把酒言歡能幾回:(一六一)禽畜流感大災難

 把酒言歡能幾回:(一六一)禽畜流感大災難

作者:吳聰賢醫師

唐王維:「晚年惟好靜,萬事不關心。自顧無長策,空知返舊林。松風吹解帶,山月照彈琴。君問窮通理,漁歌入浦深。」

我是彰化縣衛生局疾管科長,除了傳染病防治外,疫苗接種也是我重要業務之一,每年流感季節到來,大抵每年10月1日起,我膽敢到處設站,帶著疾管科護理同仁,甚至衛生所公衛護士,一大票人,衝鋒陷陣,背水而戰,誓死而歸,瘋狂地施打流感疫苗,來一個打一個,來兩個打一雙,來百個,照打無誤,甚至千萬人,我們也照樣蜂擁而上,刀起刀落,砍它個片甲不留,務必物盡其用,把流感疫苗施打完畢,以避免浪費公帑。其實,豈只流感疫苗?連人用H5N1禽流感疫苗,以及人用狂犬病疫苗,當年都是公衛大事件,也都沒有例外,我也是身先士卒,照樣帶隊,一大夥人,到處施打疫苗!為了公衛,為了民眾健康,貫徹中央政策,我們可是披星戴月,橫衝直撞,克盡職守地,執行公共衛生業務!彰化縣有這個千錘百鍊,義無反顧的醫師科長,百分百賺到了,全國其他縣市何處找?找不到!各縣市衛生局都有疾管科長,就是沒有醫師身份的疾管科長。難怪!我在彰基的「吳鐵人」名號,很快地,又在衛生局響徹雲霄了。我不敢太自負,足堪安慰的,彰化縣成績斐然的公衛績效,我多少也佔了一份心力!我屆齡退休時,衛生局肯定我,我豈能不肯定自己?

說到人用H5N1禽流感疫苗,那話題可多了,一千零一夜也說不完呢!至於人用狂犬病疫苗呢?照樣如此,也是一千零一夜都說不完呢!打岔一下,我只稍微提一下人用H5N1禽流感疫苗,簡簡單單地,少少許許地,不多話,不多談,否則,經年累月地,10年、百年,談也談不完。我20年的工作閱歷和心血,等於我人生的半輩子,滿腦子的記憶,豈是能輕易蒙混,輕鬆談過關的嗎?你打過人用H5N1禽流感疫苗嗎?肯定沒有!打死也不可能!因你不符合資格,依據中央規定,僅有衛生局防疫人員、動物防疫所防疫人員和禽畜養殖業者,以及參與禽畜撲殺的工作人員,為了避免禽畜的H5N1禽流感,經由緊密接觸,感染給人類,始能接種此疫苗。彰化是禽畜大縣,尤其是蛋雞,更是獨佔鰲頭,依據農業委員會107年第3季「畜禽統計調查結果」顯示,台灣蛋雞飼養戶約1800戶,日產10萬箱雞蛋(每箱20公斤),主要集中在彰化縣、屏東縣,其中彰化縣雞蛋產量近50%,幾乎沒2顆雞蛋,就有1顆產自彰化縣。民國90年代前後,據說彰化雞蛋產量,達到鼎盛高峰,佔全國80%,等於10顆雞蛋,就有8顆來自彰化。

人類會感染流行性感冒,禽畜也會感染流行性感冒嗎?照樣會!而且,傳染力忒強,死亡率忒高!人類的流行性感冒,簡稱流感,主要病毒株是H1N1和H3N2;至於禽畜的流行性感冒,簡稱禽流感,病毒株則是H5N1和H7N7,尤其是H5N1。流感和禽流感是互通傳染病嗎?人傳染給禽畜或禽畜傳染給人嗎?還不至於!但90年代,東南亞不少國家,爆發好幾例人類感染禽流感的案例,病情嚴重,死亡率近一半,舉世譁然,引發世界衛生組織的關注,以及各國的恐慌,台灣也不遑多讓,以致國外有人用H5N1禽流感疫苗的研發,為了國人健康,中央只能花大錢引進台灣。當年,每逢冬季,禽畜禽流感流行期,不僅世界各國會爆發疫情,台灣也難以倖免,只要有風吹草動,整個養殖場,數萬隻雞、鴨或鵝等,有發病的、沒發病的、尚未發病的,只能一隻隻抓進帆布袋,悉數撲殺和銷毀,大抵一個帆布袋,裝20隻雞、10鴨或3隻鵝,看生長週數大小。這時,我率領所屬的防疫人員,以及動物防疫所防疫人員,全副裝備和武裝,連夜挺進現場,進行全面性撲殺,殺得血流成河,半隻不剩。因禽畜夜晚較不驚慌,較為安靜,容易捕捉,所以撲殺都在夜晚。據動物防疫所人員說,撲殺前會先餵食鎮靜劑,但我親自下場捕捉的結果,不是鎮靜劑無效,就是連禽畜也知道飲水有毒,拒喝!結果呢?雞飛狗跳,體力充沛地,跑給人追。你可知道嗎?某年禽流感流行季節,我們疾管科,總共配合了14、15場撲殺行動,不時披星戴月工作,雙手沾滿血腥呢!我最愛吃鵝肉了,至今念念不忘!有一次,我把活蹦亂跳的鵝,每隻都都已14、15公斤了,抓近帆布袋內悶死,讓我心疼不已,若能宰來吃,那可多好!好想...,好想...,偷偷藏一隻帶回家呢!

禽畜爆發禽流感,因傳染率高,死亡率高,禽畜養殖業者內心淌血,再如何不捨,再如何不甘心,雖然政府有補償,但僅部份補償,若隱瞞不通報,早晚整場死光光,必然血本無歸,以致只有通報,且只有撲殺一途。前述要撲殺的成鵝,令我食指大動,讓我不捨,簡直暴殄天物,我能偷藏一隻帶回家嗎?不可以!陽奉陰違,知法犯法,罪加百等!養殖場爆發禽流感,沒有特效藥,所有禽畜均禁止移動,坐以待斃,等待撲殺,且半徑5公里的養殖場也皆被列管,其原因有二:一者,怕禽流感病毒擴散,造成疫情擴散漫延,一傳十,十傳百,等比級數增加,引發其他養殖場也爆發禽流感疫情。二者,怕人們被其傳染,引發人類的禽流感疫情,雖沒有明確的定義,說禽流感可以人傳人,但無法完全排除,若不幸可以人傳人,那問題可嚴重了,台灣將被禽流感蹂躪到肝腸寸斷,死無葬身之地呢!我公職期間,台灣出現禽流感病例嗎?沒有!台灣出現人傳人禽流感疫情嗎?更加不可能!我退休後,台灣有出現上述病例或疫情嗎?應該沒有!否則,會是世界矚目的大新聞,台灣也會天翻地覆炒翻天!台灣無病例和疫情,且我有打人用禽流感疫苗,我不怕被傳染,而禽流感病毒煮熟後,死翹翹了,不再有傳染力了,這鵝肉可是香噴噴的佳餚美味呢!我膽小,我不敢犯法,而且,我與防疫同仁,都是搭公務車前往的,眾目睽睽之下,偷藏了一隻鵝,瞞不了人的,馬上被舉發!如果,是我自己開車的話,說不定...,我會偷偷地藏一隻鵝...?窮鄉暗巷,燈光昏暗,頭戴頭燈,烏漆嘛黑,在慌亂中,誰會注意我偷藏了一隻鵝?算了!10幾年前往事了,不要再流口水了!

業務有分工,公家機關各有職掌,人用H5N1禽流感疫苗,是打在人身上的,關於人的,必然是疾管署花大錢,從國外採購引進的,不會是農委會採購的,同樣的道理,人用狂犬病疫苗,是打在人身上的,關於人的,也必得由疾管署來採購,而非農委會業務,不過,若是犬用的狂犬病疫苗,關於禽畜的,則須農委會自行採購,與疾管署無涉,當然也與衛生局疾管科無關。當疾管署撥下人用H5N1禽流感疫苗,我有責任去施打,不能相應不理,不能丟著不管,害得逾期報廢,以致浪費公帑,所以,我必得到處設站,努力鼓吹施打疫苗。流感疫苗在台灣,已施打好幾年了,大家認識已深,眾人會搶破頭施打嗎?不會!會施打的就是那些人,不施打的也就是那些人,依據歴年統計,仍然有近一半的老人家,拼死抵死地,拒絕施打流感疫苗!不要說是免費的,即使倒貼500元,或贈送500元禮券,也難保能提升多少接種率喔!更何況是聽也沒聽過的人用H5N1禽流感疫苗!它是何碗糕?它是何東東?安全嗎?無害嗎?會不會有併發症或副作用,還是其他的不良反應?初次登場,初次見面,誰曉得?幾乎沒人敢冒風險施打!雖千萬人,吾往矣,我只好硬著頭皮,卯起勁來,到處設站施打,盡心盡力,盡忠職守,完成個人使命了!

你會說我好大喜功,以致急先鋒地,信誓旦旦地,到處設站施打人用H5N1禽流感疫苗嗎?你錯了!這算什麼大功?算什麼豐功偉業?不就那幾十劑、幾百劑,中央撥下來的疫苗而已,我僅是業務關係,舉手之勞,設站打疫苗罷了!就這幾劑疫苗,縱然包括流感疫苗和人用狂犬病疫苗,能讓我升大官發大財嗎?我能高升衛生局秘書、副局長或局長嗎?還是高升縣府秘書、局處首長或副縣長?人各有命,能力各有別,一個蘿蔔一個坑,不要有非分之想,吃著碗裡,看著鍋裡,貪心不足,反噎著呢!事實是,不是升官發財,而是依據疾管署來文獎勵,衛生局記了我兩個嘉獎,就因為推動人用H5N1禽流感疫苗接種有功。疾管署很體恤,很有良心,也是鼓勵衛生局科長啦,雖彰化縣打了不少人用H5N1禽流感疫苗,終歸沒有悉數打完,尚有好幾劑疫苗,打不出去,仍送回了疾管署,疾管署還是給足了我面子。公家此等嘉獎有用嗎?等同現金嗎?可以換現金嗎?錢才是十足鼓勵嘛!民國106年,20年公職生涯,我公職退休時,終於證實各類嘉獎,包括數十個小功和數百個嘉獎,全都無用,跟退休俸無關,沒有增加一塊錢,也換不了一毛錢或一分錢。退休時,我收集和整理了無數張嘉獎狀,成堆成捆的,很佔空間,最後的去處是哪?資源回收站。

你會說我不顧他人死活,一將功成萬骨枯,到處設站施打人用H5N1禽流感疫苗,自己卻不敢施打嗎?死的是妖道,而非貧道?這是誤解,更是藐視我的人格!為了帶動此疫苗接種,我可是彰化縣第一個示範,第一個施打此人用H5N1禽流感疫苗的。當疾管署透過專業運輸,把疫苗送來彰化縣,經疾管科疫苗主辦人驗收後,即刻搬進自家的疫苗冷藏室。其驗收項目,包括:疫苗數量、包裝和批號,更重要的是,驗收疫苗溫度監視卡和疫苗冷凍監視片,疫苗原則上,須保存於攝氏2-8度之間,若高於8度,或低於2度,疫苗容易損毀,效價大減,甚至無效,此種損毀的疫苗,外觀看不出來,不變色,不發臭,即使施打了,打了沒有壞處,也沒有副作用,但等同沒有效用,自欺欺人,打了等於白搭,政府花大錢,卻沒達到目的!當疫苗溫度高於8度,疫苗溫度監視卡會變色;當疫苗溫度低於2度,來到零度,疫苗冷凍監視片會破裂,遇到此等情形,事情可大條了,運送業者百口莫辯,必須沒完沒了,完全負責疫苗損失賠償!好理家在,大家都是專業,也都謹慎行事,彰化縣衛生局在我公職期間,還不曾發生此類烏龍事。

人用H5N1禽流感疫苗,進來彰化了,依照疾管署公文,接種對象包括幾大類,誰應最先接種?誰應第一個接種?還有誰?當然是我!初次碰面的疫苗,新來乍到的,不知頭,不知尾,誰願意當白老鼠,無端搶第一個接種?簡直不要命,且是自討苦吃!為了啟示範作用,啟帶頭作用,我不入虎穴,焉得虎子?我不入地獄,誰入地獄?我身先士卒,在疾管科辦公室內,眾目睽睽下,奮勇而起,當場由具護理身份的疾管科同仁,幫我扎了針。我需要把第一針,尊敬師長般,讓給衛生局諸位長官嗎?開啥玩笑!打疫苗是好事嗎?又不是吃肉圓,更不是吃滷肉飯,我豈被罵翻了?而且,長官們又不直接從事禽流感防疫工作,跟他們無涉啊。我內心原想著,科長犧牲小我,完成大我,身先士卒了,總該有疾管科同仁或防疫同仁,看在科長面子上,一呼百應,捲起袖子,也跟在我後面,緊接著施打疫苗呢?沒想到!天地良心喔!將近30位同仁,不要說小貓2、3隻,眼皮底下,眼睜睜地,竟然連半隻也沒,不再有人願意施打疫苗了,疫苗接種率僅有1/30!可能我的人緣差,也可能我的領導統御笨,就是沒有人挺科長!依據疾管署公文,施打疫苗是個人自願,我無法強迫同仁施打,我無此權力,且是違法的。或許,同仁們心裡有數,從事防疫工作的,疫苗見識多了,聽多了,看多了,尤其是剛來乍到的,施打疫苗不是吃飯喝酒,能緩則緩,能免則免喔!何況台灣當下,又沒有人類禽流感病例,何必四面楚歌、草木皆兵,自己嚇自己?

我義無反顧,接種人用H5N1禽流感疫苗,是因為我膽子大嗎?我不怕死嗎?不是!我膽小如鼠,也不想因公殉職,主要是職責所在,我是公職人員,我責無旁貸,必須配合中央政策,戮力完成自己工作。其實,中央認定的疫苗,必然經過層層把關,驗證和審核過關的,術有專精,何須庸人自擾,杞人憂天,擔心害怕的?另外,我很有自信,我個人體質超棒的,沒有半絲過敏體質現象,打流感疫苗如打自來水,打禽流感疫苗,保證也如打自來水。依據疾管署公文,彰化縣動物防疫所同仁,是人用H5N1禽流感疫苗重要接種對象,不管南彰或北彰,任何一個鄉鎮,只要檢驗報告出爐,被農委會動植物防疫檢疫局,判定為禽流感病毒陽性反應,動物防疫所人員,必得2、3天內,甚至當天或隔天,盡快總動員,奔往禽畜養殖現場,面對面,一對一,進行夜間撲殺,半隻不剩的殺無赦!當動物防疫所人員動員,也正是疾管科防疫人員動員的時候,我們必須在場邊,配合撲殺檢疫,防範撲殺人員防護不力,如N95口罩、防護帽、防護衣、防護鞋是否穿戴齊全等,以免遭禽流感感染。所以,動物防疫所人員比疾管科防疫人員,更直接面對和接觸禽畜,他們感染禽流感的風險,是我們的好幾倍,特別要留心,絕對不能馬虎,因循苟且,務必落實人用H5N1禽流感疫苗接種。

彰化縣動物防疫所,附屬於彰化縣政府農業處,位於彰化市中央路2號,緊鄰中央陸橋,離彰化縣衛生局不遠,沿著中山路,走路過來,不過5、6分鐘路程,讓動物防疫所人員過來,在疾管科辦公室,接種人用H5N1禽流感疫苗,還算方便,但為了敦親睦鄰,給動物防疫所人員加倍方便,也為了提高接種率,我們過去他們那邊接種疫苗,可算是良策。當年,我帶著疾管科疫苗主辦人,和2位具護理身份的疾管科同仁,前往動物防疫所三樓禮堂設站,幫他們打疫苗。他們的所長,是我彰中同屆老同學,為人幹練隨和,專業能力強,工作能力更強,後來曾擔任縣府農業處長,他禮節周到,率領兩位課長,在門口熱烈相迎,情意相挺,熱絡異常,讓我感動。動物防疫所附屬於農業處,有如衛生所附屬於衛生局,但動物防疫所機關等級和職別,遠大於衛生所,衛生所望塵莫及。因為,彰化縣每個鄉鎮都有一家衛生所,彰化市更是有兩家,以致26個鄉鎮市,共有27家衛生所,但是,全彰化縣僅有一家動物防疫所。所以,動物防疫所編制,遠大於衛生所。

除了所長和秘書,以及人事室、會計室,各1人以外,動物防疫所底下共分5個課,他們是「課」,不是衛生局或其他局處的「科」,分別是:豬禽防疫課(課長1人、技士4人、技佐2人)、草食暨檢驗課(課長1人、技士5人、技佐3人)、獸醫藥政課(課長1人、技士3人、課員1人、辦事員1人、書記1人)、動物保護課(課長1人、技士3人)、寵物管理課(課長1人、技士2人、技佐1人),整所正式編制人員,總共35位。至於我們的衛生所呢?我們編制沒有這麼大,我們有1位主任(醫師兼主任),但沒有秘書,我們也不分課,一般是:課員1位(兼人事和會計)、保健員1位、稽查員1位、醫事檢驗員1位(兼防疫人員)、護理長1位、護理師1位、護士2位、工友1位,隨鄉鎮人口數大小,護士人數會增減,正式編制人員約10人左右,比不上動物防疫所的35人。因為,衛生所業務繁重,從生管到死,加上醫療門診,以致會有不少正式和臨時的約聘僱人員,一家衛生所工作人員,可能膨脹到15人,甚至20餘人不等。

