白袍診間驚奇 二十八、幫盤尼西林平反暨網路交友卻惹來淋病（下集）

白袍診間驚奇
二十八、幫盤尼西林平反暨網路交友卻惹來淋病（下集）
作者：吳聰賢醫師
前面提到，小剛網路交友，連著一週，日夜廝混在一起，以致染患淋病，小便疼痛，尿道口流黃綠色的膿，我首先想到的抗生素是配尼西林，因我小時候罹患急性支氣管炎，曾接受過配尼西林治療，知道它的療效，且價錢便宜，另外，30、40年前，我的臨床醫師訓練，配尼西林可是治療淋病的首選藥物，根本不做他想，雖有無防禦性休克問題，仍愛恨交加，思思念念，難以釋懷，故本文忍不住對配尼西林多所著墨。其實，越戰期間，西貢玫瑰爆發以來，淋病對配尼西林已產生抗藥性，不再有效，不禁讓人搖頭嘆息，可惜！不過，梅毒的首選藥物仍是配尼西林，至今，屹立不搖。
淋病、梅毒是第三類法定傳染病，依照傳染病防治法規定，醫師必須於一週內通報衛生主管機關，中央是衛生福利部，地方是衛生局。退休前，這是我主管的業務，醫師診斷淋病、梅毒或懷疑淋病、梅毒，卻沒在一週內通報，衛生局是會裁罰的。為了維持公衛和醫界的和諧，我不曾為此裁罰過醫師或醫院，會睜一隻眼，閉一隻眼，下不為例，請醫師盡快補通報；對配合度差的醫師，則正式行文醫院，請醫院回函解釋，並督促醫師配合傳染病防治。違反一週內通報的規定，醫師裁罰9萬到45萬，醫院裁罰30萬到150萬，我要如何裁罰？保證死無葬身之地。
梅毒的血清學診斷，除了RPR、VDRL外，主要是TPHA，不管梅毒是否治癒，還是仍有活性，TPHA將終生烙印，一輩子維持陽性。偷吃了，再怎麼擦嘴也沒用。住進長照機構以前，必然要檢查梅毒，以致常有縣府社會處人員或長照機構，打電話問我，「TPHA是1:16，甚至只有1:8，是否可以住進長照機構？」我的答案很肯定，可以解決他們的疑慮和問題，「不管是否具有活性，或已治癒，只要到醫院施打兩劑配尼西林即可。」一般臨床醫師的處方，是長效的benzathine配尼西林240萬單位，間隔一週再打一劑，較保守的醫師或許會打三劑，保證痊癒，往後，就不再去顧慮TPHA是多少了。跟愛滋病一樣，長期臥床，需人翻身又失智的老人，行將就木了，還能搞啥事?愛滋病或梅毒陽性又如何？
如果，你是醫護專業人員，有一篇文章值得參考，登載在2009年的「內科學誌」，由三軍總醫院內科部感染暨熱帶醫學科，邱勝康、張峰義所撰寫的「盤尼西林過敏反應與盤尼西林皮膚測試之回顧與實務建議」。張峰義，國防醫學士、國防醫學研究所博士，三軍總醫院內科部感染科主任、內科部主任、副院長，於民國99年5月至103年4月，擔任疾病管制署長，他是中央的署長，傳染病防治的最高首長，我是地方的科長，所以，有四年的期間，他是我業務的直屬長官。每回開會，他看到我，必叫我「鐵人兄」，怎是「鐵人兄」？怎不是「吳鐵人」？「吳鐵人」是我在彰基的綽號，因我做事耐操又耐磨，且不多話，不曾有半句抱怨或怨言。自從轉換跑道，進入地方公衛體系，不知何故，不知何時，這個綽號又被叫響了。至於這個綽號怎傳到中央公衛體系，有其因緣。
2004年12月26日，當地時間上午7時59分，印尼蘇門答臘亞齊省外海，爆發芮氏規模8.9級的強烈地震，引發大海嘯，橫掃印度洋濱海國家，包括印尼、印度、斯里蘭卡、泰國、馬來西亞、緬甸、馬爾地夫等國，估計死亡30萬人，其傷亡史無前例。我經疾病管制局（今為疾病管制署）調派，陪同所屬的第三分局（今為中區管制中心，位於台中文心南三路，更直接的督導縣市防疫工作）長官們，組織衛生防疫隊，前往泰國普吉島附近的攀牙府支援救災，從2005年1月11日至20日，共計10天。團隊進駐某災民收容中心，臨時搭建的帳篷區，收容855戶，3450人，我負責台灣衛生醫療站的診療工作。
泰國不說英語，語言不通怎看診？我請地陪翻譯，經過2-3天後，因我的努力，很快就可獨自看診了，我用羅馬拼音，總共紀錄和背誦了132單字，包括發燒benkai、咳嗽ai、疼痛bu、頭痛bufa、頭暈bumbum、眩暈wenfa、腹瀉tonsija、腹脹domful、腹痛budom、嘔吐agen、喉嚨痛geipo、牙痛bufam等等，其實，看診不外呼吸道或消化道疾病，所謂的「感冒和漏泄」。除了症狀用語，我也學習了一般用語和文雅用語，例如流鼻水一般用語是kimulai，文雅用語則是lanmulai。當然，我也學習泰國的國罵，幹你娘是aisumdin。當對方對我們的服務不滿意或不高興時，罵出國罵時，我才能懂得嚴重性，知所應對，加以安撫，避免事態擴大。還好，我們的免費服務挺受歡迎的，整個收容中心也不曾出現紛爭或謾罵，我沒機會聽到他們的國罵。
我的積極和努力，受到三分局長官們的注意和肯定。我屬於第二梯隊的，20日回國，晚間抵達國門，前疾病管制局長郭旭崧（我的前長官。陽明大學遴選委員會，於106年10月選郭為新任校長，因外界質疑學術資歷不符，未有教授資格，人事命令未能發佈，但依據相關條例，大學校長候選人如果不具正教授資格，若有兼任教授、講座教授、榮譽教授或客座教授的資歷，並從事相關教學或研究八年以上，也是可以的，所以，不日，郭將接任陽明大學校長）連夜接機和慰問。當下，有三分局長官向郭誇獎我，「很用心，努力學泰語，用泰語看診，了不起。在衛生局的綽號是吳鐵人。」從此，吳鐵人稱號在郭嘴巴傳開了，每回看到我，他都叫我吳鐵人。當張峰義接篆視事後，吳鐵人稱號也延續下來，不過，張將稱號改成「鐵人兄」。
張峰義這篇論文提到，盤尼西林大大小小的各類過敏反應（或稱不良反應adverse reaction），如眼皮紅疹、皮膚搔癢等，其比率是0.7%-10%，大約十個人有一人；至於，會危及生命的嚴重過敏反應，如無防禦性休克，其比率是0.004%-0.015%，大約十萬人有15人，或一萬人有1.5人，可能執業一輩子也遇不到一個人，也可能第一個就遇上。
盤尼西林過敏反應，林林總總，種類繁多，臨床上分成兩型：IgE媒介型（IgE-mediated type，或稱立即反應型immediate type）、非IgE媒介型（non-IgE-mediated， type，或稱延遲反應型）。前者，包括嚴重過敏反應（anaphylaxis，無防禦性休克）、血管水腫（angioedema）、蕁麻疹（urticaria）、支氣管痙攣（brochospasm）等，均在給藥後幾分鐘內發生，但也可能延遲至72小時內發生。後者，包括溶血性貧血（hemolytic anemia）、間質性腎炎（interstitial nephritis）、血小板低下（thrombocytopenia）、血清病（serum sickness）、藥物熱（drug fever）、麻疹樣疹（morbilliform eruptions）、輕度多形性紅斑（erythema multiforme minor）、史蒂芬 強生症候群（Stevens-Johnson syndrome）、毒性表皮壞死症（toxic epidermal necrolysis）等，通常在給藥72小時後發生。
後者，就代表不會死人嗎？錯！史蒂芬 強生症候群照樣會死人。讓我驚訝的，早年進行的皮膚測驗，和目前進行的皮膚測驗，都是一樣，僅適用於預測IgE媒介型反應，對於非IgE媒介型反應無效，一點幫助也沒有。所以，縱然皮膚測驗陰性，或許能避免無防禦性休克，但可能躲不掉史蒂芬 強生症候群。
關於史蒂芬 強生症候群，約5、6年前，一年內，我見過兩例，都在我退休前的公衛階段。這兩例都是結核病個案，接受胸腔內科治療，都在口服抗結核病藥物後，於一、二個月內發生。最先的症狀是皮膚搔癢，經都治關懷員通報後，衛生所公衛護士轉醫院複診，醫師說症狀不嚴重，且服藥一段時間，搔癢會自然消失，仍繼續服藥，僅給了抗組織胺止癢藥口服，和藥膏外敷。結果，症狀更嚴重，不僅搔癢，還皮膚潰爛，患者拒絕繼續吃藥，連家屬也阻止患者吃藥。患者拒絕服藥是大事，是公衛端的事，公衛端須負管理責任，半威脅、半恐嚇地，也要拜託患者把六個月的藥服滿，以免結核病擴散，所以，我出面家訪。
兩位患者的症狀，確實嚴重且驚人，簡直怵目驚心，雙下肢幾乎體無完膚，好像開水燙過，又像囓齒類動物啃過，更像愛滋病末期，皮膚全面糜爛和腐爛，我驚覺，「不就是所謂的史蒂芬 強生症候群嗎？」即刻轉介醫院就診，醫師證實後，馬上停藥，不敢再讓患者繼續服藥。標準的抗結核病治療，包括四種藥：INAH（Isoniazid）、RMP（Rifampin或Rifamycin）、EMB（Ethambutol）、PZA（Pyrazinamide），到底是那顆藥物引起過敏？誰也說不準，以INAH和RMP機會較高，只好，一個月後，重新試藥。一顆顆試，結果仍然皮膚潰爛，醫師沒信心了，患者和家屬更沒信心了，患者說，寧願死掉，甚至自殺，也絕不再吃藥，僵持至此，公衛端無輒了，總不能鬧出人命，只好撤退，在中央長官默認下，患者治療失敗，成了失聯或失蹤的個案。好家在，兩位患者沒因史蒂芬 強生症候群死亡，公衛端良心稍感安慰。
前面提到的，早期，彰化某外科醫師的青黴素口服測驗，查無資料，至於皮膚測驗，似乎過期了，今日，正確且完整的盤尼西林皮膚測驗複雜多了，總共包括五種試劑：主要決定抗原試劑（major determinant）、次要決定抗原試劑（minor determinant mixture）、新配的青黴素G試劑、陽性對照組試劑（有上市的商業用組織胺）、陰性對照組試劑（採用生理食鹽水或稀釋液）。主要決定抗原試劑有商業產品，次要決定抗原試劑無商業產品，在台灣，不同的醫院有不同的配方和份量，可以說沒有統一的標準，製備方式也相當麻煩。沒想到盤尼西林的皮膚測驗，竟然如此繁複，難怪各大小醫院要視盤尼西林為鬼神，敬而遠之，敬謝不敏，打死不相往來。咱診所不進青黴素G等針劑，是聰明的抉擇，也是必然的結果。
張峰義之論文摘要，有如下結論：「依據現行醫療資源及國外的文獻標準，建議在給予盤尼西林藥物前，應仔細詢問病人國敏史，並記載於病歷中，若未有盤尼西林過敏史，建議不需要做皮膚測試，但在給藥中及給藥後的過程，應注意是否發生過敏反應，並準備完善的急救措施。若有過敏反應病史，該過敏反應非屬嚴重性，而臨床上最好的治療藥物是盤尼西林時，建議實施皮膚測試。」張還說，「台灣目前普遍的作法是，針對每位需要投予盤尼西林藥物的病人，先行實行皮膚測試，而國際間的指引是無過敏反應病史者，不需做此項皮膚測試，因此造成了許多不需要做而做的測試，而且在台灣目前使用的試劑仍不完備，尚不足以執行一個完整且正確的皮膚測試。」所以，台灣執行的皮膚測試是做心安的，讓醫師心安，讓家屬自認倒楣，讓法官不找碴。反之，療效非常好的青黴素G類藥物，因一萬人有1.5人會發生無防禦性休克，醫師為了自保，將之束之高閣，殊多可惜。
回到小剛身上，他的淋病如何治療？咱診所不進青黴素G類藥劑，青黴素G有無防禦性休克風險，青黴素G有抗藥性問題，所以，青黴素G完全不考慮。30、40年前，前輩的指導，醫界的傳聞，對盤尼西林過敏者，首選藥物就是Minocycline（商品名Minocin），對淋病的療效讓人驚艷，價錢也貴得嚇人，當年，造成感染者一窩蜂搶進藥房，私下買藥服用。看到小剛尿道流膿，我首先想到兩種藥物，Minocycline和Doxycycline，此兩種藥物屬於四環素類抗生素（Tetracyclines）。
一、四環素類抗生素：
