白袍診間驚奇 八、小便出血怎麼辦？

白袍診間驚奇

八、小便出血怎麼辦？

作者：吳聰賢醫師

輪到17號看診，診間門打開，走進來一位中年婦女，52歲，「阿麗」小姐。穿著打扮很整齊，很得體，長裙洋裝，薄施腮紅與口紅，腳穿休閒鞋，手提布質大型購物袋，內裝書籍和紙張。鄉下地方，難得如此正式打扮。這種年紀的女人，不上不下的，不知該稱呼小姐或阿桑，很難開口，後來，我採取變通方式，穿著打扮正式些的，眼神犀利有神的，我稱呼為小姐；如果，穿著隨便，典型鄉下人裝扮的，眼神又不集中的，我則稱呼阿桑。不過，這種區分存乎一心，主觀成分大，不是絕對的。不是我勢利眼，穿著台灣花布衫，寬鬆七分褲，腳趿拖鞋，剛從田裡過來，腳趾頭還沾滿泥土的，稱呼她「小姐」，是極端唐突的；叫她「阿桑」，她輕鬆，我也心安。

我對鄉下人或農夫農婦，完全沒有偏見，請各位兄弟姊妹們不要誤解。我算是半個農夫，若非很意外地有班可上，我可會是全職農夫。我每天至少待在田裡兩個小時，甚至三、四個小時，烈陽下，重複幹著辛苦工作，除草又鋤草，簡單一句話就是除草。當我看診，伸出手來，拿壓舌板看喉嚨，持聽診器聽心跳和呼吸聲，我雙手指關節是粗糙嶙峋的，我的手掌佈滿胼胝，甚至多處刀傷和水泡。水泡沒破，是好運，不需三、四天，即能好轉；若破皮了，可苦了，常需七天以上，才能長出完整的皮來，此時，只能戴手套，勉強幹活了。雖說農夫的手，農夫黎黑的臉孔，我看診時，仍然白襯衫、暗色西裝褲，外加醫師袍，很莊重地對待我的工作，對患者的尊敬，也對自己專業的尊敬。

阿麗小姐坐下來，欲言又止，有些忸怩，只說她剛上完社區大學營養學的課程，就直接過來。我問她什麼毛病，是否感冒了，因門診患者感冒約佔三、四成，她才支支吾吾的，放低聲音說，「已有兩天了，小便顏色不一樣，很深的暗黑色，還有頻尿、尿急、小便疼痛、小便燒灼等毛病。」她補充說，下腹部也會脹痛，同時常常跑廁所，但小便量並不多。又說，往年，及去年，她也曾經反反覆覆，罹患過多次膀胱炎。

她意有所指的，對自己的膀胱炎作解釋，「兩天前，到銀行、合作社等地方，跑了不少業務，大熱天的，平常都會隨身攜帶一罐小水壺，這次忘記帶了，沒多喝水，就發作膀胱炎了。」我問她有尿可解嗎，欲幫她驗小便，她遲疑了一下，考慮會兒，才同意驗小便。她有些不好意思，似乎把膀胱炎跟性生活劃等號，認為得膀胱炎是羞人的事，怕被人看穿，不願逗留太久，意欲看完診，盡快拿藥，趕快走人。或許，她多次膀胱炎的經驗，縱然驗了小便，結果還不是吃藥或打針。

阿麗小姐拿著驗尿單上二樓，檢驗室在二樓。為了成本考量，醫檢師只做簡單的尿液、血液和血型檢查，其他的生化等檢查，不符成本，全部委給外面檢驗所。隔了二、三十分鐘，阿麗小姐敲門進來，還說剛才解小便，幾乎是紅色的。檢驗報告出爐，紅血球多到無法計數，只打了報告「Numerous」，至於白血球則是70-80，是很典型的急性膀胱炎嗎？血液中，每立方毫米約有450萬顆紅血球和1萬顆白血球，相差450倍，白血球有大於450倍的差異，才能算感染。阿麗小姐小便檢查報告，紅血球很多很多，白血球只有70-80顆，看不出有大於450倍的差異，很難判斷僅是膀胱出血，還是膀胱發炎合併出血。但從症狀和病史，且沒有尿路結石病史，我還是診斷阿麗小姐罹患急性膀胱炎。