衛生所怎會有約聘僱人員?我所知道的,有以下三類:第一類,門診醫療作業工作人員。衛生所有從事醫療門診業務,但所內人力不足,只得從外面聘請護士和藥師,負責掛號、跟診、打針、給藥、行政等工作,薪水來自門診收入,衛生所自負盈虧,因薪資從衛生所門診醫療作業基金撥付,縣府年度預算有名冊,可算是正式的約聘僱人員。第二類,多元就業開發方案臨時雇工。民國91-95年間,民間就業低迷,失業率高,為增加就業機會,促進人們就業,衛生所等公家機關,可聘用6個月的的短期雇工,以衛生所來說,大抵2、3人左右,從事環境清潔、業務協助、跑腿打雜等工作,薪水來自政府,由勞委會編列撥付。第三類,結核病防治都治計畫臨時雇工。所謂都治計畫,就是「送藥到手,服藥入口,吞了再走」的關懷員送藥計畫,依據結核病個案數多寡,每家衛生所會聘請3、4位關懷員,負責給病人送藥,其薪資則由疾管署年度預算撥付。目前,20多年來,都治計畫仍繼續實施中,沒有中斷,所以,每家衛生所工作人員,至少有15人上下,為公衛把關和奉獻。

你可能會質疑,我怎對衛生所約聘僱人員知之甚詳?豈只知之甚詳?簡直熟透了,爛透了!讓我細說分明如下。第一類人員,我曾是衛生所主任,事關個人權益,利益所在,馬虎不得,輕忽不得,豈能不知之甚詳?所聘僱的護士或藥師,薪水會從門診營收支付,營收須扣掉其薪水,扣得越多,主任的門診醫療獎勵金就越少,跟私人診所一樣,等於主任賺錢養護士或藥師呢!如果門診業績不好,營收不足,發不出薪水,就得主任自掏腰包補貼啦!第二類人員,早期,衛生所管理相關業務,包括衛生所辦公廳舍營建,都掛在疾管科身上,以致多元就業開發方案,臨時雇工由衛生所招聘,但人員管理則由疾管科負責,我要保證人事平安。某年某日,某衛生所,聘有兩位臨時雇工,一男一女,派其清掃倉庫,男的趁四下無人,偷摸女的屁股,女的怒告到衛生局來。電話中,男的狡辯,不予承認,最後,我下通牒,兩條路給選擇,一者即刻辭職滾蛋,二者依性騷擾防治法移送法辦。男的無語,自知理虧,只好辭職離去,事件落幕。第三類人員,結核病防治是我疾管科重要業務之一,我們推動都治計畫可著力了,每年一次,都治關懷員教育訓練,我都得上台,訓勉他(她)們幾句話;每兩個月一次,都治關懷員工作檢討會,全縣總共50、60名關懷員,齊聚衛生局三樓會議室,我都會逐一點名呢!至今,每位關懷員都留在我記憶裡。

我率領疾管科同事,來到彰化縣動物防疫所,三樓的禮堂設站,預備幫防疫所同仁,施打人用H5N1禽流感疫苗,事前,我擔著兩方面的心,包括我自己,以及防疫所所長,怎說?我擔心我親自上門來,卻少人接種,僅有小貓兩三隻的,我不僅沒有面子,更是沒有績效,對不起國家,對不起長官,疫苗要放到逾期臭酸了!我替防疫所所長擔心,他是我彰化高中老同學,若僅有少數人接種疫苗,甚至沒人要接種,我豈非害了老同學滿臉無光,顏面盡失呢!所長跟我一樣,為了帶動和鼓舞人潮,他也是身先士卒,第一個挽起袖子接種的!沒想到的,後面排隊等候接種疫苗的,可多了呢,竟然排到禮堂門口,甚至樓梯轉角處,害得我吃味不少!很遺憾,疾管科同仁或防疫同仁,沒有半個人挺我,除了我以外,再也沒人接續接種疫苗。但是,防疫所人員可踴躍了,紛至沓來,絡繹不絕,接種名單算下來,接近30人接種,接種率超過8成!我不得不欽佩老同學,不單人緣好,領導統御也好,他的同仁給足了他的面子!其實,我不能以偏概全,啥面子不面子?啥人緣或領導統御?防疫所人員是面對禽流感的第一線人員,罹病風險遠高於疾管科,還有誰比他(她)更需要接種疫苗的?他(她)們踴躍接種疫苗是對的。

我記得是半年後,也可能是一年後,人老了,記憶是靠不住的,疾管署又來了公文,要相關人員,追加第二劑人用H5N1禽流感疫苗,當然,沒接種過人用H5N1禽流感疫苗的,就當作第一劑接種。我第一劑接種沒問題,什麼感覺也沒,有如接種自來水、白開水,若第二劑接種,不也行雲流水,順理成章,照樣一點感覺也沒?我當然二話不說,必然捲起袖子,接種第二劑疫苗了。其實,我天生膽小如鼠,為人單純、善良和老實,更加的是奉公守法,上級長官命令打疫苗,我豈敢陽奉陰違,抵死不打疫苗?相由心生,看我外貌,大抵八九不離十,我就是這種人,平平凡凡,老老實實,不用長官多加叮嚀,自然會把事情作好的人。不僅如此,我還有鼓勵眾人施打疫苗的責任感呢!責任感壓肩頭,千萬人,吾往矣!未等疾管署疫苗撥下來,我就請疫苗主辦人,先從疫苗室領出庫存疫苗,找護理同仁幫我施打了。同樣是啟示範作用,我身先士卒,帶頭施打了第二劑人用H5N1禽流感疫苗。第一次施打時,我滿臉豆花,顏面盡失,沒有半個疾管科或防疫同仁,隨著我一同施打疫苗,至於第二次施打呢?是否也全軍覆沒?好理家在,我終於板回一些些面子!疾管科照樣沒有人施打疫苗,但衛生局防疫隊裡頭,卻有1、2位防疫人員,跟在我後面,接種了第一劑人用H5N1禽流感疫苗。更加讓人高興的,南彰化某衛生所防疫人員,事後也接種了疫苗。接種疫苗的防疫人員,年齡都比我小,但公務員資歷比我長,全是身經百戰,經驗豐富的老公務員,他們看科長接種後,且經過半年、一年都沒事,不就表示疫苗是安全的?中央撥下來的疫苗,都是經過層層把關的,豈會有事?真是愛開玩笑了!

隔了幾天,看在所長是老同學的面子上,經過安排後,我又帶隊前往彰化縣動物防疫所,準備幫防疫所同仁施打疫苗。第一次施打時,防疫所同仁很踴躍,接種比率超過8成,第二次施打,成績應該也不錯,沒有8成,至少也有7成,說不定要破9成呢!打疫苗有績效,疫苗不用放到逾期臭酸,不會浪費公帑,疫情風頭上,從國外引進的疫苗,豈會便宜?必然獅子大開口,這是我最大的安慰。所長是彰中老同學,其實,彰化縣內公家機關,中級以上,甚至高級以上公務員,大抵是彰化在地人,且都是彰中或彰女校友,他照樣身先士卒,帶頭施打第二劑疫苗。如我預計的,防疫所人員也是摩肩接踵,施打踴躍,某些嘴甜的年輕漂亮女同仁,還一邊說著好聽的話,「科長是所長的高中老同學,我們當然要給足面子!科長!我們可不可以,同時接種第三劑疫苗?」不僅嘴巴甜,還有實際行動,早已送來一壺咖啡。統計結果,因有些人外出公幹,接種率也接近8成了。後來,防疫所外出公幹的,有人來疾管科接種疫苗,最後的接種率竟然破9成啦!感謝防疫所所長和同仁們,習慣上,不稱呼防疫所,而是簡稱「動防所」,由於他(她)們的配合,我的人用H5N1禽流感疫苗接種績效,成績挺好的,我被記了那兩支嘉獎,可說托他(她)們的福了。

當彰化疫情發生,禽畜爆發禽流感疫情,動防所人員要不要總動員?當然要!他們主辦課是豬禽防疫課,連課長才7個人,人手哪夠?遠遠地不足,必然要全所20、30人總動員,聚往鄉間養殖現場,挑燈夜戰撲殺。職責所在,我衛生局也必得要配合,撲殺流程的業務分工,我們不負責撲殺,但要監督所有工作人員,一絲不苟的防護和防疫作為,避免人員不幸感染禽流感,同時要登記撲殺人員名冊,以便後續追蹤。追蹤啥東西?後面會詳談。因禽畜撲殺都在晚間,害得我們也跟著動防所披星戴月,連夜工作呢!我疾管科和防疫同仁,共動員了5、6人,包括科長我本人,是不用親自下場,搏命演出,去捕捉和撲殺的,但我是何等人?我豈閒得住?人生各種場合都要嘗試,又不是上刀山下油鍋,又不是要我去死,恁它荒蕪著,閒閒美黛子,作壁上觀,僅看著動防所奮勇殺敵,大耍關刀,大玩特玩,豈非可惜?簡直暴殄天物!我施打人用H5N1禽流感疫苗,另一目的呈現了,我打了疫苗,肯定有保護力了,不是嗎?我可以親自下場,好好發揮,胡搞瞎搞去了!我不是養禽人家,趕雞、趕鴨和抓鵝的,人生初體驗,千載難逢,是人生難得的體驗喔!你可相信?我不僅配合動防所,披星戴月去撲殺現場,還得披星戴月,繞著鄉間小路,連夜奔往鄉下,幫臨時撲殺人員施打疫苗,也問卷調查、登錄名冊呢!因燈光昏暗,道路不熟,害得同仁開車自撞呢!公務車司機,臨時有事,不願配合夜間加班開車,只好同仁自己開車,結果就是自撞了!還好,僅是小擦撞,沒人員傷亡,自認倒楣了!

某些撲殺場次,要撲殺的雞隻太龐大了,一場次就有3、4萬隻,甚至5、6萬隻,人手明顯不足,動防所只好請養殖業者幫忙,利馬臨時招兵買馬,有錢能使鬼推磨,記得一場次是1000元,還是2000元,人老了,記憶就是差,由動防所預算支付,找來鄉間一群阿桑,協助抓雞和撲殺。由於場面混亂,加上燈光昏暗,這群臨時撲殺人員,領了現金,頭回也不回地,即刻走人,阻擋不及,我們哪裡去找人?事後,我們可麻煩了,只好晚間去鄉下找人,鄉下人勤奮,白天工廠上班,找不到人,只有晚間,吃過晚飯後,才得有空閒。約好時間,衛生所防疫人員帶路,我帶著疾管科人員過去,逐一拜訪住家,真的是披星戴月,還空著肚子呢!量了血壓、脈搏和體溫,沒有發燒情況下,我們幫她們打了人用H5N1禽流感疫苗。我們代表公家出來,醫師和護士都齊備,鄉下人老實,不敢拒打疫苗。接著,進行置入性行銷問卷調查,解釋何謂禽流感?如何預防和治療?我們也登錄名冊,告訴她們,往後10天內,我們衛生所防疫人員,每2、3天,會打一通電話,詢問是否有發燒等感染症狀?若出現發燒等症狀,則即刻電話通知我們等等。天祐彰化!天祐台灣!我是基層公務員,戮力從公,公職期間,彰化和台灣,都不曾出現人類禽流感案例!至今,僥倖地,也沒有任何案例出現!(112年7月31日完稿)

把酒言歡能幾回:(一六O)無防禦性大休克

 把酒言歡能幾回:(一六O)無防禦性大休克

作者:吳聰賢醫師

唐王維:「不知香積寺,數里入雲峰。古木無人徑,深山何處鐘。泉聲咽危石,日色冷青松。薄暮空潭曲,安禪制毒龍。」

跟我同年的阿財,也是70歲的老頭子,因喜歡吃電台廣告藥,導致腎衰竭末期,洗腎近3年的尿毒症患者,他霸佔著診間,跟我盧了很久,就是不肯離去,他那張黎黑的尿毒臉,直盯著我看,反反復復地詢問,要我給他答案,讓我很不舒服,「打疫苗安全嗎?打疫苗有副作用嗎?...我是血液透析患者,我是腎衰竭患者,適合打疫苗嗎?可以打疫苗嗎?...會不會有不良反應?會不會打死人啊!...」原以為他照舊拿濕疹藥膏的,我這個診察費好賺,打幾個鍵盤,業績就到手了,沒想到他騰空詢問疫苗的事來,反復的問,不斷的問,打破砂鍋問到底的問,連我這種非常有耐心的醫師,都受不了了,可知他有多煩人!民國110年7、8月前後,烽火連天,疑雲滿天,媒體報了不少例,疑似AZ疫苗引發的不良反應,甚至疑似AZ疫苗引起的死亡案例,風風雨雨,沸沸揚揚,草木皆兵,四面楚歌,害我內心跟著起鬨,忍不住自己也詢問著,也探討著,「疫苗安全嗎?」我哪能輕鬆回答他?但想到自己是衛生局前科長,疾管科長,專門從事疫苗接種業務的,凡中央推動的疫苗注射,國家掛保證的,都是安全的,值得信賴的,豈須質疑?未免有愧終生防疫人的期許!

我告訴他,我2個月前,已打了第一劑AZ疫苗;2個月後,又打了第二劑AZ疫苗,前後共打了兩劑疫苗,還不是活得好好的,就站在他的面前,一點事也沒,啥疫苗不良反應?我打了疫苗,不僅沒事,還一點感覺也沒呢,不痛不癢的,好像打自來水!但他聽不下去,繼續盧我,坐在診察椅上,一動也不動,強烈地表明,要我給他可以打的確切保證,保證疫苗安全,保證疫苗不會有不良反應!我打疫苗沒事,我怎敢保證他打疫苗也沒事?個人體質差異很大,無法一概而論啊!非親非故的,又不是我的天王老子,我幹嘛給保證?縱然是天王老子,我更加不敢。我堅持著,我一點也不鬆口,「依據中央流行疫情指揮中心的規定,你符合接種疫苗的條件,可以免費施打疫苗,我也建議你施打,但是否真的施打,你應該跟老婆和孩子商量,免得心中疑慮,焦慮不安。不管醫師或護士,恁誰也無法給你掛保證的。」他仍然聽不下去,還是繼續盧著,沒有離去的意思,好像醫師欠他的,真要讓人抓狂。

不單我不敢掛保證,任何醫師也不敢掛保證,天下絕沒有這麼傻的醫師,有如簽生死狀給人家!怎麼說?道理簡單,打疫苗最怕什麼?最怕「無防禦性休克」!一輩子從醫,難免會遇到一個,若還沒遇到,不是不到,而是時機未到。不只打疫苗如此,連打任何針也一樣,甚至上什麼麻醉劑也照樣,就怕無防禦性休克!有如風吹草動,雲淡風輕,它來無蹤,去也無影,不知何時、何地、何人會發生,很不幸地,常在瞬間發生,突然意識喪失、呼吸困難、昏厥、休克和倒下,事發突然,短短數分鐘內,來不及搶救,就要了人命,完全沒有預警,百分百措手不及,幾近來不及預防,故稱之為無防禦性休克。為何不稱之為無預防性休克,簡單明瞭?因這是一場牽扯生命的戰爭或戰鬥,若戰鬥輸了,拼鬥輸了,就是一條人命,故用「無防禦性」來形容,最恰當不過了!若以一般的「過敏性休克」稱之呢?則顯得大而化之,輕描淡寫,看不出其嚴重性,輕忽了其厲害性,若發生了,保證家屬難以接受這種呼嚨,必然綁白布條抗爭,爭吵到風雲變色,甚至鬧翻天。無防禦性休克原因為何?原因不知,原因不明確,只能說跟免疫有關,可能是免疫紊亂,或是免疫錯亂,發生了自體免疫反應,主要病灶是全身血管擴張和水腫,特別是咽喉的血管擴張和水腫,導致呼吸道阻塞,因呼吸困難而致死。

無防禦性休克,常發生在數分鐘內,也可能拖延近一小時才發生,但大半在15分鐘內,或者30分鐘內發作,所以,打完新冠肺炎疫苗後,我不叮嚀,護士小姐也肯定會叮嚀,務必在候診室,休息和觀察30分鐘,沒事了,沒有任何狀況發生了,才能到掛號櫃檯,向掛號小姐拿了健保卡,然後回家,這是中央流行疫情指揮中心的規定。如果,患者不聽勸,偷跑出去,到超商買咖啡,到市集買珍珠奶茶,在半路暈倒了,保證死定了,即使路人呼叫119,緊急送往責任醫院,進急診室時,肯定是OHCA(Out-of-Hospital Cardiac Arrest),到院前無心跳、無呼吸,所謂的無生命訊息,簡單來說,就是到院前死亡。救回來機率多大?極低!只有見閻羅王一途!最好不要勉強搶救,腦死的植物人,恁誰都可憐,患者可憐,家屬更可憐!急診室術語OHCA(到院前無心跳),早期我彰基那個年代,其舊稱是DOA(Death of Arrival,到院前死亡),因宣布死亡是醫師的責任,任何人不能胡亂置喙,故此術語被廢除了,不再使用了。不過,少妄想OHCA患者能救回來,太極少數了!無防禦性休克發生機率多大?難說!每種疫苗發生機率,應該各自不同,雖然機率很低,但遇上就麻煩,且倒楣,簡直命在旦夕!不!是命懸一線,生命在分秒之間!

