把酒言歡能幾回:(四十八)玉樹映照後庭花

                                                                   作者:吳聰賢醫師

唐高適:「嗟君此別意何如?駐馬銜杯問謫居。巫峽啼猿數行淚,衡陽歸雁幾封書。青楓江上秋帆遠,白帝城邊古木疏。聖代即今多雨露,暫時分手莫躊躇。」

行政院衛生署、省政府衛生處,於民國80年3月,合作出版「愛滋病全貌」,由衛生署愛滋病防治小組召集人莊哲彥教授,所撰寫成書,我從衛生所抽屜最底層,翻找出來,我大喜過望,如獲至寶,日夜研讀,愛不釋手,我尊稱它為「愛滋病教科書」。沒想到,3年後,我轉調衛生局疾管科,徹底離開臨床,從事了愛滋病防治工作。或許,我受到這本書的啟發,自不量力,把愛滋病防治工作,義無反顧,往自己身上攬;也可能,冥冥之中,命中注定,我出世之目的,就是要當愛滋病患的救贖者、拯救者。不!我沒那麼偉大,也沒那個能力,只能說是愛滋病患的支持者、伴隨者,願幫他們發聲。

「教科書」一詞,我懷抱著信仰般的尊崇,拼死拼活,也要完成閱讀。民國64年,醫學生時代,教授介紹的,內科學教科書是大部頭的「哈里遜內科學(Harrison Principles of Internal Medicine)」,我買了原文書,因能力不足,閱讀太慢,只得又買了中文翻譯本,我切切實實地,花了不少精力,把中文本全部看完。民國66年,實習大夫階段,查房後,小兒科主任會帶領實習生們,一起研讀小兒科教科書,哪本教科書?「納爾遜小兒科教科書(Nelson Textbook of Pediatrics)」,沒有中文翻譯本,只能買原文書,等實習結束,這本書也束之高閣了,學不專精,殊多遺憾。

當年,衛生署長是張博雅,省衛生處長是李俊仁(台大醫學院外科教授),衛生署防疫處長是莊徵華,此三人均幫「愛滋病全貌」這本書寫序文。民國87年,我進入公職的隔年,臺灣省政府功能、業務和組織調整,台灣省虛級化,不再有省政府了,通稱為凍省或精省,省衛生處被裁撤了。中央衛生署,有防疫處長;地方衛生局,有防疫課長;省級的衛生處,有防疫科長嗎?我不知道,層層架構,一個蘿蔔一個坑,應該有吧!如果有的話,我沒機會,也來不及認識這些防疫官員。

我猜測,當年省衛生處防疫官員,應名不見經傳,非層級很高的官員,不夠資格在「愛滋病全貌」寫序。莊徵華是衛生署防疫處長,等於我防疫工作的最高指導長官。民國87年,台灣爆發腸病毒大流行,哀鴻遍野,全民恐慌,怨聲載道。民國88年,中央防疫機構再造,衛生署轄下三個單位,防疫處、預防醫學研究所和檢疫總所,合併組成疾管局,即今日的疾管署。總之,不管是防疫處、疾管局或疾管署,他們都是我防疫工作的前輩,也是我的上級指導長官。

懷抱尊崇和敬畏之心,後生小輩的我,要介紹當年的防疫處長。莊徵華(1926年-2008年,享年82歲),台灣南投人,醫師,公共衛生學家,台灣總督府台北高等學校、台北帝國大學、國立台灣大學畢業,任台灣省瘧疾研究所長期間,使台灣成為亞洲第一個無瘧疾的地區,後被世界衛生組織延攬,至南美洲各國、沙烏地阿拉伯撲滅瘧蚊,為第9屆醫療奉獻獎特殊貢獻獎得主。舜何人也,禹何人也,有為者亦若是,莊徵華處長,是我公職期間的標竿,更是我此生模仿的對象。

民國89年6月1日,借調衛生局第一課,第一課是疾病管制科前身,我擔任衛生所主任兼代理第一課長,一週5天半,2天在衛生所,3天半在衛生局。當年,我把愛滋病教科書帶在身邊,從衛生所帶往衛生局。90年7月31日,我卸下衛生所主任,真除為第一課長,但直到90年8月27日,下一任衛生所主任才到職,這段期間,這本教科持續在我身邊。後來,據說,另有新版出世,這本教科書就留在我身旁,沒送回衛生所。隔了16年,106年1月15日,我公職屆齡退休,我把這本教科書帶回家,目前,它持續陪伴我,追憶往日記憶呢。

回頭來說,愛滋病較可怕,還是新冠肺炎較可怕?愛滋感染者,或稱愛滋帶原者,完全沒有症狀,額頭不會刻上「我是愛滋病患」,卻會傳染他人,相當地可怕!不像淋病、梅毒、軟性下疳、菜花(或稱尖銳性濕疣)、生殖器皰疹、橫痃等性病,多少在性器官可發現病灶,但它卻沒有!不過,跟無症狀的新冠肺炎相較,誰比較可怕?當然!愛滋感染者危險性少很多!因後者,必須時刻戴口罩、勤洗手、保持社交安全距離、打疫苗等,步步驚魂,草木皆兵,四面楚歌呢!至於,愛滋感染者,你不要跟對方共用針具,不跟對方發生性關係,包括:陰交、肛交和口交等,你須擔心愛滋病毒上身嗎?所以,新冠肺炎比愛滋病可怕多了!

既然,這位年輕的愛滋病患,屬於沒有症狀的感染者,彰基醫師怎那麼神,竟然能明察秋毫?能抓出他是愛滋感染者,要感謝肛門直腸外科醫師,有職業敏銳性,因醫師發現他肛門長出一大坨菜花,大大小小,有如花椰菜,擠成一團,幾近上百顆。菜花,學名是尖銳性溼疣,由人類乳突病毒感染引起,屬於一種性傳染病,一般,長在男性的龜頭和包皮上;至於女性,則長在外陰部,如小陰唇、陰道口、陰蒂、陰蒂包皮、尿道口、前庭等,更多的是陰道壁和子宮頸。

菜花為何長在男性的肛門上?顯而易見地,這是男性跟男性肛交的結果,加上他,五官端正秀麗,個子矮小,又是娘娘腔個性,肯定是同性戀個案,而同性戀是愛滋病高風險族群。經他同意後,抽血檢查結果,bingo!被猜中了,他真的染患愛滋病毒。醫師不僅內心高興,很有成就感,更高興的,他贏了一萬元獎金。彰化縣衛生局有此獎勵措施,從疾管科業務費,挪出一筆預算當獎勵金,凡發現新愛滋病個案,每一名個案,就發給醫師一萬元獎勵金,獎勵和表揚醫師的功勞。

公職期間,我多次以科長身份,代表衛生局,親自下鄉,到各鄉鎮醫療院所,頒給醫師一萬元獎金,感謝他們對愛滋病防治的貢獻。獎金抬頭是醫師個人,醫師可以放進自己口袋,不用跟院方、院長、護理人員或其他醫事人員,對分或拆帳。不過,很抱歉的,公家給的現金,一分一毫,都是民脂民膏,點點滴滴,都不能逃漏稅,年底時,我們會寄一張扣繳憑單,供醫師報個人綜合所得稅,如果醫師當年稅率是30%,要繳交3000元所得稅,醫師僅實拿7000元。

其實,這位年輕的愛滋個案,早在1、2年前,即因肛裂出血、肛門瘻管,多次進出彰基門診,甚至兩次住院開刀。在很短的時間內,肛門毛病如此頻繁發作,肯定肛門被操得很厲害,說難聽點,肛門被肏得很兇,以致反復發作潰瘍和膿瘍。如果,醫師警覺性再高些,驚覺有同性戀跡象,抽血檢驗,當可馬上見分曉,說不定,醫師可以早1、2年,拿到這筆獎勵金。我很榮幸,可以跟他拍照,這張照片可以為他行醫生涯留下光榮回憶,「你老子我,40、50年懸壺濟世,默默無聞,藉藉無名,名不見經傳,但對彰化縣愛滋病防治工作,是有貢獻的!」

同行的防疫人員,疫調擺在追查感染源和接觸者,這是他的重點工作,也是他的使命,也就是說,追查哪個愛滋病患把病傳染給他?也追查他可能把愛滋病傳染給誰?防疫工作,萬變不離其宗,早已成制式化,我20年前的疫調工作,跟今日新冠肺炎的疫調工作,行禮如儀,如出一轍,匡列接觸者,送入居家隔離,全面接受快篩檢驗,快篩陽性者,進一步接受病毒PCR確診,以調查感染源和感染者,採取圍堵方式,避免疫情擴散等等。

有不少親朋好友,從去年以來,三不五時向我恭喜,說我好命,好理家在,我已公職退休,如果仍在職,今日的新冠肺炎,我必然要被操死!不僅是我,甚多防疫退休人員,不!所有衛生局所已退休人員,都在慶幸,慶幸躲過一劫,否則,要累得死無葬身之地,無處訴冤屈!回想當年,民國92年的SARS,大家都累得脫一層皮,沒想到,同樣是冠狀病毒,109年的新冠肺炎,其嚴重程度,竟然是SARS的千萬倍!不!豈只千萬倍?而是億兆倍!到目前,還沒完沒了!即使大量施打疫苗,也可能仍沒完沒了!我自己無能為力,善盡個人和醫師本份,堅守防疫,不要給第一線人員添亂。我唯一能做的,只能給老同事們,鼓舞和激勵,祝福早日解脫疫情。

防疫人員努力做疫調,這是他的工作,我不能搶了他疫調的工作和功勞。至於我呢?我是來插花的,我來管閒事的,我接近局外人,疫調有人管,我管的不是愛滋病這個病,而是愛滋病這個人,我興趣的是人,不是病!我想了解他同性戀的路程,性愛的過程,以及感染愛滋的歷程。我想探討人性中,性行為的分歧點,和性行為的演化,這些都是我好奇的。民國65年,實習大夫時代,我好奇的人性,是精神病患;沒想到,20幾年後,公職時代,我好奇的,則是同志愛滋病患。

趁防疫人員疫調的空檔,我問這位年輕的愛滋病患:「你何時開始對異性有感覺?不!說明確點,就是對異性有性衝動?」我詞窮,我說錯話,有點口不擇言,對同性戀來說,不是「異性」,而是「同性」,但是,他不駁斥我,他了解我的意思。他雖然年少,卻不笨,很直接,真的是人小鬼大,他說,國小五年級開始,對性有了感覺,有了幻想,甚至衝動。

他說,國小五年級時,班上男同學都喜歡女同學,喜歡找女同學玩,送東西,獻殷勤,打情罵俏的,說我是她的老公,她是我的老婆,聽了,讓人噁心想吐。他剛好相反,他不喜歡女同學,卻喜歡男同學,對男同學很有感覺,尤其是,特別喜歡的男同學,只看了一眼,會忍不住心神不寧,胡思亂想,面紅耳赤,心臟狂奔狂跳,好像做了虧心事般,見不得人似地,恨不得地下有洞,可以跳進去躲藏起來。

國小六年級時,班上有兩、三位男同學,長得特別高大粗曠,皮膚黝黑,聲如洪鐘,非常man的人,打從心裡喜歡他們,尤其是,臉上長滿青春痘,油光滿面,油嘴滑舌,班上60米、100米、200米賽跑冠軍,全校400米接力賽,也是冠軍的那一位男同學,簡直愛死他了!每回,不小心,或有意無意地,故意去碰觸這位同學的身體,例如:碰觸肩膀、碰觸大腿,甚至,藉機勾肩搭背的,會很興奮,興奮到不行,以致小雞雞會勃起,變成很大的大雞雞。

他說,五、六年級時,班上同學都已性早熟,上課時,或早自修時,男同學之間,會互相傳遞色情漫畫書,然後,背著女同學竊笑,或尖聲怪叫,甚至站起來,做出不雅的動作。每次,看到男女性交的畫面,只會興奮一點點,但看到男男性交的畫面,則興奮到無法控制,簡直要抓狂,坐立不安,恨不得脫下褲子,大庭廣眾之下獻寶!他都隱忍下來,害得內褲沾滿黏稠的精液。有好幾次,他隱忍不住,只得衝往廁所,退下褲子,抓住雞雞,穩住方向,讓精液噴向馬桶,寧願弄髒馬桶蓋,也不弄髒自己的褲子。

起初,他不覺得自己與眾不同,「每位男同學都一樣,我沒有比較特殊,幾乎每個人都興致勃勃,也興致盎然,談到性,就眉飛色舞,說到性,就把男女性器官名字,不時掛在嘴邊,說得爹聲爹氣,好噁心,好不要臉!」他不覺得自己有問題。慢慢地,從男同學私下大膽的談話中,每個人的話題,都投射在女同學身上,說自己多喜歡那位女同學,愛死她,恨不得跟她打一炮等等,他才驚覺自己愛的不同,他愛的是男同學,不是女同學,「我是同性戀嗎?」他心中開始產生疑惑。

這種疑惑,蒙在心裡一陣子,直到唸國中一年級,才證實自己是同性戀,屬於妹妹型的同性戀者,也就是0號者。國中一年級,下學期剛開始,在校園裡,他注意到,有一位國中三年級的男學長,常有意無意地,出現在他眼前,遠遠地,不是點頭,就是微笑,眼睛直視著他,意有所指,似乎要找他講話。這位男學長,正是他所喜歡的類型,魁梧高大,粗曠黝黑,肌肉型男,學校田徑校隊,他打從心底喜歡。

他懷疑,可能是自己多情,特別注意他,時刻在校園人群中尋覓,才覺得他常出現在自己眼前。唉!眾裡尋他千百度,驀然回首,那人卻在,燈火闌珊處。有好幾次,他想走向前,靠過去,跟他打招呼,好想認識他這個人。然而,年幼羞澀吧?膽小害羞吧?應該是沒經驗,不知要如何啟齒,也不知如何應對,只能遠遠地,低著頭,看著草地,蹬著腳,內心惦記著,「你怎了?怎不快過來?我等著呢!」

每回都是這樣,對方不過來,他也躊躇不前,以致白天惦記著,夜晚也惦記著,害得他,不時在夢中遇見他,不是在燈火闌珊處,而是在校園樹蔭下。如此反復地進行,好像在試探,卻是無數次的凝視,無數次的撩撥,讓人手足無措,心癢難耐!恨啊!撥弄人家心弦的壞蛋,卻裝成無事人似的!唉!好想,好想,乾脆,乾脆,自己丟盔卸甲,徹底屈服好了!

好理家在,相看兩不厭,不是敬亭山,而是你和我,終於時機成熟了。有一天,男學長走向他,放低聲音,溫柔地告訴他:「我有兩張電影票,明天晚上去看電影如何?」他喜出望外,卻也羞死人了,霎時彩虹上臉,他羞紅著臉,胸口小鹿亂撞,嘴巴說不出話來,卻直點頭,猛點頭,點了無數次,表示自己內心千萬的承諾,「我會去!我會去!肯定會去!保證會去!」然後,滿臉彩霞,快速轉身,小跑步地離開,有如做了虧心事,怕被人瞧見般地逃跑!不!是雀躍般的逃跑。

那天晚上,告訴家人,跟同學約好,要看夜場的電影,會很晚回家,不用等門。父母內心想著,「沒事!是男孩子,又不是女孩子,還怕被人偷了?再晚回家也不擔心!」男學長很會算計,簡直是魔鬼,他專挑鎮上夜場的電影,且是非假日的夜場,觀眾少得可憐,僅有小貓兩、三隻;更甚的,他也專挑情色的電影。小鄉鎮,小電影院,不播情色電影,哪能招來顧客?轄區警員有同情心,可憐業者生意難為,從不現身,也從不取締。

男學長故意挑的位子,兩人坐在電影院最後排,座位四週悄無人煙,隨著劇情發展,情色情節,從電影螢幕溢出,高潮迭起,讓人招架不住,更是難以動心忍性!此刻,男學長開始挑撥他,慢慢伸出手掌,撫遍他身上每塊肌膚,麻麻的,酥酥的,酥麻上心頭,也癢上心頭。他意亂情迷,昏昏沉沉地,沉醉在某種氛圍中,說不清,講不明白的,一絲恍神,一絲舒服,虛無飄渺的快感中。

陶醉中,突如其來,出乎意外的,男學長竟然把魔掌,伸向他的下體,好像五條蛇,盤踞在上頭,摩挲起他的雞雞來!天啊!這是人性重要部位,這個刺激可大了,會讓人天旋地轉,昏頭轉向的!正當他心慌意亂,不知所措時,男學長不由分說,從座位上站了起來,也拉著他的手,不詳細說明緣由,不容他辯解,更不容他拒絕,直往戲院的廁所走去。

兩人匆匆忙忙地,躲進了男廁,也匆匆忙忙地,反手關起門來,男學長二話不說,有如餓虎撲羊般,來不及吭聲,用整個身體,包括胸部和下腹,熊抱著他,海抱著他,飢渴地親嘴,又吸又吮的,幾乎讓人喘不過氣來,也幾乎站不住腳來。同時,迫不急待地,退下自己外褲和內褲,更迫不急待地,強脫他的褲子。他做夢中曾渴望過,但從不曾經歷過此陣仗,他迷糊了,他糊塗了,完全任人擺佈,不知要期盼什麽?也不知要期待什麽?腦袋一片空白,時光停頓了,昏天暗地了,腦筋全被情色沖昏了頭,而空白處全被情色填滿了。

他失去思想,也失去理智,完全被學長擺佈,學長轉過他身子,要他面向馬桶,也要他低著頭,翹起屁股,而他的外褲和內褲,早被強力脫掉,只有脫光光的屁股,至於學長呢?則光著褲子,正摟著他的腰,站在他的背後。此刻,他終於驚醒了,「老天啊!我要被雞姦了!這是真的嗎?真的是這樣嗎?我就要被雞姦了!」色情漫畫書上,男男性交,所謂的雞姦,就是這個姿勢!瞎子不怕槍,他不曾經歷過,不知道雞姦的痛楚,內心帶著很大的憧憬,尤其被自己所愛的哥哥肏,他可帶著滿心的期待。

肛交不會痛嗎?我猜測,應該很痛,尤其第一次,保證痛徹心扉,哀鴻遍野,響徹雲霄,肛門括約肌必然血肉模糊,鮮血直流,流往會陰部,流往陰囊,也流往大腿,以至從大腿滴到地上,地上一片血紅,你說,這樣不痛嗎?我怎會知道?我所認識的同志族群,因肛門毛病就醫的,是滿常見的,大抵是肛門裂傷、膿瘍和肛門瘻管。不過,據行內的人說,肛交不見得疼痛,心理的疼痛,大於實質的疼痛!是這樣嗎?或許是吧?否則,同性戀者,尤其0號者,豈非把肛交,視為畏途,避之唯恐不及?

