把酒言歡能幾回：（一六O）無防禦性大休克

 把酒言歡能幾回：（一六O）無防禦性大休克

作者：吳聰賢醫師

唐王維：「不知香積寺，數里入雲峰。古木無人徑，深山何處鐘。泉聲咽危石，日色冷青松。薄暮空潭曲，安禪制毒龍。」

跟我同年的阿財，也是70歲的老頭子，因喜歡吃電台廣告藥，導致腎衰竭末期，洗腎近3年的尿毒症患者，他霸佔著診間，跟我盧了很久，就是不肯離去，他那張黎黑的尿毒臉，直盯著我看，反反復復地詢問，要我給他答案，讓我很不舒服，「打疫苗安全嗎？打疫苗有副作用嗎？...我是血液透析患者，我是腎衰竭患者，適合打疫苗嗎？可以打疫苗嗎？...會不會有不良反應？會不會打死人啊！...」原以為他照舊拿濕疹藥膏的，我這個診察費好賺，打幾個鍵盤，業績就到手了，沒想到他騰空詢問疫苗的事來，反復的問，不斷的問，打破砂鍋問到底的問，連我這種非常有耐心的醫師，都受不了了，可知他有多煩人！民國110年7、8月前後，烽火連天，疑雲滿天，媒體報了不少例，疑似AZ疫苗引發的不良反應，甚至疑似AZ疫苗引起的死亡案例，風風雨雨，沸沸揚揚，草木皆兵，四面楚歌，害我內心跟著起鬨，忍不住自己也詢問著，也探討著，「疫苗安全嗎？」我哪能輕鬆回答他？但想到自己是衛生局前科長，疾管科長，專門從事疫苗接種業務的，凡中央推動的疫苗注射，國家掛保證的，都是安全的，值得信賴的，豈須質疑？未免有愧終生防疫人的期許！

我告訴他，我2個月前，已打了第一劑AZ疫苗；2個月後，又打了第二劑AZ疫苗，前後共打了兩劑疫苗，還不是活得好好的，就站在他的面前，一點事也沒，啥疫苗不良反應？我打了疫苗，不僅沒事，還一點感覺也沒呢，不痛不癢的，好像打自來水！但他聽不下去，繼續盧我，坐在診察椅上，一動也不動，強烈地表明，要我給他可以打的確切保證，保證疫苗安全，保證疫苗不會有不良反應！我打疫苗沒事，我怎敢保證他打疫苗也沒事？個人體質差異很大，無法一概而論啊！非親非故的，又不是我的天王老子，我幹嘛給保證？縱然是天王老子，我更加不敢。我堅持著，我一點也不鬆口，「依據中央流行疫情指揮中心的規定，你符合接種疫苗的條件，可以免費施打疫苗，我也建議你施打，但是否真的施打，你應該跟老婆和孩子商量，免得心中疑慮，焦慮不安。不管醫師或護士，恁誰也無法給你掛保證的。」他仍然聽不下去，還是繼續盧著，沒有離去的意思，好像醫師欠他的，真要讓人抓狂。

不單我不敢掛保證，任何醫師也不敢掛保證，天下絕沒有這麼傻的醫師，有如簽生死狀給人家！怎麼說？道理簡單，打疫苗最怕什麼？最怕「無防禦性休克」！一輩子從醫，難免會遇到一個，若還沒遇到，不是不到，而是時機未到。不只打疫苗如此，連打任何針也一樣，甚至上什麼麻醉劑也照樣，就怕無防禦性休克！有如風吹草動，雲淡風輕，它來無蹤，去也無影，不知何時、何地、何人會發生，很不幸地，常在瞬間發生，突然意識喪失、呼吸困難、昏厥、休克和倒下，事發突然，短短數分鐘內，來不及搶救，就要了人命，完全沒有預警，百分百措手不及，幾近來不及預防，故稱之為無防禦性休克。為何不稱之為無預防性休克，簡單明瞭？因這是一場牽扯生命的戰爭或戰鬥，若戰鬥輸了，拼鬥輸了，就是一條人命，故用「無防禦性」來形容，最恰當不過了！若以一般的「過敏性休克」稱之呢？則顯得大而化之，輕描淡寫，看不出其嚴重性，輕忽了其厲害性，若發生了，保證家屬難以接受這種呼嚨，必然綁白布條抗爭，爭吵到風雲變色，甚至鬧翻天。無防禦性休克原因為何？原因不知，原因不明確，只能說跟免疫有關，可能是免疫紊亂，或是免疫錯亂，發生了自體免疫反應，主要病灶是全身血管擴張和水腫，特別是咽喉的血管擴張和水腫，導致呼吸道阻塞，因呼吸困難而致死。

