白袍診間驚奇
七十九、走不回去的吸毒人生：流感疫苗宅服務（第二十七回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：出生證明書、死亡證明書、行政相驗、疾管署傳染病個案通報系統、傳染病防治法、人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例、流感疫苗、腎上腺素注射液、日本腦炎疫苗、麻疹德國麻疹腮腺炎三合一疫苗、醫師法、過敏性休克、無防禦性休克、心肌梗塞、腦中風、白衣神咒、觀世音菩薩。
罹患愛滋病的弱智女人，回家了，嚥下最後一口氣，死了，走了，怎麼辦？人出生，務必要拿到出生證明書，否則哪來的國籍？無國籍，在台灣，無人權保障，也無法律保護，連上小學都困難。人死亡，更要拿到死亡證明書，否則，人間的戶政事務所不放人，陰曹地府不收人，屍體放到腐爛、惡臭和滴水，也無法下葬，不僅無法下葬，連入殮都不行。族親長輩，叔祖公下令，找衛生所要死亡證明書。
家屬衝往衛生所，負責任的衛生所主任，開始找人，然而，鄰近的診所醫師，一聽到是愛滋病死亡，防備心起，「愛滋病是二十世紀黑死病，黑死病會蔓延，會不會因驗屍，自己也感染愛滋病？」眾醫師退避三舍，紛紛搖頭婉拒。最後，不具醫師身份的衛生所主任，找上了我，為何不是鄰近的其他衛生所主任？他坦承，因我正好是該衛生所的負責人醫師，我的醫師執業執照就掛在衛生所，我去行政相驗是理所當然。
其實，行政相驗是做功德，是做善事，我從來不曾推辭，何況病人死於疫病，又是可憐的歹命女人，我豈會拒絕？當然不會拒絕，「好！沒問題，我馬上開車過去！」我上電腦，進入衛生局差勤系統，填報出差，並告知我的職務代理人，請她當我的職代。網路差勤單，我沒等長官批准，等長官批准下來，可能要半天，甚至整天，因是縣內出差，我跟疾管科同仁打聲招呼，就獨自直接開車出門了。
出門前，我請愛滋病主辦人，上疾管署傳染病個案通報系統，確認大醫院是否有通報愛滋病。沒錯，病患住院的隔天，檢驗報告是陽性後，醫院的感染管制小姐，就即刻上傳染病個案通報系統，通報愛滋病了。如我前面提過的，醫院必須連著通報兩次，一次是人類免疫缺乏病毒感染（HIV）；因患者已發病，又接著通報後天免疫缺乏症候群（AIDS），完全依照疾管署的規定。愛滋病雖是第三類法定傳染病，屬一週內通報，但醫事人員千萬要記得，愛滋病較特殊，不是一週內通報，而是24小時內通報，規定較為嚴格。
愛滋病屬第三類法定傳染病，依據「傳染病防治法」，醫事人員應於一週內通報；但依據「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」，醫事人員發現愛滋感染者，應於24小時內向地方主管機關通報。此兩法律均有處罰條款，違反者，醫事人員（醫師）裁罰9萬至45萬元、醫事機構（院長）裁罰30萬至150萬元。「法」和「條例」均屬法律位階，須經立法院三讀通過，以及總統公布的程序，兩者位階相同，但後者屬特別法，所以，醫事人員必須遵照「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」，務必在24小時內通報，縱然一週內通報，衛生局仍須裁罰的。前述那家大醫院雖隔天才通報，但仍在24小時內，所以符合相關規定。
一般的小診所，一人醫師的小診所，醫師本人就是院長，依據一罪不兩罰的原則，違反通報時程，醫師將被裁罰9萬至45萬元。然而，今日，甚多聯合診所，有好幾名醫師，其中一人是院長，若乙醫師違反通報時程，乙醫師要裁罰9萬至45萬元，甲院長是否還要裁罰30萬至150萬元？我不知道，似乎有些爭議。其實，我幹了近二十年疾管科長，我為人溫和，我豈會去裁罰醫師或醫院？最多口頭警告，大不了公文糾正，甚至，我還幫小診所醫師解套！因裁罰太重了，若真的如此裁罰，醫師一定拿刀子找我，不是砍我，就是自戕，「老子乾脆死給你看！這樣吳科長你滿意了吧！」