膀胱炎大抵分成三大類，急性膀胱炎、慢性膀胱炎和間質性膀胱炎，前兩者，與感染有關；後者，原因混沌，至今仍不明，但所佔比率甚微，處理困難，讓醫師頭疼。急性膀胱炎處理不當，沒按時服藥，或療程不足，容易反覆發作，甚至演變慢性膀胱炎。慢性膀胱炎，除了本身有結石、異物、腫瘤或構造異常（如憩室、阻塞、逆流等）外，大抵是急性膀胱炎沒完全徹底治療，細菌產生抗藥性，以致斷不了根，反覆發作。所以，患者的衛教宣導特重要，尤其是害羞，又諱疾忌醫的女患者。

吸食K他命的毒癮個案，終因膀胱平滑肌纖維化，膀胱萎縮，尿容量驟減，以致長期包尿布的個案，可說是非間質性膀胱炎的間質性膀胱炎，因兩者結局有些類似。我在彰基當住院醫師時，曾遇過把40、50公分長的保險絲，從尿道塞進膀胱，以致打結，再也抽不出來，而緊急就醫的患者。看來，羞於開口，反覆發作的慢性膀胱炎患者，照X光和超音波有時是必要的。

沒打針，不管是抗生素或消炎止痛劑，健保不可能給付，準被核刪，若自費，又會造成患者負擔，於心不忍。其實，準時長期口服抗生素治療已足夠了。我給阿麗小姐開了四種藥，Doxycycline 100mg 1#BID（一天兩次）、Ibuprofen 400mg 1#TID（一天三次）、Rowapraxin 10mg 1#TID、Epilon 1#TID，各三天份。接著，我進行衛教，我患者不多，有足夠時間給患者衛教。除了多喝水外，抗生素須連續服用兩週，免得細菌產生抗藥性。每三天來一次，連著四次，第五次會再驗小便，如果，小便檢查正常，沒有紅血球、白血球的，就可以停藥。如果，仍然有發炎情形，則須換其他抗生素，甚至小便細菌培養，進行藥物耐受性檢驗，找出有敏感性的抗生素來治療。

關於一般的衛生保健，我給阿麗小姐如下建議。其實，女生這方面的衛教蠻隱私的，醫師難啟口，加上門診時間所限，總認為這是平常常識，患者應該懂得，以致多略而不提，或者，呼嚨隨意帶過。我告訴阿麗小姐，多喝水很重要，自身衛生習慣也很重要，比如行房前後，生殖器要清潔；如廁後，衛生紙從前面往後面擦拭；衛生棉的使用，要常更換，並局部洗滌；內衣褲要常清洗，且陽光曝曬，勿浴室內陰乾等等。關於行房之清潔，衛教不容易，我說得有些膽怯，阿麗小姐聽了，不只臉紅，連脖子也紅了，臉越往下擺。須戒甚，要很小心，若無跟診護士在場，只怕被告性騷擾。

關於尿路感染，診所常用的抗生素，包括Keflex 250mg或500mg、Amoxicillin 500mg、Baccidal 200mg、Tarivid 200mg和Doxycycline 100mg。我遲疑著，要用哪種抗生素？Baccidal是泌尿系統專用廣效性抗生素，新研發較少抗藥性的藥劑，「Baccidal」英文名字類似「Bacteria（細菌）」，藥名好記，電腦代碼也簡單「TBAC」，幾乎不必背誦，就可開出此藥，但考慮再三，我卻開出了Doxycycline。我為何開出此藥？

Doxycycline屬四環素類（Tetracycline）抗生素中的一種。四環素類抗生素的作用機轉：推薦劑量下為制菌劑，藉由阻斷transfer-RNA結合到messenger-RNA ribosome complex，而抑制微生物的蛋白質合成；但高劑量下，也可抑制細菌DNA的複製。四環素類抗生素依血中半衰期長短，分成短作用型藥物和長作用型藥物兩大類，前者，半衰期6-10小時，每6小時服藥一次，包括Tetracycline和Oxytetracycline，共兩種藥劑；後者，半衰期11-20小時，每12小時服藥一次，包括Methacycline、Doxycycline、Demeclocycline和Minocycline，共四種藥劑。

四環素類抗生素，是廣效的制菌劑，可治療革蘭氏陽性和陰性菌，它們被認為是霍亂、勾端螺旋體病、布魯士菌病、類鼻疽、腹股溝肉芽腫、披衣菌、立克次氏體感染、肺炎黴漿菌感染的重要藥劑，尤其是淋病，僅次於配林西林，幾乎是唯一的首選藥物。

