白袍診間驚奇
十二、患高血壓和焦慮症的悲苦人生（下集）
作者：吳聰賢醫師
上集提到，七十餘歲的老婦人，陪著腦性麻痺的兒子來就醫。兒子患一般的感冒，沒有任何特別的，我看診，我給藥。沒想到，兒子離開座椅，剛站起來，老婦人緊接著坐下來，原來，老婦人也一起掛號，要看診的，而且，是長期拿慢性處方箋的老病號。她一坐下來，馬上問我，「是不是流行性感冒？家裡的兒子和孫子，也都感冒了，都是喉嚨痛、咳嗽、流鼻水的。」
因為，兩年前，春節前後，流行性感冒大流行，塞爆各大醫院急診室，急診室內人聲鼎沸，人們紛至沓來，像市場，更像夜市。急診床沒了，觀察床不夠了，也沒有病房可收住院，不少患者就被推到廁所門口打點滴；甚至，沒有推車，還得坐在椅子上打點滴；更甚者，被趕往急診室外騎樓，在滾滾塵埃中，在烈陽照射下，或星空陪伴下，破天荒地，辛苦中打著點滴。從此，流行性感冒成了惡虎猛獸，人們成了驚弓之鳥。在診間，雖是八、九月大熱天，若有患者感冒，輕度發燒，38度不到，甚至一點發燒也沒有，患者或慌張的家屬，就會要求作流感快篩。連跟診護士也懂得回應，「不用啦！夏天哪會有流行性感冒，而且，沒有發高燒，根本不可能是流行性感冒。」
流行性感冒是流行性感冒病毒所引起的，跟一般的腺病毒、鼻病毒、副黏液病毒、冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道融合病毒染患的普通感冒，總數不下於200種亂七八糟的病毒，甚至20-30%查不出何病毒，兩者，雖然都是病毒引起，但症狀嚴重程度差異大，其差異，主要是發高燒，流行性感冒會發高燒，其他普通感冒少發高燒，且臨床症狀輕微多了。流行性感冒病毒快篩，分A型流感、B型流感兩種，門診患者須自費檢驗，要花3、4百元。疾管署不要求快篩，因快篩準確度不高，僅六成上下，而是以臨床症狀，對照流行病學表現，作為抗病毒藥劑公費給藥的準則，如克流感、瑞樂莎等。臨床醫師會讓患者自費作快篩，其原因，不外兩者，一者，醫師增加業績，也取信患者，但追根究柢，卻是肥了廠商。二者，醫師與公衛端的信任不足，曾有案例，公衛端稽查醫師克流感等用藥情形，判定不符公費用藥標準，要醫師自購藥劑賠償，造成醫療端困擾，也造成醫師反彈，加上廠商見縫插針，以致，各大醫院和小診所，紛紛引進快篩，讓患者自掏腰包，亨哈哈瘦了腰包，雖肥了醫師小荷包，更多的，則進了廠商的大荷包，還是國外廠商呢。肥水流入外人田。
老婦人，名叫「阿綢（化名）」，67歲，跟我同齡，不是七十餘歲，卻比我蒼老十幾二十倍，讓我感嘆，不是造化弄人，而是命運捉弄人，同是父母生、父母養，我跟她卻是天壤之別。我該珍惜自己的好命，要感恩，要知足，要惜福，更要時刻懷抱卑微，隨時記得付出。避免耗費時間，也不讓阿綢多增加煩惱，唉！天下父母心，我順著跟診護士語意，大膽地掛保證，「安啦！流行性感冒是冬天的疾病，您兒子又沒發燒，我給您掛保證，絕不是流行性感冒，僅是小小的傷風感冒而已。」診間，不少患者罹患小感冒，簡單的咳嗽和流鼻水，多喝開水和多運動即可痊癒的小感冒，大抵半夜吹冷氣引起的，尤其時序入秋分，天涼好個秋，稍不慎，就傷風上身。有患者說，他曾因吹冷氣，半夜睡到起寒顫，全身顫抖不停，關掉冷氣，臨時拉床棉被蓋住身體，才止住顫抖。
阿綢是高血壓患者，長期老病號，三個月到期，預備再拿慢性處方箋，繼續照舊吃藥。但是，血壓一量，控制不好，160/100，收縮壓和舒張壓都過高。診間，曾有患者問我，「醫生啊，我有吃藥，血壓都維持在130/80，很正常，是否可以不必吃藥了，等血壓高了再吃藥，我怕繼續吃藥，會讓血壓降得太低。」天啊！我矇了，我無語問蒼天，哪來這種錯誤觀念，難怪三個月慢箋，可以吃九個月。健保署要頒獎，感謝這種人幫忙節省健保資源。我馬上問阿綢，是否沒有按時服藥，她卻回答，「有啊！從以前舊病院，搬到現在的新病院，已經二十年了，我都長期來拿藥，也都每天按時吃藥。每天早上起床，就吃一顆藥，已經習慣了，不會忘記啦。」