無防禦性休克發生機率,到底有多大?是很低,絕對是很低,大可小放心,絕不會是極常見(1/10以上機率)、常見(1/100以上機率)、不常見(1/1000以上機率)或極罕見(1/10000以上機率),大都是10萬分之1、20萬分之1或30萬分之1,甚至百萬分之1和千萬分之1呢!這些形容詞:極常見、常見、不常見或極罕見,不是我發明的,那是疫苗注射的專業術語,世界統一規定的。由於大半,好像沒有例外,各類別的新冠肺炎疫苗,都是緊急授權使用的,所以,真正無防禦性休克發生機率是多少?目前大抵都不清楚。總之,打疫苗,不能當兒戲,仍需戒慎恐懼,馬虎不得,輕率不得。咱家診所,剛開始施打新冠肺炎疫苗時,必定讓患者觀察滿30分鐘,才會讓患者離去,後來,疫苗打多了,有長者都已打了4、5劑疫苗,甚至6劑疫苗了,我們開始放寬30分鐘的觀察時間,免得浪費大家的時間,如果是同樣的疫苗,或同一廠牌的疫苗,就縮短觀察時間成15分鐘,例如,都是Moderna廠牌的,前面打過一劑Moderna單價疫苗,後面再打次世代的Moderna雙價疫苗,如Moderna BA1疫苗或Moderna BA4/BA5疫苗,則只觀察15分鐘,就讓患者回家了。這是符合中央流行疫情指揮中心規定的,我們沒有這麼大膽,我們不敢陽奉陰違,自作孽不可活,私自放行的。

無防禦性休克有解藥嗎?好理家在,就是有解藥!如果,發生在醫師面前,或發生在醫療院所內,慌亂中,七手八腳,抬進診間診療床或急診床,即刻接種一劑解藥,病人就能拯救回來,馬上恢復呼吸和心跳,甚至睜開眼睛來,神妙至極,簡直是奇蹟。何方神聖解藥?就是腎上腺素(epinephrine),或通稱擬交感神經興奮劑,商品名稱是Bosmin,肌肉注射或靜脈注射均可,情況緊急時,當然是肌肉注射優先,隨手針一扎,只要打上一劑,大抵能逢凶化吉,萬無一失,把患者從鬼門關挽救回來。前幾天,就有彰化縣衛生局某官員,來咱診所稽查,我正輪值下午門診,我以為是醫政科官員,結果是衛生稽查科官員,她來稽查什麼?稽查項目很多,無非門診或急診,各類緊急醫療設備、藥劑是否齊備,尤其是腎上腺素(Bosmin),更是首要之重,使用紀錄?儲備幾劑?有效期限多久?查得很仔細。以下是衛生局徵才資訊,或許你有需要,可供你參考:此衛生局官員稽查後,雖然全符合規定,我仍須簽名蓋章,當下閒聊時,始知原衛生稽查科長,轉調藥政暨物資濫用防制科長,舊稱藥政科,而衛生稽查科長職缺,至今已懸缺近年,若有人符合相關資格,水往低處流,人往高處爬,可以積極爭取,為彰化衛生奉獻心力。彰化縣政府有毒品危害防制中心,業務量挺大的,主辦局處是衛生局,衛生局主辦科室是藥政科,至於疾管科、保健科和醫政科,則是配合辦理的科室,都是此四科室的重大業務,因此之故,藥政科才更名為藥政暨物資濫用防制科,以提升業務執行,和提高考評績效。

不單新冠肺炎疫苗,任何一種疫苗,包括一大串的常規嬰幼兒疫苗,以及老人流感疫苗、老人肺炎鏈球菌疫苗外,甚至最近常提到的子宮頸疫苗或帶狀皰疹疫苗,後面兩種疫苗,屬自費疫苗,貴森森的,單劑就得花4千、5千元的,醫療院所小賺,國外廠商則賺得滿缽滿盆的,它們都可能發生無防禦性休克,不知不害怕,想到就害怕,醫師面對醫療,就得把Bosmin,時刻放在心上,不敢或忘。因無防禦性休克,也算是自體免疫的一種,自己的免疫系統,起了肖,發了神經,攻擊自己的組織和器官,導致嚴重病變,以致,有些更細心的醫師,除了準備Bosmin 以外,也會準備天然糖皮質素Hydrocortisone,商品名Solu Cortef,所謂的類固醇,俗稱美國仙丹,可以抑制免疫系統,靜脈或肌肉注射用。所以,一位臨床醫師,只要身上帶著Bosmin和Solu Cortef,就可以行走江湖,不擔心醫療糾紛,且打遍天下無敵手了。

我公職期間,曾有北彰化某衛生所主任,就碰上無防禦性休克,真的嚇死人了!某學齡前男性幼童,到衛生所施打流感疫苗,在候診室休息一陣子後,阿嬤牽著孫子,準備回家了,沒想到,原本好好的孩子,又蹦又跳的,竟然才走到衛生所門口,還好是衛生所門口,就在阿嬤的牽手下,瞬間喪失意識,昏倒在地,沒了呼吸,沒了心跳,眾人嚇壞了,七手八腳,忙著搶救,一邊是氧氣,一邊是手動呼吸器,主任下了指令,半劑Bosmin肌肉注射下去,孩子逐漸好轉,恢復了呼吸和心跳,也慢慢恢復意識。近半個小時的折騰,孩子脫離險境了,既然119已來了,就送往彰基急診室,在急診室觀察床,留觀了整個晚上,隔天無事,才安心回家。此事件,平安落幕,我奉長官命令,前往衛生所慰問,感謝眾人的辛苦。衛生所主任很淡定地說,每位醫師行醫過程,難免會碰上無防禦性休克,身邊隨手備著Bosmin是應該的,不是什麼高級救命術。這位淡定的年輕主任,台大醫學院畢業,讓我很欽佩,說句俗話,就是學識淵博和經驗豐富。說句肯定的話,目前,彰化縣27所鄉鎮衛生所主任,全員到齊,沒有任何懸缺,這是獨步全國各衛生局的偉大,每位主任不是台大畢業的,就是陽明畢業的,不然就是學經歷豐富的醫師。不是我老王賣瓜,自賣自誇,也不是自己往臉上貼金,不管衛生局或衛生所,彰化公衛端的實力和奉獻,為國為民,盡心盡力,豈容小覷?

除了北彰化這位衛生所主任外,我親身遇過無防禦性休克嗎?20年公衛,加上20幾年臨床,總共40餘年醫師工作,無數種類的疫苗,有嬰幼兒疫苗、老人疫苗、自費疫苗、新冠肺炎疫苗等等,花花綠綠,琳瑯滿目,10幾種以上,甚至20餘種,昏頭轉向,目不暇給,但很慶幸地,我還不曾遇過,因打疫苗引發無防禦性休克的!但是,我目前仍從事臨床,不保證往後就不會碰上,仍須戒慎恐懼,小心為要。單以流感疫苗來說,我公職期間,從民國87年,老人流感疫苗試辦計畫開始,以至106年,我公職屆齡退休截止,前2年,我在衛生所辦公室診間,幫老人接種流感疫苗;往後多年,每年的流感季節,我以疾管科長身份,必定帶隊到處設站,廣泛施打流感疫苗,設站的地方,包括:縣政府、縣議會、消防局、農業處、動物防疫所、監獄等,甚至芳苑、大城、二林、竹塘等南彰化,養雞、養鴨現場,直接幫禽畜業者,施打流感疫苗。我設站施打的流感疫苗,可謂何其多,不是成千上萬劑,而是好幾萬劑!尤其是監獄,半天施打下來,保證破500、600劑的,記得最高紀錄是700餘劑。公衛護士因忙著打針,打到手酸;我則因忙著聽診,聽診器害我耳朵疼痛!

我膽大包天,不顧一切,天南地北,到處設站,打了這麼多流感疫苗,難道不怕遇上大風大浪,甚至陰溝裡翻船?只要發生一件無防禦性休克,就可以讓我永無翻身餘地,甚至死無葬身之地!無防禦性休克是凶症,措手不及,死亡率極高,可能高達1/2,搶救不及,病人就在眼前,嚥下最後一口氣,當場死給你看!誰說我膽大包天?我可是嚇死了,戰戰兢兢,如臨深淵,如履薄冰,連頭皮都會發麻呢!但為了防疫工作,戮力從公,職責所在,我只好膽大妄為了!當然,還有衛生局長官的指示啦!其實,我身上可揹著兩大護身符,讓我敢膽大妄為,哪兩大護身符?一者,醫師證書和醫師執業登錄。二者,身上必備著腎上腺素(Bosmin)。所謂醫師證書,只要完成醫學院教育,且通過考選部醫師考試,即能申請取得醫師證書,所以,極大多數醫學生,第一年沒考上,第二年沒考上,第三年總能考上,大抵都能取得醫師證書,但僅有醫師證書,卻沒有醫師執業登錄,仍然不得行醫,若從事醫療行為,即算是密醫,依醫師法規定,處6個月以上5年以下有期徒刑,得併科新臺幣30萬元以上150萬元以下罰金。我有醫師證書,若沒有醫師執業登錄,我照樣是密醫,流感疫苗打死人了,我脫不了干係,我必得關進監獄,還得繳交罰金,後面,也必然沒了公職身份,沒了工作,只能垂頭喪氣地,回家吃自己了。

怎麼個醫師執業登錄?去哪裡辦?怎麼辦?兩個地方,醫師公會和衛生局。首先,必得加入彰化縣醫師公會成為會員,取得醫師執業登錄申請書後,送往衛生局醫政科申辦,才能領取醫師執業證書。此醫師執業證書須懸掛醫療機構內,且明顯的公開處,證明是有照行醫。要成為醫師公會會員,要繳交入會費和常年會費,這是全國一致規定。入會費隨年代上升,早期不到1千元,現今可能需數萬元;常年會費也隨年代上升,但變動較小,以彰化縣醫師公會來說,今日一般會員是每月500元,每半年繳一次,一年共繳交6000元;另外,還要繳交防癌協會會費100元,於是,合計一年要繳交6100元。我公職期間,不算入會費,欲取得執業登錄,每年就得向醫師公會繳交6100元。公職退休後,目前,我在私人診所就業,兩年前,我邁入了70高齡,且入會滿3年(我已有40多年入會資歷),依照醫師公會規定,常年會費對老醫師有優惠,每月只須繳交360元,而非500元,所以,民國112年上半年,我繳給醫師公會2260元,至於下半年,我將繳給醫師公會2160元。其實,繳錢事小,執業證書要登錄在哪裡才是事大!依據醫師法規定,醫師必須執業登錄在醫療機構,才能在醫療機構內執行醫療業務。我可以執業登錄在我家嗎?太離譜了!當然不行!

民國68年8月8日,扣除高中在校軍訓時數,我服役近兩年,以海軍後備軍官少尉醫官身份退役;隔年,於69年1月1日,我參與應試,考入彰基外科部,成了彰基外科第一年住院醫師,為了執業關係,也同時加入了彰化縣醫師公會,成了醫師公會會員,自此,從未中斷或退出醫師公會,只繳了一次入會費後,再也沒繳過任何入會費了。當年,是彰基人事室代辦的醫師執業登錄,我完全不知道要繳交多少入會費,資料難考,或許不用1千元,可能只要100或200元而已吧?由於年代久遠,加上我少關心薪水條,我早已忘記當年,我每半年要扣繳多少常年會費,不會是每月500元,有可能每月只要100元吧?至今,統計下來,我已有44年漫長的醫師資歷,所以,我是中華民國醫師公會全國聯合會,所謂滿40年以上的資深醫師呢!全國聯合會每5年頒獎一次,4年前,我已獲頒40年的資深醫師獎狀,頒獎典禮在台北圓山大飯店,因非假日,由於工作關係,碰上我門診時間,加上路途遙遠,我不克出席,沒有親自上台領獎。時光荏苒,時間過得飛快,5年很快又要來到,明年,我又將獲頒45年的資深醫師獎狀,讓人興奮!不單覺得滿心安慰,也覺得光彩無比,可光耀門楣,更光宗耀祖呢!不過,也甚為唏噓,無限哀傷,感嘆歲月無情,韶華易逝,成功或失敗,驕傲或羞愧,登峰或谷底,已走到此階段,人生這輩子就要這樣過了,能不感慨萬千,長吁短嘆嗎?這就是我「把酒言歡能幾回」的感傷,人生有侷限,生命有終點。

醫師執業登錄,法律明言規定,必得登錄在醫療機構內,衛生局是醫療機構嗎?不是!縣政府是醫療機構嗎?不是!全都是無庸置疑的行政機關!但衛生所則不同,衛生所是醫療機構,也是行政機關,我在彰化市大竹區衛生所當主任時,今更名為彰化市東區衛生所,醫師執業登錄很簡單,不用動腦筋,順理成章,情理法上,只要登錄在自家衛生所即可,百無一失。但是,我轉調衛生局當科長後,問題就出現了!我醫師執業證書要登錄何方?難道要退出了嗎?既然不再行醫,就跟醫療說再見了嗎?不!衛生局長官很聰明,他另有安排,另有重用,科長的醫師證書挺好用的,荒廢不用,等同暴殄天物,鋪張浪費,多麼可惜啊!長官怎麼安排?怎麼不暴殄天物?這要分兩階段說明,第一階段和第二階段,後面詳述。長官就是有辦法,把我安插在醫療機構內。安插在彰基或秀傳等私人醫療機構嗎?還是安插在省立彰化醫院或彰化縣慢性病防治所等公家醫療機構嗎?都不是!你應該猜得到,彰化縣有27家鄉鎮衛生所,它們都是衛生局轄下的醫療機構和行政機關,當然不假外求,便宜行事,不用請託,不用拜託,直接把我安插在鄉鎮衛生所內,簡單又方便。彰化縣慢性病防治所,專門治療肺結核的,用慢性病命名,取代肺結核,避人耳目,免被貼標籤,引發無謂恐慌,它是醫療機構,也是衛生局所轄單位,為何不安插在慢性病防治所?因慢性病防治所持續有主任坐鎮,不缺我這名醫師,且衛生局長官會兼慢性病防治所所長,當然更不需要我了,避免醫師身份浪費。所以,調職衛生局後,我的醫師執業證書,都登錄在各鄉鎮衛生所內。

我轉調衛生局後,我的醫師執業證書怎麼登錄?分成兩階段來說。第一階段,共10餘年,我是流浪醫師,哪家衛生所主任醫師出缺,我就衛生局科長兼該衛生所醫師。比如,二林鎮衛生所主任醫師出缺,衛生局長官會正式行文衛生所裁示,原則上,會請該所護理長或醫檢師,代理或兼任衛生所主任,另外,也會正式行文給我和衛生所,蓋有衛生局關防和文號的,請我兼任該衛生所醫師。兼任該衛生所醫師,我的醫師執業證書,就得登錄在該衛生所,但我本人職稱不變,工作地點也不變,仍然是衛生局科長,仍然在疾管科辦公室上班。我有領雙份薪水嗎?當然沒有!法規有規範,公務員沒有這麼好康的事,一般公務員身兼數職,此為稀鬆平常的,絕不會有雙份、三份、四份...等薪水可領,我還是照領一份疾管科長薪水而已。醫師執業登錄地點變動,彰化縣醫師公會必有文書公告,以致,不少彰化醫界朋友,常疑惑詢問:「哇!吳醫師又變動了,這次轉換到某家衛生所了!」不!這是誤會!我始終沒有變動,我仍是疾管科長,僅兼任某家衛生所醫師罷了。

我兼該衛生所醫師,原本的醫師執業登錄,就得辦理變動,好理家在,不需要我出面,不用我勞師動眾,衛生所的會計兼人事專員,自然會幫我跑流程,跑彰化縣醫師公會和衛生局兩個地方,醫師公會位於彰化市南郭路一段63號,水菊大廈5樓,縣府辦公廳近在咫尺,離衛生局也不遠,地方好找,不致於迷路。因我的醫師執業登錄,不時在轄內各衛生所輪替,以致我個人的醫師證書、醫師執業證書,以及一枚個人固定的私章,成了各衛生所公物,由各衛生所輪流使用和保管。早期,彰化縣27個鄉鎮衛生所,總會有4、5所或5、6所缺主任醫師,但此成績已相當不錯了,不像全國大半的衛生局,總是一半以上的衛生所沒有主任醫師,所以,我義無反顧,二話不說,成了必然救火隊員,隨時要搶救沒有主任醫師的衛生所。衛生所主任醫師是公職人員,限制多,節制多,動輒得咎,加上工作忙碌,薪水又不多,以致少有醫師,願意自陷泥淖。我執業登錄在該衛生所,醫師公會的常年會費誰繳?我要繳嗎?還是衛生所幫我繳?每年6100元的常年會費是衛生所繳的,我不用分擔半毛錢。由衛生所來繳交是應該的,怎麼說?因衛生所有醫師執業登錄後,依據全民健康保險法,可以跟健保署簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」,衛生所可以從事門診醫療,有醫療,就有營收,始有餘力繳交醫師公會常年會費。

簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」,要我出面嗎?好理家在,都不用我出面,衛生所的會計人事專員,自然會親自跑流程,最後預備定案的合約書,才會送到我手上,讓我親自簽名,拍板定案。所以,我的醫師證書、醫師執業證書和私章,真的是公物,須輪放各衛生所,不時要用上,隨時要用上,難得回到我這個主人身上。衛生所成了健保合約診所,我要挪出時間去看診嗎?好理家在,長官有體恤,多的是體諒,若要我兩頭跑,一邊衛生局辦公,一邊衛生所看診,尤其南彰化的二林、大城等偏遠衛生所,每天南北奔波下來,我不累垮了才怪!以致,在衛生局企劃資訊科協調下,會尋找彰基或秀傳的醫師,輪班派人前往支援。我如此這般,到處當救火隊員,解決沒有主任醫師衛生所的困境,造成少數臨床醫師的不諒解,說「衛生所與民爭利」,搶走他們診所的生意,確實好笑!其實,衛生所的門診醫療不是重點,聊勝於無,以服務為本,備位性質而已,而門診預防接種,才是真正重點工作。嬰幼兒常規疫苗接種,以及老人流感疫苗接種,沒有在地衛生所是不行的,會天翻地覆的,會出人命的!總的來說,彰化縣共有100餘家疫苗合約醫療院所,極接近200家,它們所打的疫苗劑量,跟27所鄉鎮衛生所相比,僅是伯仲之間,不分上下,各佔50%左右呢!衛生所可賣力了!

