白袍診間驚奇
六十七、走不回去的吸毒人生：肛門瘻管悲肛交（第十五回）
作者：吳聰賢醫師
關鍵字：登革熱、出血性登革熱、登革休克症候群、基因多型性、乙醇脫氫酶、乙醛脫氫酶、痛風、痛風性關節炎、痛風石、人體試驗委員會、人體研究倫理審查會、酒精性肝硬化、胃食道靜脈曲張、血清白蛋白、口腔念珠菌感染、行政相驗、死亡證明書、肛門瘻管。
上回提到，一個二十出頭的弱智者，因竊盜罪，被法院判處四個月徒刑，可以易科罰金，二千元折算一日，但他是低收入戶，沒有24萬元，可以繳交罰金，只得入監服刑。除了易科罰金，應該也可以易服社會勞動，每六小時折算一日，但法院沒這樣做，害他入監服刑，以致發生不可告人的輪番雞姦事件。
民國106年1月，公職屆齡退休，走頭無路，黯然神傷，不知何去何從，我甚至親自到醫師公會，繳交前年度下半年的會費，同時間，一併辦理退會手續，永遠跟醫師公會說再見了
，也跟醫師職業說再見了。我自我嘲諷，「老天知道我有多少能耐，祂不願我重回臨床，繼續救人，也繼續害人。」我自己也搞不清楚，我是救人多於害人，還是害人多於救人？其實，我頂多是小醫院或小診所的小醫師，哪能救得了人？僅是用愛心，來憐憫、安慰那些有病痛的人罷了！
沒想到，老天憐憫我，祂怕我太閒了，無所事事，抑鬱而終。結果，老天自有安排，祂神來之筆，某聯合診所老闆，突然主動打來電話，好生意外，更多的是驚喜，就此，我的後半生，人生瞬間翻轉了。感謝老天，也要感謝老闆。
民國106年8月，我重回臨床，感謝老闆不嫌棄，悠忽已兩年又兩個月，這段期間，遇到不少酒駕，被法院判處易服社會勞動的個案，他們來診間幹嘛？易服社會勞動的必要條件是，必須接受一般體檢和照胸部X光，以取得健康證明。照X光的目的為何？看是否心臟肥大？看是否有冠狀動脈阻塞等心臟病？當服社會勞動，在社區以公益為目的之機構或團體，提供勞動服務時，避免心臟病發，突然暴斃或猝死嗎？錯！與心臟病無關，從胸部X光也無法看出心臟病，而是為了排除肺結核。
當酒駕個案，被派到學校、殘障教養院、老人養護中心、護理之家，提供勞動服務時，擔心個案本身罹患肺結核，經由空氣散播，把結核桿菌傳染給其他人。這些被服務者，不是年幼的孩童，就是免疫力低弱的老年人，或患有慢性病的患者，他們對結核桿菌的抵抗力可差了。如果酒駕個案，在社區造成結核病擴散，甚至發生群聚感染，那可是轟動社會的大新聞。不是針對易服社會勞動者，有歧視或偏見，才有此照胸部X光的規定，凡是入監服刑者，不僅要照胸部X光，連愛滋病、梅毒等，也都要篩檢呢。在監所，就怕有被動或主動雞姦事件。
酒駕個案，只接受一般體檢行嗎？不行！後面仍需補照胸部X光，所以，診斷書或X光報告上，我會特別註記：「胸部X光正常，沒有肺結核病灶。」慶幸的，至今，我還不曾遇到模稜兩可，必須驗痰才能下診斷的X光片。除了胸部X光以外，還要不要抽血檢驗愛滋病、梅毒、B型或C型肝炎？不需要！這些傳染病都是經由性行為和血液傳染的，跟提供勞動服務無關，無此顧慮。有誰會任意，跟提供勞動服務的人上床或共用針頭？如果真的有這種人，那是自曝其短，個人要自負責任，不是國家應負的。
以成人肺結核來說，病灶主要位於左右兩上肺葉，特別是左右兩肺尖，會有霧狀浸潤或白色陰影，因位於肺尖，較擔心被鎖骨或第一根肋骨所遮蔽，好理家在，我診間的數位X光片，在電腦螢幕上，可以放大兩倍以上，可以讓我看得很清楚，不擔心遺漏。另外，第一根肋骨和第二根肋骨，與胸骨的連結處，非全然是硬骨，而是硬骨和軟骨的混合，須辨識清楚，不要把軟骨陰影，誤判為結核病灶。