無防禦性休克，常發生在數分鐘內，也可能拖延近一小時才發生，但大半在15分鐘內，或者30分鐘內發作，所以，打完新冠肺炎疫苗後，我不叮嚀，護士小姐也肯定會叮嚀，務必在候診室，休息和觀察30分鐘，沒事了，沒有任何狀況發生了，才能到掛號櫃檯，向掛號小姐拿了健保卡，然後回家，這是中央流行疫情指揮中心的規定。如果，患者不聽勸，偷跑出去，到超商買咖啡，到市集買珍珠奶茶，在半路暈倒了，保證死定了，即使路人呼叫119，緊急送往責任醫院，進急診室時，肯定是OHCA（Out-of-Hospital Cardiac Arrest），到院前無心跳、無呼吸，所謂的無生命訊息，簡單來說，就是到院前死亡。救回來機率多大？極低！只有見閻羅王一途！最好不要勉強搶救，腦死的植物人，恁誰都可憐，患者可憐，家屬更可憐！急診室術語OHCA（到院前無心跳），早期我彰基那個年代，其舊稱是DOA（Death of Arrival，到院前死亡），因宣布死亡是醫師的責任，任何人不能胡亂置喙，故此術語被廢除了，不再使用了。不過，少妄想OHCA患者能救回來，太極少數了！無防禦性休克發生機率多大？難說！每種疫苗發生機率，應該各自不同，雖然機率很低，但遇上就麻煩，且倒楣，簡直命在旦夕！不！是命懸一線，生命在分秒之間！

無防禦性休克發生機率，到底有多大？是很低，絕對是很低，大可小放心，絕不會是極常見（1/10以上機率）、常見（1/100以上機率）、不常見（1/1000以上機率）或極罕見（1/10000以上機率），大都是10萬分之1、20萬分之1或30萬分之1，甚至百萬分之1和千萬分之1呢！這些形容詞：極常見、常見、不常見或極罕見，不是我發明的，那是疫苗注射的專業術語，世界統一規定的。由於大半，好像沒有例外，各類別的新冠肺炎疫苗，都是緊急授權使用的，所以，真正無防禦性休克發生機率是多少？目前大抵都不清楚。總之，打疫苗，不能當兒戲，仍需戒慎恐懼，馬虎不得，輕率不得。咱家診所，剛開始施打新冠肺炎疫苗時，必定讓患者觀察滿30分鐘，才會讓患者離去，後來，疫苗打多了，有長者都已打了4、5劑疫苗，甚至6劑疫苗了，我們開始放寬30分鐘的觀察時間，免得浪費大家的時間，如果是同樣的疫苗，或同一廠牌的疫苗，就縮短觀察時間成15分鐘，例如，都是Moderna廠牌的，前面打過一劑Moderna單價疫苗，後面再打次世代的Moderna雙價疫苗，如Moderna BA1疫苗或Moderna BA4/BA5疫苗，則只觀察15分鐘，就讓患者回家了。這是符合中央流行疫情指揮中心規定的，我們沒有這麼大膽，我們不敢陽奉陰違，自作孽不可活，私自放行的。