Minocycline，為半合成的四環素，口服藥物，口服幾乎完全吸收，脂溶性，具有24小時很長的半衰期，腎臟廍清率低，會代謝成四環素。本藥少發生對光敏感，會產生中樞神經作用，輕微頭痛和眩暈，駕駛或操作機械需小心。衛核：革蘭氏陽性和陰性菌、立克次小體及巨型濾過性病毒之感染。成人口服：開始200mg，然後每12小時100mg，或一天四次，每次50mg。用於淋病治療：開始200mg，然後每12小時100mg，至少5天。
Doxycycline，也是半合成的四環素，口服藥物，口服吸收良好，作用期長，排泄慢，主要經由糞便排泄，腎損傷患者使用上很安全。少發生光敏感，口服吸收不受食物或牛奶影響。衛核：與Minocycline完全一模一樣。淋病治療：開始200mg，然後每12小時100mg，連著口服5天。
兩種藥物療效相仿，化學結構相仿，後來，我選擇了Minocycline 100mg q12h，再加上Kefle500mg（屬於第一代頭孢子類抗生素 ，極常用，後面再詳談）qid，給三天藥，請小剛三天後再來看診。三天後，小剛準時就醫，「醫生啊！好很多了，不再流膿了，只有擠壓時，偶爾流些膿。」小剛眉飛色舞，我受到很大鼓舞，再次給三天藥。然而，三天後，小剛說，還是偶而會流一點點膿。已給六天藥了，仍會流膿，表明對Minocycline有抗藥性，我必須換藥了。我思索片刻，想到兩種藥物，Baccidal和Tarivid，它們都是泌尿道常用的抗生素，對淋病都有相當效果。我考慮結果，用Tarivid 200mg tid，取代Minocycline，仍開給三天藥。
二、恩菎類抗生素：
Baccidal和Tarivid，都屬於恩菎類抗生素（Quinolones），由於近年來微生物抗藥性的問題，對新抗生素的需求甚殷，以致有恩菎類抗生素的研發。依據上市的前後，此類藥物共分四代。第一代恩菎，僅對格蘭氏陰性菌有效，但易產生抗藥性，用途有限，且在體內極易被代謝，而失去活性。第二代恩菎，對革蘭氏陰性菌的殺菌效果更強，交叉抗藥性低，同時，抗菌範圍增廣，連革蘭氏陽性菌也有效。第三代恩菎，構造上導入了氟，顯著地增大其抗菌力，產生了新的恩菎類抗生素，被稱呼為氟恩菎類抗生素（Fluoroquinolones），抗菌範圍擴大到革蘭氏陰性菌和陽性菌，連棘手的綠膿桿菌也有效。第四代恩菎，臨床應用擴大至尿路、腸道、膽道、耳鼻喉、呼吸道、皮膚等廣範圍的感染，連複雜的革蘭氏陰性菌皆具有良好的效果。
Baccidal，學名Norfloxacin，屬於第三代恩菎，對革蘭氏陰性和陽性菌有效。衛核：表淺性皮膚感染症、慢性膿皮症、咽喉和喉頭炎、扁桃腺炎、急行支氣管炎、膀胱炎、腎盂腎炎、感染性腸炎、腸道感染症、炭疽病、野兔病。非衛核：淋病、腸胃炎及預防旅行腹瀉。一般使用上，尿道感染：成人口服400mg，一天二次。淋菌性尿道炎：成人口服800mg，每日一次。
Tarivid，學名Ofloxacin，屬於第三代恩菎，衛核：有感受性細菌引起之呼吸道感染症、耳鼻喉科感染症、泌尿道感染症、子宮內感染症、子宮附屬器炎、細菌性赤痢、腸炎巴多林氏腺炎、輕度及中度皮膚軟組織表淺性感染。非衛核：肺炎、慢性支氣管炎、散佈性泛支氣管炎、感染性支氣管擴張、慢性呼吸道疾病二次感染、咽喉炎、扁桃腺炎、急性支氣管炎、腎盂腎炎、前列腺炎、副睪丸炎、淋菌性尿道炎、非淋菌性尿道炎...等等。
小剛第三次回診，沒有眉飛色舞，也沒興高采烈，僅淡淡地說，換另一種抗生素後，效果較好，有好一些些，但偶而還會流少量的膿。我不知要高興，還是哭喪著臉。經我說明和鼓勵後，小剛蠻配合的，沒對我失去信心，失望中帶著期望，希望撥雲見日，渴望重見光明，他又持續回診，總共又服了12天的Tarivid和Keflex。結果如何？我汗顏，我無臉面對小剛，因仍然沒有完全痊癒，當延遲了一天沒吃藥，還是偶而，能擠出少許的分泌物出來。我承認自己失敗了，很抱歉地向小剛說明後，將他轉給前輩醫師。前輩醫師了解整個用藥過程後，知道遇上具有超強抗藥性的淋菌了，以咱診所現有的抗生素，對它無可奈何，束手無策，無法趕盡殺絕，只會讓它譏笑人類是笨蛋。後來，前輩醫師依據「台灣泌尿科醫學會2016年治療指引（Taiwan neurological association 2016 pocket guideline）」，緊急採購Ceftriaxone，每天1gm，肌肉注射，連續兩天。兩天肌肉注射後，小剛痊癒了嗎？仍是未知數，因一週後，尿液培養為陰性後，才能確認真正痊癒了。祈禱吧！小剛真的悔不當初。
三、頭孢子類抗生素：
Keflex和Ceftriaxone都屬於頭孢子類抗生素（cephalosporins），前者為第一代，後者為第三代。頭孢子類為一群半合成的廣效性抗生素，對抗大部分革蘭氏陽性菌和有些革蘭氏陰性菌，具有殺菌和制菌的作用。它對抗陽性菌，沒有青黴素好（但能產生青黴素酶的葡萄球菌例外）。它可分成第一、二、三代和第四代。第一代較早上市，其特點是抗菌活性較強，而抗菌範圍較窄，主要用於革蘭氏陽性菌，包括Cephalothin、Cephaloridin、Cephalexin、Cefathiamidine、Cephradine、Cefadroxil、Cefazolin。其中Cephalaxin，商品名Keflex，口服膠囊，用於呼吸道、泌尿道、皮膚、骨頭及軟組織的感染和中耳炎。衛核：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎球菌及其他具有感受性細菌引起的感染症。在咱診所，此藥幾乎是唯一、最常用的抗生素，不僅外傷病患必用，還包括泌尿道和呼吸道等感染症，可說「不能一日沒有它」。
第二代，和第一代比較，對革蘭氏陰性腸道細菌有較強的抗菌活性，但對革蘭氏陽性菌的活性稍弱，包括Cefamandol、Cefonicid、Cefaclor、Cefmetazole、Cefotetan、Cefoxitin、Cefprozil、Cefuroxime、Loracarbef。其中Cefmandol，注射用藥，每4-8小時，500mg-1gm肌肉注射或靜脈注射，衛核適應症：跟Keflex完全一模一樣。民國70年代，我在彰基時，跟隨前輩腳步，用得蠻多的，主要用於傷口感染的病患。我發現，越是大的教學醫院或醫學中心，某種藥物用得越兇，表示藥廠代表走得越勤。除了腦神經外科醫師，其他外科系醫師很少處方青黴素G，把原因推給無防禦性休克是不應該的，也是不道德的，應該說是藥廠代表不勤於走動，為何不勤於走動？因為青黴素G價格低廉，利潤太低了，沒有賺頭。其實，青黴素G是相當好的抗生素，可惜啊！無關於防禦性休克，而是遇人不淑。
第三代，其抗革蘭氏陰性菌的範圍更廣，包括非常棘手的綠膿桿菌，多重抗藥性的綠膿桿菌感染，是院內感控失敗常見的典範，另外，對第一代和第二代有抗藥性的細菌是敏感的，但抗革蘭氏陽性菌活性則稍弱。包括Cefotaxime、Ceftriaxone、Ceftizoxime、Cefdinir、Cefepime、Cefoperazone、Cefotaxime、Cefpodoxime、Ceftazidime、Ceftibuten、Ceftizoxime等。其中Ceftriaxone，目前是淋病的首選藥物，屬廣效性抗生素，每天只要投予一次，就可維持24小時殺菌力，適用於下列感染：下呼吸道感染、皮膚感染、泌尿道感染、非併發性淋病、骨盆感染、細菌性敗血症、骨和關節感染、腦膜炎。衛核：跟Keflex和Cefamandol完全一模一樣。依據台灣泌尿科醫學會的治療指引，單純的淋菌性尿道炎，只要Ceftriaxone 500mg-1gm，單劑量肌肉注射或靜脈注射即可，咱診所則給小剛兩個劑量，無非擔心抗藥性的問題。如果，小剛小便仍然培養出淋菌，那是天大地大的大事，會顛覆泌尿科學界，咱診所可以發表論文，作「case report」了。
第四代，是廣效性抗生素，可對抗革蘭氏陽性菌和陰性菌，也可對抗對第三代頭孢子類產生抗藥性的菌種，另外，對beta-lactamase、penicillinase、cephalosporinase具高度抗水解作用。
關於頭孢子類抗生素，有一點必須注意：它與青黴素類抗生素，有某種程度的交互敏感性，遇到有青黴素過敏史的患者，使用頭孢子類抗生素時，須小心觀察。但是，對青黴素過敏的患者，不能把頭孢子類抗生素視為禁忌，仍可使用，惟須小心留意。
文章進入尾聲，淋菌（Neisseria gonorrhoeae）是革蘭氏陽性菌或陰性菌？是陰性菌，為奈瑟氏菌屬，全名淋病雙球菌或淋病奈瑟菌。女性可說是淋菌的傳染窩（reservoir），因女性症狀不明顯，會感染陰道、子宮頸等，故會有白帶等分泌物，卻不感染尿道，以致沒有男性小便燒灼、疼痛和流膿的症狀。因女性症狀不明顯，不就醫，以致成了傳染源。淋病不就醫，幾乎成了慢性淋病，且往上、往內擴散和蔓延，在男性，引發精囊炎、副睪丸炎，終至不孕；在女性，引發輸卵管炎、骨盆腔炎，終至不孕，對男性和女性來說，禍害可大。
至今，我仍搞不懂，第一個不懂，為何女性不會有尿道感染症狀？尿道口跟陰道口極接近，且同在女陰前庭內啊！除了淋菌尿道炎，因口交和肛交，臨床上也會有淋菌咽喉炎和淋菌直腸炎，最嚴重的，讓人擔心的，則是淋菌腦膜炎和淋菌心內膜炎。因女性無症狀的感染，新生兒經產道出生，可能感染到淋菌結膜炎，所以，新生兒會點眼藥膏，以預防結膜炎。
我的第二個不懂，梅毒對青黴素沒有抗藥性，為何淋病卻能產生抗藥性？最後，我仍要替青黴素抱屈，無防禦性休克真的那麼可怕嗎？藥物引起的慢性腎衰竭或肝衰竭，不會讓人驚懼，卻視無防禦性休克為猛獸？只要有急救團隊和備有急救設備，如Bosmin（Epinephrine，即腎上腺素）、插管、點滴等，患者幾乎百分百可救回，不會致死的。青黴素應該也會替自己叫屈，「冤枉啊！大人！」青黴素是天下一等一好藥，束之高閣，未免太遺憾了！
盤尼西林所受的冤屈，我不僅想起李白的「行路難」：「金樽清酒鬥十千，玉盤珍饈值萬錢。停杯投箸不能食，拔劍四顧心茫然。欲渡黃河冰塞川，將登太行雪滿山。閒來垂釣碧溪上，忽復乘舟夢日邊。行路難，行路難，多歧路，今安在？長風破浪會有時，直掛雲帆濟滄海。」
小弟個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自106年6月11日開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，43篇文章。又張貼「白袍診間驚奇」，27篇文章，敬請不吝賜教。（106年12月28日完稿）

白袍診間驚奇 二十七、網路交友卻惹來淋病（中集）

白袍診間驚奇
二十七、網路交友卻惹來淋病（中集）
作者：吳聰賢醫師
診間門輕輕地，從外往內，被半推開，一個年輕男性，約二十剛出頭吧，探頭探腦的，欲舉步還止步，躊躇半晌，才踏進門來。極少看到此舉止，他竟然轉身關門，右手還停頓空中片刻，遲疑著是否反鎖喇叭鎖，後來，還是放棄鎖門。他再次轉回身，走了半步，眼睛掃向我這邊，瞄了我一眼，然後將視線，停駐在跟診護士身上，約有半秒，霎時手足無措，佇立不動，不知前行或後退。好笑的，他竟然頻回頭，睨視著門邊的診察床，那遮掩隱私的的布幔，還用右手去扯了兩下。病患肢體語言明顯，他有隱疾須就醫，因隱私問題，還有面子問題，希望能鎖門，不讓無干係之人誤闖；也希望躲到布幔後面，讓醫師檢查，不讓跟診護士窺視到，那男女有別的隱私。多年行醫的直覺，患者肢體動作無法遁形，攤在陽光下，我心知肚明，一目了然。