民國70年代，Minocycline（商品名Minocin）剛出來時，因藥商大力宣傳，可風行一時，幾乎取代配尼西林，成為性病首選藥物。當年，患者對配尼西林過敏，或診所醫師擔心配尼西林過敏，引發所謂的無防禦性休克，為了安全起見，不管價錢多昂貴，記得每顆是30、40元，不像其他抗生素10元以內，醫師們紛紛改用Minocin治療各類性病，效果還不錯，包括梅毒、淋病、腹股溝肉芽腫、披衣菌感染和非淋菌性泌尿道感染等等，特別是淋病，更是不二選的首選藥物。當年，藥品管制不若今日嚴，性病患者羞於隱私洩漏，自行到藥局購買，也讓藥局發了一筆橫財。

任何藥物，包括抗生素都有副作用，四環素類抗生素也免不了，但有兩特點須特別注意。第一點，八歲以下兒童避免使用，因會造成永久性的牙齒變色，及損傷骨骼鈣化的危險。第二點，四環素容易分解成有毒的產物，其分解和時間有關，跟暴露過多的光、熱或濕度也有關，所以，不要使用過期或不新鮮的四環素產品，以避免提高腎毒性的發生率。

四環素類抗生素，幾乎全由腎臟排泄，嚴重腎衰竭者禁用，但Doxycycline除外，它幾乎全由糞便排泄，所以較適用於腎病患者。四環素類抗生素，常見副作用是腹瀉、噁心和食慾不振，僅Minocycline會發生頭暈目眩、運動失調等前庭障礙，另外一項是對光敏感，尤其是Demeclocycline發生機率高。

其他，較不常見的副作用如下，洋洋灑灑，品項繁多，怵目驚心，了解越多，醫師開藥手抖得越厲害，只怕副作用不顯著或潛隱，患者來不及向醫師反應，已造成難以挽回的嚴重傷害。這麼多副作用，醫師記不了，只有親身碰到了，尤其是慘痛的經驗和教訓，回頭去查詢資料，然後，不僅記下來了，還一輩子想忘也忘不了。例如Allopurinol，治療痛風藥物，會競爭性的抑制xanthine oxidase此酵素的作用，因此抑制尿酸的產生，它是極常用的藥物，我父親、大哥、侄子和我，幾乎吳家的男人都有痛風，也都吃過此藥，但前輩曾遭遇此藥的副作用，可怕的副作用，高死亡率的副作用，史蒂芬斯-強森症候群（Stevens-Johnson syndrome）。

它是一種多型性紅斑（Erythema multiforme）的嚴重型，會造成皮膚表皮細胞死亡，導致真皮與表皮分離，全身皮膚和黏膜潰爛脫皮，幾乎體無完膚，全身性紅斑性狼瘡與之相較，簡直小巫見大巫，史蒂芬斯-強森症候群要嚴重千萬倍。我親眼訪視過一個患者，因吃抗結核病藥物，引發史蒂芬斯-強森症候群，造成雙下肢嚴重皮膚糜爛。人命要緊，還是公共衛生重要？人命關天，豈能繼續逼迫患者吃藥？當然停藥了，天大地大，管它啥結核病。我上班第一天，前輩就挑明，「Allopurinol會引起Stevens-Johnson syndrome，不要使用。」意思明確，如果我不聽話，出問題，我要自己承擔。應該很快，這個藥會從電腦檔刪除。

胃腸方面：口炎、舌炎、喉嚨痛、吞嚥困難、嘔吐、大小腸炎、陰肛部發炎、食道潰瘍等。皮膚方面：大丘疹、紅斑疹、脫落性皮膚炎。過敏方面：發燒、頭痛、蕁麻疹、血管水腫、視乳頭水腫、心包炎、無防禦性休克、紅斑性狼瘡惡化。

血液方面：溶血性貧血、嗜伊紅白血球增多、嗜中性白血球減少、血小板減少、白血球減少、白血球增多。其他方面：血中尿素氮增加、牙齒永久性變色、齒釉質發育不全，骨鈣化受損、顱內壓增加（嬰兒囟門突出）、腎性糖尿病（僅Demeclocycline才有），還有靜脈注射的血栓性靜脈炎、非敏感性微生物過度生長（如白色念珠菌感染）等等。

我開給阿麗小姐的藥，除了Doxycycline外，還有Ibuprofen（布洛芬），它屬於非類固醇的抗發炎藥物（NSAID），消炎止痛效果好。我在106年8月3日「偏頭痛會痛死人」有詳細說明，不再復述。