從事公衛整二十年，扣除三年衛生所主任，我總共幹了十七年疾管科科長，全力以赴，從事傳染病防治工作，尤其是結核病防治，如今，看到結核病受人認識和重視，連服社會勞動者，都是照胸部X光，以排除肺結核，對我來說，內心深感安慰，我十七年歲月沒有白玩，有一種「捨我其誰」的自負和成就感。其實，從中央衛生單位到地方衛生單位，加上醫療端，從事結核病防治工作的，豈只成千上萬？我僅是其中的一顆小螺絲釘，豈何足自我虛捧和自我陶醉？
說的也是，不過，十七年如一日，堅持一份工作，盡心盡力，努力不懈，卻也不簡單。十七年防疫科長，多漫長的人生啊！等於半輩子的生命，都奉獻給防疫了。總計十七年的防疫科長，有如不動明王，不僅是彰化縣衛生局的空前絕後，應也是全國各縣市衛生局的空前絕後，不容易啊！
民國104年，南台灣爆發登革熱疫情，超過四萬人染病，感染卻沒發病應不少，其中二百多人，死於出血性登革熱或登革休克症候群，打破60年來的紀錄。當年，當地縣市的防疫同仁，悉數累翻了，不僅中央疾管署，派人坐鎮和支援，還發動全國各縣市衛生局的防疫夥伴，分批輪派南下支援。某南部縣市衛生局防疫科長，披星戴月，不眠不休，操勞過度，以致中風病倒，其他南部縣市衛生局防疫科長，也是倒的倒，病的病，曳兵而逃的，更不知凡幾？我從民國92-93年，開始罹患心房纖維性顫動和心房撲動，竟然仍屹立不搖，且堅持到底，支撐到屆齡退休，除了欽佩自己的毅力外，更要感謝老天的疼惜，讓我全身而退。我罹患心律不整毛病，不也是工作壓力造成的嗎？我是傷兵，也是老兵，老兵不死，我終究挺下來了。
這些酒駕受罰的個案，大約一半是原住民，一半是平地人，不！或許六、七成是原住民吧？你可能會說，原住民常酗酒，酒駕被抓，必然很多，縱然是一比一，豈算多？不過，不要忘記，彰化縣沒有山地鄉，128萬9千餘人的總人口，而設籍彰化縣的原住民人口，僅佔6千人左右，換算下來，原住民酒駕被抓的比率，是平地人的215倍呢。
原住民基因上，有兩大特色，普為學者研究和認知，因多型性基因關係，易有酗酒和罹患痛風的基因。酒精方面，其代謝過程是，乙醇在乙醇脫氫酶作用下，轉變為乙醛；乙醛在乙醛脫氫酶作用下，再轉變為乙酸，然後從小便排泄出去，會引發頭痛、噁心、嘔吐等宿醉的元凶是乙醛。在原住民身上，其乙醛脫氫酶的基因多型性，其代謝功效，遠高於平地人，以致喝酒的欣快感，原住民遠高於平地人，使得原住民成為酗酒者的機會，遠高於平地人。原住民酗酒，除了文化關係，基因更是重要的因素。
至於痛風部分，尿酸的產生和排泄，原住民多型性基因的表現，也顯示了這種差異，原住民尿酸的產生效率，就是高於平地人；原住民尿酸的排泄效率，就是低於平地人，兩兩相加，更多的尿酸易囤積在關節腔內，以致引發痛風性關節炎，這就是原住民痛風率高於平地人的原因。當然，原住民酗酒，酒精中普林的增加，更加重痛風性關節炎發作的機會。
我目前擔任，彰化某大醫院「人體試驗委員會」委員，亦稱為「人體研究倫理審查會」委員，從民國101年3月6日至今，已有近八年資歷，此類種族間基因差異的研究，為避免種族貼標籤，我審案子特別地小心，若有單獨種族研究，或種族間對照研究，二話不說，我必然退件，請計畫主持人作解釋，並告訴他，原住民種族或部落的流行病學和基因研究，必須經過行政院原住民族委員會，嚴格審查通過才行，沒有半絲馬虎的空間。