我回顧阿綢的電子病歷，確實，很規律的，每三個月，就來診所看診一次，第二和第三個月，也按時到健保藥局拿藥，沒有一次例外。曾有患者說，健保藥局有打電話提醒拿藥，但慢箋丟掉了，不好意思去藥局拿藥，結果第三個月沒藥吃。奇怪，慢箋不是寄放在健保藥局，再每個月按時用健保卡領藥嗎？藥局拿藥流程似乎該變通了。我發現阿綢每回就診，血壓都不穩定，偏高甚多，前輩醫師從單方抗高血壓藥開到複方藥，複方藥也更動了數次，很努力地在調藥，但控制結果都不盡理想。
我是外科系的，抗高血壓藥不是我的專長，不挺熟悉的，但做一份工作，總要一份良心，和一份成就感，所以，對高血壓藥，其他內科系藥物也一樣，人命關天，不敢馬虎，豈能草率，我可下了些功夫研究，我總不能每回都迷迷糊糊地，Ditto或Refill，依樣畫葫蘆，一成不變，照舊拿藥吧。不過，有些患者，當他信任一位醫師後，他絕對會照舊拿藥，不能輕易更動他的處方，否則會翻臉退藥。當然，終身學習是必然的，不時有新觀念、新藥物出現，總要跟上時代。我要學習的尚多，比如，正在寫的診間故事，就是在學習，研究藥物，了解機轉，懂得用法，明白副作用等，都是我當前的功課。日子可是忙碌和充實的。
我問阿綢，「血壓控制不是很好，您是否有煩惱？還是有甘苦代誌？」如我預料的，阿綢話匣子打開，開始訴說她的愁煩。開始述說前，阿綢不願兒子在場，不讓兒子跟著傷心，她打發他，先去對街健保藥局拿藥。她說，「一百歲，難道能挑一百斤嗎？我走了以後，睡來照顧我的小兒子？」天下父母心，讓人哽咽。阿綢思思念念的，很想幫兒子娶個外籍新娘，好讓兒子有歸宿，兒子將來有人照顧，但花費不貲，出國相親費用、女方聘金、仲介費用、婚禮費用等等，少說要花上百萬，一筆不小的鉅款。
她還說，隔壁塗厝村，某家小孩小兒麻痺，還有，某家小孩患白痴，也是娶了外籍新娘，夫妻同心協力，夫唱婦隨，撐起了家，兒女滿堂，家庭幸福美滿。她特別強調，「我兒子哪點輸給人家？頭腦聰明，身體健康，四肢強健，做粗重的都沒問題，怎會娶不到老婆？只是講話較不行而已。」癩痢頭的兒子自己好。誠摯感謝東南亞的外籍新娘們，她們讓不少台灣人可結婚生子，有家庭歸宿，有幸福人生，在少子化時代，生下新台灣之子，他們都是台灣未來的主人翁和棟樑。我親外甥，娶了外籍新娘，生了一男一女，家庭超美滿的，我那年事已高，又患有帕金森氏症的大姊，也虧她多照顧。種族多了，看你藍綠政客，再搞出啥分化。
阿綢繼續說，我繼續傾聽。她說，老公很早就死了，三十出頭而已，因勞力過度，肺癆死亡，沒留下半分家產，卻留下兩個兒子和兩個女兒，由她賣命撫養長大。五、六年前，她從彰化市某大型上市公司退休，領了一筆不小的退休金，兩百餘萬元，當年勞保尚未有月退俸制度，這筆退休金，為了替大兒子娶老婆，和修繕房子，花掉一大半，加上嫁兩個女兒的花費，目前，逐漸耗損，所剩無幾，只存老本了，想幫二兒子娶老婆，縱然老本全投入，也不夠，還差一段距離。
所以，阿綢很努力地賺錢，很努力地存錢，一分一毫都不浪費，一毛一角地存錢。退休後，仍身兼數職，除了煮三餐，和帶孫子外，早上，早餐店收碗盤；晚上，小吃店洗碗盤；半夜，則陪著小兒子撿破爛。以致，她很在意小兒子的工作，希望他盡快找到固定的工作，洗車業是最恰當的工作，埋頭苦幹即可，不用與顧客對話，只是工作難找，不知要等到何年何月。撿破爛，收入有限，能攢到一個便當的錢，就要謝天謝地了。