法定傳染病不僅確診要通報，連懷疑也要通報，這是法律有明文規定的，所以，我會指導醫師，「病歷上，不僅刪除某某傳染病，連疑似兩者字也要刪除。不知者，不用通報，因不知者無罪。」不少兩光的診所醫師，從來不曾通報傳染病，不知哪條神經發作，可能看了一篇文章，也可能剛上完醫師教育訓練，突然性起，胡亂通報「疑似某某傳染病」、「疑似麻疹」、「疑似天花」，拜託！台灣天花早就絕跡了！因搞不清楚狀況，通報的時程也逾期了，須面對裁罰的問題，害我必須幫他擦屁股，我只好規勸他們，「拜託不要胡亂通報，請轉介大醫院感染科，必要時，再由感染科醫師通報。」我幾乎要下跪懇求。只要醫師通報進來，我的防疫人員，又要開始啟動，忙著疫情調查，也忙著做白工。
我請同仁上網，搜尋傳染病個案通報系統，不是要挑那家大醫院的毛病，我跟醫院、醫師或醫事人員，從來不會有過節的，而是互相合作的夥伴關係，因醫院通報了，衛生局收到了，診斷沒疑義了，我不再須要家屬跑一趟醫院，去跟醫師要住院診斷書了，我完成行政相驗，就可以到衛生所，直接填寫死亡證明書了。死亡證明書寫法有固定格式，寫法很簡單，基本資料填完後，就可以填寫死因了。死因分成直接死因和間接死因，愛滋病就是這位歹命女人的直接死因，所以，在直接死因項下，甲死因是「心肺衰竭」，乙死因是「後天免疫缺乏症候群」。甲死因時程，我寫數小時；至於乙死因時程，她何時感染愛滋病？我不知道，只好寫數年。
我開車到衛生所，再轉搭衛生所主任的車子，跟我的車子一樣，都是不怕碰撞的老爺車。衛生所位於較熱鬧的街上，喪家則位於偏遠鄉間，車子繞來繞去，走在鄉間窄小巷道，常常要跟牆角擦身而過，還蠻驚險的，以我開車技術，肯定過不了關。我搭過這位衛生所主任的車子數次，前幾次，不是行政相驗，而是幫年紀大的老年人，不方便出門的老人家，到宅施打流感疫苗。我記憶深刻的，曾有一位一百零一歲的人瑞，男性，家屬跑到衛生所來，說年紀太大了，癱軟在床，幾乎整天臥床，因每年都有打流感疫苗，希望衛生所派人，提供到宅服務，給老人家方便。
衛生所主任找上我，希望我幫忙，我當然二話不說，答應下來，這是為民服務，是公務員的榮幸，怎會拒絕？何況，有好幾年的時間，每年的十月初，我須跑到議長家，幫他中風的母親施打流感疫苗；每年的流感季節，我都必須安排時間到縣府和議會，幫縣長、副縣長、參議、秘書、局處首長和議員們，提供到宅服務，我豈能厚彼薄此？老百姓反而更須要服務。也是衛生所主任開車，載著我，以及衛生所的公衛護士，三個人一起到人瑞家，幫老人打流感疫苗。這位衛生所主任的盡責和認真，有如地方的健康守護神，讓我欽佩，台灣的公務員肯定是世界一流的，尤其是基層公務員，你說是不是？
每逢選舉季節，例如2020年的總統大選和立法委員選舉，藍綠對決，互相拼鬥，刀刀見骨，拼到你死我活，拼到抹黑、抹黃和抹紅，無所不用其極，且不斷唱衰台灣，其實，這種政治氛圍很下賤，但政治人物的對立和紛爭，有影響到整個政府機構的運轉嗎？沒有！每個公務員都是堅守崗位的，一絲不苟地，戮力從公，讓每一天，太陽還是照樣升起來，難道，火車、高鐵、捷運停擺了嗎？學校學生有停課嗎？戶政事務所和地政事務所有關門嗎？警察局有停止打擊犯罪嗎？法院的檢察官和法官有鬆懈審案嗎？沒有例外，每間衛生所都敞開大門，熱誠的心，為民服務。台灣是全球適合移居的第一名，台灣的經濟實力全球排名前三十名，我們是否應該高喊：「政治人物通通給我閉嘴！」