每一家監獄或看守所,大言不慚地,都號稱監獄禁止雞姦,也絕對沒有雞姦,因監舍內,裝有閉路電視,全程監測,沒人敢如此膽大妄為!我敢保證,這是天大謊言,我做防疫工作的,走監獄和看守所,如同走殯儀館停屍間和解剖室,一樣的頻繁,有若走灶腳!只能說,早期監獄雞姦很常見,今日較少見,但不是沒有。監所的雞姦,跟同性戀的雞姦不同,他們不是同性戀,仍是異性戀,因環境所限,沒有異性對象,沒魚蝦也好,只好以同性暫代,以解決性慾問題,所謂的性飢渴。

一間小小監舍,五、六坪大小,擠進近10個人,甚至超過10人,夜晚睡覺怎麼睡?一個緊挨著一個,想躺平嗎?有時也困難!若半夜腹瀉,拉完肚子後,可能,再也找不到可躺下的空位!如此擁擠的情況下,管你是否閉路監視,側個身子,強脫你褲子,就是要雞姦你。拳頭大的提出要求,雖說非此道之人,拳頭小的膽敢說不嗎?除非不怕挨揍,否則,肛門只能任人千里馳騁,給人萬里蹂躪。

好理家在,這位男學長,也不過國中三年級學生,血氣方剛的小夥子罷了,卻是箇中老鳥,甚且是箇中翹楚,一切都在他預料中,也在他掌控中。從校園撩撥開始,以至電影票、電影院、電影院廁所、肛吻、舔肛,都在他細心規劃安排下,順利進行。他是箇中老手,也可能是過來人,知道肛門裂傷的痛楚,如命懸一線般的疼痛和哀嚎,所以,他安排的戲碼,一步步進展,先用舌頭,舌吻肛門口,又吻又親的,怕不夠刺激,緊接著,用吸用吮的,淫蕩的聲響,充塞整間廁所。甚至,將舌頭捲成尖形,直往肛門裡頭,又鑽又插的。

緊要關頭,離火山爆發點,僅剩最後一小步驟,就可以跨過了,他有備而來,他規劃完整,安排齊備,他從身上掏出一罐潤滑液,水性潤滑液,他把半罐潤滑液,直接灌進肛門裡頭;另外那半灌潤滑液,則塗滿肛門口,以及自己的雞雞,然後,一分一秒,一時半刻,都不浪費,馬不停蹄地,有如千軍萬馬,萬騎奔騰,波濤洶湧,橫衝直撞地,玩起後庭花的戲碼來。那劈哩啪啦的聲響,也是充塞整間廁所,但不用怕,夜場電影觀眾,僅小貓兩、三隻,不擔心有人,會突兀地闖進廁所。

看到這裡,你肯定要罵我,「有傷斯文,有害風雅,下流無恥,根本在寫情色小說!」這還在其次,你罵得最兇的,會是後庭花,保證罵死了,「太過份了!太不應該了!把肛門比喻為菊花,不反對,但把肛門比喻為後庭花,不倫不類,罪大惡極,有辱先賢杜牧!」兩者,都罵得好,我承認自己錯了,更不該不倫不類,以訛傳訛,跟著他人胡亂比喻!

杜牧這首「隔江猶唱後庭花」七言絕句,鏗鏘有力,擲地有聲,廣為傳頌,永垂青史,傳唱千古,人間永流傳:「煙籠寒水月籠沙,夜泊秦淮近酒家。商女不知亡國恨,隔江猶唱後庭花。」杜牧(西元803年-852年,享年49歲),晚唐著名詩人,擅長五言古詩和七律,曾任中書舍人,中書省別名紫微省,故人稱杜紫微,時人亦稱其為小杜,以別於杜甫。

何謂後庭花?它真的是一種花,前人考證結果,後庭花就是雞冠花,常種在自家庭園或後花園裡,種籽撒在盆栽裡,就能開出漂亮的花來,很常見的。但是,杜牧詩中的後庭花,不是指花,而是曲名,原本曲名叫「玉樹後庭花」,因古詩字數關係,玉樹兩字被省略,僅留後庭花。後庭花語意有點曖昧,後人把它歪曲、扭曲為肛門。當男女性交時,前門不走,走後門,前門指陰道,後門指肛門,也就是後庭花,意指肛門性交,簡稱肛交。若是男男性交,沒有前門可走,必然要走後門,意指肛交。肛交,亦稱雞姦,惟肛交語意較和緩,有兩相歡的意思;雞姦則強硬,有強迫、脅迫性交的意思。

你不要以為,只有男男同性戀才會肛交,其實,女女同性戀也會肛交,當然,她們也會同時陰交,可能先肛交,然後陰交;或者,先陰交,然後肛交;甚者,肛交和陰交,交替玩弄呢。你會不會很奇怪,她們沒有陰莖,要如何陰交和肛交?不用懷疑,她們必然使用淫具。在一般的情趣商店,應該可以買到,兩端都是陰莖造型的假陽具。當利用假陽具,兩個女的,就有工具,可以陰交,也可以肛交了。

至於男女性交,會不會也進行肛交?可能會!比例有多少?我不知道,似乎沒有相關研究報告。民國78年、79年,我在某地區醫院,擔任外科主治醫師,某天門診,來了一位女性病患,半老徐娘,50餘歲,接近60歲,穿著打扮入時,問診結果,她不是來看病的,也沒什麽毛病,卻吱吱嗚嗚地,吞吞吐吐地,說老公夜晚喜歡走後門,我聽不明白,反問她:「走什麽後門?怕吵到家人?還是吵到鄰居?」她更加吞吞吐吐,面露尷尬顏色,說不出話來。最後,她說老公有怪癖,每次性交,都走後門,且索求無度,讓她索然無趣,苦惱又苦楚,不知如何是好?她不是來把脈拿藥,好像來幫老公問藥,是否有藥物,可以讓老公倒陽,永遠陽痿不舉?再來譏笑老公,是否還繼續囂張呢?

我當場傻眼,從醫近10年,不是老鳥,至少也不是新鳥,竟然碰上如此隱晦,又很尷尬的問題,多讓人難為情啊!當年,我36、37歲,40歲不到,未達不惑的年齡,更不用說知天命的年紀,我根本招架不住,不堪重負!我不知如何面對,醫學生時代,教授課堂上沒教;當實習醫師時,老師也沒教;彰基的外科前輩們,也沒教,我退縮了,只得當場轉介其他醫師,有如拋燙手山芋般,我把患者丟給他,我盡快脫身,逃之夭夭。

天下男人,請記住!當老公的,要有疼惜之心,若老婆不喜歡,不願意,心理上也無法接受,就不要勉強她肛交,免得惹出強迫性、脅迫性雞姦來,難聽,也難受,心理創傷,或許還大於肉體創傷,不僅沒情趣,還弄出怨偶來,甚至,搞到對簿公堂!雖說清官難斷家務事,雖說配偶有同居的義務,也有性行為的義務,但強制性雞姦,算不算家暴?我不知道。天下事,無奇不有,因雞姦鬧上法庭的,應該有吧?家庭暴力防治法,應該有法條可管吧?總不能把人娶進門,就可以千刀萬剮,任意蹂躪吧!不然,就得小心,夜夜磨刀霍霍的女人喔!

「玉樹後庭花」是曲名,原是樂府民歌中一種情歌曲子,南北朝陳後主填上了新詞,曲名仍是玉樹後庭花,他填詞如下:「麗宇芳林對高閣,新妝艷質本傾城。映互凝嬌乍不進,出帷含態笑相迎。妖姬臉似花含露,玉樹流光照後庭。花開花落不長久,落紅滿地歸寂中。」曲音靡靡頹廢,曲詞淫艷放蕩,所描寫的,不外風花雪月,男女情事。因陳後主鎮日享樂,不管朝政,與嬪妃飲酒作樂,故有此作。

陳朝(西元557年-589年,前後立國僅32年),南北朝時期,由陳霸先代梁所建立,為南朝最後一個朝代,定都建康(今南京),國號陳。陳朝開國國君為陳霸先,亡國國君為陳叔寶,是為陳後主,於西元582年繼位,由於不問政事,荒於酒色,政治江河日下,於西元589年,僅在位7年,就被隋朝所滅,中國南北再次統一。陳朝亡國後,此曲成了亡國之音,萬世留臭名。此玉樹後庭花,如何傳唱?還存留世間嗎?我猜,應該絕唱了!

關於後庭花,竟然與肛門,劃成等號,正人君子、衛道之士或道學之家,義憤填膺,每每指責,說它遭人歪曲和扭曲,以致誤解,反成了隱諱淫蕩之詞,真的是如此嗎?如果,把玉樹和後庭花連貫來想,此種誤解,還真的故意設計,要讓人誤解呢!隱諱得可愛,也欲蓋彌彰呢!玉樹後庭花,「樹」對上「花」,樹指男性,花指女性,玉樹後庭花就是專指男女性!還是肛交、雞姦的代名詞呢!怎說?

玉樹是景天科亞灌木,株高1-3米,莖幹肉質,葉片也肉質,光潔如碧玉,蒼勁古樸,尊貴大氣。有一句成語「玉樹臨風」,形容一個人風度瀟灑,秀美多姿,多用來形容男子。既然,玉樹後庭花指男女性,食色性也,太陽底下無新鮮事,男女會搞出什麽來?還不那一回事,就是男女性事!玉樹後庭花有被誤解嗎?你說呢?沒有!它是婉轉地、美艷地,故意讓人誤解,引君入甕啦!

宋朝岳飛的「滿江紅」,你應該很熟悉吧?不想熟悉都難!滿江紅是一首詞,詞是從舊詩中演化出來的一種詩歌,有一定的調子,可以譜上音樂,用來歌唱。每一詞調,有一個名稱,叫做詞牌,也就是曲名,滿江紅是詞調,是詞牌,也是曲名。在岳飛出世之前,可能就有滿江紅了。如果,你文學修養夠,任何人都可以替滿江紅填詞,岳飛填的詞如下:「怒髮衝冠,憑欄處,蕭蕭雨歇。抬望眼,仰天長嘯,壯懷激烈。三十功名塵與土,八千里路雲和月。莫等閒,白了少年頭,空悲切。靖康恥,猶未雪;臣子恨,何時滅!駕長車,踏破賀蘭山闕。壯志肌餐胡虜肉,笑談渴飲匈奴血。待從頭收拾舊山河,朝天闕。」

岳飛的滿江紅,讓他萬古流芳,傳頌千古,甚至,被封為民族英雄;然而,陳後主的玉樹後庭花,卻換來千古罵名,害得玉樹後庭花被封為亡國之音。為何差別這麼大?跟滿江紅和玉樹後庭花無關,而是人的關係!不過,想當陳後主般,被世人唾罵,可不簡單喔!怎說?當一個人,格局小到僅剩,吃喝嫖賭,花天酒地,縱情酒色,荒淫腐化,荒誕不經,換來的只是自家子孫罵名,想要獲得世人千古罵名,誰鳥你?還不夠格呢!(110年6月25日完稿)

                                             把酒言歡能幾回:(四十七)同志愛滋難回頭

                                                                       作者:吳聰賢醫師

唐崔曙:「漢文皇帝有高台,此日登臨曙色開。三晉雲山皆北向,二陵風雨自東來。關門令尹誰能識,河上仙翁去不回。且欲近尋彭澤宰,陶然共醉菊花杯。」

我學弟,患糖尿病、高血壓、高血脂症多年,69歲,罹患小腦栓塞,平安痊癒;我前疾管科同事的母親,亦有糖尿病、高血壓、高血脂症等痼疾,63歲,罹患腦溢血,可救,因延誤開刀,而去世;我阿母,也患有糖尿病,但無高血壓或高血脂症等毛病,78歲,罹患腦幹栓塞,隔一天,驟然去世。同是腦血管病變,小腦栓塞、腦溢血、腦幹栓塞,三者各有不同的預後,人生奈何,無盡悲傷,徒呼負負!

以我學弟來說,小腦栓塞引發語言、吞嚥、肌力、肌肉協調、身體平衡等功能缺陷,其中,以語言功能最快恢復,花了一個多月;吞嚥功能其次,花了3個多月。至於肌力訓練,以及肌肉協調和身體平衡呢?這才是他物理治療和職能治療的開始,也是他整個療程的重點目標。他從肌力1分、2分,逐步進步到2分、3分,還無法下床時,他即開始在床上、床邊,接受物理治療。然後,逐步地下床,坐輪椅前往地下室,接受物理治療。他一瘸一拐,歪歪倒倒,步履維艱,被人拉著褲頭,有如嬰兒般,蹣珊地學步,可說受盡苦頭。凡流汗撒種的,必歡呼收割,經過5個月,他不須他人扶持,靠著輔具,他可以自行走一段路;又經過1個月,成績顯著,漸入佳境,不僅不須他人扶持,也不須輔具,就可以自行走路了,人生重新走入坦途,又可懸壺濟世了。

從他的敘述,小腦中風比大腦中風,預後好太多了,雖也經歷艱辛的過程,命懸一線,總共住院療養了半年,卻接近完全痊癒,沒有任何後遺症,很慶幸,也值得恭喜。前衛生所主任,我的學弟,他的故事到此結束,在結束前,我留給你一個醫學術語,很專業,也很艱深,你看過就算,不用在意。我學弟罹患小腦栓塞,它有一個醫學專門術語,稱作「亞倫伯格氏症候群(Wallenburger syndrome)」。

亞倫伯格(Adolf Wallenberg,1862年-1949年)是德國內科醫師和神經學家,第一位提出此案例,故以他來命名。後下小腦動脈(PICA),是椎動脈最大的分支,負責供應血液到延腦和小腦,當此後下小腦動脈栓塞,就會引發亞倫伯格氏症候群,其症狀和癥候甚多,太專業了,難以盡述,我舉學弟這個案例,僅是重點式描述,給你輪廓式了解。不!你不用去了解,有個印象即可。生死有命,富貴在天,碰到了再說。

車子開在大村鄉的山腳路上,今日的目的地很明確,位於大村鄉的台豐高爾夫球場,因下午2點,有大學同學會餐敘。很奇怪,怎選在2點聚餐?一般午宴,不是12點,就是下午1點,又不是結婚喜宴,先來個雞尾酒會,然後2點正式餐會,不是嗎?若有同學是糖尿病患者,可能要先墊個胃,否則,難保不會低血糖休克!據統計,65歲以上老人,糖尿病罹患率是20%,至於70歲呢?可能來到25%,甚至更多呢!如果,來了40位同學和寶眷,40的25%是10,也就是說,至少有10個人,要先吃點東西,好墊肚子,免昏迷。

或許,主辦人好意吧?一群70歲上下老頭子,新陳代謝差,加上四肢不勤,勞動力不足,甚且每天坐著看診,卡洛里消耗少,三餐必然吃得少,他故意要讓眾人餓久點,始能吃得多,吃得狠,免得浪費佳餚,暴殄天物,有風聲說,不是二星級,至少有一星級,一桌2萬餘元呢!否則,還要委屈高爾夫球場餐廳服務生,忙著幫這群老頭子,湯湯水水地打包呢!

台豐高爾夫球場在哪兒?我不知道,我沒有那麼好命,有錢和有閒打高爾夫球,我沒去過。對我來說,上班比打球重要,上班是賺錢,打球是花錢。網路搜尋結果,它位於大村鄉學府路上,哪個學府路?台中市中興大學有學府路,中國醫藥大學有學士路,沒錯!此路直走,不用拐彎抹角,路的盡頭就是大葉大學!學府路是山腳路邊的小叉路,抓穩大葉大學路標,不難找到學府路,進學府路後,中途,會有叉路往台豐高爾夫球場。為何叫大葉大學?因創辦人姓「葉」,前無古人,後無來者,還真有創意和魄力,有家天下的氣度和胸襟呢。

彰化縣共有4所高等學府,包括彰化師大、建國科技大學、大葉大學和明道大學。彰化師大屬國立大學,其餘都是私立大學。明道大學是烏日明道中學的關係企業。大葉大學,跟彰化縣衛生局關係不錯,因不少衛生局同事,在此就讀研究所在職專班。由於愛滋病防治、性別平等教育等,我去過大葉大學多次,有如識途老馬。有一次,為了推動大學愛滋病防治,鼓勵學校成立性平社團,是疾管署大型計畫案,我陪著中區管制中心的長官們,拜訪大學校長。所謂性平社團,不外同志族群的社團,我們希望搭配社團,提供相關資源,用同儕號召力,從學生內部,自我督促,自動自發,加強愛滋病防治。

山腳路貫穿彰化南北,從最北端的彰化市,以至最南端的二水鄉,自從擔任公職後,我不時進出山腳路,矇著眼睛走山腳路,也不怕迷路。但是,山腳路是鄉間小路,不是中山路、中正路,也不是縱貫公路,勉強維持雙線道,卻也道路狹窄,開起車來,膽戰心驚的,怕不小心,撞上赤著腳,騎著腳踏車的莊稼漢,或不知天高地厚,有如無敵鐵金鋼般,屋裡屋外,橫衝直撞的幼兒。我還有另一項膽戰心驚的,老頭子開車必然慢,慢條斯理的慢,最怕年青人逼車,嚇得我趕快閃方向燈,閃一邊去,讓對方先過。

當車子接近大葉大學,大學生是有經濟力的消費人潮,商店開始活絡起來,加油站、超商、美廉社、咖啡店、簡餐店、85度C、麵包店、蛋糕店,逐漸多起來,如雨後春筍,櫛比鱗次,此起彼落,好不熱鬧,而進入店鋪的人潮,大抵是學生模樣的年輕人,人潮帶來錢潮,此路段,可說是整條山腳路,商業氣息最為熱鬧的一段。當車子經過一家7-11,往事不禁湧上心頭,我想起一位年輕的同志愛滋病患,多年輕?17歲多,未滿18歲,一個國中沒畢業,逃學離校的中輟生。

民國99、100年間,我退休前幾年,彰基通報了一名愛滋病患,男,很年輕,17歲,同性戀者,酵素免疫法和粒子凝集法,均陽性反應,確診的西方墨點法,也是陽性反應,故通報衛生局疾管科。因是年輕小夥子,且是同性戀者,引起我好奇,當防疫人員要家訪疫調時,我湊著熱鬧,科長也親自跟著去。任何愛滋病患,不管是同性戀者,還是毒癮個案,背後都有一堆故事,保證高潮迭起,曲折離奇,且精彩絕倫,驚心動魄,震撼人心,引人入勝,我不去湊熱鬧,豈非可惜?