無防禦性休克有解藥嗎？好理家在，就是有解藥！如果，發生在醫師面前，或發生在醫療院所內，慌亂中，七手八腳，抬進診間診療床或急診床，即刻接種一劑解藥，病人就能拯救回來，馬上恢復呼吸和心跳，甚至睜開眼睛來，神妙至極，簡直是奇蹟。何方神聖解藥？就是腎上腺素（epinephrine），或通稱擬交感神經興奮劑，商品名稱是Bosmin，肌肉注射或靜脈注射均可，情況緊急時，當然是肌肉注射優先，隨手針一扎，只要打上一劑，大抵能逢凶化吉，萬無一失，把患者從鬼門關挽救回來。前幾天，就有彰化縣衛生局某官員，來咱診所稽查，我正輪值下午門診，我以為是醫政科官員，結果是衛生稽查科官員，她來稽查什麼？稽查項目很多，無非門診或急診，各類緊急醫療設備、藥劑是否齊備，尤其是腎上腺素（Bosmin），更是首要之重，使用紀錄？儲備幾劑？有效期限多久？查得很仔細。以下是衛生局徵才資訊，或許你有需要，可供你參考：此衛生局官員稽查後，雖然全符合規定，我仍須簽名蓋章，當下閒聊時，始知原衛生稽查科長，轉調藥政暨物資濫用防制科長，舊稱藥政科，而衛生稽查科長職缺，至今已懸缺近年，若有人符合相關資格，水往低處流，人往高處爬，可以積極爭取，為彰化衛生奉獻心力。彰化縣政府有毒品危害防制中心，業務量挺大的，主辦局處是衛生局，衛生局主辦科室是藥政科，至於疾管科、保健科和醫政科，則是配合辦理的科室，都是此四科室的重大業務，因此之故，藥政科才更名為藥政暨物資濫用防制科，以提升業務執行，和提高考評績效。

不單新冠肺炎疫苗，任何一種疫苗，包括一大串的常規嬰幼兒疫苗，以及老人流感疫苗、老人肺炎鏈球菌疫苗外，甚至最近常提到的子宮頸疫苗或帶狀皰疹疫苗，後面兩種疫苗，屬自費疫苗，貴森森的，單劑就得花4千、5千元的，醫療院所小賺，國外廠商則賺得滿缽滿盆的，它們都可能發生無防禦性休克，不知不害怕，想到就害怕，醫師面對醫療，就得把Bosmin，時刻放在心上，不敢或忘。因無防禦性休克，也算是自體免疫的一種，自己的免疫系統，起了肖，發了神經，攻擊自己的組織和器官，導致嚴重病變，以致，有些更細心的醫師，除了準備Bosmin 以外，也會準備天然糖皮質素Hydrocortisone，商品名Solu Cortef，所謂的類固醇，俗稱美國仙丹，可以抑制免疫系統，靜脈或肌肉注射用。所以，一位臨床醫師，只要身上帶著Bosmin和Solu Cortef，就可以行走江湖，不擔心醫療糾紛，且打遍天下無敵手了。

我公職期間，曾有北彰化某衛生所主任，就碰上無防禦性休克，真的嚇死人了！某學齡前男性幼童，到衛生所施打流感疫苗，在候診室休息一陣子後，阿嬤牽著孫子，準備回家了，沒想到，原本好好的孩子，又蹦又跳的，竟然才走到衛生所門口，還好是衛生所門口，就在阿嬤的牽手下，瞬間喪失意識，昏倒在地，沒了呼吸，沒了心跳，眾人嚇壞了，七手八腳，忙著搶救，一邊是氧氣，一邊是手動呼吸器，主任下了指令，半劑Bosmin肌肉注射下去，孩子逐漸好轉，恢復了呼吸和心跳，也慢慢恢復意識。近半個小時的折騰，孩子脫離險境了，既然119已來了，就送往彰基急診室，在急診室觀察床，留觀了整個晚上，隔天無事，才安心回家。此事件，平安落幕，我奉長官命令，前往衛生所慰問，感謝眾人的辛苦。衛生所主任很淡定地說，每位醫師行醫過程，難免會碰上無防禦性休克，身邊隨手備著Bosmin是應該的，不是什麼高級救命術。這位淡定的年輕主任，台大醫學院畢業，讓我很欽佩，說句俗話，就是學識淵博和經驗豐富。說句肯定的話，目前，彰化縣27所鄉鎮衛生所主任，全員到齊，沒有任何懸缺，這是獨步全國各衛生局的偉大，每位主任不是台大畢業的，就是陽明畢業的，不然就是學經歷豐富的醫師。不是我老王賣瓜，自賣自誇，也不是自己往臉上貼金，不管衛生局或衛生所，彰化公衛端的實力和奉獻，為國為民，盡心盡力，豈容小覷？