跟診護士叫他的名字，連叫了兩聲，請他過來診察椅就座，他愣在門邊，眼神飄移，審慎考慮是否就座。跟診護士有些不耐煩，幾乎要衝上前，把他拉過來，我笑著阻止，然後招手請他過來，他恍然清醒般，開始邁步，向前走了五、六步，才在我面前就座。我故意輕聲問他：「哪裡不舒服？」我是明知故問。他嚅嚅諾諾地，欲迎還羞，欲語還休，含著舌頭，閤著嘴巴，咿唔說話，咕噥著，聲音混濁，我根本聽不清他說啥。我覺得好笑，不禁想起白居易的琵琶行，「千呼萬喚始出來，猶抱琵琶半遮面；轉軸撥弦三兩聲，未成曲調先有情。」我內心好笑，但須適而可止，不要再戲弄年輕人了，我起身，把他引到診察床邊，拉上布幔，隔離了跟診護士眼光，阻絕他的羞澀，保留他的面子，切斷他心中「好丟臉」的想法。
他站立診察床邊，鬆開皮帶，解開鈕釦，拉下拉鍊，把牛仔褲退到膝蓋，欲退下內褲時，則遲疑著，猥瑣又忸怩，思索著要脫或不脫，我不急，我不逼迫他，我也不動手，讓時間耗著，經過兩、三分鐘，他想通了，確定不脫內褲了，用右手拇指和食指，伸進褲襠，直接把陰莖抓了出來。陰莖萎縮，包皮過長，包覆整個龜頭，看不到尿道口，我脫口說出，「包皮太長了，好髒。把包皮往上退，露出龜頭來。」他聽話地照做，他一邊退包皮，我一邊看到濃稠的膿，黃綠相間的膿，很噁心的膿，覆滿龜頭；當他用手指捏壓陰莖時，又有一坨可怕的膿，從尿道口被擠出來。我搖著頭，故意大聲地說，讓跟診護士也聽得到，我要讓他知道，任何隱私，在醫院裡頭，在醫師或護士眼裡，都不是丟臉的事，「不用懷疑，你感染淋病了。怎麼感染的？最近有去嫖妓嗎？還是網路一夜情？或者是網路援交？」我沒半點遮掩，有若打破砂鍋問到底的態勢，字正腔圓，擲地有聲地，大剌辣地問他。
經過這番折騰，加上我惟恐天下人不知，大聲疾呼的嚷嚷，不再有隱私了，房子都燒了，還在乎尿桶？他卸下心防，拋棄面子，全豁出去了。他回到診察椅就座，當著跟診護士的面，勇敢地，坦然地說出他的遭遇。我心裡有數，我沒有猜錯，他是網路一夜情被感染的，不！不是一夜情，是七夜情。年輕人上網容易，也流行上網，搞網路性愛易如反掌，再簡單不過了，只有不會上網的老頭子，才會去娼館或旅館，花錢招妓或嫖妓。他說，他上網路交友站，認識了無數個女網友，挑了一個，兩人相約北上，相處一週，整整七天，用性愛幫女的慶生。公衛人的心理在作祟，要宣導保險套了，我故意問他：「既然是網路性交，風險很大，怎麼沒有戴保險套！」他坦承漫長的七天，保險套不夠用，心急之下，就將就了，也就感染淋病了。我故意嚇唬他，「你不怕感染愛滋病嗎？」他才低著頭，自知犯錯，嚅諾地回說，是很擔心，所以有去驗愛滋病毒，檢查結果是陰性。
沒錯，患者是「小剛」，今年18歲，高職中輟生，家裡有錢，是大貨運公司的小開，五官端正，濃眉大眼，鼻梁挺直，長得帥氣，加上皮膚黝黑，更顯男子氣概。以小剛這種賣相，很得女人緣，他該慶幸第一次就感染淋病，給足教訓，恐嚇他不要再胡作非為，否則，不知要搞出多少個網路性愛，二十個或三十個人，都有可能，當然，也可能搞出梅毒、橫痃、菜花等性傳染病，甚至二十世紀黑死病愛滋病呢。公衛人不能給愛滋病亂貼標籤，今日已有雞尾酒療法，愛滋病再也不是二十世紀黑死病了。除了網路性愛，還有所謂的PUB性愛。其實，邇來，除了小剛外，還連著遇到兩個淋病個案，他們都是PUB性愛被感染的。他們說，一群好友相聚，相約PUB喝酒聊天，座上也有不挺熟識的女生，經過一番酒酣耳熱，似醉非醉，似醒非醒，酒不醉人人自醉，色不迷人人自迷，花前月下，忍不住性起，就與不挺熟識的女生，相擁進摩鐵，風花雪月，翻雲覆雨去了。事後，現世報，只過了五天，尿道就疼痛和流膿了。
抱怨或擔心生殖器出毛病，來就醫的患者，脫下褲子讓我檢查時，幾乎都是包皮過長，且把整個龜頭都包覆了。以醫師的立場，不禁要大聲疾呼，除了包莖（phimosis）外，包皮過長（redundant prepuce）不是問題，不一定要接受包皮環切手術，但應該養成習慣，用手把包皮退到後面，讓龜頭跑出來，而不是故意用包皮去覆蓋龜頭，或保護龜頭，這是錯誤的觀念和作法。包皮覆蓋龜頭，除了容易藏汙納垢外，也容易感染黴菌、疣病毒，引起紅疹、搔癢、濕疹等，也容易染患亂七八糟的性傳染病；說不定，也容易罹患陰莖癌，雖然陰莖癌不常見。
還有，我也不禁要大聲疾呼，各縣市國小一、四年級的健康檢查，每個男學童，都必然是包莖，校方不該強迫學童就醫，取得醫院就醫證明，這是醫療資源的浪費，雖然醫師可賺到診察費何樂不為？學童的包莖可觀察到國中青春期，不必要，也不必急著現在動手術，學童還小，無法忍受局部麻醉，而全身麻醉是一個很大的風險，學童因包莖就診是浪費醫療資源，也是浪費時間。每年，全國男學童近十萬人，一年級加四年級，近二十萬人，健保掛診就醫，診察費約200元，等於健保署每年要平白，多付出4000萬的診察費。我說出真相，斷人財路，可能被小兒科、小兒外科、小兒泌尿科等醫師圍剿囉。
抱怨或擔心生殖器出問題的患者，何其多，一些亂七八糟、似是而非、莫名其妙、吹毛求疵、小題大作的問題，都會無聊又意外地出爐，比如，尿道口紅紅的、小便會開花、龜頭上有兩個紅疹、龜頭顏色不一樣、冠狀溝皮膚有突刺、包皮上有疙瘩等等，不一而足，似乎有強迫心理症，把人生整個焦點都放在陰莖上。更嚴重的，有的會自戕，拿剪刀剪包皮，剪得血流滿褲子，也血流滿地，才緊急送醫；有的會自己割包皮，自己止血，自己縫合；有的會把竹筷子或塑膠筷子，磨成長條形或半圓形，再刺穿包皮，埋在陰莖裡；有的會用美工刀割開包皮，埋進鐵珠子，再用一般的針線縫合傷口，等傷口感染腐爛了，才來就醫，各種情況，林林總總，稀奇古怪，難以盡述。這些都牽扯心理與精神問題，外科醫師難以解決，精神科醫師也搖頭嘆息。我有空，再另文討論了。唉！人生真遺憾，可悲又可嘆，人的腦袋瓜，不知裝些啥東西，也不知在想些啥東西。
小剛說，從北部回來後，前五天很正常，第五天開始出問題，首先是頻尿、小便燒灼疼痛，緊接著，當天就開始尿道口流膿了，流了很厲害，內褲褲襠處，都是黃黃的，硬巴巴的膿漬。隔天早上，小便更灼痛，膿也流了更嚴重，持續從尿道口淌了出來，擦也擦不乾淨，只能用一大疊衛生紙，摺成兩折，襯在內褲裡頭，然後儘快就醫。某診所醫師說，這是典型的淋病，檢查小便，也留膿做細菌學培養，打了針，也給了幾天抗生素，要他過幾天再回診。他再次回診，醫師告訴他細菌培養出來是淋病球菌，也建議他自費350元，作愛滋病毒檢查，並繼續打針和吃藥。事後，據說愛滋病毒檢驗陰性，因病癥持續，仍然小便灼痛和流膿，他不再信任此醫師，所以轉來咱診所就醫。
對於淋病的治療，也包括梅毒，對我這老一輩的醫師來說，除了配尼西林外，根本不作其他考慮，「其他不要，就只要配尼西林！」有如「其他炸雞塊都不要，只要肯德基。」不過，此廣告詞要修改了，「其他都不要，只要台灣MIT炸雞塊。」
配尼西林（Penicillin），學名是青黴素。亞歷山大 弗萊明爵士（Sir Alexander Fleming，1881.8.6-1955.3.11，享年74歲），蘇格蘭生物學家、藥學家、植物學家，1928年，從青黴菌屬的分泌物，提煉出青黴素。1929年，任英國倫敦大學聖瑪莉醫學院（現屬於倫敦帝國學院），細菌學教授的弗萊明，在實驗室發現青黴菌具有殺菌作用。經過10年，1938年，才由牛津大學的柴恩、弗洛里等人，所領導的團隊提煉出來。於1945年，與弗洛里和柴恩，因為對青黴素的研究，共同獲得諾貝爾生理學或醫學獎。
今日，青黴素藥劑，分成兩大塊：一為天然的產物，青黴素G（Penicillin G）。二為半合成的衍生物，包括青黴素V（PenicillinV）、抗青黴素酶的青黴素（penicillinase-resistant Penicillins）、廣效性青黴素（broad-spectrum penicillins）。
一、青黴素G，是臨床上廣泛使用的第一種青黴素，除了會產生青黴素酶的金黃色葡萄球菌等外，目前仍被公認為，對抗革蘭氏陽性菌的第一線藥物。不過，淋病雙球菌或淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrheae）雖屬於革蘭氏陰性菌，治療效果照樣非常好，當年，幾乎是第一線和唯一一線的藥物，直到1955-1975年的越戰，爆發西貢玫瑰，出現了對青黴素G有抗藥性的菌株，至此，青黴素G再也無法治癒淋病了，但梅毒仍是特效藥。配尼西林G對人體無毒性，唯一嚴重併發症是過敏性休克（anaphylactic shock），或稱無防禦性休克，來不及救治會死人。很可惜，青黴素G有個缺點，無法口服，因口服吸收不規律，會受胃酸破壞，且抗菌菌譜變狹窄。為了增強作用，讓效果加長，會把青黴素G製成benzathine鹽類和procaine鹽類等製劑。此外，還有結晶的鈉鹽製劑（crystalline Penicillin G sodium）。
此三種青黴素G鹽類，民國70年代，在彰基時期，我跟隨前輩們，用得蠻廣泛的，不單單用於梅毒或淋病，幾乎無日不用。procaine青黴素G除了梅毒、淋病外，也用於一般的細菌感染，如肺炎雙球菌引起的肺炎，葡萄球菌引起的蜂窩組織炎，鏈球菌引起的扁桃腺化膿等，肌肉注射。benzathine青黴素G具長效性，不做他想，特別用於治療梅毒，包括一級梅毒，甚至末期的腦梅毒，肌肉注射。crystalline青黴素G更是特別，在腦神經外科，凡是開顱手術，如硬腦膜外出血、硬腦膜內出血、腦挫傷出血、腦中風出血、腦腫瘤、腰椎圓盤突出等手術，怕術後細菌感染，引發腦膜炎，依據主治醫師指示或慣例，術後開處方，我必然常規地，開出crystalline青黴素G，靜脈注射。
二、青黴素半合成藥劑：
（一）青黴素V，為青黴素G的半合成衍生物，抗菌菌譜相同，除了會產生青黴素酶的葡萄球菌等，對革蘭氏陽性菌有效；但不同的是可以口服，它不受胃酸破壞，吸收完全，是好的口服治療劑，惟不適用於嚴重的感染病例，仍須回到青黴素G的注射。另外，青黴素V對於淋病也無效。青黴素V常製成鉀鹽，因為吸收會更好。
（二）抗青黴素酶的青黴素，專門用於治療，能產生青黴素酶的金黃色葡萄球菌，若是針對不能產生青黴素酶的金黃色葡萄球菌，以及一般革蘭氏陽性菌，其治療效果反比青黴素G差。此類藥物常見的有下面五種：Cloxacilline、Dicloxacilline、Methicillin、Nafcillin、Oxacillin，前面兩種藥用於口服，後面三種藥用於注射。三種注射藥劑，可用於嚴重感染的病例。
（三）廣效性青黴素，對於治療大部分的革蘭氏陽性菌感染，此類藥品沒有比價錢低廉的青黴素G或青黴素V好，唯一的好處是，它也對很多革蘭氏陰性菌有效。此類藥品包括Amoxicillin、Ampicillin、Bacampacillin、Carbenicillin、Cyclacillin、Hetacillin、Mezlocillin、Piperacillin、Ticarcillin等。因屬廣效性，臨床醫師較會使用，不像抗青黴素酶的青黴素，只有教學醫院才會使用，尤其是Amoxicillin和Ampicillin，幾乎被用爛了，也因副作用少、併發症少，臨床醫師舉手捻來，不是Amoxicillin，就是Ampicillin，保證這兩種藥抗藥性比率極高，沒路用啦，吃了也是白吃。
「愛青黴素，但怕無防禦性休克！」青黴素屬於半抗原（hapten），不會產生免疫反應，讓我不懂的，它竟然能產生過敏反應，啥道理啊？小者，皮膚或黏膜紅腫、搔癢，不會死人；重者，過敏性休克，量不到血壓、休克和昏迷，幾分鐘內沒有緊急急救，會死人的，縱然緊急叫來119，也會在救護車上DOA（到院前死亡）或OHCA（到院前心跳停止），哪位醫師碰上，可能嚇得一輩子不敢再當醫師，或者，後續的醫療糾紛，讓醫師折騰到不敢再當醫師。藥即毒，尤其注射針劑反應更大，風險也更大，不少醫師怕醫療糾紛，都以少碰為妙。有牙醫師很保守，遇上牙齦腫脹發炎、齒槽化膿發炎，不作進一步牙科處置，不打針，也不給藥，直接轉介患者到咱診所來，要求打抗生素針劑，等發炎控制下來，才處置牙齒。
