白袍診間驚奇 十一、患高血壓和焦慮症的悲苦人生（上集）

白袍診間驚奇

十一、患高血壓和焦慮症的悲苦人生（上集）

作者：吳聰賢醫師

診間門被推開，先走進來的，是稍肥的壯碩男子，八十餘公斤，30餘歲；後面跟著一位老婦人，臉色蠟黃，滿臉皺紋，步履蹣跚，老態龍鍾，少說有七十餘歲。兩人似乎是母子，但我很好奇，鄉下人純樸，多維持古風，對年老父母蠻孝順的，大抵是兒媳陪父母就醫，極少年老父母陪成年兒女就醫的，何況是30餘歲，又壯碩的兒子，怎會讓老母親陪著就醫？

漢書有如下記載：仲尼有言「禮失而求諸野」，方今去聖久遠，道術缺廢，無所更索，彼九家者，不猶癒於野乎？今日，任何時候，你到彰化埔鹽鄉間，走進社區小巷弄，你將發現，幾乎家家戶戶門口，都有小茶几，擺著很純樸的老式小茶壺「奉茶」，看了會讓人感動落淚，真的好個「禮失求諸野」。建議各位兄弟姊妹們，春節假期，到埔鹽觀賞萬頃波斯菊盛開的景況，也體驗奉茶的古意。彰化鄉下，老一輩的，都是在困苦中翻騰，艱辛熬過來的，所謂「寒門出孝子」，在診間，我不時看到孝子的感人畫面。

為何老母親陪著就醫？我只看了走來的兒子兩眼，馬上知道端倪，兒子是腦性麻痺患者。兒女有病，天下第一辛苦的是父母，尤其是母親，因母親常常是最後一個走的。有一位70餘歲的老母親，常陪著女兒搭康復巴士來，然後推著輪椅進診間，半躺臥在輪椅上的女兒，靦腆的笑容，俊俏的臉龐，嚴重的脊椎側彎，年近50歲，造化弄人，是小兒麻痺患者。彰化有百多輛康復巴士，在無奈又遺憾的人生歲月，總算有點小小的溫馨，來安慰這些殘疾的生命。感恩喔！這些康復巴士們。

兒子，五官端正，濃眉大眼，還算俊俏，他走路姿勢很正常，步伐一致，直線走來，不會搖擺著身體，抖著手，或跛著足，但有一異常露了餡，他每走兩步路，就會瞬間往右歪頭和撇嘴。為何猜腦性麻痺，怎不說是妥瑞症？是的，都有可能，我不知道為何如此猜，或許腦性麻痺個案較多吧，或許妥瑞症患者較年輕吧。腦性麻痺是器質性損傷，不會隨著年齡而改善；妥瑞症屬於神經傳遞物質方面毛病，較有可能隨著年齡增加，症狀逐漸減緩。

其實，我錯了，腦性麻痺個案沒有比較多，以發生率來說，妥瑞症患者高於腦性麻痺患者。妥瑞症發生率是千分之五，等於兩百人就有一位，男女比例九比一，男生多，台灣估計有十萬餘名妥瑞人，在徵兵時代，屬於免役體位。腦性麻痺發生率千分之二至千分之五，台灣估計也是約有十餘萬人罹病。然而，被我猜中了，他是腦性麻痺患者，因他講話出問題，好像舌頭打結，結結巴巴，伊伊唔唔，口齒不清，聽不懂他在講什麼，只能從他的單字和疊字，大抵猜出他的意思，不過，意識清楚，能夠與我溝通。

我問：「您人怎樣？」他很吃力地，好像挑起千萬鈞重般地回答，「頭...啊啊，頭...伊伊，痛...痛，頭...，暈...喔喔。」結結巴巴地，我聽得很辛苦，但他說得更辛苦，每說一個字，好像要耗盡全身力氣似地。我怎能逼著他，或急著他？我用慢條斯理的眼神看著他，鼓勵他慢慢說。下午診次，20餘名患者，扣掉體檢和重複拿藥的，真正的患者十來個，我有時間可以等，也可以磨。只是身後的老母親不捨，幫著他回答，「他最近兩天有感冒，頭痛和頭暈。」

我再問：「喉嚨會痛嗎？有咳嗽或流鼻水嗎？」他順著我的話，較能清楚地回說，喉嚨會痛，有咳嗽，有流鼻水，當然，也是結結巴巴，很吃力的回話，聽了讓人不捨，害我不敢多問話，怕他噎了話，岔了氣。量體溫，沒發燒，喉嚨稍充血，扁桃腺沒腫大，心臟和肺部聽診正常，兩側腰部沒有敲痛，大抵是一般感冒，沒有特殊狀況。一邊，我用一指神功在鍵盤上打字，另一邊，我半轉過頭去，用關心的口吻 ，小心地，試探性地問他，「有在工作嗎？」他支支吾吾地，很努力地吐出話來，「啊...啊...阿...姨...，啊...。」一直啊著，再也講不出話來。