有人傾聽，阿綢挺高興的，露出懷舊和遐思的笑臉，說起陳年往事，也說起玩笑話。我也挺高興的，能付出這點微小的愛心。她說，當年在大工廠上班，輪三班，大小夜班交接，凌晨時分，工廠會提供點心，千篇一律都是湯麵。起初，挺喜歡的，吃得不亦樂乎，一碗接一碗，連吃五、六大碗，還捨不得放下塑膠大碗公，吃到肚子撐了，也吃到自己都覺得不好意思了。為了怕同事譏笑，她常用打游擊的方式，繞遠路去別處，避人耳目，從大鍋桶裡舀湯麵。後來，吃膩了，千篇一律的湯麵，豈能不膩？縱然，不時更換佐料，今天加醬油，明天加辣油，後天加蒜末，甚至豆腐乳都加上了，吃到後來，超噁心的，都怕死了，僅能吃個半碗，不讓肚子餓就行了。她笑著說：「到今天，我看到湯麵都會害怕，我絕不吃麵的。」
我也回應她，早年，我在大醫院當外科住院醫師時，晚上十時以後，我記得是十時到十一時，餐廳會幫值班人員準備宵夜點心，這些點心不是千篇一律的湯麵，也有稀飯、麵包等數種可以輪替，但就是那幾種，真的很容易吃膩，連我這種隨遇而安，粗食雜食都能吞下肚的人，也會感到膩，可見是膩過頭了。以致，我常會故意拖過時間，忘記去吃點心。還好，當年，外科住院醫師勉強不缺人，有人分攤輪值，我三天才輪值一次，那讓人吃膩的點心，就不當一回事了。
除了腦性麻痺兒子的工作和婚事，讓她極度操心外，與媳婦相處不睦，也是她操煩的另一面。嫁出去的兩個女兒，近的，遠的，都蠻孝順的，三不五時，會打個電話噓寒問暖，偶爾，還會帶個餅乾點心的，回娘家孝敬母親，也分享小孩，以巴結弟弟和弟媳婦。阿綢的兩個女兒，比兩個兒子大，都是姊姊。兩個女兒知道弟媳婦凶悍，惹不得，只能用巴結來討她歡心。兩個女兒貼心，知道母親的煩惱，也想要幫弟弟成親，但家境都不好，心有餘力不足，能使力的地方不多，只能口頭安慰，說她們會盡力完成母親的心願。大女兒夫家窮困，倆老陸續罹患末期癌症，賣田地，賣房子，花去不少錢，接近家徒四壁。二女兒夫家，家境稍好，有三、四分薄田，加上夫妻倆，當泥水工，都在外打零工賺錢，稍有積蓄，她曾私下跟母親說，存了點私房錢，當小弟娶媳婦時，她會拿個幾萬塊錢幫忙。二女兒這一席貼心話，阿綢說，害她一連哭了好幾個晚上，眼睛都哭腫了。
婆媳如何不合？媳婦本性，強勢又凶悍，加上私心重，娶進門才把個月，就露出本性，阿綢稍微嘮叨幾句，例如，「水龍頭沒關，流個不停，太浪費水了。」「天還亮著，就打開點燈，太浪費電了。」老年人節儉，省水電，難免嘮叨浪費，結果，媳婦開始擺臭臉。第二個月起，媳婦不僅擺臭臉，也開始回嘴，甚至回罵，「水龍頭沒關，你不會關啊！」「嫌電視聲音太吵，你不會出去啊！」「你死人啊！屋內黑漆漆的，阿鼻地獄也不會這麼黑！」大兒子看在眼裡，知道媳婦凶悍，比母夜叉還凶悍，屬於磨刀霍霍的女人，不敢動聲色，甚至藉故離開，不敢面對婆媳的爭吵。由於老公也管不著，更加增添媳婦氣勢，終於演變成凶悍的惡婆娘，全家都懼怕她，任她為所欲為，把家裡搞得烏煙瘴氣，有如人間煉獄。
婆媳真正撕破臉，是在婚後半年，丈夫是工地板模工，須每天跨縣市外出工作，媳婦慫恿丈夫該買車，騎機車危險外，上下班方便，才能早日回家，至於買車的錢，婆婆有幾百萬退休金，可以請婆婆贊助。在老婆逼迫下，老公無奈地向阿綢商量，希望贊助40萬買二手車。阿綢聽後，嚇得目瞪口呆，不禁罵道，「夭壽喔！修繕新娘房，加上大小聘金和各類婚禮花費，總共花掉七、八十萬，你不知道娶老婆要花錢嗎？媳婦是用錢買的，你不懂嗎？我身上哪來的錢？難道你弟弟結婚不用花錢啊！」躲在臥房聽壁腳的媳婦，聽到後，氣沖沖地跑出來，大聲飆罵：「買車，還不是為了賺錢養家！好！你給我記住，自己賺錢自己吃，以後，我煮的飯菜，不准你們給我吃。」