何謂半抗原？半抗原，又稱不完全抗原，是指本身分子量過小，無法刺激免疫反應，必須和載體（carrier）結合成較大的分子，才能刺激人體或動物體產生免疫反應，它有抗原性，沒有免疫原性，例如，大多數的多醣類和酯肪類，也都屬於半抗原。如果用化學方法，把半抗原與某種純蛋白的分子載體結合，此結合物就獲得免疫原性，能刺激人體或動物體產生相對應的抗體。
早期，弗萊明實驗室所生產的青黴素，每cc才只有4單位，一個月所生產的青黴素，只能供一個病人治療用。現今醫療上，benthazine青黴素G要用上240萬單位，procaine青黴素G也是240萬單位，至於crystalline青黴素G，更高達1800-2000萬單位，最小的單一劑量也要40萬單位，所以，它是無數人，經過艱辛的研究和努力，青黴素才有辦法大量生產。
典型的「前人種樹，後人乘涼」。首先，美國的研究團隊，設計出玉米漿培養液，可大量生產青黴菌，由原先的每cc僅有4單位，提升到40單位，提升了10倍。某日，研究人員在市場發現一顆發霉的哈密瓜，表皮長滿青黴，用這顆哈密瓜，篩選出能大量分泌青黴素的菌株，其產量可達每cc 250單位，又提升了6倍多。後來，另個美國研究團隊，利用紫外線照射菌株，使它產生突變，將青黴素產量提升到每cc 2500單位，再次提升10倍。接著，許許多多的研究團隊，加入菌種改良研究計畫，最後，使得青黴素的產量提升到每cc 5萬單位，又再次提升20倍，使得青黴素得以商業化生產。至1945年，共有6000多億單位被生產出來。
青黴素（Penicillin），音譯為配尼西林或盤尼西林，其產生的過敏性休克（anaphylactic shock），因來得突然、匆忙，有如晴天霹靂，瞬間風雲變色，可能在給藥後數分鐘內，病人情況急轉直下，從前半刻鐘的談笑風生，到後半刻鐘的臉色蒼白和昏厥倒地，摸不到脈搏，量不到血壓，甚至沒了呼吸，讓人措手不及，令人驚慌失措，來不及應變，來不及反應，眼睜睜看著病人死亡，故又稱無防禦性休克。由於極易造成醫療糾紛，以致醫師顧慮多，不願拿磚塊砸自己的腳，不敢輕易使用，除了大型教學醫院，一般小型的地區醫院或診所，敬而遠之，絕少使用，咱診所就不進配尼西林類針劑，我無法使用，也不敢使用。
舉例來說，治療痛風，用於降低血中和尿中尿酸，每天一顆，長期服用的Allopurinol，會引發史蒂芬-強生症候群（Stevens-Johnson syndrome）的過敏反應，有高的致死率，咱診所有進藥，但前輩醫師們已特別提醒此副作用，他們可開此藥，我打死也不敢開此藥，如果發生醫療糾紛，我可要獨自承擔，壓力何其大。咱診所有進另一種痛風藥Urinorm（學名Benzbromarone），難道就沒有副作用，可以放心使用嗎？非也，有少數病例會引發猛爆性肝炎，也會死人的，我可用得躊躇再三，膽戰心驚的。藥是毒，真的是至理名言。事前告知，多追蹤肝機能，以及良好的醫病關係，是避免醫療糾紛的不二法門。
預防配尼西林的無防禦性休克，避免醫療糾紛，注射前，先進行配尼西林的皮膚測驗是必然的，雖然，目前國外的診療指引認為，沒有配尼西林過敏史者，不須做皮膚測驗，因皮膚測驗陰性，也可能發生無防禦性休克；連皮膚測驗時，也可能當下就發生無防禦性休克（據說，有25%的無防禦性休克，就發生在皮膚測驗階段），但誰敢保證醫師無事？不！沒做皮膚測驗，病人無防禦性休克死亡，醫師有如啞巴吃黃蓮，或啞巴壓死兒子，有苦說不出，有理說不清，保證醫師死得很慘，因病人家屬更有理由提告，而法官也有理由說醫師醫療疏失，繩索正好勒在醫師脖子上。
如何做配尼西林皮膚測驗？民國69、70年代，在彰基，我輪派腦神經外科時，幾乎每天開出crystalline青黴素G處方，皮膚測驗是護士的工作，判讀也是護士的工作，醫師都沒參與，我完全不了解詳情，也不曾遇過測驗陽性，以致不能注射配尼西林的個案。據說，早期皮膚測驗採用原液稀釋的方式進行，一安瓿40萬單位的配尼西林，用4cc蒸餾水溶解，搖勻後，抽取1cc（含10萬單位），沖掉0.9cc，只剩0.1cc，然後抽0.9cc蒸餾水，用蒸餾水稀釋成1cc（含1萬單位），如此反覆共稀釋三次，從10萬單位、1萬單位、1千單位，到0.1cc只有1百單位，此0.1cc就用來皮內注射，注射在手臂內側，經過15-20分鐘，依據紅疹大小判讀陽性或陰性。為了做比較，還用蒸餾水當陰性對照組，皮內注射在另一隻手臂的內側。
此種配尼西林皮膚測驗，類似結核菌素皮膚測驗，後者用判定是否潛伏結核桿菌感染。此種結核菌素皮膚測驗操作，疾管局有嚴格規範，其判讀也有嚴格準則，公衛護士或醫療院所的臨床護士，僅有少部份人能參與，必須接受嚴格的訓練、模擬、演練和考核，始能取得認證，沒經過認證的護理人員，縱然是教學醫院的護理部長、督導或護理長，都沒資格操作，也沒資格判讀，當然，也沒有一個醫師，管你是部長、主任或主治醫師，夠資格操作或判讀。結核菌素皮膚測驗不關生死，操作錯誤或判讀錯誤，不影響患者生死，但配尼西林皮膚測驗則大不同，誤判陽性或陰性，可能會死人的。然而，中央衛生單位或醫界，至今，並沒有發展出全國一致，共同遵守和通行的準則和規範，配尼西林皮膚測驗等於在灰色地帶，在檯面下，大家各行其是，各走各的，沒出問題就好，出了問題再說。
關於配尼西林皮膚測驗，台灣似乎一片空白，相關規範或準則付之闕如，但海峽對岸卻值得肯定，雖然內容值得商榷。「中華人民共和國藥典」，應是國家版本，其「臨床用藥須知」有要求：注射青黴素前，需主動告之醫師有無藥物過敏史，需要長期注射青黴素的患者，在更換同類藥物或不同批號，或停藥三天以上，都需重新進行皮膚試驗。建議在每次注射青黴素類藥物，都做一次皮膚試驗，以保安全。台灣是否有類似的官方藥典？是否有類似的規範或建議？似乎沒有。台灣的醫師走在鋼索上，要非常小心，小心粉身碎骨，死無葬身之地。算了！不要玩，才不會翻臉。
另，網路搜尋發現，「抗菌藥物臨床應用指導原則」，海峽對岸，國家衛生計生委（全名國家衛生和計劃生育委員會）、國際中醫藥管理局和解放軍總後勤部衛生部聯合發布，其中有規定，青黴素類藥物無論是肌肉注射、點滴注射，還是口服，用藥前必須先做青黴素皮膚敏感試驗。在台灣，開口服的青黴素類藥物，如Amoxicillin或Ampicillin，絕沒有醫師會做青黴素皮膚測驗的，不要說無防禦性休克，連很輕微的紅疹過敏，依據大陸的法條，醫師會被告到發瘋。
除了配尼西林皮膚測驗，還有口服測驗，真的嗎？民國52年，我唸國小六年級，因急性支氣管炎，劇烈咳嗽和高燒，吃「便藥」無效，母親焦急又心疼，不得不花大錢，兩次就醫，兩次間隔近一年。就診的醫院，位於彰化市公所附近，離住家不遠，雖是外科醫院，會動胃潰瘍出血或十二指腸穿孔等大手術，有住院病床的醫院，卻等於今日的家醫科診所，不分科別，內科、小兒科、婦產科等病患，照單全收。當年，醫療資源不發達，沒有健保，經濟普遍困頓，除非「藥袋」的藥吃不好，藥房買的藥吃不好，密醫也看不好，否則不會上醫院。
當年，沒有「診所」這個名稱，只要醫師執業，僅管只一名醫師、一名護士，招牌也是懸掛「醫院」；若是較早期的醫院，懸掛的可能是「病院」。那時，這家醫院，也是姓吳的院長，可是風靡彰化的名醫，患者多，門庭若市，掛號排隊特多，住在「觀音庭」附近的大阿姨，一家十四口都是他的患者，大阿姨晚年糖尿病就是他治療的，最後還用上胰島素注射。我么妹的急性腎小球腎炎，我大妹的不明原因高燒，都是他治療的。
這位醫師不苟言笑，有時口氣不好，惡臉相向，會罵患者，贏得「很兇」的名號，當年日本式教育，培育出來的醫師都如此，但我對這位前輩，記憶深刻，感懷在心，打從心底欽佩。母親第一次帶我就診時，她告訴醫師，「我家這個兒子都不說話。」他回了兩句話，第一句話是閩南語，第二句話是國語，第一句話「大隻雞慢啼」，是說給我母親聽的，第二句話「沉默是金」，是說給我聽的。母親，世居彰化北門口，11年次，有受日本教育，唸完公學校，看得懂漢字，但聽不懂國語，晚年，電視臺推動國語化運動，限縮閩南語節目，母親受害甚深，因看不懂國語節目，也聽不懂新聞節目。母親不曾有惡言，反而不時緬懷外公，感謝外公讓她唸書，她可以安心搭火車，因她看得懂站牌，「臺中」、「臺北」、「臺南」或「高雄」，不會搭錯車，或下錯站。母親因長期糖尿病，併發腦幹栓塞，88年12月25日，送回天祥路老家，拔管後去世，享年78歲。
這位前輩醫師，診察桌上，必擺著顯微鏡，凡高燒的病人，必定親自驗小便，甚至驗血，這是日據時代，台大醫師的訓練方式，醫師也要懂得檢驗，不像今日。民國66，我當實習大夫，民國68年，我當住院醫師，醫療和檢驗分工，徹底分家，我不再接受檢驗訓練。那時，我就驗了小便和血液，小便檢查正常，血液的白血球則過高，記得是一萬五千，醫師處方配尼西林。當年，四、五十年代，配尼西林的無防禦性休克，眾人皆知，但母親並不驚慌，她非常信任醫師，也知道醫師會做敏感試驗。我真的接受敏感試驗，護士阿姨給了我藥粉，倒進口裡，含在嘴巴，約等半個小時，沒異狀，就接受配尼西林注射了。
至今，我自己學醫了，我仍搞不懂配尼西林怎能口服試驗？那口服藥粉又是啥東西？我上網搜尋，也沒發現任何相關資料。我所尊敬的前輩，多年前，門診時段，氣喘發作，來不及搶救，早已駕鶴西歸，遠離塵世，我再也無法尋覓請益，諸多遺憾，心中此疑團，將石落大海，永不得解。我不禁想起白居易的長恨歌，「上窮碧落下黃泉，兩處茫茫皆不見。忽聞海上有仙山，山在虛無縹緲間。」
50、60年前，台灣經濟未起飛，環境困難，醫院門診看病，少說百元，很揪心。當年，父親任公職，彰化市公所民政課職員，月薪四千塊不到，一百元等於一家八口，一整天的生活費，豈能不捶心肝？但兒女都是心肝寶貝，再如何硬撐，也要讓兒女看病。父親，民國9年出生，彰化公學校畢業，因長期痛風併發腎衰竭，晚年接受血液透析，後來，因上呼吸道感染併高燒，於74年6月1日，從彰基送回天祥路老家，拔管後去世，享年66歲。
父親公職退休，我會離開臨床，走上公衛，且堅持到屆齡退休，應是父親給我的啟發，我有繼承衣缽的驕傲，感覺自己更接近父親一分，也更盡孝一分。冥冥之中，老天成全，蒼天厚愛，我有臨床醫師的資格，更有公衛人的資格，臨床醫師讓我驕傲，公衛人更讓我自負，我以公衛人為榮。未完，待續。（106年12月21日完稿）

白袍診間驚奇 二十六、網路交友卻惹來淋病（上集）

白袍診間驚奇
二十六、網路交友卻惹來淋病（上集）
作者：吳聰賢醫師
小剛（化名），上個月，才剛過17歲生日，私立高職三年級，因好玩，喜愛到網咖打電玩，不愛讀書，常逃學，在校成績一直不好，都在留級邊緣；加上個性調皮、搗蛋、衝動，因頭髮過長、褲管太短、校外流連等，多次與教官起衝突，已被記兩大過和兩小過，隨時可能要滾蛋。壓垮駱駝的最後一根稻草是，開學後，上國文課，小剛故意搞鬼，在全班同學眾目睽睽下，拿手機拍女老師裙底風光，被女老師察覺，引起大波瀾，告到教官室。小剛知道事情鬧大了，乾脆不等學校退學，直接輟學了，再也不回學校了。