身後的老母親，知道兒子的極限，她幫忙說著，「去年底到現在，都沒有工作，也找不到工作。幾年前，街上有一個好心的阿姨，夫婦專門洗車的，看他可憐，找到家裡來，說要請他當助手，幫忙洗車。依照政府規定，幫他辦了健保和勞保，每個月還給了兩萬多元。感謝天，感謝地，南無觀世音菩薩，救苦救難喔，竟然能遇到這麼有天良的阿姨，孩子本來是撿破爛、撿紙箱的，竟然有如此好的工作，真是感恩喔！感謝天，感謝地，也感謝阿姨喔！」

但好景不常，去年底，阿姨的丈夫，洗車場的老闆，獨自開車回南投，探望老家年邁的父母，晚上回程，卻在高速公路發生車禍，被爆胎翻覆的大貨車，活活壓在駕駛座，等不及消防隊員破窗救人，就此魂歸西天。阿姨得知消息，趕往醫院，早已天人永隔，哭得死去活來，多次昏死過去。娘家父母協助辦完喪事後，阿姨不願睹物思人，無心繼續洗車工作，於是收了攤，帶著三名年幼孩子，回苗栗娘家。自此，工作了近兩年的兒子，頓失依靠，不知如何是好，年邁的老母親，帶著他，曾找多家洗車場，懇求給個工作，洗車場同情母子倆，但不缺人，幫不上忙，只能給話，「缺人時，再請妳兒子幫忙。」以致，近一年來，沒工作，乃恢復以前，街上撿破爛、撿紙箱的日子，賺個小錢，買個便當，勉強度三餐。

為了讓妙禪師父「法喜」，眾家弟子集資四千多萬，買了兩輛豪華法拉利跑車，供養師父，讓社會輿論譁然，我也是搞不懂，這些有錢的善男信女，為何不把錢捐出來，幫助弱勢族群？如腦性麻痺患者。如果，他們這麼做，公德肯定無量，且綿延流長，高過南山，深過東海，其福蔭，不僅庇蔭自己今生今世，還庇蔭其千千萬萬後代子孫，何樂不為？

還有，天賦異秉、聰慧過人的妙禪師父，應懂得順勢而為吧？法喜也隨輿論轉，乾脆將兩輛法拉利跑車捐出來，若其他豪華房車也一起捐，那更妙，保證普天同慶，普受世人愛戴，不用他自稱證悟成佛，我也會免費開診斷證明給他，「樂捐好施，立地成佛」。說不定，總統府也深受感動，會頒發褒獎令，敕封他為「妙禪陀佛」，在釋迦牟尼佛和阿彌陀佛，分別統領佛界四千萬年後，妙禪陀佛再繼續統領四千萬年。

我一步一趨，跟隨先母腳步，信奉民間宗教，不分佛或道，我誠信拜媽祖，有幾年，媽祖遶境時，我還專程跑去大甲鎮瀾宮參拜，也捐了幾百元功德費。我也誠信拜觀世音菩薩，每當我遇到挫折，我不禁唸起「白衣神咒」，祈求趨吉避凶。如果，紫衣神教有供奉媽祖和觀世音菩薩，請幫我留一件紫衣，我花得起三百元，讓我成為妙禪師父的座下弟子，可乎？不過，我為人節儉又小氣，每個月的供養金，我可能負擔不起喔。不，每個月一、兩百元，應該沒問題吧。

罹患腦性麻痺的兒子，僅是普通感冒，沒什麼特別，我開了六種口服藥，包括：Ibuprofen 400mg 1# TID、Epilon 1# TID、Bensau 100mg 1# TID、Mucosolvan 30mg 1# TID、Levozine 5mg 1#HS、Brown miture 1# PRN。前面四種藥，一天三回，各給三天份；第五種藥，每晚睡前服用，給三天份；最後一種藥，必要時口含，給十顆藥。

Ibuprofen（布洛芬），屬於非類固醇消炎解熱鎮痛劑，在106年8月3日，拙著「偏頭痛會痛死人」，已有詳述，不再複述。Epilon，為綜合性胃藥，在106年8月27日，拙著「常半夜頻尿的阿桑」，已有詳述，不再複述。