除了北彰化這位衛生所主任外，我親身遇過無防禦性休克嗎？20年公衛，加上20幾年臨床，總共40餘年醫師工作，無數種類的疫苗，有嬰幼兒疫苗、老人疫苗、自費疫苗、新冠肺炎疫苗等等，花花綠綠，琳瑯滿目，10幾種以上，甚至20餘種，昏頭轉向，目不暇給，但很慶幸地，我還不曾遇過，因打疫苗引發無防禦性休克的！但是，我目前仍從事臨床，不保證往後就不會碰上，仍須戒慎恐懼，小心為要。單以流感疫苗來說，我公職期間，從民國87年，老人流感疫苗試辦計畫開始，以至106年，我公職屆齡退休截止，前2年，我在衛生所辦公室診間，幫老人接種流感疫苗；往後多年，每年的流感季節，我以疾管科長身份，必定帶隊到處設站，廣泛施打流感疫苗，設站的地方，包括：縣政府、縣議會、消防局、農業處、動物防疫所、監獄等，甚至芳苑、大城、二林、竹塘等南彰化，養雞、養鴨現場，直接幫禽畜業者，施打流感疫苗。我設站施打的流感疫苗，可謂何其多，不是成千上萬劑，而是好幾萬劑！尤其是監獄，半天施打下來，保證破500、600劑的，記得最高紀錄是700餘劑。公衛護士因忙著打針，打到手酸；我則因忙著聽診，聽診器害我耳朵疼痛！

我膽大包天，不顧一切，天南地北，到處設站，打了這麼多流感疫苗，難道不怕遇上大風大浪，甚至陰溝裡翻船？只要發生一件無防禦性休克，就可以讓我永無翻身餘地，甚至死無葬身之地！無防禦性休克是凶症，措手不及，死亡率極高，可能高達1/2，搶救不及，病人就在眼前，嚥下最後一口氣，當場死給你看！誰說我膽大包天？我可是嚇死了，戰戰兢兢，如臨深淵，如履薄冰，連頭皮都會發麻呢！但為了防疫工作，戮力從公，職責所在，我只好膽大妄為了！當然，還有衛生局長官的指示啦！其實，我身上可揹著兩大護身符，讓我敢膽大妄為，哪兩大護身符？一者，醫師證書和醫師執業登錄。二者，身上必備著腎上腺素（Bosmin）。所謂醫師證書，只要完成醫學院教育，且通過考選部醫師考試，即能申請取得醫師證書，所以，極大多數醫學生，第一年沒考上，第二年沒考上，第三年總能考上，大抵都能取得醫師證書，但僅有醫師證書，卻沒有醫師執業登錄，仍然不得行醫，若從事醫療行為，即算是密醫，依醫師法規定，處6個月以上5年以下有期徒刑，得併科新臺幣30萬元以上150萬元以下罰金。我有醫師證書，若沒有醫師執業登錄，我照樣是密醫，流感疫苗打死人了，我脫不了干係，我必得關進監獄，還得繳交罰金，後面，也必然沒了公職身份，沒了工作，只能垂頭喪氣地，回家吃自己了。

怎麼個醫師執業登錄？去哪裡辦？怎麼辦？兩個地方，醫師公會和衛生局。首先，必得加入彰化縣醫師公會成為會員，取得醫師執業登錄申請書後，送往衛生局醫政科申辦，才能領取醫師執業證書。此醫師執業證書須懸掛醫療機構內，且明顯的公開處，證明是有照行醫。要成為醫師公會會員，要繳交入會費和常年會費，這是全國一致規定。入會費隨年代上升，早期不到1千元，現今可能需數萬元；常年會費也隨年代上升，但變動較小，以彰化縣醫師公會來說，今日一般會員是每月500元，每半年繳一次，一年共繳交6000元；另外，還要繳交防癌協會會費100元，於是，合計一年要繳交6100元。我公職期間，不算入會費，欲取得執業登錄，每年就得向醫師公會繳交6100元。公職退休後，目前，我在私人診所就業，兩年前，我邁入了70高齡，且入會滿3年（我已有40多年入會資歷），依照醫師公會規定，常年會費對老醫師有優惠，每月只須繳交360元，而非500元，所以，民國112年上半年，我繳給醫師公會2260元，至於下半年，我將繳給醫師公會2160元。其實，繳錢事小，執業證書要登錄在哪裡才是事大！依據醫師法規定，醫師必須執業登錄在醫療機構，才能在醫療機構內執行醫療業務。我可以執業登錄在我家嗎？太離譜了！當然不行！