關於酗酒和痛風，人生而平等，沒有哪個種族較優越，我對原住民沒有半絲歧視或不敬。其實，我認定自己應有原住民的血統，眾所周知，原住民身體上兩特徵，一為手肘附近橫線皺紋，二為小趾頭多出來的複指甲，此兩種特徵，我都有，且甚為明顯。另外，我父親有痛風，晚年洗腎，最終死於尿毒，我大哥也有痛風，我大哥的兒子也有痛風，我本人也有痛風，我大兒子也有痛風。三代人，六個男性，五人陸續罹患痛風，比率甚高。
滿清初年，康熙、雍正皇帝下令，福建沿海居民，主要是福建省份，只准羅漢腳，遠渡黑水溝，到台灣墾荒，嚴禁攜家帶眷，以致「只有唐山公，沒有唐山嬤」，因羅漢腳都娶平埔族女子為妻。據說，九成以上的台灣人，多少都有原住民血統。從福建移民來台灣的後代子孫，說自己是台灣人，似乎怪怪的，真正有資格號稱「台灣人」的，應該是原住民吧。我目前所執業的鄉鎮，有原住民血統的應不少，因診間，不時有痛風患者就醫，每個診次，少的二、三位，多的五、六位，比率蠻高的。
原住民的酗酒和痛風，真的是健康上很大問題。門診有一位原住民朋友，男，三十餘歲，罹患痛風，也罹患肝硬化，多次來看診，這天又來就醫，為了痛風性關節炎。他臉微醺，似乎剛喝酒，他的痛風石，是我見過最大顆和最多顆的，可當醫學教材。右大拇趾和右足踝，各有一顆巨大的痛風石，透過薄層皮膚，可以看到裡頭乳黃色的結晶，分別4*4*4公分和5*5*5公分大小，足踝痛風石較大。另一隻腳，左足踝痛風石還要更大，接近6*6*6公分，呈現紅腫，這次就醫就是左足踝痛風發作。
由於雙腳痛風石太大了，無法穿鞋子，只能穿布希鞋。不僅痛風石，還有肝硬化造成的下肢水腫，布希鞋也不是挺好穿，左足勉強能套進鞋裡，右足則僅能套進一半還不到。我勸告他：「少喝酒啦！喝酒很容易痛風發作喔！」跟著進診間的老婆，聽到喝酒，馬上發飆謾罵：「什麼少喝酒！一年多來，每天喝酒，喝到醉醺醺的，丟了工作，也搞壞了身體，已經一年沒工作了，整天待在家裡，一天三餐都在喝酒，半夜也喝酒，沒酒喝，就罵人和摔東西，家裡桌子、椅子、碗盤都被摔壞了，連電視機也摔破了！」
喝酒傷肝，眾人皆知，喝到肝硬化，還蠻常見的，那結局可是相當淒慘。如何評估肝硬化的嚴重程度？依據Child-Pugh分級方法，將肝硬化分成A、B、C三個等級，以C級最嚴重。其評估項目，包括血清白蛋白、總膽紅素、凝血時間、肝昏迷程度和腹水嚴重度，總共有五項。A級和B級前期，屬早期肝硬化，又稱代償性肝硬化；若進入B級中期至C級，則為末期肝硬化，又稱失代償性肝硬化，人生已進入尾聲，相關併發症將逐漸浮現，唯一的一條路，就是肝臟移植，問題是哪裡去取得肝臟？
這位原住民朋友，彰基已診斷為C級二階，若進入C級三階，人生則game
over，要跟世間說再見了。目前，他明顯地有疲倦、虛弱、食慾不振、體重減輕、腹痛、腹水、下肢水腫等症狀。他的根本原因是酗酒，能夠戒酒嗎？困難！只能關進精神病院，強制性隔離，才能戒酒。因酒精戒斷症候群的關係，加上幻聽、幻視等精神病症狀，患者會吵翻天，大聲呼喊吵鬧，把病房搞得雞犬不寧，甚至放火燒病房，搞到精神科醫師也不想理會。戒酒和戒菸相比，戒酒困難多了，也可憐多了，爹不疼，娘不愛。咱診所有健保的戒菸門診，陸續給一個月、兩個月，甚至三個月的戒菸口嚼錠或戒菸貼片，成功機率蠻高的，普受歡迎。
