,台灣到處都是生技公司,如雨後春筍,連生產果汁、飲料、調味品的阿貓阿狗,也叫生技公司,隨著分子生物技術進展,有如科幻電影般,疫苗的研發邁入基因重組的階段,有若基因改造或基因轉殖作物,讓人眼花撩亂,頭暈目眩,疫苗不再那麼簡單或單純了,已經超出我的理解和想像,我無能分辨或明辨,只能隨波逐流,人云亦云,隨聲附和,沒有個人主見了,因太專業了,只能跟著學者專家屁股走,隨著政府的政策走,衞福部傳染病防治諮詢會預防接種組(AICP)委員們,說開始打疫苗,我就開始打疫苗;說不能打疫苗,我就不敢打疫苗。這類疫苗包括流行性感冒疫苗等,以及最近甚夯的新冠肺炎疫苗,包括AZ疫苗、BNT疫苗、莫德納疫苗、高端疫苗等,都屬於趕上流行,很新潮的基因重組疫苗。

基因改造作物,又稱基因轉殖作物或轉基因作物,前述基因重組疫苗,跟它有區別嗎?我個人主觀,似乎沒多大區別,都牽涉到分子生物學,不就是把基因片段,切來切去,轉來轉去,組來組去,連來連去?目前市面上,已有大豆、油菜、棉花、番茄、稻米、馬鈴薯、木瓜、甜菜、小麥等基因改造作物,轉殖的基因種類繁多,包括抗殺蟲劑基因、抗除草劑基因、製造維生素基因、製造礦物質基因、製造抗生素基因,甚至帶有霍亂基因等,以致有了黃金米、高鐵蛋白食米、高澱粉馬鈴薯、高月桂酸芥子油、去咖啡因茶、降膽固醇大豆等等。台灣食藥署不禁止基因改造食品,但要求提供消費者知的權利,故公布了包裝食品、食品添加物、散裝食品等三種,含基因改造食品原料標示應遵行事項,違反者,有高金額的罰鍰和處分。

台灣正使用的4種新冠肺炎疫苗,怎說是基因重組疫苗?先來說免疫機制,新冠肺炎病毒表面有棘狀蛋白,此棘狀蛋白與人體細胞表面的某接收器結合後,有如用鑰匙開鎖般,人體細胞就開門了,新冠肺炎病毒就長驅直入,大舉入侵,進到人體細胞裡面,繁殖更大量的病毒,危害人體!疫苗的免疫機制,就是利用分子生物學技術,合成新冠肺炎病毒的棘狀蛋白或棘狀蛋白基因,注入人體,以產生免疫反應。一、BNT疫苗和莫德納疫苗:基因重組新冠肺炎病毒棘狀蛋白的mRNA,注入人體,藉以製造棘狀蛋白,以驅動人體免疫機制。二、AZ疫苗:把新冠肺炎病毒棘狀蛋白的RNA,基因轉殖為DNA後,放進經過基因重組的腺病毒基因體內,注入人體,藉以製造棘狀蛋白,以驅動人體免疫機制。三、高端疫苗:屬於蛋白質次單元疫苗,利用基因重組技術,在人體外,製造新冠肺炎病毒的棘狀蛋白,然後直接注入人體,以驅動人體免疫機制。總之,有如科幻小說、科幻電影,超出我腦筋所能承載的,我豈能置評?

既然自己是外行人,混混沌沌,似懂非懂,不敢置評,老人家怕死,拒打疫苗,我為何鼓吹老人家打疫苗?我打疫苗沒問題,誰能保證她打疫苗也沒問題?個人身體狀況不同,個人體質不同啊!說的也是!若是其他人,既然拒打,就拒打,我不去蹚渾水,免得出意外,我良心不安。我會鼓勵她打疫苗,基於下面兩點理由:一、老人家是退休國小老師,為人師表,仰之彌高,鑽之彌堅,多清高,多偉大,是我軍公教人員的老前輩,我願冒良心不安的險,兩害相權取其輕,要鼓勵她打疫苗了。二、兒孫的孝心值得鼓勵,三個兒子、三個媳婦,還有孫子輩們,浩浩蕩蕩,大陣仗地出動,百善孝為先,以孝傳家,多讓人感動,我豈能拂其意?不過,大陣仗陪打疫苗,是不對的,有群聚感染的風險。當然,配合公衛政策,全面提高接種率、涵蓋率,也是我要考量的,至於診所那100元績效,更是其次了。好理家在,兩位老人家打完疫苗後,至今沒事。