民國68年8月8日，扣除高中在校軍訓時數，我服役近兩年，以海軍後備軍官少尉醫官身份退役；隔年，於69年1月1日，我參與應試，考入彰基外科部，成了彰基外科第一年住院醫師，為了執業關係，也同時加入了彰化縣醫師公會，成了醫師公會會員，自此，從未中斷或退出醫師公會，只繳了一次入會費後，再也沒繳過任何入會費了。當年，是彰基人事室代辦的醫師執業登錄，我完全不知道要繳交多少入會費，資料難考，或許不用1千元，可能只要100或200元而已吧？由於年代久遠，加上我少關心薪水條，我早已忘記當年，我每半年要扣繳多少常年會費，不會是每月500元，有可能每月只要100元吧？至今，統計下來，我已有44年漫長的醫師資歷，所以，我是中華民國醫師公會全國聯合會，所謂滿40年以上的資深醫師呢！全國聯合會每5年頒獎一次，4年前，我已獲頒40年的資深醫師獎狀，頒獎典禮在台北圓山大飯店，因非假日，由於工作關係，碰上我門診時間，加上路途遙遠，我不克出席，沒有親自上台領獎。時光荏苒，時間過得飛快，5年很快又要來到，明年，我又將獲頒45年的資深醫師獎狀，讓人興奮！不單覺得滿心安慰，也覺得光彩無比，可光耀門楣，更光宗耀祖呢！不過，也甚為唏噓，無限哀傷，感嘆歲月無情，韶華易逝，成功或失敗，驕傲或羞愧，登峰或谷底，已走到此階段，人生這輩子就要這樣過了，能不感慨萬千，長吁短嘆嗎？這就是我「把酒言歡能幾回」的感傷，人生有侷限，生命有終點。

醫師執業登錄，法律明言規定，必得登錄在醫療機構內，衛生局是醫療機構嗎？不是！縣政府是醫療機構嗎？不是！全都是無庸置疑的行政機關！但衛生所則不同，衛生所是醫療機構，也是行政機關，我在彰化市大竹區衛生所當主任時，今更名為彰化市東區衛生所，醫師執業登錄很簡單，不用動腦筋，順理成章，情理法上，只要登錄在自家衛生所即可，百無一失。但是，我轉調衛生局當科長後，問題就出現了！我醫師執業證書要登錄何方？難道要退出了嗎？既然不再行醫，就跟醫療說再見了嗎？不！衛生局長官很聰明，他另有安排，另有重用，科長的醫師證書挺好用的，荒廢不用，等同暴殄天物，鋪張浪費，多麼可惜啊！長官怎麼安排？怎麼不暴殄天物？這要分兩階段說明，第一階段和第二階段，後面詳述。長官就是有辦法，把我安插在醫療機構內。安插在彰基或秀傳等私人醫療機構嗎？還是安插在省立彰化醫院或彰化縣慢性病防治所等公家醫療機構嗎？都不是！你應該猜得到，彰化縣有27家鄉鎮衛生所，它們都是衛生局轄下的醫療機構和行政機關，當然不假外求，便宜行事，不用請託，不用拜託，直接把我安插在鄉鎮衛生所內，簡單又方便。彰化縣慢性病防治所，專門治療肺結核的，用慢性病命名，取代肺結核，避人耳目，免被貼標籤，引發無謂恐慌，它是醫療機構，也是衛生局所轄單位，為何不安插在慢性病防治所？因慢性病防治所持續有主任坐鎮，不缺我這名醫師，且衛生局長官會兼慢性病防治所所長，當然更不需要我了，避免醫師身份浪費。所以，調職衛生局後，我的醫師執業證書，都登錄在各鄉鎮衛生所內。