他曾多次解黑便，彰基也多次做胃鏡檢查，發現胃食道靜脈曲張，因靜脈曲張容易復發，所以陸陸續續，結紮了十幾條血管。早期，沒有門診胃鏡檢查，同時進行靜脈曲張結紮的技術，不痛不癢，完全沒有感覺，也沒有副作用，只能送進開刀房，全身麻醉下，進行剖腹探查，粗糙地採取胃食道截斷手術，再重新端對端吻合術，由於麻醉關係，由於傷口癒合的問題，患者都難以善終。
因肝硬化，肝臟無法製造血清白蛋白，血清白蛋白低弱，無法維持必要的滲透壓，以致體液從血管滲出，造成下肢嚴重水腫，尤其是兩腳丫，腫得像饅頭或包子，幾乎吹彈可破，害得我每次看診，雙腳擺放都注意，很怕不小心踩破他的腳。血清白蛋白正常值是，每百毫升3公克以上，我幫他檢驗結果，大抵介於1.0至1.1之間，相當地低，必須靜脈施打白蛋白的程度，但白蛋白太貴了，一瓶50毫升，要價1500元至2000元，不是一瓶、二瓶，也不是三瓶、四瓶就能解決的，他沒錢，花不起這個錢，我連提都不敢提，只能暗中默默祝福他。
還有，肝硬化的結果，免疫功能極差，三不五時，連續好幾天，就是發燒，體溫介於攝氏38.1至38.6之間，原因是口腔、舌頭、咽喉和食道的白色念珠菌感染，也就是嬰幼兒常見的鵝口瘡，但嚴重好幾百倍，一大塊一大塊，白色很像豆腐渣的東西，粘在口腔黏膜上。天啊！只在後天免疫缺乏症候群患者，才能看到的口腔白色念珠菌感染，竟然也在他身上看到。我使用抗生素、抗黴菌藥，都無效，後來轉介至彰基感染科，用藥後，白色念珠菌消失了，發燒也退了。如此反復發作，已有三、四次，明顯地無法斷根。
他原本是營建工人，專門綁鋼筋的。有其他病人告訴我，所有營建工人裡頭，釘板模的，雖是粗活工作，很辛苦的，但薪水不是最高的，最粗重和辛苦的，還是綁鋼筋的，尤其酷暑期間，鋼筋熱到會燙手，扛鋼筋就是艱苦，所以，一般的行情，釘板模的日薪是2400元至2600元，綁鋼筋的則是2600元至2800元，有時還找不到工人。
這位原住民朋友，本來就好喝酒，每次領了半個月薪水，營建工人都是領半月薪，就是喝的醉爛，連著老幾天，無法上工，不聽勸，老闆和老婆的話都聽不進去，如此反復好幾次，老闆忍無可忍，最後就丟了工作。沒了工作，心情更加鬱卒，只好借酒澆愁，天天喝酒，時時喝酒，把身體搞得兵敗如山倒，尤其是肝硬化，已接近肝硬化末期，華佗再世也難挽回。大江東去，浪淘盡千古酒國英雄。對他來說，不是「夕陽無限好，只是近黃昏」，而是「夕陽終坎坷，黃昏人淪落」。
他有工作時，喝好酒，包括公賣局的雙鹿五加皮酒，以及金門酒廠酒精濃度38度或58度的高粱酒；沒了工作，沒有收入，只好改喝公賣局酒精濃度34度的米酒頭，到後來，米酒頭也喝不起了，改換價錢較便宜的的紅標米酒，酒精濃度只有19.5度。如今，酒精性肝硬化如此嚴重，他還能有多少時日？還能喝多少酒？這種日子持續下去，我估計他活不過今年的舊曆年。嗚呼哀哉！生之悲歌，他該恨誰？恨自己？恨祖宗？還是恨老天爺？
談完酒駕易服社會勞動的相關議題，接著，再來談因雞姦所造成的肛門受傷問題。有位男同志，二、三十歲，在夜店打工，長得細皮嫩肉的，是同志間的小鮮肉，他常進出我衛生局的辦公室，因我不排斥同性戀，也不懼怕愛滋病，所以，常找我聊天。其實，從事防疫工作的，包括我疾管科的同仁，大家見多了，見怪不怪，都能淡然相處，更何況，我還是醫師身份。
