老之將至喜相迎:(一八六)命懸一線生死鬥

老之將至喜相迎:(一八六)命懸一線生死鬥
作者:吳聰賢醫師

民國70、71年間,彰基外科人才斷層,前外科總醫師離院,由院方指派,前往北部某大醫院,接受次專科訓練,為培訓主治醫師作準備,此刻,蜀中無大將,廖化作先鋒,使得我這個才2年半的住院醫師,又鮮又嫩的小咖醫師,當起了「代理總醫師」。一般慣例是,第4年住院醫師,才能當總醫師,乃眾住院醫師的頭目,一邊自我成長,一邊負責住院醫師的訓練,我卻提早了半年,就當了總醫師,我自嘆能力不足,故自稱代理總醫師,聊以自我警惕,莫忘初衷,莊敬自強。雖說,有加強填鴨式惡補,我學習到很多,也經歷到很多,被外在環境,逼得快速成長,趕快長大茁壯,以承擔更多的責任,但骨子裡,還是挺鮮嫩的,有如中國傳統武術般,我馬步還蹲不穩呢。

這年冬天,又是酷寒冬季,寒風蕭瑟,天寒地凍的,這天,我這個像總醫師,又不似總醫師的住院醫師,負責整天的外科急診,從早上8點,到隔天早上8點。剛吃過醫院提供的值班晚飯,6點未到,天色已完全昏暗,我巡視到急診室,急診室裡頭,則燈火通明,閃爍著陰森森的氛圍,好像有事要發生。我回到三樓外科值班室,躺下來休息,休息是為了走更遠的路。才剛躺下,連5分鐘也沒,就聽到遠方救護車的鳴叫聲,當呼嘯聲嘎然而止,沒幾秒鐘的落差,醫院廣播聲響起:「外科醫師...999!外科醫師...999。」999表示急診室有急診。我顧不得剛吃飽飯,三步併作兩步,往樓下急診室狂奔而去。就怕這種急診室狂奔,引發消化不良、腹痛和腹脹,以致每回值班飯,我都不敢吃太飽。

消防局119救護車送來的,是一位20餘歲,發生車禍的年輕人,機車與機車相撞。年輕人,臉色蒼白,臉孔扭曲,右手按著左胸,低聲呻吟著,意識尚清醒。左胸疼痛,要懷疑肋骨骨折;臉色蒼白,要懷疑內出血,尤其是位於左脇下的脾臟,要擔心脾臟破裂,加上血壓下降,收縮壓才90上下,病徵明確,我腦子裡,馬上浮出了初步診斷:1.肋骨骨折。2.脾臟破裂引發內出血。因左肺聽診正常,我不用去懷疑氣胸或血胸。彰基急診室護士,個個訓練有素,看病況也知梗概,不用我交代,即刻用軟針,在病人兩邊手背上按上點滴,使用輸血輸注管,灌注生理食鹽水,好預備輸血。急診室的病人,尤其可能送開刀房的,必然在手背上打點滴,絕不會在手肘上打點滴,因手背上點滴,方便麻醉科醫師在點滴管路上加藥,衝刺時效。

照完胸部X光,左邊第8根和第9根肋骨骨折,閉鎖性線性骨折,沒有錯位,證實了我肋骨骨折的診斷。血液常規檢查和血型檢查,也都作了,血色素只有8,相當嚴重的貧血,間接證實了我的診斷,腹腔必然有內出血,只是眼睛看不見而已。正常成年男性,血色素大抵介於14-16之間,總血量約4千到5千c.c.之間,表示這位年輕人,有一半的血色素不見了,也就是說,有2千到2千5百c.c.的血液不見了,大量的血液全跑去哪裡了?還需要懷疑嗎?當然跑去腹腔裡頭了,因身體看不到哪裡有出血。身體外面的出血,眼睛看得見,稱為外出血,但腹腔內的出血,眼睛看不見,稱為內出血,此種內出血易隱藏,不易診斷,容易被疏忽,反增危險性,稍疏忽,就是一條人命,這是外科醫師,生涯訓練過程中,必須隨時要有的警覺性。