光天化日下，眾目睽睽下，有損師顏，女老師不堪受辱，欲嚴懲小剛，但校方態度曖昧，有息事寧人，大事化小，小事化無之勢，讓女老師不滿，亟欲擴大事端，上告地方教育局、中央教育部，甚至訴諸法律或媒體，然而，此舉已踩到學校紅線。某日，被叫進校長室，會議桌上，學校頭頭幹部林立，人事主任、教務主任、教師評議委員會主席、校長、董事長外，連家長會長、校友會長也列席了。校長、董事長不發一語，有如糞坑踏板，臭到不行，不是抬頭瞪天花板，就是低頭看地板，偶爾用嚇人的白眼瞄女老師。校方人員均不發半言，只有家長會長和校友會長，兩人唱雙簧，說詞不外，事情鬧大，上了媒體，有損校譽，打擊師生士氣，或說同學咎由自取，已不來上課，曠課時數多，早晚要退學等等。最後，家長會長說出語帶威脅的話：「事涉校譽，凡事多想想，若要硬幹的話，後果完全由妳負責！」私校一年一聘，鬧到解聘，得不償失，女老師最後還是軟化了，此事就不了了之。
小剛，上有三位姊姊，自己是老么，家中唯一獨子，自小嬌生慣養，嬌寵過度，鬧出此事端，父母謾罵了兩天，自認孩子不是讀書的料，只要未來接班好自家事業，讀不讀書都無所謂，故也不逼迫小剛上學了，讓小剛整日無所事事，混在家裡。小剛父母沒唸書，國小就輟學，家裡開貨運行，時來運轉，生意興隆，除了父親也開大貨車外，另買了九輛大貨車，聘請了九位司機，組成了大車隊。小剛家是散裝大貨車，不是貨櫃車，自從貨櫃車夯過頭後，應小型企業之需，大貨車反而需求甚殷，雖裝貨、卸貨耗損人力與時間，獲利卻挺豐的。一趟台中港，利潤少說上萬，若是桃園機場、基隆港，利潤則是加倍，一天下來，一輛貨車淨賺五萬，十輛則是五十萬，月入可是一千五百萬，難怪父母不認為讀書重要。
學校有電話通知小剛父母，請到校協商，但父母每天忙著送貨，不予理會；學校也正式公文通知，請父母到校辦理退學手續，父母也以工作忙錄，不加理睬。父親開大貨車沒得閒，怎連母親也沒得空？事出有因，因父親風流成性，每回長途送貨，在外過夜，必招妓陪宿，母親被蒙在鼓裡多年。直到，連續有三、四位年輕應召女郎，二十歲不到，比自己的女兒還小，找到家裡來，父親的風流事蹟才暴露出來。其中，有一位應召女郎，南部人，才十八歲，死皮賴臉地硬住下來，還說寧願當小的，尋死尋活的，只求能留下來。此應召女郎住了近一個月，幾乎把這裡當成家了，趕也趕不走，給錢也不走，找警察來，也不在怕。最後，父母串通在地黑道，恐嚇她，再不走人，就把她賣到東南亞當私娼，才真正嚇到，只好拿了五萬塊走人。自從多起案例發生後，小剛母親驚覺事態嚴重，怕自己老公保不住，只好跟車了，只要父親開車出門，母親就跟著出門，南北一起勞累奔波。所以，父親忙碌，母親也是忙碌，忙碌到管不了孩子。
父母常出遠門，大姊已出嫁，二姊和三姊在外求學，分別在北部和南部唸大學，小剛樂得一人在家，不用上學，沒人管，沒人嘮叨，晚上打電玩，白天睡大覺，整天過得晨昏顛倒，迷迷糊糊，逍遙又自在，不知今朝是何朝，今夕是何夕。最近特夯的電玩遊戲「鬥陣特攻」和「薩爾達傳說系列」，都快玩膩了，至於線上網頁遊戲，如「九天封神」、「戰天之怒」、「霸將三國」、「儉俠伏魔錄」、「小小武娘」、「後宮三千」、「烈火戰神」等，都快失去興致了。預定今年12月11日，才要公開上市的「天堂某某」，兩個月前，小剛透過朋友，花了五、六萬塊，買了山寨版，不是山寨版，是試用版，早已玩了失去新鮮了。當然，年輕人最愛的A片，不管市集買的，還是網路抓的，甚至網路訂購的，大抵千篇一律，原有的那份刺激感，都快要消失殆盡了。小剛動起腦筋，欲尋找新刺激。
不管哪個國家出產的A片，日本片、美國片、俄羅斯片或泰國片，白人、黑人或黃種人，雖然都是真槍實彈，怵目驚心，不打馬賽克，但總覺得隔靴搔癢，無法身歷其境，總是虛擬，而非實境，不痛不快的，不如自己身體力行，如何？小剛想到網路交友站。選日不如撞日，小剛即刻上網搜尋，最先找到「加賴約會」，用line和喜歡的人聊天交友，它有三個條件：一、男生21歲以上，有穩定工作。二、女生18歲以上，有穩定工作或就學中。三、與眾多交友平台策略聯盟，曾有不良紀錄、提供不實資料、違反其他規定者決絕加入。有條件，等於沒條件，任何條件都可以掰，但小剛想到，站長會電話諮詢和確認資料正確性，搞得超級囉嗦又麻煩的，不禁「呸」了一聲，大罵著：「搞屁的，了不起啊！要搞死老子啊！」自己先打退堂鼓了。
最後，小剛找到兩個交友站，一個是「愛愛交友站」，另一個是「同城夜約會」。前者，強調是全球華人的交友、聊天、約會平台；後者，則強調為同城市的單身男女，打造激情的情感交流平台。小剛在網路上 ，鍵入自己真實姓名，年齡更改為21歲，學歷則造假為大學肄業，然後貼上自己的簡歷和相片。小剛對自己的外貌有信心，不須用假照片，各類藝人的照片，也沒他帥。其實，小剛長得蠻帥的，五官端正，濃眉大眼，鼻梁挺直，不輸給他老爸，尤其黝黑的肌膚，更突顯男人的氣概。然而，半個月過去了，不是小剛所想像的，網站根本吸引不了半個女生。沒人相信網路相片和資料是真的。小剛不服輸，不氣餒，改換戰術，主動出擊，時刻發出訊息，給按讚和留言，然而，仍然是石沉大海，激不起半絲漣漪。最後，小剛使出渾身解數，拿出殺手鐧，努力張貼自己的生活照，尤其十輛大貨車一字排開，他雙手插腰，站在車前的帥勁照，終於湧進一堆愛慕者，害得小剛手舞足蹈，樂不可支。
相片可造假，學歷、年齡都可造假，還有啥不能造假的？等貼出生活照，活生生的一個人，景點、大橋、河流、地標、路標、招牌豈能造假？加上小剛的帥氣勁，以及十輛大貨車，一字排開的大陣仗，當然輕易擄獲一群年輕眉眉，不是一群，是一大群，超過四、五十人，環肥燕瘦、嬌小玲瓏、稚潤可愛的，不一而足，害得小剛時時刻刻讀訊息，分分秒秒寫訊息，讀得眼睛起茫霧，寫得手指頭快斷掉。把眉眉重要，也更刺激，已把電玩遊戲和A片拋在一旁，置之腦後。經過七天的精挑細選，小剛看中一位來自桃園，綽號「小蓁」，今年18歲的高職畢業生。如果照片不造假，她可是婀娜多姿、秀色可餐，如假包換的大美女。經過半個月培養感情，小剛約小蓁見面，小蓁也一口答應，於是相約到台北玩一個禮拜，小蓁還說，公平起見，一切開銷，各付各的，誰也不貪誰的便宜。當小剛來到台北捷運總站，兩人一見面，不是一見鍾情，也不是一見傾心，而是帶點失望，因相片是造假的，小蓁本人沒有照片漂亮，勉強可打個65分，比及格多5分，差強人意罷了。至於年齡，似乎小了好幾歲，感覺稚氣未脫，有可能還在唸國小高年級呢。等來到星巴客咖啡店，所有真相才曝光。
原來，小蓁相片、年齡、學歷等資料都是假的，也不是桃園人。小蓁未滿15歲，這個禮拜才要過15歲生日，為了有個不一樣的慶生，她逃學七天，要與小剛過瘋狂的人生體驗。小蓁不是高職畢業生，她是國中二年級的在校生，年齡比小剛少兩歲。小蓁不是桃園人，而是來自板橋的新北市人。外表、身材、個性、談吐、打扮，還有興趣等方面，跟自己還磨合的，整體觀察，比65分高些，既來之，則安之，小剛接受她了，內心不再多挑剔了。小蓁以在地人自居，帶著小剛，搭著捷運或巴士到處走，近的，有西門町、101大樓、總統府、國父紀念館、中正紀念館、故宮博物院、陽明山國家公園、大安森林公園等；遠的，有野柳地質公園、朱銘美術館、鶯歌陶瓷博物館、九份老街、碧潭吊橋、淡水漁人碼頭等。其實，這些景點，小剛都跟隨父母來過了，有的甚至來了兩、三回，但他仍裝得不曾來過，還興致勃勃地顯得好奇和新鮮。小蓁所謂各出各的，一人一半，互不佔便宜，都是騙人的，除了小錢外，如捷運、咖啡、零嘴等銅板費用，大部分的生活費，包括飲食和住宿，都是小剛花的錢。小剛為了表現闊氣，表示家裡有錢，不僅千元大鈔一整疊，還不時拿出白金金融卡刷卡。小剛是大貨運行的小開，家裡有的是錢，錢在他眼裡不是錢，不能說賤如糞土，但也差之不遠。
兩人住宿都挑各地的摩鐵，一天一個景點，一間摩鐵，新鮮又有趣，僅有淡水漁人碼頭例外，兩人日不出門，夜不出戶，連著兩日兩夜，日夜混在摩鐵內，搞喜歡做的事，搞得天翻地覆。男女獨處，乾柴烈火，不會花出火花，才奇怪，豈是騙人。兩人住宿的第一晚，有如洞房花燭夜，春宵一刻值千金，不要說一刻，連一分也不浪費，連一秒也不虛度，兩人瞬間即搞上了。關於兩人如何搞上，搞出何把戲，非本文重點，咱不搞言情或色情小說，略過不表。這七天的荒唐生活，不是「只羨鴛鴦不羨仙」，而是要付出很大的代價的，文章後面會提到。為了咱也是公衛人的立場，我要宣導兩個主題，毒品和愛滋。性、毒品和愛滋，相伴相行，有如劉備、關羽、張飛的桃園三結義，滴血結拜，歃血為盟，有一必有二，也必然有三。小剛如何搞上毒品？還好，小剛有節制，有警惕，差點被小蓁拖下水，就此陷入毒品深淵。
同宿的第二晚，小蓁為了獲得更高潮，從包包裡取出藥丸，你一顆，我一顆，欲與小剛分享。當小剛知道是K他命，嚇得張著大口，臉色發青，一把將藥丸搶過來，也搜出包包裡頭，不管是K他命，還是啥藥丸、啥藥粉的，凡是類似毒品的東西，沒半絲不捨，管你去死的，一股腦兒，全部沖進馬桶裡面。
二十年作公衛，終生為公衛，我服務彰化縣衛生所和衛生局，累積工作年資20年，至少佔我人生一半以上的工作年資，哪來還有再次的20年？此生不可得。我以公衛人自居，也以公衛人為榮。我屆齡退休後的工作，是回歸臨床醫療，我時刻不忘記公衛的使命。咱診所，每下午診次，少者一、二人，多者三、四人，甚至五、六，接受投醫療保險的健康檢查 ，檢查表格單據，只詢問是否喝酒？是否抽菸？是否嚼檳榔？是否服用鎮靜安眠藥？除了這四項問答外，我還會裝瘋賣傻，用半穩重半開玩笑的態度，嘻皮笑臉又誇張的口吻，額外多問我自創的第五道問題，「你有沒有吸食毒品啊？包括搖頭丸、安非他命、K他命或嗎啡、海洛因等。」當受檢者笑得彎腰，笑得開心，回答：「你這位醫師好好玩喔！好幽默喔！我怎會找死，怎會去吸食毒品啊！」當然，我會順著受檢者的話，「是啊！吸毒是自尋死路，一輩子都翻不了身！」
小剛嚇得臉色鐵青，一邊把亂七八糟的各類毒品，通通往馬桶沖，一邊氣急敗壞地罵道：「幹妳娘！賽妳娘！瘋婆子！老子會被妳害死，如果警方臨檢查到，我會被送進去關的！」衛生局相關科室，包括保健科、藥政科、疾管科，都會輪流到各學校，進行毒品、煙害、愛滋、兩性等衛教宣導，也都必然提到毒品危害，我個人也有不計其數的衛教宣導場次，小剛有認真聽講，提到毒品，就聯想到會被關進去坐牢。
依據毒品危害防制條例：施用一級毒品者，處六個月以上五年以下有期徒刑；施用二級毒品者，處三年以下有期徒刑。持有一級毒品者，處三年以下有期徒刑、拘役或五萬元以下罰金；持有二級毒品者，處二年以下有期徒刑、拘役或三萬元以下罰金。
一級毒品包括：海洛因（Heroin，俗名白粉、四號、細仔，靜脈注射，是最常被濫用的一級毒品，毒害最大，也因共用針頭或稀釋液，愛滋病在個案間蔓延，以致衛生署推動美沙冬等替代療法，就是針對海洛因毒癮個案）、嗎啡（Morphine，俗稱魔啡，止痛效果是海洛因的十分之一，是重要的醫療用品，人工膝關節置換術等大手術，或癌末安寧緩和醫療，都是必用的藥品）、鴉片（Opium，俗名芙蓉膏、福壽膏，滿清末年，毒害中國一、二百年，換來東亞病夫之名；日本殖民台灣時期，鴉片煙受管制，持有鴉片煙證照者，始能抽鴉片煙，當年，咱吳家有兩張鴉片煙證照，以致家道中落）、古柯鹼（Cocaine，俗名可卡因、快克、Crack、Snow）等。前面三者，海洛因、嗎啡、鴉片，屬於中樞神經抑制劑；後面的古柯鹼，則屬於中樞神經興奮劑。