當然,這些故事,尤其是同性戀愛滋患者,必然也是辛酸淒涼,痛徹心扉,賺人熱淚,豈是「天作孽,猶可違;自作孽,不可活」,單一句話可概括?不要看熱鬧般,事不關己地,輕易罵人,自作自受,自討苦吃,搬石頭砸自己的腳等等!當自己碰到了,或自己親人碰到了,才會大聲喊冤:「我沒錯!我沒做錯事,我錯在哪裡?不是我自作孽,而是老天作賤,老天陷害我!」怎會搞同性戀?身不由己啊!

我們約好見面,就在山腳路上這間7-11。他帶著我們,拐了幾個彎,也繞了幾處小巷弄,來到小夥子的住處,新蓋不久的,有電梯的五層樓公寓,他住在頂樓,一間不到10坪的小套房,只有一臥房、一衛浴。進門,就看到開放式的臥房,沒有床鋪,直接在實木地板上打地舖,似乎是柚木地板。實木地板鋪著兩床棉被,緊挨著,沒半絲整理,亂七八糟地,胡亂地堆壘著,似乎一年365天,沒有一天去整理。

實木地板一隅,放了一張方型小茶几,應該是用來吃飯的,因上頭可怕的髒亂,垃圾一堆,有發黑的塑膠袋、空寶特瓶、空飲料杯、發霉的空便當紙盒等,佔滿整個桌面,至少3、4天沒收拾了,腐敗的臭酸味都溢了出來,瀰漫著整個空間,超級噁心,我忍不住摸摸鼻子,調整鼻息。後來,真的忍受不住了,我走向後門,打開後門,也打開緊鄰陽台的窗戶。好理家在,我拜訪的是愛滋病患,如果是肺結核病患,我十個肺、百個肺,也不夠他感染!但是,誰敢保證愛滋病患不會感染肺結核?相反地,風險反而更高。我不好意思戴口罩,太拒人於千里之外了,我只得打開門窗,讓空氣流通。

在實木地板另一角,則是一堆堆,一壘壘的漫畫書,有台灣的,也有日本的,有看到一半的,有摺頁的,到處亂丟亂放,更多的是情色漫畫書,有異性性交的,同性性交的,也有多人性交的,包括3P、4P,甚至5P的,甚至人狗雜交的,噁心又恐怖,噁心到令人想吐!我內心不禁暗中咒罵:「王八蛋!根本不是人,簡直是畜生!過這種淫糜不振的日子,像話嗎?不得愛滋病也難!」我忍不住鄙夷,暗罵「活該」!不值得同情!

進門處,靠近門口,有一座小小的流理台,很小的流理台,長不夠一米,寬也不夠60公分,不適於家庭用,且沒有瓦斯爐,僅放了一台微波爐和電磁爐。流理台備有很小的水槽,水槽也堆放了很多,油膩膩且骯髒,很久沒清洗的碗盤、碗公、湯匙和筷子,連吃過的泡麵保麗龍碗,都已發黑長霉了,竟然也混雜在碗盤堆裡!一股臭酸味,照樣溢了出來!真的很可惡!衛生局科長和防疫人員,約好來拜訪他,難道不會稍事整理一番?簡直爛透了,骯髒到極致!這種日子是怎麼過的?罵他髒鬼,並不為過,說不定,鬼都比他乾淨!

門口的另一側,有一個長條型的小陽台,勉強一坪多些,剛好可以擺進一台小型洗衣機,窗台上有曬衣架,掛了好幾件內衣褲,有大件的四方褲,也有小件的丁字褲,丁字褲五顏六色,色彩繽紛,極盡誘惑和嫵媚。若非知道他是同性戀者,否則,難以想像,男人怎會穿丁字褲?噁心又下流,笑死人了!唉!不要笑,人的性心理千百種,你不要見識淺短,大驚小怪,少見多怪。在真實的社會,卻是屢見不鮮的,見怪不怪呢!

早期,在彰基外科醫師時代,遇過幾次有趣的案例。119送來男性車禍病患,有年輕小夥子,也有中年壯漢,更有70、80歲老頭子,意識清楚,全身擦挫傷和撕裂傷,為了詳細檢查,免得掛一漏萬,我要脫掉他的長褲,他拉緊褲頭,不讓我脫,互相拉鋸著,最後,我有醫學理由,不管三七二十一,硬把他的外褲脫掉,結果呢?他穿著兩件內褲,男人的四方形內褲外頭,他又穿著女人的性感小內褲。我能說什麼?我假裝沒看見,不張揚地,重新把他的長褲穿回去。人的隱私很重要,沒了隱私,等同沒了面子,你說呢?

還有,民國86年,轉換跑道,我離開臨床,服務公職,擔任公衛醫師,早期,協助縣府兵役局,兵役局後來裁撤,併入民政局,辦理役男體位檢查,我負責性器官和疝氣的檢查關卡,有一位役男,忸怩作態,十足娘娘腔,自比自己是女生,其實,他的性心理就是女生。每個役男都脫光衣服,只剩一件內褲,到我這關卡,不用我吩咐,都會退下內褲,主動獻寶,但是,我要求他自己退下內褲,讓我看一眼時,他打死也不答應,兩人成了拉鋸戰,我要脫,他不讓我脫,最後呢?因體檢表無法核章,我強硬下手,硬扯他的內褲,當脫到一半,我瞥到,男性內褲裡頭,他又多穿了一件女性小內褲!我不再繼續脫了,在體檢表上,我註記:「有性心理問題,須轉介精神科醫師。」唉!人活著,真的活得很辛苦。

曬衣架上,除了內衣褲外,也掛了好幾件牛仔褲,以及好幾件無領的T恤,和有領的polo衫。T恤小一號,polo衫則特大號。從門口放置的球鞋、布鞋和拖鞋,以及陽台曬衣架的衣服,我大概知道這間公寓屋主的狀況,除了這位年輕的愛滋病患外,他也跟某男朋友同居。愛滋病患個子瘦小,但這位男朋友,身材可壯碩了,或許接近肥胖,體重可能超過百公斤,因門口鞋子是特大號的,曬衣架上的牛仔褲和衣服,也是特大號的。

年輕愛滋病患,和他男朋友,兩人體型懸殊,一個是小個子,另一個是大塊頭,兩人搭成一夥,還滿符合同性戀的擇偶對象。擔任妹妹的,0號者,肛門專門被肏的,體型較小;擔任哥哥的,1號者,專門肏人肛門的,體型較壯,甚至是肌肉男。不僅如此,從房間的髒亂和噁心,兩人生活很邋遢,也很齷齪,房間幾乎不打掃,沒有人生目標,更沒有人生理想,得過且過地混日子,應該說是糊里糊塗過日子。不!簡直是醉生夢死過日子!只可惜,他們有優點,不喝酒,也不酗酒。

在前帶頭,衝鋒陷陣的衛生所防疫人員,近20年的工作經驗,比我還資深,是防疫老鳥,他盡忠職守,認真負責,是我的左膀右臂,他跟我有相同的觀察,他單刀直入地問:「跟你同居的男朋友,也感染愛滋病嗎?是他傳染給你的嗎?或者,你怎麼感染愛滋的?」因彰基感控小組的通報單上,已註明是同性戀愛滋,所以,他不假思索地,以「男朋友」稱呼與他同住的性伴侶。彰化縣籍的愛滋病患,都在我們掌控中,固定時間追蹤,名單只有衛生局有,警察局也要不到,但跨縣市的名單,我們無法掌握,就怕這位男朋友來自外縣市,沒在我們名單中。

這位年輕的愛滋病患,他一臉茫然:「我不知道耶!我沒騙你,我不知道耶!我真的不知道他是否感染H,我也不知道自己是怎麼感染H的!」不是年少輕狂,而是年少無知,他應該沒有感染愛滋的危機意識。同志族群,性伴侶多且雜,兩三下,就可能上床,極少從一而終的,例如,網路的性愛轟趴,還有三溫暖的一夜情,彼此之間,都不認識,素未謀面,素昧平生,往後,也可能不再見面,也不再聯絡。我猜,怎麼感染愛滋?他自己都莫名其妙!

不管是同性戀或毒癮個案,愛滋是他們一輩子的夢魘,如影隨形,擔心受怕的,心中有隱晦,以致避談愛滋,都以「H」為代稱。以H當隱語,是對!卻也不對!怎麼說?愛滋分兩類:未發病和已發病,未發病的,叫愛滋感染者(HIV),故暱稱H;已發病的,稱後天免疫缺乏症候群(AIDS),應簡稱A。一般愛滋病患,分不清此兩者,直接就以H來統稱兩者;另一方面,進入A病程,預後較差,除非長期服藥(雞尾酒式療法),否則只能等死,故抱著鴕鳥心態,自己永遠是H,不會有A的來臨!

提到H,我想起一件往事。傍晚時分,一對同居男女朋友,兩人都是海洛因毒癮個案,靜脈毒癮者,不知何故,兩人鬧翻了,大打出手,女的強勢,男的被打得頭破血流,鄰居看不下去,打110報警,兩人被警方請進派出所。兩人做筆錄時,某資淺年輕警員,講錯話,低聲問男的:「你知道你女朋友是H嗎?」沒想到女的耳尖,被她聽到了,馬上發飆,要告警員洩漏她個人隱私,要告死他,鬧得不可開交!警員打電話向我求救,我仍在辦公室,我則請某防疫人員幫忙,他負責管理此名愛滋個案,讓他跑一趟派出所,排解此紛爭。

很奇怪,這名警員怎會有愛滋病患名單?名單是保密的,疾管科同仁口風緊,不會明知故犯,不可能洩漏的,難道個案自己不小心洩漏,惱羞成怒,事後找人出氣?依據傳染病防治法,公職人員洩漏個案隱私,裁罰9萬至45萬元。這位防疫人員,應變能力強,沒讓我失望,他搞定了!如何搞定?他軟硬兼施,好話說盡,恐嚇的話也說盡,也給了甚多好處,「我們會通令下去,全縣27所衛生所,妳別想換到一支、半支清潔針具!妳到衛生所門口的自動販賣機,投幣購買清潔針具,如果被警方守株待兔抓到,別想要我們幫妳求情!」為靜脈毒癮個案,提供方便的清潔針具,是疾管署清潔針具計畫的精髓。

這位年輕的愛滋病患,是愛滋感染者,還是後天免疫缺乏症候群?他尚未發病,完全沒有任何症狀,只能說是愛滋感染者。然而,不管是前者或後者,不管沒症狀或有症狀,兩者都會傳染給他人。有如新冠肺炎一般,雖沒有症狀,仍會傳染人,只是傳染途徑不同而已。愛滋病,透過血液、精液、陰道分泌液、母子垂直等方式傳染;新冠肺炎,則透過口沫、飛沫、空氣、接觸等方式感染,接觸者,包括直接接觸和間接接觸。您認為,愛滋病較可怕,還是新冠肺炎較可怕?

愛滋感染者發病了,成了後天免疫缺乏症候群,會有哪些症狀?主要症狀是發燒、盜汗、倦怠、腹瀉、體重減輕、淋巴腺腫大等,另外,還會出現伺機性感染,如口腔或食道念珠菌感染、肺囊蟲肺炎、卡波西式肉瘤、帶狀皰疹、肺結核等,尤其是前三者,更特別的是,肺囊蟲肺炎和卡波西式肉瘤,只要任何一種出現,即可確診!何謂「伺機性感染」?在免疫正常人身上,不會引發感染,只有免疫缺乏的病人,才會造成感染,此稱為伺機性感染,又稱為機會性感染。你不用怕!它有特定感染對象,不是你我想感染,就可感染的。

卡波西氏肉瘤,不就是腫瘤嗎?怎跟感染有關係?未免胡說八道?沒錯!我沒說謊,它是感染症,也是腫瘤,是經過感染後,才引發的腫瘤。卡波西氏肉瘤,是身體免疫缺失,感染了第八型人類皰疹病毒後,所導致血管異常增生的腫瘤。絕大部分,生長在皮膚,到處長,多處生,相當恐怖和噁心;只有少部分,生長在鼻子、口腔、腸胃道等黏膜組織;更極少數的,會進一步侵犯內臟器官,想切除,也難!其實,因感染而引發腫瘤的,並不乏例子,例如:B型和C性肝炎病毒,引發肝癌;人類乳突病毒,引發子宮頸癌;EB病毒(Epstein-Barr virus ,即第四型人類皰疹病毒),引發鼻咽癌和淋巴瘤。我兩位大學同學,因鼻咽癌英年早逝,令我無限唏噓。

我門診有一個案,男,60餘歲,孤家寡人,無親無故,長年酗酒,喝酒比吃飯多,喜喝48度、58度的高粱酒,因嚴重酒精性肝硬化,引發腹水,常挺著大肚子,比懷胎滿月婦女的肚子還大;有時,甚至出現躁動不安、語無倫次、意識不清、幻覺等譫妄症狀,已有肝昏迷跡象,我無法處理,只能轉介彰基。每回住院,公費、自費施打白蛋白以外,就是抽腹水,每次住院,都會抽近萬公撮的腹水。如此反復出院、住院,不知有幾次,無法數得清了。我勸他戒酒,無用;彰基醫師和護士小姐,也勸他戒酒,照樣被當成耳邊風。我猜,他已視死如歸,他等著醉死,夢周公去。

某天,他來看診,也是挺著脹滿腹水的大肚子,卻說口腔發霉,口腔疼痛,吃飯痛,喝酒痛,吞口水也痛,牙刷怎麼刷,也刷不掉發霉。他嘴巴一張開,我沒用壓舌板,即看到左邊口腔黏膜,整個嚴重發霉,長滿一大片,白色乳酪狀的東西,往裡頭延伸,蔓延到扁桃腺部位,毫無疑義,這是口腔念珠菌感染!會不會是愛滋病?如果是年輕小夥子,我會如此懷疑,但肝硬化末期的患者,免疫系統也該爛到不行了,如同後天免疫缺乏症候群,無曉路用,感染念珠菌是可預期的。

一般的抗生素,應該無效,我無能為力,只得轉介彰基感染科。住院一週,大量使用抗生素,約用了10天,口腔發霉才痊癒。如我猜測的,彰基也沒做酵素免疫法或粒子凝集法,以排除愛滋病,因眾所皆知,肝硬化也連帶影響免疫系統,原因為何?肝臟負責製造很多和免疫相關的蛋白質,如白蛋白、補體、蛋白質C,以及其他抗感染蛋白等,當肝硬化時,製造此類蛋白質功能下降,以致免疫功能全面崩盤,口腔念珠菌感染是必然的結果。

補體是啥東西?補體由一系列蛋白質組成,屬先天免疫系統的一部分,它透過一連串的酵素,互相啟動,最終在微生物上,形成膜攻擊複合物,讓微生物破裂死亡。蛋白質C又是啥東西?抗感染蛋白更是啥東西?太專業了!深奧又艱澀,我不懂,你也不懂,已超出你我的知識範疇!不用去懂它,也不須要去鳥它,總之,它們跟免疫功能有關就是了!所以,肝硬化末期,罹患口腔念珠菌感染,不必大驚小怪。但是,不曾聽過肝硬化末期,卻罹患肺囊蟲肺炎或卡波西氏肉瘤,原因為何?才疏學淺,我不知道。

民國86年,我轉換跑道,離開臨床,來到公衛,擔任彰化市大竹區衛生所主任,即今彰化市東區衛生所,某天,上午門診時間,來了一位30歲左右,白種男性,俊俏的臉龐,顯得極度憔悴,走路蹣珊,虛脫無力,同行的台籍友人說:「他來自美國,最近兩個月,常發燒和腹瀉,發燒近39度,燒了又退,退了又燒,打針吃藥都沒用,仍是發燒;也腹瀉很嚴重,持續腹瀉一個多月,一天腹瀉十幾次,看醫生,吃了很多藥,都沒效,加上食慾不振,體重瞬間爆瘦了20公斤以上...。」

不等他說完,我心理已有譜了。天啊!竟然讓我碰到正發病的愛滋病患!我用懷疑,也是憐憫的眼光,望著同行的男性友人,下一個發病的人,會不會是你?我沒半絲隱瞞,告訴他們可能是愛滋病,不要拖延,盡快轉診彰基。當年,愛滋病雖風聲鶴唳,草木皆兵,談虎色變,但個案仍不多,檢驗未普及,我還真懷疑彰基是否能診斷?另外,何大一博士的雞尾酒式療法,還在進展中,也讓人擔心治療成效。患者是否直接去彰基,還是轉診台大?台大是愛滋病醫療重鎮,我不清楚。如果,我人在衛生局疾管科,若被檢驗確診的話,彰基會通報疾管科,我會知道後續發展。

那時,愛滋病是新興傳染病,逐步襲捲西方世界,有如歐洲中古世紀的黑死病,故號稱「20世紀黑死病」,治療困難,死亡率極高,死狀極慘,是公衛很大的課題,我接受過教育課程,衛生所也有相關宣導海報,也有一本厚厚的教科書,我認真唸完整本書,對愛滋病有相當的概念。反而,對臨床醫師來說,尤其是小診所小醫師,對愛滋病完全沒有想法,學校課堂上沒教,臨床門診又沒碰過,以致此外籍病患,症狀已經相當典型了,發燒、腹瀉、體重爆瘦,已持續兩個月,仍錯失了診斷。

今日,愛滋病的診斷和治療,進步神速,已非吳下阿蒙,不可同日而語,加上公衛體系積極的防治,早期篩檢,早期發現,早期治療,不會等到病入膏肓,才來診療。當抽血檢查,病人的CD4淋巴球數目低於200,即判定為先天免疫缺乏症候群,即刻進入醫療體系,接受長期治療,不必等到發病嚴重後,才來治療。國外先進國家,則建議350以下,即介入治療。正常的CD4白血球參考值是706至1125,病情嚴重者,可能低到0。疾管署規定,發現愛滋感染者,必須通報衛生局;當病人演變成後天免疫缺乏症候群,必須再通報衛生局,也就是說,一個愛滋病患,終其一生,會被通報兩次。違反通報規定,醫師裁罰9萬至45萬元,醫院裁罰30萬至150萬元。擔任公職期間,當科長的我,能受醫界尊重,因我手上握有裁罰權。

愛滋病雞尾酒式療法,一個月藥費1萬4千多元,終其一生要服藥,有個案已服藥20年。一個月藥費1萬4千元,一年16萬8千元,台灣目前,有2萬多人在服藥,一年將花掉33.6億元。誰來支付這筆錢?不管是疾管署公務預算或健保給付,都是全民買單!早期,全由疾管署公務預算支付,但民國106年2月4日起,法規改變,前2年醫療費用,由疾管署公務預算給付,但2年後,則「回歸」健保給付,惟部分負擔仍由疾管署支付。健保支付代表什麽?照樣是全民買單,但直接受影響的是醫界,因健保總額被瓜分了,醫療給付只好打九折、打八折了!難道讓健保倒閉?當然不行!大家要共體時艱,絕不讓健保垮台!