媳婦氣急敗壞，不管三七二十一，「碰」地一聲，用力甩上臥房門後，房門樞紐即刻壞掉，她仍在裡頭，氣呼呼地狂罵，「夭壽喔！誰才是夭壽！白痴一個，只會白吃白喝的傻子，連賺錢都不會的笨蛋，只會撿破爛的呆子，不會撒泡尿照照，什麼鬼模樣，癩蛤蟆想吃天鵝肉，還想娶老婆！要笑掉人家大牙，不要臉喔！死不要臉喔！」
阿綢說到這裡，原本的笑臉沒有了，哭喪著臉，眼眶開始泛紅。此刻，拿完藥的兒子，推開門，進診間來，阿綢瞬間變臉，抬起長滿厚繭的雙掌，隨意往臉上一抹，變回沉穩堅毅的臉孔，只低聲地告訴我，「醫生啊，話在這裡說，在這裡結束，不要傳出去，否則，媳婦會發瘋，會發狠，會放火燒房子。」阿綢的故事到此結束，回到開診的目的，她要拿治療高血壓的慢箋。
我從電腦螢幕上，回推阿綢最早的病歷，最早是使用Alozide 1# QD*28天，效果不彰。再來使用Novasc 5mg或10mg 1# QD*28天，也是效果不彰。接著，使用Diovan 1# QD* 28天，效果亦不彰。此後，前輩們不再用單方藥，開始使用複方藥，數年來，分別，陸續，使用了Zosaahy 1# QD*28天、Exforget 5mg/80mg 1 #
QD*28天、Exforget
5mg/160mg 1# QD*28天。最後的用藥，則是Amtrel 1# QD# 28天。
Alozide，是利尿劑（diuretics），高血壓最初始的治療方法是使用利尿劑，血壓不挺高的患者，利尿劑已是最有效的藥方。它是複方藥，包括：Dichlotride 50mg和Amiloride 5mg。Dichlotride，商品名，成分是Hydro-chlorothiazide，是最廣泛使用的Thiazide類利尿劑，作用於亨利氏環皮質部的厚上行環，及近端的腎小管，促進水分的排出，但同時也造成鈉、鈣、鉀離子的流失，引發低鈉血症、低鈣血症和低鉀血症，至於氯離子，則過度保留，造成血氯過高的鹼中毒。總之，使用Dichlotride，會造成血液電解質的不平衡。
至於Amiloride
HCl，成分名，作用在腎小管的遠端段，具有微弱的利尿和抗高血壓活性，可減少鉀離子的流失，僅可稍微加強鈉離子的排泄，大抵適用於強效利尿劑（Dichlotride、Chlotride等Thiazides類藥物）的輔助藥，減少鉀離子的流失，以維持血中鉀離子的正常濃度。
如果，單獨使用極常用的利尿劑Lasix（學名Furosemide，作用於亨利氏管的肥厚上行段），也會造成鈉、鉀、氯、氫等離子的流失，所以，使用Laxis時，務必合用Slow-K 250mg（商品名，電解質製劑，成分Potassium chloride氯化鉀），以補充流失的鉀和氯。
Novasc，商品名，成分是Amlodipine besylate，屬於抗高血壓藥物（Antihypertensive drugs）中的，鈣離子阻斷劑（Calcium
channel blocker，簡稱CCB），或稱鈣離子拮抗劑。作用機轉是，抑制鈣離子，經由鈣離子慢通道（Calcium slow channel），跑進心臟細胞和血管平滑肌細胞裡，使得心臟搏動變緩，動脈血管平滑肌鬆弛，動脈口徑變大，因而降低了血壓。
Diovan，商品名，成分是Valsartan，屬於抗高血壓藥物中的，血管收縮素接受體阻斷劑（Angiotensin ll receptor blocker，簡稱ARB）。血管收縮素接受體分兩種，AT1和AT2，前者跟心血管系統有關，後者則無關，本藥物對AT1具有高選擇性的親和力，阻斷成效更好。其作用機轉如其名，阻斷了血管收縮素的作用，血管擴張了，血壓當然下降了。