彰化縣境內,主任醫師懸缺的衛生所,不是只有一家,而是好幾家,可能2、3家或3、4家,同時懸缺著,我的醫師執業登錄,可以同時掛好幾家衛生所嗎?不行!絕對不行,於法無據,不符合法規,等同違法亂紀,但相當有趣的,全民健康保險法卻有漏洞,怎麼漏洞?它有緩衝期,當簽下特約醫事服務機構合約後,它有一年的緩衝期,雖然醫師已離職他去了,此合約仍有一年的有效期,若再找不到醫師,此合約才會在一年後中斷銷毀。所以,勞心勞力的衛生局長官,整體通盤規劃下,有從容的操控空間,逐步實行計畫,當我在甲衛生所完成醫師執業登錄,也跟健保署簽了合約後,就將我轉到乙衛生所,依樣畫葫蘆,辦理醫師執業登錄變動,以及跟健保署簽合約。以上手續完成後,又將我轉到丙衛生所,也是依樣畫葫蘆,門路照走,事情照辦,依序類推,辦變動和簽合約,子子孫孫,綿延不絕,不讓哪家衛生所出現門診空檔或中斷。這種行為違法亂紀嗎?有違醫師法、醫療法、全民健康保險法嗎?還是違背民法、刑法?都沒有!有旁門左道嗎?若有違法,健保署馬上就會發現,「某某醫師,每幾個月,就要跟健保署簽合約!」這是鑽法律漏洞吧?所謂的旁門左道?或許不是漏洞,而是某種默認的通融吧?我的醫師身份,讓我成了衛生局長官的棋子,應該說是公家機關的棋子,大家都是為了公衛,便宜行事,通融行事。為了公衛,為國為家,為民服務,我甘願當棋子。如果是你,你甘願嗎?你也會義無反顧當棋子嗎?應該會吧?

如此鑽法律漏洞,如此旁門左道,如此邪門歪道,卻如此積極任事,這可是要全神貫注,花心思和動腦筋的,豈是任何人能輕易想到,且積極去實踐的?不管背後理想為何,不管人生意義何在,衛生局長官,為了公衛,如此日夜煎熬,盡心盡力,不禁令人欽佩,舜何人也?予何人也?有為者亦若是。但是,不自量力的,何其多?說句坦白話,我為人不能幹,蕭規曹隨,平平庸庸,碌碌無為,且膽小如鼠,膽小怕事,膽小慎微,這種走法律邊緣的事,豈是我作得來的?我在衛生局能當上科長,不管是老二或老三,甚至是老四,對我都是抬舉了,我空有熱誠,但能力不足,我在學習,我在成長,吾願已足矣,豈須覬覦那老大?不是命不好,而是能力不足,力有不逮。因我隨時佔著各衛生所醫師缺,身上有醫師證書和醫師執業證書當護身符,所以,能壯著膽子,到處廣泛設站,盡公衛心力,也盡公務職責,為人們施打流感疫苗。如此看來,我是衛生局長官的棋子嗎?縱然是棋子,於公來說,卻是衛生局長官,費盡心思的巧安排。如此巧安排,完全針對我醫師一人嗎?錯!在衛生局長官通盤整合下,有不少衛生局的同仁,有護理師、醫檢師、藥師、放射師等證照的,也都安排掛名在各衛生所,繼續維持執業登錄。於今日,證照當道之下,否則動輒得咎,若有證照當護身符,便利工作進行,對長官或個人,都是有利的保障,避免知法犯法,惹上無盡麻煩。我不禁要說句良心話:「感恩喔!長官!」(112年7月24日完稿)

把酒言歡能幾回:(一五九)新冠疫苗災難多

 把酒言歡能幾回:(一五九)新冠疫苗災難多

作者:吳聰賢醫師

唐王維:「萬壑樹參天,千山響杜鵑。山中一夜雨,樹杪百重泉。漢女輸橦布,巴人訟芋田。文翁翻教授,不敢倚先賢。」

廢話少說,話休細煩,重回那位70餘歲老病患的身上,他的故事,讓人感傷,現在才正要開始呢。我共打了5劑新冠肺炎疫苗,包括2劑AZ疫苗,詳細情形,好幾回前已述,不再重複敘述了,我打了5劑疫苗,跟打了20幾年的流感疫苗一樣,好像打了白開水,或打了自來水,半絲反應也沒,發燒、惡寒、局部酸痛都沒,甚至腰痠背痛也沒,連扎針的疼痛感覺,照樣也沒,我簡直是怪胎,有打針,等同沒打針!然而,這位70餘歲老病患,僅打了1劑AZ疫苗,就要了他的命!不是口頭禪的「要了他的命」,而是真的要了他的命!一命嗚呼!他打完AZ疫苗後,拖延了一年半,藥石罔效,終至與世長辭,死亡原因是腎衰竭和肝硬化。他是洗腎患者,洗腎超過3年,原本就腎衰竭,否則幹嘛洗腎?至於為何肝硬化呢?讓人百思不解,跟AZ疫苗有關嗎?各大小醫院,包括醫學中心的主治醫師,沒有半個醫師敢說跟AZ疫苗有關,甚至直說與AZ疫苗無關,唉!真的是羅生門,詳細情形,容我慢慢道來。我怎這麼在意他?原因無他,因這劑AZ疫苗,就在我診間,我幫他施打的。打完疫苗後的併發症,雖然後續治療,都在各大小醫療院所,主要是醫學中心,因是我下的處方,我蓋了章,我仍有「我不殺伯仁,伯仁卻因我而死」的遺憾,好像我拿了刀,親自砍死他。

有打針,等同沒打針,那乾脆不要打針了?省麻煩,也省花錢,流感疫苗不便宜,新冠肺炎疫苗更加不便宜,若不打疫苗的話,可省下公家不少預算呢!保證十億或上百億的!錯!不可以這樣,不要誤會,疫苗還是要打!我打了20幾年流感疫苗,幾乎不曾得過流感,甚至一般傷風、感冒也沒!我打了5劑新冠肺炎疫苗,有得過新冠肺炎嗎?抱歉!一次也沒!我是整天戴著口罩,躲在屋內,大門不出,二門不邁,嚇得不敢出門的人嗎?不是!我可是面對危險的第一線醫事人員,每天都得看診呢!從民國112年3月逐漸開始,在我診間,新冠肺炎快篩陽性的確診病患,波濤洶湧般,滾滾而來,想擋也擋不住,一個門診時段,3、4位確診病例,是稀鬆平常,甚至5、6位或6、7位呢!而且越往後面,4月、5月、6月,病例更多,連7月也不停歇,照樣有確診病例,草木皆兵。我沒被病患感染,除了口罩戴得勤,且常洗手外,應該是打了5劑疫苗的功效。但是,快篩確診的病例,我問他(她)們施打疫苗的情形,這是我的習慣,打破砂鍋問到底,閒著也是閒著嘛,除了極少數例外,連1劑疫苗也沒打外,大部分都打了3劑,甚至還有人打了4劑或5劑,結果還是照常感染。看來,很難說打疫苗有效喔!不過,我們公衛端的說法,仍然是那句老話,「打疫苗可以預防重病,預防住進加護病房,和預防死亡!」

那位70餘歲男病患,也是咱診所老病號,不時進出咱診所,一回生,兩回熟,我跟他也混熟了,兩人同是40年次,為了拉親切,我稱呼他「同年」,他也稱呼我「同年」,因他名字有財,我就暱稱他「阿財」。阿財最大壞習慣是,沒有定見,沒有主見,人云亦云,喜歡吃電台廣告藥,不管什麼亂七八糟的藥,天花亂墜的藥,有的沒有的,有病治病,沒病強身的,只要聽到了廣播,就昏頭轉向,身不由己,食指大動,買來一大堆廣告藥,也吃了一大堆廣告藥,因經年累月地吃,導致腎衰竭末期,我轉診彰基後,就開始接受洗腎治療。洗腎2、3個月後,阿財覺得在彰基洗腎不方便,除了路途遙遠外,每次開車過去,洗腎4、5個小時,也要花4、5個小時的停車費,他覺得不划算,跟主治醫師商量結果,他轉回家鄉小鄉鎮來洗腎。咱們這個小鄉鎮,人口數不多,僅有9萬上下,在鄉鎮的南北,卻各有一家洗腎中心,號稱洗腎中心是自抬身價,非大醫院的洗腎中心,其實僅是洗腎小診所而已。兩家洗腎中心,均三班制洗腎,上午、下午和晚上各有一班,甲洗腎中心,每天洗腎超過500人;乙洗腎中心,每天洗腎超過400人,兩家合計,每天洗腎約1000人。小鄉鎮每天洗腎1000人,足見腎衰竭有多猖獗,健保承擔重,難保不垮台。

洗腎中心有大有小,這兩家診所型的洗腎中心,不大也不小,若以洗腎人數來說,可是挺大的,據說看上了好地點,全都是租的,租透天民宅,樓高4層半,第一層是診所門面,花錢整修,金碧輝煌,富麗堂皇,不落俗套,有大型洗腎中心的架勢,壓得住陣腳,它有小小一間診療室,用於門診看病,因來者都是洗腎患者,難得有病人掛診,僅是小貓兩三隻,顯得冷清,醫師都坐不住診察椅。第二層樓、第三層樓和第四層樓,為了避民間「四」之禁忌,第四層樓標示為第五層樓,全都是洗腎空間,採通鋪方式,櫛比鱗次,排滿床鋪,擠得水洩不通。整棟樓層,每個班次,都有上百人在洗腎,好不熱鬧。各小型洗腎中心,為了搶生意,至少生意不被搶走,遠路程的患者,大抵提供免費廂型車接送,因有此免費服務,很大的利多,阿財當然回家鄉洗腎了。因在家鄉洗腎,有較多的時間空檔,會來咱家診所看病拿藥,雖沒有洗腎前頻繁,卻也常來,大抵一個月一次或兩次,找我聊天打哈哈。他掛號看病,主要是咳嗽,雖已戒菸了,但早期菸癮挺大的,一天抽菸都是兩包以上。他掛診拿藥,拿的都是皮膚癢的藥,他有濕疹體質,三天兩頭就會皮膚起疹子,搔癢難耐,半夜都睡不好覺。

兩年前,民國110年7月,新冠肺炎疫情正熾熱,千呼萬喚下,萬民引頸期盼下,新冠肺炎疫苗終於引進台灣了,此刻,我已打了兩劑AZ疫苗,第一劑,兩個多月前,在主任仔細評估下,於轄區衛生所打的;第二劑,則在咱家診所打的,不假外求,咱家診所是衛生局疫苗合約醫療院所。7月底,阿財又來我診間,掛我下午的診,依照往例,他不是拿咳嗽藥,就是拿濕疹藥膏,我客氣地,也親切地隨口問著:「同年的,請坐!今天有洗腎嗎?氣色不錯,精神也不錯喔!要拿咳嗽藥,還是拿濕疹藥膏?」我門診的洗腎患者有4、5位,不只阿財1人,我記不住他是一、三、五,還是二、四、六洗腎。他反應很快,聲如洪鐘,咧著嘴,大聲地笑著回應我:「同年的,又來找你麻煩了!我今天早上洗腎了,下午專程過來看你,一邊向你請安,也順便拿個濕疹藥膏。」向我請安?太慎重了,我承受不起啦!不過,大可放心,不必放在心上,台灣鄉下患者,不會有此大禮數,不會慎重地說請安,大抵是鬧著玩,打打嘴炮,博君一粲罷了,自己可不要樂昏頭。

阿財這個洗腎病人,很反常,超奇怪的。我碰過的洗腎病人,不管男或女,不管年老或年少,也不管洗腎30年或3年的,大抵是病懨懨的,缺少精氣神,氣如游絲,講話有氣無力的,顯得極度慵懶;走路也一樣,慢吞吞的,不是扶著牆角走路,就是扶著桌沿走路,老態龍鍾,但阿財卻例外,每次來我門診,雖臉色照樣暗沉,臉孔黎黑,卻精神抖擻,精氣神十足,聲如洪鐘,一點也不像洗腎患者;還不僅如此,每次來我門診,他必穿白襯衫和牛仔褲,打扮得年輕又帥氣,顯示他是時髦又新潮的黑狗兄!為何如此?我猜測,可能有兩點原因,一個是心理自我防衛機轉,另一個是心理自我激勵作用。第一點原因,不服輸的個性。兩人都是40年次的,年齡相仿,都是70歲出頭老頭子,沒有一個較老,或另一個較年輕,兩人中,一個是醫師,高高在上,健健康康,道貌岸然,肅穆莊嚴地,幫著病人診療;另一個是病人,還是腎衰竭末期患者,申請了重大傷病卡,必得每兩天一次,長期洗腎的患者,醫病兩者,相差十萬八千里,有如天壤之別,又如天堂與地獄之分,誰能忍受此窩囊氣?舜何人也?予何人也?有為者亦若是!阿財也是人,雞糞落土三寸煙,當然忍不住這口氣!以致不服輸的個性爆發出來,用聲如洪鐘的口吻,大聲發洩他的不服氣,至於走路和穿著打扮,更不用說了,全暗示著,「老子也不輸你!」

第二點原因,自我激勵作用。我公職屆齡退休後,卻退而不休,仍重回臨床,擔任全職的醫師,週一至週六,每天都要上班,不是兼職醫師,是如假包換的全職醫師,我領的是全份薪水,不是1/3薪水,也不是1/2薪水。除了全職醫師工作外,我還是半個農夫,或許說半個園藝師傅,更恰當些,以此刻7月天來說,我清晨5點去田裡,早上9點回來,因太陽高掛,天氣酷熱,汗流浹背,衣褲全濕,繼續待在田裡澆水和除草,保證中暑,不想回家,也必得回家。不分寒暑,每日在田裡工作4小時,我比莊稼漢,還要加倍莊稼漢,我也是全職的農夫!因每日不間斷地,操勞和勞動,我身體的結實,身材的健美,你可想而知,不讓人羨慕也難!我身上肌肉紮實,包括上肢和下肢,尤其是胸前大胸肌,紮實堅挺,沒有一個70歲老頭子,能跟我比擬的。還有,在太陽光照射下,閃閃發亮的白髮,以及閃閃發亮的黎黑皮膚,更是我讓人注目的焦點。我在田裡工作,不僅不戴遮陽帽,甚且赤裸上身的,臉孔和上半身,黎黑且健康到,找不出半點瑕疵!