二級毒品包括：罌粟、古柯、大麻（Cannabis、Hemp、Marijuana，俗名草、麻仔、老鼠尾，為中樞神經迷幻藥）、安非他命（Amphetamine，俗名冰塊、安公子、冰糖、安仔、炮仔、鹽，屬於中樞神經興奮劑。106年12月15日，大陸漁船走私毒品，闖海峽中線，澎湖警方攔截，查獲安非他命500公斤，市價將近新臺幣10億元，等於每公斤200萬元，也就是每公克2000元）、潘他唑新（Pentazocine，俗名速賜康、孫悟空，屬於中樞神經抑制劑）、白板（Methaqualone，學名甲奎酮，屬於中樞神經抑制劑）、搖頭丸（Methylenedioxy-methamphetamine，學名亞甲雙氧甲基安非他命，俗名搖頭丸、快樂丸、狂喜、忘我、綠蝴蝶、MDMA、ecstasy，是舞會最夯的毒品，故又名dancing outreach，屬於中樞神經興奮劑）、搖腳丸（Lysergide，簡稱LSD，學名麥角酸二醯胺，俗名搖腳丸、加州陽光、白色閃光、ELISA、Acid，由麥角酸半人工合成，無色，無氣味，味微苦）、配西汀（Pethidine，屬於中樞神經抑制劑，止痛效果是嗎啡的十分之一，是海洛因的百分之一，常用的醫療藥品，尤其外科醫師，凡須腰椎麻醉或全身麻醉的手術，如闌尾切除手術、膽囊切除手術、胃癌手術、大腸癌手術等，醫師必然常規開此藥，50mg，PRN使用，當患者疼痛時，肌肉注射）等。
彰化是純樸農業縣，小剛雖不是好學生，也不是太糟糕的壞學生，他不曾接觸過毒品，也曾拒絕過毒品，他謹記學校和衛生局的衛教宣導，「不要K掉你的膀胱」、「拉K一時，尿布一世」，他可不願一輩子包著尿布過活。Ketamine，俗稱K仔、卡門、special K，或簡稱K，據統計，K他命十年來暴增15倍，佔毒品量的76%，在PUB、酒店、舞廳等特種行業，迅速蔓延，成了藥物濫用族的新寵。其實，近幾年來，K他命已侵入國中、高中職等校園，大量毒害學生，成了教育界一大隱憂。K他命除了造成神智、精神、認知等問題，還會造成膀胱黏膜發炎、潰瘍、結痂和纖維化等，導致膀胱縮小，體積減小，失去膀胱原有的積蓄小便的功能，變成每半小時、每十分鐘，甚至每分鐘，都要解小便的窘境，嚴重者尿失禁，只得24小時，時時刻刻包尿布。
其實，小剛多慮了，K他命俗名K仔、K粉、褲子等等，在台灣，它不是一級毒品，也不是二級毒品，而是列為三級毒品。依毒品危害防制條例，製造、運輸、販賣三級毒品者，處七年以上有期徒刑，得併科700萬元以下罰金；意圖販賣而持有三級毒品者，處三年以上十年以下有期徒刑，得併科300萬元以下罰金。所以，只要持有K他命不超過20公克，就不會有刑責，不會送進去關，而吸食者也只輕判1萬至5萬罰款。為此，有學者反應，嚇阻力不夠，才會造成K他命變成台灣成長最快的毒品，應該修法，加以重判，不是嗎？
性、毒品和愛滋，三者為一體，相隨相行，永不分離，介紹完毒品，接著介紹愛滋，否則豈非三缺一。在中央與地方等公部門合作下，包括各縣市毒品危害防制中心，及各NGO和媒體們支援配合下，多年愛滋防治宣導的氛圍，感染到小剛，小剛對愛滋也有些概念，所以，他也知道提槍上陣，必須攜帶保險套，所以，北上之前，特別從父母房間，床頭櫃的最底層抽屜裡，抓了一把父親私藏的保險套，少說有十七、八個，就此留下字條，背着大行李袋離家了。所謂「防愛滋有一套，就是保險套」，小剛有聽進去，真的身體力行。
然而，萬萬沒想到，帶了這麼多保險套，應該夠用吧？否則，各地方的旅宿業者，也會提供保險套，免費提供或有償提供。錯了！對十七、八歲，血氣方剛的年輕人，十七、八個保險套，加上摩鐵床頭櫃擺放的保險套，根本不夠用，僅三、四天，就用光光，尤其在淡水漁人碼頭的摩鐵，兩人日不出門，夜不出戶，連著兩天，日夜混在摩鐵裡，搞得風雲變色，日夜顛倒，就用掉了近十個保險套，後面三天，僅靠摩鐵床頭櫃，僅有的一個保險套撮合著。然而，氣血正勝的年輕人，就是不一樣，某次，半夜一時性起，摸索不到保險套，一時性急，乾脆真槍實彈搞起來了。往後，小剛想說，既然都潰堤了，河水暴漲，到處流竄，已經水淹金山寺，屁股都濕了，還保護個屁，乾脆，「一不作，二不休」，聽天由命，順其自然，該來的就會來，不該來的也不會來，就再也懶得繼續使用保險套了。
小剛這種想法是錯的。只跟病毒攜帶者性交一次，就必然百分之百感染愛滋病，這種想法是大錯特錯的。據專家統計，使用保險套，通過陰道性交，感染愛滋病的機率只有十萬分之一；如果不使用保險套，感染的機率則是五百分之一。一次沒戴套的機率是五百分之一，十次則是五十分之一，百次則是五分之一，每多做一次，危險機率就越往上提升。然而，統計可能會騙人，以Allopurinol來說，專門治療痛風，抑制尿酸的形成，降低血中和尿中的尿酸值，然而，它卻有可怕的過敏反應，會引發史帝芬強生症候群（Stevens-Johnson syndrome），或稱毒性表皮壞死溶解症，有很高的致死率，台灣藥害救濟基金的統計，十餘年來，它穩佔第一位。假設Allopurinol的過敏反應機率是萬分之一，「一萬個人中，有一個人」，但對你來說，你剛好就是那一個人，Allopurinol對你來說，過敏反應機率不是萬分之一，而是萬分之萬，也就是百分之百。相同的道理，一次性交，感染愛滋病的機率，對你來說，可能是五百分之一，也可能是五百分之五百，誰曉得？不要忘記，「造化弄人」，人算不如天算，過度樂觀，不留餘地，不是死得其所，而是死得很慘。當然，避免帕斯提（HIV positive）朋友反彈，我要說明，愛滋病有雞尾酒療法，可以跟正常人般，健康地生活著，但生活在那心中重重陰影下，日子不也很慘？至少，過得陰暗些，或者不那麼陽光些，不是嗎？避免感染仍是第一要務。
為何戴保險套，還有十萬分之一的感染機率？雖然很低，仍然有風險，碰上就遭殃，難怪有謂「野花不要採」。所以，我在宣導愛滋防治時，會強調三點：第一點，全程使用保險套，不可半途使用或半途而廢，否則功虧一簣。第二點，適時而退，始為俊傑，當完成射精，在陰莖軟下來以前，就要將陰莖拔除。第三點，選用衛生署核准的，有品質保證的保險套，不要好奇，不要聽信謠言，任意使用新奇百怪的東西，免得保險套中途破裂。
關於旅宿業者必須提供保險套，是有相關法律規定的。「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」，是台灣，也可能是世界最長的法條，我常記不住法條名稱，它於94年修法，增列旅宿業者須提供保險套，因保險套可以預防性傳染病，包括淋病、梅毒、泡疹、菜花等，也涵蓋愛滋病、B型肝炎、C型肝炎等，所以，旅宿業者相當配合，認為理所當然，也責無旁貸。但是，當96年7月11日，再次修法通過，「旅館業及浴室業，其營業場所應提供保險套及水性潤滑劑。」除了保險套，多增加了潤滑劑。法條屬於「應」，不是「得」，故有罰則，「違反規定，經令其限期改善，屆期未改善者，處營業場所負責人3萬以上15萬以下罰款。」此法條一公布，激起旅宿業者反彈，大罵「開業者玩笑」，說使用潤滑劑，是少數人為了追求性滿足，追求魚水之歡，不是一般人的需求，政府不該以行政命令要求，有需要的應該自行攜帶。旅宿業者言中之意，把潤滑劑跟同志性交劃等號。
旅宿業者反彈，學術界馬上回應，說同志間性行為，以肛交為主，沒有潤滑劑，容易造成破皮、流血，容易感染愛滋病。疾病管制局也趕快出面說明，認定業者反彈是誤以為免費提供，故大聲疾呼，說業者誤會了，並非要求業者無償提供，只要旅館內有販賣機、附設商店販售，或放在房間內，註明須付費使用，讓民眾方便取得即可。其實，大家心知肚明，業者反彈的是麻煩，潤滑劑要採購、登錄、管理和販賣，多了一層麻煩事啦！民不與官鬥，也鬥不贏，國家是有法制的，公權力佔首位，旅宿業者豈敢再吭聲？地方衛生局和地方政府，是中央的後盾，也是前哨，我們會隨時不定期稽查，例如，縣市政府每月的八大行業聯合稽查，就能輕易搞定它，旅宿業者只能配合。
其實，除了同志族群會用上潤滑劑外，難道異性戀，甚至夫妻間，就用不上潤滑劑嗎？錯！30餘年前，我尚年輕，從事臨床醫療工作，經驗不足，在診間，就曾遇過兩位病患，四、五十歲的中年婦女，抱怨老公有怪癖，行房時，喜歡走後門，也就是採用肛交，屢勸不聽，常造成肛門受傷，流血疼痛，也造成心理創傷。我猜，受此折磨的婦女姐妹，在檯面下的，應該還有不少。看她們欲哭無淚，哭訴無門，我只能勸和，勸其勉為其難，多忍耐外，我真的無言以對。當年，我對潤滑劑沒有概念，否則，我會勸她們，多買幾罐潤滑劑回去用。
我屆齡退休前幾年，配合疾病管制局政策，在彰化轄區推動「友善旅宿業者」。我與承辦人，跨鄉鎮，挨家挨戶，找上業者，登門拜訪，特別是摩鐵業者，請配合中央政策，讓衛生單位張貼愛滋病防治海報，也在櫃檯放置愛滋病防治單張，同時宣導必須提供保險套和潤滑劑，免得受罰。我們唯一的誘因是給予「友善旅宿業者」認證，以及提供宣導品，即免費的保險套，但業者說，樂意認證，但保險套則敬謝不敏，因客人不喜歡公家的保險套，他們喜歡千奇百怪又新潮的產品，我與承辦人只能無奈苦笑。往後，我們多次稽查，業者也都能極力配合，真感動，也真感謝。稽查過程中，我才發現汽車旅館的房間，可怕的豪華，驚人的新潮，我有如劉姥姥入大觀園，看得目瞪口呆。天啊！有的房間甚至寬敞到，私設小型游泳池，不是雙人浴缸，也不是按摩浴缸，而是真的十米長、四米寬的游泳池，很可怕，可以辦二、三十人的水中轟趴了。如果你不信的話，我可以私下透露哪一家，甚至，可以帶你去。
廢話少說，此集文章要結尾了，如果文章太長，會超出Line一次的傳輸量。「十里平湖霜滿天，寸寸青絲愁華年。對月形單望相護，只羨鴛鴦不羨仙」，小剛七天的荒唐生活，他付出什麼代價？淋病？愛滋病？淋病肯定是有的，他來我的診間，從褲襠裡，用拇指和食指掏出陰莖來，只見尿道口，持續流出綠黃色，很濃稠的膿來，連我看了都噁心，會想吐，會吃不下飯，遑論一般人了。至於愛滋病呢？空窗期未過，尚待檢查。如果，真的同時感染愛滋病，那代價可慘痛了！詳情，後續。（106年12月17日完稿）

白袍診間驚奇 二十五、讓鄧麗君香消玉殞的氣喘（下集）

白袍診間驚奇
二十五、讓鄧麗君香消玉殞的氣喘（下集）
作者：吳聰賢醫師
抱著學習的態度，以及感傷的情懷，完成本文，共分上集、中集和下集。上集，以鄧麗君為例，介紹氣喘疾病；中集，因鄧麗君OHCA猝死，感念同樣OHCA猝死的大學同窗好友，寫了周年哀悼文；下集，詳談治療氣喘的各類藥劑。下集論述具有專業性，深奧艱澀，非醫療人員閱讀會有困難，但抱著學習的態度，醫療人員和非醫療人員，總會有收穫。個人希望成長，也希望你能成長，大家共勉。
重回本文主題，鄧麗君因氣喘痼疾發作，加上下班時分，清邁交通打結，嚴重堵塞，延誤送醫，在救護車上，已經OHCA，以致香消玉殞，橫死他鄉。支氣管痙攣引發的氣喘，怎治療？不外乎兩者，支氣管擴張劑和皮質類固醇。支氣管擴張劑可分成幾大類，包括高選擇性beta 2腎上腺素接受體作用劑、非選擇性腎上腺素接受體作用劑、抗膽鹼激性藥物、黃嘌呤衍生物製劑、肥大細胞穩定劑、白三烯素接受體拮抗劑，以及複方劑等。臨床醫師較常用的，舉手捻來的，仍以beta 2腎上腺素接受體作用劑和黃嘌呤衍生物製劑為主。如果有複方劑，應用方便，臨床醫師也習慣使用。至於噴霧劑，病患也已能接受和適應。目前，氣喘不再是會致死的疾病。
第一大類，beta 2腎上腺素接受體作用劑，beta 2 adrenoreceptor agonist，簡稱beta 2 adrenergic agonist，相當於擬交感神經劑或交感神經興奮劑。腎上腺素接受體細分兩類，beta 1和beta 2，前者主要分布在心臟，後者則分布在肺部的支氣管。目前研發的藥劑，沒有絕對的beta 1或beta 2作用劑，只能分高選擇性和非選擇性，高選擇性的多偏向beta 2，但多少對beta 1也有作用；非選擇性的則不偏向beta 2，也不偏向beta 1，也就是說，對beta1 和beta 2都有作用，並不偏袒任何一邊。偏向beta 2多的，較不會有心悸、手抖的副作用；偏向beta 1多的，則心悸、手抖較常見。不管腎上腺素接受體作用劑，還是黃嘌呤衍生物製劑，使用支氣管擴張劑（bronchodilators）或抗氣喘藥物（antiasthmatic drugs），常聽到患者的反應是心悸和手抖，比率可不少，我估計應有2-3%。