我轉調衛生局後，我的醫師執業證書怎麼登錄？分成兩階段來說。第一階段，共10餘年，我是流浪醫師，哪家衛生所主任醫師出缺，我就衛生局科長兼該衛生所醫師。比如，二林鎮衛生所主任醫師出缺，衛生局長官會正式行文衛生所裁示，原則上，會請該所護理長或醫檢師，代理或兼任衛生所主任，另外，也會正式行文給我和衛生所，蓋有衛生局關防和文號的，請我兼任該衛生所醫師。兼任該衛生所醫師，我的醫師執業證書，就得登錄在該衛生所，但我本人職稱不變，工作地點也不變，仍然是衛生局科長，仍然在疾管科辦公室上班。我有領雙份薪水嗎？當然沒有！法規有規範，公務員沒有這麼好康的事，一般公務員身兼數職，此為稀鬆平常的，絕不會有雙份、三份、四份...等薪水可領，我還是照領一份疾管科長薪水而已。醫師執業登錄地點變動，彰化縣醫師公會必有文書公告，以致，不少彰化醫界朋友，常疑惑詢問：「哇！吳醫師又變動了，這次轉換到某家衛生所了！」不！這是誤會！我始終沒有變動，我仍是疾管科長，僅兼任某家衛生所醫師罷了。

我兼該衛生所醫師，原本的醫師執業登錄，就得辦理變動，好理家在，不需要我出面，不用我勞師動眾，衛生所的會計兼人事專員，自然會幫我跑流程，跑彰化縣醫師公會和衛生局兩個地方，醫師公會位於彰化市南郭路一段63號，水菊大廈5樓，縣府辦公廳近在咫尺，離衛生局也不遠，地方好找，不致於迷路。因我的醫師執業登錄，不時在轄內各衛生所輪替，以致我個人的醫師證書、醫師執業證書，以及一枚個人固定的私章，成了各衛生所公物，由各衛生所輪流使用和保管。早期，彰化縣27個鄉鎮衛生所，總會有4、5所或5、6所缺主任醫師，但此成績已相當不錯了，不像全國大半的衛生局，總是一半以上的衛生所沒有主任醫師，所以，我義無反顧，二話不說，成了必然救火隊員，隨時要搶救沒有主任醫師的衛生所。衛生所主任醫師是公職人員，限制多，節制多，動輒得咎，加上工作忙碌，薪水又不多，以致少有醫師，願意自陷泥淖。我執業登錄在該衛生所，醫師公會的常年會費誰繳？我要繳嗎？還是衛生所幫我繳？每年6100元的常年會費是衛生所繳的，我不用分擔半毛錢。由衛生所來繳交是應該的，怎麼說？因衛生所有醫師執業登錄後，依據全民健康保險法，可以跟健保署簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，衛生所可以從事門診醫療，有醫療，就有營收，始有餘力繳交醫師公會常年會費。

簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，要我出面嗎？好理家在，都不用我出面，衛生所的會計人事專員，自然會親自跑流程，最後預備定案的合約書，才會送到我手上，讓我親自簽名，拍板定案。所以，我的醫師證書、醫師執業證書和私章，真的是公物，須輪放各衛生所，不時要用上，隨時要用上，難得回到我這個主人身上。衛生所成了健保合約診所，我要挪出時間去看診嗎？好理家在，長官有體恤，多的是體諒，若要我兩頭跑，一邊衛生局辦公，一邊衛生所看診，尤其南彰化的二林、大城等偏遠衛生所，每天南北奔波下來，我不累垮了才怪！以致，在衛生局企劃資訊科協調下，會尋找彰基或秀傳的醫師，輪班派人前往支援。我如此這般，到處當救火隊員，解決沒有主任醫師衛生所的困境，造成少數臨床醫師的不諒解，說「衛生所與民爭利」，搶走他們診所的生意，確實好笑！其實，衛生所的門診醫療不是重點，聊勝於無，以服務為本，備位性質而已，而門診預防接種，才是真正重點工作。嬰幼兒常規疫苗接種，以及老人流感疫苗接種，沒有在地衛生所是不行的，會天翻地覆的，會出人命的！總的來說，彰化縣共有100餘家疫苗合約醫療院所，極接近200家，它們所打的疫苗劑量，跟27所鄉鎮衛生所相比，僅是伯仲之間，不分上下，各佔50%左右呢！衛生所可賣力了！