我當臨床醫師時，加護病房哪床沒有死人？一般病房病床也照樣有死人，看死人看太多了，看到神經都變大條了，這就是人生，人的生老病死。當公衛醫師時，彰化市殯儀館停屍間，我有如走灶腳，常常蒞臨其間，給死人開死亡證明書，是衛生所主任必然的責任，我最高紀錄，一天相驗四具死人屍體。曾有某醫界朋友，打來電話，「吳科長，我看到你們衛生局，在網路上刊登公告，欲招募衛生所主任，我很討厭，也很怕看死人屍體，請問衛生所主任可以不用行政相驗嗎？我想去應徵。」
我直接回答他，你不用來應徵了，免得造成我們人事部門的困擾，當衛生所主任豈能不行政相驗？開玩笑！天下哪有這等好康的事？鄉里社區那些病死家中的；或從醫院自動出院，回家等善終的；或無病無痛，壽終正寢，無疾而終的老人家，沒有衛生所主任親自家訪，進行驗屍，哪來的死亡證明書？沒有死亡證明書，火葬或土葬都不可行，即使暗地裡土葬了，還是要開棺驗屍呢。醫師法第11-1條規定：「醫師非親自檢驗屍體，不得交付死亡證明書或死產證明書。」
當公衛行政人員時，雖身為科長，因彰化市南西北區衛生所和大竹區衛生所，兩區衛生所均缺主任兼醫師，我不得不負起整個彰化市，近24萬人口的行政相驗。曾經有一個月，相驗了20具屍體，開出了20張死亡證明書。至於疑似傳染病死亡案例的解剖，也在彰化市殯儀館的解剖室舉行，這也是我必須參與的工作。不僅看死人屍體，還要看屍體進行解剖，不但開腸剖肚的，還電鋸打開頭蓋骨，將白花花，軟綿綿的大腦、小腦，一滴不剩，全部剜出來。
我某位大學同學，跟我一樣，中途離開臨床，轉入公衛，成了衛生所主任。某次行政相驗，進入死者住家，前腳、後腳才踏入門檻，喪家即刻拉下鐵門，緊閉門窗，因保險理賠問題，喪家要求他，必須依照他們的意思，寫死亡證明書，否則絕不開鐵門。此場景未免太恐怖了，在脅迫下，能不屈服嗎？若不屈服，豈非跟著命喪喪家，再也見不到天日？兩造僵持不下，氣氛極度詭譎。後來，這位同學告知對方，死亡證明書須蓋關防，而關防在衛生所，必須回衛生所才能開。等他回到衛生所，嚇得幾乎尿滾屁流，二話不說，即刻遞出辭呈，永遠跟公衛說再見了。
民國88年12月24日，下午時分，母親腦幹栓塞，昏迷不醒，住進彰基加護病房。隔天上午，主治醫師解釋病情後，我陪著母親那一口氣，跟她搭救護車回家。我拔下氣管內管，母親嚥下最後一口氣，從此離開了我們，享年78歲。母親停靈家中的那十天，幾乎每天都有行政相驗，我出門外出時，哭倒在母親靈前：「生之時，我沒陪在您身邊；如今，死之後，我還要出門去行政相驗，請原諒孩子不肖啊！」我枉為人子，我心痛，我悲傷，我對不起老人家啊！
我看了那麼多死人屍體，我麻痺了嗎？不僅是麻痺了，而且是看開了，看透了，人生就是生老病死，還有何爭取、計較和擔憂的？我死都不怕，還怕什麼妖魔鬼怪？神鬼交鋒也不怕，所以，我還怕啥愛滋病？還怕啥同志族群？為了防疫工作，我啥都來者不拒，不管是同志愛滋，還是毒癮愛滋，他們都不是洪水猛獸啊！結果，同志愛滋病患們，把我當成他們的兄弟，當成他們的換帖的，不時圍繞在我辦公桌邊。局外人還以為我跟他們是同一國的呢。