此類藥劑，包括Bambuterol、Salbutamol、Terbutaline、Hexoprenaline、Fenoterol、Procaterol等，其中，有四種藥物，跟隨前輩步伐，我學習著，嘗試著使用，希望能跟上腳步，但願不是「半桶師」。
一、Terbutaline sulfate。商品名Bricanyl、Brandyl，屬於高選擇性的beta 2腎上腺素接受體作用劑，活化支氣管的beta 2接受體，使支氣管擴張，有謂在推薦劑量下，對心臟的影響較小，但臨床上，似乎也易心悸和手抖。本藥適用於支氣管性氣喘、支氣管炎和肺氣腫之症狀治療。注意！不要誤解，僅是症狀治療，不是疾病痊癒。此藥物有錠劑、長效錠、針劑、噴霧劑（nebulizer）、粉狀吸入劑（turbuhaler）、氣狀吸入劑（rapihaler）等。口服，成人，2.5mg-5mg，每天3次，一天最大劑量15mg；大於12歲孩童，2.5mg，每天3次，一天最大劑量7.5mg。吸入，每次吸入量0.25mg，每4小時吸入1-2次，每次至少間隔3分鐘。
二、Fenoterol。商品名Berotec，可能是醫師和患者，最常使用和最信任的氣喘噴霧劑。屬於高選擇性beta 2腎上腺素接受體作用劑，使支氣管平滑肌鬆弛，而擴張支氣管，作用期長達8-10小時。其他藥理作用，還包括兩項：一者，可刺激cyclic AMP形成，穩定肥大細胞。如何刺激？如何穩定？何種機轉？語焉不詳，尚待了解。關於cyclic AMP和肥大細胞，在黃嘌呤衍生物將有詳談，不在此多述。至於beta 2作用劑和黃嘌呤衍生物兩者，在cyclic AMP和肥大細胞之作用機轉是否相同，我不知道。大抵上，似乎所有beta 2作用劑，都有此藥理作用。二者，促進粘膜纖毛廍清作用，其機轉，語焉不詳，我不知道。其適應症，與上述Bricanyl大同小異，其實，所有支氣管擴張劑之適應症，也都是大同小異。此藥物有錠劑、膠囊、針劑、噴霧劑（nebulizer）等。
三、Bambuterol。商品名Baburol 10mg，本藥也屬於高選擇性的beta 2作用劑。其實，它是Turbutaline（Bricanyl）的前驅物，口服後，對肺組織有高度親和力，然後，在肺組織被代謝成Turbutaline（Bricanyl）。由於具有高度肺組織親和力，對心臟的影響又更小了。本藥屬於長效，一日一次即可；有建議睡前使用，可預防和治療夜間氣喘。咱診所有進藥，一日一顆，或一日半顆，我尚學習中，不敢擅用。
四、Procaterol。商品名Mecater （20mcg）、Trancosu、Meptin，本藥屬於第三代的beta 2作用劑，具有很高的選擇性。其他藥理作用，還包括抗過敏作用、促進呼吸道纖毛擺動。第一代、第二代和第三代，如何區分，常用藥物治療手冊沒有進一步說明。本藥起始作用迅速，且作用時間長，一日一次即可，也建議睡前服用；若一天兩次，則早晚各服用一次。我仍在學習，正嘗試著使用。
第二大類，非選擇性beta腎上腺素接受體作用劑。此藥沒有專一性，可以活化beta 1接受體，也可以活化beta 2接受體，所以，產生心悸、手抖等副作用，機率比高選擇性的beta 2腎上腺素接受體作用劑大很多，也因此，臨床醫師不願意，也不喜歡開此類藥物。此類藥物包括Ephedrine、Methylephedrine、Isoproterenol、Metaproterenol等。
一、Ephedrine sulfate（麻黃素）。商品名Ephedrine 15mg，本藥更厲害，不僅沒有選擇性地，可作用在beta 1和beta 2接受體上，還可作用在alfa腎上腺素接受體，不再是單純的支氣管擴張劑，其對心臟和末梢血管的影響可大了。此外，又可間接促使新腎上腺素（Norepinephrine）從突觸前的神經末梢端釋放出來，更加強交感神經興奮的作用。本藥所產生的支氣管擴張作用，比腎上腺素（Epinephrine）所產生的要弱，但作用期較長，但其中樞神經刺激效應，則比腎上腺素（Epinephrine）要顯著。這也難怪，怪不得啦！因麻黃素就是製造，二級毒品安非他命的原料。
30年前，我曾開過此藥，治療長期咳嗽的患者，害得患者整晚心悸、心搏過速、手抖、焦躁不安、無法睡眠等，直到隔晨藥效才過去，從此，打死我，也不敢開此藥。Methylephedrine（甲基麻黃素）結構類似，作用也類似，我當然敬謝不敏，嚇到不敢去碰觸。一般診所和咱診所，當然不會進此類藥物。
不過，有一種綜合感冒製劑（common cold preparations），PPC，含有Acetaminophen 200mg、Ethoxybenzamide 160mg、Chlorpheniramine maleate 2.5mg、DL-Methylephedrine HCl 8mg、Caffeine 25mg、Dextromethorphan 10mg，裡頭就有Methylephedrine，卻普獲臨床醫師愛用，使用量蠻大的，他人和個人的使用經驗，也蠻平順的，沒有心悸或手抖等投訴。
二、Isoproterenol sulfate，商品名Aleudrine，產品主要為噴霧劑。本藥不分beta 1或beta 2，能直接活化beta接受體，造成心臟刺激作用、血管擴張作用、支氣管擴張作用。其他藥理作用，包括鬆弛胃腸道平滑肌、釋出游離的脂肪酸、刺激胰島素的分泌。其適應症如下：能夠緩解呼吸道疾病和全身麻醉造成的支氣管痙攣；可用於休克、心臟停止、Adams-Stodes症候群、AV阻滯和頸動脈竇過敏等。除了支氣管擴張外，其他方面的使用也是蠻專業的，我沒有膽量碰觸。縱然是用於支氣管擴張，我也不曾用過此藥，一般診所和咱診所也沒進此藥，往後，我也不可能使用此藥。
三、Metaproterenol（Orciprenaline）sulfate。商品名Alupent。本藥也是不分beta 1或beta 2，能直接活化beta接受體，而使支氣管平滑肌鬆弛，用於支氣管性氣喘和其他支氣管痙攣毛病的症狀緩解。本藥對beta 2的選擇性比上述Isoproterenol為佳，因此，其心臟和血管的副作用較少發生。其心臟和血管副作用較少，真的嗎？盡信書，不如無書，不要相信書本，遇到就糟糕。此藥的單方，不出名，藥廠沒花巨資廣為宣傳，大部分醫師沒用過，我也沒用過，咱診所也沒進藥。
不過，有複方藥，咱診所有進藥，Cosaten，包含Metaproterenol sulfate（Orciprenaline sulfate）20mg、Bromhexine HCl 8mg，後者屬於痰液溶解劑（mucolytics）。我跟著前輩醫師們，幾天來，用在幾位嚴重咳嗽患者身上，結果，出狀況了。106年12月7日，週四，我看上、下午兩診，下午針對70歲高齡，劇烈咳嗽已有數週的患者，開出了Cosaten。晚上，她就打電話進來，「醫生啊！吃藥後，心臟跳得碰碰喘，是那顆藥引起的啊！」雞同鴨講，藥物蠻專業的，兩人無法對焦，後來，我留下她的電話，儘快電話問隔街健保藥局，然後回電給她，「黃色，小小顆，金金的那一顆，是支氣管擴張劑，會有心悸的副作用，把那顆拿掉，不要吃就好了。」患者會電話投訴，總比不投訴、悶不吭聲好，讓人較放心。我開給十個患者，一個中獎，等於十分之一的比率，蠻高的，嚇死我了，往後再也不敢開此藥了。患者下次來，如果還會來的話，我要好好解釋和道歉外，肯定被她罵死了。
第三大類，抗膽鹼激性藥物，Anticholinergic drugs、Cholinergic receptor antagonist，相當於交感神經興奮劑（sympathetic stimulants）、擬交感神經藥物（sympathomimetic drugs），也就是說，此類藥物是間接活化alfa和beta腎上腺素接受體，使支氣管平滑肌鬆弛，讓支氣管擴張。此類藥物，包括Atropine、Methylatropine、Scopolamine、Methylscopolamine、Hyoscine Butylbromide（即臨床上常用的Buscopan，不用於支氣管平滑肌鬆弛，而是腸胃道平滑肌鬆弛，用於治療腸胃道絞痛和腹瀉）、Ipratropium等，其中，Ipratropium多用於支氣管擴張。透過抗膽鹼激性作用，抑制副交感神經，相對地，間接地，來興奮交感神經，藥理作用等於繞了一大圈，如上述的Cosaten，「藥即毒」，多繞一圈，豈非毒性多加一倍，甚至百倍？我豈敢用此類藥物？一般臨床醫師應該也不會用，咱診所就沒進此類藥物。
第四大類，黃嘌呤類衍生物製劑，Xanthium derivatives。黃嘌呤是內生性的東西，是一種廣泛分布於人體器官和體液的一種嘌呤鹼，常用作溫和的興奮劑和支氣管擴張劑，特別用於治療氣喘病症。咖啡的咖啡因、茶葉的茶鹼、可可或巧克力的可可鹼等，均是人們常喝的溫和興奮劑，讓人提神和興奮，也造成心悸、失眠和頻尿，其實，它們都是黃嘌呤衍生物，所以，黃嘌呤衍生物製劑，也具有上述的作用和副作用。黃嘌呤也是嘌呤（Purine，也翻譯為普林，痛風患者須吃低普林食物）代謝後的產物，在黃嘌呤氧化酶作用下，會轉換為尿酸，尿酸累積過度，在某些體質的人身上，會造成痛風發作，但是，黃嘌呤衍生物製劑並不會誘發痛風，有痛風體質併氣喘的人，黃嘌呤衍生物製劑不是禁忌。當然，每日喝咖啡、喝茶、喝可可，甚至一日好幾杯，對有痛風體質的人，也不是禁忌。我反而習慣鼓勵痛風患者，多喝茶水，加強利尿，以利尿酸從小便排出。
黃嘌呤衍生物製劑，會抑制phosphodiesterase（磷酸二酯酶）的活性，避免Cyclic AMP（環磷酸腺苷）被破壞分解，而提高細胞內Cyclic AMP濃度。環磷酸腺苷，Cyclic adenosine monophosphate，簡稱Cyclic AMP，或簡稱cAMP，它會由三磷酸腺苷（ATP）轉換而來，是一種具有細胞內信息傳遞作用的小分子，被稱為細胞內信使（intracellular messenger），或稱為第二信使（second messenger），此為生化範疇，太深奧了，超出我能力範圍，就此打住。其實，黃嘌呤衍生物製劑的藥理作用，也就是Cyclic AMP的生理作用。黃嘌呤衍生物製劑有那些藥理作用？依據「常用藥物治療手冊」：1.鬆弛支氣管平滑肌，讓支氣管擴張。2.抑制內生性的過敏原，如組織胺（histamine）、過敏性反應緩反應物質（slow-reacting substance of anaphylaxis，SRS-A）、過敏性反應嗜酸性顆粒細胞趨化因子（Eosinophil chemotactic factor-anaphylaxis，ECF-A），不讓其從敏感化的肥大細胞釋出。3.心肌刺激作用。4.輕度利尿作用。5.中樞神經興奮作用。6.增加呼吸作用。7.肝醣分解作用。8.脂肪分解作用。9.促使腎上腺素從腎上腺髓質釋出。