我還開給阿麗小姐Rowapraxin，它是抗膽鹼激性藥物，相當於副交感神經抑制劑，也就是交感神經興奮劑，另具有罌粟鹼的作用，作用在平滑肌，解除平滑肌的痙攣，尤其是膀胱的平滑肌，故能治療急尿、頻尿、小便疼痛、小便灼熱等症狀。我在106年8月27日「常半夜頻尿的阿桑」，有詳細說明，不再復述。

我開給阿麗小姐的最後一種藥，是Epilon，一種複方胃藥，共七種成分，含有銅葉綠素，故外觀顏色是綠色的，主要成分是Butylscopolsmine，能阻斷腹腔器官副交感神經節神經之傳遞，相當於抗膽鹼激性功能，對胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖器官的平滑肌痙攣，有解除痙攣的功能。我在106年8月27日「常半夜頻尿的阿桑」，也有詳細說明，不再復述。從上述，Rowapraxin和Epilon作用機轉類似，都是抗膽鹼激性藥物，對膀胱平滑肌的痙攣，其解除痙攣的功能，有相輔相成的作用，兩者都走到一塊了，效果應該會更好。

此急性膀胱炎，結局如何？三天後，阿麗小姐依規定回診，她露出微笑地說：「謝謝，好很多了，大約好了七成了。」言謝還太早，急性膀胱炎是惹人厭的毛病，常會反覆發作，甚至演變成慢性膀胱炎，後面還有一段路要走。

文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，25篇文章，敬請不吝賜教。（106年9月6日完稿）

【註記】網友回響：施Ｏ義：「當我拜讀您的血尿篇時，看到尾段『白血球減少、白血球增多』， 是怎麼一回事？  因而憶及家母於2012/12初，在中榮總泌尿科看診：血尿。做了兩次膀胱內視鏡檢查，都沒問題，住院要培養細菌，大約兩周蒙主恩昭，當天我問蘇代夫，他竟然說：『人都往生了，還有必要嗎？』頓時，覺得怎麼那麼沒有研究精神？其實，我是想要請問吳醫師的是，還有甚麼血尿情形，會致命。」我：「白血球分成三大類：嗜中性白血球、嗜伊紅性白血球、嗜鹼性白血球。增減，各有不同涵義，例如：細菌感染，嗜中性白血球增加；過敏性鼻炎，嗜伊紅性白血球增加等。血尿是病症，不是疾病。血尿原因甚多，如出血性膀胱炎、泌尿道結石、泌尿道惡性腫瘤、泌尿道結核病等。血尿，絕不可能在兩週內讓人猝死，因上述血尿原因都不會讓人猝死，所以，兩週時死亡，另有其他毛病發作。」施Ｏ義：「所以，只是末了文章裏面，沒寫出？白血球減，同時？白血球增。而已。家母也不能算猝死，因為斷斷續續也有一年了，只是一直查不到根本的原因。我最怕碰到推、拖之醫療狀況：婦科沒事，已經子宮拿掉，接受化療（子宮頸癌零期），追蹤了五年以上，沒事。我一直懷疑，晚年尾椎骨附近之三角形薦骨骨裂，吃了陳衍仁骨科醫師介紹的新藥，一年後，醫師主動喊停，這會傷到泌尿系統嗎？蘇醫師何以不早些開始細菌培養？以找出適當的抗生素？因為是『93歲』之老嫗，拖一拖的心態？一躺在病床上，又禁食、禁水；不能動，就靠打點滴，和導出的鮮血尿，直到腹脹，推給腸科的陳周斌醫師，正在日本休假，請胞弟陳周誠代刀，切除堵塞（因之前子宮頸癌照鈷六十影響腸子縮細，陳醫師就提醒早晚得手術），回病房後仍是血尿，蘇醫師才開始培養細菌甚麼的，幾天後，是一口痰憋氣死亡。我覺得是推拖致命。83實歲，身分證寫93歲，將錯就錯，是不是也害死自己？！」我：「腸子沾粘不通，動手術切除，這是腸胃外科的問題，血尿與之無關。」施Ｏ義：「所以，家母的血尿，真的也算是羅生門了！常常看了您的知識、常識之類的文章，獲益良多，感恩！」林Ｏ誠：「醫病難，改變行為模式更難，但，您都做到了。」我；「謝謝。仍努力中。」