這位同志間的小鮮肉，屬於0號的，故有肛門的毛病，他罹患肛門瘻管多年，三次手術，仍無法痊癒。0號和1號差別何在？0號屬於肛門被插的一方，1號則是插別人肛門的。0號和1號可能互換嗎？1號插0號的肛門，然後，0號再來插1號的肛門？有可能，但大抵上不會，1號就是1號，他擔任男方；0號是0號，他擔任女方，男方和女方是很少互換的。
除非，有一種例外的狀況，就是0號的，碰巧遇上的也是0號的，環境所迫，沒有其他選項，只好彼此衡量和協調，看哪一個人較弱、較妹、較娘，那個人就擔任0號，另外一個0號的，只好勉為其難擔任1號。因體力、體型均較為虛弱，這個0號的常難達成1號的任務，所謂的沒體力幹活。為了扮演好1號角色，1號的常會跑健身房，買年票，買季票，把自己鍛鍊得很muscle，也很man。很難想像，有些顛覆傳統，這些1號的，竟然會是男同性戀者。
這位小鮮肉，罹患肛門瘻管，原因是肛門黏膜反復撕裂傷，當撕裂傷發生時，傷口自行進行修復，僅有黏膜完成修復了，但黏膜下的黏膜固有層、平滑肌層、橫紋括約肌層，可能沒有完全修復，以致形成了瘻管。瘻管外口，位於肛門口附近；瘻管內口，則躲在直腸黏膜裡，只在此山中，雲深不知處，可能離肛門口二、三公分，也可能七、八公分，甚至十幾公分，糞便不時從內口滲出到外口，以致肛門濕濕粘粘的，還有糞便的臭味，相當噁心，令人退避三舍。
除了內口、外口問題，更麻煩的是瘻管所走的路徑，它絕不是直腸子，一路走到底，可能歪七扭八的，忽左、忽右，有如走迷宮。另外，這條路徑可能走在肛門括約肌層的內方，也可能是外方，也可能在括約肌層裡頭。如果牽涉到括約肌，問題可大條了，若傷到括約肌，會造成大便失禁，大便隨時溢出肛門外，污染內褲、外褲，身上臭氣薰天；若遇上腹瀉，水狀糞便常不自禁流了出來，顏面不知往哪裡擺了。
因肛門瘻管走向難以捉摸，給了大腸直腸外科醫生極大的困擾，想用探針探路徑，別夢想了，根本無法探出方向。想用甲基藍灌入瘻管，染色瘻管，尋找出路徑，然而，照樣別夢想了，依然是雲深不知處，絕不是柳暗花明又一村。保證醫師，一邊心虛開刀，一邊鎩羽而歸，開得膽戰心驚呢。
肛門瘻管開刀，困難度極高，縱然是醫學中心，經驗豐富的主任級醫師開刀，也常無法切除乾淨，所以會一而再、再而三，反復復發，病患只能燒香拜佛，自求多福了。這位男同志，為了治療肛門瘻管，在台中某醫學中心，三年時間內，前前後後，共開了三次刀，依然無法痊癒。當然，因肛交關係，反復肛門受傷，也是肛門瘻管無法痊癒的原因之一。
網路流傳，同志肛交，擔任0號的，不用一年，肛門就破壞殆盡了，所以頻換肛交對象，以致愛滋病往外擴散，疫情更加猖獗了。是否肛交一年，肛門就開花爛掉？我不知道，但肛門瘻管開刀後，傷口稍微癒合，不再疼痛了，肛交還是會繼續進行，因為，除了肛門，不然就是口交，否則根本幹不出什麼東西來。
肛門爛掉，以致頻換性伴侶，造成了愛滋病蔓延，這種說法正確嗎？我不認為完全正確，主要還是同志性愛相當開放，不僅開放，且喜愛性愛轟趴，甚至毒品轟趴，這才是愛滋病如日中天的主要原因，是這樣嗎？你認為呢？同婚法通過了，你猜同志婚姻登記的多不多？女同志這區塊，我坦承不懂，我無法評論，但男同志部分，登記的會多嗎？留著眼睛看吧。愛滋病罹病率會降低嗎？留著眼睛看吧。我是終生防疫人，防疫人只關心防疫事，全國防疫人仍須努力，奮力一搏，把愛滋病把關好吧，幸甚！（108年10月30日完稿）
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