簡易流行病學與生物統計學
三十五、臨床新知－周邊血管治療
作者：吳聰賢醫師
一葉知秋，下肢動脈阻塞除擔心潰瘍、壞疽等問題外，冠狀動脈心臟病、和腦血管疾病也是致命性的另一危險問題，此問題將浮現的徵兆，不要被表面的問題蒙蔽，心臟血管外科醫師講這種話還算有良心。
下肢動脈阻塞的程度，依照Fontaine分類有四種，第一種最輕，第四種最重：
1.
冷感、麻痺、雷諾是症狀
2.
間歇性跛行
3.
安靜時疼痛
4.
潰瘍、壞疽
當病人下肢出現潰瘍、壞疽才就醫已太慢，當出現間歇性跛行（intermittent claudication）就要做血管阻塞評估、與考慮外科治療介入，間歇性跛行有三大徵候：一、有動才會痛，走路等活動使缺血更嚴重，誘發疼痛，二、走固定的距離就痛，昨天走五百公尺會痛，今天走差不多五百公尺應該也會痛，如果有時能走五百公尺，有時能走五千公尺，要懷疑診斷的準確性，三、休息後疼痛會解除，可再繼續走路。當動脈阻塞較嚴重些，連靜止不動時也會疼痛，為使血液循環增加，病人會自然養成一種習慣性動作，坐在床沿垂下雙腿，靠重力增加血液量，以減少疼痛，從患肢的紅腫約可判定是動脈阻塞。
一位公衛護士在社區看見間歇性跛行的患者，是轉介病人的最好時機，為與神經病變、關節病變做鑑別診斷，避免浪費醫療資源，侵入性的血管攝影檢查（invasive angiography）不是初步的工具，理學檢查（physical
examination，譯為理學檢查很不應該，有如護理人員在職訓練第1講提過null hypothesis被譯為虛無假設，physical有物理的、自然的、物質的、肉體的、身體的等涵義，physical examination應該譯為身體檢查）才是基本工具，可摸鼠蹊部的股動脈、膕膝部的膕膝動脈、足背的足背動脈，摸不到脈搏代表動脈阻塞，公衛護士可遽下診斷，轉介心臟血管外科醫師。
有一種情況常造成誤診，臀部疼痛（hip
pain）易誤診為坐骨神經痛，在骨科醫師手上接受X-ray、脊髓攝影（myelography）、磁核共振（magnetic resonance imaging，MRI）等檢查，不斷臥床、牽引，甚至準備送開刀房動刀，結果確定診斷是總腸骨動脈（common
iliac atery）阻塞，如能確實做好身體檢查，這種錯誤應不會發生。
在區域級以上醫院，除了身體檢查，亦可做都卜勒脈壓檢查，健保有給付，基層診所、和地區醫師則不給付。
踝動脈肱動脈指數（Ankle
brachial index，ABI）＝都卜勒踝動脈收縮壓（Ankle
Doppler systolic pressure）÷都卜勒肱動脈收縮壓（Brachial Doppler
systolic pressure）
當ABI＜0.9，表示有間歇性跛行；當ABI＜0.5，表示有動脈阻塞的缺血性病變；或者踝動脈肱動脈收縮壓相差30mmHg以上，代表有相當程度動脈阻塞，同時流行病學的研究發現ABI與存活曲線（survival curve）有相關性，ABI越大，存活機率越高。當都卜勒脈壓檢查不正常，再進一步做侵入性的血管攝影檢查，不只健保給付不會刪，對病人的傷害也最小，不必擔心檢查的危險性，也不用怕顯影劑的副作用。當您的長輩接受完心導管手術，醫師向您道賀：「恭喜！檢查結果完全正常。」您做何感想？「擔心害怕，填寫手術志願書，躺在冰冷手術台，面對死亡，檢查結果竟然是正常，把我們當試驗品？」只能尷尬的齒笑肉不笑，幹在心裡；業績掛帥的當下，醫療糾紛只上不下，能怪人心不古？
對慢性潰瘍、壞疽的傷口，高壓氧治療只是一種輔助性方法，有潛在動脈阻塞問題者，不用手術接通血管，單純做高壓氧治療無異緣木求魚，高壓氧治療健保不給付，必須病人自費，張耀中主任提起有些高壓氧治療中心，每月有300-400人做治療，效果接近零，用「高壓氧治療至少可以美容」自嘲，無異坑人的錢坑，花錢不會消災的錢坑。
各家醫院統計不同，所有截肢患者中，35%-50%屬糖尿病患，不少接受膝蓋下（BK，below of knee）截肢的糖尿病患，因縫合的傷口無法癒合，才注意到動脈阻塞的問題，不得不再次接受膝蓋上（AK，above of knee）截肢。張耀中主任是相當少見的臭屁醫師，謂北部大醫院動輒截肢，不顧患者生活品質，在心臟血管外科醫師的照顧下，接受動脈繞道手術後，彰基很少有截肢的病例，林口長庚醫院、及台北榮民總醫院常轉介瀕臨截肢的病患到彰基治療；臭屁醫師有可愛的一面：「在會議室講的話，離開會議室，我一概否認。」張主任相當年輕，年約40左右，我民國73年離開彰基外科，張主任約民國83、84年從三總來彰基，兩人不曾共事，包括此次共三次聽過張主任演講，第二次在彰化縣衛生局的擴大局務會議上，我明顯感覺張主任越來越臭屁，可能是自信產生臭屁，也可能用臭屁激勵自己。
糖尿病併發足部潰瘍、壞疽，常見膕膝動脈以下的三條分支阻塞，而足背動脈是完好的，只要拿大隱靜脈、股外旋靜脈、或肱靜脈，連接膕膝動脈和足背動脈，患肢血液供應良好，潰瘍、壞疽等傷口自然容易痊癒，不必爛到為保命而截肢，我有一個問題，因時間緊迫沒機會發問：「糖尿病的血管病變是全面性，怎會那麼巧每條足背動脈都是暢通的，等心臟血管外科醫師做繞道手術（bypass）？」今年7月25日，彰化縣衛生局主辦，彰基承辦的糖尿病共同照護課程，張主任稱原因不明。
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