阿財看到我這身壯碩和黎黑身材,他會有何感想?如某廣告藥台詞說的,「同樣是十八歲,怎差這麼多?」也會更加痛恨自己,傻不隆咚地,竟然長期吃廣告藥,把自己吃出一身病來!他自嘆不如?還是意興闌珊?甚至自我放逐?沒有!相反地,他反向操作,我成了他正面教材,我的壯碩和黎黑,給了他自我激勵作用,以致他褪去洗腎患者的病懨懨,在我的面前,轉換成另一種型態,裝扮成意氣風發的洗腎患者,講話必然聲如洪鐘,顯示他也是健康的患者,跟我的差別,僅是少許而已矣!不管是第一點原因,還是第二點原因,或是兩者皆是,我能影響一個患者,能有正向的思維,也不虧我醫者仁者心。我期望這位洗腎的黑狗兄,能洗腎20年,甚至30年,一般原則,沒有意外的話,洗腎30年不是天方夜譚,而是稀鬆平常之事,我認識一些洗腎患者,都已洗腎30年了!能洗腎到一百歲,要破金氏世界紀錄了!所以,我常說的一句話,「縱然台灣政府倒了,但健保絕不能倒!」健保倒了,台灣十萬洗腎患者,教他(她)們何去何從?集體自殺?跳進台灣海峽?還是跳進巴士海峽?不要巴士海峽,屍體漂去菲律賓,人生地不熟的,加上中菲南海主權爭議,黃岩島、中業島和仁愛礁等,菲律賓人對台灣人,照樣不會有好臉色。台灣海峽好些,漂過黑水溝,台灣到唐山,重回祖宗的老家。

從上面敘述,我退而不休,週一至週六,仍然每天從事全職的醫師工作,有時一天看一節門診,有時一天連著看兩節門診,看診還好,不怎麼累,但開車上班,這個路程才累,往返各花40分鐘;週一至週日,有如7-11,幾近全年無休,每日還挪出3、4小時,在田裡辛勞工作,鋤禾日當午,汗滴禾下土,皮膚不僅曬到黎黑,甚且閃閃發亮呢!我這種老年生活,你接受嗎?一般人會認可嗎?若有人認可,保證他起肖了!不然就是為了討好我,昧著良心說話!這種老年生活,除了我以外,眾人一定罵翻了,連番幹譙,天作孽猶可活,自作孽不可活,根本是神經病,跟自己過不去,自找罪受,自我虐待!所謂的老年生活,高竿的,就該遊山玩水,吃喝玩樂,唱歌跳舞,日本、韓國、香港、澳門和新加坡,到處天天旅遊趣,若懶得走動,乾脆搭郵輪,全球走透透;更高竿的,再加上書畫琴棋詩酒花,享受精神層面的快感,也享受自得其樂的自負;再怎麼弱咖,總也採菊東籬下,悠然見南山,做個單單純純的老圃嘛!怎把自己搞累成這樣,比狗還累,簡直不成人了,何況是七旬過後的老人家呢!簡直活得不耐煩了!

除了上班和下田外,我就閒閒美黛子嗎?好整以暇,吃喝拉撒睡嗎?不!還不僅如此喔!我可挺忙的!忙到一天只吃兩餐,沒時間吃早餐,早餐就免了!忙到一天睡覺不到5小時,當偷懶時,或許勉強多些,多躺個5分鐘或10分鐘,不過,我會騰出1小時的午覺時間!我是靠手機的鬧鐘過日子的,規律到呆板,也準時到分秒不差。我還為何事忙?週一至週日,會有5天的時間,2天腦筋放空,平均每天花2小時,總共10小時,從事寫作,自娛也娛人。我寫作是打發時間嗎?可不!我是專程挪時間,很用心打字的!娛人的結果,不少評語是「長知識了」、「獲益良多」。公職期間,我用桌上型電腦,利用Word文書處理軟體打字;離開公職前,已改用智慧型手機Line即時通訊平台打字,打完字就可馬上傳輸,方便至極,但校稿、編排、複製、剪貼等功能闕如,甚為無奈。即使,腦筋靈活,文思泉湧,下筆如有神,但不管電腦或手機,打字速度有其極限,每個小時約打1000字,10個小時等於近萬字,以「把酒言歡能幾回」來說,每回篇幅就是近萬字,至今寫了158回,就是寫了近158萬言。Line傳輸的最高極限,以文字來說,只能近萬言,再多些,就無法傳送了。

看到我這樣過日子,親痛仇快,保證每個親人都要罵死了,每個外人都要笑死了,不僅做得比狗累,還比雞起得早,比豬吃得爛!這哪是人?簡直是畜生嘛!都已70來歲了,人生還有多少日子?哪天腦中風、心肌梗塞,或哪天爆發惡性腫瘤,人生就搞完了,說走就走,說完蛋就完蛋,幹嘛如此摧殘自己?幹嘛如此跟自己過不去?我呸!我從不養生的,也譏笑別人養生,多無聊,多白痴!但我自信不會患腦中風或心肌梗塞的,即使惡性腫瘤,也別想沾上我身,我還確信自己能輕易活到90歲,甚至還能拿著拐杖,上田裡澆水和拔草去。總之,我自己高興就好,我自己快樂就好,我行我素,剛愎自用,干他人屁事?嘴巴長在他人臉上,笑罵由人了。無論如何,世間還是有人要笑罵,「即使是老年人,為何不過得時尚些、時髦些?幹嘛委屈自己、摧殘自己?人生結尾,短短幾年,也要追求成功老化,做個時尚老人。」哇!我知道在說什麼!「時尚老人」嗎?約3年前,有一陣子,Line網路平台瘋傳,出現不少他的訊息,還挺有名氣的,深深影響台灣風氣,世上老人都應該學他,學習如何成功老化,也學習如何老化成功,以做個時尚老人。

「時尚老人」林經甫,商業周刊有如下報導。林經甫,現年78歲,「退休醫師變走秀模特兒」、「70歲網紅時尚老人」。他比我年長5、6歲,是退休醫師,我則是退而不休的醫師,他70歲以後,放棄醫師身份,離開臨床工作,不再繼續從醫,反開設YouTube 頻道,取名「Dr. Lin時尚老人」,以及成立臉書粉絲專頁,命名「時尚老人」,他上傳自拍、自剪影片,分享養生之道、生活心得等,在網路上逐步竄紅,小有名氣。2019年9月,高齡74歲的林經甫,成為全球四大時尚秀之一的紐約時裝秀上,年齡最高的登台走秀模特兒,至此,一炮而紅,秀場的加持,更加使他網路竄紅,萬人空巷,萬頭攢動,家諭戶曉,成了台灣老人時尚的代表性人物。據他說,他把人生分成兩部份,第一人生和第二人生。第一人生,為了養家活口,為了事業,他跟一般人沒有兩樣,日夜操勞,積極努力打拼,此階段,他是臨床醫師,協和婦女醫院院長,婦產科名醫,事業成功,收入頗豐,名利雙收, 不慮匱乏。第二人生,則全心全力,投入他熱愛的藝文推廣活動,以及戲偶蒐藏工作,在台灣藝文圈內,赫赫有名,是大稲埕文化圈裡的知名人物,此外,他開始當起網紅,作自己喜歡作的工作,宣揚人生理念,如何成功老化,如何當個時尚老人。

林經甫,以藝文和戲偶為媒介,宣導如何成功老化,怎會搞到紐約時裝秀上,成為最高齡的走秀模特兒呢?這是機緣,更是巧遇,有意栽花花不發,無心插柳柳成蔭,事件有些曲折,其起源如下。2018年,實踐大學服裝設計系學生,參觀他的戲偶蒐藏,雙方相談甚歡,談起從戲偶到服裝設計的根源,還邀請他參與大稻戲埕走秀活動,他二話不說,當場隨口答應下來。當天,他穿著一襲以皮影戲偶為概念,所設計的服裝登台,沒想到,出乎意外地爆紅,照片在台灣網路上瘋傳,我在Line網路平台,就收過好幾次。無巧不成書,遠在美國紐約的服裝設計師,輾轉看到照片後,甚為中意,邀請他隔年親赴紐約,參與紐約時裝週走秀。此登台走秀,讓他一炮而紅,瞬間聲名大噪,成了台灣高齡走秀天王。國際四大時裝秀,除了紐約以外,還有倫敦、米蘭和巴黎,他說,80歲之前,希望也能走上倫敦、米蘭和巴黎的時裝秀舞台。雄心壯志,志氣不凡,誠心祝福他,心想事成。

林經甫追求成功老化,走進社會脈動,溝通學習,與時俱進,展現自我。我追求的似乎是衰敗老化?固步自封,自我侷限,與人隔絕,操勞過度?他宣導當時尚老人,光鮮亮麗,意氣軒昂,走在上層時髦社會。我似乎在宣導當鄉間老農?破爛衣褲,袒胸露臂,全身黎黑,揮汗如雨,與泥巴為伍?我確實是如此!不少時候,你眼中的我,都在田裡蹉跎苦幹,埋頭苦幹,辛苦操勞是必然。然而,同樣是醫師,他是婦產科醫師,我是外科醫師,同樣是高齡老人,他78歲,我72歲,個性卻大相逕庭,天差地別,鐘鼎山林,各有天性,人各有志,我學不來成功老化,也當不了時尚老人。橘逾淮為枳,淮南的橘,移植到淮北,卻變成了枳,然而,人的本性,不是橘,也不是枳,雖說江山易改,但本性永遠是難移的。其實,人生在世,何必計較?何須攀比?真理只有一個嗎?不盡然!不少人生事理,沒有永遠的對,也沒有永遠的錯,而且,對的不一定適合你,錯的也不一定不適合你,等實踐了以後,發現對味了,舒適了,快樂了,愜意了,那就對了,哪有對錯之分?算了!我高興就好,我學不了成功老化,我當不了時尚老人,又如何?與我何干係?

跟我同年,名叫阿財的洗腎患者,對他來說,我是他的門診醫師,臉孔黎黑的老農,健健康康地坐在他面前,他可挺羨慕的,產生了正向效應,以致,每次來我診間,都要展現聲如洪鐘,且活靈活現的體態,明顯地,我成了他要學習的榜樣。他不是來看病的,他要照舊拿濕疹藥膏,主要是來看看我,同時閒聊幾句的。雖說照舊拿藥,顯不出醫師的專業,卻也輕鬆簡單,在電腦前,敲幾下鍵盤,就大功告成,很快列印處方箋,沒花上幾秒鐘,就賺得一筆健保門診診察費。我不是名醫,更不是大咖醫師,門診患者僅一般多,大抵健保合理門診量範圍內,診察費不是358元,就是250元,最少也有220元。我一天連續兩節的門診人數,難得超過60人,若剛好60人內,診察費就是220元。如果,門診多幾位這種死忠的粉絲,醫師看診是相當輕鬆自在的,沒有業績壓力,也沒有醫療壓力。這類病人多不多?不少!還佔了相當比例!以致有醫師說,「8成以上,甚至達到9成,門診患者是不需要看病的!」列印處方箋當下,阿財閒聊了一下:「候診室不少老人,家屬扶老攜幼的,是不是預約掛號,準備要打武漢肺炎疫苗的?」

AZ疫苗開打當下,前2、3個月,由於媒體大量報導,抓到此重點,誓死不放般,日夜不斷,借題發揮,加強新聞報播,不分青紅皂白,持續說有人打AZ疫苗出狀況,染患重病,一病不起,甚至死亡等,害得民眾恐慌,四面楚歌,草木皆兵,要打或不打,打疫苗成了難以抉擇的恐懼。以致,老人打疫苗不是很踴躍,零零落落的,有小貓兩三隻就不錯了,難得超過五六隻,主要是家屬,卻來了一大票人,似乎是來護駕的,手拿著大包小包的,不是礦泉水,就是保溫瓶或保溫杯,甚至衛生紙;又像是來送別的,怕長輩打完疫苗後,人也跟著完了,一去不回,要天人永隔了!唉!打疫苗有如上戰場,人心可惶惶呢!阿財接著問:「我適合打疫苗嗎?我可以打疫苗嗎?我洗腎中心的醫師有提過疫苗的事,但講話態度很曖昧,不清不楚的,沒有很強調,也沒有很鼓勵,我都不知道要不要打?」我回答他:依據中央疫情指揮中心規定,65歲以上老人,或持有重大傷病卡的患者,都符合階段式接種疫苗的規定,何況你已70歲了,且是洗腎患者,雙重條件下,符合接種疫苗規定了。我的回答也是很含蓄,不敢建議他打疫苗,只能說符合中央打疫苗的規定,我不提供任何意見。

阿財持續問著:「打疫苗安全嗎?依據媒體報導,有不少人打疫苗出了問題,死了不少人,挺可怕的!到底是疫苗問題呢?還是個人問題,因巧合關係造成的?我腎臟衰竭,我是洗腎患者,身體狀況不比一般老年人,我打疫苗安全嗎?我該不該打?」我不能幫病人決定打或不打,這逾越醫師的職責,也破壞我自訂的原則,若打疫苗發生了意外,雖有政府背書,有藥害救濟法保護,與我個人無涉,我沒有法律責任,刑事或民事都不怕,但豈過得了良心這一關?我不殺伯仁,伯仁因我而死。但以終生防疫人的立場,我要配合中央政策,鼓勵患者施打疫苗,這是我職責,我只好拿出個人例子來說明:「疫苗應該是安全的,若有疑慮,政府還會讓人們繼續施打嗎?早就下令禁止施打,甚至下令回收了,不是嗎?我施打AZ疫苗,前後共兩劑,我不是好好的,站在你面前,我連一點感覺也沒啊!不過,體質關係,每個人體質不同,多少是有差異的,無法一概而論。我建議你,回去跟老婆和孩子們商量,再作決定吧。如果想打疫苗,就跟掛號小姐打個電話,預約施打疫苗啦。」

阿財仍然不放心,也不死心,遲疑著不肯離去,給了他處方箋,仍不斷霸著我,滔滔不絕地問:「疫苗安全嗎?政府有掛保證嗎?打疫苗會不會出意外?我適合打疫苗嗎?我可以打疫苗嗎?我是否觀望一陣子,再決定是否打疫苗?...」他霸著我,也霸著診間,我的門診時段,會被他打斷,候診室患者等太久,會不高興的,曾有患者,就此不告而別,氣憤到連掛號費也不退了。好理家在,冥冥之中,似乎老天爺救了我,雖然阿財持續煩著我,反復盧了很久,要我給他肯定答覆,我卻半點也沒心軟,完全不鬆口,仍然堅持他回家跟老婆和孩子們商量,我決不幫他作決定。他盧了太久了,我受不了了,真想把這燙手山芋丟出去,「你去請教你的洗腎中心醫師,問他是否適合打疫苗?」但話到嘴邊,我硬吞下去了,己所不欲,勿施於人,新聞風頭上,我不敢保證平安,洗腎中心醫師哪敢保證無事嗎?接著,我想到彰基,不如轉介去彰基,讓彰基去評估是否適合施打疫苗?然而,話到嘴邊,仍然硬吞下去了!這是不負責任的推諉,太沒道義了!AZ疫苗是新研發疫苗,緊急使用授權的,台灣剛施打沒多久,即使是醫學中心的醫師,眾人仍在摸索階段,誰能了解疫苗會出現何狀況?有不良反應嗎?有併發症或副作用嗎?沒碰上,無事!碰上了,才知道啊!怎說冥冥之中,老天爺救了我?因後來,阿財打了疫苗後,身體不適,拖延一年又半載,仍然藥石罔效,一命嗚呼!最終,我沒給任何建議,但疫苗是我打的,雖然沒有任何醫師認定死因跟疫苗有關,但良心的譴責,不時縈繞腦際,不斷吞噬著我。(112年7月17日完稿)

把酒言歡能幾回:(一五八)遺憾感傷那輕生

 把酒言歡能幾回:(一五八)遺憾感傷那輕生

作者:吳聰賢醫師

唐王維:「楚塞三湘接,荊門九派通。江流天地外,山色有無中。郡邑浮前浦,波瀾動遠空。襄陽好風日,留醉與山翁。」

前述,那位70餘歲男病患,是咱家診所老病號,他不僅習慣逛醫院,也習慣吃電台廣告藥,一大堆,一大團,五顏六色,瓶瓶罐罐,莫名其妙,亂七八糟的藥,結局是很明確的,種什麼因,得什麼果,後來,腎臟受傷害,導致腎衰竭,經轉介彰基後,只有洗腎一途。因病情太嚴重了,不僅水腫、疲勞、倦怠、食慾不振、噁心和嘔吐,也出現血壓上升、呼吸短促、頭痛、躁動不安和嗜睡等,甚至神志不清,幾近昏迷狀態了,命在旦夕,救人要緊,等不及了,腎臟科醫師只得股靜脈插針,緊急血液透析了。接著,從鎖骨下靜脈下針,安插了人工血管;另外,會診心臟血管外科醫師,接受了手腕動靜脈吻合手術。動靜脈吻合手術後,必須等上3、4個禮拜,讓傷口癒合了,靜脈變粗了,血流量增加了,才能血液透析,以致這段期間,必得依賴人工血管,進行血液透析。等一切穩定下來,他在彰基洗腎已2、3個月了。他偶而會來我門診,看個小感冒、小傷風的,他外表有兩個病徵,人焉廋哉,馬上可以看出他是洗腎患者,一者,臉色暗沉,接近黑色。二者,左手或右手前臂,靜脈腫脹,有如小蛇纏繞,甚至顫動呢。

為何前臂靜脈會腫脹曲張?因手腕動靜脈吻合手術的關係,動脈血不流經微血管,再匯集到靜脈,卻透過吻合處,動脈血直接灌入靜脈,在血液長期不斷衝擊下,導致靜脈變粗了,血流量也增加了,才有辦法帶動機器,進行血液透析。為了方便終生洗腎,終其一生要洗腎,務必避免此靜脈阻塞,此腫脹曲張的靜脈,必得善加保護,不得傷害,原則上,護士小姐不會在此手臂上量血壓,也不會在此靜脈打針輸液,這些都是禁忌。洗腎的患者,臉部、頭頸、身軀、四肢等皮膚,都顯得暗沉,黯淡無光,甚至幾近黑色,所謂的「尿毒臉」或「洗腎臉」,其原因有二:一者,腎衰竭患者,無法分泌紅血球生成素,導致貧血,血色素大抵在7-8之間,由於貧血,讓臉色失去紅潤,造成臉色蒼白暗淡。二者,洗腎機無法完全取代自然腎功能,據說僅有一成左右效力,因毒素累積體內,無法徹底排泄出去,此毒素導致皮膚暗沉變黑。由於貧血和毒素關係,導致皮膚暗沉,這是難以改變的事實,只能忍受。

一般人常誤解,以為洗腎會造成皮膚暗沉,因為愛美是天性,尤其女性患者,寧願被打死,也不願意洗腎;寧願死神敲門,也不願意洗腎,這是錯誤的觀念,以訛傳訛,無稽之談。切記!不是洗腎引起皮膚暗沉,而是腎衰竭引起皮膚暗沉,這是顛倒是非,本末倒置,不辨是非之舉,腎衰竭患者,不管有沒有洗腎,終會造成皮膚暗沉,洗腎反而可以稍減緩皮膚暗沉。如何改善皮膚暗沉?這是難以改變的事實,改善有限,目前,有兩種改善方法,只能說是,盡人事,聽天命,聊勝於無,心安隨緣罷了。第一種方法,按時洗腎,加強洗腎。毒素是皮膚暗沉的罪魁禍首,當無法從腎臟排泄,以尿液方式排出體外時,只能靠洗腎來洗掉,但洗腎機功能有限,只能排泄小部份,大部分仍殘留體內。現今,健保洗腎,一週三天,星期一、三、五,或星期二、四、六,週日休息,如果,患者自費,週日多洗腎一次,毒素多洗掉一些,可能皮膚暗沉會稍微改善吧?