彰化縣境內，主任醫師懸缺的衛生所，不是只有一家，而是好幾家，可能2、3家或3、4家，同時懸缺著，我的醫師執業登錄，可以同時掛好幾家衛生所嗎？不行！絕對不行，於法無據，不符合法規，等同違法亂紀，但相當有趣的，全民健康保險法卻有漏洞，怎麼漏洞？它有緩衝期，當簽下特約醫事服務機構合約後，它有一年的緩衝期，雖然醫師已離職他去了，此合約仍有一年的有效期，若再找不到醫師，此合約才會在一年後中斷銷毀。所以，勞心勞力的衛生局長官，整體通盤規劃下，有從容的操控空間，逐步實行計畫，當我在甲衛生所完成醫師執業登錄，也跟健保署簽了合約後，就將我轉到乙衛生所，依樣畫葫蘆，辦理醫師執業登錄變動，以及跟健保署簽合約。以上手續完成後，又將我轉到丙衛生所，也是依樣畫葫蘆，門路照走，事情照辦，依序類推，辦變動和簽合約，子子孫孫，綿延不絕，不讓哪家衛生所出現門診空檔或中斷。這種行為違法亂紀嗎？有違醫師法、醫療法、全民健康保險法嗎？還是違背民法、刑法？都沒有！有旁門左道嗎？若有違法，健保署馬上就會發現，「某某醫師，每幾個月，就要跟健保署簽合約！」這是鑽法律漏洞吧？所謂的旁門左道？或許不是漏洞，而是某種默認的通融吧？我的醫師身份，讓我成了衛生局長官的棋子，應該說是公家機關的棋子，大家都是為了公衛，便宜行事，通融行事。為了公衛，為國為家，為民服務，我甘願當棋子。如果是你，你甘願嗎？你也會義無反顧當棋子嗎？應該會吧？

如此鑽法律漏洞，如此旁門左道，如此邪門歪道，卻如此積極任事，這可是要全神貫注，花心思和動腦筋的，豈是任何人能輕易想到，且積極去實踐的？不管背後理想為何，不管人生意義何在，衛生局長官，為了公衛，如此日夜煎熬，盡心盡力，不禁令人欽佩，舜何人也？予何人也？有為者亦若是。但是，不自量力的，何其多？說句坦白話，我為人不能幹，蕭規曹隨，平平庸庸，碌碌無為，且膽小如鼠，膽小怕事，膽小慎微，這種走法律邊緣的事，豈是我作得來的？我在衛生局能當上科長，不管是老二或老三，甚至是老四，對我都是抬舉了，我空有熱誠，但能力不足，我在學習，我在成長，吾願已足矣，豈須覬覦那老大？不是命不好，而是能力不足，力有不逮。因我隨時佔著各衛生所醫師缺，身上有醫師證書和醫師執業證書當護身符，所以，能壯著膽子，到處廣泛設站，盡公衛心力，也盡公務職責，為人們施打流感疫苗。如此看來，我是衛生局長官的棋子嗎？縱然是棋子，於公來說，卻是衛生局長官，費盡心思的巧安排。如此巧安排，完全針對我醫師一人嗎？錯！在衛生局長官通盤整合下，有不少衛生局的同仁，有護理師、醫檢師、藥師、放射師等證照的，也都安排掛名在各衛生所，繼續維持執業登錄。於今日，證照當道之下，否則動輒得咎，若有證照當護身符，便利工作進行，對長官或個人，都是有利的保障，避免知法犯法，惹上無盡麻煩。我不禁要說句良心話：「感恩喔！長官！」（112年7月24日完稿）