你會怪罪嗎?「愛滋病患,自作自受,自作孽,不可活,竟然拉全民下水做墊背!」話不要說得那麼難聽,莫可奈何!酒駕、飆車、無照駕駛,造成對方和自己,嚴重外傷,頭破血流,骨折又內出血,住進醫院,花健保的錢,不也是全民買單?黑社會幫派,殘忍暴戾,爭風吃醋,逞兇鬥狠,砍砍殺殺,造成傷殘,住進醫院,照樣是全民買單!唉!夫復何言!健保要珍惜,否則,大家搶著浪費健保,健保不破產也難,到時,全台哀鴻遍野,無健保可就醫!

何謂「雞尾酒式療法」?你不要看字猜意,此療法跟雞尾酒無關,只是引用、借用而已。雞尾酒是西洋東西,把各種各樣的酒、水、飲料等,混合參雜一塊來喝,而雞尾酒式療法,則是把各種類抗病毒藥劑,2種、3種、4種,或更多,混合一起服用,一方面,有較好療效;另一方面,避免愛滋病毒產生抗藥性。因藥物多少有副作用或併發症,我認識一些愛滋病患,等病情穩定些,就開始間斷服藥,三天打魚,兩天曬網,屢勸不聽,很不應該,不僅浪費民脂民膏,且容易造成抗藥性,製造抗藥病毒株,毀了藥效。如同,新冠肺炎病毒突變種,不斷更迭出新,世衛組織命名的:英國Alpha、南非Beta、巴西Gamma、印度Delta等病毒株,原本的疫苗都要無效了。

愛滋病怎說是新興傳染病?台灣第一例愛滋病,出現於民國73年12月,是一名外籍旅客,過境台灣,因皮膚毛病,進入台大醫院求診,由於皮膚長出卡波西氏肉瘤,而被莊哲彥醫師確診為愛滋病。往後,莊哲彥被尊稱為「台灣愛滋病之父」。至於,台灣第一例本土病例,隔了1年2個月,於75年2月,也被發現了,台灣正式邁入愛滋病時代。截至民國108年4月,台灣本土愛滋感染者,累積達3萬8439人,據估計,另有7000人未被發現,仍隱藏在全國各社區裡,可能知道自己被感染,也可能不知道自己被感染。

何為愛滋病「教科書」?民國86年1月15日,我就任衛生所主任兼醫師,衛生所有一本藏書,被我從抽屜裡頭翻出來,我求之若渴,愛不釋手,逐字逐句,從頭看到尾,收穫良多,我稱它為愛滋病教科書。何教科書?「愛滋病全貌」,行政院衛生署、省政府衛生處,民國80年3月出版,由衛生署愛滋病防治小組召集人莊哲彥,任省立桃園醫院院長,並兼台大醫學院內科教授,於公餘之暇,廣蒐資料,勉力撰寫成書。

當年,衛生署長是張博雅,省衛生處長是李俊仁(台大醫學院外科教授),衛生署防疫處長是莊徵華。張博雅(1942年-),嘉義縣人,女,醫師,中華民國政治人物,無黨團結聯盟籍,歷任政府要職如下:第1屆增額立法委員、第5任衛生署長、嘉義市第2-4任市長、第16任台灣省政府主席、第23任內政部長、第2-3任中央選舉委員會主任委員、第9任監察院長。(110年6月20日完稿)

                                                把酒言歡能幾回:(四十六)小腦栓塞吞嚥難

                                                                        作者:吳聰賢醫師

唐崔顥:「昔人已乘黃鶴去,此地空餘黃鶴樓。黃鶴一去不復返,白雲千載空悠悠。晴川歷歷漢陽樹,芳草萋萋鸚鵡洲。日暮鄉關何處是,煙波江上使人愁。」

女人把我當成自己家人,在大庭廣眾之下投懷送抱,依依不捨緊握我的手,似乎,情也深,意也切,單隔一層薄透的紗!但又如何?我不會裝模作樣,也不會矯揉造作,只能裝聾作啞,視而不見,聽而不聞,關緊門窗,緊閉門扉,捆綁和壓抑自己的感情,不透光,也不滲風,直等悠悠百年後,啃噬那不忍和遺憾,「往事成雲煙,對不起,我錯了!」因為,有三點理由,令我作繭自縛,幾近折磨的自虐,也不敢越雷池一步。

第一點理由,我高齡60,對方40上下,兩人相差20歲,我是老頭子一個,老態龍鍾,髮蒼齒搖,步履蹣珊,能幹出什麽好事?而對方可是虎狼之年,年齡不對等,我能給對方什麽?一絲半縷保證也沒,說難聽點,我只是自曝其短,無端糟蹋人而已!我何必如此自私自利?「君子成人之美,不成人之惡,小人反是」,以她的條件,應該可以找到更適合的對象,幸福美滿的對象,只是時機未到,緣份未到。這是我個人的自制。

或許,你要反駁:「太狹隘了!太噁心了!太故步自封了!太不倫不類了!男女的感情,豈僅只魚水之歡?床笫之私?房中之事?老少配又如何?她是你的紅顏知己,你是她的藍顏知己,也能互相契合,成為莫逆之交啊!」哇!啥老少配?怪老頭,怪叔叔,才是噁心呢!自我安慰,自我美化,簡直是下三濫、下九流!我反問一句話:「男女有純友誼嗎?」沒有!縱然兩人都已年近古稀,七老八十的,行將就木的,還會摸摸茶,這就是阿公店的由來!啥紅粉佳人?根本是糟蹋人,糟蹋人性!

第二點理由,我自幼膽小怕事,膽小如鼠,畏首畏尾,縮頭縮腦,只會隨著既定軌跡行走,做事謹小慎微,跟兔子屬性很契合,這種驚天動地,轟轟烈烈,千夫所指,萬民唾棄的不倫戀,即使向天公借十個膽,還是向撒旦借百個膽,我也做不來!不是做不來,而是不敢做!你是不是要說我:「只有色心,沒有色膽,成不了事。」還是要說我:「只會玩暗戀,搞曖昧,沒曉路用。」沒勇氣,不敢真槍實彈,捅破男人和女人間那層窗戶紙!這是我個人的無能。

自幼至今,我膽怯無能,這是事實,這是我的人格,也是我的個性,難道受什麽外在制約?例如,受神明制約嗎?舉頭三尺有神明,不畏人知,畏己知;人可欺,天不可欺?不是!還是,受天地神祇制約嗎?仰不愧天,俯不怍地,順天意,順天命,與世無爭,安然若素,隨遇而安?也不是!應該說,受我阿母制約,她常在我耳邊耳提面命,「人要老實,不要做虧心事!」如果,我接受了妹的情意,這是害人,更是誤人,豈非做了虧心事?午夜夢迴,良心不安,難以原諒自己。我從不或忘先母的教誨。

第三點理由,我是有婦之夫,我尊重婚姻,婚外情是婚姻最大殺手,可以瞬間毀掉婚姻,婚姻沒了,覆巢之下無完卵,家庭還能存在嗎?分崩離析了,老婆走了,孩子也走了,避風港也遠了,這個代價有多高?恁誰也難承受!我不僅尊重婚姻,也尊重老婆,亦尊重孩子,她們都是我人生旅途的寶貝,千金不換,萬金不賣,都值得我珍惜!這是我個人對婚姻的珍惜。

對婚姻的珍惜,不也是我個人的自私?我有婚姻,她沒有婚姻,為了保護我的婚姻,為了自私自利,我只好裝聾作啞,無視她的情意。外遇是婚姻最大殺手,你應知道,例如,乒乓球界台日聯姻,江宏傑和福原愛,兩人婚姻生變,鬧得滿城風雨,令人唏噓,讓人遺憾,起因是女的似有外遇!「愛到卡慘死」,不僅愛到深處無怨尤,甚且,不顧一切,勇往直前,不顧生死,義無反顧,婚姻即將分崩離析,家人形同陌路,各奔東西,也在所不惜!如果是你,你會如此一意孤行嗎?

看完上述三點理由,你還會罵我笨蛋、白癡、呆頭鵝、不解風情嗎?你反而要稱讚我:「好樣的,有骨氣,不僅正人君子,人格崇高偉大,且有自制力,面對誘惑、男女情色,能自我管理,自我控制,不會踏出錯誤的一步,算是一等一的將才,值得欽佩。」或許,你會暗地裡,低聲揶揄我:「傻瓜!難道偷吃一、兩次也不會!一、兩次又不會死人!」請問如何偷吃一、兩次?還請多指教!天雷勾動地火,星星之火可以燎原,都已火燒埔了,連打火兄弟也打不熄了,豈能只偷吃一、兩次?肯定是上百次、上千次呢!開玩笑,有如野狗交合,扒都扒不開,拆也拆不開,哪會只偷吃一、兩次!算了,人生道路,自我抉擇,個人業障,自己承擔,自作孽,不可活。你說呢?

廢話少說,話休細繁,話題重回我學弟身上。他住進內科加護病房第4天,接受了核磁共振檢查,確診是缺血性腦中風,不是出血性腦中風,不是腦溢血,應屬於血栓性腦中風,而非梗塞性腦中風。腦中風部位在哪裡?不在大腦,也不在腦幹,卻是小腦,小腦中風似乎沒有那麼多見。核磁共振顯示,小腦中心位置,出現楔狀影像強度降低的情形,也就是影像色相較黑,與腦溢血的色白,剛好相反。

不管是一般的X光片,還是電腦斷層掃描或核磁共振檢查,影像的解讀大抵類似,影像強度高,呈現白色;影像強度低,則是黑色。當我在門診,幫患者照了胸部X光,從電腦拉出數位X光片時,白色影像最能引起患者注意,黑色影像則不會,患者害怕長腫瘤,依他們的認知,白色的是腫瘤,所以會問:「醫生啊,中央部位,白白的一大片是什麽?」是心臟,心臟是實體的,影像強度高,呈現白色;但周邊的左右兩肺臟,則呈現黑色的,因影像強度弱。為何影像強度弱?因肺臟裡頭充滿空氣,不是實體器官,X光通透性高,故影像強度弱。

在門診,常遇見小車禍或小外傷的患者,韌帶、肌腱、筋膜拉傷或扭傷,皮膚、肌肉挫傷腫脹或瘀青,要求照X光檢查,我必得費盡口舌解釋,X光只能照骨頭,骨頭以外的柔軟組織,即使是軟骨,也照不出來,照了等於白照,無助於診斷,反浪費健保資源,也無端接受X光暴露。但遇上強硬又固執的患者,不聽勸,還惡言相向,「沒照X光,怎知道骨頭沒有斷掉!」橫眉豎目,連拳頭都已握緊了,挺嚇人的。他們總認為,我花健保的,屬公家的,又不是花你家的,不照白不照!

避免產生紛爭,病患口出穢言,甚至動粗,我大抵會妥協,逆來順受,委屈求全,低聲下氣,委屈自己,雖明知X光檢查結果,必然是正常,仍開出X光檢查單。不過,內心直想著,如果,不幸被健保署抽審到,陰性的X光檢查太多,可能被核刪,甚至幾十倍回推,賠了夫人又折兵,只好,病歷寫詳細些,也難免誇大病情,把一分病情,寫成三分,方便未來,向健保署提出申覆時,有更多資料可寫,減少核刪。

四肢或軀幹小外傷,患者或家屬會主動要求照X光,至於頭部外傷的,不管是否腦震盪,還是撕裂傷或血腫,幾乎不會要求照頭顱X光,一百個難得碰上一個,除非新手媽媽,低年級國小學童,跟同學嬉戲,不小心從樓梯跌下來,後腦勺撞出一個包,媽媽緊張得很,心慌意亂,「醫生啊!要不要緊啊!學校校護說,要注意是否腦震盪,要帶去看醫生!醫生啊!會不會腦震盪?」醫生哪會腦震盪?是要當心小孩腦震盪。家長亂了方寸,受驚嚇,不明就裡,才會要求照頭顱X光。

其實,照頭顱X光,對腦震盪或顱內出血之診斷,沒有一分一毫幫助,價值等於零,因X光射線量能有限,會被頭顱擋下來,穿透不進頭骨,看不到裡頭大腦或小腦細微變化,除非頭顱骨折,有裂痕或凹陷,X光就看得到頭骨骨折,這是X光唯一效用。但是,若頭顱達到骨折程度,此頭部外傷肯定挺嚴重的,可能意識要昏迷了,甚至已昏迷了,病患早由119,直接送進大醫院急診室了,不會慢條斯理,好整以暇地,由家屬陪著,跑來診所看診的。

今人,為何不會要求照頭顱X光?因醫療科技進步,眾人知識也跟著長進,都知道頭部外傷,須靠電腦斷層掃描或核磁共振檢查,照X光是沒用的,但昔日則不是如此。民國69、70年代,我在彰基外科,每回輪值,遇上頭部外傷患者,不假思索,想也不想,我必然常規地,直接做頭顱X光檢查,因當年,不但沒有核磁共振檢查,更沒有電腦斷層掃瞄,唯一的,就只有X光,若不聊備一格地照X光,不幸地,真遇上顱內出血,我會難以自圓其說,可能惹上醫療糾紛!家屬會藉機吵鬧:「因醫生沒有照X光,以致顱內出血沒有早期發現,這是醫生的過失,醫生誤診,醫生要負起責任!我要告死醫生!」

在門診,遇過不少頭部外傷的患者,常見原因如下:在浴室滑倒,撞到後腦勺;半夜上廁所絆倒,撞到額頭;重金屬東西掉下來,打到頭頂;預備站起來,不慎頭頂撞到桌角;場邊看打球,不小心被籃球打到頭等等,不管是否有外傷或血腫塊,家屬不會要求照頭顱X光,但會要求打「顧腦針」。何為「顧腦針」?有這種針劑嗎?各大小醫院或診所,都會虛晃一遭,隨便打一針,有打就是了,虛應故事,應付了事,家屬心安,醫師更心安。

打了什麽「顧腦針」?百分之九十九點九,都是打類固醇,所謂的美國仙丹。類固醇成本低,一安瓿僅幾塊錢或幾十塊錢,卻向病患收費200、300元,一本萬利。打了顧腦針,家屬心安了,家屬滿意了,醫師也滿意了, 因幫醫師創造了業績。

類固醇有效嗎?可以治療或預防腦震盪、腦挫傷嗎?可以預防顱內出血嗎?天曉得!要看病況啦!極大部分頭部外傷,根本不用類固醇,用了也是白用。商人為了賺錢,講話有話術;醫師也要養家糊口,甚且炒股票和炒房產,講話照樣有話術,「顧腦針」就是話術。總之,說難聽點,大家都是「騙吃、騙喝」,混口飯吃罷了。還好的,醫師不會騙色,除非騙自家的護士小姐。

頭部外傷,如何處置?打顧腦針?給顧腦藥?笑話一則!顧腦針藥都是騙人的話術,不要被醫師誤導,而是觀察!觀察什麽?觀察昏迷指數!若患者急診室留觀,或一般病房住院,甚至加護病房住院,護士小姐首要工作,就是時刻地,謹慎地,紀錄他的昏迷指數。前幾回,已介紹過昏迷指數,可以回頭再次複習,昏迷指數值得你念茲在茲。所以,在診間,當打完顧腦針後,我仍會交代家屬幾句話,這是醫德,也是防範醫療糾紛,免得家屬告我「未盡到告知義務」,會惹上一堆麻煩,法院走不完。

我會慎重地交代家屬:「注意患者意識,如果意識不清或混亂,或頭痛,或嘔吐,都要緊急送大醫院;至於半夜,每2、3小時,甚至1、2小時,叫醒他,如果叫不醒,也照樣送大醫院。」若患者獨自就醫,我也會交代他,回家後,記得告訴家人,有頭部外傷,要觀察他的意識。假使,我沒盡到告知義務,患者半夜昏迷,死於硬腦膜外出血,家屬會不會告我?肯定會告到我死!法官會站在哪一邊?偏向家屬,還是偏向醫師,看司法判例,似乎沒有定論,雖不至於「有錢判生,無錢判死」,但法官心中那把尺,難保不受外在因素影響。總之,當醫師的,尤其沉默寡言、守口如瓶的我,仍須多講幾句話,以保平安。

在我診間,我最同情那些國小低年級小女生,在操場玩耍,被同學推了一把,往後仰跌倒,頭撞到PU跑道,沒有撕裂傷,只是輕微挫傷紅腫,在媽媽逼迫下,嚇得要命,哭哭啼啼地,硬被護士阿姨強力抓著,施打顧腦針!類固醇可靜脈注射,也可肌肉注射,但肌肉注射反應激烈,局部肌膚極端疼痛,因小女生怕打針,靜脈注射不方便,須多人又抓又綁的,只好採行肌肉注射,一下子解決。好可憐的小女生,這一針打下去,可能一輩子,再也不敢上操場了,看到PU跑道,就要屁滾尿流了!年輕的媽媽啊!請記得,勇敢地,堅決地向醫師表白:「我家小女生,不用打顧腦針!」

我學弟,被送進彰基急診室,第一天,就照了電腦斷層掃瞄,沒看到白色斑塊,不是腦溢血;住進內科加護病房後,第四天,照了核磁共振檢查,證實是小腦栓塞,心上一顆大石頭卸了下來。由於病情穩定,昏迷指數15分,兩邊肢體肌力,從1分、2分,逐漸上看2分、3分,加上其他生命跡象也穩定,第五天,就離開加護病房,轉入一般病房。應我學弟要求,醫師拔除了他的鼻胃管,但仍保留導尿管。因他有良性攝護腺肥大問題,怕解尿有困難,若重插導尿管,可能又要插得血淋淋的,多嚇人啊!而且,他肌力不夠,無法下床,上不了廁所,也只能繼續插導尿管了。

然而,連他自己也想不透,小腦栓塞怎會引發吞嚥困難?拔除鼻胃管壞大事了!經過口腔、舌頭、咽喉、聲帶,從嘴巴到食道,短短十幾公分,吞嚥瞬間,也不過半秒、一秒的,沒想到竟然卡關了。他發現,喝牛奶嗆到,喝果汁嗆到,吃布丁嗆到,吃果凍亦嗆到,均嗆到肺部,也引發後續的吸入性肺炎,惡寒、發燒和咳嗽,不得不重新轉入加護病房,不僅插鼻胃管,也插氣管內管,以方便抽膿痰,以致,加護病房多住了近一個禮拜,大量使用抗生素。因有糖尿病痼疾,抵抗力、免疫力均差,使用了二線抗生素,還用了三種抗生素,簡直九死一生!

