老之將至喜相迎：（一八六）命懸一線生死鬥

老之將至喜相迎：（一八六）命懸一線生死鬥

作者：吳聰賢醫師

民國70、71年間，彰基外科人才斷層，前外科總醫師離院，由院方指派，前往北部某大醫院，接受次專科訓練，為培訓主治醫師作準備，此刻，蜀中無大將，廖化作先鋒，使得我這個才2年半的住院醫師，又鮮又嫩的小咖醫師，當起了「代理總醫師」。一般慣例是，第4年住院醫師，才能當總醫師，乃眾住院醫師的頭目，一邊自我成長，一邊負責住院醫師的訓練，我卻提早了半年，就當了總醫師，我自嘆能力不足，故自稱代理總醫師，聊以自我警惕，莫忘初衷，莊敬自強。雖說，有加強填鴨式惡補，我學習到很多，也經歷到很多，被外在環境，逼得快速成長，趕快長大茁壯，以承擔更多的責任，但骨子裡，還是挺鮮嫩的，有如中國傳統武術般，我馬步還蹲不穩呢。

這年冬天，又是酷寒冬季，寒風蕭瑟，天寒地凍的，這天，我這個像總醫師，又不似總醫師的住院醫師，負責整天的外科急診，從早上8點，到隔天早上8點。剛吃過醫院提供的值班晚飯，6點未到，天色已完全昏暗，我巡視到急診室，急診室裡頭，則燈火通明，閃爍著陰森森的氛圍，好像有事要發生。我回到三樓外科值班室，躺下來休息，休息是為了走更遠的路。才剛躺下，連5分鐘也沒，就聽到遠方救護車的鳴叫聲，當呼嘯聲嘎然而止，沒幾秒鐘的落差，醫院廣播聲響起：「外科醫師...999！外科醫師...999。」999表示急診室有急診。我顧不得剛吃飽飯，三步併作兩步，往樓下急診室狂奔而去。就怕這種急診室狂奔，引發消化不良、腹痛和腹脹，以致每回值班飯，我都不敢吃太飽。

消防局119救護車送來的，是一位20餘歲，發生車禍的年輕人，機車與機車相撞。年輕人，臉色蒼白，臉孔扭曲，右手按著左胸，低聲呻吟著，意識尚清醒。左胸疼痛，要懷疑肋骨骨折；臉色蒼白，要懷疑內出血，尤其是位於左脇下的脾臟，要擔心脾臟破裂，加上血壓下降，收縮壓才90上下，病徵明確，我腦子裡，馬上浮出了初步診斷：1.肋骨骨折。2.脾臟破裂引發內出血。因左肺聽診正常，我不用去懷疑氣胸或血胸。彰基急診室護士，個個訓練有素，看病況也知梗概，不用我交代，即刻用軟針，在病人兩邊手背上按上點滴，使用輸血輸注管，灌注生理食鹽水，好預備輸血。急診室的病人，尤其可能送開刀房的，必然在手背上打點滴，絕不會在手肘上打點滴，因手背上點滴，方便麻醉科醫師在點滴管路上加藥，衝刺時效。

照完胸部X光，左邊第8根和第9根肋骨骨折，閉鎖性線性骨折，沒有錯位，證實了我肋骨骨折的診斷。血液常規檢查和血型檢查，也都作了，血色素只有8，相當嚴重的貧血，間接證實了我的診斷，腹腔必然有內出血，只是眼睛看不見而已。正常成年男性，血色素大抵介於14-16之間，總血量約4千到5千c.c.之間，表示這位年輕人，有一半的血色素不見了，也就是說，有2千到2千5百c.c.的血液不見了，大量的血液全跑去哪裡了？還需要懷疑嗎？當然跑去腹腔裡頭了，因身體看不到哪裡有出血。身體外面的出血，眼睛看得見，稱為外出血，但腹腔內的出血，眼睛看不見，稱為內出血，此種內出血易隱藏，不易診斷，容易被疏忽，反增危險性，稍疏忽，就是一條人命，這是外科醫師，生涯訓練過程中，必須隨時要有的警覺性。