其實，到宅幫老人家施打流感疫苗，是有相當風險的，尤其是一百零一歲的人瑞，我是硬著頭皮蠻幹，不！是伸長脖子迎著虎頭鍘呢！我內心是相當忐忑不安的，越是專業，越懂得危險，但為了服務民眾，讓民眾滿意，我仍須冒這個風險。我不僅請陪同的地段護士，準備耳溫槍、血壓計、聽診器，還特別叮嚀務必帶上「腎上腺素注射液（Bosmin）」，我怕一劑不夠，特別交代帶上兩劑，以防萬一。
來到人瑞家，老人家雖半躺臥床，但意識清楚，還不至於老人癡呆，見到我們入內，用日語連說著「謝謝」，原本是日據時代公學校的老師，台灣光復後，最後以國民小學校長職位退休。量耳溫、量血壓和聽診，都沒有異常，我依照標準流程做評估，然後，指示地段護士打針。疾管署流感疫苗接種注意事項，提到打完疫苗後，患者須在診間停留三十分鐘，沒有任何不適後，才可以離去，為了安全起見，不讓家屬有挑剔的空間，我跟人瑞閒聊，也跟家屬閒聊，直挨到三十分鐘後，一行人才離去，回到衛生所。離去前，我還特別交代多喝水，且告知有百分之一、二的機會，可能會輕微發燒，大抵兩天內會退燒；若有任何問題，請跟衛生所聯絡。
說到公衛護士施打疫苗，我想起轟動社會和公共衛生界的往事。早期，民國86年，我進入衛生所任職，當時彰化縣還有衛生室在運作，數年後，才逐漸裁撤。但全省，在山地鄉或離島，不少偏僻的衛生所下面，還有更偏遠的衛生室，衛生室沒有醫師駐診，公衛護士就直接幫民眾施打疫苗了。民國91年7月，未滿兩歲的幼兒，由父母陪同，到南投竹山衛生所所轄的社寮衛生室，公衛護士請幼兒媽媽，填寫評估單後，沒有經過醫師診療，隨即施打日本腦炎疫苗和麻疹德國麻疹腮腺炎三合一疫苗。打完疫苗後，幼兒在兩天後發燒、嘔吐，雖送醫治療，仍於同年的8月5日死亡，家屬悲傷不滿，告上法院，告衛生局局長和公衛護士瀆職、疏忽致死，因而發生了醫療死亡糾紛。
依據「醫師法」規定，「醫師非親自診療，不得施行治療、開給方濟或交付診斷書。」接種疫苗屬醫療行為，適合醫師法相關規範，公衛護士違反醫師法，私下執行治療，等於密醫行徑。不過，醫師法有但書，「但於山地、離島，偏遠地區或有特殊、急迫情況，為應醫療需要，得有直轄市、縣市主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為了診察，開給方濟，並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。」然而，此但書對這位公衛護士沒有保護作用。
不過，衛生署曾有函釋：「學校保健員或衛生所護士，依據衛生機關工作計畫或公函，執行公共衛生預防接種工作，如破傷風、日本腦炎等，可視同在醫師指導下或依據醫師處方執行醫療行為。」由於有這個函釋，衛生局局長和公衛護士獲判無罪，兩人嚇出一身冷汗，幾乎要放棄公務員的熱忱，一輩子再也不當公務員了。其實，衛生署的函釋明顯牴觸了醫師法，醫師法的位階高於函釋！此函釋是無效的！於是，各鄉鎮衛生所有兩個因應措施，第一個因應措施：寧願接種率下降，也絕不一次施打兩種疫苗，尤其是日本腦炎和麻疹的三合一疫苗。第二個因應措施，沒有醫師在場，公衛護士絕不施打疫苗。
一朝被蛇咬，終生怕草繩，為了避免類似的醫療糾紛，每天哭著上班，也哭著上法庭，所以，公衛護士到宅施打流感疫苗，還是要我出面，親自訪視老人家，評估老人家狀況，體溫是否正常？血壓是否正常？是否適合施打疫苗？她才敢下針，否則免談。雖多了一層麻煩，卻多了一層保護，保護誰？保護病患，也保護公衛護士，但要醫師承擔全部責任，我是把責任攬在自己身上。當醫師的，就是要攬責任，誰叫你是醫師！我能有話說嗎？