小腦有哪些功能?一般人不清楚,醫事人員照樣不清楚,不要說一般的臨床醫師,即使神經內科醫師,仍有不清楚的地方,因小腦一些反射性的功能,目前醫學科技,還無法完全釐清。以我學弟或我的醫學程度,僅知小腦牽涉肌肉協調和身體平衡,至於影響吞嚥功能、降低講話能力、減弱肢體肌力等,已超出我的知識水平,力有未逮。彰基時代,我輪值腦神經外科時,我學習的第一堂課,開宗明義是昏迷指數,從最低分3到滿分15,要懂得如何計算;第二堂課,則是小腦功能檢測,以判定小腦是否有病變,如小腦中風、小腦栓塞和小腦腫瘤等。

小腦功能檢測,主要有兩項。第一項,摸鼻子檢測:要患者抬高右手臂,然後伸直,再用右手食指,回轉過來,摸自己的鼻子,對正常人來說,易如反掌,有如探囊取物,不管張開眼睛,或緊閉眼睛,都能快速且輕易地,不花半秒鐘,甚至十分之一秒鐘,就能摸到自己的鼻子。但對患者來說,這個動作比登天還難,即使張開眼睛,也必然跌跌撞撞地,經過無數次修正和矯正,可能花上半分鐘、一分鐘的,才勉強摸到自己鼻子。若是閉緊眼睛,極可能摸了老半天,嘗試再嘗試,努力又努力,也摸不到自己的鼻子。

第二項,走直線檢測:在病房走道地上,用紅色或黑色粉筆,劃出一條直線,不用很長,約3、4米長即可;或用各種顏色的膠帶,比如紅色或黃色,在地上貼出一條直線,然後要患者沿著直線走路。對正常人來說,簡直是舉手之勞,十拿九穩,穩操勝券,順風順水地,嘻嘻哈哈地,很快速且輕易地走完直線,花不上兩、三秒鐘。但對患者來說,簡直要他的命,不如叫他撞牆去,因患者不僅踩不住直線,身體還搖搖晃晃,左傾右斜,停頓再停頓地,走不成一直線,甚且半途絆倒或摔跤,永遠也走不到終點。

上述檢測,就是檢查小腦功能,包括肌肉協調和身體平衡,因小腦病變,失去協調功能,失去平衡功能,以致摸不到鼻子,走不出一直線,常須靠視神經的視覺功能來輔助,反覆修正和矯正,才能勉強達成。至於吞嚥功能呢?得過且過,不學無術的我,想也沒想過!每一位醫學生,都知道人體有12對腦神經,每試必考,為了成績,拼死拼活也要記牢,甚至有口訣出現,方便背誦,也就是中國大陸所說的順口溜。可惜的是,我死記了50年,很慚愧,至今,丟三落四,仍背不完全。

腦神經有12對,包括:第一對嗅神經、第二對視神經、第三對動眼神經、第四對滑車神經、第五對三叉神經、第六對外旋神經、第七對顏面神經、第八對前庭耳蝸神經、第九對舌咽神經、第十對迷走神經、第十一對副神經、第十二對舌下神經等,有的是感覺神經,有的是運動神經,也有感覺和運動的混合神經,雖同屬於末梢神經,卻與來自脊髓的末梢神經不同,腦神經不是來自脊髓,而是來自大腦,前面2對腦神經發源自間腦,後面10對腦神經分別發源於中腦、橋腦和延腦(亦稱延髓),中腦、橋腦和延腦,三者合稱腦幹,因來自大腦,故稱腦神經。注意!這12對腦神經,沒有一對發源於小腦。

我學弟說:當他發生吞嚥困難,甚至引發吸入性肺炎時,他很迷惘,無法想像,奇怪!小腦功能跟肌肉協調和身體平衡有關,小腦中風怎扯上吞嚥困難?他不信邪,特別搜尋了資料,相關資料也證實了他的想法。跟吞嚥功能有關的神經,包括第五、第七、第九、第十、第十一、第十二對腦神經,以及第一、第二、第三對頸椎神經等,完全沒提到小腦啊!然而,事實擺在眼前,小腦栓塞確實引發吞嚥困難,這是個人學識淺薄、孤陋寡聞之故!目前,已知小腦功能牽涉吞嚥反射,至於機轉為何?太深奧,非我所能了解,我不知道!且甚多仍處渾沌中,科學尚不明。不要小看吞嚥動作,它是自主運動,也是反射運動,例如,吃飯吞嚥,是自主運動;夜間吞嚥口水,是反射動作。你見過半夜被自己口水嗆到,因而驚醒的人嗎?

古人說「久病成良醫」,還真有點道理,例如,在我門診,我開出某類藥物,當病人回診時,我常會問他藥效如何?服藥的人是病人,藥效好或壞,是否有副作用或併發症,病人最清楚,病人不僅成良醫,也成了醫師的老師。神農氏嘗百草,難怪成了中華農業和醫藥鼻祖,尤其醫藥,不能閉門造車的。因我學弟罹患小腦中風,從自己身體,應證了小腦功能,長了知識,而我呢?也因他不藏私,鉅細靡遺相告,我也跟著長知識。醫學的進步,不單靠先知先覺,有時,還靠後知後覺呢!因小腦中心部位栓塞,引發相關臨床症狀,從臨床症狀,再回推小腦的功能,這不就是後知後覺?

小腦功能,不單控制肌肉協調和身體平衡,也不單控制吞嚥反射功能,還包括不少其他功能呢!例如,講話功能、肢體肌力等。我再復述一次,我學弟小腦栓塞當下,他出現了哪些症狀?他人跌到床下,意識是清楚的,但講不出話,有如夢魘般,無法發出聲音來,連急診護士來值班室門口敲門,通知他有急診時,他急著想回應,也急著想呼救,卻完全辦不到,好像聲帶或喉頭,被某東西堵住,或被某東西卡死了,完全密封了。這代表小腦,也包括了講話功能。

我學弟躺在地上,無法講話,無法起身,無法翻身,也無法挪動身體,四肢幾乎接近癱瘓,他後來如何呼救?經過他勉力掙扎,他發現下肢肌力很差,完全無法挪動,肌力幾乎等於零,但上肢稍好,尤其是右手,情急之下,他挪動右手,抓起床邊自己的皮鞋,敲打地板,護士小姐才知道他在值班室裡頭,可能人出了意外。這代表小腦功能,也包括了肌力,沒了肌力,縱然有良好的肌肉協調和身體平衡,照樣使不上力,空留遺憾。

何為「肌力(muscle power)」?這是我在彰基外科住院醫師時代,於腦神經外科,所學的第三堂課,就是肌肉的收縮力量,常跟「昏迷指數」同時測量,並紀錄在病歷上,也跟昏迷指數一樣,同樣以指數呈現,似乎應稱為「肌力指數」。昏迷指數是3分至15分,而肌力指數則是0分至5分。肌力指數較合乎平常人習慣,沒有肌肉收縮力,用0分來表示,不像昏迷指數,雖然病人沒有反應,仍給1分,兩者立足點不同,以致造成一般人的誤解,總認為昏迷指數,還有比3分更低的分數,如2分、1分和0分。這種誤解,容易讓家屬誤判,導致天人永隔。

肌力指數的判定,我採取反方向解釋,從最高分的5分,依序說明到,最低分的0分。5分:正常且健康人的肌力,可抵抗重力,也可抵抗外力。檢查上肢時,我習慣要病人抬起手來,然後,我跟他握手,我在手上施加壓力,且要他也施加壓力,用力回握我的手,若兩人力道相當,我就給5分。檢查下肢時,我要病人抬起腳來,我站病人床尾,用手掌扣住他的腳底,然後,要他用力蹬我的手,從蹬的力道,若接近正常,我則給5分。

4分:可抵抗重力,但僅能部分抵抗外力。如同上面測試,上肢檢查,從病人回握我手的力道,不管力道大小,只要比常人差些,我就給4分。一般成年男性握力正常範圍是43.5-49.5公斤,女性則是27-31公斤,也就是低於43.5公斤或27公斤,就是4分,沒有4.1分或4.9分的小數點分數。下肢檢查,若病人蹬的力道稍差,就是4分,不會因蹬的力道稍弱、小弱、中弱或極弱,而有4.1至4.9的小數點分數。

3分:可對抗重力,但無法對抗外力。上肢檢查,我要病人抬起手來,他可以依照吩咐,把手抬起來,且停在半空中,表示他上肢可對抗重力,但我輕拍他的手,他的手撐不住,即刻往下掉,掉到病床上,表示他上肢無法抵抗外力,我就給他3分。下肢檢查,我要病人抬起腳來,他可以依照指令,把腳抬起來,且停在半空中,表示他下肢可對抗重力,但我輕拍他的腳,他的腳撐不住,即刻往下掉,掉到病床上,表示他下肢無法抵抗外力,我給3分。跟4分一樣,沒有3.1分至3.9分的小數點分數,就是3分。

2分:無法對抗重力,但可在病床上水平、左右移動。上肢檢查,病人無法依照指令,抬起手來,手無法對抗重心引力,但手可在病床上,自由地,水平和左右移動,我給2分。下肢檢查,病人無法抬起腳來,無法對抗重力,但腳可在病床上,自由地,水平和左右移動,就只能給2分。跟4分、3分一樣,不會因移動距離短或長,就有不同的,2.1至2.9的小數點分數,統一地,只給2分,可見,這種分數測量,是籠統和概略性的,它是指數,也是指標。

1分:無法對抗重力,也無法水平、左右移動,僅有些微肌肉收縮。上肢檢查,病人無法抬手,手也無法左右移動,僅發現病人手指頭,會稍微抖動一下,或稍微收縮一下而已,我就給1分。下肢檢查,相同的情況,病人無法抬腳,腳也無法水平移動,僅發現病人腳趾頭,稍微抖動和收縮,給的分數就是1分。相同道理,有動就好,不會因1根、2根、3根或5根指頭抖動和收縮,就有1.1分至1.9分的差異。

0分:完全無肌肉抖動或收縮。觀察和檢查病人四肢,完全癱軟在病床,如同枯枝枯葉,有如死去的蚯蚓,連手指頭、腳趾頭,也一概癱軟在床,動也不動,能得到的分數,只有0分。

肌力指數的測試,上肢和下肢,重複左右交叉測試後,就可得到四組分數,分別是左上下肢和右上下肢。所以,昏迷指數只有一組數字,3分至15分中的一個數字;肌力指數則是四組數字,代表左上下肢和右上下肢,數字分別從0分至5分,此四組數字,可能相同,也可能不同,例如,左上下肢3分、3分,右上下肢5分、5分。早期,彰基時代,紙本病歷,我會用簡單線條,劃出人形,有頭、軀幹和四肢,然後在四肢,輕易標出肌力分數;然而,今日,全是電腦數位病歷,此種數字標示,只能在夢裡回味了。

小腦挺複雜的,複雜程度不下於大腦,可說不分軒輊,它竟然還牽涉吞嚥、講話、肌力等功能呢!不過,小腦中風和大腦中風,兩者對吞嚥、講話和肌力的影響程度,是有差異的。你一定看過這樣的場景,一個路人,口眼歪斜,右手肘攣縮,右半身傾斜著,跌跌撞撞地,走在馬路邊,你也知道,這個路人罹患腦中風,正在走路復健呢!你會奇怪的是,用心忍性,艱辛萬苦地,復健了3、4年,甚至將近10年了,怎都一樣,講話和走路,完全沒起色,講話照樣結結巴巴,有如外星人說話,半句也聽不懂?

不要奇怪,這種大腦中風的後遺症,還算挺輕微的,要感恩,要慶幸,還能在馬路上,一步一腳印,到處溜達,順便看風景,順便走路復健呢。在我診間,有大腦中風10幾年的老人家,左半邊癱瘓,每次來看診,都得家屬推著輪椅過來。我幫他聽診時,必須很小心,且眼明手快,免得他的口水滴到聽診器,或滴到我袖子。也有大腦中風5、6年的壯年人,由年邁又可憐的老父親,推著輪椅,每個月來就診,因吞嚥困難,必得固定時間來換鼻胃管,他不僅吞嚥困難,語言功能也受損,幾年下來,我不曾聽過他說出半句話,他比手畫腳地,用手勢告訴我門診助理,「好了!不要插太深,我會受不了!」

吉人天相,好心有好報,善心有善報,我這位學弟,他患的是小腦中風,預後比大腦中風好很多。據他說:語言功能,最先恢復;吞嚥功能,其次;肌力功能,再其次;肌肉協調和身體平衡,最慢恢復,且至今,還沒有百分百痊癒,走起路來,不再有往日雄風,少了練家子的氣勢,他是熟練武術的人,數十年如一日,每天打太極拳和耍太極劍的,今日,走路總是卡卡的,不挺順暢,且時刻擔心著,下一步是否會絆倒,還是會摔傷?

他說,講話功能最早恢復,自從離開彰基,回自家醫院復健後,語言治療師上了幾堂課,從小腦中風發生日起算,僅一個多月,講話功能幾乎完全痊癒,不會結結巴巴,也不會吞吞吐吐,反而覺得,自己講話更流順了,也覺得更有信心了,願意跟同事分享生病歷程。至於吞嚥困難呢?在彰基待了半個多月,他是插著鼻胃管辦理出院的,當然,也包括導尿管。吞嚥困難,沒有治療師,只能自己慢慢學習克服。鼻胃管共插了3個多月,在拔除前一個月,他開始訓練吞嚥動作,雖然插著鼻胃管,難受又不方便,他仍少量地,逐步地,一公撮、一公撮地喝開水,等不會嗆到了,再改成牛奶或果汁,最後改吃軟食,如布丁或果凍。

直到吃軟食,都不會嗆到後,他才拔除鼻胃管,開始自由進食。在拔除鼻胃管前一個月,他拔除了導尿管,因學弟有攝護腺肥大問題,院方給了攝護腺肥大用藥,平平順順地,不再須要插導尿管了。拔除鼻胃管後,就可以大口吃肉、大碗喝酒了嗎?當然不行!他須努力節制飲食,小口小口地,慢嚼細嚥,僅喝牛奶、吃蛋糕,偶而喝點稀飯或鹹粥,至於漢堡和牛排,他都不敢碰觸。如此戒慎恐懼地,極怕吸入性肺炎再次發作,終於,他度過了難關,第六個月後,飲食總算能正常化,可以跟平常人一般進食,但狼吞虎嚥,大塊朵頤,暴食暴飲,他絕不敢嘗試。(110年6月14日完稿)

                                                 把酒言歡能幾回:(四十五)妹有情呀郎無意

                                                                        作者:吳聰賢醫師

唐崔顥:「岧嶢太華俯咸京,天外三峰削不成。武帝祠前雲欲散,仙人掌上雨初晴。河山北枕秦關險,驛路西連漢畤平。借問路旁名利客,何如此處學長生。」

我這位前疾管科同事,不顧天色昏暗,揹著月亮,頂著星星,搭著統聯客運,連夜趕回高雄。當來到醫院,阿母已被送進加護病房。在加護病房外,她緊緊抱著,驚慌失措的弟弟、妹妹等家人,不禁淚流滿面,卻也一邊飲泣,一邊擦乾眼淚,穩如泰山,有如西遊記裡頭,太上老君煉製,放在東海的定海神針,她用老大姐的口吻說:「不要怕!也不要哭!大姐回來了,有我在,大姐來處理!」她是家中的大姐,滿有大姐架勢。那根東海定海神針,後來被孫悟空搶走,成了他私人的如意金箍棒,難怪,台灣沿海常地震海嘯的。

阿母相關的檢查已完成,一樣是胸部X光,也是照腦部電腦斷層掃瞄,重點是電腦斷層掃瞄,明顯地,在左邊大腦,鄰近腦室附近,有一片白色斑塊,沒疑義,她阿母患了腦溢血!我學弟,同樣有糖尿病、高血壓、高血脂症等痼疾,兩人同樣患腦中風,卻是不一樣的腦中風,她阿母是腦出血,我學弟則是缺血性腦中風,屬於栓塞性腦中風。兩者都有生命危險,隨時都可能惡化,所以,均送進加護病房,但是,兩者治療方針和預後,均不同,天差地遠地。

因她具有護理背景,是衛生所公衛護理師,屬公職人員,較受尊重,也較能溝通,所以,給予較多通融和方便,例如,加護病房值班醫師,向她解釋病情後,上午8點查房時,加護病房主任,仍不厭其煩,再次向她解釋病情。大意是說,患者罹患腦溢血,體溫正常,呼吸正常,血壓、脈搏偏高,血糖也偏高,生命跡象大致上可以,不至於有緊急生命危險,但是,重點是昏迷指數,只有12、13分,不是15滿分,有輕度的昏迷,惟人還算清醒,尚可溝通。另外,右邊肢體癱瘓,肌力僅有2、3分,不是正常的5分。最擔心的,也是最害怕的,止血劑不一定有效,怕顱內持續出血,腦壓持續增加,昏迷指數會逐漸地下降,到時,會有生命危險,所以,將會診腦神經外科,以決定是否緊急開顱手術。聽到開顱手術,再也忍不住,她豆大的淚水,又奪眶而出。

腦溢血,昏迷指數12、13分,要不要開刀?這是天賜良機,天外飛來的好機遇,求都求不來,豈能捨棄?當然要開刀!為何說天賜良機?腦中風,不分腦溢血,還是腦栓塞或腦梗塞,大抵發生在半夜,等家人早上發現時,延宕時間甚久,多已陷入嚴重昏迷,意識喪失,昏迷指數8上下,甚至低於8,來到4、5,靈魂多已脫竅了,接下來的開顱手術,沒有好結果,只會苦了病患,累了家屬,因勉強開刀,只是多製造一名植物人。到此地步,醫師也會勸家屬放棄開刀。