自費洗腎要花費多少?不能用健保價計算,健保價約4千5百元,這可是大批發價,打過好幾折的,且東扣西扣的,不能算是真實價錢,自費洗腎一次,少說5千元以上,甚至近萬元,因醫護人員週日要加班,加班要雙倍加班費呢。洗個一次、兩次,不覺得花費兇,若經年累月,洗個1個月、1年,或洗個5年、10年的,那花費就驚人了,必得多付出百萬元以上,甚至數百萬元呢。我猜測,應該沒有人為了愛美,會自費多洗腎的,除了花錢外,也會打亂每兩天洗腎的節奏,變成這週是一、三、五洗腎,下週要變成二、四、六洗腎了。另外,每週多洗腎一次,效果如何?皮膚暗沉會進步很多嗎?不見得,令人懷疑,結果僅是五十步笑百步罷了!所以,沒有人會為了改善皮膚暗沉而多洗腎的,這是我的遐思,也是我的胡言亂語。當患者洗腎一陣子,心情之鬱悶和感傷,可想而知,連出國旅遊都挺麻煩的,搞到後來,還會有心情去在意皮膚暗沉嗎?

第二種方法,注射紅血球生成素,矯正貧血,讓臉色紅潤,相對地,減少臉色暗沉。何為紅血球生成素?它是一種激素,又名紅血球生成因子,醫學術語是EPO,激素就是通稱的荷爾蒙(賀爾蒙),嬰幼兒時期,主要由肝臟合成和分泌;成年以後,主要由腎臟合成和分泌,大抵在腎臟近曲小管細胞,或腎皮質和外部髓質的微血管內皮細胞所合成,至於肝臟的合成,約僅佔10%左右,微不足道。此紅血球生成素合成後,進入骨髓,可以刺激和調控紅血球的生成或產生,當腎衰竭了,腎臟無法再合成紅血球生成素了,病患必然貧血,臉色蒼白外,更加臉色暗淡了。西元1970年代,血液學家Dr. John Adamson和腎臟專家Dr. Joseph W. Eschbach兩人,發現了此紅血球生成素。1980年代,由上述兩位學者,加上其他科學家,在美國西北腎臟中心,進行此人工合成紅血球生成素的臨床試驗,試驗結果非常成功,並發表於新英格蘭醫學期刊。1989年,美國食品藥品監督管理局,正式批准了此藥在臨床上的使用。

由於此藥品的研發,且進入了台灣,如今,洗腎的病人,沒有不接受紅血球生成素注射的,常1個月或2個月,甚至更短時間,就得注射1次,以治療貧血。好理家在,只要符合條件,如血比容低於30%,皮下注射紅血球生成素,健保是有給付的,否則負擔滿大的,自費注射一劑要上千元!咱家診所有紅血球生成素,但我們非洗腎中心,患者必得自費,要病人花上千元,我哪捨得開出處方箋?我珍惜自己的荷包,也會珍惜病人的荷包。民國73、74年,我阿爸因長年痛風,加上早年長期吃廣告藥,痛風幾乎不會腎衰竭,主要還是廣告藥關係,導致晚年腎衰竭,在彰基洗腎,當年,還沒有紅血球生成素,貧血厲害時,只得每個月輸注250或500c.c.鮮血。前幾天,我門診來了一位50、60歲女患者,已洗腎3年,主訴右下腹部疼痛兩天,稍微有壓痛,會是盲腸炎嗎?正確名稱是闌尾炎,盲腸炎是以訛傳訛,我抽血檢查白血球,報告出爐,白血球8100,算正常,大抵可排除闌尾炎,但血色素僅7.8,血比容僅30%,可預知的,明顯地罹患貧血,此刻,她才說,洗腎中心每週幫她打紅血球生成素,完全由健保給付。經病人一說,我倒搞混了,對洗腎患者來說,紅血球生成素注射劑量為何?是1週1次,還是1個月或2個月一次?聽說,還有1週3次的,如果真的這樣,健保豈能不倒閉?

我很好奇,既然每週注射紅血球生成素,為何紅血球拉不上來,仍然是貧血狀態呢?到底何原因?紅血球生成素無效嗎?還是長期注射導致抗藥性?我不是腎臟科專家,也不是洗腎中心醫師,我提不出答案來。總之,這位女病患,每週一、三、五,按時洗腎,持之以恆,不敢或忘,連續洗腎3年,而且每週注射紅血球生成素,她的臉色有比較不暗沉嗎?患者聽不到,還好,患者沒在意臉色暗沉,我在後面說句坦白話,一點也沒有比較不暗沉,照樣是尿毒臉,照樣是洗腎臉,黑黑,暗暗,且沉沉的。所以,奉勸天下洗腎患者,平安就是福,順順利利過每一天,好吃,好睡,就是幸福,就是快樂,正面認清事實,接受事實,不要去在意尿毒臉或洗腎臉了。何謂洗腎中心?有醫院掛牌「洗腎中心」,有醫院掛牌「血液透析中心」,兩者有差別嗎?大抵上,差別不大,無非俗稱的洗腎嘛!不過,仔細細分的話,洗腎分兩種:血液透析和腹膜透析,或許,單純血液透析的,就掛牌血液透析中心;若有血液透析,也有腹膜透析的,就掛牌洗腎中心。原則上,大半患者是採血液透析,難得遇上1、2個腹膜透析的,因患者嫌麻煩,也擔心腹膜感染,除非患者職業上關係,例如,我已過往的大學同學,他罹患糖尿病性腎衰竭,就是採腹膜透析方式,一邊當病人,自己腹膜透析;一邊當醫師,親自診療病人。結果呢?有趣的是,沒有患者知道眼前的醫師,正在診療桌後面,神不知鬼不覺地,偷偷地替自己腹膜透析呢!

或許,你會說,是否跟洗腎年資有關係?剛洗腎時,臉色還不至於那麼暗沉,當洗腎久了,年深日久了,臉色才逐漸暗沉!似乎是如此,毒素幾乎排不出去,洗腎也幾乎洗不掉,日積月累的,臉色必然越加暗沉。對那些已有20年、30年洗腎年資的,洗腎才3年的,年資算短或算長?應該算短了!然而,我見過的患者中,在我眼裡,不管洗腎30年或3年,他(她)們臉色都雷同,不分上下,不分男女,都一樣暗沉。或許,你會說,洗腎老人臉色較暗沉,若是洗腎年輕人,臉色應該較不暗沉吧?錯了!沒有這個道理!我門診有個年輕人,才25、26歲,因罹患不明原因慢性腎絲球腎炎,導致腎衰竭,已經洗腎2年多了,很抱歉,對洗腎病人來說,他應該夠年輕了,然而,毫無例外地,縱然洗腎不到3年,他年輕英俊的臉龐,照樣臉色暗沉,烏漆墨黑,黑漆一團,讓人替他惋惜。

說到這位年輕的洗腎患者,雖然臉色暗沉,卻掩蓋不住他英俊帥氣的臉龐,我很替他惋惜,他可有故事可說了。患者是醫師的老師,這句話是真的,是金科玉律,我從他身上也學到了一點東西,「一個人竟然能3年不解小便!」這個帥氣的男生,已大學畢業,身高180,體重75,體型修長魁梧,若非腎衰竭,他簡直可以當偶像劇演員,至少也會是走秀的模特兒,老天真的糟蹋人材了。他為何出現在我門診?他有泌尿科問題求助,他的主訴是,不時地,會從龜頭擠出分泌物來,灰灰白白的,不痛不癢,也不黏稠,摸起來反而粉粉的,有如粉狀的半液體;若不去擠它,有時也會滲出來,但量極為微小。我問:「會是尿道口流膿嗎?」在我門診,偶而會碰上淋病患者,尿道口流著淡黃色,很濃稠的膿,髒兮兮地沾滿內褲,只能用整坨衛生紙裹著。不是!他肯定絕不是膿,而且尿道口也沒紅腫疼痛,完全沒有發炎現象。不再打迷糊戰了,我大剌剌地直接問:「最近有從事不正常性行為嗎?」我整個診斷,都兜在性病裡頭圍繞。他保證沒有,直說已好幾年沒有性行為了!說的也是,腎衰竭患者能勃起嗎?還有性功能嗎?還能有性行為嗎?我真的不清楚,也真的很好奇,但此為個人隱私,醫者仁者心,我豈能為了滿足個人好奇,明目張膽地問,好探尋人家的瘡疤嗎?未免沒有憐憫心了!

眼見為真,眼見為憑,對於泌尿道問題,特別是男性性方面疾病,所謂的花柳病,我一定問患者:「可以讓我看一下嗎?」看男性的性器官,沒啥好看的,又爛又臭的,確實很噁心,令人倒盡胃口,但有助於下診斷,有利於開處方,不得不勉強自己,為難自己了。來到診間另一角落,拉上簾幕,遮人眼目,讓患者心安罷了,其實,跟診護士看千看萬,男人那根話兒,看到都厭煩了,還差他這個患者?他脫下長褲,也脫下內褲,我仔細瞧,性器官外觀很正常,看不出任何毛病。接著,他退後包皮,露出龜頭來,用右手拇指和食指,擠壓自己的龜頭,我以為會有分泌物跑出來,結果沒有。他試了2、3次,仍沒有分泌物跑出來,他抱歉地說:「醫生啊!很對不起,很對不起,有時候會擠出來,有時候擠不出來,現在就擠不出來。」他怕我誤會他在唬弄我,很客氣地,很有禮貌地,直向我道歉。泌尿科最基本,也是最重要的利器,就是檢驗小便,我門診泌尿道毛病的,十個有九個,會檢驗小便,除非患者拒絕。不少患者無知,也鴕鳥心態,衛教不得,打死不驗小便,只會要求照先前的藥拿。「不要緊,我們驗個小便吧,你去二樓檢驗室,檢驗小便後,再拿著檢驗報告,下來給我看吧。」

驗小便,不是很簡單嗎?不就是撒一泡尿而已?再自然不過了,連小狗也會隨地撒尿,人哪不會撒尿的?又不是抽血打針的,看到針頭和血,讓人擔心,令人害怕的。結果呢?他面帶難色,好似要抓去砍頭般,被劊子手嚇傻了,竟然吱吱唔唔地,吞吞吐吐地,講不清話地說:「驗小便有困難...,小便嘛...,我做不到...,我無法驗小便...,我沒有小便...。」我沒有聽錯吧?沒有小便?怎可能?我遇過的洗腎患者,縱然腎衰竭了,加上血液透析,把水分都洗出來了,總還有些尿液,即使非常地少,沒有正常人的多,正常成人一天排尿1000至2000c.c.,大都是2000c.c.左右,但他們總會排尿40或50c.c.的,且只要2或3c.c.,甚至1或2c.c.,就已足夠用來檢驗了。他看我不相信,只好斬釘截鐵地說:「我沒騙你,我真的已經3年沒有解小便了!慢性腎衰竭末期,小便量就急劇減少,一天解不到幾百c.c.,大都只100或200c.c.的,甚至更少,等接受血液透析後,就再也不曾解尿了!」天啊!竟然有人3年不解尿的,難以想像,好可憐喔!撒尿是再自然不過的事了,撒尿不是很暢快,也很痛快嗎?竟然有人無法享受撒尿的痛快!我們每一個正常人,真的是人在福中不知福啦。

外觀正常,沒有看到他所謂的分泌物,也無法檢驗小便,以前亦不曾見過此種案例,我真的猜不出他罹患什麼病?只好廣求腎臟科醫師或洗腎科醫師,那分泌物是正常的嗎?還是不正常?這到底是何方毛病?我只能不恥下問了。不過,我個人猜測,只要不是細菌或病毒感染,只要不是性病,應該不是啥大毛病,所以,我告訴他:「不是感染,也不是性病,應該不是什麼大毛病,你儘管放心啦!為了安心起見,我就開個消炎藥給你,你吃吃看,下次再來我門診追蹤。」我認為他不會再來了,沒想到他又來了。他吃藥的反應尚好,他說似乎分泌物有少些,不過,擠壓的時候,還是有一些些。往後,他又來了好幾次門診,吃藥反應都很普通,有時好些,有時又不好些。我每次要看他的分泌物時,總是擠沒有,令我大失所望,不禁懷疑真的有分泌物嗎?一回生,兩回熟,我與他的互動,越來越多了,由於我的親切,加上隨口關心的話,「今天洗腎好不好?」「今天食慾好不好?」「有在打零工嗎?有工作是好的。」他常往我門診跑,分泌物不再是話題了,反是來閒聊的。他具福保身份,必然是低收入戶,或者中低收入戶,來看診,不用掛號費,也不用部分負擔,我就隨他來了,不去阻止他了。

小夥子,年紀輕輕的,就罹患腎衰竭,每兩天就要洗腎,令人同情,尤其福保身份,更讓我唏噓。小孩患病,家裡縱然金山銀山,也會花光。弘一法師說的「勿忘世上苦人多」,所謂「苦」,無非「病」和「窮」,如今,再加上「年輕」,三者合一,三倍的苦,我怎能不搖頭嘆息?他自述,在某紙盒廠打零工,不是按工計酬,而是按件計酬,折幾個紙盒,就算幾個工錢,因每兩天才上一次工,體力差,工作慢,三餐要吃飯,這點工錢根本養不活自己。我喜歡鼓勵他人,每次他來我門診,我自然會鼓勵他幾句,「同窗情誼難割捨,多與高中同學和大學同學聯絡,請他們多注意,多幫忙,多關照,找個比較好的工作,至少能養活自己,不讓父母操心。」「多與大學教授聯繫,是否能報考研究所,提升自己工作能力和專業,好方便找工作。」我還特別指導他,為了職業需要,或為了求學需要,不必然要接受血液透析,也能考慮自己腹膜透析,時間較自由,不被綁死。血液透析須進洗腎中心,每次透析要花上4、5小時,加上回家往返路程,等同浪費一整天了,時間可寶貴啊!

這位年輕的洗腎病患,他每次來我門診,我習慣稱呼他「帥哥」,他聽到我叫他帥哥,他可高興了,可樂歪了,整張臉笑開懷,春風滿面呢!我叫他帥哥,並非言過其實,一點也不誇張,沒有半絲虛偽,也沒有半點矯情,他既然能當偶像劇的演員,豈能不帥?當然帥啊!只可惜的...,為何罹患腎衰竭!為何是洗腎患者!嘆息啊!他在我門診出現,大約持續了3、4個月,平均下來,大約1週來1次,也就是說,帥哥來我門診,應該有15、16次了,等於他讓我賺了15、16次健保門診,給了我業績,他是我的衣食父母,我要感激他。門診看到後來,所謂的尿道口分泌物,僅是照舊拿藥而已,難得帶上一句話,最重要的,他是來探視我的,是來閒聊的。我覺得,他似乎是在我身上蹭溫暖,我給了他不少關懷。不只是他,我門診一些病患,我也有這種感覺,似乎喜歡給我看病。其實,我僅是小咖醫師,以醫界標準來說,是不學無術的一般外科醫師,怎說不學無術?我離開臨床,投身公衛,當了20年防疫人,成了醫界逃兵,早跟臨床脫節了,足足脫節了20年,天多高,地多厚,我全然無知,說我不學無術,沒有毀謗,而是事實,也是抬舉,說坦白一點,說難聽一點,我是專門看感冒和拉肚子的醫師,以及專門開照舊拿藥的醫師呢!但是,我怎會獲得不少病患的信賴?就是寧願找我看病,難道我靠的,就是一張嘴巴嗎?