疫苗安全嗎？疫苗是數十萬支、上百萬支的施打，當然安全，尤其流感疫苗更是安全，但是，難免有十萬分之一、百萬分之一的危險，何時要發生過敏性休克？尤其無防禦性休克，誰也料不準！不要說打疫苗，縱然平常居家時刻，何時要心肌梗塞猝死？何時要腦中風猝死？誰也料不到。如果打疫苗後，一天或兩天，甚至三天、四天，正好碰上心肌梗塞猝死、腦中風猝死，要撇清因果關係可難喔！白布被染成黑布，跳進黃河也洗不情。
數年前，在某衛生所，幼兒園大班的小女生，有如花蝴蝶，蹦蹦跳跳地，由媽媽陪著，來到衛生所，要施打流感疫苗。以前打過幾次，也都在衛生所施打，每一次都沒問題，這一次則不一樣了。小女孩打完針，跟在媽媽身邊，前腳才踏出衛生所門口，後腳還踩在衛生所裡面，瞬間，完全毫無預警地，小女孩竟然整個人癱軟，失去了意識，往前撲倒，還好，媽媽警覺性高，趕快扶住小女孩，且抱了起來，看小女孩沒了知覺，嚇得驚慌失措地大喊：「天啊！怎會這樣！救命啊！」喊救人的聲音響徹雲霄。公衛護士和衛生所主任馬上衝出來，把小女孩抱進診間的診療床上。小女孩雙眼緊閉，臉色蒼白，嚴重昏迷，不醒人事，呼吸微弱，脈搏更是微弱，幾乎量測不到，至於血壓呢？當然是量不到。
兵荒馬亂中，整個診間空氣凝結，時間也凍結，緊張得要令人窒息。緊急情況下，公衛護士七手八腳，搬來氧氣筒，除了給氧氣面罩之外，衛生所主任還蠻鎮靜的，他發號施令，「Bosmin
0.3ml，肌肉注射！」好理家在，升壓劑施打後，不到五分鐘，小女孩眼睛睜開了，哭喊著：「媽媽！媽媽！」小女孩清醒了，掙扎著要起來，要媽媽抱。脈搏正常，血壓正常，預備靜脈點滴輸注，被喊停了，免去蝴蝶針穿刺之痛。小女生躲在媽媽懷裡，在衛生所主任指示下，在候診室休息了近半小時，完全無事後，才讓媽媽牽著小女孩的手回家。
很慶幸，小女孩突然發生休克狀況，正好在衛生所內，衛生所主任也在場，搶救得宜，避免意外發生，如果在路上或回家後，才出現異常狀況，那可相當危險，可能出人命呢！經此波瀾，媽媽嚇死了，投訴隔壁村長，村長投訴鄉民代表，鄉民代表再投訴議員，議員再向衛生局反應。在長官指示下，我帶著行政科買的蘋果禮盒，與疾管科流感疫苗主辦人，兩人搭公務車前往慰問。首先到衛生所，幫主任壓壓驚，主任說：「還好啦！曾有過類似的經驗，不至於太慌張。」再由衛生所護理長陪同，一起拜訪個案家。我向家屬說：「很遺憾發生這件意外，縣長、衛生局局長都很關心，要我過來慰問。往後，我們會更小心和謹慎，避免類似的情形再發生。」我打拱又作揖，經我慰問和安撫後，此風波就此結束，不再蔓延。
重回死於愛滋病的弱智女人身上。來到非常偏僻的濱海鄉間，我與衛生所主任一起下車，他應該事先探過路，他不是地段護士，不可能對地方這麼熟，他遙指著一間低矮的破爛房子，半小截磚牆的土角厝，「吳科長，就是那一間，您有沒有帶口罩，我這裡有口罩。」我婉謝他。我行政相驗從來不戴口罩的，對死者不敬，也對家屬不敬，何況愛滋病又不是呼吸道傳染，我幹嘛要戴口罩？行政相驗是醫師一個人的事，不須要他人幫忙，醫檢師照樣幫不上忙，我請他在外頭等我，破門扉半開著，沒看到半個家屬，我自己一個人走了進去。可憐的歹命女人，死後也沒人陪著，捨不得離去的靈魂，一定淚流滿面，放聲大哭。
看那低矮的土角厝，上面覆蓋著老舊破損的小紅瓦片，我心裡很酸，不禁想起位於彰化市小西巷的老家，我住了近三十年的出生地，也是這等模樣，簡陋寒酸到無法形容。我家正門口對著的，正是我大學同學家的後牆，五層大樓房的豪宅，我不自卑才奇怪。我個性內向，沉默寡言，除了本性使然，自卑也應該佔很大的成分吧。從低矮的小門走進去，門楣應該低於170公分，我低著頭才能進去，我身高172公分。剛進門，沒有廳堂或穿堂，左手邊就是臥房了，我懷疑這是四合院最偏遠的小房間，說不定本來就是豬舍或牛欄。