為了人道主義,為了不捨親情,你可知照顧一個植物人有多辛苦?每月更換鼻胃管、導尿管,算是小事;每4-6小時,灌食一次,也是小事;每天擦澡,摸屎尿的,也是小事。但是,每2小時,翻身一次,半夜也要翻身,才是大事,否則,即刻長褥瘡給你看;還有,三不五時,從氣切導管抽痰,也是大事,否則,馬上高燒生肺炎,重新送醫治療。此種折騰,何年何月可看到盡頭?對不起!除非人死了,不是你死,就是他死,才會有盡頭,頭頂那片青天,才會露出曙光。

說到植物人,我想起創世社會福利基金會,它們會收容清寒植物人,這是全台首創,前無古人,後無來者。110年6月6日,聯合新聞網報導:因受新冠肺炎疫情影響,創世基金募款爆減5成,植物人恐斷炊。因全台疫情三級警戒,經濟衰減,捐助人因經濟因素,暫停了定期定額捐款;另外,店家生意下滑,撐不下去,辦理歇業,撤除發票箱,錢要從哪裡來?當然捉襟見肘,難以為繼了。

創世基金會的草屯分院,照顧中部地區植物人,供床數是中部之最,目前,安養52名清寒植物人,至於到宅服務的,僅南投地區就達80戶。其實,不單草屯分院斷糧,全台17處創世安養院,也都是如此,縮衣節食,艱辛度日,期待黎明到來。遺憾的,黎明何時來?等全民疫苗接種完?等新冠病毒銷聲匿跡?那不是一時一刻,也不是一年半載。目前,創世基金會盼各方網路多宣傳,增進小額捐款,以幫助植物人。

不管是前疾管科同事,還是衛生所護理師,全都是我的同仁,因衛生局和衛生所一家親,系出同門,豈會分彼此?既然她向我求救,我必然傾囊相授,雖然有點問道於盲,因我不是腦神經外科醫師。我的回答如下:「昏迷指數12、13分,滿分是15分,已掉了2、3分,腦部明顯有損傷,原則上,開刀比較安全,因病情變化快速,瞬間兵敗如山倒,會讓人措手不及!妳要有心理準備,當腦神經外科建議開刀,妳千萬不要遲疑,馬上簽手術同意書,片刻不停留,緊急送開刀房!切記!」

對腦神經外科醫師來說,腦溢血手術相對簡單,以我在彰基外科的經歷,只是清除血塊和止血而已,不似腦腫瘤、腦動脈瘤或腦動靜脈畸形,相對地較有困難度。民國69、70年代,彰基腦神經外科很強,我僅一年輪調,腦神經外科兩個月而已,卻經歷甚多開顱手術,學習甚多,少說20、30例,較常見的是外傷,如硬腦膜外、硬腦膜內、顱內出血等,至於前述的腦腫瘤、腦動脈瘤和腦動靜脈畸形,也不乏見。當我提到開顱手術,電話中,傳來她哽咽的聲音,接著,進一步地飲泣和啜泣,最後,是放聲大哭。

她遲疑了一下下,說出如下的話:「科長,我心亂如麻,拿不定主意,我把您當成我的家人,您能來看我阿母嗎?」等一下...等一下,「我是她的家人」?這是告白嗎?這是不是告白?像是告白嗎?又好像是病榻前託孤!不行啊!我絕沒有這種福份,何況是不倫的福份!我已婚,且是60高齡的老頭子,我何德何能,讓一個年輕姑娘如此告白?或許,她方寸已亂,心慌意亂,口不擇言,說錯了話?還是,我是怪老頭,怪叔叔一個,往自己臉上貼金,是我老不修,自作多情?

如果,她阿母住的醫院,不在高雄,而是彰化或台中,如彰基、秀傳、部中或中榮,沒有疑問,看在老同事的情誼上,她既然開口了,我必然走這一趟路,因花不了多少時間!然而,醫院遠在高雄,舟車勞頓,南來北往,可能花上半天、一天的,甚至隔夜!尤其,我如何向我老婆解釋,「我南下高雄某醫院,探望前同事,因腦中風住院的阿母。」還是前女同事!女人第六感很靈驗,天下的女人都一樣,可能懷疑上心頭,「莫名其妙!這個女人,肯定跟我老公有一腿,否則,怎會提出這種無理取鬧的要求?簡直是病榻前託孤!不是嗎?」

我優柔寡斷,且口齒不清,我吱吱唔唔,吞吞吐吐,說不出話來,突然,我想到,有四位百日咳接觸者,約好這天下午,到衛生局採檢和給藥,「對不起!要跟妳說抱歉,不是科長不願意,而是下午有安排行程,某鄉鎮國小二年級學童,咳嗽甚久,久咳不癒,彰基小兒感染科醫師,懷疑罹患百日咳,已採檢收住院了。家裡的弟弟、爸爸、媽媽和奶奶都是接觸者,就安排今天下午採檢,同時給予預防性投藥。」這種傳染病處置流程,每位衛生所公衛護士,沒有人不知道的,尤其她也待過疾管科,知之甚詳,傳染病防治工作,是我責無旁貸的責任。我從不說謊,一說謊,即刻臉紅耳赤,講話結巴,她也知道我不說謊,就不再繼續懇求我!當然,我也不會笨到去戳破她:「妳是在向我告白嗎?」避免尷尬,我裝聾作啞。

百日咳,是第三類法定傳染病,嬰幼兒期,每個人都會陸續施打幾劑疫苗,不會造成大流行,但難免有落網之魚,以致有散發性的群聚出現,群聚主要發生在家庭和學校。若非疫苗關係,百日咳的感染率,肯定高於新冠肺炎,新冠肺炎的R0和Rt,都要瞠乎其後。 R0值,中文翻譯為「基本傳染數」,意指沒有外力介入,無任何免疫力的情況下,平均一個感染者,會把病傳染給多少人的數值,簡單地說「在沒有任何防疫作為下,這個病毒會傳給多少人」。當R0值為5.5人,表示1個人,可以傳染給5.5人。

何謂Rt值?中文翻譯為「有效再生數」,意指病毒在一定時間內,傳播給人的人數,因人類開始對病毒,做出各種防疫作為,例如,負壓隔離、居家隔離、居家檢疫、檢疫所隔離、檢疫旅館隔離等,還有,防護衣、隔離衣、戴口罩、勤洗手、保持社交距離、接種疫苗、消毒、封院、封館、封城等等,阻絕病毒傳播途徑,以求降低新確診人數。當Rt值小於1,以至小於0.5、0.3、0.2,代表疫情趨緩,甚至要結束了。有人說,新冠肺炎會流感化,你說呢?

百日咳,檢體如何採檢?跟新冠肺炎一樣,也是鼻咽採檢,屬於侵入性採檢,技術困難嗎?不難!由誰來採檢?醫師!依傳染病防治法第46條第1項第1款規定:「傳染病病人檢體,由醫師採檢為原則;接觸者檢體,由醫師或其他醫事人員採檢」,由於是侵入性採檢,採檢棒插入鼻咽深處,彰化縣衛生局下令,採取嚴格標準,不管病患或接觸者,全部由醫師採檢。所以,上班時間,接觸者會請衛生所主任採檢;非上班時間,則由科長負責採檢,因我是科長,我也是醫師,直接由我採檢,合乎規定,一方面,爭取時效;另一方面,也避免勞師動眾,就讓衛生所同仁,假日多休息。防疫工作嘛,本來就是防疫科長的責任。

依據傳染病防治法,傳染病病人檢體,尤其接觸者檢體,不一定要醫師採檢,其他醫事人員,包括護理人員、醫檢師等,也可以採檢,不過,鼻咽採檢的話,由醫師採檢仍較方便,怎麼說?有三方面。第一方面,熟能生巧,醫師採檢較有經驗,正確性較高,若其他醫事人員採檢,技巧問題,沒有在正確部位採檢,可能造成偽陰性,原本是陽性個案,但檢驗報告卻是陰性。這種失誤,有害於傳染病疫情評估,和防治手段的進行。

第二方面,駕輕就熟,醫師採檢較順暢,順風順水,若其他醫事人員採檢,熟練度問題,可能插錯地方,插到上鼻咽,或僅插到鼻甲,沒有插到鼻咽部,以致引起疼痛,或引起黏膜出血,輕者,滴了一、二滴血;重者,血流不止,害得家屬驚慌失措,想動粗,又不敢動粗;想幹譙,又不敢幹譙,只能面露不悅,心疼又不捨,惡狠狠地,直怪罪採檢者,「怎會這樣!太不小心了!」

第三方面,預防性投藥,有些傳染病狠毒又惡毒,為防範疫情擴散、疫情群聚,甚至考慮生命安全,檢驗報告尚未出爐之前,不管陽性或陰性,已開始給藥,此稱為預防性投藥。常見的,須要預防性投藥的傳染病,主要是百日咳、流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒、愛滋病等。尤其是,流行性腦脊髓膜炎和愛滋病,前者,病程很快,快的一、兩天,就可能閻羅王召見,魂飛魄散;後者,是20世紀黑死病,人心惶惶,眾人聞之色變,聞風喪膽,嚇得屁滾尿流。

警察抓煙毒犯,煙毒犯是愛滋病高風險族群,若不小心受傷流血,肯定驚嚇不已,「糟糕!會不會感染愛滋病?」護理人員照顧愛滋病患,不小心針扎,照樣嚇得要命!小學生在校園撿到針具,把玩不慎,被針頭扎傷,家長也一樣嚇死了!怎麼辦?不管風險高低,不顧藥物副作用,必然逼迫自己,緊急就醫,接受一個月的預防性投藥。一個月的預防性投藥,醫藥費要多少?兩萬多元。若因公受傷,如前述警察、護理人員,透過衛生局疾管科,我們會幫他們,向疾管署,申請公費補助。我們曾幫轄內警員,至少4、5位,申請過補助。若是私人自作孽,一夜情或性愛轟趴,此預防性投藥,健保不給付,疾管署沒補助,須自行負擔。沒錢預防性投藥,該怎麼辦?只好等確診後、發病後,再用健保卡就醫。警方抓到性愛轟趴,是否強制預防性投藥?2萬元先欠著,以後再還,免得新增愛滋病患!你認為呢?

傳染病預防性投藥,所給的藥,不是抗生素,就是抗病毒藥劑,均屬處方用藥,副作用大,併發症也多,給藥是醫師的職責,避免醫療糾紛,故彰化縣衛生局有此規定,一鶴不棲雙木,一客不煩二主,凡接觸者採檢,就由科長或衛生所主任執行,也方便給予預防性投藥,一氣呵成,免得其他醫事人員採檢後,再由科長或衛生所主任給藥,浪費人力,也浪費時間。

我前疾管科同事,要我南下高雄,探視她腦中風的阿母,兩人情分足夠嗎?我答應也不是,拒絕也不是,造成我為難!好理家在,剛好有接觸者要採檢和預防性投藥,這是我的工作,無人能取代,以致我有很好的理由,可以大言不慚地拒絕她。如果,沒有這樣防疫工作,以我當機不斷、舉棋不定的個性,在她再次懇求下,我可能答應了她,我必然要向老婆撒謊:「疾管署高屏區管制中心,有緊急疫情爆發,徵調我前往支援一、兩天。」說了不真實,且丟臉的謊言。

我搭高鐵,南下左營,轉搭捷運至高雄,再搭計程車去醫院,真的旅途勞累喔,但我怕的不是這個,我怕兩人親密接觸,孤男寡女,同進同出,豈非要蹦出火花來?若在高雄,再投宿一夜,兩人獨處,乾柴烈火的,豈非纏綿悱惻,要鬧出天崩地裂來?職場不倫戀情,必然千夫所指,眾矢之的,鬧得滿城風雨,至少,成了茶餘飯後笑談,毀了她的清白,也害了我正人君子、溫文儒雅形象。慶幸的,這僅是幻想,也是妄想和遐想,沒有真實發生,不用擔驚受怕。

大半女人,遇到感情挫折,或陷入情感困境,容易做出錯誤判斷,會不顧一切,義無反顧地,想抓住一塊浮木,甚至一根稻草,做為心靈依靠,害得更深陷泥淖裡。例如,我這位前疾管科同事,先前,遭男友始亂終棄;後來,阿母腦溢血病危,頓失支柱,始有「你是我家人」的迷失。如果,男人把持不住,隨波逐流,甚且心懷不軌,接受女人投懷送抱,可能結出不倫戀,搞到後來,兩敗俱傷,恨之欲其死,難以全身而退。

民國65年,台南804陸軍總醫院,我輪值外科急診,某醫學院實習大夫,輪值婦產科急診,晚上8、9點,來了一位25、26歲,穿著打扮摩登,漂亮又年輕的女病患,似乎是百貨公司專櫃小姐,搭計程車直奔急診室。她主訴下腹痛兩天,今天肚子更痛,且頭暈目眩,噁心想吐。我按壓她腹部,下腹部按壓會疼痛,稍柔軟,不至於如急性闌尾炎般,堅硬如木板。看起來,應屬婦產科急症,跟外科較無關。找來婦產科主治醫師診療,血壓偏低,臉色蒼白,月經逾期一個半月,抽血檢查成貧血反應,血紅素僅8、9,妊娠檢查陽性反應。從上述症狀和檢查,你會懷疑什麽毛病?年輕女性下腹痛,要考慮骨盆腔發炎,如卵巢、輸卵管發炎,若合併貧血,加上月經過期,唯一的考量是子宮外孕。

當年,超音波不普及,如何確診是子宮外孕破裂出血?子宮外孕主要發生在輸卵管,只得靠腹部穿刺,抽出不會凝固的血水來。從哪裡穿刺?不是從腹部,而是從下體,鴨嘴器撐開陰道後,從子宮後穹窿穿刺,抽出血水即可確診,必須是不會凝固的血水,若會凝固,表示抽到血管內血液。確診為子宮外孕,只能送開刀房,手術切除和止血。未婚懷孕,又是子宮外孕,且被男人拋棄,男人跑了,多痛心和難過啊!不敢哭訴父母,父母也不在身邊,怎麼辦?手術同意書誰來填?只好哭求那位某醫學院實習大夫幫忙,實習大夫受不了溫情與淚水,終於答應了。往後,住院期間,也是這位實習大夫照顧;甚至,出院後,兩人也過從甚密,相親相愛,同進同出,彷如一對,受眾人欽羨的佳偶。

然而,事情不是表面那樣!那位實習大夫早已結婚,女方是同醫學院護理系學妹,且生有一女,剛滿兩歲。女人第六感敏銳,馬上發覺自己丈夫有異,外面似有女人,經暗中跟蹤後,發現老公金屋藏嬌,兩人不時雙宿雙飛,置家裡於不顧。於是,老婆三天兩頭,不分時刻,抱著女兒,就跑來醫院鬧,急診室鬧,病房鬧,門診也鬧,鬧得滿城風雨,害得病患不得休息,也不得安寧。不僅如此,那位子宮外孕的女友,也不甘示弱,拒絕就此一刀兩斷,要幫他生兒子,要感情,要愛情,要人,不要錢,也是跑來醫院鬧。結果呢?那位實習大夫不得不,被硬逼著離職,轉調其他醫院,好好懺悔,重新來過,努力當實習大夫去。

我沒答應去高雄,我不敢去探視她阿母,但同事情誼,我總不能拒人於千里之外,何況在疾管科時,她不僅認真負責,戮力從公,也非常挺我,我必然也要挺她。我不僅交代她,當腦神經外科建議開刀,就千萬不要遲疑,即刻送開刀房手術。為了讓她放心,我也告訴她:「開顱手術不是想像中的危險,保證會順利平安的。」我又告訴她:「我的手機隨時放在身邊,隨時都會接聽,有什麽問題,不用客氣,一天24小時,任何時候,都可以打電話來。半夜打電話,也沒問題,希望能多少有幫助。」

上午10點多,她又打來電話,哭泣著説:「腦神經外科醫師有建議開刀,還說,不然有生命危險,但我阿母很害怕,拒絕開刀,她說不願像我阿爸一樣,胰臟癌手術,手術沒成功,反增加折騰,她說先打針吃藥,再觀察看看!科長!我也很害怕啊!我要怎麼辦?」昏迷指數12、13,沒有繼續惡化,似乎還可觀察,但誰也沒保握。我給她建議:「我也替妳害怕,真的讓人很為難,我也承擔很大壓力,很怕稍有閃失,造成終生遺憾,妳都要怪罪我了。不然的話,妳要盯緊妳阿母的昏迷指數,如果再掉個1、2分,也就是11、12分時,無論如何,不管怎樣,不要再猶豫,馬上開刀。如果,掉到僅剩8、9分,太遲了,來不及了,簡直生死關頭,命在旦夕,要天人永隔了!」

我說得很難聽,強調嚴重性,不能等閒視之,結果呢?讓人扼腕,她竟然忘記我的叮嚀,以致兵敗如山倒。她是孝順的女兒,順從阿母的話,還有阿爸的前車之鑑,開刀的後果,不堪設想,惡夢連連,悔不當初。她開始求神問卜,搭著計程車,幾乎跑遍高雄地區的廟宇,包括:前金區明興宮、苓雅區關帝廟、鹽埕區沙多宮、鼓山區玄靈殿、旗津區上竹天鳳宮、前鎮區無極明善天道院、三民區玉皇宮、楠梓區聖雲宮、小港區鳳鳴宮、左營區護安宮、鳳山區龍山寺等。

因到處燒香拜佛,錯接電話,加護病房護士聯絡不到她,而患者昏迷指數持續下降,1分、1分地降,希望她能趕回醫院,盡快做決定,否則,後果難以預料。當她下午3、4點,趕回醫院探視,阿母的昏迷指數已掉到9、10左右,護士小姐要她簽手術同意書,她仍拖延著!天啊!好遺憾!她竟然不聽我的囑咐,我明確地叮嚀,最遲11、12分時,就得送開刀房,她把我的話擺一邊,說還有幾間廟宇未去,仍然繼續跑廟宇,占卜問神,祈求神蹟出現,逢兇化吉。

直到下午6點,她重回醫院時,發現阿母昏迷指數僅剩8,才猛然驚醒,想起我的叮嚀,8分是分水嶺,人生的十字路口,已接近陰間路了,她盡快跟醫師商量,請求醫師幫忙,趕快將阿母送開刀房,然而,重要時刻,一去不復返,回不了過去了,醫師搖頭嘆息,病人情況惡化,開刀也難挽回生命,只會製造植物人,拒絕開刀。在她不斷懇求下,醫師沒有軟化,只能告訴她:「如果堅持開刀,那我們把你們轉往醫學中心,醫學中心的設備好,或許更有救回來的希望。」

救護車出動,即刻將阿母轉往醫學中心,昏迷指數似乎又降一些,在8分上下遊走,有時不到8分。原本醫學中心也不建議開刀,但在她連番懇求下,只好送開刀房,死馬當活馬醫,拼奇蹟出現!現代醫學是科學,講實證醫學的,哪來奇蹟?開刀的結果,如預期的,相當不好,顱內壓甚高,鋸斷一塊顱骨,腦漿即刻往外膨出,收不住,擋不了,根本難以收場,如何是好?只好草草收場,放了好幾根引流管,引流血水,也引流腦漿,放棄顱骨,勉強把頭皮縫合,然後送出開刀房。過沒幾天,阿母走了,連當植物人的機會也沒,就此天人永隔,活著的人悲傷欲絕,為死去的人哭斷腸!