Bensau，商品名，學名為Benzonatate，屬於鎮咳藥。鎮咳藥（antitussive）分兩大類，麻醉性（narcotic）和非麻醉性（non-narcotic），前者屬於鴉片類衍生物鎮咳藥，後者則非鴉片類衍生物。鎮咳藥作用機轉，不外兩種，一為，作用在延腦的咳嗽中樞，抑制咳嗽反射；二為，作用在呼吸道、肺部、肋膜上的牽張接受器（stretch receptor），減弱活性，減少咳嗽反射。本藥屬於非鴉片類製劑，具有上述兩作用機轉，專門治療咳嗽症狀，特別是無痰的乾咳，有痰、多痰的咳嗽，則需加祛痰劑（expectorant）或痰液溶解劑（mucolytic）。本藥沒有成癮性、依賴性，也沒有止痛效果，在建議劑量下，也不會抑制呼吸中樞。本藥為小顆粒球形膠囊，內含液狀液體，無法磨成粉末，不能吞服顆粒藥丸的小孩不適用。本藥需整顆吞服，不可咀嚼，否則成分釋出，會造成口腔黏膜局部麻醉，可能有梗塞感。

Mucosolvan，商品名，學名Amberoxol，屬於痰液溶解劑，可祛痰，增加病灶抗生素濃度。作用機轉有四項：一為，刺激呼吸道黏膜潤滑液的分泌。二為，溶解濃稠分泌物。三為，刺激支氣管表面活化劑（surface active agent，surfactant）的形成與分泌。四為，增進呼吸道上皮細胞纖毛運送黏液的效力。以上機轉，可排除呼吸道內黏稠的分泌物。

Levozin，商品名，學名Levocetirizine，屬於第二代的抗組織胺。組織胺主要由肥大細胞分泌，具有血管擴張充血、血管通透性增加的作用，其接受器有兩種，組織胺H1接受器和組織胺H2接受器，H1接受器幾乎分布全身，H2接受器只在胃黏膜的壁細胞。前者，跟流鼻水、打噴嚏、過敏性鼻炎、過敏性氣喘、蕁麻疹等有關；後者，與胃酸分泌有關。組織胺H1接受器拮抗劑，統稱為抗組織胺（antihistamine）；組織胺H2接受器拮抗劑，則畫歸於消化性潰瘍癒合劑（peptic ulcer healing agent）。抗組織胺分第一代和第二代兩種，第一代藥物，會進入腦內，造成嗜睡等副作用；第二代藥物，不會通過腦血管障蔽，所以不會有嗜睡等副作用。本藥屬於長效的第二代抗組織胺，一天服用一次即可，因不會嗜睡，白天服用亦可。

Brown mixture，商品名，複方藥，成分包括Opium（鴉片）0.5mg、Glycyrrhiza（甘草流浸入）0.48mg。它屬於麻醉性鎮咳藥，是管制藥品，進貨和出貨都需時刻詳加紀錄，食藥署會不定期抽查。它可以抑制咳嗽中樞，和麻醉牽張接受器。它可以直接口服，但咱診所習慣當喉片使用，要患者含在嘴裡，讓它自己融化，成效不錯，普獲好評。但，小朋友怕甘草的苦味，不挺喜歡。

外科體系，開藥簡單，常三顆藥即可打發，抗生素、止痛藥和胃藥。但，內科體系，尤其感冒等病症，不是頭痛，就是喉嚨痛，且又是咳嗽，又是流鼻水的，只給三、兩顆藥，太顯單薄，患者會有不滿的反應。七、八顆藥，又顯太多，吞嚥困難，理想的顆數，原則上以不超過六顆為主。為了撮顆數，讓患者滿意，有「俗又大碗」的感覺，也因Bensau諧音好記「免嗽」，我習慣開出Bensau、Mucosolvan、Brown miture這種處方，其實，我可以用Medicon A一顆藥，來取代上述三種藥。

Medicon A，商品名，複方藥，屬於鎮咳化痰藥，不同於單方藥的Medicon。成分包括：Dextromethorphan、Lysozyme cresolsulfonate（Muramidase）。前者，為鴉片衍生物，屬於鎮咳藥，鎮咳活性與Codeine旗鼓相當，但不會誘發耐受性、睡眠、呼吸抑制、止痛等效果，至於便秘則比Codeine較少發生。Medicon沒有成癮性，卻歸類為麻醉性鎮痛藥。後者效能與Mucosolvan類似，均是痰液溶解劑。

關於Medicon A，前輩特別提醒，開處方箋要特小心，因Medicon A含有痰液溶解劑，不可重複給Mucosolvan，否則，健保署查到，不僅會核刪，且每一張處方箋，擴大回推百倍，一個小疏忽，就造成數萬元的裁罰，損失很慘重。