我不認為是靠一張嘴巴,我沉默寡言,口才不便給,沒有三寸不爛之舌,不會油嘴滑舌,盡說些不實在的話,我認為靠的是「和氣」和「尊重」,我不與病患爭吵,逆來順受,和氣生財嘛!我尊重病患,病患也尊重我,平安兩無事嘛!直到3天前,一位50餘歲的女病患,手上拿著咱家診所的門診排班表,深黃色的紙張,當著我的面說:「我故意挑你的門診時間過來,她們都說要給你看,因為你會跟病人互動,會多講幾句話,真心的關心病人。」哇!我還真的靠一張嘴巴討生活呢。我對帥哥就是這樣,因我的門診病患少,我較有多餘的時間,可以跟病患,一一打招呼和關懷。某次,帥哥又來我門診,我開口問他:「最近好不好?食慾還好嗎?」民以食為天,洗腎患者難得有食慾好的,所以我如此招呼,願他身體無恙,食慾能好些。沒想到,他突然露出莊重的眼神,坐在診療椅上,眼睛直瞪著我,「可以請教你一個問題嗎?」這麼莊重的眼神,這麼嚴肅的口吻,我有些嚇到,一定有重要的事情請教,我有些害怕,千千萬萬,要小心應對,希望不要把事情搞砸了,沒有幫上忙,反害了他!

帥哥哀淒悲訴,男兒有淚不輕彈,只差沒有掉下眼淚來,「大一新生,新生訓練時,我認識了我女朋友,兩人一見鍾情,隨即墜入情網,我們是班上公認的班對,你儂我儂,忒煞情多,我們感情要好,我們買了戒指當定情物,私訂了終生,當我罹患了腎衰竭,緊接著又是洗腎後,在我堅持下,這是我的命,再如何不捨,再如何不甘,我不願誤了她終生,我回絕了她,我倆感情平淡了,難得聯絡,更難得見面,至今已一年沒聯絡了,我想請教醫生的,我是否可以把戒指寄還給她?徹底了斷此感情,不再胡思亂想,作繭自縛!」新鮮人,正是談戀愛的季節,哪個不談戀愛?尤其這麼英挺的帥哥,當然很容易找上班對,情意綿綿,愛情蕩漾呢!我的回答是什麼?當然是「按兵不動」、「稍安勿躁」,既然女方沒有主動表示,男方何必急著表態,心中抱著隨緣,不勉強,不奢求,縱然真的無緣,留下戒指當紀念品又何妨?

聽完帥哥的男女情懷,我不禁要一掬同情淚了!我聲音都哽咽了,我幾乎講不出話來了,「勿忘天下苦人多」,他的苦,不單是「病」、「窮」、「年輕」三種苦,還要加上第四種苦:「男女之苦」!天啊!誰能忍受這麼多重苦,簡直要撞牆死掉算了!不!人生不能這樣就放棄,不掙扎豈行?我瞬間想起了換腎!可以換腎治療腎衰竭啊!「有沒有去器官捐贈中心登記換腎?」「沒有!」趕快去登記啊!台灣有10萬洗腎病人,捐腎者少,僧多粥少,縱然機會渺茫,縱然要等上無數年,等到天荒地老,但難保運氣來了,正好碰上呢!如果家屬活體捐腎如何?例如,由爸爸和媽媽,甚至兄弟姐妹們,捐出一顆腎臟,就可以完成換腎手術啊!人有兩顆腎臟,捐出一顆腎臟,並不影響本人健康;其實,人只要有1/2顆腎臟功能,就能維持健康運作了!然而,換腎手術雖有健保給付,但自費部分豈會少?進醫院動刀,因健保給付有限,醫院總會有各類名目的自費帳單,貧困家庭的孩子,哪裡去籌措這筆錢?腎臟移植成功的話,可以省去洗腎之苦,人生的未來多光明,成家立業,養家糊口,難保有情人終成眷屬呢。遺憾的,這是人生的悲哀,在現實的摧殘下,這種幻想,僅是南柯一夢啊!我幫得了他嗎?

民國112年6月下旬,帥哥最後一次來我門診,他是來向我道別的,往後不再來了,他緊握我的雙手,很少有病人這樣對我,醫病授受不親,因握手容易傳遞傳染病,他滿懷感激地說:「謝謝醫生的治療,尿道口的分泌物似乎好了,不再出現了,無需再治療了。另外,也謝謝醫生的鼓勵和關心,如你交代的,我找上多年沒聯絡,我高中要好的同學,他很驚訝我的病情,也很不捨我的病情,因他家是開升學補習班的,二話不說,於情於理,他要他老爸聘請我,去補習班教物理和化學,因我高中時代,理化是全校資優生,大學唸的科系也是理工科的,要我擔任國三補習班老師,是綽綽有餘的,也是游刃有餘的。我同學說,安排上課的時間,會跟洗腎時間錯開,所以,我繼續維持洗腎,至於腹膜透析,看看情況,往後再說了。」真的太好了,他確實把我的話聽進去了,他不再自憐自哀,不再固步自封,不再悲觀憂鬱,而是勇敢地踏了出去,有了這份教職工作,薪水多了,也有勞保身份,不僅可以養活自己,說不定存了錢,還可以接受腎臟移植手術呢!我尚未放棄,仍懷著幻想,也幫他集氣,希望哪天他過來告訴我,他要結婚了,他與女朋友,終於有美好的人生結局了。

像帥哥這種洗腎患者,最容易陷入憂鬱的情緒,我為何如此雞婆介入?又鼓勵,又關懷的,因我害怕,說不定,難保哪天他輕生自殺呢。你可知最近最震撼的消息是什麼?李玟輕生了,112年7月2日,李玟輕生,緊急送醫,於112年7月5日,宣布李玟死亡。據媒體報導,李玟輕生是因為憂鬱,而憂鬱與加拿大籍老公有關,老公不顧情分,多次外遇,至今兩人已分居半年,形同陌路。維基百科有詳細介紹,李玟,原名李美林,英文名CoCo Lee,1975年1月17日至2023年7月5日,享年48歲,出生於香港,父親為印尼華僑,母親為香港人,於9歲時,移民美國加州舊金山。她被譽為「動感天后」和「華語樂壇天后」,於1993年回香港,參加香港無線電視全球華人新秀歌唱大賽,奪得亞軍;於1994年在台灣發行首張個人唱片,正式出道。她的代表作「DiDaDi」,榮獲Billboard國際最佳華語音樂錄影帶;其演唱的「A love before time」,曾入圍第73屆奧斯卡最佳原創歌曲獎,並憑此曲之中文版「月光愛人」,榮獲第20屆香港電影金像獎最佳原創電影歌曲。2016年,參加大陸湖南衛視「我是歌手」第四季比賽,成為總冠軍。2022年,擔任大陸浙江衛視播放的「中國好聲音」導師。李玟所有歌曲中,我最欣賞「DiDaDi」,我百聽不厭。很遺憾,很感傷,人為何要輕生?多大的痛苦,多大的折難,總會事過境遷的!(112年7月10日完稿)

把酒言歡能幾回:(一五七)採購投標有妙招

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作者:吳聰賢醫師

唐王維:「中歲頗好道,晚家南山陲。興來每獨往,勝事空自知。行到水窮處,坐看雲起時。偶然值林叟,談笑無還期。」

我對個人體質,很有自信,啥食物過敏、藥物過敏的?啥過敏性鼻炎、氣喘、異位性皮膚炎的?我都沒有,凡各類過敏性體質,離我十萬八千里遠呢!民國88年至今,趁著公衛和防疫人員身份,開始每年接種一劑流感疫苗,少說,前後打了23劑左右,包括早期三價疫苗,和今日四價疫苗,我有如無事人兒,不單沒有半絲併發症或副作用,連半滴感覺也沒有,我不禁懷疑,難道我打了白開水?還是自來水?我猜測,我小時候,被阿母帶去衛生所,接種各項嬰幼兒常規疫苗,應該也如此,不會因接種後發燒、不適和哭鬧,引來阿母操心和煩惱,我自認為是天公囝。不過,記得小時候,唸國小1~3年級,不知何故,每到冬季,天寒地凍,冷嗖嗖時,連著幾年,我兩邊鼻孔,都會紅腫糜爛,甚至形成膿痂,害得我阿爸,常騎著腳踏車,載我去看耳鼻喉科,塗藥和擦藥的。當年,家裡人丁眾多,經濟拮据,我不知阿爸怎麼付的醫藥費?此耳鼻喉科位於彰化市中華路和長安街口,年代久遠,物換星移,60幾年前往事了,耳鼻喉科早已歇業,目前店舖招牌是「早安芝麻城」。

好理家在,連著幾年的鼻孔糜爛,不知何故,年紀稍長後,或許體質改變吧?再也不曾發生過,從此,與耳鼻喉科醫師拒絕往來了。每個人的體質差異,真的非常大,從零到無限大,從天堂到地獄,我前面提過,我打流感疫苗沒感覺,但彰化縣政府某長官,以及衛生局某科長,打了流感疫苗,竟然當晚或隔天,高燒到39度,連續3、4天,還得掛急診就醫呢!我又不禁懷疑,難道我免疫系統差,還是免疫系統慢半拍,打了疫苗,但免疫系統少根筋,沒反應,以致都沒有感覺?這樣說也不對,我覺得打流感疫苗是有效的,20幾年來,不要說流行性感冒,即便是小感冒或小傷風的,我幾乎都不曾罹患過,簡直是健康小寶寶!打疫苗怎可能無效?公衛端和醫療端,花了無數公務預算,以及人力、物力和精力,流感疫苗豈會是白打的?這種毀謗式懷疑,讓人不爽,令我生氣,我可是終生防疫人呢!因個人體質差異極大,每次看診後,開藥前,我必反復詢問:「是否藥物過敏?」遇上要求打針的,我更加要仔細確認。依我個人經驗,有藥物過敏的,尤其是NSAID(非類固醇消炎藥),包括阿斯匹林、布洛芬、非炎等解熱鎮痛劑,大約是30人中有1人,也就是30:1。

台灣有「藥害救濟法」,早在民國89年5月31日,就已公布,且在109年1月15日,也進行修正,疫苗同樣是藥劑,也涵蓋此範圍內,受此法律保障。前述彰化縣政府長官和衛生局科長,打了流感疫苗後,產生了不良反應,可以申請藥害救濟嗎?不行!門都沒!雖然他們都沒有提出申請,縱然提出申請,我保證打回票,回家吃自己,別夢想有一毛理賠!勞師動眾的,申請書、證明書等一堆文書資料,搞得頭昏腦脹的,加上衛生局正式公文往返,經過半年流程,甚至一年,或許不只一年,結果呢?申請也是白申請,完全是白搭,希望越大,失望也越大。凡正當途徑,使用合法藥物,人體卻產生藥物不良反應,如致死、障礙和嚴重疾病等,經相關機關審議通過者,可向財團法人藥害救濟基金會,申請救濟或理賠。所謂合法藥物,指領有主管機關,指衛生福利部食品藥物管理署,所核發的藥物許可證,依法製造、輸入和販賣之藥物,均是合法藥物,流感疫苗和各類大大小小疫苗,甚至你不曾聽過的,無數種類的疫苗,亦領有藥物許可證,所以,疫苗也包括在內,也可申請藥害救濟!至於新近的新冠肺炎疫苗呢?雖說是緊急使用,未經過層層人體試驗把關,因疫情緊急,緩不濟急,先用了再說,卻也是經過食品藥物管理署首肯的,所以,各類新冠肺炎疫苗,也包括在內,都可申請藥害救濟。

上述兩人,打了流感疫苗後,即刻發高燒,燒到面紅耳赤,燒到心慌意亂,燒要掛急診求醫,嚇得屁滾尿流,有如落花流水般,往後打死,再也不敢打疫苗了!我打了疫苗,沒發燒,沒感覺的,他們打了疫苗卻發燒,對比之下,發燒也是不良反應啊!他們為何不能申請藥害救濟?有三點理由:第一點理由,疫苗仿單已明確標示,發燒是常見的不良反應,發生機率在1/10至1/100之間,又說,一般發燒都在38度上下,極少超過39度,大抵發燒個2天,船過水無痕,自然就消退,恢復健康,正常如昔。所以,打完流感疫苗後,醫師會叮嚀患者,這是我常要囑咐的,要多喝水,記得多喝水,一天至少2千c.c.左右,同時,也備著普拿疼退燒藥,以備不時之需,當發燒超過38度,就可服用一顆。仿單又說,如果,發燒超過2天,原則上與流感疫苗無關,可能另有病因,應另行就醫,由醫師進一步診療。所以,打完流感疫苗後發燒,如仿單說的,有如言明在先,藥害救濟法是不理賠的。可以這麼說,打完流感疫苗發燒是正常的,事涉個人體質,無關不良反應,既然不是不良反應,藥害救濟法豈會理賠?此類患者多著呢,成千上萬,排成一大串,舀水給喝都手酸,懶得鳥你啦!

第二點理由,上述兩人發燒,可不是簡單的發燒,而是高燒到39度以上,若發生在1、2歲幼兒,保證即刻發生熱痙攣(febrile convulsion),失去意識,且全身痙攣抽搐呢!他們不單高燒,還連續不斷高燒3、4天,這不就是疫苗不良反應嗎?怎能不理賠?錯!藥害救濟法開宗明義,就明確點明,藥物不良反應有三,包括致死、障礙和嚴重疾病,發高燒不會致死,發高燒不會引發障礙,發高燒又不是嚴重疾病!僅是急診求醫,住院幾天或休養幾天而已,後續仍回去上班,這豈是嚴重疾病?依法行事,藥害救濟法當然不予理賠。如果,橫柴入灶,涎著臉,厚著臉皮,硬要求藥害救濟法理賠,你說要理賠多少?台灣有健保,就醫不花錢,須掏腰包的,僅需掛號費和部分負擔,難道就理賠那幾百塊或幾千塊的?開啥玩笑!整個行政流程,就不只那幾百或幾千塊。如果,打流感疫苗發燒可以申請理賠,那排隊申請的,保證成千上萬,衛生局疾管科同仁,只要搞這些行政工作和公文流程,就可累到人仰馬翻,潰不成軍,死而後矣,啥事都不用幹了!所以,同是公家單位,相濡以沫,互相疼惜,我可以掛保證的,凡打流感疫苗發燒等小毛病的,別夢想藥害救濟基金,會施捨一毛錢或一分錢!「熱痙攣」,盛行率約3-4%,好發於9個月至5歲之間幼兒,又以14-18個月為尖峰。

第三點理由,上述兩人發燒,若要申請藥害救濟,要由哪家醫療院所開出證明?公職期間,我是衛生局疾管科長,我辦公處所是衛生局內,一樓大廳左手邊,第一間的疾管科辦公室,我到縣府設站,幫縣府一級以上長官施打流感疫苗;也在疾管科辦公室設站,幫衛生局同仁施打流感疫苗,如今,出現發高燒的案例,要哪家醫療院所來開診斷書,證明施打流感疫苗引發高燒?衛生局或疾管科,均屬公衛體系的行政機關,專門從事行政工作,沒有醫療機構執業登錄,也沒有從事醫療工作,施打疫苗屬於醫療行為,不是醫院,也不是診所,豈能開出診斷書?難道由疾管科長的我,用十行紙,私下開出診斷證明書,然後蓋上我疾管科長職章?誰會承認它是診斷書或證明書?豈非笑掉天下人大牙?既然開不出證明,他們兩人怎好意思申請藥害救濟?做好事,行善事,方便眾同仁施打疫苗,打不成狐狸,卻惹來一身騷,這會讓我難堪,也讓衛生局長難堪,連縣長也難堪,你說怎麼著喔!當然,算了,甭提了!申請啥藥害救濟?

文章敘述至此,引出另一個話題,有人是否大驚小怪,衛生局不是醫療機構,怎到處設站施打流感疫苗?簡直知法犯法,草菅人命,該當何罪!欲投訴到衛生局醫政科,怕官官相護,被橫擋下來,被醫政科吃案了,只得上告中央,投訴衛生福利部醫事處,今更名為醫事司,「彰化縣衛生局疾管科某科長,無照行醫,到處設站施打流感疫苗,賺取健保注射費,事涉枉法詐欺牟利,請調查追究嚴懲,以儆效尤。」這一投訴,問題豈是大條,簡直嚴重至極,出乎中央意料之外!在我那個年代,以至今日,各縣市衛生局長不一定具有醫師身份,醫師身份者居少數,至於科長等級,更加少之又少,盡全國各縣市衛生局科長,只有一人具有醫師身份,那就是我,若我真出了問題,中央長官們會很意外,驚訝不已,不知所措,「真的有這種事嗎?空穴不來風,事出有因,怎會這樣?」公務員動輒得咎,嚴刑重罰,絕不敢知法犯法!我擔任公職期間,必然戒慎恐懼,如履薄冰,如臨深淵,奉公守法,小心翼翼,有檢點,有分寸,馬虎不得,這是我終生防疫人的自豪。或許,我人膽小,擔任公務員壓力太大了,難怪搞出心律不整痼疾!你說是嗎?