幾天後,我接到她的電話,人不在醫院,而是殯儀館,因我聽到多處嘈雜的誦經聲。她先哽咽地說,接著聽到哭泣聲,後來則是嚎啕大哭聲:「科長!我阿母走了,嗚...,我錯了!我沒聽您的話...,我自作孽,不可活...!阿母啊!我對不起您!我該死,我死掉算了!嗚...,我不是人,我該死!」

我很意外,一個專業護理人員,走了好幾年臨床,也當了病房副護理長,怎會犯這種疏忽?她阿母昏迷指數12、13或11、12分,就接受開顱手術,我保證預後非常好,半絲後遺症也不可能有,很冤枉,也很遺憾!我忍心指責她嗎?當然不行!她已經很自責了,我豈能再指責?而且,她她口口聲聲提到「死」字,我還真怕她跳脫不出來,自責和內疚,不顧一切,直往死裡尋呢!我安慰她:「人死不能復生,人生是苦海,悲歡離合,生離死別,日子多難捱,死亡反而是一種解脫,求之不得呢,妳說是不是?妳不要太自責,節哀順變,妳有美好的人生路要走,要堅強,公衛須要妳,衛生所也須要妳。」

過了半個月,她又打來電話,告訴我,喪事大致就緒,頭七、三七、女兒七、滿七都已完成,家祭、公祭、告別式、火化、進塔等,也全部依序進行結束,最後,她告訴我,她準備要上班了。但是,第一天上班,她竟然先跑到衛生局來,為何事?她直接進入疾管科辦公室,一看到我,馬上淚流滿面,淚珠像斷線珍珠墜落,哭倒在地,也跪倒在地,痛哭流涕。意外舉措,突如其來,我大感驚訝,我何德何能,哪敢讓同仁向我跪拜?我趕快踏前一步,雙手扶她起來,結果呢?更令人錯愕的事情發生了,沒想到,眾目睽睽之下,不顧疾管科眾人眼光,她竟然順勢站了起來,用熊抱的方式,把我抱在懷裡。

天啊!羞死人了,怎會這樣?難道她不覺得害羞?男女授受不親啊!她不害羞,我可害羞!她雙手抱住我脖子,好像我是她老公一邊嗚咽哭泣,一邊輕聲喃喃自語:「我不孝,我害死我阿母!我沒聽科長的話,我害死我阿母!我不孝!我不是人!」這種場面,萬千尷尬,我恨不得有地洞可鑽!每位疾管科同仁,都張大嘴巴,露出驚訝和狐疑的眼神,看著這兩人,到底在演那齣戲?說兩人沒有一腿,絕沒有人會相信!

我手足無措,雙手懸在空中,不知要停在何處,回抱她?不可以!也不知要懸掛多久,只好繼續懸著,用來證明我倆是清白的。唉!怎可能?誰會相信?漂亮的妹妹投懷送抱,再不解風情的人,再沒有同情心的人,也不致於把人推開,拒人於千里之外!即使,她抱著「我是她家人」的念頭,也不好意思,當庭廣眾之下,這樣摟摟抱抱,成何體統?張揚出去,可多難聽!所以,我馬上想到,她情緒異常了,精神也異常了!

她怎精神異常?應該是阿母過世,起因自己疏忽,自責甚深,以致罹患憂鬱症。憂鬱症什麽都不怕,一了百了,就怕自殺,我應建議她去看精神科。等她情緒稍穩定下來,經過我和疾管科其他同事勸導下,她才停止哭泣。接著,我陪她去人事室,辦理喪葬補助和喪葬津貼。公務人員眷屬死亡,以父母、配偶來說,可以領兩筆現金:第一筆,喪葬補助,可領5個月薪俸額,事實發生之日起,3個月內申請。第二筆,公保保險喪葬津貼,可領3個月保險俸額,事實發生之日起,10年內申請。她每月薪俸約5、6萬元,若以5萬元計算,總共可請領40萬元。

當我送她走出衛生局大門,走過衛生局中庭,來到停車場,不再有閒雜人等,我放低聲音,悄悄告訴她:親人過世,人之常情,難免悲傷,以致引發憂鬱,位於埔心鄉,部立彰化醫院的精神科主任,我很熟,有空的話,過去尋求協助吧。她低著頭,不置可否,沒拒絕,也沒應允。當來到中山路旁,等公車時,再也看不到半個衛生局員工,她抬起頭來,哀怨地看了我一眼,輕聲地說著:「科長!我沒有憂鬱症,您誤會了。謝謝科長關心。」公車來了,臨上車時,她突然伸出雙手,緊握我的右手,然後轉身上車。看著公車離去,我陷入迷茫,「她為何握緊我的手?有什麽含義嗎?」

她離去後,我回辦公室,打電話給衛生所主任和護理長,告訴他們此事,請鼓勵她就醫。由於主任和護理長鼓勵,兩人也坦承:「科長很關心妳,多次來電話關心,怕妳自責太深,日子過得不快樂,要我們陪妳去就醫。」原本不想去,說是科長交代,她才願意去。護理長具愛心,多次陪著就醫,慢慢地,情緒穩定下來,悲傷不再,此事件自此灰飛煙滅,往事不堪回首,卻也往事成雲煙。

我與她關係如何?如何演變?沒事!我堅守本份,她也堅守本份,發乎情,止乎禮,沒有任何演變,沒有碰出火花,仍然是同事情誼,我仍認可她的能力、幹練和盡責。往後的日子,接觸少了,聯絡少了,情誼淡了。自從她與喪偶的神經內科醫師交往後,我兩再也扯不上一點關係了,平淡無奇,平淡到心湖不起半絲漣漪。我很高興,沒半點不捨,更沒半滴嫉妒,反有成人之美的喜悅,我祝福她,尋覓到人生的幸福。

你可能要罵我:「搞什麽東東!搞什麼屁!典型又傳統的劇本,妹有情、郎無意啊!你未免太過份了,怎不惜香憐玉,直接陪她去就醫!女人把你當成自己家人,在大庭廣眾之下投懷送抱,依依不捨地雙手緊握,這代表什麽?不就是妹有情嗎?你太不解風情了,是呆頭鵝嗎?還是沒有雞雞的男人?或有雞雞,卻是娘娘腔的男人?有如坐懷不亂,只愛男人,不愛女人的柳下惠?還是,不僅雞雞沒有,連蛋蛋也沒有的太監!」

不管你怎麼罵我,我不反駁,我都接受,也要說你罵得好,也罵得對!然而,我會比你笨嗎?我內向到不解風情嗎?我自閉到變成呆頭鵝?我不聰明,但也不傻瓜,我當然知道,這是一齣「妹有情,郎無意」的反派戲曲。然而,我能怎麼辦?我能不顧一切,不顧慮後果,橫柴放進灶,不管三七二十一,狠幹、硬幹和蠻幹嗎?千萬使不得,非我本性,後果也嚴重,貪小失大,得不償失。我有三點理由,我不得不裝聾作啞。(110年6月10日完稿)

                                               把酒言歡能幾回:(四十四)雙和醫院護士冤

                                                                      作者:吳聰賢醫師

唐溫庭筠:「澹然空水對斜暉,曲島蒼茫接翠微。波上馬嘶看棹去,柳邊人歇待船歸。數叢沙草群鷗散,萬頃江田一鷺飛。誰解乘舟尋范蠡,五湖煙水獨忘機。」

我前疾管科同事,秀外慧中的大美女,因男友移情別戀,悲痛欲絕,恨不欲生,6年的戀情,隨風而去,這是多大的傷痛?簡直晴天霹靂,天昏地暗,天崩地裂,任誰也無法忍受!她選擇從醫院8樓陽台,跳樓自殺,好理家在,護理站同事察覺有異,發現得早,僅抓她衣領不放,喊來其他同事,硬把她從鬼門關拉回來。接著,她選擇遁入空門,在爸媽和弟妹們,跪著哭泣哀求下,尤其是媽媽,捶胸頓足,呼天搶地,嚎啕大哭下,把她從中台禪寺大門口,又拉又扯地,硬擋了下來。

愛之欲其生,恨之欲其死,她絕望了,她心死了,再也不願見到斯人,為避免觸景傷情,銷魂斷腸的,眼不見為淨,是唯一道路,她選擇了離開。她的遭遇令人同情,那位心臟內科醫師則令人髮指,不少人為她一掬同情淚,此時,正好碰上彰化縣衛生局,新進醫事人員甄選,她順利選上,在醫院人事室,好心全力協助下,公文往返,月餘後,她灑淚揮別,離開了省立醫院,請調到彰化縣衛生局來,成了我疾管科同事。後來,那位心臟內科醫師,罪有應得,沒有好果子吃,在眾護理人員,同心協力,怒目逼視,不斷抵制下,沒三個月,只能一臉悻悻然,離職而去。

歲月如梭,逝者如斯,時間飛快,她來疾管科,已有6、7年,然而,她仍無法逃脫被遺棄的傷痛,似乎陷入那永恆的泥淖中,雖不少人追求,尤其縣府一些未婚的科長,甚至副處長級的長官;也不少其他局處的人,甚至向我探聽,托媒説親的,欲結為連理,求個好姻緣,然而,均被她婉拒了。她看透人生,對人性已絕望,心灰意冷,哀莫大於心死,心已死,哪來心思談情說愛?她把全副精神放在工作,用忙碌忘淡一切,以致防疫績效卓著,成了疾管科一員大將,我的左膀右臂,卻也形單影隻,永遠小姑獨處,讓眾人唏噓不已。

我這位前疾管科同事,在疾管科6、7年裡,全心全力,心無旁騖,專心致志,投入防疫工作,有如水滸傳裡頭的,拼命三郎石松,她則是防疫界的女中豪傑、巾幗英雌,讓我感動莫名。這種公衛菁英,我豈能私心自用?又豈能藏私?當人事室,在衛生局官網,公布某鄉鎮衛生所護理師職缺甄審時,我舉薦她去爭取。她似乎捨不得離開疾管科,拖泥帶水地,遲疑徬徨不決,不願送出甄審申請書。皇帝不急,急死太監,很好笑的,我就是那太監。

一天過一天,延宕又延宕,直到最後一天,緊要關卡了,再不送,就來不及了,在我勸說、鼓勵下,甚至硬逼下,她才勉為其難,把申請書送往人事室。不過,當我陪著她,走往人事室時,在疾管科走廊上,她淚眼欲滴,低著頭,輕聲哀怨地說:「科長要把我趕出疾管科。」疾管科緊鄰人事室,兩科室僅隔著一堵牆,近在咫尺,送件易如反掌。人事室人員常笑稱,每天上午7點58分、下午1點28分、下午5點28分,必然聽到吳科長高喊「打卡」!衛生局上下班是網路打卡,錯過打卡時間,相當麻煩,有時被逼得只能請休假,我喊「打卡」,是提醒同仁不要忘記打卡。人事室笑說:「我們也沾光了,都聽到科長喊打卡的提醒!」好笑嗎?人事室簽到,還要我提醒!

此職缺甄審,僅限衛生局和衛生所護士同仁申請,不對外開放,卻也競爭激烈,少者四、五位,多者近十位,因僧多粥少,眾人爭搶職缺。如果,不是升等職缺,而是公衛護士新進人員甄選,來報名的可是一大票,前仆後繼,絡繹不絕,鄰近縣市的公職護理人員全都來了,包括部立彰化醫院、部立台中醫院、部立豐原醫院、部立南投醫院,甚至,連薪水優渥的台中榮總,仍不遑多人,義無反顧來報名,搶著職缺,搶著轉換跑道。

關於護理人員甄審和甄選,我為何如此清楚?因我身歷其境。我內向,不善交際,但人緣挺好的,經過衛生局所有同仁,每年票選,我當選過「彰化縣衛生局考績委員會」、「彰化縣衛生局醫事人員甄審委員會」、「彰化縣衛生局新進醫事人員甄選委員會」等委員,不是擔任一屆或兩屆,而是連任十幾屆。其實,我能當選各項委員會委員,是有原因的,跟人緣好壞無關,而是疾管科是大科室,20餘人,跟醫政科、保健科不相上下,科室同仁票選自己科長是必然的,所以,各項票選,我疾管科長佔盡優勢,我幾乎是包中的科長,當然,醫政科和保健科,也都是包中的科長。沒辦法,這是制度的偏差,想跨科室拜票?難矣,不可得也!

你有沒有想過,醫院的臨床護理人員,為何拼命往公衛單位爭,你搶我奪,擠得頭破血流?道理淺顯,你也應該知道,因臨床護理人員上班是三班制,除了正常班以外,不管是大夜班或小夜班,對女性護理人員是折騰和折磨,尤其是已婚護理人員,相夫教子成了很大困擾,簡直緣木求魚。而衛生局所的公衛護士,則僅有正常班,上午8點上班,中午休息1個半小時,下午5點半下班,沒有大小夜班,雖不是朝九晚五,時間卻也易安排和掌控。

然而,當遇上傳染病疫情爆發,例如此次的新冠肺炎,延宕一年半載,眾人眼中,只有醫療端護理人員辛苦,全身防護裝備,滿頭大汗,汗流浹背,忙得不可開交,連上個廁所、喝口水都不可得,面對病毒,面對死亡,以命相搏。沒錯!她們值得眾人憐惜,值得人們稱頌,更值得大家感恩。但是,公衛端護理人員會較輕鬆嗎?不見得!照樣辛苦啊!說不定,不少人後悔莫及,悔不當初,「可憐啊!早知道衛生局所這麼辛苦,不如仍留在醫院!」

公衛護士怎麼辛苦?她們早已忙翻天了,忙到九霄雲外了!她們不站在第一線,卻也站在第二線,面對高危險群病患,疫調、採檢、快篩、疫苗接種等,是幕後英雄,不也以命相搏,豈會輕鬆?不僅如此,醫院護士上班有時間性,公衛護士有時間性嗎?沒有!她們加班再加班,加班接著加班,披星戴月,日以繼夜,不眠不休,日夜工作,照樣不得閒,同樣看不到疫情的終點。不管醫院護士或公衛護士,她們都值得我們欽佩和感恩。

不過,部立雙和醫院,發生護理人員被砍事件,情況要改觀了,「好理家在!還好,有拼死拼活轉調到衛生局來,否則下一個被砍的人,可能是自己!」民國110年5月31日,週一,上午7點,位於新北市中和區的雙和醫院,在11樓負壓隔離病房,一名62歲新冠肺炎確診病患,因情緒不穏,竟然拿水果刀,連續砍了三名照顧的護理師。事件發生後,社會震驚,引發眾人譁然,「好可怕!醫療暴力!太不應該了,在台灣,竟然有此事件發生!」衛福部是否該下令,醫院病房禁止使用水果刀等利器?

三名護理師遭砍,傷勢是輕,還是重?一人腹部割裂傷,經治療後,已返家休養;一人背部穿刺傷,經緊急手術後,仍住院治療中;另一人右手掌受傷,食指及中指的神經和肌腱斷裂,經顯微手術修補,神經和肌腱完成接合,預計需要6個月復健,才能評估手部功能恢復情形。民事部分,院方已委請律師,進行求償損害賠償;刑事部分,由檢方積極調查中。此醫療暴力事件,「醫療法」有相關處罰規定,但規定得很籠統,語焉不詳,含糊其詞,有修法的空間,請立法委員諸公們,須積極努力修法。

關於醫療暴力,依據「醫療法」第106條,共有四則處罰規定,我在前兩回已提過,因三位護理師太冤枉了,冤屈又委屈,讓人不捨,令人疼惜,醫護一家親,唇齒相依,利害與共,我有責任和義務,大聲疾呼,給予聲援和撻伐,故不厭其煩,再復述一遍,引起大家的關切,同時,亦指出醫療法的缺失。

第一則處罰規定:「為保障就醫安全,任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇、公然侮辱或其他非法之方法,妨礙醫療業務之執行。違反者,裁罰3-5萬元罰鍰。」醫療暴力法條,開宗明義竟然是「保障就醫安全」,而不是「醫護人身安全」,好像醫護人員被砍、被殺是他家的事,不是很奇怪嗎?立法者眼光狹隘,人命關天,根本是本末倒置!醫療暴力關注就醫安全,而非人身安全,這是不分輕重緩急,不就是等於輕重倒置嗎?

違反者裁罰3-5萬元,由誰來裁罰?含糊不清,語焉不詳,據說是地方衛生單位,不是中央衛生單位,也不是檢警調。若是地方衛生單位,那就是衛生局了,也就是醫政科的業務了。雙和醫院這案子,新北市衛生局送出裁罰單了嗎?還是仍在跑流程?還是醫政科準備要吃案?多一事,不如少一事;大事化小,小事化無;睜一隻眼,閉一隻眼,神不知,鬼不覺,等風頭過後,蒙混過關?

第二則處罰規定:「為保障就醫安全,任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法,妨礙醫療業務之執行。若觸犯刑事責任,移送司法機關辦理,處以3年以下有期徒刑,得併科30萬元以下罰金。」此重大砍人事件,是殺人,當然觸犯刑事責任,位於新北市土城區的,台灣新北地方檢察署,必然有責任,義無反顧,要跳出來,全力偵辦和起訴。

相關砍人事件,須依據醫療法,還是刑法?刑法位階似乎高於醫療法,醫療法處罰不能高於刑法,但依醫療法,仍須處以3年以下有期徒刑,至於是否合併開罰30萬元以下罰金,這是法官裁量權,不容你我置喙;護理師遭受重大刀傷,且是三人同時被砍,裁罰是否加重其刑?3年以下,變成6年以下,還是變成9年以下?還是仍維持3年以下?這也是法官裁量權,不容你我置喙。

第三則處罰規定:「毀損醫療機構或其他類似場所內,關於保護生命之設備,致生危險於他人之生命、身體或健康者,處以3年以下有期徒刑、拘役或30萬元以下罰金。」很莫名其妙,醫護人員人身安全不是考量重點,竟然想到醫療設備安全,人身安全重要,還是設備安全重要?有如捨本逐末,買櫝還珠!醫療暴力相向時,針對的是醫護人員,必然砸人為先,順帶地砸設備,不是嗎?俗話說的,「房屋快燒光了,竟然只顧著那屎桶!」醫護人員都快死了,卻緊顧著醫療設備,豈非笑話一樁?這種醫療法,顛倒是非,不分輕重,是否過度偏頗?