黃嘌呤衍生物製劑主要的適應症：緩解支氣管痙攣，治療急慢性支氣管炎、肺氣腫和其他阻塞性肺疾病有關的支氣管痙攣。既然有上述的藥理作用，反過來說，就有下述的副作用：1.胃腸道：噁心、嘔吐、下痢、潰瘍疼痛和出血等。2.中樞神經：不安、興奮、失眠、神經質、頭痛、肌肉抽搐、強直性或陣攣性驚厥等。3.心臟血管：心悸、心跳過快、潮紅、低血壓、循環衰竭等。4.腎臟：利尿、蛋白尿、脫水等。此類藥物包括：Aminophylline、Theophylline、Dyphylline、Oxtriphylline。前面兩種藥，臨床醫師常用，尤其Theophylline，除了氣喘外，大半感冒咳嗽患者都會用到；Dyphylline的複方藥劑，我不曾用過，目前，跟隨著前輩們，嘗試使用；至於Oxtriphylline，知道的不多，我不曾用過，大半醫師也不曾用過，咱診所沒進藥。
一、Aminophylline（Corophylline），商品名Asiphylline、Aminophylline，本藥具有支氣管擴張、微弱強心、血管舒張、利尿和平滑肌鬆弛作用。適應症，署核：氣喘及支氣管痙攣。非署核：治療早產兒呼吸暫停及心搏過速，治療鬱血性心衰竭時，作為心臟興奮劑及利尿劑。Aminophylline為黃嘌呤類，唯一能靜脈注射的衍生物，肌肉注射太痛，不考慮，用生理食鹽水稀釋後，從點滴套管的橡皮管，直接緩慢靜脈輸注，是早期氣喘患者，基本的、標準的治療處方。雖然有錠劑，但一般認為心悸、手抖等副作用大，臨床醫師少考慮，幾乎全被Theophylline所取代。其實，兩者結構類似，Aminophylline是Theophylline的Ethylenediamine鹽類衍生物，藥理性質相同，副作用卻有差異。
二、Theophylline，此藥常用，商品名包括Xanthium 400mg、Thoin 250mg、Nuelin 200mg、Uniphylline等。本藥為黃嘌呤衍生物製劑的標準品，廣泛作為支氣管擴張劑，同時也具有強心、利尿的作用。臨床醫師和我，人同此心，凡感冒嚴重咳嗽、持續咳嗽、咳個不停，甚至咳到喘，咳出血絲來，我都會開此藥。仿單上說，成人口服，每次200-250mg，每6小時1次；緩釋型錠劑，則每8-12小時一次。拜託！如果依照仿單處方，我估計，保證一半的患者，必然心悸、手抖發作給你看，為了避免患者抱怨，我跟隨前輩們，給Nuelin 200mg，一天兩次；有時，為了保險起見，保證不心悸、手抖發作，我會只給半顆，仍然一天兩次。
三、Dyphylline（Diprophylline），商品名包括Neophylline、Diphylline、Prophylline等，屬於新型Theophylline，化學結構上，本藥為Theophylline相關性衍生物，在生體內被代謝成Theophylline。與Aminophylline、Theophylline作用相似，具有支氣管擴張、冠狀動脈擴張的作用，也有強心、利尿作用，但是，Dyphylline作用沒有兩者強，當然，副作用也沒有兩者強。目前，我不曾用過此藥，因咱診所沒進藥，惟此藥的複方藥劑Phyllintal，咱診所有進藥，我學習中，使用的經驗仍不多。
四、Phyllintal，複方藥，成分包括Dyphylline 100mg、Ephedrine HCl 16mg、Phenobarbital 16mg、Guaiacol glyceryl ether（Guaifenesin）20mg。主成分是Dyphylline和Ephedrine，Dyphylline如上述，藥理作用稍弱，不如其他類的黃嘌呤衍生物製劑；Ephedrine前面已提過，屬於第二大類，非選擇性beta腎上腺素接受體作用劑，有支氣管擴張作用。Phenobarbital，為長效的巴比妥類安眠藥，具有鎮靜和安眠作用，似乎在抑制患者焦慮和壓制患者咳嗽。Guaifenesin屬於袪痰藥（Expertorants），非屬於痰液溶解劑（Mucolytics）。此複方藥效果如何？患者反應如何？心悸和手抖副作用機率如何？個人經驗少，談不上了解，難以置評。
第五大類，肥大細胞穩定劑（Mast cell stabilizers）。當人類暴露在特殊的抗原下，本類藥物可抑制被敏感化的肥大細胞，阻止肥大細胞釋出內生性過敏原，如組織胺、SRS-A、ECF-A。其他藥理作用包括：1.能抑制化學介質的釋出，而抑制肥大細胞吸收鈣離子。2.抑制支氣管吸收鈣離子。3.拮抗組織胺、SRS-A、ECF-A，對支氣管的作用。4.降低支氣管的過敏性。5.長期服用，可顯著降低支氣管對乙醯膽鹼的過度反應。主要藥物有兩種，Cromolyn sodium（Cromoglycate）和Ketotifen，我不曾用過此類藥物，不知其療效和副作用，咱診所也沒進藥，往後，也沒機會用此藥，和認識此藥了。
第六大類，白三烯素拮抗劑（Leukotriene antagonists）。何謂白三烯素？簡單來說，是人體發炎性細胞所分泌的發炎性物質。何謂發炎性細胞？肥大細胞（mast cell）、吞噬細胞（phagocyte，分巨吞噬細胞large phagocytic cell或macrophage，以及小吞噬細胞small phagocytic cell或microphage）、嗜伊紅性白血球（eosinophil）、嗜鹼性白血球（basophil）、嗜中性白血球（neutrophil）、淋巴球（lymphocyte）、單核球（monocyte）、組織球（histocyte）、表皮細胞（epidermal cell）等等，都可概括為發炎性細胞。它們所分泌的物質，包括肝素（heparin）、組織胺（histamine）、白三烯素（leukotriene）、過敏性反應緩反應物質（slow-reacting substance of anaphylaxis，SRS-A）、過敏性反應嗜伊紅性白血球趨化因子（eosinophil chemotactic factor-anaphylaxis，ECF-A）等等，數十幾種，甚至上百種，且不斷冒出來，讓人來不及認識，持續被發現的物質，統稱為細胞激素（cytokine）或化學激素（chemokine），這些物質都可通稱為發炎性物質。
白三烯素，主要由肥大細胞和嗜伊紅性白血球所分泌，它可分類為LTA4、LTB4、LTC4、LTD4、LTE4、LTF4等好幾種，其中，後面四種，LTC4、LTD4、LTE4、LTF4，帶有半胱胺基酸基（cysteinyl），是重要的過敏介質，會引起氣喘、過敏性鼻炎（hay fever，或稱乾草熱、花粉熱）、蕁麻疹（urticaria）等過敏性疾病的發炎性物質，被稱為半胱胺基酸基白三烯素（cysteinyl leukotriene），也被稱為過敏性反應緩反應物質（SRS-A）。人體呼吸道有半胱胺基酸基白三烯素受體，這些白三烯素與此等受體結合，引發支氣管痙攣、支氣管水腫、支氣管分泌增加等炎性反應。白三烯素拮抗劑就是競爭性地，與這些受體結合，避免白三烯素引發支氣管等炎性反應，抑制氣喘發作。
白三烯素拮抗劑，主要藥物有下面三種，Zafirlukast、Pranlukast、Montelukast，我對這類藥很陌生，一般臨床醫師也應很陌生，絕少會開此類藥物，但咱診所卻有進Montelukast。Montelukast，商品名Singulair、Montexin，咱診所進兩種劑型，10mg和4mg，前輩們極少開此藥，我仍在學習中，不敢貿然使用。「常用藥物治療手冊」有提醒，服用本類藥物，並不能因而降低既有的類固醇治療，即類固醇絕不能停用；還強調，必要時，可與其他常規氣喘療法，如支氣管擴張劑、抗生素、抗組織胺、祛痰藥、痰液溶解劑等併用。看來，新藥不見得比老藥好，說不定還經不起時間考驗，常規的、經典的、標準的氣喘療法，才讓人放心，你說呢？
第七大類，複方藥。如同複方Cosaten，含有非選擇性beta腎上腺素接受體作用劑Metaproterenol；又如同複方Phyllintal，含有黃嘌呤衍生物製劑Dyphylline，咱診所也進了複方噴霧劑，有兩種劑型，Symbicort turbuhaler和Symbicort rapihaler，前者是粉狀吸劑，每劑量，含有Budesonide 160mcg和Formoterol 4.5mcg；後者是氣狀吸劑，每劑量，也是含有Budesonide 160mcg和Formoterol 4.5mcg，它們並不是真正噴霧劑的噴霧劑。所謂mcg，指mg的千分之一；而mg，則是g的千分之一。關於治療氣喘的噴霧劑，咱診所還有兩種，一為Berotec N噴霧劑，含有高選擇性beta2腎上腺素接受體作用劑Fenoterol，每劑量100mcg；另一為Bricanyl solution for nebulizing噴霧劑，含有高選擇性beta2腎上腺素接受體作用劑，每c.c.有2.5mg。其實，Bricanyl solution非真正的噴霧劑，不是可以隨身攜帶的，而是須備有氣動式或超音波式霧化器才能使用，侷限了使用的方便性。
Budesonide，為糖皮質類固醇之一種，跟其他種類的類固醇，如Betamethasone、Dexamethasone、Cortisone、Hydrocortisone、Prednisolone、Methylprednisolone等，作用機轉類似，雖抗發炎的作用機轉不完全確定，但具有抗過敏及抗發炎的效果。Formoterol，則是高選擇性的beta2腎上腺素接受體作用劑，可使支氣管平滑肌鬆弛，緩解支氣管痙攣。從上述三種噴霧劑來比較，Berotec N、Bricanyl solution和Symbicort，其中，Bricanyl solution攜帶不方便，排除，Symbicort多含了類固醇，應該勝出才對，為何落後Berotec N呢？應該是較新開發的噴霧劑，加上藥廠宣傳不夠，醫師不了解，患者不習慣吧。
文章接近尾聲，回頭來探討肥大細胞穩定劑和白三烯素拮抗劑，我覺得很遺憾，更多的是可惜，藥廠竟然花時間、精力，加上大把的鈔票，去研發這兩類藥劑，真的是「拿拳頭打石獅」，白花力氣，沒路用，沒意義，太浪費了，還傷了自己。氣喘已經有了常規的、經典的、標準的療法，且無法取代，幹嘛花力氣去研發它們？還不僅如此，發炎性細胞何其多，僅穩定了肥大細胞，其他發炎性細胞怎麼辦？掛一漏萬，有何用！不葛嗝屁才奇怪。還有，發炎性物質何其多，早晚會多如天上繁星，一眼看不盡，數也數不完，只照顧了白三烯素，其他的發炎性物質怎麼辦？一樣掛一漏萬，不！掛一漏億，所以，不嗝屁會讓人很奇怪。
文章正式進入尾聲，鄧麗君因氣喘發作，英年早逝，橫死異鄉，享年42歲，讓我不勝唏噓，如果能活到今日，縱然年華老去，接近高齡階段，但以她清脆溫柔婉約的歌聲，照樣在舞台發光發亮，熠熠生輝，永世不墜的華人之光，不是嗎？檢討結果，我有兩點疑問，一者，以鄧麗君之收入和名氣，有貼身御醫都不為過，既然人在外地，怎會不準備和攜帶各類氣喘藥物呢？難道連家庭醫師也沒有？不僅出國，連爬山和外出，我都要隨身攜帶心律不整的藥物，何況是她，何況是氣喘。二者，氣喘發作，依我臨床經驗，少說有十幾分鐘，甚至半小時以上的緩衝時間，為何鄧麗君衝出飯店房門，即刻昏倒在走廊，沒意識，沒知覺，連交代一句話也沒有，就由服務生抬進電梯，趕忙送往醫院呢？唉！嗚呼哀哉，人死不能復生，只能祈求鄧麗君，沒有羈絆，沒有罣礙，快快樂樂地，走上天堂極樂世界。
最後，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，43篇文章。又張貼「白袍診間驚奇」，24篇文章，敬請不吝賜教。（106年12月11日完稿）
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