我即刻下達備血2千c.c.,且盡快地輸血,一袋鮮血250c.c.,也就是說,要準備8袋的全血。8袋血液是基本數,不夠的話,隨時要增加。你是否質疑腹腔怎能裝進2千多c.c.的血液?不要說2千多c.c.,連5千c.c.,人體全部的血液,照樣能裝得進去。我曾有一位肝硬化的病人,因腹水關係,肚子鼓漲得非常厲害,至少裝滿1萬c.c.以上腹水,正常人,肚子雖不會那麼鼓漲,但裝滿5千c.c.的血液,並非難事,可說輕而易舉。我要如何證實腹腔內出血?只好腹腔抽血了!我讓推床搖高15度,讓血液往下腹腔流,然後用18號針頭,往左下腹部扎針,很順利地抽出10c.c.的,不會凝固的血液,證實了內出血的診斷。內出血的個案,尤其懷疑脾臟破裂的內出血,這是攸關生死的大刀,不是急性闌尾炎,僅是切除闌尾的小刀,它已非我能掌控的層級,我通知了主治醫師,也通知了開刀房,病人將送往開刀房動手術。

腹腔內不是裝滿內臟嗎?尤其是一大坨的腸子,佔滿整個腹腔,拿針扎腹腔,不怕扎到腸子,把腸子扎破,引發要命的腹膜炎嗎?誰說我不害怕?雖說外科前輩們都說,針頭不長眼睛,但腸子有長眼睛,當扎針時,腸子會躲避針尖,不讓針尖扎傷腸子,然而,說歸說,理論歸理論,我下針時,心頭是恐慌的,雙手可是顫抖的,很怕針頭刺破腸子。這是40多年前往事,如今回想,我還會全身戰慄,我已70好幾的老頭子,我真的不敢相信針頭不會扎破腸子,今日要我扎針,我不再有那個膽子了!你敢保證嗎?誰也不敢保證!女性在解剖學上,有一個優點,她有子宮後穹窿,位於腹腔最低處,此處空間狹窄,容不下腸子,用鴨嘴撐開陰道後,在此處扎針,可以容易抽到腹腔內出血,且不必擔心扎破腸子。我曾用子宮後穹窿針扎法,診斷出多例子宮外孕的病患。然而,男性沒有子宮後穹窿,就得冒針扎破腸子的風險。當年,超音波不普及,外科醫師也沒機會接近,若有超音波的輔助和引導,針扎破腸子的風險,應該會很低,至少不會讓外科醫師忐忑不安,猛擔著心。

病人送進開刀房,主治醫師主刀,沒有總醫師,我這個代理總醫師當第一助手,實習醫師當第二助手,手術台不對稱,少了一個人怎麼辦?只好讓刷手護士,必要時,偶爾兼第三助手。母親節時,眾人異口同聲,都說母親偉大,但護士節時,大家會齊聲讚嘆護士偉大嗎?其實,不管醫學中心、醫院或診所,很多醫療工作,都是護士在承擔,她們比醫師更值得稱讚。刷完手,穿上無菌袍,戴上無菌手套,眾人圍繞手術台,準備齊全,主治醫師可以下刀了嗎?不!主治醫師也是人,他也害怕,害怕病人死在手術台上,等加壓強力輸完2袋血,病人收縮壓穩定維持90-100之間,主治醫師才敢下刀。手術刀從上腹部中軸劃下,為了擴大視野,也往下劃過肚臍,長度接近30公分,因病人處於休克狀態,手術刀劃下時,傷口不噴血,也極少滲血,省去止血的麻煩。

當剪刀剪破腹膜時,很驚險的情景,腹腔內的血水,幾乎像噴泉一般,要全部湧出來,這是可預知的,另外可預知的是,因腹腔壓力驟減,病人血壓迅速下降,收縮壓僅剩60、70,還持續往下掉,難怪下刀前,必得要先輸血。此刻,流動護士慌了手腳,手忙腳亂地,協助麻醉科醫師,加壓和加快輸血。腹腔內血水,保證超過3、4千c.c.,兩支吸管放進腹腔內吸血水,但速度不夠快,主治醫師只好用雙手,用捧的,把血水捧出來,以至於把綠色的手術大洞巾,全部染濕了。是染濕,不是染紅,因綠色背景下,看不出紅色來。

主治醫師不得閒,照樣慌了手腳,左手往左上腹腔一伸一抓,抓緊脾臟脾門,等血水抽乾淨些,確認脾臟破裂後,拿起大止血鉗挾緊脾門,才小心翼翼地,分數次,用綁的,用縫的,綑緊脾門的動脈和靜脈,再切除破碎的脾臟。整個過程,在幾分鐘內完成,因脾臟位於左上腹腔深處,被脇部隱藏住,主治醫師如何抓脾門?如何綑綁脾門?如何切除脾臟?我悉數看不到,沒有見習空間,沒有實習空間,更別說學習了,但我經歷了,生死一線間的驚恐,挺嚇人的。醫師不是神,更不是主宰,當不了任何人的靠山,只有隨時警惕自己,保護自己的安危,才是自己的重責大任。(114年5月21日完稿)

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