我膽小如鼠,豈敢膽大包天,為非作歹,貪贓枉法?絕非可能!我有三點澄清,在此鄭重喊冤,前兩點澄清是針對投訴者,第三點澄清則針對中央長官。第一點澄清,我不是無照行醫。依據醫師法規定,未取得合法醫師資格,執行醫療業務,等同密醫,處6個月以上5年以下有期徒刑,得併科新臺幣30萬以上150萬以下罰金。民國68年,我考取考試院考選部,專門職業及技術人員醫師高等考試及格證書;也於同年,請領了衛生署醫師證書;並於民國69年,前往彰化縣醫師公會,以及彰化縣衛生局,完成醫師執業登錄,取得執業證書。當年,我執業場所就登錄在彰化基督教醫院。醫師考試及格證書、醫師證書和醫師執業證書,此三種證書,我全都有,我是如假包換,頂天立地的合格醫師,我不是密醫,我以公衛立場,前往縣政府等處所,設站施打流感疫苗,豈是無照行醫?我行得正,也站得穩,於理於法,我根本不怕有期徒刑或罰金,會加諸我身。我執業登錄在彰化,悠悠歲月,至今已43年,執業場所不曾離開過彰化,3年前,中華民國醫師公會全國聯合會,還頒發我40年資深醫師榮譽證書呢!

關於40年資深醫師榮譽證書,我無法親自上台領獎,人生能有幾個40年?只有一個而已啊!至今回想,內心殊多遺憾,感慨萬千,莫可奈何。當年,醫師公會全國聯合會,於週六中午,假台北圓山大飯店,辦理全國資深醫師表揚頒獎大會,由於週六下午有門診,我不方便調班請假,只得忍痛缺席了。好理家在,據說,每5年,會有資深醫師表揚大會,當來到45年資深醫師時,我必定排除萬難,親自蒞臨,享受那人生難得的光彩!我堅守崗位,善盡視病猶親的好醫師,這是我應得的。當然,我的執業證書,不可能永遠登錄在彰化基督教醫院,民國86年,我轉入公衛後,執業登錄在彰化市大竹區衛生所(今更名為彰化市東區衛生所)。法律明確規範,有執業登錄,才能從事醫療行為。民國89年,我轉任衛生局科長後,衛生局不似衛生所,不是醫療機構,無法執業登錄了,怎麼辦?我成了「流浪醫師」,哪個衛生所缺醫師,如秀水、二林、鹿港等衛生所,我就科長兼任該衛生所醫師,同時也執業登錄在該衛生所。後期,彰化縣27家衛生所,均有了自己的醫師,我這個流浪醫師怎麼安插?感謝長官決斷,我執業登錄場所,就安插在鄰近的彰化市南西北區衛生所,以致我行醫沒中斷,繼續擔任具有醫師身份的公衛人,方便業務推動,為民提供服務。

第二點澄清,我沒賺取健保注射費。依據中央流感疫苗接種計畫書,凡施打公費流感疫苗者,如65歲以上老人、重大傷病者、罕見疾病者,甚至第二階段50歲以上者,至各醫療院所接種疫苗,以及各醫療院所社區設站點接種疫苗,於健保卡刷卡後,醫療院所可透過健保署,向疾管署申請100元疫苗注射費。不過,國小、國中、高中職、五專一至三年級,須在學校集中接種;以及醫事人員、防疫人員、動物防疫人員、第一線消防救護人員、禽畜工作人員等,這些特定造冊對象,須至指定的處所接種,則不須健保卡過卡,醫療院所也無法請領100元疫苗注射費。我在縣政府設站,也在衛生局設站,不管接種對象是何身份,縱然是65歲以上,或是重大傷病者、罕見疾病者,我們都不健保卡刷卡,長官和同仁只要登錄姓名和簽名後,打了疫苗就走人,各奔東西,既然健保不刷卡,當然無法請領100元疫苗注射費。誣告我詐取疫苗注射費,這不是事實,這是天大冤枉,也是重大污衊,有損個人和衛生局形象。我不單縣政府、衛生局設站,也曾經到消防局、農業處、彰化縣動物防疫所、禽畜業者會員大會設站,幫眾人施打流感疫苗,完全是服務性質,提升疫苗接種率,是不刷健保卡的,當然沒有疫苗注射費問題囉。

依據中央規劃,國小、國中、高中職、五專一至三年級,都是公費流感疫苗接種對象,至於五專四至五年級,以及大學、研究所學生等,則不是公費流感疫苗接種對象,想打疫苗嗎?台灣公務員奉公守法,沒有特權,沒有後門,沒有情面,沒有旁門左道,天王老子來了也一樣,只能自掏腰包,花錢打自費疫苗,三價流感疫苗約600元上下,四價流感疫苗約900元左右。國小等學生施打公費疫苗,由校方統一安排,在學校禮堂或健康中心,班級排隊集體施打,無須個別到合約醫療院所施打,若碰上特殊情況,如請病假、事假等,則由校護填寫接種單,往後到醫療院所施打,惟家長須自負100元疫苗注射費。誰到學校幫國小等學生施打疫苗?當然是臨床醫師和護士小姐,進學校設站施打,惟疾管署不補助那100元疫苗注射費,難道醫療院所免費施打疫苗嗎?當然不是!使用者付費,但不是家長掏腰包,而是衛生局編列公務預算,邀請醫療院所到學校設站施打。怎麼箇邀請法?不是私人請託,也不是公權力強制,而是上網公開招標,最低價者得標。每年,彰化縣醫師公會都很積極,會員向心力極強,會主動來投標,既然醫師公會要投標,醫界很有默契,看在醫師公會理事長面子,沒有哪家大型醫療院所,敢來跟醫師公會搶標,至於其他縣市醫師公會,也不會白目到跨縣搶標,以致幾年來,都是彰化縣醫師公會得標,得標價採人頭計費,每名學生疫苗注射費,大抵是48元、50元左右,不到表定100元注射費的一半,還算合理。

每年流感季節,國小等學生校園集體接種招標案開標時,在衛生局三樓會議室舉行,由衛生局行政科主辦,業務科室主管和政風室、會計室人員,都得現場列席,我是業務科室主管,疾管科長是我,我必得列席協辦。招標案開標,牽涉法律,事涉重大,非同小可,甚至可能有錄影錄音存檔,現場肅穆又肅靜,嚴肅以待,不敢絲毫馬虎,雖然醫師公會代表人員,包括理事長、常務理事或常務監事等,我均熟識,也只能點頭致意,不敢半絲喧嘩逾越。開標最後流程就是掀對方投標價和我方底價,我方底價有二,科長先填寫初步底價,再往上呈送,由首長填寫決標底價,此是密件信函,除了開標主持人外,不對外公布。比如,我填寫初步底價50元,首長可能填寫決標底價48元,我要保握分寸,讓首長有下調的空間。如果,醫師公會的投標價超過48元,則須進行議價,議價有三次機會,若仍超出48元,則判定廢標,必得重新招標,重新跑一趟流程,曠日廢時,勞民傷財,得不償失。結果呢?醫師公會展投標價表態外,常在第一次議價時,就直接填寫「以衛生局底價為投標價」,結果呢?醫師公會必然是順利得標囉。醫師公會很聰明,他們知道衛生局不會坑他們,醫療端和公衛端是互為合作對象,合則兩利,分則兩害,他們對衛生局有此信心;另外,因只有一家廠商投標,沒有競爭對象,他們不會再填新投標價,免得不小心低於48元,反自投羅網,悔恨不已,豈非拿磚塊砸自己的腳?

第三點澄清,我沒有使用中央的公費流感疫苗,請中央長官放心。如果你是,一般的普羅大眾,甚至醫事人員,還包括非防疫的公衛人員,一定搞不懂何謂「中央的公費流感疫苗」?難道還有「地方的公費流感疫苗」嗎?還真的被說中了!有啊!好比中央政府有大金庫,地方政府也有小金庫,我衛生局有中央撥下來的公費疫苗,也有地方自行購買的公費疫苗,同樣是公費疫苗,意義不同,來源不同,使用對象不同,但涇渭分明,絕不會混用,也不敢混用。我帶隊到彰化縣政府設站,縣府三樓會議室門口,幫縣長、副縣長、秘書長、局處首長和參議們,施打流感疫苗時;或帶隊到彰化縣議會設站,議會人事室辦公室內,幫議長、副議長、議員們,施打流感疫苗時,我採用的是衛生局,自行花錢採購的公費流感疫苗,此帳算在衛生局頭上,帳冊分明,完全與疾管署無關,不會混淆不清。因為,縣府長官們,全非中央規劃的公費疫苗施打對象,都是未滿65歲的公務員;至於議會議員們,也幾乎全非中央規劃的公費疫苗施打對象,難得有議員超過65歲的,所以,我不能用疾管署的公費疫苗,而是衛生局的公費疫苗。說白一點,換句話說,衛生局的公費疫苗是「公關疫苗」,專門從事公共關係用的,我當然不敢用疾管署的公費疫苗,此疫苗可是「公務疫苗」呢!公私分明,我不敢違法亂紀的。不過,在議會設站時,偶爾,有1、2位議會小職員或小工友,欲搭議員的順風車,我不至於食古不化,也不至於那麼僵化,仍會默默首肯,不動聲色地,幫他們施打疫苗,免得引發不滿,到處喧嚷,反壞了大事。我用的是衛生局的公費疫苗,不就是公關疫苗嗎?我心安理得。

你可能被我搞混了,丈二金剛摸不著頭腦,一個頭兩個大,公費疫苗還分兩種?不管是疾管署的公費疫苗,還是衛生局的公費疫苗,全都是疾管署統一採購後,悉數撥下來的,可能是同一日期的疫苗,甚至同一批次的疫苗,當放進衛生局疫苗室後,根本分不清你我,我疫苗主辦人也不會去分你我,只是帳目上要分清楚罷了,冤有頭,債有主,一個蘿蔔一個坑。以下,我細說分明,讓你長見識,不至於混淆不清。說句坦白話,同樣是20年工作生涯,我在公衛端的20年,所學到的人生歷練,比醫療端的20年,還要多得多,我會說我是「終生防疫人」,但不會說我是「終生醫生人」,我在心中,防疫人地位重於醫生人。每年流感季節前幾個月,疾管署即要規劃各縣市疫苗採購量,依據各縣市戶政單位,各年齡層人口數,推估該季應買的疫苗數,然後進行統一採購。誰花的錢?疾管署有補助,但不是全額補助,依據財政收支劃分法,各縣市補助比例不一,可能補助1/3、1/2或2/3,彰化縣是農業縣,一般補助1/2,若是偏鄉離島縣市,可能補助2/3。假設ㄧ支疫苗採購價130元,中央補助65元,彰化要自籌65元,如果推估10萬劑,則要編列650萬元預算,就編在我疾管科的年度業務費、物品費項內。我公職期間,三價流感疫苗採購價約130元上下,如今,近2、3年,打的是四價流感疫苗,價格竄升,疾管科年度流感疫苗經費編列,必得加倍了。疫苗顧健康,乃全民福利,事關重大,縣府預算再如何拮据,即使銀行借貸,也要讓疾管科編足經費,少一毛錢也不行,否則縣長怎麼連任喔!

上述的疫苗,屬於中央的公費疫苗,所謂的公務疫苗,中央有補助,地方也有自籌款;至於衛生局的公費疫苗,所謂的公關疫苗,如何處置?中央也有補助嗎?當然沒有!一碼歸一碼,各分東西,中央不管事,地方自行負責。地方搭順風車,隨同中央的採購案,也一併跟著一起採購,省時、省力又省事,所以疫苗是同廠牌、同品名的,不分你我,但採購價碼,全由各縣市自行負擔,假設每支疫苗130元,我疾管科須自負130元,若採購2千劑或5千劑的,則要花上數10萬元,這些錢當然也編在我疾管科預算內。不只彰化縣有公關疫苗,其他各縣市也都有公關疫苗,如果此公關疫苗違法,等同全國各縣市都違法,尤其是疾管署,簡直是帶頭領導違法。每年,為了疫苗採購事宜,疾管署必得召開好幾次會議,以致我跑疾管署辦公大樓,位於台北市林森南路6號,有如走自家灶腳,那可頻繁了呢。防疫等同作戰,疫苗是戰備物資,只能多,不能少,所以,每年年底,衛生局的公關疫苗必然有剩餘,就讓它逾期,等著報廢嗎?這是暴殄天物,浪費公帑,監察院會追究的,結果呢?我必得年年帶隊,一行近10人,包括疾管科疫苗主辦人、衛生所疫苗承辦人,以及6、7名公衛護士,南下到二林的彰化監獄,幫受刑人施打疫苗,一個上午,施打6百、7百人,有時獄警等管理員,也會插一腳,要求一併施打疫苗,我均來者不拒,照打無誤,總要讓疫苗逾期前,物盡其用啦。

我打了20幾年流感疫苗,半點感覺也沒,但有人就是有激烈反應,高燒不退的,掛急診就醫的,真的是天壤之別,但這種案例少之又少,百分不及一,不過,有人就是怕副作用,堅決不打疫苗,例如,我疾管科某同事,就是終生不打流感疫苗的代表,他本人沒打過一劑流感疫苗。此波新冠肺炎疫情,從民國110年5月開始,我陸續打了5劑新冠肺炎疫苗,照樣半點感覺也沒,難以想像,簡直像打白開水。咱家診所是衛生局的疫苗合約診所,從110年7月開始,衛生所撥下疫苗,我們也幫患者施打新冠肺炎疫苗,中央流行疫情指揮中心的各類疫苗都打過,包括AZ、高端、Moderna、BNT、Novavas等疫苗,也包括Moderna次世代疫苗,如BA1雙價疫苗和BA4/BA5雙價疫苗,截至今日,在我診間打過疫苗的,沒有上千劑,至少有數百劑,可能有5、6百劑吧?大抵上,跟我一樣,都沒有發生任何不良反應,較常見的,僅是輕微發燒,或輕微全身酸痛而已。關於高端疫苗,我沒有遇過抱怨不良反應的,至於AZ疫苗,則遇過2、3位患者,述說有心搏過速或心律不整的問題,但不很嚴重,屬一過性,很少反復發作,我難以判定是否跟疫苗有關,因症狀輕微,我沒轉院,僅開出抗凝血劑,囑咐再追蹤,後來也都平安無事。但有一位老病號,打了AZ疫苗後,陸陸續續,出了很多狀況,拖延了一年半,最終導致死亡。

這是一名70餘歲的男病患,尿毒症患者,已洗腎2、3年,因嚴重腎衰竭,我們轉介彰基,接受血液透析治療。這名病患,是咱家診所老病號,常進出咱家診所,沒有糖尿病,也沒有腎臟病,高血壓、高血脂症等代謝性疾病也沒,莫名其妙,怎會搞到洗腎?據他自己說,都是電台的廣告藥,把他害慘了!他有不良嗜好,也是不良習慣,容易聽信他人話,每次聽到電台廣播,說某藥治關節酸痛有效,他就買來吃;說某藥保肝固腎有效,他就買來吃;說某藥排毒健身有效,他就買來吃;說某藥有奇效,有病治病,無病強身,他也跟著買來吃。價錢越貴的,他越買來吃,小小一罐,一個月份量,要價3千、4千元的,他都捨得花錢買,而且長期地吃,不斷地吃,照三餐吃,甚至睡前也要吃,以致不是一次買一罐,而是一次買一打,幾乎每天睜開眼睛,都在吃藥。有時,要吃三家不同電台的藥,一次就要吃7、8顆,吃得手忙腳亂的,不辨東西,分不清在吃何種藥,治什麼病?後來腳水腫了,抽血檢查,發現腎功能受損,有勸他不要亂吃藥,但他仍不聽勸,堅持己見,仍然死心塌地吃廣告藥。最後,腎功能大量衰敗,人虛弱了,人疲累了,不僅食慾不振,還噁心嘔吐的,經轉介彰基後,只能面對現實,開始接受洗腎治療,在護士小姐衛教下,也從此改掉吃廣告藥的壞習慣。

早期,B型肝炎是台灣國病;如今,洗腎是台灣國病,台灣的洗腎率,佔世界第一,近10萬人,且逐年在增加,正接受健保洗腎治療,還好有健保,否則有幾人能承擔長期洗腎的費用?沒洗腎,只能死給它看!什麼原因造成腎衰竭?醫界公認的說法是糖尿病,糖尿病控制不好,重要的併發症,就是腎衰竭,這種說法四平八穩,不會得罪人,平安無事,不會惹來爭議,其實,除了糖尿病外,造成腎衰竭的原因,還包括西醫的止痛藥、中醫的中草藥,以及各類的健康食品、保健食品、營養食品、養身食品,尤其是電視台、電台強力推銷的,亂七八糟的,強精壯陽固腎藥,更是害人不淺的惡中之惡!難道無法可管嗎?難道食藥署不管嗎?不是不管,而是管不勝管,管了又管,罰了又罰,來不及管,且道高一尺,魔高一丈,食藥署都要居於下風呢。唯一的辦法,就是透過衛教宣導,病人立定心志,不買藥,不吃藥,就不怕洗腎上身,然而,以我公衛人的親身經歷,衛教宣導總是無效的,左耳進,右耳出,說的比唱的好聽,就是無彩工,枉費功夫,白費力氣。我有個鄰居,68歲,真淒慘,子女有如白痴,甚至買直銷藥,所謂老鼠會的藥,給自己阿母吃,阿母原本就有吃廣告藥的習慣,難怪阿母後來要洗腎了!當病情加速惡化時,病懨懨的,只剩一口氣息,醫師說要洗腎,阿母哭喊著拒絕,子女只好載著南北求醫,找神醫,找祖傳秘方,被騙了數10萬元,仍重回原點,進入醫院洗腎。至今,已洗腎3年,健康平穩中,再也不敢亂吃藥了。只有被教訓了,才會痛!(112年7月3日完稿)