前面提到Codeine（可待因），何為可待因？那問題可嚴重了，是天然的鴉片製劑，有成癮性和依賴性的問題，醫師處方要有良心，不能單滿足患者的要求，遂其所願；患者要有警覺，不能因效果好，強要求醫師開此藥，否則謾罵醫師沒道德，甚至武力威脅。各家大醫院急診室，半夜難免有患者要求施打pethidine（配西酊）或morphine（嗎啡），都是天然鴉片製劑，醫師為息事寧人，省去麻煩，都會遂其要求。三、四十年前，曾有藝人到醫院來，要求施打嗎啡，且兩安瓿一起靜脈注射。很驚人的景象，一輩子難忘，針頭尚未拔出，患者喉嚨「咕」一聲，瞬間撇頭，昏睡過去，不醒人事，直到20分鐘後，悠悠醒來，再由同行者開車，載之離去。

止痛劑分成兩大類：麻醉性或成癮性止痛藥（narcotic or addictive analgesics）、非麻醉性或非成癮性止痛藥（non-narcotic or non-addictive analgesics）。後者就是所謂的非類固醇抗發炎止痛藥（non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAID）。所謂「麻醉性」，醫藥界似乎有粉飾太平的意味，讓患者失去警覺性，其實，「麻醉性」就是「成癮性」，食藥署列管有案的管制藥品。咱診所，包括各醫療院所，患者就醫，拿著處方箋，到健保藥局拿藥，處方箋藥名前面多了一個「管」字，就是管制藥品，意味是具有成癮性的藥物。管制藥品說白一點，就是毒品，不是三級毒品，就是四級毒品。可待因是天然鴉片的生物鹼，所以是成癮性止痛藥。鴉片類製劑，不僅可止痛，也可以止咳，所以可待因也是鎮咳藥，效果同樣都是非常好的。

兩年前，很久很久以前醫院的老同事，接到衛生局公文，夫妻倆來到衛生局，接受藥政科訪談紀錄，結束後，下到一樓疾病管制科，拜訪我。我電話藥政科承辦人，了解案情，原來是管制藥品登錄錯誤，被食藥署派來的人員抽查，意外稽查到，將被裁罰五、六萬元。管制藥品怎登錄錯誤？原來，老同事自己執業多年，診所也引進可待因類的管制藥品，原本訂購的那家藥廠停止生產了，不得不改換他家藥廠，仍引進相同品項的藥品，醫師娘不知道各藥廠藥碼不同，沒有重新登錄新品項的藥碼，以致被抓包了。一字入公門，九牛拔不出，已經公文起訴了，任何人也愛莫能助。沒有藥師背景，也沒有護理背景，年近70的老醫師娘，要管那勞神子的管制藥品，也太辛苦了，只好五、六萬元買教訓。

不若「常用藥物治療手冊」，把可待因，歸類於成癮性止痛藥，也歸類於鎮咳藥，咱診所，卻單獨將可待因歸類於「麻醉劑」，冷門的位置，不會輕易啟用，幾乎不使用。至於可待因的鎮咳效用，我們不用可待因，改用可待平（Codepine）。可待平是複方藥，包含兩種成分，Codeine和Terpin dydrate。後者是祛痰劑（expectorant），刺激呼吸道黏膜細胞滑潤液的分泌，可減少支氣管分泌物的黏度，促進痰液的排出。祛痰劑的作用，與痰液溶解劑（mucolytics）的作用似乎相似，但仍有不同，痰液溶解劑可以將長鏈的痰液，細切成小鏈，同時有界面活性劑的功能，所以，祛痰劑功能比痰液溶解劑差多了，不能相比擬。結論，可待平跟可待因相較，除了鎮咳外，還多了祛痰的功效，療效多進一步。

我會使用可待平，但有所疑慮，雖然痰液溶解劑不同於祛痰劑，但我不知道是否可以同時併用Mucosolvan？我擔心，如同Medicon A併用Mucosolvan般，被審查醫師抓到，以重複用藥為由，被核刪，被回推，健保給付被猛砍，損失慘重，就太罰不來，也對不起自家老闆。醫師開藥，不僅是一門專業，也是一門必須斤斤計較的藝術。

各位兄弟姊妹們，文章落落長，讓人失去耐心，煩死人了，你是否期待文章趕快結束，趕快進入尾聲？對不起，腦性麻痺兒子看感冒，僅是文章的引言，真正的重心，卻是罹患高血壓和焦慮症的老母親。不得不，將文章切割成兩半，上集和下集，分別敘述了。精彩在後面，敬請期待，敬請指教。（106年9月23日完稿）