我即刻下達備血2千c.c.，且盡快地輸血，一袋鮮血250c.c.，也就是說，要準備8袋的全血。8袋血液是基本數，不夠的話，隨時要增加。你是否質疑腹腔怎能裝進2千多c.c.的血液？不要說2千多c.c.，連5千c.c.，人體全部的血液，照樣能裝得進去。我曾有一位肝硬化的病人，因腹水關係，肚子鼓漲得非常厲害，至少裝滿1萬c.c.以上腹水，正常人，肚子雖不會那麼鼓漲，但裝滿5千c.c.的血液，並非難事，可說輕而易舉。我要如何證實腹腔內出血？只好腹腔抽血了！我讓推床搖高15度，讓血液往下腹腔流，然後用18號針頭，往左下腹部扎針，很順利地抽出10c.c.的，不會凝固的血液，證實了內出血的診斷。內出血的個案，尤其懷疑脾臟破裂的內出血，這是攸關生死的大刀，不是急性闌尾炎，僅是切除闌尾的小刀，它已非我能掌控的層級，我通知了主治醫師，也通知了開刀房，病人將送往開刀房動手術。

腹腔內不是裝滿內臟嗎？尤其是一大坨的腸子，佔滿整個腹腔，拿針扎腹腔，不怕扎到腸子，把腸子扎破，引發要命的腹膜炎嗎？誰說我不害怕？雖說外科前輩們都說，針頭不長眼睛，但腸子有長眼睛，當扎針時，腸子會躲避針尖，不讓針尖扎傷腸子，然而，說歸說，理論歸理論，我下針時，心頭是恐慌的，雙手可是顫抖的，很怕針頭刺破腸子。這是40多年前往事，如今回想，我還會全身戰慄，我已70好幾的老頭子，我真的不敢相信針頭不會扎破腸子，今日要我扎針，我不再有那個膽子了！你敢保證嗎？誰也不敢保證！女性在解剖學上，有一個優點，她有子宮後穹窿，位於腹腔最低處，此處空間狹窄，容不下腸子，用鴨嘴撐開陰道後，在此處扎針，可以容易抽到腹腔內出血，且不必擔心扎破腸子。我曾用子宮後穹窿針扎法，診斷出多例子宮外孕的病患。然而，男性沒有子宮後穹窿，就得冒針扎破腸子的風險。當年，超音波不普及，外科醫師也沒機會接近，若有超音波的輔助和引導，針扎破腸子的風險，應該會很低，至少不會讓外科醫師忐忑不安，猛擔著心。

病人送進開刀房，主治醫師主刀，沒有總醫師，我這個代理總醫師當第一助手，實習醫師當第二助手，手術台不對稱，少了一個人怎麼辦？只好讓刷手護士，必要時，偶爾兼第三助手。母親節時，眾人異口同聲，都說母親偉大，但護士節時，大家會齊聲讚嘆護士偉大嗎？其實，不管醫學中心、醫院或診所，很多醫療工作，都是護士在承擔，她們比醫師更值得稱讚。刷完手，穿上無菌袍，戴上無菌手套，眾人圍繞手術台，準備齊全，主治醫師可以下刀了嗎？不！主治醫師也是人，他也害怕，害怕病人死在手術台上，等加壓強力輸完2袋血，病人收縮壓穩定維持90-100之間，主治醫師才敢下刀。手術刀從上腹部中軸劃下，為了擴大視野，也往下劃過肚臍，長度接近30公分，因病人處於休克狀態，手術刀劃下時，傷口不噴血，也極少滲血，省去止血的麻煩。

當剪刀剪破腹膜時，很驚險的情景，腹腔內的血水，幾乎像噴泉一般，要全部湧出來，這是可預知的，另外可預知的是，因腹腔壓力驟減，病人血壓迅速下降，收縮壓僅剩60、70，還持續往下掉，難怪下刀前，必得要先輸血。此刻，流動護士慌了手腳，手忙腳亂地，協助麻醉科醫師，加壓和加快輸血。腹腔內血水，保證超過3、4千c.c.，兩支吸管放進腹腔內吸血水，但速度不夠快，主治醫師只好用雙手，用捧的，把血水捧出來，以至於把綠色的手術大洞巾，全部染濕了。是染濕，不是染紅，因綠色背景下，看不出紅色來。

主治醫師不得閒，照樣慌了手腳，左手往左上腹腔一伸一抓，抓緊脾臟脾門，等血水抽乾淨些，確認脾臟破裂後，拿起大止血鉗挾緊脾門，才小心翼翼地，分數次，用綁的，用縫的，綑緊脾門的動脈和靜脈，再切除破碎的脾臟。整個過程，在幾分鐘內完成，因脾臟位於左上腹腔深處，被脇部隱藏住，主治醫師如何抓脾門？如何綑綁脾門？如何切除脾臟？我悉數看不到，沒有見習空間，沒有實習空間，更別說學習了，但我經歷了，生死一線間的驚恐，挺嚇人的。醫師不是神，更不是主宰，當不了任何人的靠山，只有隨時警惕自己，保護自己的安危，才是自己的重責大任。（114年5月21日完稿）