第四則處罰規定:「犯前項3罪,因而致醫事人員或緊急救護人員於死者,處無期徒刑或7年以下有期徒刑;至重傷者,處3年以上10年以下有期徒刑。」三名護理師被砍傷,不是縫合幾針就了事的小撕裂傷,而是須緊急送開刀房,接受全身麻醉或臂神經叢阻滯麻醉的大手術,應算是重傷吧!所以,法官量刑會是3-10年有期徒刑。這名確診個案,無論如何,雙和醫院要把他救回來,絕不能像其他新冠肺炎重症個案,病死負壓隔離病房內,不是求償無門的問題,也未必一定要如何裁罰,而是,他尚欠三名護理師一個道歉,也尚欠社會大眾一個道歉,否則,台灣社會,還有誰會讓寶貝女兒唸護理系?不單道歉,還要跪著懺悔!

廢話少說,話休細繁,重回我這位前疾管科同事身上。我陪她報名甄審護理師職缺,在走往人事室的走廊上,我告訴她:「不是科長要趕妳走,而是懷抱理想,大公無私地,要為公衛儲備人材,妳是個人材,公衛須要妳。唉!不要想那麼多,先報名再說,護理師職缺難得,眾人虎視眈眈,睜著要,搶著要,是否能甄審得上,恁誰也沒保握!」我故意說反面話激勵她,其實,以她的學經歷,還有她的工作表現,我相當有信心,不是十拿九穩,而是十拿十穩,她必然甄審得上,除了她,無人能出其右!怎一回事,我竟然如此有把握?我說了算?有五點理由。

第一點理由,她有13年以上的公職人員年資,她在省立醫院待了7年,在疾管科也待了6年多,總共13年多,比一般參加甄審的護理人員,多出了好幾年,少說3、4年。1年有1年的評分,2年有2年的評分,一個蘿蔔,一個坑,計算公式很明確,年資高者,甄審得分也高,這是她獲得的第一個優勢。

第二點理由,她有副主管的資歷,她在省立醫院做到副護理長,在評分上是有加分的,而其他護理人員,沒當過主管或副主管,無此項目加分,她又獲得了第二個優勢。

第三點理由,她的防疫成績表現優異,全國防疫競賽屢次獲獎,深受我肯定,在直屬長官的評分部分,我是她的科長,我就是她的直屬長官,我沒有理由不給她好評分,結果,我給了她此項目滿分,不像其他科長或衛生所主任,給同仁評分多所保留,不甘不脆的,欲給又不給的,總少了1分、2分的,相形之下,這是她獲得的第三個優勢。

第四點理由,她大學護理系畢業,評分上,比專科護理科畢業的,分數要高出一些。不僅如此,她還具有公共衛生碩士學歷,分數更要高一些,兩相折算下,她比其他護理人員,分數超出甚多了,互為懸殊,這是她獲得的第四個優勢。

自從她來到疾管科,我暗中觀察下,發現她,不僅學識、經歷好,為人處世、辦事能力也強,更重要的,她的「不如虎穴,焉得虎子」、「我不入地獄,誰入地獄」,正面積極和犧牲奉獻的思維,相當強烈,跟我的思想很契合,有他鄉遇故知的切合。所以,她進入疾管科滿2年,我介紹她考中國醫大環境醫學研究所,她不失所望,唸了兩年公費在職進修,順利取得公衛碩士學歷,也成了我研究所學妹。在甄審評分上,碩士學歷更增勝算,這是意外的收穫,無心插柳,卻柳成蔭。

你可能譏笑我:「居心叵測,看人家年輕漂亮,意圖染指,假公濟私,對漂亮妹妹特別好,鼓勵人家唸研究所,還親自帶人家面見研究所所長!」呸!太噁心了!啥意圖染指?太侮辱人了!我可是正人君子,從不做違背良心的事。我內向,卻有大優點,我沒心機,也不藏私,我唸研究所時,好康廣宣傳,曾介紹了好幾位衛生所主任,去考研究所,真的幫他們寫推薦函,也真的帶去見所長和副所長,他們都毫無疑義,均順利考上研究所,也順利取得碩士學歷,增進閱歷。

我介紹的衛生所主任,少說有4、5位,有彰化縣的,也有其他外縣市的,因衛生所業務觀摩往返,而認識的,包括台中市、台中縣和南投縣。台中市有2位衛生所主任,碩士畢業後,一位升了衛生局局長,一位升了衛生局副局長,更往公衛高層,奉獻理想和心力;南投縣那位衛生所主任,也榮升衛生局高層主管,大力推動原住民鄉醫療服務,有目共睹,受族人景仰。碩士學歷,增廣見聞,提升眼界,對他們公職生涯,官職升遷,幫助甚多。他們功成名就,我與有榮焉,不勝歡喜。

第五點理由,她工作表現優異,盡忠職守,認真負責,戮力從公,不抱怨工作多寡,不推諉工作輕重,更不會斤斤計較,你多我少,你少我多,不僅我看在眼裡,機關首長也看在眼裡,可說大家有目共睹,不至於遭受首長刁難,或遺珠之憾,這是她獲得的第五個優勢。

整個甄審評分,100分裡頭,首長自由心證評分佔了20分,比例相當地高,也相當地驚人,眾人為了學歷、經歷、考績、學習積分等評分項目,1分、半分地搶著積分,都不如這20分來得震撼,它肯定可以掌控全局,決定勝負。但是,一般的慣例,此20分大抵聊備一格,仍以甄審委員會評分高低,作為取捨標準,不偏袒,不營私,起手無回大丈夫,一翻兩瞪眼,高分者中的,低分者落榜,怨不得首長,也怨不得他人。

你或許以為,甄審委員會各委員們,權力應該很大,可以扭轉乾坤,可以左右分數,可以主導成敗!錯!那表示你是外行,不曾擔任公職,不了解公家制度。除了首長那20分,其餘的80分,每一評分項目,考試院銓敘部、行政院人事行政局,都訂有制式化的標準,什麽學歷,就得什麽分數;什麽資歷,就得什麽分數,一清二楚,死板板的,半絲也撼動不了,沒有造假或通融餘地,1就是1,2就是2,每個人都有自己的一份評分,可供公開檢驗。那麼,甄審委員會幹啥事?

甄審委員會幹啥事?沒幹事?還是幹儍事?我們不幹儍事,而是幹背書!甄審委員們,逐項、逐欄地核對,人事室提報的初評分數,是否有錯誤,或是否有遺漏,眾人輪番討論一圈後,確實無誤, 所有委員們在上頭畫押簽名,然後陳核首長,由首長做最後的審核,決定上榜人選。所以,我們每個委員,在走流程的過程中,我們在幫人事室背書,也在幫首長背書,我們是負責開會、背書的榮譽職。我們真的是榮譽職,真正的作用是畫押簽名,也因為參與此榮譽職,始知公家的制度面,了解政府機關運作方式,它不單是榮譽,更是一種學習。不管是甄審委員會委員,還是甄選委員會委員或考績委員會委員,我們都是榮譽職,負責開會、畫押、簽字和背書。好玩嗎?就僅是好玩而已。

好幾年前,某衛生所公衛護士,參加護理師甄審,她知道我是甄審委員,特別情商其親戚,來電話,向我打招呼,希望我高抬貴手,給點幫忙。其實,連公職人員,也不見得了解甄審委員會的功能。我不好意思明說,拒人於千里之外,我只能打馬虎眼:「你放心,我會盡量幫忙。」結果,她甄審上護理師職缺,喜上眉梢,高興之餘,請親戚登門拜會,饋贈兩隻宜蘭鴨賞,害得我羞愧不已,問心有愧,因我根本沒幫上什麽忙,我又說不出甄審委員會真相。

說句良心話,不要小看首長那自由心證的20分,不要說20分,就是5分,就可以天翻地覆了。如果,哪位縣市衛生局首長,頂不住縣市政府首長,或頂不住立法委員、縣市議員的壓力,甚至擋不住金錢賄賂的誘惑,結局會怎樣?他會違背原則,違背良心,甄審評分低分的,反給她高分,以致豬羊變色,低分的上榜了,而高分的名落孫山。你想,這種情形可能發生嗎?我不敢說沒有,但也不至於太多。幾家歡樂幾家愁,雀屏中選是命好,名落孫山是命舛,命舛者能上京抗告嗎?抗告也沒用,這是制度造成的偏差。

制度的偏差,制度給予機關首長這20分的權利,首長如何打評分,外人無權干涉,除非有證據,抓到檯面下私相授受,否則難以置評,落選者只能暗自飲泣,悲傷哭泣,自嘆命舛。唉!命舛的何其多,我這位前疾管科同事,遇上始亂終棄,移情別戀的男友,只能自嘆命薄,擦乾眼淚,堅強地活下去,不然,又能如何?難道死給對方看?折磨自己給對方看?我自閉內向,臨床醫師不幹,卻跑去當公衛醫師,我很笨蛋,還薪水減半,且壓力倍增,甚且儍呼呼地,不眠不休,盡己本份,戮力從公呢!我老婆嫁給我,算她命好,還是命舛?

我這位前疾管科同事,她上榜的機率十拿九穩,輕而易舉,有如探囊取物,簡直穩操勝券,由於,有前述五點理由,也是五個優勢,毫無意外地,如我預料的,她光明正大地,甄審上了衛生所護理師職缺。有人恭喜,有人祝賀,當然,也有不少人唉聲嘆氣,哀怨自己成了陪考的一群。雖說,參加人事室甄審,不用報名費,但落榜的心情,讓人難受,久久難以平復。有人敢造謠,或私下放話,說甄審不公嗎?沒有!沒有人有這個膽子,公家機關相當嚴謹,不僅有人事室,還有政風室,以前的人事二室,嚴格督促機關運作,沒人敢造次。

後來,此次衛生所護理師甄審後,過了2年餘,某鄉鎮衛生所護理長出缺,因前任護理長退休,她再次轉調衛生所,佔了此衛生所護理長缺,成了同仁口中的「阿長」。護理師兼護理長,除了護理專業加給,還有主管加給,眾人口中的加官進爵,然而,她所承擔的責任和壓力也大,事必躬親,身先士卒,承擔成敗,且領導統御,要花上不少心思,簡直勞心又勞力,可以說「有得必有失」、「塞翁得馬焉知非禍」,所謂「天上掉下來的禮物」,誰敢保證不是一坨,可怕噁心的鳥屎?不過,對她來說,「阿長」的稱呼,反讓她更投入工作,謹記身在公門好修行的理念,更認清工作的價值,以及人生的價值,人生以服務為目的,為國家、社會和人民,犧牲奉獻。

人事公文往返,升職和請調,經過銓敘部和縣府核准後,她準備離開疾管科,上任衛生所的護理師職缺。依照慣例,疾管科辦理歡送會,祝福她一路順風,事事順遂。在歡送會上,她舉杯,逐一向每位疾管科同仁辭行,6、7年朝夕相處,離情豈不依依?她一邊啜飲可樂,一邊哭得像淚人兒,眾人被她的真情感動,不少人也陪著掉眼淚,大家沉醉在惜別依依,難分難捨的氛圍當中,說不出內心有多傷感。或許,有人心裡想著:「算了!不要辦惜別會了,就繼續留在疾管科,大家永不分離。」

此刻,有人感傷地說話:「好傷心,好難過,她捨不得疾管科每位同仁!」語音剛下,沒想到,平常就伶牙俐齒,鬼靈精一個,喜歡製造笑果,喜愛搗蛋的某同事,突然冒出一句話:「才不呢!她不是捨不得我們,而是捨不得科長!」天啊!人言可畏,希望這是開玩笑的話,否則太傷人了,似乎意有所指,似乎暗示她跟科長暗通款曲,明的說,就是她跟科長有一腿!這種話狠毒,未免不道德,對方是清清白白的,小姑獨處的姑娘,有毀人清譽之嫌!至於我呢?我也難以接受,有害我溫文儒雅,正人君子的形象,太不應該了!

狗嘴巴吐不出象牙,這種令人尷尬的言語,害得她面紅耳赤,不知所措,溢出眼眶的淚水,有如時光倒流,流到一半,霎時停了下來。我是口拙的人,一個嘴巴含一個舌頭,這種場合,想不出,也說不出半句回應的話來,只能裝傻,充耳不聞,置若罔聞,甚且裝聾作啞,轉頭忙著向其他同事,舉杯致意。我有自知之明,口才不流利,越描只會越黑而已。我相信,清者自清,濁者自濁,此地無銀三百兩,不做虧心事,不怕半夜鬼敲門,越是辯解,越是讓人起疑,反而,話越傳越難聽。

其實,我也心虛,心虛到不敢回話;我猜,她也心虛,否則,怎會面紅耳赤?有若偷吃糖果,忙著說謊否認的三歲小孩!我相信,她的心虛,比我嚴重百倍。我心虛在哪?我自己內心也搞不清楚,我是英雄惜英雄?還是,男女情愫相惜?或者,兩者渾沌攙雜在一塊?我捨不得她離開?她也捨不得離開我?唉!胡思亂想了!人生嘛!各有各的前程,她會有海闊天空的未來,我應該剔除個人的私心,讓她去追求自己幸福的人生,也靜默地祝福她。你說是不是?

每次迎新送舊的場合,疾管科同仁大抵會挑選,幾乎是首選,離彰化市區很近,八卦山上,鄰近彰化縣體育場,車程約10分鐘,卻屬於花壇鄉境的「黑公雞風味餐廳」,彰化著名的土雞城。這次歡送她高升護理師,眾人也選定了黑公雞餐廳。民國106年1月,我滿65歲,屆齡退休,疾管科也在此歡送我,除了疾管科所有同仁,防疫隊所有同仁,還包括衛生局長官們,及疾管署中區管制中心長官們,也都親自蒞臨來歡送,蓬蓽生輝,倍感溫馨,莫齒難忘。

我不是幫黑公雞餐廳做廣告,沒有對價關係,誰也不欠誰,而是平心而論,它不僅價錢公道,物超所值,我還特喜歡它的原味白斬雞和竹筍雞湯,放山雞那種Q彈鮮美的肉質,有嚼勁的口感,讓人吮指,令人回味無窮。此外,鐵板豆腐、蒜炒蜂蛹和薑絲大腸,也是其中三絕,雖僅是小菜,非山珍海味,卻使人食指大動,垂涎欲滴,害得筷子停不住,都是我在動筷子,甚且流連忘返,害得他人不得不禮讓。

後來,這是以後的事了,她繼續高升,榮升某鄉鎮衛生所護理長,真的迎來海闊天空的未來,以及幸福的人生。怎說?聽說,她經衛生所主任介紹,認識了一位喪偶的醫師,是衛生所主任的學長,某醫學中心的神經內科主任,兩人年齡相仿,女的反大男的2、3歲,雙方相知相惜,交往頻繁,過從甚密。我退休4年半了,她覓得此良伴,或許早已結婚了,也說不定,我沒有得到確切的訊息。

廢話少說,話休細繁,偏離主題太遠了,趕緊重新拉回來。10年前,我退休前5年,也就是民國100年,某星期假日,早上8點過後,我接到她的電話,因升任衛生所護理師,她已離開疾管科,但沒忘記我這個科長。在電話中,她慌慌張張地驚呼:「科長!怎麼辦!...我要怎麼辦?...我不知道要怎麼辦?我很擔心,我很害怕,科長!...您要救救我!」好像天要塌下來,好像地要裂開來,無頭無緒地,讓人丈二金剛摸不著頭腦。

奇怪!到底發生什麽重大事件?衛生所轄區爆發傳染病疫情?霍亂、百日咳、登革熱、退伍軍人症、禽流感?不可能!若有傳染病疫情,疾管科會首先知道,我不會蒙在鼓裡。還是,結核病人突然不配合都治計畫,拒絕關懷員送藥?不!這是常見的小事情,不值得慌張!太奇怪了!她竟然結結巴巴,語無倫次,說不出完整的話來,怎會這樣?她不是這樣的人,她不僅人長得漂亮,五官端正,巧笑倩兮,美目盼兮,肌膚白皙,且口齒也相當伶俐,口若懸河,有三寸不爛之舌,侃侃而談,滔滔不絕,具雄辯之材。

曾有多次,我詞窮,腦筋一片空白,想不出半句話來,無法應付疾管科眾同仁的質疑,她竟然義無反顧,站出來挺我,幫我說話,因她口才好,善辯論,眾同仁自討沒趣,都被她頂得鴉雀無聲,紛紛退去。由於,她常挺我,以致同仁,都用奇怪的眼光看我倆,甚至竊竊私語。總之,狗嘴吐不出象牙,絕不會是好聽的話,大抵是「兩人有一腿」等等。還好,挺科長的,仍佔多數,大家相信科長為人正派,值得信賴,所以,還不至於,傳出任何匪夷所思的謠言來!職場戀情,會被打入地獄的!有時,仍會撞見,不過,是他人的。想知道嗎?有機會的話,再敘。

很明顯地,她心慌意亂,講不出合乎邏輯的話,說不清前因後果,經過我耐心傾聽和誘導,終於了解事情原委。原來,是她阿母出事了!出了何事?她阿母腦中風了!她凌晨4、5點,接到弟弟電話,說阿母半夜醒來,想上廁所,卻發現口眼歪斜,講話不清,右邊肢體有些癱瘓,似乎是腦中風的樣子。她阿母60出頭,罹患糖尿病、高血壓、高血脂症等代謝性疾病多年,長期拿慢性病處方箋,接受長期治療的,但不聽女兒勸,常會斷續停藥。

她老家在高雄,她人則在彰化,在電話中,她交代弟妹,她阿爸兩年前,已因胰臟癌去世,趕快叫119,即刻將阿母,送往住家附近的大醫院。事不宜遲,即使天色仍昏暗,路途又遙遠,沒有高鐵,也沒有台鐵,她搭統聯客運,往回家的路上趕。她回到高雄,搭計程車趕往醫院,來到醫院,阿母已送進內科加護病房。(110年6月5日完稿)