以上單方藥，效果不好，只好改用複方藥，分別敘述如下。
Zosaahy，商品名，含有Losartan和Hydrochlorothiazide。前者，類似Valsartan，也屬於血管收縮素接受體阻斷劑（ARB）。後者，就是Dichlotide，即利尿劑，合併使用，抗高血壓有加成作用。
Exforge，商品名，另一商品名是Am-Daiwen，含有Novasc和Valsartan。前者，是鈣離子阻斷劑（CCR），後者，是血管收縮素接受體阻斷劑（ARB），兩者併用，抗高血壓有加成作用。
Amtrel，商品名，含有Novasc和Cibacen。前者，是鈣離子阻斷劑（CCB），後者，跟上述藥物不同機轉，另外說明如下。Cibacen，商品名，成分是Benazepril Hcl，其歸類，屬於血管收縮素轉化酶抑制劑（Angiotensin coverting enzyme inhibitor，簡稱ACE
inhititor）。本藥物兩個作用機轉，一者，抑制血管收縮素轉化酶，使得血管收縮素l，無法轉變成血管收縮素ll，以致血管收縮素ll，失去血管收縮的功能。二者，能抑制Kininase（激肽酶），使得激肽酶無法分解bradykinin（緩激肽），緩激肽具有血管擴張的功能，讓血管擴張，血壓自然下降了。
抗高血壓藥物，依作用機轉，約略可分成九大類，本文已提到了四大類，包括：利尿劑（diuretics）、鈣離子阻斷劑（CCB）、血管收縮素接受體阻斷劑（ARB）、血管收縮素轉化酶抑制劑（ACE inhititor），尚餘五大類，有機會時，再繼續討論。
本文要結束了，欽佩你有耐心看到這裡。阿綢的血壓控制不好，不是藥物效果不好，不是醫師不會開藥，而是背後另有原因，阿綢對腦性麻痺兒子的操煩，是其很大的焦慮焦點，焦慮到煩躁和失眠，血壓怎能控制好？華佗再世也無奈。除了依最後處方，照舊給三個月慢箋藥外，我告訴阿綢，我另外開了抗焦慮的藥，也是有助於安眠的藥，Xanax，睡前服用。我嘗試性地試用，僅給七天藥，再觀察成效如何，希望對她有幫助。關於精神科用藥，學問蠻大的，我仍在學習當中，肯定有機會還會提到，這類門診患者何其多。
阿綢要離開診間時，她走在兒子的後面，關上診間門之前，她半掩門，半探頭地，再次小聲對我提醒，「醫生啊，話在這裡說，在這裡結束，拜託。」當媳婦的，讓婆婆如此膽顫心驚，真的很不應該，很不孝順。各位兄弟姊妹們，你是否要指責我，不守信用，阿綢再三強調，拜託不要說，我卻敲鑼打鼓，還著書立說，豈非要害死阿綢？非也，敬請放心，本故事經過多次曲折轉彎，故事精髓還在，但人物內容已全非了，你大可放心啦。醫者仁者心，我豈能失信又害人？
文章結尾，容小弟廣告一下，個人部落格，wu100136963.Blogspot.com，吳聰賢醫師，自今年6/11開張，已張貼「彰化小西巷的往昔（遠渡黑水溝的家族）」，自傳式小說，從前言、95章回至結語，共50萬言。也張貼「公衛歲月（2005-2012年）小說、雜文和散文集」，共68篇文章，計50萬言。亦張貼「走過公衛二十年歲月小說、雜文和散文集」，共141篇文章，計46萬4千餘言。還張貼「我參加魅力韓國六日遊」，52篇文章，計11萬1千餘言。另張貼「祝兒子鵬程萬里散文集」，15篇文章，計11萬2千餘言。又張貼「後繼有人散文集」，25篇文章。正張貼「夕陽無限好散文集」，25篇文章。又張貼「白袍診間驚奇」，10篇文章，敬請不吝賜教。（106年9月24日完稿）
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