再說另一個打疫苗的亂象。上週某日午後,也是一對老夫妻,60、70歲鄉下人,穿著拖鞋,露出沾滿泥巴的腳丫子,相伴來打第一劑疫苗。呼叫老阿嬤的名字,但兩人一起走進診間,老阿嬤先坐上診察椅,坐得東倒西歪,左顧右盼的,顯得很緊張,她勉強擠出笑容,嘴笑臉不笑地,直說著:「醫生啊!你不要笑我,我第一次打疫苗,很緊張,也很害怕,心臟怦怦亂跳,有點胸悶,有點頭暈,我本來不想打疫苗,但我老公一直要我打,我很怕出意外,醫生啊!你說要不要緊?要不要打疫苗?」候診室聲音吵雜,排隊等候打疫苗的很多,內心跟著浮動,難免慌亂,但我故作鎮靜,慢條斯理地,閉目養神,拿著聽診器聽診,患者緊張,我不能跟著緊張,她的問題,我不想花時間回答,只回答兩句:「安啦!沒代誌啦!」反而是跟診護士,一邊拿健保卡插進讀卡機,拿原子印章蓋疫苗接種黃卡,一邊安撫她:「不要緊啦!只要多喝水,暫時不要做粗重的工作,保證你平安沒代誌啦!」

跟診護士話未說完,老阿公即大聲嚷著:「幹!青盲牛,不識字,早跟妳說過了,怕什麽!不用怕啦!我們打的是高端疫苗,我專門挑選的,是最安全的疫苗,不會死人的!其他亂七八糟的疫苗,還要事先預約排隊,挺麻煩的,不像高端疫苗,多的是,多到通海,來就有,不用預約,也不用排隊,多方便,且打了不會死人,搞不懂大家,搶著預約啥疫苗啦!」老阿公講話很激動,也很躁動,我相信他應該很緊張,可能比老阿嬤還緊張,反用大聲叫嚷,來隱藏內心不安。他接著大聲嚷嚷:「早跟妳說了,蔡英文總統打了三劑疫苗,全都是高端的;還有,賴清德副總統,也是打了三劑高端疫苗,連總統和副總統都打了高端疫苗,妳還怕什麽?如果會死人,她們會打高端的嗎?如果打高端出意外,群龍無首,台灣豈非天下大亂?據說,打高端疫苗的,不被世界承認,不能出國旅遊,我們又不會出國旅遊,台灣是寶島,山明水秀,風景漂亮,台灣島都旅遊不完了,幹嘛去國外旅遊?」

老阿公為了向老婆誇耀自己見多識廣,也向我和跟診護士下馬威,他不是鄉巴佬,也不是井底蛙,以致故意大聲嚷著:「誰說打高端疫苗就不能出國?誰規定的?台灣有這樣規定嗎?美國有這樣規定嗎?陳時中敢這樣規定嗎?2、3個月前,大家正忙著,準備要過新年了,賴清德副總統不也出國訪問,參加中南美洲什麽國家總統的就職典禮,他打了三劑疫苗,全都是高端的,還不是照樣出國!安啦!必要的時候,我照樣帶妳出國旅遊去!妳最喜歡櫻花了,就帶妳去看日本櫻花!新加坡也不錯,也帶妳去看獅頭魚尾噴泉!或者,跟賴清德走一樣的行程,我們也去中南美洲,妳說好不好?中南美洲毒梟很猖獗,毒品很氾濫,鴉片煙很便宜,站著抽,坐著抽,躺著抽,怎麼抽都隨妳高興呢!」天下烏鴉一般黑,天下男人也差不多,很沒用的,40歲以後,只剩下一張嘴,僅會向老婆說大話,開空頭支票,說得天花亂墜的!害我不禁想起孟子的「齊人有一妻一妾」古文來。

岔題一下,這是一篇辛辣又嘲諷的故事,或許是寓言故事,說明男人的無用和無恥,噁心和下賤,專門欺騙誘拐女人,我非常喜歡這篇文章,它是我學習寫作的典範。「齊人有一妻一妾」全文如下:齊人有一妻一妾而處室者,其良人出,則必饜酒肉而後。其妻問所與飲食者,則盡富貴也。其妻告其妾曰:「良人出,則必饜酒肉而後反;問其與飲食者,盡富貴也,而未嘗有顯者來,吾將間良人之所之也。」蚤起,施從良人之所之,遍國中無與立談者。卒之東郭墦間,之祭者,乞其餘;不足,又顧而之他,此為其饜足之道也。其妻歸,告其妾,曰:「良人者,所仰望而終身也,今若此!」與其妾訕其良人,而相泣於中庭,而良人未之知也,施施從外來,驕其妻妾。由君子觀之,則人之所以求富貴利達者,其妻妾不羞之,而不相泣者,幾希矣!(111年5月6日完稿)