當我眼睛往左掃過去，我嚇了一跳，胸口蹦蹦亂跳，額頭瞬間冒出冷汗，這是我到宅行政相驗，第一次被遺體嚇到。我最最討厭的行政相驗，是去殯儀館驗屍，沒有孝男孝女，沒有家屬，完全沒有人氣，僅有的是陰氣，由殯儀館的「土工仔」，陪著我進停屍間，從冰櫃拉出遺體，讓我驗屍。停屍間陰氣已經很重了，從冰櫃竄出的冷氣，更讓我起雞皮疙瘩，甚至渾身顫抖。有一次，冰櫃不夠用，遺體就放在停屍間的推床上，用一條白布蓋住全身，電風扇一吹，床尾白布一掀一掀的，有如死人要爬起來，嚇得我雙腿一軟，跌坐在地，還虧「土工仔」把我從地上拉起來。
這位「土公仔」，五十餘歲，短小矮胖，好像是殯儀館的職員，或許是工友，但更像是臨時約雇人員，專門在停屍間打雜的。我跟他很熟，將近二十年的交情，因我常去殯儀館驗屍，不熟也難。他不僅管理停屍間，也負責屍體解剖後的收尾工作，把剖腸破肚後的遺體，用很粗的縫線，把皮膚重新縫合。我近二十年的疾管科長經歷，共有十二件傳染病解剖案例，我均全程參與，直到看著他，盡心盡力地，把遺體縫合完整。其實，縫在體內的臟器，千刀萬剮，早已慘不忍睹。
我為什麼被嚇到？到宅行政相驗、殯儀館行政相驗，二十年來，總數不下兩百具遺體，早已百毒不侵，也早已麻痺了，我怎會驚嚇？因房間、臥房沒半個人，就只有一具屍體，大字型地，橫躺在木板通鋪上，不要說一條死人的白布幔，連一條小棉被或小被單也沒，直挺挺地僵在那裡，很像路旁屍，著實可怕。我看到乾癟有如殭屍或木乃伊的臉龐，有著輕微的暴牙，還有乾巴巴的身子，身高約150公分，體重絕不超過30公斤，身上穿著烏漆麻黑，又破又舊的花色長袖布衫，以及同一花色的七分短褲，也是烏漆麻黑且破舊。
我瞬間淚崩了！死人的暴牙和穿著，以及滿臉的淚痕，讓我想起去世的母親，我不僅淚崩了，我還跪了下來，哭倒在床邊。沒有衛生所主任在身旁，也沒有半個家屬，我不去攔阻或遮掩我的淚水，甚至嚎啕大哭，不是淚流滿面，而是傾盆大雨的巨哭，我哭泣對先母的懷念，也哭泣經年累月的不如意和委屈，當然，也為這位歹命的女人哭泣。我足足哭了五分鐘，才停止哭泣，我用哽咽的聲調，吟誦白衣神咒，「南無大慈大悲，救苦救難，廣大靈感，觀世音菩薩；南無大慈大悲，救苦救難，廣大靈感，觀世音菩薩…。」
我有一幅白衣神咒掛圖，學生時代，大學同班同學送我的，我已保存了四十餘年，當我難過、挫折，我會情不自禁地吟誦白衣神咒。其實，沒人教我怎麼唸，我也沒聽過別人如何唸，我不知道自己是否唸對或唸錯，須要如此計較嗎？心誠則靈，我從來不管唸對或唸錯，只是虔誠地唸，虔誠地祈求，希望觀世音菩薩救苦救難，一切順遂如意。我用緩慢的速度，一字一句，從心坎深處吟出，總共重複吟誦了三遍，花了三、四分鐘，我才緩慢地站了起來。我幫她祈福，她真的須要觀世音菩薩的救苦和救難啊！
我不捨她死不瞑目，她眼睛仍瞪得大大的，眼睛是無神的，完全地茫然和空洞，因愛滋病關係，沒有哪位家屬敢去闔上她的眼睛，連已九十幾高齡的叔祖公也不敢。我此生第一次，幫死人行政相驗，還連帶幫死人闔上眼睛，我身上當然不會準備手套，我不顧噁心、骯髒或惡臭，愛滋病毒不會經手傳染，愛滋病毒暴露在空氣中，只要四分鐘就沒有傳染力了，我有何好怕的？我伸出右手，用兩根手指頭，食指和中指，按著她的眼皮，往下拖，死人雖已死亡近十小時，卻很容易闔上眼睛。我猜，這位歹命的弱智女人，她應該感應到我的誠意，配合地闔上她的眼睛，她可以死而瞑目了。可憐的女人，歹命的女人，一路好走吧。我不禁又淚崩了。（108年12月10日完稿）
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